Hausarbeiten.de - Schlafapnoe-Syndrom 3.3. Diagnostik 3.4. Therapie 4.Zusammenfassung 5.Quellen

1. Der Schlaf

1.1. Der natürliche Schlaf

Seit Jahrtausenden beschäftigten sich Dichter, Philosophen und Wissenschaftler mit der Funktion des Schlafes. Dessen Entstehung wurde bis in die heutige Zeit nicht vollständig geklärt. Loomis, Harvey und Hobart (englische Wissenschaftler) teilten 1937 den Schlaf erstmals in 5 Phasen. Sie haben die Hirnströme einer schlafenden Person gemessen und erkannt, in welche Phasen sich der Schlaf einteilen läßt. Auch heute noch werden die Schlafphasen durch EEGs eingeteilt. [siehe Anhang A1.1]

Man unterscheidet in den REM- und den NREM-Schlaf. [siehe Anhang A1.2] Die Bezeichnung REM -Schlaf beruht auf der schnellen Bewegung der Augäpfel (rapid eyes movement). Diese Phase ist besonders gekennzeichnet durch eine schnelle unregelmäßige Herzfrequenz, einem steigendem Blutdruck und Atemfrequenz und dem Anstieg des Sauerstoffverbrauches im Gehirn. Es ist eine der bedeutendsten Schlafphasen für den Menschen, da er das psychische Wohlbefinden fördert.

Typische Merkmale der NREM-Phase sind eine gleichmäßige Herz- und Atemfrequenz, ein relativ niedriger Blutdruck und der Sauerstoffverbrauch im Gehirn wird auf ein Minimum reduziert. [siehe Anhang A1.3] Der NREM-Schlaf wird in vier weitere Stadien geteilt: NREM 1 und NREM 2 werden dem Leichtschlaf zugeordnet, wogegen NREM 3 und NREM 4 als Tiefschlaf bezeichnet werden. Die einzelnen NREM-Stadien zeigen Unterschiede im EEG auf.

Die Tiefschlafphasen 3 und 4 sind für die physische Erholung äußerst wichtig.

Die einzelnen Schlafstadien sind in einer bestimmten Reihenfolge angeordnet. Ein Ablauf der Schlafstadien wird als Schlafzyklus bezeichnet. Mehrere Schlafzyklen ergeben dann eine Schlafperiode. [siehe Anhang A2.1] Beim Menschen beträgt die durchschnittliche Dauer eines Schlafzyklusses etwa 90 Minuten. In der ersten Nachthälfte ist der Anteil der Tiefschlafstadien (NREM 3 und NREM 4) hoch und nimmt im Laufe der Nacht ab. Umgekehrt verhält es sich mit dem REM-Schlaf. Diese sind am Anfang der Nacht niedrig und nehmen mit steigender Schlafdauer zu. Folglich ist für Kinder und Jugendliche in der Wachstumsperiode der Schlaf vor Mitternacht für die körperliche Entwicklung sehr wichtig. 1.2. Schnarchen und seine Bedeutung

Schnarchen kann ein harmloses Geräusch, aber auch der Ausdruck einer zunehmenden Verengung der oberen Atemwege mit Auswirkung auf Herz und Kreislauf sein. Vor allem das laute Schnarchen signalisiert eine schwer gradige Verengung der oberen Atemwege und sollte bei zusätzlichen Beschwerden immer sehr ernst genommen werden. Schnarchen entsteht dadurch, daß die Atemwege oberhalb der Stimmritze in Schwingungen geraten. Vor allem Männer schnarchen im Schlaf mit deutlicher Zunahmen im Alter. 60% aller Männer über 60 Jahre schnarchen.

