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INHALTSVERZEICHNIS

1  QUALITÄT.  5

1.1  Strukturqualität  5

1.2  Prozessqualität  5

1.3  Ergebnisqualität  6

2  QUALITÄT IN DER PFLEGEVERSICHERUNG.  6

2.1  Qualitätsrelevante Paragrafen der sozialen Pflegeversicherung  7

2.2  Qualitätsrichtlinien und Qualitätssicherung nach SGB XI.  8

2.3  Überprüfung der Pflegequalität in der ambulanten und stationären Pflege  10

2.4  Qualitätsmanagementverfahren  12

2.5  Qualitätssicherung  13

2.6  DIN ISO 9004 als Grundlage für Zertifizierungen  13

3  INHALTE UND ZIELE DES PFLEGE-QUALITÄTSSICHERUNGSGESETZES  13

3.1  Weiterentwicklung der Pflegequalität.  14

3.2  Eigenverantwortung der Leistungsanbieter  14

3.3  Personalbemessung  14

3.3.1  Erprobung von Personalsbemessungsverfahren in der Praxis (PLAISIR)  15

3.4  Stärkung des Verbraucherschutzes.  15

3.5  Zusammenarbeit von MdK und Heimaufsicht.  16

4  EXKURS: ZUKUNFTSSICHERUNG IN DER ALTENPFLEGE - PFLEGE ALS  

BERUF.   16

4.1  Belastungen und Fluktuation im Pflegeberuf  16

5  QUALITÄTSDEFIZITE IN DER PFLEGERISCHEN VERSORGUNG  17

-2-

6  FORDERUNGEN ZUR WEITERENTWICKLUNG DER QUALITÄT IN DER  

PFLEGE.   20

6.1  Runder Tisch Pflege.  20

6.1.1  Runder Tisch Pflege - Empfehlungen und Forderungen zur Verbesserung der Qualität in der  

Station  ären Betreuung und Pflege  21

6.1.2  Runder Tisch Pflege - Empfehlungen und Forderungen zur Verbesserung der Qualität und  

Versorgungsstrukturen  in der häuslichen Betreuung und Pflege.  21

6.2  Entwicklungsnotwendigkeiten an die Pflegequalität  21

6.3  Entwicklungsnotwendigkeiten der stationären Versorgung  22

7  SCHLUSSBETRACHTUNG  23

EINFÜHRUNG

Die Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 hat die Pflege in Deutschland in Bezug auf Finanzierung und Qualität vollständig gewandelt. Durch gesetzlich vorgeschriebene Qua-litätsanforderungen, der Verpflichtung von Pflegeeinrichtungen zur Qualitätssicherung als Zulassungsvoraussetzung sowie die Einführung des Pflegequalitätssicherungsgesetzes 2001 haben ihren Beitrag zur Umsetzung der Weiterentwicklung von Pflegequalität geleistet.

In der vorliegenden Arbeit soll ein Überblick über die Qualitätsanforderungen, Qualitätsrichtlinien, Qualitätssicherung und deren Überprüfung nach dem Pflegeversicherungsgesetz gegeben werden. Doch bevor diese Darstellung erfolgen kann, muss ein erster Einstieg in die Begrifflichkeit und die Dimensionen von Qualität (in der Pflege) erfolgen.

Nachdem der Begriff der Qualität und insbesondere die Qualitätsdimensionen, die für den Pflegebereich nach dem SGB XI von besonderer Bedeutung sind, erläutert wurden, erfolgt eine Einführung in die für die Pflegequalität relevanten Paragrafen des Sozialgesetzbuches 11. Da im SGB XI Pflegequalität und Pflegestandards nicht explizit benannt und normiert sind, können zur Festlegung des Qualitätsbegriffes in der Pflege lediglich die werteformenden Paragrafen zur Orientierung herangezogen und beschrieben werden. Um dem Qualitätsbegriff näher zu kommen, soll im Anschluss eine Darstellung der Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung, die in Zusammenarbeit der Pflegekassen und Betreiberverbände erstellt wurden, erfolgen. Nur so kann der unbestimmte Rechtsbegriff gefüllt werden.

Notwendigerweise kommt nach der Festlegung und Forderung von Qualität die Überprüfung dieser durch eingesetzte Sachverständige. Diese prüfen nicht nur die gesetzlichen Anforderungen an die Qualität, sondern auch die Durchführung der vorgeschriebenen Qualitätsmanagement- und -sicherungsverfahren sowie deren Ergebnisse. Diese Verfahren sollen in dem folgenden Abschnitt zur Übersicht, ebenso wie externe Überprüfungsverfahren z.B. durch Zertifizierung, kurz skizziert werden.

Neben dem SGB XI spielt besonders das Pflegequalitätssicherungsgesetz eine wichtige Rolle für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität. Dieses soll durch seine Regelungen in Verbindung und Rückkoppelung zum SGB XI zur Weiterentwicklung der Pflegequalität, Förderung der Eigenverantwortung der Leistungsanbieter, der Einführung von Personalbemessungsverfahren, der Stärkung des Verbraucherschutzes sowie zur Förderung der Zusammenarbeit des medizinischen Dienstes der Krankenkassen und der Heimaufsicht beitragen.

Nicht nur gesetzliche Vorgaben und Regelungen spielen bei der Zielerreichung einer hohen Qualität in der Pflegelandschaft eine wichtige Rolle. Besonders bedeutsam sind vor allem die

an dem Pflegeprozess beteiligten MitarbeiterInnen ¹ . Dieser Gegebenheit soll im Exkurs Rechnung getragen werden.

Im letzten Teil der vorliegenden Arbeit, sollen vorhandene Qualitätsdefizite im Bereich der Pflege dargestellt werden. Ein Versuch der Ursachenermittlung für schlechte Pflegequalität soll unternommen werden. Wobei die Abgrenzung zwischen Pflegeeinrichtungen mit hoher und anderen mit geringer Qualität sowie ihren Verteilungen nicht vernachlässigt werden soll.

Zum Abschluss folgt eine Illustration, die den Kreis zwischen gesetzlichen Forderungen und praktischer Umsetzung schließen soll: Forderungen und Anregungen zur Verbesserung, Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität in der Zukunft. Die aufgeführten Entwicklungsnotwendigkeiten sind keine gesetzlichen Anforderungen sondern Anregungen für die Verbesserungsmöglichkeiten in der Praxis auf wissenschaftlicher und praktischer Basis. Abschießend soll ein Eindruck optimaler Pflege mit entsprechender konzeptioneller Ausrichtung und Umsetzung gegeben werden, wobei nicht vergessen werden sollte, dass die soziale Pflegeversicherung eine Basisversicherung ist, die lediglich die Grundversorgung mit entsprechenden Qualitäten sein kann.

¹ Im Folgenden wird die männliche Form genutzt, welche beide Geschlechter einschließen soll.

1 QUALITÄT

Nach DIN ISO 9004/8402 wird Qualität als „die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung fest-

gelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse beziehen“ definiert ² . Im SGB XI sowie den Überprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ³ und der Heimaufsicht wird Pflegequalität in die drei Variablenkomplexe nach Donabedian unterteilt: Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität ⁴ . In ihrer Wirkung beeinflussen sich Struktur, Prozess und Ergebnis gegenseitig sowohl vorwärts als auch rückwärts. Anerkannte wissenschaftlich und praktisch erarbeitete Pflegemodelle und -standards ⁵ werden zur Sicherung der Pflegequalität herangezogen ⁶ .

1.1 Strukturqualität

Die Strukturqualität meint die Rahmenbedingungen, unter denen pflegerische Dienstleistungen erbracht werden. Sie ist gekennzeichnet durch die Eigenschaften der eingesetzten personellen und sachlichen Ressourcen, die die Versorgung, Betreuung und Pflege sicherstellen soll. Zur Strukturqualität zählen Organisationsform, Materialausstattung, Größe, Bau und Ausstattung einer Pflegeeinrichtung. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die quantitative und qualitative Personalausstattung ⁷ . Qualitätsrichtlinien und Maßstäbe zur Strukturqualität umfassen den strukturellen Rahmen des Pflegedienstes sowie die fachliche Voraussetzungen für Leitung und Mitarbeiter ⁸ .

