Inhalt

1.  Einleitung  6

2.  Konzeption  7

3.  Begriffsbestimmungen  8

3.1  Die Institution Krankenhaus  

3.2  Krankenhausbehandlung  10

3.3  Klinische Sozialarbeit  

4.  Die Entwicklung der Krankenhaussozialarbeit  12

4.1  Gesellschaftliche Hintergründe  

4.2  Die Entstehung der Krankenhausfürsorge  13

4.3  Die Entwicklungen bis 1933  15

4.4  Der Sozialdienst im Nationalsozialismus  18

4.5  Neugründung der DVSK  19

4.6  Der Sozialdienst im Krankenhaus in der DDR  20

4.7  Weitere Entwicklungen in der BRD  22

5.  Rechtliche Grundlagen der Sozialarbeit  23

im  Krankenhaus  

5.1  Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)  

5.2  Rehabilitation und Teilhabe behinderter  26

Menschen  (SGB IX)  

5.3  Gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI)  29

5.3.1  Zum Begriff der Pflegebedürftigkeit  30

5.3.2  Die drei Pflegestufen  31

5.4  Zur ambulanten Pflege  32

5.5  Stationäre Leistungen  33

6. Das gegenwärtige Arbeitsfeld der Krankenhaus- 34 sozialarbeit 6.1 Beratungs- und Unterstützungsfunktion 6.2 Psychosoziale Hintergründe der Patienten 39 6.3 Interne Kooperationspartner 41 6.4 Externe Kooperationspartner 43 6.5 Zur Position der Sozialarbeit im System Krankenhaus 44 6.6 Praxisfall 46

7. Finanzielle Rahmenbedingungen 50 7.1 Zur Krankenhausfinanzierung in der BRD bis 2003/04 7.2 Die Einführung der DRGs 51 7.3 Soziale Arbeit unter DRG-Bedingungen 54 8. Mögliche Perspektiven der Krankenhaussozialarbeit 57 9. Schlussbetrachtung und persönliches Fazit 63 10. Literatur- und Quellenverzeichnis 67

Abbildungsverzeichnis   

Abb.  1: Krankenhäuser von 1960 bis 2004  

Abb.  2: Der Patient im Netzwerk des Gesundheitswesens  

Abb.  3: Beratungsleistungen der Sozialen Arbeit im  

Krankenhaus   

Abb  4: Verweildauer 1960 bis 2004  

1. Einleitung

Es kann jeden unvorbereitet treffen - ein Arztbesuch, eine Diagnose und die Einweisung in ein Krankenhaus. Damit verbunden ist oftmals ein tiefer Einschnitt in die Lebenssituation eines Menschen. Häufig ergeben sich daraus Veränderungen im Alltagsleben und viele Fragen stellen sich dem Patienten: Warum ausgerechnet ich? Welche Heilungschance hat meine Krankheit? Wie reagiert mein soziales Umfeld? Wo beantrage ich materielle Hilfen? Kann ich mich künftig noch alleine versorgen? Wer hilft mir bei der Durchsetzung von finanziellen Ansprüchen? Der Patient hat in dieser schwierigen Situation einen Ansprechpartner, der ihm bei Fragen und Problemen hilfreich zur Seite steht: Den Sozialarbeiter im Krankenhaus. Die vorliegende Arbeit widmet sich dem Tätigkeitsfeld von Sozialarbeit im Krankenhaus. Es handelt sich hierbei um ein Teilgebiet der Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen. Häufig wird der Sozialdienst innerhalb der komplexen Einrichtung eines Krankenhauses nur am Rande wahrgenommen. So sehen sich Mitarbeiter dieser Berufsgruppe nicht selten als eine Art „Einzelkämpfer“ im System einer medizinisch und pflegerisch dominierten Institution.

