1  Einleitung  3

2  Krankenversicherung - Gesundheitswesen in Österreich  4

Finanzierung  - Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung  5

Finanzielle  Probleme und Defizite im Krankenanstaltswesen  5

Die  ambulante Versorgung  6

Arzneimittel  und Apotheken.  7

3  Das Gesundheitssystem - Krankenversicherungs-Wesen Großbritanniens.  8

Hausarztsystem   8

Finanzierung   9

Organisation  des NHS  9

Die  aktuellen Reformbemühungen - The NHS Plan  11

4  Krankenversicherung in Frankreich  12

Staatliche  Krankenversicherung nach dem Solidaritätsprinzip.  12

Historisch   14

Finanzierung   15

Leistungen  :  15

Zusatzversicherung  :  16

  Überlegungen und Maßnahmen zur Kostendämpfung  17

Fazit.   18

5  Literatur und Datenquellen  19

1 Einleitung

Es gibt keine zwei Gesundheitssysteme ¹ , deren Organisation, Finanzierung und Leistungsangebot gleich wären. Ansprüche auf Leistungen, deren Ausgestaltung, Finanzierung, Regelungen der Kostenübernahme sowie Selbstbeteiligungen der Patienten variieren nicht nur zwischen den Ländern erheblich, sondern sind in einem Land auch teilweise von Jahr zu Jahr verschieden. Gerade da es viele Einflussfaktoren auf Gesundheit gibt, wie Ernährung, Bewegung, soziale Kontakte, Arbeitswelt und medizinische Leistungen, ist es schwierig, exakt zu bestimmen, was ein Gesundheitssystem ist, woraus es besteht, wo es beginnt und wo es endet. Typisierung von Gesundheitsmodellen Gesundheitssysteme werden im Wesentlichen folgenden

Gesundheitssystemmodellen zugeordnet:

Beveridge-Modell eines Nationalen Gesundheitsdienstes, überwiegend staatliche Finanzierung und häufig staatliche Produktion/ Bereitstellung (Staatliche Bereitstellung bedeutet, dass die Leistungserbringer wie Ärzte und Apotheker sowie medizinische Hilfsberufe in einem Beschäftigungsverhältnis mit Arbeitgebern der öffentlichen Hand stehen.) von Gesundheitsleistungen (z. B. Dänemark, Großbritannien, Irland, Spanien, Portugal, Finnland, Schweden, Norwegen, Italien). Länder Mittel- und Osteuropas haben ihre Wurzeln zumeist in einem staatlichen Gesundheitssystem des Semashko(N. A. Semashko war der erste Gesundheitsminister der Sowjetunion.) -Typs mit vollständiger staatlicher Lenkung, Finanzierung und Organisation. Bismarck-Modell eines Sozialversicherungssystems, das weitgehend durch einkommensabhängige Pflichtbeiträge von Arbeitnehmern und/oder Arbeitgebern(Die Unterscheidung der Finanzierung nach Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträgen ist im volkswirtschaftlichen Sinn wenig zielführend, da Arbeitnehmer auch den Arbeitgeberanteil durch ihre Leistung erwirtschaften müssen.) finanziert wird, und Gesundheitsleistungen, die unter staatlicher Aufsicht meist privat erbracht werden (z. B. Deutschland, Frankreich, Österreich, Belgien, Niederlande, Luxemburg, Schweiz, Japan). Markt-Modell mit überwiegend privater Finanzierung und privater Bereitstellung von Gesundheitsleistungen und relativ wenigen staatlichen Eingriffen oder Kontrollen (Vereinigte Staaten von Amerika). In nahezu allen industrialisierten Ländern sind großen Teilen oder der ganzen Bevölkerung alle medizinischen Leistungen zugänglich, die am Markt verfügbar sind. Dabei müssen in diesen Systemen nicht nur die Kosten für die medizinischen Leistungen und die Entwicklungen in der Medizin finanziert, vielmehr muss auch die Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen auf Grund

¹ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 28

einer absolut und relativ wachsenden Zahl älterer Menschen bewältigt werden. Zusätzlich haben Gesundheitssysteme, in denen Ärztehonorare mittels Einzelleistungen und Krankenhauskosten mit tagesgleichen Pflegesätzen vergütet werden, eine nicht unerhebliche Leistungsausweitung und Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen zu verzeichnen. Die Knappheit der Mittel verlangt insbesondere im Bereich Gesundheit nach rationalem, wirtschaftlichem Handeln. Mitunter entsteht der Handlungsdruck auch daraus, dass die Finanzierung in allen Ländern zu großen Teilen aus öffentlichen Mitteln erfolgt. Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen belaufen sich in den meisten industrialisierten Ländern auf rund 10 % des Sozialprodukts ² und liegen zum Teil noch darüber. Daraus wird deutlich, dass selbst bei geringeren Aufwendungen für Gesundheitsleistungen gemessen an der Wirtschaftskraft eines Landes die Lebenserwartung deutlich variiert und in Ländern, die wenig "ausgeben", die Menschen vergleichsweise lange leben. Trotz höherer Ausgaben in Deutschland und den USA wird nur eine relativ geringe Lebenserwartung erreicht. In den USA und Deutschland sind die auf das BIP bezogenen Gesundheitsausgaben fast doppelt so hoch wie in Norwegen und im Vereinigten Königreich, und dies bei einer sogar etwas geringeren Lebenserwartung in den erstgenannten Ländern ³ .

2 Krankenversicherung - Gesundheitswesen in Österreich

Österreich ist ein föderalistischer Staat (9 Bundesländer) und dies spiegelt sich auch in einer dezentralen Gesundheitsverwaltung wider. Oberste Behörde ist das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen. Weitere bundeseigene Unterbehörden gibt es nicht, da die Verwaltung von den Ländern und Gemeinden übernommen wird. Ein verbeamteter Arzt und ein Landessanitätsdirektor (bzw. Ärztin oder Direktorin) leiten diese Verwaltungseinheiten. Die einzelnen Gemeinden besitzen in einigen Bereichen (z.B.