1.2 Prozessqualität

Die Prozessqualität umfasst Art und Umfang des pflegerischen Handelns und ist demnach auf die pflegepraktischen Handlungen selbst bezogen. Die Pflegeplanung, Pflegedokumentation und Kontrolle der Pflege sowie die Entwicklung von Pflegestandards gehören zur Prozessqualität ⁹ . Qualitätsrichtlinien und Maßstäbe zur Prozessqualität umfassen die Selbstdarstellung der Einrichtung mit dem daran orientierten Pflegeprozess, Dokumentationssystem, Angehörigenarbeit sowie die Kooperation mit anderen Institutionen ¹⁰ .

² Vgl. Klie 1996, S.4.

³ Der MdK (§§18 und 84 SGB XI) berät die Pflegekassen in medizinisch-pflegerischen Fragestellungen, führt die Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit durch, ist beteiligt an den Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach §17 SGB XI, der Erstellung der Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität nach §80 SGB XI sowie an Qualitätsprüfungen nach §§112, 114 und 115 SGB XI (vgl. Vogel 2005, S.263).

⁴ Qualitätsdimensionen

⁵ Qualitäts-/Pflegestandards sind allgemeine Aussagen über das akzeptierbare Niveau von Pflegeleistungen und deren messbare Elemente. Es gibt vereinbarte Einzelmerkmale von Dienstleistungen sowie allgemeingültige und akzeptierte Normen, die Aufgabenbereiche und Qualität von Pflege definieren. Ein professionell abgestimmtes Niveau der Leistungen, dass den Bedürfnissen der Kunden angepasst ist und mit Kriterien zur Erfolgskontrolle der entsprechenden Pflege versieht, sind ein weiteres Bestandteil von Pflegestandards (vgl. Klie a.a.O., S.8).

⁶ Vgl. Geroweb 2005, Kap. Pflegequalität.

⁷ Vgl. ebd.

⁸ Vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.65.

⁹ Vgl. Geroweb a.a.O.

¹⁰ Vgl. Dangel-Vogelsang a.a.O., S.66.

1.3 Ergebnisqualität

Die Ergebnisqualität wird sowohl am Pflegezustand des Zu-Pflegenden, als auch am physischen, psychischen und sozialen Wohlbefinden des Pflegebedürftigen sowie des Pflegepersonals deutlich ¹¹ . Qualitätsrichtlinien und Maßstäbe zur Ergebnisqualität umfassen die Zufriedenheit der Kunden, die Überprüfung an Hand der Pflegeziele sowie die Berücksichtigung individueller Bedürfnisse und aktivierende Pflege mit der Dokumentation der Ergebnisse ¹² .

2 QUALITÄT IN DER PFLEGEVERSICHERUNG

Die Einführung der Pflegeversicherung hat zu einer wesentlichen Verbesserung der Situation in der Pflege und den Pflegeeinrichtungen beigetragen. Eine weitere Verstärkung hat durch die Etablierung des Pflegequalitätssicherungsgesetzes sowie des Heimgesetzes stattgefunden. Allerdings gibt es weiterhin Entwicklungsnotwendigkeiten in Bezug auf die Qualität in der Pflege ¹³ .

Der gesetzliche Auftrag der Pflegekassen ist die Gewährleistung bedarfsgerechter, gleichmäßiger und dem allgemeinen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten. Die Qualität der erbrachten Leistungen muss diesem und gleichzeitig den Bedürfnissen der Kunden entsprechen. Die Überprüfung der gesetzlichen Richtlinien erfolgt durch den MdK sowie der Heimaufsichtsbehörde nach dem Heimgesetz ¹⁴ .

Pflegequalität und Pflegestandards werden durch Gesetze geregelt. Diese sind als Mindest-normen zu betrachten und bedürfen der ständigen Überwachung und Weiterentwicklung. Das Heimgesetz (HeimG) regelt die Rahmenbedingungen für den Betrieb von Heimen, die Heimpersonalverordnung (HeimPersVO) den Einsatz des Personals und die Heimmindest-bauverordnung (HeimMindbauVO) die baulichen und räumlichen Standards, die einzuhalten sind. Des Weiteren regelt die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) sowie das Pflegequalitätssicherungsgesetzt (PQsG) weitere Qualitätsbereiche im Gebiet der Pflege. 15

Das Pflegeversicherungsgesetz wurde 1995 mit dem Prinzip der Marktöffnung und Wettbewerbsneutralität eingeführt. Die Qualität soll als Marktzugangsregelung wirken ¹⁶ . „Für die pflegerische Qualitätsentwicklung bieten die gesetzlichen Grundlagen einen normativen Rahmen, den es mit qualitätsbezogenen Maßnahmen zu füllen gilt. 17 “.

¹¹ Vgl. Geroweb 2005, Kap. Pflegequalität.

¹² Vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.67.

¹³ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2002, S.269.

¹⁴ Vgl. Köther 2005, S.787.

¹⁵ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2001, S.134f.

¹⁶ Vgl. Müller, Thielhorn 2000, S.55.

¹⁷ ebd., S.57.

Abbildung 1: Kreislauf der Qualitätsentwicklung und -sicherung 18

Die Qualitätsrichtlinien der Pflegeversicherung sind abstrakte Zielvorgaben ¹⁹ und müssen von den beteiligten Pflegepersonen konkretisiert, fachlich begründet und umgesetzt werden. Besonders gefragt ist in diesem Zusammenhang die Pflegeforschung sowie die Reflexion der praktischen Arbeit zur Entwicklung allgemein gültiger Pflegestandards, deren Ausbau und umfassende Anwendung ²⁰ .

Die Qualität und Wirtschaftlichkeit von Pflegeeinrichtungen ist die Grundlage für die Zulassung und Preisgestaltung. Zur Zielerreichung muss die Pflege dem allgemein anerkannten wissenschaftlichen Stand entsprechen und wirtschaftlich sein. Die Pflegekasse hat dabei die Prüfungsrechte und die Einrichtungen die Nachweispflichten ²¹ .

2.1 Qualitätsrelevante Paragrafen der sozialen Pflegeversicherung

„Die vorausgesetzten Erfordernisse für die Qualität der Pflegeleistungen ergeben sich aus den §§ 2 ff. SGB XI: Förderung der Selbstständigkeit, aktivierende Pflege, Einbeziehung von Pflegepersonen und Ehrenamtlichen, Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes von Pflege und Medizin usw.“ 22 . In der sozialen Pflegeversicherung sind diese Qualitätsmerkmale in verschiedenen Paragrafen benannt:

• §87 SGB XI Entgelte für Unterkunft und Verpflegung müssen in einem angemessenem Verhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. • §2 SGB XI Selbstbestimmung

(1) Führung eines selbstständigen und selbstbestimmten Lebens, entsprechend der Würde des Menschen, Ressourcen erhalten und wiedererlangen. (2) Wahlfreiheit zwischen Einrichtungen und Dienstleistungen. • §11 SGB XI Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen

¹⁸ Abb. nach Barth 1999, S.3.

¹⁹ Unbestimmter Rechtsbegriff.

²⁰ Vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.62.

²¹ Vgl. Udschig, Peter 2000, S.12.

²² Gültekin, Liebchen 2003, S.81.

(1) Erbringung der Pflege entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinischpflegerischer Erkenntnisse, humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde.

• §28 SGB XI Leistungsarten, Grundsätze (4) Gefahr einer Vereinsamung entgegenwirken, Bedürfnissen nach Kommunikation nachkommen. • §71 SGB XI Pflegeeinrichtungen (1) Einsatz einer ausgebildeten Pflegefachkraft.

Die wesentlichsten Grundforderungen der Pflegeversicherung, welche die Pflege und Ver-sorgung der Leistungsnehmer umfassen soll sind: Menschenwürde, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit ²³ .

Rechtliche Grundlagen sind zusammengefasst in den §§37, 77, 78, 80, 80a, 104, 106 und 112 SGB XI festgeschrieben. Maßstäbe zur Bestimmung der Beschaffenheit von Pflegequalität bilden die allgemein anerkannten Standards, wie z.B. zur Dekubitusprophylaxe, die Maßstäbe zur Weiterentwicklung der Pflegequalität sowie die individuell verhandelten Leistungs-und Qualitätsvereinbarungen ²⁴ .

2.2 Qualitätsrichtlinien und Qualitätssicherung nach SGB XI

Die rechtlichen Vorgaben für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität werden in §80 SGB XI geregelt. Sie umfassen Maßnahmen zur Qualitätssicherung und deren Dokumentation sowie die Kontrolle der Leistungen durch Einzelprüfungen, Stichproben oder vergleichende Prüfungen an Hand der Qualitätsdimensionen ²⁵ .