Die persönliche Motivation bei der Auswahl dieses Themas liegt in meinem bisherigen beruflichen Werdegang begründet. Durch die Ausbildung zur examinierten Krankenschwester habe ich die Institution Krankenhaus mit ihren internen Strukturen kennen gelernt. Dabei standen meist die pflegerischen Tätigkeiten im Vordergrund, so dass auf die persönlichen Belange der Patienten kaum eingegangen werden konnte und für Gespräche nur selten Zeit blieb. Im Rahmen des Unterrichts erhielt ich allerdings auch einige Einblicke in das Tätigkeitsfeld eines Sozialarbeiters. Von meinem damaligen Standpunkt als Krankenschwester aus betrachtet, konnte ich feststellen, wie die Sozialarbeit und der ärztlich-pflegerische Bereich sich bedingend gegenüber standen. Mein Interesse an diesem Arbeitsfeld wurde geweckt und ich wollte erfahren, wie Patienten bei der Verarbeitung ihrer Erkrankungen unter Berücksichtigung ihrer sozialen Hintergründe

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unterstützt werden können. Ein Studium der Sozialen Arbeit erschien mir als der richtige Weg, dieses Wissen zu erlangen. Während des Studiums absolvierte ich Praktika in einem Akutkrankenhaus sowie einer Klinik für psychosomatische Rehabilitation. An beiden Einsatzorten konnte ich mein „theoretisches“ Wissen anwenden und neben der Beratungsfunktion auch Einblicke in gesetzliche sowie rechtliche Voraussetzungen gewinnen. Im weiteren Verlauf des Studiums legte ich meine Schwerpunkte auf die Soziale Arbeit mit Erwachsenen sowie den Bereich der Rehabilitation. Während dieser Zeit entwickelten sich auch meine Grundgedanken zu dieser Diplomarbeit.

2. Konzeption

Mit dieser Arbeit versuche ich aufzuzeigen, dass die Sozialarbeit einen integralen Bestandteil eines Krankenhauses bildet. Weiterhin möchte ich darstellen, dass die ökonomisch motivierte Verkürzung der Verweildauer dazu beiträgt, Patienten früher zu entlassen. Für den Sozialdienst bedeuten dies eine stärkere Arbeitsbelastung und eine Verschiebung der Tätigkeiten hin zum Entlassungsmanagement.

Im ersten Teil der Arbeit wird zunächst in das Handlungsfeld der Krankenhaussozialarbeit eingeführt, indem die wichtigsten Begriffe einer Erklärung unterzogen werden. Diese Anmerkungen stehen am Anfang, weil sie - z.B. in dem Abschnitt über die Krankenhausbehandlung - das „Fundament“ der nachfolgenden Informationen über den Sozialdienst im Krankenhaus bilden. Im Anschluss wird dieses spezielle Gebiet der Sozialarbeit einer geschichtlichen Betrachtung unterzogen, um etwas über die „Wurzeln“ dieses Tätigkeitsfeldes zu erfahren. Die Entwicklungen der Krankenhausfürsorge spielen in Bezug auf das Berufsverständnis der Sozialarbeiter im Krankenhaus eine bedeutende Rolle. Die rechtlichen Rahmenbedingungen werden im fünften Kapitel dieser Arbeit behandelt. Die Sozialgesetzbücher bilden Legitimation und Handlungsgrundlage für die Krankenhaussozialarbeit. Für die Tätigkeit in dieser Funktion sind die gesetzlichen Grundlagen essenziell

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und somit ein wichtiger, wenn auch etwas „sperriger“ Teil dieser Diplomarbeit. Daran anschließend wird in Kapitel sechs das heutige Arbeitsfeld eines Sozialarbeiters im Krankenhaus vorgestellt. Besonders interessant ist dabei die Funktion der Sozialarbeit als Schnittstelle zwischen internen und externen Kooperationspartnern. Weiterhin liegt das Augenmerk auf den individuellen Problemlagen der Klienten, die ganz unterschiedliche Anforderungen stellen. Dieser Teil der Arbeit schließt mit einem Beispiel aus der Praxis ab, um die sozialarbeiterischen Tätigkeiten einmal anschaulich darzustellen.