Gesundheitspolizei) eigene Kompetenz. Es gibt auch Gemeindeverbände, diese werden Sanitätsdistrikte ⁴ genannt.

Der Bund (National- und Bundesrat) ist für die Gesetzgebung verantwortlich. Das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen überwacht die Einhaltung dieser Gesetze, die von den Trägern der sozialen Krankenversicherung und der österreichischen Ärztekammer für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung erfüllt werden. Beim Krankenanstaltswesen ⁵ besitzt der Bund lediglich

Ausführungsgesetzgebung Versorgungsauftrag, liegt in den Händen der Bundesländer. Die Länder

² Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 39

³ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 23

⁴ Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 56

⁵ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 32

unterhalten eigene Landesfonds. Diese sind eigene Rechtspersönlichkeiten. Sie sind für die Abrechnung der einzelnen Versorgungsleistungen zuständig.

Finanzierung - Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Das österreichische Gesundheitswesen ist ein beitragsfinanziertes

Sozialversicherungssystem ⁶ . Die Höhe der zu leistenden Beiträge ist einkommensabhängig. Die Krankenversicherung ist eine Pflichtversicherung für alle Erwerbstätigen. Die Beiträge, 7,5% der beitragspflichtigen Lohnsumme, werden bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze von derzeit 3750.- € sowohl von Arbeitgeber als auch Arbeitnehmer paritätisch geleistet. Auch Selbständige sind der Versicherungspflicht unterworfen. (Hier betrug die Beitragsbemessungsgrenze 2005 noch 4235.- €.) Laut FAZ.NET (Artikel vom 10.06.06.) sind jedoch nur ca. die Hälfte der Ausgaben tatsächlich beitragsfinanziert eingenommen. Ca. ein Viertel wird durch Steuerzuschüsse aufgebracht und 29,3% durch private Finanzierung. So beträgt z.B. der Eigenanteil für Sehhilfen 75.- EURO (bis 15 Jahre keine Zuzahlung und von 15 bis 27 Jahren 25.- EURO) oder es gibt eine Rezeptgebühr von 4,60 EURO.

24% 21% 6% 4% 3% 3% 29% 10%

Quelle: Website der Österreichischen Sozialversicherung: http://www.sozialversicherung.at Unter

sonstige Ausgaben fallen z.B. Transportkosten, Medizinische Rehabilitation oder Gesundheitsfestigung

und Krankheitsverhütung.

Finanzielle Probleme und Defizite im Krankenanstaltswesen

Auch Österreich hat mit enormen Defiziten im Gesundheitswesen zu kämpfen. Es ist einfach zu wenig Geld in den Kassen. Laut oe24.at (Artikel vom 12.09.06) wird ein Minus für 2006 von 292 Mio. EURO Reinvermögen erwartet. Am schlechtesten schneidet dabei die Wiener Kasse mit 366 Mio. EURO ab. Die GKKs von Oberösterreich. Salzburg und Vorarlberg sind im Plus. Extrem viel Geld schluckt das österreichische System der Krankenanstalten. Aus diesem Grunde konzentriert sich öffentliche Diskussion meist genau auf diesen Themenschwerpunkt. Es sei daher das Krankenanstaltswesen kurz erläutert:

Es gibt in Österreich (lt. Zahlen von 2003) 275 Spitäler mit insgesamt 67700 Betten. Das ergibt eine Versorgung von 8,4 Betten je 1000 Einwohner, ein sehr hoher Versorgungsgrad der auch zu einer großen Zufriedenheit in der Bevölkerung beiträgt.

Es gibt diverse Trägerschaften, wobei die Länder mit über 50% aller Betten (32,7% der Spitäler) die größte Trägerschaft darstellen. Des weiteren sind Glaubensgemeinschaften, Gemeinden, Versicherungsanstalten,

Krankenkassen oder auch Privatpersonen Träger von Krankenanstalten. Viele

⁶ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 48

der Spitäler sind sehr klein und finden sich in der Größenordnung von 100 bis 200 Betten.

Von allen 275 Spitälern sind gut 50% über einen Landesfonds finanziert. Diese übernehmen im Allgemeinen den Akutbereich. Bei den nicht-landesfondsfinanzierten Spitälern werden gut 40 durch einen Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds (PRIKRAF) ⁷ finanziert. Weitere 90 Spitäler (14690 Betten) sind spezielle Versorgungseinrichtungen, vor allem Reha-Zentren oder Einrichtungen speziell für chronisch Kranke.

Die Spitalsfinanzierung (Die Finanzierung von ambulanten und stationären Sektor sind getrennt!) liegt somit zum großen Teil in den Händen der Länder. Diese erhalten Zahlungen vom Bund für die Krankenanstaltsfinanzierung. 2003 betrug der Wert z.B. 3,1 Milliarden EURO. Da die oberste Behörde des Gesundheitswesens jedoch der Bund ist, gab und gibt es im Bereich der Finanzierung unterschiedliche Meinungen und einen lähmenden Streit zwischen Bundesregierung und Landesregierungen. Mit der Einführung einer Bundesgesundheitsagentur ⁸ (im Zuge der Reformen 2005) wird nun versucht, diesen Streit positiv zu nutzen und die Zusammenarbeit von Bund, Ländern und der Sozialversicherung effizienter zu gestalten.

