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Inhaltsverzeichnis

Seite   

Gesetzesverzeichnis   3

Tabellenverzeichnis   3

Anlageverzeichnis   3

Abk  ürzungsverzeichnis.  4

1  Einleitung  5

2  Literaturauswertung  6

2.1  Vorgehen  6

2.2  Ergebnis  7

2.3  Schlussfolgerungen.  9

2.4  Exkurs I: Die pathogenetische Perspektive  9

2.4.1  Das Allgemeine Adaptionsmodell nach Selye.  10

2.4.2  Kritik  10

3  Stress und Bewältigung bei Antonovsky: die salutogenetische  

Perspektive   11

3.1  Theoretische Einordnung des salutogenetischen Ansatzes  11

3.2  Die pathogenetische und die salutogenetische Sichtweise im Vergleich  11

3.3  Definitionen  12

3.3.1  Definition von Stress.  12

3.3.2  Definition von Bewältigung.  15

4  Praxisbezug  18

4.1  Interventionsmöglichkeiten für Pflegende.  18

4.2  Praxisbeispiel.  19

5  Kritische Bewertung.  21

5.1  Logische Brüche  21

5.2  Kritik aus der phänomenologischen Perspektive.  22

5.3  Exkurs II: Stress und Bewältigung aus der Sicht von Benner/Wrubel.  23

6  Zusammenfassung  24

Quellenverzeichnis.   25

Eidesstattliche  Erklärung  49

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Gesetzesverzeichnis

SGB XI 11. Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung - vom 26. Mai 1994

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Stressauslösende Situationen und von Stress betroffene Seite 8 Gruppierungen

Tabelle 2 Methoden zur Bewältigung von Stress Seite 8

Tabelle 3 Gegenüberstellung der pathogenetischen und der Seite 12 salutogenetischen Sichtweise

Tabelle 4 Widerstandressourcen im Einzelnen Seite 15

Tabelle 5 Generalisierte Widerstandsressourcen und deren Beein-Seite 20 flussbarkeit durch Pflegende

Tabelle 6 Zentrale theoretische Elemente des salutogenetischen Seite 19

Anlageverzeichnis

Anlage 1 Literaturauswertung zum Thema Stress und Bewälti-Seite 27

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Abkürzungsverzeichnis

Abs. Absatz ATL Aktivität des täglichen Lebens BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung DBfK Deutscher Berufsverband für Krankenpflege d.h. das heißt dt. Deutsch erw. Erweitert et al. „und andere“ (Lat.) f. Folgende ff. Fortfolgende ggf. gegebenenfalls GRD Generalized resistance deficits GRR Generalized resistance resources HeBIS Hessisches Bibliotheksinformationssystem Hrsg. Herausgeber(in) O.J. Ohne Jahresangabe sog. so genannt SOC sense of coherence u.a. unter anderem Ver.di Vereinigte Dienstleistungsgewerkschaft vergl. Vergleiche z.B. Zum Beispiel

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Stress, Bewältigung und Konsequenzen für die Pflegepraxis. Eine Analyse

des salutogenetischen Modells von Aaron Antonovsky.

1 Einleitung

Ich möchte mich mit dem Thema „Stress und Bewältigung“ beschäftigen. Im Gesundheitswesen und gerade auch in der Pflege spielt diese Thematik eine große Rolle.

So sind zum Beispiel Patienten und Angehörige in Konfrontation mit Krankheit, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit häufig großen Belastungen und somit Stress ausgesetzt 1 . Umgekehrt ist aber auch Stress selbst „als unspezifischer Kofaktor“ an der Entstehung zahlreicher Krankheiten beteiligt (WALLER o.J.a: 12).

Auch die in der Pflege Beschäftigten sind häufig stressreichen Einflüssen ausgesetzt. Eine große Rolle spielt hierbei die zunehmende Arbeitsverdichtung, vor allem im Bereich der stationären Versorgung im Krankenhaus (u.a. durch Stellenabbau, Zunahme der Fallzahlen und Fallschwere sowie Verkürzung der Verweildauer: Vergl. WIETECK 2007: 920; ISFORD, WEIDNER 2007:717) 2 . Aber auch im Bereich der Altenpflege herrscht eine „[h]ohe Anforderungsdichte und Innovationsgeschwindigkeit“ (TWENHÖFEL 2007: 217).