Da sich in den letzten Jahrzehnten im Bereich der Krankenhausfinanzierung ein erheblicher Wandel vollzogen hat, ist es von Bedeutung, diesen aufzuzeigen. Zunächst werden in Kapitel sieben die Finanzierungsgrundlagen bis ins Jahr 2004 vorgestellt. Anschließend informiere ich über die derzeitigen Umbrüche, die im Krankenhauswesen für tiefgreifende Veränderungen sorgen, und von denen auch die Sozialarbeit tangiert wird. Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird auf mögliche Perspektiven der Sozialarbeit im Krankenhaus eingegangen. Dabei gilt es darauf hinzuweisen, dass genaue Vorhersagen nur schwer getroffen werden können und vieles auf Spekulationen beruht. Den Abschluss meiner Arbeit bilden Schlussbetrachtung und ein persönliches Fazit.

3. Begriffsbestimmungen 3.1 Die Institution Krankenhaus

Krankenhäuser werden nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) § 2 Abs. 1 definiert als Einrichtungen, die Krankheiten, Leiden oder körperliche Schäden diagnostizieren, behandeln, lindern oder heilen, wobei auch Entbindungen zu den Leistungen zählen. In § 107 SGB V wird dies noch näher konkretisiert. Demnach muss ein Krankenhaus fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und „über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische

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Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten“. Der Aufenthalt von Patienten im Krankenhaus umfasst auch deren Unterbringung und Verpflegung. Krankenhäuser lassen sich nach ihrer betrieblichen Funktion unterscheiden, wobei Allgemeinkrankenhäuser durch die Akutversorgung und eine kurze Verweildauer gekennzeichnet sind. Diese Krankenhäuser sind im Gegensatz zu Fachkliniken nicht auf einen bestimmten Fachbereich hin ausgerichtet. Sonderkrankenhäuser wiederum, zählen zu den Einrichtungen, die sich auf das Behandeln bestimmter Krankheiten (z.B. Suchterkrankungen oder chronische Erkrankungen) spezialisiert haben. Sie sind meistens durch eine längere Verweildauer ihrer Patienten charakterisiert (vgl. Schell 1995, S. 138). Bund, Länder und Kommunen fungieren als Träger im Bereich des öffentlichen Krankenhauswesens. Freigemeinnützige Krankenhäuser unterliegen einer religiösen, kirchlichen, humanitären oder sozialen Trägerschaft. Private Krankenhäuser hingegen besitzen eine Privatperson als Träger, deren Betriebsführung aus hauptsächlich erwerbswirtschaftlichen Gründen erfolgt (vgl. ebd. S. 147). Die folgende Statistik gibt einen Überblick über die Entwicklung des Bestandes von Krankenhäusern der letzten Jahrzehnte.

1) ab 1990: Krankenhäuser mit ausschließlich psychiatrischen und neurologischen Betten und reine Tages- oder Nachtkliniken.

2) ab 1990 erfolgt in der Statistik eine Aufteilung nach Trägern nur für allgemeine Krankenhäuser.

Abb. 1: Krankenhäuser von 1960 bis 2004, Quelle: DKGEV 2007, bearbeitet: Silja Brünger