Die ambulante Versorgung

Es gibt in Österreich über 18000 niedergelassene Allgemein- und Fachärzte, zahnmedizinischer Bereich mit eingeschlossen ⁹ . Die (Mehrheit der) Ärzte haben einen Vertrag mit einem oder mehreren Sozialversicherungsträgern. Diese „Gesamtverträge“ sind zwischen dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und der Ärztekammer, die auf Länderebene agiert, abgeschlossen. Bei der Honorierung der Ärzte gibt es sowohl Pauschalhonorare als auch Einzelleistungsvergütungen. Die Zahl der niedergelassenen Ärzte stieg in den letzten 40 Jahren kontinuierlich an.

Für die Abrechnung gibt es seit 01.01.06 in Österreich auch eine Versichertenkarte. Diese e-card enthält administrative Daten. Sie ist sowohl im Inland, als auch als Europäische Krankenversicherungskarte einsetzbar. Der Versicherte hat für diese Karte einen jährliche Gebühr in Höhe von 10 EURO zu entrichten.

Der Patient geht für die Primärversorgung ¹⁰ in der Regel zuerst zu einem Allgemeinmediziner und wird im Falle des Falles an Facharzt oder Krankenhaus. überwiesen. Dieser Weg ist allerdings nicht zwingend. Es gibt

⁷ Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 64

⁸ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 26

⁹ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 41

¹⁰ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 57

auch Fachärzte, die ohne Überweisung aufgesucht werden können. Eine Praxisgebühr wie in Deutschland gibt es nicht.

Arzneimittel und Apotheken

Der österreichische Pharmamarkt ¹¹ ist stark reglementiert. Es gab und gibt diesbezüglich auch Diskussionen zwischen dem Ministerium für Gesundheit und Frauen und der EU-Kommission. Wichtige Eckpunkte des Arzneimittelgesetzes sind: 1. Wenn etwas ein Arzneimittel ist, dann darf es auch nur in Apotheken verkauft werden. (Ausnahmen sind lediglich Vitaminpräparate oder Tees. Diese dürfen auch von Drogerien angeboten und verkauft werden.) 2. Für die Neueröffnung einer Apotheke bedarf es eines

Genehmigungsverfahrens ¹² . Es wird geprüft, ob ein Arzt / eine Ärztin in vorgeschriebener Nähe seinen Berufssitz hat, ob die Anzahl der durch die Apotheke versorgten Menschen nicht unter 5500 sinkt, ob das Personal entsprechend ausgebildet sind und ob die Räumlichkeiten (Verkaufsraum, Lagerhaltung) geeignet sind. 3. Es sind Nacht- und Wochenenddienste zu übernehmen. 4. Für sehr dünn besiedelte Gegenden gibt es die Extraregelung einer „ärztlichen Hausapotheke ¹³ “. Wenn sich in einem genau

vorgeschriebenen Umkreis einer allgemeinmedizinischen Praxis keine Apotheke befindet, dann darf dieser Arzt selbst einen kleinen Apothekenbetrieb führen.

5. Strenge Rezeptpflicht: Im Januar 2005 waren 81,8% der zugelassenen Präparate verschreibungspflichtig ¹⁴ . Das ist im EU-Vergleich ein sehr hoher Wert. Österreichs Gesundheitsministerium will die Rezeptpflicht jedoch nicht aufweichen, da es sagt, eine erhöhte Selbstmedikation könne zu vermehrten Langzeitschäden führen und die Gefahr des Medikamentenmissbrauchs erhöhen. (An der strengen Rezeptpflicht wird jedoch immer wieder kritisiert, dass auch bei Bagatellerkrankungen ein Arzt eingeschaltet werden muss und dass dies das Gesundheitswesen mit unnötigen Kosten belastet.)

Bei Erhalt eines Arzneimittels hat der Versicherte eine Rezeptgebühr von 4,60 EURO (2005 waren es noch 4,45 EURO und 2004 waren es 4,35 EURO) als Eigenanteil ¹⁵ zu tragen. Aus sozialen Gründen kann eine Zuzahlungsbefreiung gewährt werden. (Befreiung von der Rezeptgebühr, wenn monatliche Nettoeinkünfte 690.- EURO, bzw. 1055,99 EURO bei Ehepartnern und Lebensgefährten, nicht übersteigen; Befreiung auch bei höheren Einkünften möglich, wenn infolge von Krankheit nachweislich überdurchschnittlich hohe

¹¹ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 52

¹² Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 75

¹³ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 61

¹⁴ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 32

¹⁵ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 64

Ausgaben anfallen. Die Grenzbeträge erhöhen sich jeweils um 72,32 EURO für jedes Kind.)

Seit 2004 liegt der Anteil der Heilmittelkosten ¹⁶ bei 21% der Gesamtausgaben der Krankenversicherungen (nicht mitgerechnet sind Medikamente, die im Krankenhaus verabreicht werden, da diese anders abgerechnet werden). Um die Finanznotlage der Krankenkassen zu verbessern, gab es daher in den letzen Jahren mehrere Interventionen, um die hohen Belastung der Kassen durch die teuren Heilmittel zu mindern. So fielen z.B. prognostizierte Kostensteigerungen bei Medikamenten tatsächlich geringer aus. (2004 wurden z.B. 8% prognostiziert, es waren dann aber nur tatsächlich 4%.). Des weiteren soll der Anteil an Generika (= Präparate, die die gleichen Wirkstoffe, wie die Originalpräparate enthalten, aber erst nach Ablauf eines Patents auf den Markt kommen dürfen; sind billiger als das Originalpräparat) in den kommenden Jahren erhöht werden.