Was kann man sich im wissenschaftlichen Sinn unter „Stress“ vorstellen? Und wie kann man diesen „bewältigen“?

Grundsätzlich ist die Definition der Begriffe „Stress“ und „Bewältigung“ aus verschiedenen Gründen schwierig. Probleme entstehen durch die alltagssprachliche Verwendung des Wortes „Stress“ (BENNER/WRUBEL 1997: 13f.), durch die Verwendung eines Stressbegriffes für ganz unterschiedliche Phänomene (LYON 2005: 28), durch Schwierigkeiten bei der Definition der Reize, die Stress auslösen

¹ Folgende Zusammenhänge von Stress und Krankheit werden in der in Kapitel 2 analysierten Literatur

diskutiert: Stress durch Operative Eingriffe/Therapien (7 Veröffentlichungen), durch psychische Erkran-

kungen/Veränderungen (3), Behinderungen (2), Krankheit allgemein (2), sowie koronare Herzkrankheit,

Pankreatitis, chronische Schmerzen und Brustkrebs (je 1). (Vergl. Anlage 1).

² Ganz aktuell läuft auch eine Unterschriftenkampagne gegen „unzumutbare Arbeitsbedingungen“ (DBfK

2007: 1116), initiiert von DBfK und ver.di

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(BENGEL et al. 2001: 32), sowie durch die teilweise nicht vorgenommene Definition oder Abgrenzung des Begriffes „Bewältigung“ 3 (LYON 2005: 36) 4 . Es gibt keine abschließende, allgemein anerkannte, wissenschaftliche Definition von Stress und Bewältigung für den Bereich der Humanwissenschaften. Vielmehr erfolgt diese abhängig von jeweiligen theoretischen Perspektive und unterliegt einer stetigen Weiterentwicklung (LYON 2005: 26ff.).

Ganz entscheidend beeinflusst wurde die Diskussion durch ANTONOVSKY (1997), der mit seinem salutogenetischen Modell einen grundlegenden Perspektivenwechsel angeregt hat.

Diese Hausarbeit verfolgt zwei Ziele. Zum einen geht es darum, die Definitionen von „Stress“ und „Bewältigung“ bei ANTONOVSKY herauszuarbeiten. Zum anderen soll untersucht werden, welche praktischen Konsequenzen sich aus den theoretischen Elementen dieses Ansatzes ableiten lassen, um Stress- und Bewältigungsprozesse von Pflegeklienten positiv zu beeinflussen.

Ich möchte zunächst mit einer Literaturanalyse zum Thema Stress und Bewältigung beginnen (Kapitel 2). Es folgt dann die eigentliche Auseinandersetzung mit dem Modell von ANTONOVSKY (Kapitel 3) und den Konsequenzen für die Pflegepraxis (Kapitel 4). Anschließend folgt eine kritische Bewertung (Kapitel 5) und eine Schlussbetrachtung (Kapitel 6).

2 Literaturauswertung

2.1 Vorgehen

Um mich den Phänomenen „Stress“ und „Bewältigung“ weiter anzunähern, schien mir eine Online-Abfrage der hierzu verfügbaren Bibliotheksbestände am effek- ³ ZumBeispiel versteht man unter Stress im medizinischen Sinne die „reaktiven Anpassungsvorgänge des

Organismus auf Reizeinwirkungen…, z.B. auf eine Infektion, Vergiftung, Verletzung, Emotion“, (TUTSCH et

al. 1987: 18). Stress meint hier also die Anpassung an einen Reiz. Wie lässt sich dann aber Bewältigung von

Stress abgrenzen? Ein Beispiel: eine Anpassung an z.B. eine Infektion wäre die entsprechende Bekämpfung

eines Erregers durch das Immunsystem. Wenn dieser dann beseitigt werden konnte, kommt es wieder zum

Rückgang der Stressreaktion und zur Entspannung. Auf dieser Ebene hat also „Anpassung“ die gleiche Be-

deutung wie „Bewältigung“. Insofern entspricht Stress = Anpassung = Bewältigung (Vergl. auch LYON 2005:

36).

⁴ Für weitere begriffliche Probleme vergl. auch SELYE (1957: 52ff., 70ff., 227).