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3.2 Krankenhausbehandlung

Das System der Sozialversicherungen beruht auf dem Grundprinzip des Solidargedankens. Damit soll erreicht werden, dass sich Mitglieder einer Solidargemeinschaft im Krankheitsfall gegenseitig unterstützen (vgl. Oberloskamp / Witterstätter 2004, S. 220). Nach § 1 SGB V kommt der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Solidargemeinschaft somit die Aufgabe zu, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten bzw. wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Demnach besteht ein Anspruch auf eine Behandlung im Krankenhaus, die voll-, teil-, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht werden kann. Eine vollstationäre Aufnahme ist dann erforderlich, wenn das Ziel der Behandlung nicht durch eine teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann. „Als vollstationär gilt eine Krankenhausbehandlung, wenn der Patient stationär aufgenommen wurde und ihm während der Behandlung Unterkunft und Verpflegung gewährt wird und die Behandlung sich mindestens über einen Tag erstreckt“ (Simon 2005, S. 198). Die Krankenhausbehandlung enthält alle Leistungen, die notwendig sind, um eine medizinische Versorgung nach Art und Schwere der Krankheiten zu gewährleisten. Zu den Leistungen zählen neben der ärztlichen und pflegerischen Behandlung auch die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung der Patienten. Die Überweisung in ein Krankenhaus erfolgt in der Regel durch einen niedergelassenen Vertragsarzt. In Notfällen kann ein Krankenhaus ohne Einweisung aufgesucht werden (vgl. Hajen / Paetow / Schumacher 2006, S. 166).

3.3 Klinische Sozialarbeit

Unter dem Begriff der Klinischen Sozialarbeit wird eine gesundheitsspezifische Fachsozialarbeit verstanden. Das Wort „Klinik“ leitet sich vom Griechischen kliné ab und kann mit Lager oder Bett übersetzt werden. Klinik bezieht sich von der ursprünglichen Bedeutung des Wortes also auf

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die direkte Arbeit mit Kranken. „Grundsätzlich ist Klinische Sozialarbeit also zuständig für Menschen, die aufgrund ihrer Erkrankung psychisch und sozial leiden oder umgekehrt aufgrund ihrer sozialen Leiden an Leib oder Seele erkranken“ (Geißler-Piltz / Mühlum / Pauls 2005, S. 14). Pauls sieht in der klinischen Sozialarbeit eine „Teildisziplin der Sozialen Arbeit, die sich mit psycho-sozialen Störungen und den sozialen Aspekten psychischer und somatischer Störungen/Krankheiten und Behinderungen unter Berücksichtigung der Lebenslage der Betroffenen befasst“ (2004, S. 22). Der klinische Sozialarbeiter muss sich mit den komplexen Problemen seiner Klienten professionell auseinandersetzen, fallbezogen handeln und behandeln. Durch seine Kompetenz erreicht er gemeinsam mit dem Klienten und dessen Bezugspersonen sowie seinem sozialen Netzwerk die nötigen Veränderungen der psychosozialen Lebenslage und Lebensweise. Wendt sieht in der Klinischen Sozialarbeit eine Arbeit, die „[…] sich vor allem für soziale Aspekte, die Lebensführung im Alltag und die Krisen- und Konfliktbewältigung […] zuständig sieht“ (2002, S. 558).

Wichtige institutionelle Arbeitsfelder der Klinischen Sozialarbeit sind u.a. die Kinder- und Jugendhilfe, Beratungsstellen (z.B. Erziehungs-, Familien-oder Schwangerschaftskonfliktberatung), heilpädagogische Einrichtungen, Einrichtungen zur ambulanten und stationären Suchtbehandlung sowie Fach- und Akutkrankenhäuser (vgl. Geißler-Piltz 2005, S. 13). Wenn die Klinische Sozialarbeit in den beiden letztgenannten Institutionen auftritt, wird sie in der Regel als Krankenhaussozialarbeit bezeichnet. Deshalb stellt sich der Begriff der Klinischen Sozialarbeit oftmals als problematisch dar, denn er wird sehr leicht mit Sozialarbeit im Krankenhaus assoziiert bzw. gleichgesetzt. Stattdessen handelt es sich um einen Oberbegriff für beratende und behandelnde Sozialarbeit, die im ambulanten oder stationären Behandlungsrahmen erfolgen kann. Im Folgenden widmet sich diese Arbeit der Sozialarbeit im Krankenhaus, die in ihrer Anfangszeit mit dem Begriff der Krankenhausfürsorge beschrieben wurde.