§80 SGB XI enthält die Verpflichtung zur Qualitätssicherung. Einheitliche Maßnahmen und Grundsätze von Qualität und deren Sicherung mit der Durchführung von Qualitätsprüfungen, sowohl für die stationäre als auch ambulante Pflege, geben den Rahmen zur Verwirklichung ²⁶ .

Zur Konkretisierung der Regelungen nach SGB XI wurden die gemeinsamen „Grundlagen und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach SGB XI ²⁷ “ entwickelt. Die Qualitätsziele und -kriterien sind durch die Kassen- und Betreiberverbände vereinbart und im Bundesanzeiger veröffentlicht worden. Sie haben für alle Pflegekassen, Verbände und zugelassenen Einrichtungen Gültigkeit und sind verbindlich für ambulante, teilstationäre, stationäre und Kurzzeitpflegeeinrichtungen. Über die gesetzlichen Grundlagen hinaus wurden also konkrete und praktikable Ziele formuliert, die die gesetzlich abstrakt vorgeschriebene Qualität gewährleisten sollen ²⁸ .

²³ Vgl. Barth 1999, S.16ff.

²⁴ Vgl. Vogel 2005, S.193f.

²⁵ Vgl. Büse 1996, S.7.

²⁶ Vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.59.

²⁷ Kurz: gemeinsame Grundlagen und Maßnahmen.

²⁸ Vgl. Barth a.a.O., S.6.

Die Qualitätsrichtlinien nach §80 S.1 SGB XI münden in Qualitätsnormen. Sie beschreiben, was Pflege nach der Pflegeversicherung leisten soll und was die Erfordernisse geeigneter Pflege sind. Demnach müssen Pflegeleistungen: • Fachlich kompetent und bedarfsgerecht sein.

• Eine partnerschaftliche Zusammenarbeit in Kooperation mit anderen Beteiligten, Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen bilden.

• Pflegebedürftige unterstützen, fördern, und ein der Situation entsprechendes selbstständiges Leben ermöglichen. • Aktivierende Pflege leisten ²⁹ . • Ein Leben in vertrauter Umgebung ³⁰ ermöglichen ³¹ .

• Die Pflegekonzeption muss dem allgemeinen Stand pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse entsprechen.

• Durchführung einer individuellen Pflegeplanung.

• Bestand einer geeigneten, sachgerechten und kontinuierlichen Pflegedokumentation. • Entwicklung einer klientenorientierten Dienstplanung ³² .

Der §80(1) SGB XI verpflichtet jede zugelassene Pflegeeinrichtung, an Qualitätssicherungsmaßnahmen teilzunehmen. Im Gesetz wird allerdings nicht konkretisiert, welche Methoden zur Umsetzung anzuwenden sind. Laut der Qualitätsrichtlinien soll Qualitätssicherung intern ³³ und extern ³⁴ , zentral oder dezentral durchgeführt werden und sich auf alle drei Qualitätsdimensionen erstrecken ³⁵ . Die Voraussetzungen für die Umsetzung externer Qualitätsan-forderungen kann durch interne Qualitätssicherungsmaßnahmen geschaffen werden ³⁶ . Maßnahmen zur Verbesserung der Aufbau- und Ablauforganisation zur Unterstützung der Ergebnisqualität sollen ergriffen werden. Diese Maßnahmen müssen die Planung der Pflege, Organisation der Pflege und die Einbettung der Pflegedokumentation in den Prozess umfassen. Die zentrale Verantwortung für das Gelingen einer Qualitätsentwicklung liegt bei den Pflegefachkräften. Qualitätssicherung an sich muss als Führungsaufgabe der Pflegedienstleistung und Einrichtungsleitung betrachtet werden ³⁷ .

Für die Umsetzung interner Qualitätssicherung sind die Träger verantwortlich. Dies soll durch Dokumentation und Nachweise belegt und auf Anfrage bei den Landesverbänden der Pflegeversicherung vorgelegt werden. Inhalte interner Qualitätssicherung können sein: • Entwicklung und Weiterentwicklung von Standards.

²⁹ Pflegerehabilitativ §28(4) SGB XI.

³⁰ Grundsatz ambulant vor stationär (Subsidarität).

³¹ Vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.61f.

³² Vgl. Roth 2001, S.35.

³³ Innerbetriebliche Maßnahmen zur Qualitätssicherung (vgl. Gültekin, Liebchen 2003, S.82).

³⁴ Freiwillige und obligatorische Überprüfungen der Qualität durch Institutionen wie MdK, Heimaufsicht oder Zertifizierungsinstitute (vgl. ebd.).

³⁵ Vgl. Dangel-Vogelsang a.a.O., S.63.

³⁶ Vgl. Göpfert-Divivier u.A. 1999, S.62.

³⁷ Vgl. Pick u.A. 2004, S.35.

• Einsetzen eines Qualitätssicherungsbeauftragten. • Durchführung von Qualitätskonferenzen. • Durchführung von Qualitätszirkeln ³⁸ .

2.3 Überprüfung der Pflegequalität in der ambulanten und stationären Pflege

Qualitätsprüfungen sollen die Ist- mit der Soll-Qualität vergleichen. Qualitätsprüfungen sind „Verfahren, in dem die Qualität der gegenwärtig praktizierten Leistungen einer Einrichtung (Ist-Zustand) mit den angestrebten Qualitätsanforderungen (Soll-Zustand) verglichen wird. Gleichzeitig besteht die Qualitätsprüfung aus einem Auswertungsbericht, der Auskunft über die noch zu erfüllenden Vorgaben gibt.“ 39 .

Die durch einen Versorgungsvertrag nach §72 SGB XI zugelassenen Pflegeeinrichtungen ⁴⁰ müssen Maßnahmen zur Qualitätssicherung umsetzen und Sachverständigen die Überprüfung der Leistungen ermöglichen. Bestandteil der Überprüfungen sind die Qualität der Pflege, der Versorgungsabläufe und der Pflegeergebnisse ⁴¹ . Qualitätsmerkmale werden im Einzelnen in den Rahmen- und Versorgungsverträgen ausgehandelt und festgelegt ⁴² .

Im Rahmen der ambulanten Laienpflege nach §37(1) SGB XI erfolgt regelmäßig eine Überprüfung des Pflegeeinsatzes nach §37(2) SGB XI durch zugelassene Pflegeeinrichtungen zu deren Qualitätssicherung. Inhalte der Überprüfungen sind Anleitung und Beratung der pflegenden Angehörigen zur Sicherung der privaten Pflegeleistung sowie Hilfestellung und pflegefachliche Unterstützung. Werden Pflegemängel festgestellt und diese innerhalb einer Frist nicht behoben, kann das Pflegegeld entzogen werden. Dies geschieht auch, wenn sich der Überprüfung entzogen wird ⁴³ .

Die Überprüfung der Pflegeleistungen und Qualität ambulanter Pflegedienste erfolgt durch den MdK oder beauftragte Sachverständige. Zur Überprüfung im häuslichen Bereich muss sich der Pflegebedürftige einverstanden erklären. Eine weitere Schwierigkeit ist, dass „Ambulante Pflegedienste (…) ihre Leistungen fast ausschließlich in der Wohnung der zu Pflegenden (erbringen, Anm.d.Verf.). Hier herrschen jeweils sehr unterschiedliche Bedingungen, auf die sich das Personal des Dienstes selbständig [sic] und eigenverantwortlich einstellen muß [sic]. Was die einzelne Pflegekraft des Dienstes im Haushalt des Kunden tatsächlich tut, entzieht sich zunächst der Kenntnis und damit der Kontrolle der Verantwortlichen eines ambulanten Dienstes.“ 44 und im Zweifel auch den überprüfenden Sachverständigen.

Bei der Ermittlung der Pflegequalität durch ambulante Pflegedienste spielen pflegende Angehörige und Nutzer eine wichtige Rolle in der Überprüfung der Leistungen. Ein Merkmal für

³⁸ Vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.64.

³⁹ Barth 1999, S.202.

⁴⁰ Zulassungsvoraussetzungen für ambulante, teilstationäre und stationäre Pflegeeinrichtungen nach §71 SGB XI.

⁴¹ Vgl. Dangel-Vogelsang a.a.O., S.59f.