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Frauen sind seltener von dieser Störung betroffen, wobei der Grund im unterschiedlichen Hormonspiegel zu suchen ist. Nach der Menopause nimmt das Schnarchen auch bei Frauen zu (40% der Frauen über 60 Jahren schnarchen). Das laute Schnarchen kann zu einer Verengung der oberen Atemwege mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut führen, was wiederum Alarmreaktionen des zentralen Nervensystems bzw. Kreislaufreaktionen auslösen kann. 1.3. Definition Schlafapnoe

Der Begriff ,,Apnoe" liegt dem griechischen Wort für ,,Windstille" (apnoia) zu Grunde. Heute bezeichnen die Ärzte mit Schlafapnoe jenen krankhaften Zustand, der eintritt z.B. wenn bei chronischem Schnarchen plötzlich der Atem still steht. Wenn ein Atemstillstand (Apnoe) bzw. ein stark verminderter Atemfluß mit Abnahme der Sauerstoffsättigung des Blutes (Hypopnoe) mindestens 10 Sekunden dauert und häufiger als 5-10 mal pro Stunde nachweisbar ist, spricht man von einer Schlafapnoe. Solche Erstickungsanfälle können bis zu 600 mal pro Nacht auftreten. Apnoe-Hypopnoe-Index (RDI):

Apnoen und Hypopnoen werden addiert und durch die Zahl der Schlafstunden geteilt. Man erhält dadurch die Anzahl der Ereignisse pro Stunde Schlaf als Maß für die Ausprägung einer schlafbezogenen Atmungsstörung. 1.3.1. Schlafapnoe-Arten 1. Obstruktive Apnoe:

Bei einer obstruktiven Apnoe verschließt sich während des Einatmens der Rachen infolge unvollständiger Muskelspannung. Durch den entstehenden Unterdruck im Rachenraum verstärkt sich dieser Zustand. Somit gelangt keine sauerstoffreiche Luft in die Lunge und der Mensch droht zu ersticken. In diesem Augenblick reagiert das Gehirn auf die Atemsignale. Der Sauerstoffmangel im Blut und die Zunahme des Unterdrucks im Brustkorb stellen eine Bedrohung für den Menschen dar und bewirken eine Überlebensreaktion: Der Mensch schreckt auf ohne richtig wach zu werden, holt mit einem lauten Schnarcher Luft und beginnt wieder zu atmen. Die Sauerstoffsättigung im Blut sowie der Herzschlag normalisieren sich, aber nur bis zur nächsten Atempause! 2. Zentrale Apnoe:

Nicht so häufig hingegen ist die zentrale Apnoe. Hierbei vergisst das Gehirn während des Schlafes die Atmung aufrecht zu erhalten und es kommt zu einem Atemstillstand. Die Apnoephase werden auch hier durch ein reflexartiges Aufschrecken (Arousal) beendet. 3. Gemischte Apnoe:

Bei der gemischten Apnoe handelt es sich um eine Mischform aus obstruktiver und zentraler Apnoe. Die meisten Patienten, die im Schlaflabor untersucht werden, haben gemischte Apnoen. 1.3.2. Andere schlafbezogene Atmungsstörungen

In sehr seltenen Fällen liegen auch andere schlafbezogene Atmungsstörungen vor. Im Schlaflabor fallen dann längere Phasen (oft Minuten) von sehr flacher Atmung mit ausgeprägtem Abfall der Sauerstoffkonzentration im Blut auf. Diese sind dann nicht selten Symptome einer organischen Erkrankung (z.B. Herz oder Nervensystem), was in der Therapie berücksichtigt werden muss. Teilweise treten auch Arousal in Zusammenhang mit verstärkter Atmungsanstrengung auf. Bei Verdacht auf eine solche Störung wird als Maß für die Atmungsanstrengung oft der Druck in der Speiseröhre mittels eines dünnen, durch die Nase eingeführten Katheters gemessen.