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tivsten. Hierbei habe ich eine Suchanfrage an das HESSISCHE BIBLIOTHEKS- INFORMATIONSSYSTEM (HEBIS)gestellt. Die Anfrage erfolgte als Schlagwortsuche unter Verwendung der Schlagwörter „Stress“ und „Bewältigung“.

Nach einer ersten Durchsicht des Abfrageergebnisses habe ich Kategorien gebildet, die einerseits aussagekräftig sein sollten und andererseits möglichst viele der Veröffentlichungen aufnehmen sollten. Die gefundenen Veröffentlichungen wurden anschließend anhand der im Titel vorkommenen Begriffe analysiert und den Kategorien zugeordnet. Ließen sich Veröffentlichungen nicht zweifelsfrei einer einzigen Kategorie zuordnen, erfolgte die Zuordnung zu mehreren Kate-gorien (Vergl. Anlage 1).

Bei der Analyse habe ich mich auf folgende Fragestellungen beschränkt:

a.) Stress: In welchen Situationen und bei welchen Gruppierungen tritt dieser auf? b.) Bewältigung: welche Methoden werden in der Literatur diskutiert?

2.2 Ergebnis

Die Abfrage der genannten Datenbanken erzeugte 339 Treffer (HEBIS 2007). Davon sind 58 Veröffentlichungen abzuziehen, die (in unterschiedlichen Auflagen oder Bibliotheken) mehrfach vorkommen. Für die Analyse verbleiben 281 Publikationen. Der überwiegende Teil der gefundenen Literatur ist deutschsprachig. Vom Titel her zu urteilen sind dies sowohl wissenschaftliche Publikationen als auch Ratgeber.

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Tabelle 1: Stressauslösende Situationen und von Stress betroffene Gruppierungen (Eigene Darstel-

lung; Quelle: HEBIS 2007)

Tabelle 2: Methoden zur Bewältigung von Stress (Eigene Darstellung; Quelle: HEBIS 2007).

⁵ Ich bin mir darüber im Klaren, dass sowohl bei Punkt a.) wie bei Punkt b.) die von mir gebildeten Kate-

gorien nicht wissenschaftlichen Standards entsprechen; insbesondere sind sie nicht überschneidungsfrei (dis-

junkt). DasZiel dieser ersten Literaturrecherche war aber, wie gesagt, auch nur eine erste Annäherung an die

Phänomene Stress und Bewältigung.

⁶ Große Teile der Veröffentlichungen ließen sich leider nicht sinnvoll zuordnen. Grund hierfür waren feh-

lende Anhaltspunkte im Titel der Publikationen in Bezug auf die Fragestellung, z.B. durch wenig aussage-

kräftige und allgemein gehaltene Titel wie z.B. „Stress“ oder „30 Wege aus dem Stress“ (Vergl. Anlage 1)

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2.3 Schlussfolgerungen

Zu Fragestellung a.)

Aus der Literaturauswertung wird deutlich, wie verbreitet das Thema Stress ist und im Grunde in allen Lebensbereichen auftreten kann (Vergl. Tabelle 1). Der überwiegende Teil der Publikationen betrachtet jedoch den Zusammenhang von Stress und dem Berufsleben 7 .

Die erste Schlussfolgerung ist also: Stress ist ein alltägliches Phänomen. So kann GASCHKE feststellen: „Alles muss schnell gehen: Politik, Arbeit, Leben. Wir sind ein Volk im Dauerstress.“ (GASCHKE 2007).

Zu Fragestellung b.)

Die von mir gebildeten Kategorien zur Bewältigung von Stress (vergl. Tabelle 2). lassen sich nochmals zu übergeordneten Kategorien zusammenfassen. Zum einen in Verfahren, die die direkte Beeinflussung der körperlichen Stressreaktion anstreben (A) 8 . Zum anderen in solche Strategien, die eine Kontrolle der Faktoren anstreben, die den Stress verursachen und somit versuchen, den Stressreiz zu beeinflussen (B). Und drittens solche Verfahren, die eher indirekt wirken, indem sie sozusagen die eigene Position gegenüber dem Stressreiz (Stressor) verbessern oder zu einer veränderten Wahrnehmung desselben führen sollen. Hier geht es um eine Veränderung der Beziehung zwischen Stressreiz und Stressreaktion (C).