⁴² Vgl. Gültekin, Liebchen 2003, S.81.

⁴³ Vgl. Dangel-Vogelsang a.a.O., S.60f.

⁴⁴ Göpfert-Divivier u.A. 1999, S.63.

Ergebnisqualität kann Zufriedenheit und Lebensqualität der Leistungsempfänger sein. Die Qualität der Pflegeleistungen sollte gemeinsam mit dem Pflegekunden hergestellt werden, was bisher nicht ausreichend umgesetzt wird. Bislang gibt es nur wenige Ergebnisse über Nutzer- und Patienteneinschätzungen bezüglich professioneller ambulanter Pflege. Die Vor-handenen fallen überwiegend sehr positiv aus. Allerdings steht eine hohe allgemeine Zufriedenheit einer Unzufriedenheit mit Detailleistungen gegenüber. Eine kritische Betrachtung der Befunde ist notwendig, da diese verschiedenen Einflüssen ausgesetzt sein können und unter Umständen keine klaren Aussagen über erbrachte Qualität geben können. Die Ergebnisse können durch den aktuellen Gesundheitszustand aber auch Dankbarkeit oder Verbitterung beeinflusst sein. Außerdem spielen Erfahrungen mit Gesundheitseinrichtungen und die Einbindung in soziale Netzwerke sowie soziale Erwünschtheit von Antworten, Autoritätshörigkeit älterer und sozial schwacher Menschen eine wichtige Rolle ⁴⁵ .

In stationären Pflegeeinrichtungen erfolgt die Überprüfung der Qualität durch den MdK bzw. die Heimaufsicht, die in ihrer Arbeit kooperieren und sich gegenseitig rückkoppeln sollen. Die MdK Prüfungsanleitung für Pflegeeinrichtungen umfasst die: • Überprüfung, ob ein Pflegeleitbild definiert ist. • Überprüfung, ob ein Pflegemodell definiert ist.

• Überprüfung, ob das Pflegekonzept im Sinne der Qualitätssicherung entwickelt ist. • Überprüfung, ob die Arbeitsorganisation auf das Pflegesystem von Funktions- oder Bezugspflege ausgerichtet ist.

• Überprüfung der Regelung, Durchführung und Sicherung der medizinischen Behandlungspflege.

• Überprüfung, ob die Behandlungspflege von Fachkräften durchgeführt wird. • Überprüfung der Organisation und Durchführung sozialer Betreuung. • Überprüfung der Förderung der Mitwirkung im Heimbeirat ⁴⁶ .

Grundsätzlich werden diese Prüfkriterien auch für die Kontrolle ambulanter Pflegeeinrichtungen mit ihrem entsprechenden Leistungsspektrum angewandt.

Die Überprüfung der Qualität und Qualitätssicherungsverfahren orientiert sich an der DIN EN ISO 9000ff. Demnach wird „(…) Qualität als die Gesamtheit der Eigenschaften und Merkmale einer Dienstleistung (…), die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse bezieht.“ 47 betrachtet. Die Aspekte der Überprüfung beziehen sich auf Art ⁴⁸ , Beschaffenheit, Umfang und Eigenschaft der erbrachten Pflegeleistungen. Nach dem SGB XI spielen die Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität eine wichtige Rolle ⁴⁹ .

⁴⁵ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2002, S.205f.

⁴⁶ Vgl. Köther 2005, S.787.

⁴⁷ ebd.

⁴⁸ Die Art von Pflegeleistungen wird in Standards definiert.

⁴⁹ Vgl. Köther a.a.O., S.787.

Wird in einer Überprüfung durch den MdK oder die Heimaufsicht der Verstoß gegen Regelungen festgestellt, kann sie Anordnungen und Auflagen erteilen, Beschäftigungsverbote erteilen, Schließung anordnen ⁵⁰ .

In der obigen Darstellung wird ein Regelungsdefizit in Bezug auf die Qualität in der Pflegeversicherung deutlich. Zwar sind im SGB XI Verpflichtungen zur Qualitätssicherung formuliert, allerdings fehlt die Ausgestaltung der Normen ⁵¹ . Dies wird durch Festlegungen in Qualitäts-, Pflegebedürftigkeits- und Härtefallrichtlinien versucht zu kompensieren. Diesen Richtlinien fehlt es jedoch an der rechtlichen Verbindlichkeit ⁵² .

2.4 Qualitätsmanagementverfahren

Qualitätsmanagementverfahren werden zur Entwicklung, Sicherung und Weiterentwicklung von Qualität eingesetzt. In der Pflege kommen überwiegend folgende Verfahren im Rahmen des internen Qualitätsmanagements/-sicherung zum Einsatz: EFQM - European Foundation for Quality Management

Die Organisation wird durch einen ständigen Prozess der Selbstbewertung zur Verbesserung der Leistungen angeregt. KTQ - Kooperation für Transparenz und Qualität

Transparenz der Leistungserbringung soll für alle Vertragspartner erreicht werden. Ziel ist die Optimierung der Arbeitsbedingungen für die Mitarbeiter. Die Patientenzufriedenheit und Mit-arbeiterorientierung soll verbessert werden. Das Erzeugen einer positiven Außenwirkung ist weiterer Bestandteil dieses Verfahrens. Null-Fehler-Prinzip

Zukünftige Fehlervermeidung soll erzielt werden, indem in den gemachten Fehlern die Chance zur Verbesserung gesehen wird. Durch Analysen können Fehlerursachen erkannt und künftig vermieden werden. Es geht hierbei nicht um die Beantwortung einer Schuldfrage, sondern um die Fehlerursache und der Entwicklung von Vermeidungsstrategien. PQM - Prozessorientiertes Qualitätsmanagement

Dieses DIN ISO orientierte Verfahren identifiziert und trennt Prozesse voneinander. Ist-Zustände werden analysiert und Soll-Zustände festgelegt, eingeführt und überprüft, um so Verbesserungspotentiale umzusetzen. TQM - Total Quality Management

Entwicklung einer Qualitätskultur bei allen Beteiligten mit dem Ziel, durch möglichst geringen (monetären) Aufwand den größtmöglichen Ertrag zu erbringen ⁵³ .

2.5 Qualitätssicherung

Um die im Qualitätsmanagementverfahren hergestellte Qualität überprüfen, sichern und weiterentwickeln zu können, ist Qualitätssicherung von besonderer Bedeutung. Qualitätsmana- ⁵⁰ Vgl.Barth 1999, S.206.

⁵¹ Mangel an inhaltlicher Ausgestaltung, begrifflicher Besetzung und Abgrenzung pflegerischer Inhalte (vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.70).

⁵² Vgl. ebd., S.69f.

⁵³ Vgl. Vogel 2005, S.195.

gementverfahren und Verfahren zur Qualitätssicherung müssen im Prozess miteinander verzahnt und Hand in Hand gehen. Im Rahmen der Qualitätssicherung geht es auch um die Überprüfung der Qualitätsanforderung aus den Vereinbarungen nach §80 SGB XI und den sich aus dem SGB XI ergebenden Wertorientierungen, wie die Selbstbestimmungsrechte pflegebedürftiger Personen, Grundrechte im Heim, Selbstständigkeit, Eigenverantwortung sowie die Menschenwürde. Maßnahmen der Qualitätssicherung können u.a. das Beschwerdemanagement, strategisches Qualitätsmanagement auf der Basis von Balanced Scorecards, Qualitätszirkel, Selbstaufschreibungen, Selbstbewertungen und Zielvereinbarungen sein ⁵⁴ .

2.6 DIN ISO 9004 als Grundlage für Zertifizierungen

DIN EN ISO 9000 ff. ist eine 1987 von der International Organisation for Standardisation entwickelte Normenreihe. Sie ist ein Leitfaden für Qualitätsmanagement und Qualitätssicherungssysteme für Dienstleistungsanbieter und nicht speziell für Pflegeeinrichtungen. Die DIN Norm soll zur Entwicklung eines verbesserten Leistungsstandes der Dienstleistung, Kundenzufriedenheit, höherer Produktivität und geringeren Kosten mit dem Ergebnis höherer Marktanteile beitragen.

Die Bestimmung des jeweiligen Qualitätsniveaus ist im Rahmen von DIN ISO relativ offen. Daher ist die Vergleichbarkeit mit anderen zertifizierten Einrichtungen schwierig, solange keine einheitlichen Grundlagen für Pflegeeinrichtungen vorliegen ⁵⁵ .