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Hausarbeiten.de - Schlafapnoe-Syndrom 2. Das Schlafapnoe -Syndrom bei Erwachsenen 2.1. Ursachen des SAS

Die Ursachen des SAS sind bis heute noch nicht eindeutig und vollständig geklärt. Diskutiert wird ein gestörtes Zusammenspiel der Atemmuskulatur mit Spannungsverlust (Tonusverlust) der Schlundmuskulatur. Dadurch kommt es zu einem Zusammenfallen der Atemwege, was eine Atmung unmöglich macht. Der Körper erzeugt eine Weckreaktion. Der Patient wird fast munter und die Atemwege werden geöffnet. Aufgrund dieser immer wiederkehrenden Weckreaktion ist ein tiefer Schlaf (NREM 3 und NREM 4) nicht gewährleistet. Als weitere Ursachen kommt eine mechanische Behinderung des Luftstromes in Frage. Diese kann hervorgerufen werden durch massive Fettsucht, allergischen Schnupfen, vergrößerte Mandeln (Tonsillen), krankhafte Vergr ößerung der Zunge (Makroglossie), Gebißanomalie [siehe Anhang A2.2] und durch eine Verkrümmung der Nasenscheidewand (Septumdeviation). 2.2. Symptome des SAS 2.2.1. Schlafstörungen

Etwa 40% unseres Schlafs verbringen wir normalerweise im Schlafstadium NREM 2. Wichtig für die Erholungsfunktion des Schlafes sind die Tiefschlafphasen NREM 3 und NREM 4 sowie der REM-Schlaf. Beim REM -Schlaf kommt es zur vollständigen Entspannung der Muskulatur mit schnellen Augenbewegungen, die häufig mit Träumen einhergehen. Der Schlaf beeinflusst die Atmung und umgekehrt. Wird die Atmung unterbrochen, muss eine Weckreaktion stattfinden, um den Luftfluss wieder herzustellen. Dadurch wird der Schlaf fragmentiert bzw. unterbrochen und es kommt zur Zerstörung der natürlichen Schafarchitektur. 2.2.2. Extreme Tagesmüdigkeit

Frühmorgens fühlt sich der Patient unausgeschlafen und klagt über Kopfschmerzen, die im Tagesverlauf wieder verschwinden. Besonders in gleichförmigen, monotonen Situationen (z.B. Autofahren auf der Autobahn) kann es vorkommen, daß der Patient unkonzentriert wird und schließlich einschläft (Monotonieintoleranz). In fortgeschrittenen Stadien kann er sich der Schlafneigung nicht mehr entziehen und schläft zwanghaft ein (Imperativer Schlafzwang). 2.2.3. Sonstige Symptome

Die Merkfähigkeit nimmt bei manchen Patienten ab bzw. verschlechtert sich. Selbst das Kurzzeitgedächtnis läßt nach. Viele Patienten klagen über Störung des Gleichgewichtssinns. Auch die Stimmlage kann sich wegen der schlechten Schlafqualit ät verschlechtern. Apathie oder aggressive Reaktionen auf Gegebenheiten des Alltags stellen sich ein. Das Risiko von Bluthochdruck, Herzrhythmusstörung und Schlaganfall steigt deutlich. Nicht zuletzt sollte man bei Männern mit Impotenz an ein Schlafapnoe-Syndrom denken. 2.3. Diagnostik des SAS 2.3.1. Anamnese

Die Befragung (Anamnese) ist bei den Patienten mit Verdacht auf SAS darauf ausgerichtet, internistische, neurologische, psychiatrische und medikamentöse Ursachen zu erkennen. Um die Befragung zu erleichtern, wurden spezielle Fragebögen erstellt. [siehe Anhang A3.1 und A4.1] 2.3.2. Klinische Untersuchung

Zum Mindestprogramm gehören eine körperliche Untersuchung mit RR-Messung, die Ableitung eines EKGs, die

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Durchführung einer Lungenfunktion [siehe Anhang], und einer Blutgasanalyse, sowie Blutuntersuchungen. Außerdem ist eine HNO-ärztliche Untersuchung notwendig, um die in Punkt 2.1. genannte Fehlbildungen zu erkennen. Zusätzlich gibt es ein erweitertes Programm mit Röntgen des Brustkorbes, Langzeit-RR-Messung, 24-Stunden-EKG, Belastungs-EKG und einer neurologisch-psychischen Untersuchung. 2.3.2. Ambulanter nächtlicher Funktionstest