Die zweite Schlussfolgerung ist, dass es zur Stressbewältigung grundsätzlich drei verschiedene Ansatzpunkte gibt: Stressreiz, Stressreaktion sowie Beziehung zwischen Stressreiz und Stressreaktion. (Vergl. auch LYON 2005: 26ff.).

2.4 Exkurs I: Die pathogenetische Perspektive

Betrachtet man sich die gefundene Literatur, so wird folgendes deutlich: bei einem großen Teil der Veröffentlichungen geht es darum, Stress zu erkennen, zu vermeiden oder wieder zu beseitigen (Vergl. Anlage 1). Dies sind Kennzeichen

⁷ Wobei einige Berufe besonders häufig erwähnt werden: Erzieher/Lehrer (9 Veröffentlichungen), Pflege-

personal (7), Trainer, Seelsorger, Therapeuten (4), Polizisten (3), Manager, Führungskräfte (3), Mitarbeiter

im Callcenter (2) (siehe Anlage 1)

⁸ Hierzu zähle ich auch unterschiedliche Formen der Bewegung, wobei ich unterstelle, dass Bewegung letzt-

lich auch dem Stressabbau dienen soll (Vergl. GILLMANN 2000: 618).

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der sog. pathogenetischen Perspektive. Im Mittelpunkt dieser Betrachtungsweise stehen einzelne Beschwerden oder Symptome der Patienten. Gefragt wird danach, wie es kommt, dass ein Patient diese Symptome entwickelt hat (und „krank“ wurde) und wie man die Beschwerden möglichst schnell wieder „entfernen“ kann (Vergl. BENGEL et al. 2001: 14). Ziel ist die Wiederherstellung von „Gesundheit“ 9 .

2.4.1 Das Allgemeine Adaptionsmodell nach Selye

Eine pathogenetisch orientierte Sichtweise auf Stress liefert als einer der Pioniere der Stressforschung SELYE (1957) mit dem Allgemeinen Adaptionsmodell. Er vergleicht den menschlichen Körper mit einer Maschine (SELYE 1957: 63f.), die unabhängig von der Art des Reizes (negativ oder positiv, also Distress oder Eustress), durch Ausschüttung bestimmter hormonähnlicher Stoffe (hauptsächlich Katecholamine und Corticoide: Vergl. WALLER o.J.a: 12) reagiert. Bei dieser Stressreaktion unterscheidet SELYE drei Phasen: Alarmphase, Widerstandsphase und Erschöpfungsphase (SELYE 1957: 44 f.). Ziel ist die Mobilisierung von Abwehrkräften (WALLER o.J.a: 12) und damit die Sicherung des Überlebens des Organismus.

Eine fortdauernde Belastungssituation führt nach dieser Sichtweise zur Entstehung von sog. Anpassungskrankheiten (SELYE 1957: 151 ff.), so zum Beispiel Schädigungen des Herz-Kreislauf-Systems, psychische Störungen, Diabetes, Infektanfälligkeit und Autoimmunerkrankungen (WALLER o.J.a: 12).

2.4.2 Kritik

Bei dem Modell von SELYE werden hauptsächlich zwei Annahmen kritisiert:

Zum einen die Annahme einer einheitlichen Stressreaktion, die unabhängig von der Art des Reizes abläuft. Hier wird dagegen gehalten, dass das Stresserleben ganz unterschiedlich ist und beeinflusst wird von: (1) der Situation, in der Stress auftritt, (2) der Art des Stressreizes, (3) der individuell unterschiedlichen Wahr-

⁹ ZurProblematik der Begriffe „Gesundheit“ und „Krankheit“ vergleiche u.a. BENGEL et al. (2001: 15 f.) und

WALLER (o.J.: 12 ff.)

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nehmung und Bewertung des Reizes, und schließlich auch (4) vom persönlichen Bewältigungsverhalten (LYON 2005: 28f.).

Der zweite Aspekt der kritisiert wird, ist die Annahme von unspezifischen Stressreizen, also dass im Grunde alles ein potenzieller Stressor sein kann. TAMELING spricht in diesem Zusammenhang von einer „Globalisierung des Streß[!]begriffs“ (TAMELING 2004: 13) 10 .