3 Das Gesundheitssystem - Krankenversicherungs-Wesen

Großbritanniens

In Großbritannien gib es seit über 50 Jahren den NHS = National Health Service ¹⁷ . Bei der Gründung 1948 war der Grundsatz der Gleichbehandlung entscheidend. Alle Menschen Großbritanniens sollten Zugang zu den gleichen medizinisch notwendigen Leistungen erhalten - egal ob reich oder arm. Somit ist allen Bewohnern eine medizinische Grundversorgung garantiert. Die Behandlung beim Arzt ist kostenlos, Praxisgebühren oder Selbstbeteiligungen gibt es nicht. Bei Medikamenten muss im Normalfall zugezahlt werden. Man bekommt allerdings recht leicht eine Zuzahlungsbefreiungen (z.B. Kinder und Rentner), so dass nicht mal die Hälfte der Kranken die Zuzahlungen zu leisten haben. Des weiteren werden für Zahnbehandlungen und Brillen Zuzahlungen gefordert.

Die Bürger Großbritanniens können sich auch privat absichern. 2003 besaßen bereits ca. 15% der Bevölkerung eine Zusatzversicherung ¹⁸ , Tendenz steigend. Es gibt auch die Möglichkeit einer privaten Vollversicherung. Doch obwohl diese Versicherten den NHS nicht in Anspruch nehmen, erhalten sie keinerlei Steuererleichterungen. Hausarztsystem

Die erste Untersuchung wird im Normalfall von einem Hausarzt, sprich General Practitioner ¹⁹ (GP) durchgeführt. Der Postleitzahlenbereich bestimmt dabei, zu welchen GP man zu gehen hat. In Städten gibt es meist mehrere GPs in einem Bezirk. Die Auswahlmöglichkeiten sind jedoch relativ gesehen gering. Der GP ist, anders als in Deutschland, auch für die Krebsvorsorgeuntersuchungen der Frauen und die Versorgung der Kinder bei Windpocken zuständig. Bei Bedarf überweist dieser dann an einen Spezialisten oder an ein Krankenhaus weiter.

¹⁶ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 67

¹⁷ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 38

¹⁸ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski; H. Zöllner (2004), S. 22

¹⁹ Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 77

GPs arbeiten häufig in Gemeinschaftspraxen oder Ärztezentren. Meist werden dort auch gleich weitere Dienste wie z.B. Fußpflege, Physiotherapie oder auch zahnmedizinische Dienste angeboten.

Bezahlt werden die GPs über Kopfpauschalen ²⁰ , die sich über Patientenlisten ergeben. Zudem können die Leistungen, die über die Primärversorgung hinausgehen, aber vom GP (also nicht vom Facharzt) erbracht werden können, als zusätzliche Leistungen (fee-for-service) abgegolten werden. Finanzierung

Mehr als 70% der Finanzierung wird durch Steuereinnahmen ²¹ geleistet. Gut 20% sind Sozialabgaben, weitere 5% sind diverse Gebühren. Das Gesundheitssystem Großbritanniens ist somit ein im Großen und Ganzem Steuerfinanziertes ²² , staatliches System. Leider zeigt sich immer deutlicher, dass diese Finanzierung nicht ausreichend funktioniert. So gab es im Finanzjahr 2005/2006 ein Defizit von 750 Mio. EURO. Reformen, Streichungen und das Einbeziehen privater Unternehmen sollen nun helfen, das Gesundheitswesen finanziell wieder in den Griff zu bekommen. Mit der Art des Gesundheitswesens sind die meisten Bewohner Großbritanniens übrigens zufrieden. Laut einer Umfrage (November 2005) von CWF (Commonwealth Fund) ²³ unter der Leistung des in Deutschland ansässigen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen waren nur 13% der Befragten Personen der Ansicht, man müsse das System grundlegend ändern.

Organisation des NHS

Es gibt folgende Institutionen bzw. Einrichtungen: Department of Health Modernisation Agency

National Institute for Clinical Excellence (NICE) Strategic Health Authorities Special Health Authorities Primary Care Trusts (PCTs) Secondary Care Trusts NHS direct Walk-in Centres Family health services

Das Department of Health ²⁴ hat eine Kotrollfunktion. Es überwacht die nachgestellten Verwaltungseinheiten, insbesondere bezüglich Ausgaben und der Erbringung bzw. Nichterbringung von Leistungen. Es ist auch für die Finanz-und Ressourcenverwaltung verantwortlich. Das Department von Health verwaltet den NHS nicht alleine, sondern in enger Zusammenarbeit mit den Strategic Health Authorities. Diese wiederum arbeiten zusammen mit den

²⁰ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 72

²¹ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 77

²² Vgl. Beske, F.; T. Drabinski; H. Zöllner (2004), S. 27

²³ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 79

²⁴ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 41

Primary und den Secondary Care Trusts ²⁵ und überprüfen dabei die Ausgestaltung der Gesundheitsdienste.

Das Modernisation Agency ist für Innovationen und Modernisierungen zuständig. Eine noch recht neue Einrichtung. Das NICE ist zuständig für die Ausarbeitung von Standards, die eine bestmögliche klinische Vorgehensweise ermöglichen. Nutzen und

Kosteneffizienz werden genau unter die Lupe genommen. Die Special Health Authorities nehmen eine Zwischenhierarchiestellung ein. Sie unterstehen natürlich dem Department of Health, sind aber den Trusts übergeordnet.

Die PCTs sind zuständig für die Planung der Gesundheitsdienstleistungen. Sie regulieren des weiteren die Überweisungen durch die GPs und sind für die Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung zuständig. Hier gibt es eine Aufteilung in einzelne Regionen. So, wie die PCTs in heutiger Form bestehen, wurden sie erst im Jahr 2000 gegründet. Sie sind für das funktionieren des NHS von enormer Bedeutung und benötigen auch 75% des NHS-Budgets. Ihre Arbeit wird zusätzlich von den Strategic Health Authorities direkt überwacht.