3 INHALTE UND ZIELE DES PFLEGE-QUALITÄTSSICHERUNGSGESETZES

Das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) ist 2001 in Kraft getreten. Ziel dieses Gesetzes ist die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität, die Stärkung der Eigenver-antwortung von Pflegeeinrichtungen sowie der Verbraucherrechte. Außerdem soll eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und der Heimaufsicht gefördert werden. Es werden also Regelungen zur Qualität und Qualitätssicherung pflegerischer Leistungen, vertraglichen Vereinbarungen zwischen Leistungs- und Kostenträgern sowie zum Verbraucherschutz getroffen ⁵⁶ .

3.1 Weiterentwicklung der Pflegequalität

„Angesichts der dokumentierten Qualitätsmängel in der Pflege sind die Einrichtungen gefordert, ein umfassendes Qualitätsmanagement einzuführen, zu betreiben und weiterzuentwickeln.“ 57 . Die Weiterentwicklung der Pflegequalität soll durch das PQsG von innen heraus durch die Verantwortlichkeiten der Pflegeeinrichtungen sowie der Leistungsträger gefördert werden. Dazu haben die Pflegeheime und Pflegedienste die Pflicht, jeweils ein umfassendes einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln. Die Anbieter von Pflegeleistungen verpflichten sich, die Qualität ihrer erbrachten Leistungen in regel- ⁵⁴ Vgl.ebd., S.195f.

⁵⁵ Vgl. Dangel-Vogelsang 1999, S.101f.

⁵⁶ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung 2004, S.16ff.

⁵⁷ Pick u.A. 2004, S.35.

mäßigen Abständen durch neutrale Sachverständige oder Prüfstellen kontrollieren zu lassen (z.B. Zertifizierung nach der DIN Norm). Die Qualitätsprüfungen durch die Heimaufsicht sowie der Landesverbände der Pflegekassen laufen dazu parallel. Die Prüfverfahren undrechte des MdK sind gesetzlich abgesichert und können bei Bedarf auch unangemeldet und zu jeder Tages- und Nachtzeit erfolgen ⁵⁸ .

3.2 Eigenverantwortung der Leistungsanbieter

Durch die Einführung des PQsG ist die Eigenverantwortung der Träger zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität in ihren Einrichtungen gestärkt worden. Somit wird vom Träger die personelle und sachliche Ausstattung vorgehalten, die zu einer qualitätsgerechten Versorgung der Nutzer notwendig ist. Die Absicherung erfolgt über §80a SGB XI mit den Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen ⁵⁹ (LQV). In diesen werden die leistungsgerechten Vergütungen mit den Kostenträgern ausgehandelt und festgehalten, sie sind als Vergütungs-Bemessungsgrundlage verbindlich ⁶⁰ . Im Rahmen der LQV legt die Einrichtung ihr Konzept zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement nach §72(3) Nr.3 SGB XI mit einer Terminplanung zu dessen Realisierung vor ⁶¹ .

3.3 Personalbemessung

Problematisch in Verbindung mit den LQV ist das Personalbemessungsverfahren. Messverfahren können sowohl handlungs- (z.B. PLAISIR) als auch zustandsbezogen (z.B. Barthel-Index) sein. Die landesweite Einführung über Modellanwendungen hinaus ist vom Gesetzgeber in §75(3) SBG XI festgeschrieben. Derzeit gibt es in Deutschland jedoch noch kein allgemein anerkanntes Verfahren oder Maßstäbe zur Ermittlung des Personalsbedarfes. Als vorläufige Orientierung sieht das PQsG in §75(3) SGB XI landesweite Personalrichtwertvereinbarungen vor. Diese sollen in teil- und vollstationären Einrichtungen aus dem Verhältnis der Zahl der NutzerInnen sowie der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte aufgegliedert nach Pflegstufe in die Bereiche Grundpflege, soziale Betreuung und Behandlungspflege unterteilt werden und den Anteil an examinierten Beschäftigten und Hilfskräften berücksichtigen ⁶² .

3.3.1 Erprobung von Personalsbemessungsverfahren in der Praxis (PLAISIR)

Die Qualität von Pflege ist wesentlich von der Personalausstattung, der Qualifikation der Pflegekräfte und weiterer Beschäftigte abhängig. Zur Erfassung des Personalbedarfes wird PLAISIR derzeit modellhaft erprobt. Personalengpässe können insbesondere dann auftreten, wenn besondere Hilfe- und Betreuungsbedarfe bei den Pflegebedürftigen auftreten. Auch die

⁵⁸ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung 2004, S.17.

⁵⁹ Die Struktur der Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen als Vereinbarung zwischen Pflegekassen und Leistungserbringer soll einheitlich sein und folgende Inhalte umfassen: allgemeine Angaben, Trägerdarstellung, Beschreibung der Einrichtung mit seiner sächlichen Ausstattung, Beschreibung des zu betreuenden Personenkreises, konzeptionelle Grundlagen, Organisation der Einrichtung, Leistungsspektrum, Qualitätsmanagement und die personelle Ausstattung inklusive der Qualifikation der Mitarbeiter (vgl. Schriftenreihe des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung e.V. 2003, S.34).

⁶⁰ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung a.a.O., S.17f.

⁶¹ Vgl. ebd., S.34.

⁶² Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung 2004, S.18ff.

Nichtbesetzung ausgewiesener Personalstellen und der Einsatz wenig oder nicht qualifizierter Arbeitskräfte können zu Engpässen beitragen ⁶³ .

PLAISIR ist neben dem Instrument zur Personalbemessung auch ein Verfahren zur Beeinflussung der Qualitätsentwicklung in stationären Pflegeeinrichtungen. In seiner Anwendung spielen Pflegestandards, die Bewertung von Pflegeprozessen und deren Ergebnisse eine bedeutende Rolle. So kann Pflegeplanung, Mittel- und Personaleinsatz optimiert werden ⁶⁴ .

Trotz der Rahmenvertragsempfehlungen zur Personalbemessung nach §75(3) SGB XI gibt es bislang keine bundeseinheitliche Umsetzung. In abgeschlossenen Verträgen existieren teilweise große Spannweiten bezüglich der angegebenen Richtwerte für Zeiten und Personal. Zudem haben die Richtwerte meist keinen erkennbaren Bezug zum tatsächlichen Hilfebedarf der Kunden. PLAISIR kann demnach als Chance im Rahmen von Qualitätsprüfungen nachvollziehbare Bewertungsmaßstäbe liefern. Der Soll-Bedarf der einzelnen Bewohner wird an Hand seiner Funktionsstörungen und Beeinträchtigung ermittelt und auf den Personalbedarf niedergeschlagen. Die gewonnen Informationen aus PLAISIR können auch auf die Pflegedokumentation mit Menge, Art und Qualität der Pflegeleistungen bezogen werden und damit Qualitätsverbesserungen erreichen. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass PLAISIR nur Auskunft über den quantitativen Personalbedarf geben kann. Qualitative Aussagen zum Bedarf von Fachkräften muss weiterhin über Orientierungswerte definiert werden ⁶⁵ .

3.4 Stärkung des Verbraucherschutzes

Die Stärkung des Verbraucherschutzes soll durch die Pflegekassen realisiert werden. Diese sind verpflichtet, über Leistungen und Preise von Pflegeeinrichtungen zu beraten und zu in-formieren. Die finanzielle Beteiligung an Beratungsleistungen anderer Träger ist vorgesehen. Die Pflegedienste sind darüber hinaus im Sinne des Verbraucherschutzes verantwortlich, Pflegeverträge mit ihren Pflegekunden abzuschließen ⁶⁶ .

3.5 Zusammenarbeit von MdK und Heimaufsicht

Der MdK und die Heimaufsicht werden im Rahmen des PQsG zu einer engen Zusammenarbeit verpflichtet. Somit sollen ihre wechselseitigen Aufgaben, die sich aus dem SGB XI und dem Heimgesetz ergeben, besser aufeinander abgestimmt und mögliche Doppelprüfungen vermieden werden ⁶⁷ .

⁶³ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2001, S.137f.

⁶⁴ Vgl. Herweck 2000, S.11.

⁶⁵ Vgl. Brüggemann 2000, S.73ff.

^{66 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung a.a.O., S.18. 6767} Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung 2004, S.18.