Die wichtigste apparative Untersuchung bei Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung besteht in der Untersuchung der Atmung des Patienten im Schlaf. Dies erfolgt als erstes in Form einer Screening-Untersuchung. Dabei wird mit relativ einfachen technischen Mitteln eine größere Patientengruppe untersucht und vorselektiert. Es wird also die Verdachtsdiagnose erhärtet, denn nicht jeder Patient mit Schlafstörungen gehört in ein Schlaflabor. Es sind derzeit zahlreiche kleine transportable Schlaf-Screening-Geräte [siehe Anhang A5.1] verfügbar. Sie erlauben eine gleichmäßige Registrierung der Sauerstoffsättigung, der Herzfrequenz, der Körperlage, sowie andere frei wählbare Parameter während einer Mindestschlafzeit von 6 Stunden. 2.3.3. Polysomnographie

Wird beim ambulanten Screening der Verdacht auf ein SAS verstärkt, ist der Einsatz meßtechnisch aufwendiger Verfahren zur Analyse von Atmung und Kreislauf während des Schlafes erforderlich. Die Untersuchungen mit kontinuierlicher Aufzeichnung von vielfältigen Meßsignalen (EEG, EMG, EOG, etc.) finden in einem Schlaflabor statt. Dabei handelt es sich um einen Raum, der elektrisch isoliert und schallgedämpft, zur Registrierung der Schlafstadien und bestimmter Körperfunktionen wie z.B. Herzrhythmus, Atmung und Körperbewegung während des Schlafes eingerichtet ist. [siehe Anhang A6.1 bis A8.1] 2.4. Behandlungsmöglichkeiten 2.4.1. Allgemeine Maßnahmen Änderung der Schlafposition:

In den Fällen, in denen das Schnarchen nur in einer bestimmten Schlafposition auftritt (z.B. in Rückenlage) kann eine Veränderung der Lage, etwa in eine seitliche Position, Linderung bringen. Einnähen von Tennisbällen in den Schlafanzug ist daher nur in diesen Fällen eine Erfolg versprechende Maßnahme. Bei ausgeprägten Formen des Schlafapnoes dürfte man jedoch keine entscheidende Besserung erzielen. Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz:

Ein Teil der betroffenen Patienten ist übergewichtig. Da Übergewicht als Risikofaktor für ein Schlafapnoe-Syndrom gilt, sollte immer eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. Bei ausgeprägten Befunden empfiehlt sich aber eine sofortige nCPAP-Therapie, da darunter die körperliche Aktivität der Patienten in der Regel wieder deutlich zunimmt und das Gewicht auch ohne Diät häufig um 6 bis 7 Kilogramm abfällt. Alkohol mag zwar in geringer Dosis Müdigkeit und das Einschlafen fördern, die Schlafarchitektur wird aber ungünstig beeinflusst mit den entsprechenden Folgen auf die Tagesbefindlichkeit. Wegen der, wenn auch nur gering ausgeprägten, muskelerschlaffenden Wirkung begünstigt er zudem ein SAS und sollte daher unbedingt vermieden werden. 2.4.2. Medikamentöse Maßnahmen

Das wichtigste Medikament bei der Behandlung des SAS ist das Theophyllin. Bei einer Dosierung von 300-500 mg pro Tag gelingt es in einigen Fällen, die nächtlichen Atemstillstände relevant zu reduzieren und die Tagesmüdigkeit zu bessern. Der genaue Wirkmechansismus des Theophyllins ist noch unbekannt. Der Erfolg der Therapie kann im Einzelfall nicht vorhergesagt werden, Erfolg versprechend ist sie auch nur bei leichteren Formen des SAS.