Die Secondary Care Trusts bieten sog. “secondary care” an. Hierzu gehören: Care Trusts: Diese bieten Gesundheits- und Sozialdienstleistungen in einem an. Menschen, die von sozialen Diensten abhängig sind, haben häufig Probleme mit den Barrieren, die sich durch das Nebeneinander von Gesundheits- und Sozialdiensten ergeben. (Normalerweise ist soziale Versorgung durch „local councils“ geregelt und die Gesundheitsdienste durch den NHS.) NHS Trusts: Das sind im Prinzip Krankenhäuser in Selbstverwaltungsorganisation. Foundation Trusts: Das sind auch Krankenhäuser, allerdings mit einer anderen Art der Verwaltung. Sie werden z.B. nach Leistung bezahlt, erhalten mehr Geld, wenn sie mehr Patienten behandeln. Ihnen werden mehr Freiheiten, sowohl finanziell als auch operationell zugestanden. Foundation Trusts gibt es noch nicht lange. Die ersten wurden erst Mitte 2004 gegründet. NHS Trusts können bei bestimmten gute Leistungen in Foundation Trusts umgewandelt werden. (Patienten, die ins Krankenhaus müssen, haben die Wahl zwischen vier verschiedenen Krankenhäusern, eines davon darf privat geführt sein. Sog. "Independent Sector Treatment Center ²⁶ ", das sind von privaten Unternehmen geführte Operationszentren, führen dabei gegen Bezahlung auch kleinere Operationen für NHS-Patienten durch.)

²⁵ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 77

²⁶ Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 83

NHS direct ²⁷ ist ein Telefonservice. Hier geben Krankenschwestern Tipps und Anleitungen für Eigenbehandlungen oder, sofern nötig, leiten sie die Anrufenden an den entsprechenden Service weiter. NHS direct soll die GPs entlasten. (Man hört allerdings von den GPs immer wieder, dass das nicht funktoniert.) Die Website des NHS direct http://www.nhsdirect.nhs.uk hat über 200000 Besucher im Monat.

In Walk-in Centres ²⁸ arbeiten auch Krankenschwestern. Sie behandeln bei einfachen Erkrankungen und Verletzungen.

Die medizinische Grundversorgung ist Aufgabe der Family health services und zwar bei GPs, Zahn- und Augenärzten und Apotheken.

Es wird in unterschiedliche Versorgungsebenen eingeteilt. Primary care steht dabei für die Versorgung innerhalb der Gemeinde, secondary care bezieht sich auf die Versorgung durch Spezialisten. Teilweise wird auch noch von tertiary care gesprochen. Hierunter wird dann spezielle Spitzenmedizin verstanden. Direkten Zugang haben die Patienten in England somit nur zur Primary care.

Die aktuellen Reformbemühungen - The NHS Plan

Das Gesundheitssystem ist unterfinanziert und die langen Wartezeiten bei Fachärzten und im stationären Bereich sind kaum mehr tragbar. Aus diesem Grunde läuft seit Juli 2000 unter den Titel: „The NHS Plan ²⁹ - A Plan for Investment. A Plan for Reform“ ein enormes Reformprogramm, das viele Veränderungen am NHS bis zum Jahre 2010 umzusetzen versucht. Einige Kernpunkte des Reformprogramms sind:

Investitionen: Sowohl in NHS-Einrichtungen (z.B. Erhöhung der Bettenzahl in den Krankenhäusern, Verbesserungen bei Verpflegung und Hygiene) als auch in das Personal im NHS (z.B. Erhöhung der Anzahl der Chefärzte und GPs, mehr Mittel für die Ausbildung, zusätzliche Stellen für Krankenschwestern). Mehr Studienplätze für Medizinstudenten; Veränderungen an den Vertragsbedingungen für die Ärzte des NHS; Die Wartezeiten für Heilbehandlungen sollen verkürzt werden. Verbesserung der Gesundheit, vor allem in einkommensschwachen Gegenden;

Ausweitung des Krebsvorsorgeuntersuchungsprogramms; Bessere soziale Absicherung für ältere Menschen (z.B. kostenlosere NHS-Gesundheitscheck für Rentner);

Unterstützung durch private Unternehmen (z.B. Independent Sector Treament Centres);

²⁷ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski; H. Zöllner (2004), S. 39

²⁸ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 60

²⁹ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 85

National Performance Fund - ein Fonds, der besondere Leistungen finanziell belohnt. Im Fonds sind ca. 750 Millionen EURO enthalten. Mehr Care-Trusts Digitalisierung der Patientendaten

Allgemein lässt sich sagen, dass die Labour-Regierung mit dem NHS Plan versucht, mit marktnäheren Strukturen, sowohl die Qualität, als auch die Effizienz zu verbessern.

„Practice Nurse“ - nicht nur der Arzt darf verschreiben In England darf eine Krankenschwester, wenn sie die entsprechende Zusatzausbildung hat, nach bestimmten vorgegebenen Richtlinien Medikamente verschreiben. Eine „Practice Nurse ³⁰ “ arbeitet dabei in einer hausärztlichen Praxis und ist betraut mit der Versorgung chronisch Kranker und der Neuaufnahme von Patienten. Zugang zu dieser Kompetenzerweiterung erhielten die Krankenschwestern ursprünglich aufgrund eines massiven Ärztemangels. Untersuchungen zeigten jedoch auch, dass Kontroll- und Routineuntersuchungen nach Richtlinien von den Krankenschwestern ebenso gut wie von Ärzten gemacht werden. Ein Beispiel für so eine Untersuchung: Die Nachsorge bei Patienten nach koronaren Bypass-Operationen. Diese wird zum Großteil von „Practice Nurses“ durchgeführt. Ziel ist es dabei natürlich auch, weiterhin die Kosten des Gesundheitssystems zu senken. Krankenschwestern sollen dabei auch verstärkt für die ambulante Versorgung eingesetzt werden. So zeigte ein in Glasgow durchgeführtes Projekt ³¹ , dass durch die gezielte Betreuung von Patienten mit Herzinsuffienz, deren Einweisungsrate ins Krankenhaus halbiert werden konnte. Da diese spezielle Patientengruppe äußerst lange Liegezeiten hat, zeigt sich hier ein weiteres enormes Einsparpotential.