3 Stress und Bewältigung bei Antonovsky: die salutogenetische Perspektive

3.1 Theoretische Einordnung des salutogenetischen Ansatzes

Das von ANTONOVSKY entwickelte Modell der Salutogenese ist eine Weiterentwicklung des transaktionalen Stressmodells von LAZARUS (Vergl. TAMELING 2004: 8).

TAMELING stellt in seiner Diplomarbeit fest, dass die Struktur und die Konstruktion der Modelle von LAZARUS und ANTONOVSKY sehr ähnlich ist (Vergl. TAMELING 2004: 81f.).

Beide Ansätze gehören zu den Stresstheorien, die von einer Beziehung zwischen Stressreiz und Stressreaktion, also zwischen Person und Umwelt, ausgehen. Beide interessieren sich für sog. kognitive Prozesse (TAMELING 2004: 106), also für Prozesse „des Denkens, Erinnerns oder der Aufnahme, Verarbeitung oder des Abrufens von Informationen“ (FLICK o.J.: 43), die in der Konfrontation mit einem Stressreiz ablaufen.

ANTONOVSKY entwickelt den Ansatz von LAZARUS insofern weiter, als das er die Blickrichtung ändert: von der pathogenetischen zur salutogenetischen Perspektive. Im Folgenden werde diese kurz gegenüberstellen.

3.2 Die pathogenetische und die salutogenetische Sichtweise im Vergleich

Die Differenzen zwischen diesen beiden Sichtweisen lassen sich an folgenden Aspekten festmachen:

¹⁰ Trotz der Kritik bestimmen das biomedizinische Krankheitsmodell und damit die pathogenetische Perspek-

tive weiterhin Schulmedizin und Prävention (BENGEL et al. 2001: 18).

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Tabelle 3: Gegenüberstellung der pathogenetischen und der salutogenetischen Sichtweise (Eigene

Darstellung)

Wichtig ist hierbei die Feststellung, dass ANTONOVSKY seinen Ansatz nicht als Konkurrenzmodell zur pathogenetischen Sichtweise ansieht. Er hält beide Perspektiven für wichtig und sieht diese als sich gegenseitig ergänzend an (ANTONOVSKY 1997: 30).

Wie definiert ANTONOVSKY die Begriffe „Stress“ und „Bewältigung“? Dazu komme ich im folgenden Abschnitt. Dieser Abschnitt stellt den Kern der Hausarbeit dar und ist dementsprechend etwas ausführlicher gehalten.

3.3 Definitionen

3.3.1 Definition von Stress

Mein erster Gedanke war, im Werk von ANTONOVSKY nach von ihm verwendeten Definitionen von Stress oder Stressoren zu suchen. Dieses Vorgehen wird aber dem grundlegenden Ansatz von ANTONOVSKY nicht gerecht. Denn ihm geht es ja gerade um das, was gesund hält (also die Ressourcen) und weniger um das, was

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krank macht (also die Stressoren). Ich werde mich einer Definition von Stress nach ANTONOVSKY also über einen kleinen „Umweg“ nähern.

1. Das Kohärenzgefühl

Zentraler Baustein ANTONOVSKYS Gedankengebäudes ist das Kohärenzgefühl (im Original sense of coherence oder abgekürzt SOC). Dieses Konzept hat er aus der Analyse von Tiefeninterviews entwickelt (ANTONOVSKY 1997: 34 f.). Es drückt aus, „in welchem Maß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat […]“ (ANTONOVSKY 1997: 36).

Und zwar ein Vertrauen darauf, dass die Informationen, mit denen man konfrontiert wird, verstehbar sind (Komponente der Verstehbarkeit), dass man die An-forderungen, die in diesen Informationen enthalten sind, bewältigen kann (Komponente der Handhabbarkeit) und dass diese Anforderungen als sinnvoll empfunden werden (Komponente der Bedeutsamkeit) (Vergl. ANTONOVSKY 1997: 34 ff.).

Die Komponente der Bedeutsamkeit bezieht sich auf das „Ausmaß, in dem man das Leben emotional als sinnvoll empfindet: daß [!] wenigstens einige der vom Leben gestellten Probleme und Anforderungen es wert sind, daß [!] man Energie in sie investiert, …“ (ANTONOVSKY 1997: 35 f.).