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4. Die Entwicklung der Krankenhaussozialarbeit 4.1 Gesellschaftliche Hintergründe

Um die Anfänge der Krankenhaussozialarbeit nachvollziehen zu können, ist zunächst ein Blick auf die gesellschaftliche Situation vor ca. 200 Jahren nötig. Eine ganze Reihe von Entwicklungen liefen Mitte des 19ten Jahrhunderts parallel und traten in Wechselwirkung: Die Bevölkerung wuchs. Aus kleinen Handwerksbetrieben wurden Produktionsstätten, die viele Arbeiter beschäftigten. Die Leibeigenschaft wurde im Jahr 1807 in Preußen aufgehoben (vgl. Hug 1977, S. 158). Die Menschen wurden mobiler, ihr Lebensraum war nicht mehr ausschließlich auf ihr Dorf beschränkt. Die ersten Eisenbahnlinien entstanden und darüber hinaus machte die Entwicklung der Technik generell sprunghafte Fortschritte. Die Menschen siedelten sich, vom Land kommend, in den Städten an, aus denen so Ballungszentren wurden.

Natürlich blieben auch Medizin und Krankenpflege von den rasanten Entwicklungen nicht unberührt. Durch Fortschritte in der Behandlung von Patienten konnte manche Krankheit erstmals erfolgreich therapiert werden. Menschen starben nicht mehr so leicht an Krankheiten, da sie nun mit modernen Medikamenten behandelt werden konnten. Durch verbesserte hygienische Bedingungen war es zudem möglich geworden, gesundheitliche Risiken zu mindern (vgl. Ansen / Gödecker-Geenen / Nau 2004, S. 18). In der Folge dieser Entwicklungen veränderte sich auch das Bild von Krankheit. „Krankheit war nicht mehr nur Schicksal“ (Reinicke 1998, S. 21).

Mit den gestiegenen Bevölkerungszahlen entstanden Kliniken, die für die Aufnahme vieler Menschen ausgelegt waren. Diese Entwicklung hatte im Mittelalter mit Siechenhäusern begonnen und zu Hospitälern in unterschiedlicher Trägerschaft geführt. In den Krankenhäusern der zweiten Hälfte des 19ten Jahrhunderts bemerkte man, dass materielle und soziale Hilfestellungen als Ergänzung zur medizinischen Behandlung oftmals

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notwendig gewesen wären. Vorrangig ging es um den Erhalt und die Wiedererlangung der Arbeitskraft. Aber mit der Herausbildung der Arbeiterbewegung fand ein Umdenken statt: Die damit verbundenen Forderungen, die Menschen nicht als beliebig verfügbare Waren zu betrachten, sondern als schützenswerte Individuen, hatte auch gesetzliche Veränderungen zur Folge: „Die Deutsche Sozialversicherung entstand als erste umfassende Gesetzgebung der Welt zur Sicherung der Arbeitnehmer“ (Mehs / Glatzel 1978, S. 14). Mit der Einführung der GKV im Jahre 1883 durch Bismarck wurde der Grundstein für das Sozialversicherungssystem in Deutschland gelegt - ausschlaggebend dafür waren die Forderungen der Arbeiterbewegung und die aufkommende Sozialdemokratie. Von den Kranken waren es die als besonders schützenswert geltenden Patientengruppen, an denen die ersten professionellen Maßnahmen der Krankenhausfür-sorge geleistet wurden. Hauptsächlich Säuglinge, Klein- und Schulkinder, Schwangere, Menschen mit Behinderungen und Wöchnerinnen wurden von der Krankenhausfürsorge unterstützt. Es wurde versucht, die individuellen Lebensgewohnheiten zu verbessern und zunehmend auch hygienische sowie sanitäre Probleme zu beheben (vgl. Ansen u.a. 2004, S. 117).