4 EXKURS: ZUKUNFTSSICHERUNG IN DER ALTENPFLEGE - PFLEGE ALS BERUF

„Durch die Veränderungen des Klientels der Altenpflegeeinrichtungen hin zu hochbetagten, multimorbiden, gerontopsychiatrisch erkrankten Bewohnern hat sich der Schwerpunkt der Altenpflege in Richtung (kranken)pflegerischer Kompetenzen und Tätigkeiten verlagert.“ 68 . Die professionelle Altenpflege in Deutschland hat sich aus einem Pflegeverständnis heraus entwickelt, dass weniger medizinisch als sozial ist. Es entspricht der aktivierenden Pflege nach SGB XI sowie dem Anspruch der Versorgung an Förderung und Erhaltung von Ressourcen und Fähigkeiten ⁶⁹ .

Das Altenpflegegesetz ist 2003 in Kraft getreten ⁷⁰ und hat ein bundesweit einheitliches Ausbildungsniveau geschaffen. Ziel war es, damit das Berufsbild der examinierten Altenpfleger attraktiver zu gestalten, Pflege als Beruf mit klarem Profil zu etablieren und so den wachsenden Bedarf an Pflegefachkräften gerecht zu werden ⁷¹ . In der bundeseinheitlichen Altenpflegeausbildung werden Fähigkeiten, Fertigkeiten und Kenntnisse vermittelt, die eine selbstständige und eigenverantwortliche Pflege, Beratung, Begleitung und Betreuung älterer Menschen ermöglichen soll.

Lerninhalte während der Ausbildung sind Planung, Durchführung, Dokumentation und Evaluation der Pflege alter Menschen, personen- und situationsbezogene Pflege alter Menschen, Mitwirkung bei der medizinischen Diagnostik und Therapie, Unterstützung bei der Tagesgestaltung der Pflegebedürftigen sowie die Entwicklung des beruflichen Selbstverständnisses ⁷² . Durch diese einheitliche Ausbildung, mit einem überwiegend praktischen Anteil ⁷³ , soll auch die Qualität in der Leistungserbringung gesichert werden.

4.1 Belastungen und Fluktuation im Pflegeberuf

Pflegekräfte sind eine gesundheitlich stark beanspruchte Berufsgruppe. Der Krankenstand ist deutlich über dem Durchschnitt aller Berufsgruppen. Das Risiko von Muskel-Skelett-Erkrankungen und psychiatrische Erkrankungen im Pflegeberufen ist erhöht. Ursachen dafür sind physischer und psychischer Stress sowie geringe Arbeitszufriedenheit. Dies begründet die hohe Fluktuation im Pflegeberuf ⁷⁴ .

Die belastende Arbeitssituation in der Pflege mit ihren hohen Anforderungen an Körper und Psyche, Überforderung und Stress kann mitunter die Ursache für Fehlverhalten von Pflegekräften sein. Sie kann zu Pflegemängeln, Gewalt in der Pflege, schlechtem Betriebsklima, Konflikten am Arbeitsplatz, gesundheitlichen Belastungen und in diesem Zusammenhang zu einer vorzeitigen Berufsaufgabe führen ⁷⁵ .

⁶⁸ Pick u.A. 2004, S.39.

⁶⁹ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2002, S.287f.

⁷⁰ Vgl. Pick u.A. a.a.O.

⁷¹ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2001, S.25f.

⁷² Vgl. Pick u.A. a.a.O., S.40.

⁷³ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2002, S.286.

⁷⁴ Vgl. Pick u.A. 2004, S.41.

⁷⁵ Vgl. Roth 2001, S.103f.

Zweckmäßig wäre es, das Berufsbild der Altenpflege so attraktiv zu gestalten, dass auch die künftige Nachfrage an professioneller Pflege gedeckt werden kann. Die setzt voraus, dass Pflegequalität nicht nur für die Nutzer optimiert wird, sondern auch für die Beschäftigten. Durch effizientere Arbeitsabläufe und -organisation, Fort- und Weiterbildungen, Supervision u.ä. können auch belastende Arbeitsituationen entschärft, Arbeitszufriedenheit gesteigert und somit ein positiver Einfluss auf die Pflegequalität der Nutzer erreicht werden.

5 QUALITÄTSDEFIZITE IN DER PFLEGERISCHEN VERSORGUNG

„Die Altenpflege in Deutschland weist nach (…) Auswertungen Qualitätsdefizite auf, die über Einzelfälle hinausgehen und Veränderungen einfordern, wie z.B. ein umfassendes Qualitätsmanagement und die Einführung von Pflegestandards.“ 76 .

In ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen ist jeweils ein unterschiedliches Niveau von Pflegequalität erkennbar. Insgesamt kann aber von einem recht heterogenen Qualitäts-stand ausgegangen werden. Der Großteil der Einrichtungen leistet gute bis sehr gute Pflege. Nach wie vor gibt es allerdings Pflegeeinrichtungen, in denen das Qualitätsniveau zu gering ist bzw. Missstände vorhanden sind, so dass es zu Gefährdungen der dort zu Pflegenden kommen könnte. Bereits im dritten und vierten Bericht zur Lage der älteren Generation ist auf zahlreiche Qualitätsdefizite in der Pflege hingewiesen worden. Hierbei wurden unter anderem die falsche Lagerung Bettlägeriger, mangelhafte Dekubitusprophylaxe und -therapie, Mangelernährung und defizitäre Flüssigkeitsversorgung sowie z.T. fehlerhafter Umgang mit Medikamenten beanstandet ⁷⁷ .

Der medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. (MDS) stellte für das Jahr 2002 folgende Mängel nach der Häufigkeit für die ambulante und stationäre Pflege fest: 78

⁷⁶ Pick u.A. a.a.O., S.35.

⁷⁷ Vgl. ebd., S.32.

⁷⁸ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung 2004, S.90.

In der ambulanten Pflege sind besonders organisatorische Probleme vorhanden. Die stationäre Pflege ist hingegen vorrangig von Defiziten in der Ergebnisqualität betroffen. Diese stehen in der Regel in Zusammenhang mit der Struktur- und Prozessqualität in den Pflegeeinrichtungen ⁷⁹ . Die Struktur- und Prozessqualität zeigt sich in stationären Pflegeeinrichtungen besonders in Mängeln bei der Umsetzung des Pflegeprozesses, dessen Dokumentation, Umsetzung des Pflegekonzeptes, Führung des Dienstplanes und der Personaleinsatzplanung. Neben diesen Problemen sind ambulante Pflegestationen zudem von Defiziten im Bereich der Fort- und Weiterbildung sowie der Fachkraftquote betroffen. Im Ergebnis führen diese Mängel in der ambulanten und stationären Pflege nicht selten zu passivierender Pflege und sind ein Hinweis für Unzulänglichkeiten auf der Qualifikations-, Organisations- und Planungsebene ⁸⁰ .

Weitere Qualitätsmängel im professionellen ambulanten Pflegebereich ist eine nutzer-unfreundliche Arbeitsorganisation, unbefriedigende Einsatzzeiten der Dienste und die personelle Diskontinuität in der pflegerischen Versorgung ⁸¹ . Eine hohe Personalfluktuation, Zeitmangel des Pflegepersonals durch enge Tourenpläne und mangelhafte soziale Kompetenz des Pflegepersonals haben weiterhin negative Auswirkungen auf die Pflegequalität ⁸² . Ein enger finanzieller Rahmen, der die Pflegedienste zwingt, Kosten zu reduzieren, können die qualitative Leistungserbringung ebenso beeinflussen. Die Leistungserbringung durch

⁷⁹ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung 2004, S.90f.

⁸⁰ Vgl. Pick u.A. 2004, S.33ff.

⁸¹ Funktions- statt Bezugspflege.

⁸² Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2002, S.205f.

Hilfskräfte, enge Zeitpläne sowie Mängel in der Anleitung und Überprüfung der Leistungen können in ihrer Folge Defizite in der Pflegequalität bedingen ⁸³ .

Abbildung 2: Ursachen für Qualitätsmängel in ambulanten Pflegediensten 84

Im Rahmen von Qualitätsprüfungen wird den ambulanten Pflegediensten empfohlen, Qualitätssicherungsverfahren zur Beseitigung von Defiziten und Sicherung sowie Weiterentwicklung der Standards zu nutzen. Die Kategorisierung bisher überprüfter Einrichtungen durch den MDS ⁸⁵ kann in vier Gruppen erfolgen:

⁸³ Vgl. Vitt 2002, S.12.