Die drei Komponenten des Kohärenzgefühls stehen nach ANTONOVSKY in einer Wechselbeziehung zueinander und beeinflussen sich gegenseitig (ANTONOVSKY 1997: 36 ff.). Die wichtigste Komponente ist die der Bedeutsamkeit (ANTONOVSKY 1997: 38).

Das Kohärenzgefühl entwickelt sich durch die Erfahrungen, die ein Individuum im Laufe seines Lebens macht (ANTONOVSKY 1997: 93f.). Darüber hinaus wird es aber auch wesentlich durch die Zugehörigkeit zu einer „sozialen Klasse“ und durch allgemeine gesellschaftliche oder historische Einflüsse bestimmt (Vergl. ANTONOVSKY 1997: 92). ANTONOVSKY unterscheidet beispielhaft Personen mit einem starken und einem schwachen SOC. Die Entwicklung des SOC ist laut ANTONOVSKY im frühen Erwachsenenalter abgeschlossen und kann danach nur in seltenen Fällen verändert werden (ANTONOVSKY 1997: 114, 117).

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2. Spannungszustand und Stresszustand

Als nächstes muss man noch auf einen weiteren zentralen Gedanken ANTONOVSKYS aufmerksam machen: der „fundamentalen Unterscheidung zwischen einem Spannungszustand und einem Streß[!]zustand 11 “ (ANTONOVSKY 1997: 124). Nach seiner Ansicht kommt es bei der Begegnung mit Stressreizen zu keiner automatischen, körperlichen Stressreaktion wie bei dem Adaptionsmodell. Vielmehr erzeugen die Stressoren zunächst einmal nur einen „Spannungszustand, mit dem man umgehen muß [!]“ (ANTONOVSKY 1997: 16). Wobei er darunter ansteigende „psychophysiologische Aktivität und Emotion“ (ANTONOVSKY 1997: 126) versteht.

3. Der Bewertungsprozess - oder wie Anspannung entsteht

Wie entsteht diese Anspannung? Nach ANTONOVSKY ist sie Folge eines mehrstufigen Bewertungsprozesses, bei dem der Reiz, der das Gehirn erreicht zunächst als „Stressor“ oder „Nicht-Stressor“ definiert wird (primäre Bewertung I; ANTONOVSKY 1997: 125). Falls der Reiz als Stressor angesehen wurde, ist der nächste Schritt die Bewertung als bedrohlich, günstig oder irrelevant (primäre Bewertung II; ANTONOVSKY 1997: 126). Der letzte Bewertungsschritt ist die Wahrnehmung der durch den Stressreiz ausgelösten Gefühle und die Vorstellung von möglichen Problemen, die mit dem Stressreiz verbunden sind oder sein können (primäre Bewertung III; ANTONOVSKY 1997: 128 ff.).

4. Bedeutung des Kohärenzgefühls bei dem Bewertungsprozess Nach ANTONOVSKY wird dieser primäre Bewertungsprozess in allen Phasen durch das Kohärenzgefühl beeinflusst. So werden Personen mit einem starken SOC Reize eher als Nicht-Stressoren oder andernfalls Stressoren eher als günstig oder irrelevant definieren als Personen mit einem schwachen SOC. Und sie werden in Konfrontation mit Anforderungen aus diesen Reizen eher positive Gefühle haben und diese eher als Herausforderung und nicht als Last erleben (ANTONOVSKY 1997: 129).

¹¹ Wobei BENGEL et al. darauf hinweisen, dass die Unterscheidung zwischen Spannungs- und Stresszustand

unklar bleibt (BENGEL et al. 2001: 91)

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Stress, so kann man hieraus ableiten, ist der Zustand, der entsteht, (1) wenn Anspannung nicht aufgelöst werden kann, weil (2) im Rahmen eines kognitiven Bewertungsprozesses (3) die auf einen einströmenden Reize und Informationen als ungeordnet, unstrukturiert und unverständlich,

(4) die darin enthaltenen Anforderungen als nicht handhabbar und (5) emotional nicht sinnvoll für das eigene Leben wahrgenommen werden.

3.3.2 Definition von Bewältigung

Bewältigung stellt den Prozess dar, durch den die Anspannung wieder aufgelöst wird (ANTONOVSKY 1997: 16, 128, 130 ff.). Für ihn wird „die Untersuchung der Faktoren, die die Verarbeitung von Spannung determinieren, zur Schlüsselfrage der Gesundheitswissenschaften“ (ANTONOVSKY 1997: 16).