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Hausarbeiten.de - Schlafapnoe-Syndrom 2.4.3. Apparative Maßnahmen

Kontinuierliche positive Überdruckbeatmung über Nasenmaske (nCPAP):

Die nCPAP-Therapie ist die häufigste und zugleich auch erfolgreichste Therapie des SAS. CPAP heißt ,,continous positive airway pressure", das ,,n" steht für nasal, weil dieser Überdruck durch eine Nasenmaske appliziert wird. Die Nasenmaske besteht aus flexiblem Kunststoff und wird mit Bändern oder einer kleinen Kappe am Kopf befestigt. Die Maske ist über einen Schlauch mit einem Gerät verbunden, das während der Ein- und Ausatmungsphase einen kontinuierlichen positiven Druck aufrecht erhält (5-16 mbar), wodurch die oberen Atemwege offen gehalten und die Atemstillstände sowie meist auch das Schnarchen beseitigt werden.

Die Einstellung auf diese Therapie erfolgt im Schlaflabor, um das optimale Druckniveau zu ermitteln. Durch verschiedene Maskengrößen und diverse Hilfsmittel können Druckstellen am Nasenr ücken leicht beseitigt werden. Auch trockene Nasenschleimhäute stellen bei den verfügbaren Luftbefeuchtern und mit Hilfe von lokalen Maßnahmen keine wesentlichen Therapieprobleme mehr dar. Die Lautstärke der Geräte konnte in den letzten jähren durch Schalld ämmung soweit gesenkt werden, daß sie in der Regel als nicht mehr störend empfunden wird. Insbesondere die Partner von Schlafapnoe-Patienten empfinden das ,,leise Rauschen" im Vergleich zum vorherigen lauten Schnarchen überhaupt nicht störend. Bi-Level Überdruckbeatmung über Nasenmaske (nBIPAP):

In seltenen Fällen wird der CPAP-Druck von Patienten nicht toleriert, insbesondere dann, wenn höhere Drücke benötigt werden, weil das Ausatmen gegen den hohen Druck als unangenehm empfunden wird. In diesen Fällen ist es möglich, auf ein Beatmungsgerät mit zwei Druckniveaus auszuweichen. Bei diesem Gerät kann ein höherer Einatmungsdruck und ein niedriger Ausatmungsdruck eingestellt werden. Viele Patienten empfinden dies als sehr angenehm. Allerdings sind diese Geräte wesentlich teuerer, größer, unhandlicher und auch lauter. 2.4.4. Alternative Behandlungsverfahren

Die Quote mit Therapiegeräten, die ein Zurückfallen der Zunge verhindern, liegen bei etwa 50%. Operationsverfahren am kleinen ,,Zäpfchen" des weichen Gaumen (Uvula) oder Elektrostimulationsverfahren im Bereich der Rachenmuskeln bieten in nur ganz ausgewählten Fällen und bei Patienten mit leichten Formen des SAS eine echte Therapiealternative zur nCPAP-Therapie. 3.Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Kindern 3.1. Ursachen

Die mit weitem Abstand häufigste Ursachen für das Schnarchen im Kindesalter sind Mandelvergrößerungen und Adenoidvergrößerungen (Wucherungen). Seltener ist die Schlafapnoe bei Kindern als Folge von Mittelgesichtsveränderungen, z.B bei Gebissanomalien. [siehe Anhang A2.2] Dazu zählt auch der Zustand nach Gaumspaltenverschluß.

Atemveränderungen mit kurzen obstruktiven Apnoen findet man auch bei stark übergewichtigen Kleinkindern. Selbst Fremdkörper wurden als Ursache des Schnarchens angegeben.