⁸⁴ Abb. nach Roth 2001, S.270.

⁸⁵ Vgl. Gültekin, Liebchen 2003, S.82f.

⁸⁶ Diese Mängel können zur Kündigung des Versorgungsvertrages führen, da die vorhandenen Defizite nicht innerhalb einer angemessenen Frist beseitigt werden können und Gefahren für die Nutzer bergen (vgl. Gültekin, Liebchen 2003, S.82f.).

Im Jahr 2002 waren lediglich 5% der ambulanten Pflegedienste durch den MdK überprüft worden. Davon wiesen 10% hohe Pflegequalität auf. 40% führten im Zusammenspiel mit der Einführung der Pflegeversicherung interne Qualitätssicherungssysteme ein und weitere 40% auf Grund der Anregung durch den MdK ⁸⁷ . Der überwiegende Teil der Pflegeeinrichtungen sind jedoch der Kategorie 2 und 3 zuzuordnen. Diese sind bemüht, durch Qualitätssicherungssysteme diese zu sichern und weiter zu entwickeln ⁸⁸ .

6 FORDERUNGEN ZUR WEITERENTWICKLUNG DER QUALITÄT IN DER PFLEGE

Die Überprüfungsergebnisse der Qualität der Leistungserbringung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen machen deutlich, dass es nach wie vor Entwicklungsbedarf in diesem Bereich gibt, um den Anforderungen und Maßstäben aus dem SGB XI, GG und PQsG umfassend gerecht werden zu können. Eine ständige Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität sowie der Pflegestandards scheint notwendig.

6.1 Runder Tisch Pflege

Um die Qualitätsentwicklung und -sicherung zu fördern, wurde 2003 durch das Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend sowie der Gesundheitsministerin Schmidt der „Runde Tisch Pflege“ initiiert und unterstützt. In diesem Gremium wurden Empfehlungen und Forderungen zur Qualitätsverbesserung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen unter Einbeziehung der Praxis erarbeitet. Die erarbeiteten Grundlagen sind zwar nicht rechtlich verbindlich, jedoch ist mit diesem Papier ein Anfang zur weiteren Förderung der Qualitätsentwicklung in der Pflege gemacht worden.

6.1.1 Runder Tisch Pflege - Empfehlungen und Forderungen zur Verbesserung der Qualität in der Stationären Betreuung und Pflege

„Die Qualität in der stationären Versorgung ist durch umfassende Pflege- und Qualitätsmanagementkonzepte sowie durch eine fach-, berufs- und organisationsübergreifende Zusammenarbeit zu verbessern.“ 89 .

Die Forderungen des Rundes Tisches in Bezug auf die Pflegequalität umfassen die: • Einführung und Weiterentwicklung innerbetrieblicher Qualitätsmanagementsysteme mit fördernden Einflüssen auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. • Einführung systematischer und zuverlässiger Verfahren zur Einschätzung der Bedarfe und Bedürfnisse der Kunden, um so die Pflege- und Versorgungsqualität zu verbessern. • Durchführung interner und externer Qualitätsprüfungen.

• Sicherstellung der Qualität durch fachliche Kompetenz, Motivation, notwendige Arbeitsleistungen der Beschäftigten und entsprechender Qualifikation der Führungskräfte. • Schutz der körperlichen Unversehrtheit sowie Wahrung der menschlichen Würde als oberstes Gebot in der Pflege ⁹⁰ .

⁸⁷ Vgl. Vitt 2002, S.12.

⁸⁸ Vgl. Gültekin, Liebchen a.a.O., S.83.

⁸⁹ Runder Tisch Pflege, Arbeitsgruppe II 2005, S.10.

⁹⁰ Vgl. Runder Tisch Pflege, Arbeitsgruppe II 2005, S.10ff.

6.1.2 Runder Tisch Pflege - Empfehlungen und Forderungen zur Verbesserung der Qualität und Versorgungsstrukturen in der häuslichen Betreuung und Pflege Die Forderungen des Rundes Tisches in Bezug auf die Pflegequalität umfassen die: • Verbesserung der Qualität der Leistungen in der häuslichen Pflege mit Orientierung an aktuellen medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen und individuellen Bedürfnissen insbesondere mit Augenmerk auf Dekubitusprophylaxe und -therapie, Ernährung und Flüssig-keitsversorgung, Inkontinenzprophylaxe und -therapie, Sturzprophylaxe, Schmerzbe-handlung und Palliativpflege, Versorgung gerontopsychiatrisch erkrankter Menschen, Planung und Umsetzung des Pflegeprozesses.

• Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durch Professionalisierung der Führungs- und Leitungskräfte.

• Verbesserung der Qualifikation und Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte. • Durchführung interner und externer Qualitätssicherung ⁹¹ .

6.2 Entwicklungsnotwendigkeiten an die Pflegequalität

Neben dem Runden Tisch Pflege, unter Einbeziehung wissenschaftlicher und praktischer Erkenntnisse der Pflege, wurde bereits im Dritten Bericht zur Lage der älteren Generation ein Katalog mit Entwicklungsanforderungen an die Pflegequalität erstellt. Dieser beinhaltet folgende umfassende Forderungen: Pflegestandards und interne Qualitätssicherung sollen zur nutzerorientierten Ausgestaltung der Angebote stationärer und ambulanter Einrichtung beitragen. Leistungsangebote sollen mit entsprechenden Angeboten in Hauswirtschaft, Pflege und Betreuung den Bedarfen angepasst werden. Die Integration von Tages- und Kurzzeitpflege, Konzeptentwicklungen für Haus- und Wohngemeinschaften, Schaffung spezieller Angebote für psychisch und gerontopsychiatrisch erkrankter Menschen können dazu beitragen. Veränderungen in der Bausubstanz können dem Ziel der Schaffung von Einzelzimmern oder Wohngruppen an Stelle von Stationen entgegenkommen. Die Fachkraftquote muss dem jeweiligen Bedarf angepasst werden. Die Aufbau- und Ablauforganisation muss ergebnisorientiert entwickelt werden. Gezielte Fort- und Weiterbildungsangebote für die Mitarbeiter sowie die Weiterentwicklung der Pflege- und Hauswirtschaftskonzepte können dem Qualitätsanspruch gerecht werden. Zusätzlich ist es notwendig, die Pflegedokumentation und Pflegeplanung weiterzuentwickeln und allgemeingültige Pflegestandards einzuführen. Im Rahmen interner Qualitätssicherung sind die Einführung von Qualitätszirkeln, die Benennung von Qualitätsbeauftragten, die Durchführung interner und externer Audits sowie Betriebsvergleiche sinnvoll. Verstärkte Kundenorientierung, durch die Installation von Beschwerdemanagementsystemen und die Evaluation durch Kunden- und Angehörigenbefragungen, kann den Ausbau qualifizierter Angehörigenarbeit ergänzen. Abschließend rundet der Aufbau von Qualitätsmanagementsystemen, mit dem Ziel der Zertifizierung und Vergleichbarkeit von Einrichtungen, die Anstrengungen zur Sicherung und Weiterentwicklung einer bedarfsgerechten Pflegequalität ab ⁹² .

⁹¹ Vgl. ebd.

⁹² Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2001, S.137f.

6.3 Entwicklungsnotwendigkeiten der stationären Versorgung

Im Vierten Bericht zur Lage der älteren Generation wurde im Vergleich zum Dritten Bericht eine Übersicht der Entwicklungsanforderungen insbesondere für den stationären Pflegebereich gestaltet. Folgende Bereiche sollen im Rahmen der Qualitätsentwicklung undsicherung positiv gestaltet werden. Wirtschaftlichkeit und Qualität in Pflegeheimen soll in Einklang gebracht werden ⁹³ . Nötig sind ausreichende Finanzmittel zur Erreichung der Quali-tätsanforderungen und eine konstruktive Zusammenarbeit der Kostenträger wie Pflege- und Krankenkassen. Wichtig ist außerdem die Entwicklung geeigneter Management und Pflegekonzepte, um Qualität und Wirtschaftlichkeit vereinbaren zu können. Die Fachkompetenz des Personals spielt bei der Erbringung qualitativ hochwertiger Pflegeleistung eine besonders wichtige Rolle. Nicht selten fehlt es zur Umsetzung dieser an ausreichendem Pflegepersonal. Die allgemeine Zahl der Pflegekräfte sowie die Fachkraftquote sollten der Belegung entsprechen. Die Quote von 50% Fachkräften darf keinesfalls unterschritten werden. Eine geeignete Arbeitsorganisation sollte in stationären Einrichtungen die aktuell anfallenden Arbeiten (z.B. zu Spitzenzeiten wie Mahlzeiten oder Abendruhe) und die Berufsgruppen dem Bedarf entsprechend auf die Aufgaben verteilen. Wichtiger Baustein zur Erbringung von guter Pflegequalität, ist die kontinuierliche und bedarfsorientierte Weiterbildung des Personals ⁹⁴ aller Bereiche.