1. Generalisierte Widerstandsressourcen

Die Faktoren, die nach Ansicht ANTONOVSKYS die Spannungsverarbeitung bestimmen, nennt er generalisierte Widerstandsressourcen 12 (GRR: generalized resistance resources). Damit bezeichnet ANTONOVSKY „…jedes Phänomen, das zur Bekämpfung eines weiten Spektrums von Stressoren wirksam ist“ (ANTONOVSKY 1997: 16; vergl. auch 93). Konkret sind dies:

Tabelle 4: Widerstandressourcen im Einzelnen (Vergl. ANTONOVSKY 1997: 200f.; HORSBURGH

2005: 212f.)

2. Flexibilität und Bewältigungsrepertoire

Darüber hinaus hängt der Erfolg des Bewältigungsverhaltens 13 maßgeblich davon ab, wie groß das Repertoire an Strategien oder Ressourcen ist, auf das das Indivi-

¹² Wenndiese Ressourcen nicht verfügbar sind, spricht Antonovsky von generalisierten Widerstandsdefiziten

(GRD: generalizes resistance deficits). Ressourcen und Defizite bilden ein Kontinuum (ANTONOVSKY 1997:

43ff.). D.h. wenn jemand z.B. viel Wissen oder Geld besitzt, ist dies eine Ressource, bei wenig Wissen/Geld

hingegen ist dies ein Defizit. Entsprechend unterschiedlich ist die Lokalisation auf dem Kontinuum.

¹³ Es ist mir nicht ganz klar geworden, ob ANTONOVSKY Bewältigung eher als Handeln (im Sinne von reflek-

tiertem, bewusstem Tun) oder eher als Verhalten (im Sinne von unreflektierter und unbewusster Reaktion)

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duum zurückgreifen kann und wie flexibel es das tut (Vergl. COHEN 1984: 269; in: ANTONOVSKY 1997: 132).

3. „Nicht alles ist möglich“

Ebenso wie das Kohärenzgefühl von sozialen, gesellschaftlichen und historischen Rahmenbedingungen abhängt (Vergl. Abschnitt 3.3.1), wird auch der Prozess der Bewältigung durch gegebene Rahmenbedingungen beeinflusst. So ist der Erfolg von Bewältigungsstrategien abhängig von: Ort, Zeit, Situation, beteiligten Personen und kulturellen Einflüssen (Vergl. ANTONOVSKY 1997: 132, 135, 138). Das Individuum kann somit nur solche Bewältigungsformen einsetzen, die im jeweiligen Kontext akzeptiert und verfügbar sind. Es ist eben „[n]icht alles..möglich“ (ANTONOVSKY 1997: 132).

4. Auch Bewältigung ist ein kognitiv gesteuerter Prozess

Bewältigung von Anspannung wird von ANTONOVSKY ebenfalls als ein Prozess gesehen, bei dem kognitive Bewertungen eine wesentliche Rolle spielen (Vergl. ANTONOVSKY 1997: 144).

Während die Anspannung im Rahmen der primären Bewertung I-III entsteht (oder entstehen kann), findet die Bewältigung im Rahmen der sekundären und tertiären Bewertung statt. So wird zunächst eine geeignete Ressource für die Bewältigung ausgewählt (sekundäre Bewertung) und anschließend der Erfolg dieses Vorgehens anhand des Ergebnisses, also des Feedbacks, bewertet (tertiäre Bewältigung; Vergl. ANTONOVSKY 1997: 136f. )

5. Einfluss des Kohärenzgefühls auf die Bewältigung

Das Kohärenzgefühl hat nach ANTONOVSKY nicht nur bei der Entstehung sondern auch bei der Bewältigung von Stress einen maßgeblichen Einfluss. So schreibt ANTONOVSKY, er „gehe..davon aus, daß[!]…die Person mit einem starken SOC in allen Stadien des Umgangs mit einem Stressor bezüglich der Umwandlung von Spannung in Streß[!] im Vorteil ist“ (ANTONOVSKY 1997: 137).