4.2 Die Entstehung der Krankenhausfürsorge

Die Krankenhaussozialarbeit bzw. -fürsorge ist auf einen einzelnen Mann zurückzuführen - das behauptet zumindest Reinhold Rörig in einem Beitrag, den er 1976 für die Deutsche Vereinigung für den Sozialdienst im Krankenhaus (DVSK) schrieb:

„Der amerikanische Internist, Prof. Dr. Cabot von der Harvard-Universität in

Amerika, hat bereits 1895 in der Sorge um den Patienten erkannt, daß der

Patient durch seinen Krankenhausaufenthalt von der Außenwelt weitgehend

abgeschlossen und verängstigt ist und hierdurch Schaden erleidet, wenn keiner

ihm in dieser seelisch-körperlichen Belastungsphase Hilfeleistung gewährt“

(Rörig 1977, S. 59 f.).

Davon, dass Prof. Dr. Cabot der erste war, der dies erkannte, kann man wohl kaum ausgehen, aber mit ihm begann offensichtlich die systematische

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Arbeit. Cabot sah in der Hilfestellung während gesundheitlicher Ausnahmesituationen eine der Hauptaufgaben für Sozialarbeit im Krankenhaus. Es ging ihm um den Patienten und darum, ihn für die unerlässlichen Maßnahmen der Diagnostik und Therapie zu motivieren sowie seine möglicherweise unbewusste Abwehrhaltung gegen eine Genesung aufzuheben (vgl. Rörig 1977, S. 60). Auch andernorts erkannten Ärzte gegen Ende des 19ten Jahrhunderts, dass die psychische Verfassung im Genesungsprozess noch zu wenig beachtet wurde. Daraufhin wurden ehrenamtliche Hilfskräfte eingesetzt, die den seelischen Hintergrund zu erkennen versuchten und daran arbeiteten, Abhilfe bei den Problemen der Patienten zu schaffen. Natürlich handelte es sich dabei am Anfang noch nicht um einen eigenständigen, abgegrenzten und definierten Arbeitsbereich. „Außer dem Arzt und der Pflegekraft hatte noch keine andere Berufsgruppe zur Jahrhundertwende ungehinderten Zutritt zum Patienten“ (ebd. S. 60). Es sollte bis nach der Jahrhundertwende dauern, dass die Krankenhaus-fürsorgerin als Berufsbezeichnung gebräuchlich wurde. Für eine lange Zeit war die Tätigkeit der Fürsorge im Krankenhaus ein Bereich, der fast ausschließlich von Frauen geleistet wurde - dieser Umstand ist auffällig. Frauen waren aber nicht nur die Personen, die mit den Patienten arbeiteten, sondern auch die „treibenden Kräfte“ hinter der Installation von Krankenhausfürsorgerinnen in den Institutionen. Es war Minna Cauer, die 1893 in Berlin die „Mädchen- und Frauengruppen für soziale Hilfsarbeit“ gründete. Neben ihr war Lina Basch eine Vorreiterin der Krankenhaus-fürsorge in Deutschland (vgl. Reinicke 2001, S. 329). „Neben den Hoffnungen der Patienten auf Heilung oder Besserung ihrer

Leiden bemerkten die Helferinnen bei ihren Besuchen auch Sorgen und

Ängste, zum Beispiel um die zurückgelassenen Familien. Oft waren es

materielle Probleme, wie die Bezahlung der Behandlungskosten,

medizinischer Hilfsmittel, Begleichung der weiterhin anfallenden Haushalts-kosten und Mietzahlungen, die Sorgen bereiteten. Aber auch psychosoziale

Fragestellungen belasteten manchen Kranken“ (ebd. S. 329).

Ab etwa 1896 nahm Lina Basch nach Reinicke in der Charité die Arbeit auf. „Später betreute sie auch Patienten im Krankenhaus Moabit. 1903 umfasste ihr Mitarbeiterkreis bereits 25 Frauen“ (ebd. S. 329).

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