Diese Beispiele machen deutlich, dass Krankenschwestern im

Gesundheitssystem Großbritanniens sehr gezielt eingesetzt werden.

4 Krankenversicherung in Frankreich

Staatliche Krankenversicherung nach dem Solidaritätsprinzip

Die Krankenversicherung stellt eine Säule des französischen Systems der sozialen Sicherung dar (neben Altersvorsorge, Arbeitunfallversicherung und Familienbeihilfeversicherung). Somit erhält also jeder (mit Wohnsitz in Frankreich) unabhängig von Altern, Einkommen, Geschlecht und Gesundheitszustand Versicherungsschutz (Solidaritätsprinzip ³² ). Ca. 80% aller Franzosen sind über die allgemeine Krankenversicherung die Régime général d`assurance maladie ³³ , versichert. Abgesichert werden finanzielle Risiken

³⁰ Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 89

³¹ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski; H. Zöllner (2004), S. 53

³² Vgl. Gerhard Kocher (2004), S. 94

³³ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 67

durch Krankheit, Mutterschaft, Invalidität und Tod. Das weiteren bietet die Versicherung finanziellen Schutz bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten. Neben der allgemeinen Krankenversicherung gibt es auch noch spezielle Krankenkassen für

Freiberufler, Künstler und Gewerbetreibende (3,1%) Landwirte (4,2%)

einzelne Berufsgruppen wie Seeleute, Kumpels oder Bahnarbeiter Weitere ca. 2% der Bevölkerung (Studenten und Personen, die nicht in den Zuständigkeitsbereich eines berufständischen Versicherungssystems fallen) sind über die universelle Krankenversicherung, Couverture maladie universelle (CMU; siehe diesbezüglich auch Kapitel „Zusatzversicherung“) in der allgemeinen Krankenversicherung pflichtversichert. Diese CMU trat am 01.01.2000 in Kraft um eine von einer Beschäftigung losgelöste Krankenversicherungspflicht ³⁴ einzuführen. Somit wurden noch die letzen ca. 150000 - 200000 Personen in die gesetzliche Versicherungspflicht miteinbezogen.

Der Versicherte geht bei Inanspruchnahme von Leistungen z.T. in Vorkasse, also zahlt den Behandler und reicht dann die Rechnung bei der Kasse ein, z.T. zahlt die Krankenkasse auch direkt den Teil der Kosten, den sie übernimmt. Bei sehr vielen Leistungen wird von der Kasse nur ein Teil der Kosten übernommen. Es werden ca. 75% der Arztkosten und ca. 70% der Arzneimittelkosten getragen ³⁵ . 100% werden bei Bedürftigen übernommen (z.B.

Jahreseinkommen kleiner 6744.- € oder für Mütter während der definierten Mutterschaft oder bei chronisch Kranken).

Da es sich um ein staatliches Gesundheitssystem handelt, übernimmt der Staat auch die entsprechenden Aufgaben. Diese sind: Kontrolle der Finanzierungsinstitutionen Ausbildung der Gesundheitsfachkräfte

Festlegung der Ausübungsbedingungen für die Gesundheitsfachkräfte Kontrolle der Qualitätsstandards

Liefert Informationen zu allgemeinen Themen der Gesundheit wie Prävention, Impfung oder Bekämpfung verschiedener Krankheiten und kümmert sich um die entsprechenden Belange Regulierung des Leistungsangebotes

Aufsicht der regionalen Krankenhausagenturen; diese gibt es seit 1996 und sie sind zuständig für die regionale Gesundheitspolitik im Bereich der stationären Versorgung

Des weiteren hat der Staat einige Fachstellen eingerichtet. Beispiele hiefür sind:

³⁴ Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 95

³⁵ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 104

Institut für Gesundheitsmonitoring Französische Agentur für Sicherheit im Gesundheitswesen und Produktbereich Blutspende-Institut Agentur für Nahrungsmittelsicherheit Historisch

1945 wurde die Sécurité Sociale ³⁶ mit einer paritätischen Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertretung gegründet. Von Anfang an hatte der Staat eine wesentliche Rolle. Dies verstärkte sich über die Jahre sogar noch. 1995 gab es eine Reform. Seither verabschiedet das Parlament alljährlich den Jahreshaushalt für die Krankenversicherung. Die Gelder kommen über die Beiträge. Diese Beiträge zur Krankenversicherung errechen sich aus den Einkünften (nicht nur Arbeitslohn!) des Einzelnen (contribution proportionelle sur tous les revenus).

Seit 1976 steckt das Gesundheitssystem in einer Krise und es wird ständig versucht es zu reformieren. Insgesamt über 20 Reformpläne gab es seitdem. Sie bewirkten alle nicht das Gewünschte. Inhalte der Reformpläne waren: Erhöhung der Beiträge bzw. Steuern Mehr Zuzahlungen bei Medikamenten Festlegung eines Krankenkassensatzes und Beschränkung der Kostenübernahme auf diesen Krankenkassensatz Erhöhter Selbstbehalt beim Krankenhaustagesatz.

1991 wurde der Allgemeine Sozialbeitrag ³⁷ (CSG) eingeführt. Siehe hierzu Kapitel „Finanzierung“.