Patienten mit Morbus Down (Trisomie 21-Mongoloide Idiotie) weisen häufig neben dem Übergewicht auch Veränderungen des Schädel- und Mittelgesichtsskeletts mit Fehlbiss und Mandelvergrößerung auf und sind dadurch zur Entwicklung einer obstruktiven Schlafapnoe prädisponiert. 3.2. Symptome

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Das führende Symptom der obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörung ist auch im Kindesalter das Schnarchen. Weiterhin findet man sehr häufig die Mundatmung, einen unruhigen Schlaf, der durch Atemstillstände unterbrochen ist, sowie eine unregelmäßige Atmung. 3.3. Diagnostik

Bei der Diagnostik der schlafbezogenen Atmungsstörungen bei Kindern gibt es keine Unterschiede zu der im Punkt 2.3. schon ausführlich beschriebenen Diagnostik bei Erwachsenen.

Auch hier teilt sie sich auf in Anamnese, klinische Untersuchung, ambulanten nächtlichen Funktionstest und Polysomnographie. 3.4. Therapie

Die wichtigste therapeutische Maßnahme zur Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe im Kindesalter ist die Adenotonsillektomie (Mandel- und Wucherungentfernung). Bei 90% der Kinder verschwindet nach diesem operativen Eingriff das SAS.

Bei Kindern mit ausschließlichen Atmungsstörungen im Schlaf kann auch eine CPAP-Beatmung durchgeführt werden. 4.Zusammenfassung

Das obstruktive SAS ist eine Erkrankung, die erst in den letzten Jahren weitestgehend erforscht wurde und an Bedeutung gewonnen hat. Es handelt sich dabei um immer wiederkehrende Atemstillstände im Schlaf. Diese führen bei den Patienten zu einer erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigung, wie ausgeprägte Tagesmüdigkeit, Abnahme des Gedächtnisses, Begünstigen von anderen Erkrankungen (z.B. Hypertonie oder Impotenz). Die Diagnostik der Schlafstörung beinhaltet neben Anamnese und klinische Untersuchung auch eine umfassende apparative Aufzeichnung. Die Behandlung des SAS ist recht kompliziert. Die allgemeinen Maßnahmen (z.B. Änderung der Schlafposition) und die medikamentösen Maßnahmen führen nur zu unbefriedigenden Ergebnissen. Dagegen zeigt die CPAP-Beatmung gute Langzeitergebnisse.

5.Quellen

1.Schäfer, Jürgen: Schnarchen, Schlafapnoe und obere Luftwege. Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 1996 2. Sturm, A.; Largiadèr, F.; Wicki, O.: Schlafstörungen. Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 1997 3. Schultze-Werninghaus, G.:Schlafbezogene Atmungstörungen im Kindes-und Erwachsenenalter. München: MMV Medizin Verlag GmbH München, 1994

4. Rühle, K.H.; Rühle, B.: Schnarchen Atemstillstände Schlafapnoesyndrom: Ein Leitfaden für Patienten. Konstanz:Schnetztor-Verlag GmbH Konstanz; 1996

5. Vorlesung auf bayrischem Ärztekongress :Das obstruktive Schlafapnoe. N ürnberg: 1998 6. Braun-Verlag-Service. In: Ärztliche Praxis (1999), Nr. 99, S.5

Abk ürzungen

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Hausarbeiten.de - Schlafapnoe-Syndrom BiPAP: 2-Stufen Überdruckbeatmung C3/C4: 2 Ableitungen beim EEG

CPAP: continious positive airway pressure - kontinuierliche Überdruckbeatmung EEG: Elektro-Encefalo -Graphie - Messung der Hirnströme EKG: Elektro-Kardio -Graphie - Messung der Herzströme

EMG: Elektro-Myo -Graphie - Messung der Muskelströme

EOG: Elektro-Okulo -Graphie - Messung der Augenbewegung

HNO: Hals -Nasen-Ohren

NREM: non-rapid-eye-movement - 1. bis 4. Schlafphase RDI: respiratory disturbance index - Apnoe-Hypopnoe-Index REM: rapid -eye-movement - weitere Schlafphase RR: Messung des Blutdrucks SAS: Schlafapnoe-Syndrom

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