⁹³ Doppelte Aufgabe stationärer Einrichtungen: eine hohe Qualität mit wirtschaftlicher Arbeit zu erbringen.

⁹⁴ Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2002, S.269.

7 SCHLUSSBETRACHTUNG

Qualität wird in der sozialen Pflegeversicherung in die Dimensionen der Struktur-, Prozess-und Ergebnisqualität unterteilt. In diesen Bereichen soll, im Rahmen der Qualitätssicherung nach Maßgabe der Maßstäbe und Richtlinien zur Qualitätsentwicklung sowie den Grundsätzen aus dem SGB XI, die Qualität in Pflegeeinrichtung gesichert und weiterentwickelt werden.

Im SGB XI selbst werden keine konkreten Normen zur Pflegequalität benannt. Die Pflegeversicherung gibt jedoch Werte, die in der Pflege umgesetzt werden sollen, vor. Dazu zählen z.B. Selbstständigkeit und Menschenwürde nach §2(3) SGB XI oder die aktivierende Pflege unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes von Pflege und Medizin nach §11(2) SGB XI. In den Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung werden die Regelungen des SGB XI konkretisiert. Dem entsprechend wird eine fachlich kompetente und bedarfsgerechte Pflege in partnerschaftlicher Zusammenarbeit und Kooperation mit anderen Beteiligten, Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen gefordert. Pflegebedürftige sollen unterstützt, gefördert und ein ihrer Situation entsprechend selbstständiges Leben ermöglicht werden. Dies setzt wiederum aktivierende Pflege voraus.

Die Überprüfung dieser Regelungen und Normen erfolgt nach dem SGB XI durch den MdK eingesetzte Sachverständige und in Zusammenarbeit mit der Heimaufsicht. Diese prüfen neben den gesetzlichen Anforderungen der Pflegequalität auch die Durchführung der vorgeschriebenen Qualitätsmanagement- und Qualitätssicherungsverfahren der Pflegeeinrichtungen sowie deren Ergebnisse. Werden bei Kontrollen Mängel festgestellt, können diese innerhalb einer Frist behoben werden. Ist dies nicht möglich, kann der Versorgungsvertrag gekündigt und damit die Zulassung entzogen werden.

Zu kritisieren ist, dass diese Überprüfungen zu selten unangemeldet und oft nur auf Grund von Hinweisen über Pflegedefizite erfolgen. Die Ursachen liegen dafür sicherlich im Personalmangel auf Seiten der Prüfinstanz. Deutlich erkennbar ist dies, an der geringen Zahl der überprüften Einrichtungen, besonders im ambulanten Bereich.

Durch das SGB XI werden Pflegeeinrichtungen verpflichtet, interne Verfahren zum Qualitätsmanagement und -sicherung durchzuführen. Dafür kommen in der Altenpflege die verschiedensten Verfahren zum Einsatz: das European Foundation for Quality Management, Kooperation für Transparenz und Qualität, das Null-Fehler-Prinzip, Prozessorientiertes Qualitätsmanagement und das Total Quality Management im Bereich Qualitätsmanagement. Im Rahmen der Qualitätssicherung werden z.B. das Beschwerdemanagement, strategisches Qualitätsmanagement auf der Basis von Balanced Scorecards, Qualitätszirkel, Selbstaufschreibung, Selbstbewertung und Zielvereinbarungen eingesetzt.

Die DIN ISO 9004 Norm als Mittel zur Qualitätsentwicklung und Zertifizierung ist im Altenpflegebereich kritisch zu betrachten. Da es keine normierten und einheitlichen Vorgaben gibt, das Qualitätsniveau unterschiedlich gestaltet werden kann und die Nutzung nicht festgeschrieben ist, wird durch dieses Verfahren eine Vergleichbarkeit von Pflegeeinrichtungen nicht möglich. Zu berücksichtigen ist außerdem, dass diese DIN Norm für den Dienstleis-

tungsbereich ausgelegt ist und sich demnach nur mit Mühe auf den Bereich der Pflege übertragen lässt. Eine Entwicklung von DIN Normen für die Pflege wäre daher erstrebenswert. Das Pflegequalitätssicherungsgesetz hat neben dem SGB XI eine wichtige Funktion für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität. Das PQsG trägt durch seine Regelungen zur Weiterentwicklung der Pflegequalität, Förderung der Eigenverantwortung der Leistungsanbieter, der Einführung von Personalbemessungsverfahren, der Stärkung des Verbraucherschutzes sowie zur Förderung der Zusammenarbeit des medizinischen Dienstes der Krankenkassen und der Heimaufsicht bei. In der praktischen Umsetzung bestehen jedoch aktuell noch Defizite. Besonders problematisch ist in diesem Zusammenhang, das Personalbemessungsverfahren und dessen modellhafte Umsetzung PLAISIR zu nennen. Die Umsetzung des schweizerischen Modells auf dem deutschen Pflegemarkt und dessen gesetzlichen Anforderungen erfordert entsprechende Anpassungsmaßnahmen sowie Weiterentwicklungen bezüglich der Umsetzungen zur Qualitätsentwicklung. Durch die bundeseinheitlich geregelte Ausbildung in der Altenpflege wird der Bedeutung der Mitarbeiter in der Pflege entsprochen, sowohl um die Attraktivität des Berufes zu steigern, zukünftiger Bedarfe zu decken, als auch eine einheitliche Professionalisierung zu erreichen. Die Altenpflege ist ohne Zweifel ein psychisch und physisch anspruchsvolles Arbeitsfeld. Nicht nur die Regelung der Ausbildung ist Grundvoraussetzung für eine optimale Pflegequalität, sondern auch die Einbeziehung der Mitarbeiter in die Qualitätsentwicklungs- undsicherungsprozesse. Denn insbesondere die Pflegefachkräfte sind neben der Führung diejenigen, die Qualität in diesem Bereich erzeugen können.

Trotz Qualitätsmanagement und -sicherungsverfahren in Pflegeeinrichtungen sind nach wie vor Qualitätsdefizite im Bereich der Pflege zu konstatieren. In der ambulanten Pflege sind dies insbesondere organisatorische Probleme mit ihren entsprechenden Folgen. Die stationäre Pflege ist vorrangig von Defiziten in der Ergebnisqualität betroffen. Diese stehen in der Regel in Zusammenhang mit der Struktur- und Prozessqualität. Als Ursachen für diese Defizite sind neben Organisationsfehlern und Mängeln in den Arbeitsprozessen auch Qualifikationsdefizite, auf Mitarbeiter- und Führungsebene, zu nennen.

Um Pflegedefizite beseitigen zu können, stehen verschiedene Maßnahmen und Ansätze zur Verfügung. Vorschläge und Anregungen zur Qualitätsentwicklung kamen in den vergangenen Jahren insbesondere aus Richtung des BMFSFJ, welches den Runden Tisch Pflege mit initiiert hat. Besonders die Forderungen nach der Einführung konsequenter sowie umfassender Umsetzung von Qualitätssicherungsverfahren fallen auf. Die Bereiche der Fort- und Weiterbildung sowie Qualifikation der Mitarbeiter und Führungskräfte einhergehend mit der Entwicklung einheitlicher Pflegestandards scheinen einen hohen Stellenwert einzunehmen. Abschließend sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass die soziale Pflegeversicherung als eine Basisversicherung konzipiert ist. Diese kann lediglich eine Grundversorgung garantieren und dementsprechende Qualitäten sichern. So muss darüber nachgedacht werden, auf welchem Niveau die Grundversorgung gebildet werden soll. Leistungen, die darüber hinausgehen, müssen zukünftig wohl, insbesondere in Anbetracht der finanziellen Lage der Pflegeversicherung, durch Zusatzversicherung oder private Finanzierung eingekauft werden.

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