1996 wurde eine Abgabe für die Tilgung der Sozialverschuldung (remboursement de la dette sociale) eingeführt (0,5% auf das Gesamteinkommen). Die Abgabe wurde für voraussichtlich 13 Jahre eingeführt mit dem Ziel, die hohe Verschuldung des staatlichen Gesundheitswesens zu tilgen. Unter Jospin wurde die Abgabe auf 18 Jahre verlängert. Derzeit wird über eine weitere Verlängerung diskutiert. Die Prävention ³⁸ spielte im französischen Gesundheitssystem immer eine eher untergeordnete Rolle, dies soll sich in Zukunft etwas ändern. Die Förderung der öffentlichen Gesundheit und die Verringerung von falschen Verhaltensweisen wird nun zum Ziel (federführend Jean-Francois Mattei). So sind seit Januar 03 z.B. die Tabakpreise stark (15%) erhöht worden.

³⁶ Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 120

³⁷ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 77

³⁸ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski; H. Zöllner (2004), S. 82

Finanzierung

Der größte Teil der Gelder für das Gesundheitswesen kommt zum einen von Sozialabgaben auf Lohn und Einkommen und zum anderen auf die Allgemeine Sozialsteuer (CSG).

Die Beiträge auf Lohn und Einkommen sind nicht wie in Deutschland zu gleiche Teilen auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer verteilt. Sie beziehen sich auch auf das gesamte Bruttogehalt, ohne Einkommensgrenze. Der Arbeitgeberanteil beträgt 12,8%, der Arbeitnehmeranteil 0,75%. Da dieser geringe Arbeitnehmeranteil nicht ausreichte, wurde 1991 die o.g. CSG eingeführt. Sie beträgt 7,5% errechnet von 95% des Bruttoeinkommens. Es werden für die CSG alle Einkommen, also auch Einkommen aus Kapital und Vermögen, mit einbezogen.

Problematisch an diesem Finanzierungssystem ist, dass die Einnahmen der allgemeinen Krankenversicherung (im Gegensatz zu einer privaten Krankenversicherung) konjunkturabhängig sind. 2003 wurde ursprünglich eine wirtschaftliche Wachstumsrate von 2,5% erwartet. Sie fiel jedoch wesentlich geringer aus, wodurch sich auch erhebliche Mindererlöse ergaben. Die schlechte Haushaltssituation hatte somit Auswirkungen auf das Defizit der Krankenversicherung. Seit einer Reform 1995 durch Juppébetrug war dieses Defizit jedoch dank einer besseren Wirtschaftskonjunktur geringer (zwischen 0,2 und 0,5 Mrd. Euro). Leistungen:

Es werden Sach- und Geldleistungen erbracht. Des weiteren wird auch Versicherungsschutz für Arbeitsunfälle, Invalidität und Tod geboten. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf sämtliche Kosten für allgemeinmedizinische und fachmedizinische Versorgung Pflegeleistungen Prothesen Pharma-Produkte medizinische Hilfsmittel Analysen und Laboruntersuchungen

Aufenthalt und Behandlungen in Pflegeeinrichtungen, Reha-Kliniken und chirurgischen Stationen z.T. Transportkosten

Versorgung der medizinischen und pharmazeutischen Versorgung bei Mutterschaft; hier auch für Versorgung mit Hilfsmitteln und für den Krankenhausaufenthalt medizinische Überwachung von Neugeborenen

Für pflegebedürftige Personen werden bestimmte Pflegeleistungen, die aufgrund des Gesundheitszustandes erforderlich sind, übernommen. Es handelt sich hierbei um Sonderbeihilfen oder Leistungszulagen. Geldleistungen gibt es im Falle einer Arbeitsunfähigkeit im Anschluss an einer Krankheit oder durch einen Unfall. Zudem erhalten Frauen Leistungen während des Mutterschaftsurlaubes. Die Versicherten haben uneingeschränkten Zugang zu Gesundheitsleistungen.

Die Kosten für Gesundheitsdienstleistungen werden nicht komplett von der Kasse getragen, was dazu führte, dass viele Franzosen eine Zusatzversicherung ³⁹ abgeschlossen haben.

Für Sachleistungen gibt es bestimmte festgelegt Gebührensätze (Die Kosten können auch über die festen Sätze hinausgehen; vor allem übersteigen Sehhilfen, Zahnersatz und Hörgeräte bei weitem die Gebührensätze; diese Differenz trägt dann jedoch der Patient.) .Übernommen wird dann dieser Gebührensatz abzüglich einer Selbstbeteiligung. Diese Selbstbeteiligung ist unterschiedlich hoch. Für die Versorgung durch niedergelassene Ärzte und medizinisches Hilfspersonal beträgt sie 30 - 40%, für Medikamente 35 - 65%, für Analysen und/oder Laboruntersuchungen 40%, für

Krankenhausbehandlungen 0 - 20%, für medizinische Hilfsmittel 35%. Für bestimmte Leistungen und für bestimmte Gruppen von Leistungsempfängern ist ein teilweise oder komplette Leistungsübernahme ⁴⁰ möglich. Der Patient kann sich seinen Arzt frei wählen, auch den Facharzt. Es ist für die Konsultation eines Facharztes also keine Überweisung durch einen Hausarzt nötig. Der Patient zahlt den Arzt direkt. Es gibt zum Teil auch die Möglichkeit, dass der Patient nur den Selbstbehalt bezahlt. Zusatzversicherung:

Ganz allgemein sind 87% der Bevölkerung zusatzversichert. Entweder über Gesellschaften auf Gegenseitigkeit, über Versicherungsgesellschaften oder eben die Vorsorgewerke ⁴¹ . Das Gros ist bei einer der 6500 Gesellschaften auf Gegenseitigkeit versichert. Diese übernehmen insgesamt über 7% der gesamten Ausgaben des Gesundheitssektors. 1999 gab es das Gesetz von der Einführung der allgemeinen Zusatzversicherung - CMU (Couverture Maldie Universelle). Geschaffen wurde sie deshalb, weil 18% der Franzosen keine Zusatzversicherung hatten. Die Pflichtkrankenversicherung erstattet zwar 75,4% der gängigsten Ausgaben und 91,3% der Kosten bei Krankenhausaufenthalt. Es werden jedoch nur 64,2%

³⁹ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 119

⁴⁰ Vgl. Beske, F.; T. Drabinski; H. Zöllner (2004), S. 87

⁴¹ Vgl. Hans-Ulrich Deppe (2002), S. 98

bei ambulanter Versorgung und für medizinische Güter wie z.B. Medikamente nur 58,5% übernommen. Dies führte dazu, dass eine hohe Zahl von Menschen aus finanziellen Gründen heraus auf medizinische Versorgung verzichten mussten.

Zwei Jahre nach ihrer Einführung sind nun 4650000 Personen über die CMU zusatzversichert, 85% davon über die Sozialversicherungskasse Caisse de Sécurité Sociale ⁴² und 14% über die traditionellen

Zusatzversicherungsorganisationen. Gewünscht wäre hier eine andere Verteilung. Die Verteilung kam jedoch dadurch zustande, dass eine große Anzahl von Menschen automatisch den Sozialversicherungskassen zugeordnet wurden. Es zeigt sich nun, dass die Ausgaben pro Versicherten über die Sozialversicherungskasse ca. 1953 Euro sind und somit 30% über denjenigen der anderen Patienten liegen. Hier gibt es also noch Probleme, die noch nicht gelöst sind. Überlegungen und Maßnahmen zur Kostendämpfung

Auch in Frankreich steigen die Ausgaben im Gesundheitswesen zu stark an. Ein Grund ist die Zunehmende Alterung. Aufgrund dessen dürften z.B. die Kosten um ca. 1,5% des BIP ansteigen. Was wird/wurde bezüglich des Defizits unternommen:

Zum einen eine äußerst strenge Preiskontrolle. Die Preise für Medikamente sind dadurch im europäischen Vergleich recht niedrig. Verstärkt Maßnamen zur Prävention und Förderung der Gesundheit Schaffung einer Agentur für das Gesundheitsweisen mit ausgedehnten Zuständigkeiten (weitere Verstaatlichung) Übertragung der Verwaltung der Krankenhäuser auf eine regionale Ebene

Weiterentwicklung der ambulanten Chirurgie, um die Kosten bei den stationären Behandlungen zu senken

Errichtung eines Netzes zur besseren Koordination verschiedener Anbieter von Gesundheitsleistungen

Tarifierung der pathologischen Untersuchungen für Krankenhäuser Im Besonderen seinen noch Generika ⁴³ erwähnt. Generika werden auch Nachahmerprodukte genannt. Sie sind Medikamente, die aus bewährten Wirkstoffen hergestellt werden, sobald der Patentschutz abgelaufen ist. Generika haben dabei die gleiche Wirkung und gleiche Qualität wir die Originalprodukte, manchmal sogar eine verbesserte Anwendungsform. Seit 1996 wird die Verwendung von Generika im Arzneimittelbereich gefördert. Ins Licht der Aufmerksamkeit sind derzeit besonders Medikamente gerutscht, deren medizinischer Nutzen nicht entsprechend nachgewiesen ist. Die Preise solcher Medikamente sollen sinken und entsprechende Erstattungssätze eingeführt werden.

⁴² Vgl. Beske, F.; T. Drabinski (2005), S. 127

⁴³ Vgl. Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger (2004), S. 102

Apotheker dürfen ein von einem Arzt verschriebenes Medikament durch ein Generikum ersetzen. Die Marge wurde an die Referenzprodukte angeglichen. Es zeigt sich jedoch, dass der Anteil von Generika relativ gering blieb.

Fazit

Ein Vergleich macht deutlich, dass alle Länder einem steigenden Ausgabendruck in den gesetzlichen Gesundheitssystemen auf Grund demographischer Alterung, wachsender Ansprüche und medizinischtechnischen Fortschritts gegenüberstehen. Effizienzsteigerung und Erhöhung der Transparenz beim Leistungsgeschehen ist überall gefordert, wenn eine gute Gesundheitsversorgung für alle sichergestellt werden soll. Die Strukturen sind in den Ländern historisch gewachsen. Je nach Ausgangslage haben Reformen in verschiedenen Ländern unterschiedliche Ansatzpunkte. Es wird jedoch angestrebt, Maßnahmen nicht nur punktuell zu ergreifen. Grundlegende Reformen benötigen einen langen Atem, der auch Regierungswechsel übersteht.

Die widersprüchlichen Ergebnisse der Bedeutung von Gesundheitssystemen für die Gesundheit der Bevölkerung lassen sich so zusammenfassen: Gesundheitssysteme sind am Fortschritt von Gesundheit beteiligt; jedoch ist der Fortschritt in den einzelnen Ländern selbst bei vergleichbaren Volkseinkommen und Gesundheitsausgaben uneinheitlich.

Systemmängel und falsche Steuerungsanreize mindern die positiven Effekte von modernen Gesundheitssystemen, verhindern sie jedoch nicht.

Die Defizite in Gesundheitssystemen beruhen häufig nicht auf fehlendem Wissen, sondern auf der fehlenden Umsetzung von bestehendem Wissen in die Versorgungswirklichkeit.

5 Literatur und Datenquellen

Beske, F.; T. Drabinski; H. Zöllner: Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich - Eine Antwort auf die Kritik. Kiel 2004 Beske, F.; T. Drabinski: Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich. Eine Analyse von 14 Ländern. Kiel 2005 Hans-Ulrich Deppe: Zur sozialen Anatomie des Gesundheitssystems. VAS Verlag, 2. Aufl. 2002

Gerhard Kocher, Willy Oggier (Hrsg.): Gesundheitswesen in Europa 2004-2006, ein aktueller Überblick. Hans Huber, Bern 2004

Rolf Rosenbrock, Thomas Gerlinger: Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, Hans Huber, Bern 2004