Die Bedeutung des Kohärenzgefühls für die Bewältigung ergibt sich vor allem durch die „rekursive Beziehung“ zu den Widerstandsressourcen (HORSBURGH 2005: 215).

sieht (Vergl. Abschnitt 5). In der Übersetzung wird eher von „Verhalten“ gesprochen (ANTONOVSKY 1997:

132, 135).

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So zeichnen sich die Widerstandsressourcen dadurch aus, dass sie Erfahrungen schaffen, die durch dreierlei gekennzeichnet sind: (1) Konsistenz, (2) Teilhabe an Entscheidungsprozessen bzw. an der Gestaltung des Handlungsergebnisses (3) Balance zwischen Überlastung und Unterforderung (ANTONOVSKY 1997: 43). Diese Erfahrungen wiederum sind eng mit dem Kohärenzgefühl verbunden:

· Konsistente (also widerspruchsfreie) Erfahrungen bilden die Grundlage für die Komponente der Verstehbarkeit

· Die Balance zwischen Überlastung und Unterforderung ist wichtig für die Komponente der Handhabbarkeit und

· Die Teilhabe an der Gestaltung trägt zur Komponente der Bedeutsamkeit bei (ANTONOVSKY 1997: 93).

Die Widerstandsressourcen 14 bestimmen somit direkt, ob jemand ein eher starkes oder eher schwaches Kohärenzgefühl hat. Gerade wenn es sich hierbei um lange anhaltende bzw. kontinuierliche Erfahrungen handelt, bilden diese „die primären Determinanten des SOC-Niveaus“ (ANTONOVSKY 1997: 44).

Umgekehrt hat das Kohärenzgefühl auch Einfluss auf die Widerstandsressourcen. Das zentrale Element ist hier die Komponente der Bedeutsamkeit. Kann jemand einem Stressor Sinn und Bedeutung abgewinnen, so fördert das die Motivation und das Engagement, sich mit dem Stressreiz auseinander zusetzen - und damit überhaupt erst die zur Verfügung stehenden Ressourcen zu aktivieren (ANTONOVSKY 1997: 131).

Ableitend von dem zuvor Festgestellten kann Bewältigung nun folgendermaßen zusammenfassend definiert werden als: (1) Abbau von Anspannung

(2) durch kognitiv gesteuerte, situationsabhängige Auswahl (3) und anschließende Bewertung (4) von Verhaltensstrategien (5) aus einem Repertoire an Ressourcen,

(6) das hinsichtlich Größe und Flexibilität individuell unterschiedlich ist.

¹⁴ genau wie umgekehrt die chronischen Stressoren bzw. generalisierten Widerstandsdefizite (ANTONOVSKY

1997: 44)

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4 Praxisbezug

Welche Bedeutung hat nun der salutogenetische Ansatz für die pflegerische Praxis?

Zunächst einmal kann man feststellen, dass Aspekte der Ressourcenorientierung und der Gesundheitsförderung mehr und mehr ins Blickfeld der Pflegepraxis rücken. Dies wird nicht zuletzt auch gesetzlich gefordert. So ist im SGB XI zu lesen, dass „die Hilfen [durch die Pflegeversicherung] darauf auszurichten [sind], die…Kräfte der Pflegebedürftigen zu erhalten oder wiederzugewinnen“ (§2 Abs. 1, Satz 2 SGB XI).

Auch die Änderung der Berufsbezeichnung von „Krankenschwester/-pfleger“ hin zu „Gesundheits- und Krankenschwester/-pfleger“ sowie die neue Weiterbildung zur „Familiengesundheitsschwester“ bzw. zum „Familiengesundheitspfleger“ verdeutlichen diesen Trend.

4.1 Interventionsmöglichkeiten für Pflegende

Bei der Beschäftigung mit den Definitionen von „Stress“ und „Bewältigung“ aus Sicht ANTONOVSKYS sind grundlegende Ansatzpunkte deutlich geworden, um die dahinter stehenden Prozesse zu beeinflussen. Dies sind:

· Das Kohärenzgefühl mit den Komponenten: Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit

· Die damit verknüpften Erfahrungen: Konsistenz, Balance zwischen Überlastung und Unterforderung, Teilhabe an Entscheidungsprozessen bzw. an der Gestaltung des Handlungsergebnisses

· Die generalisierten Widerstandsressourcen mit den Unteraspekten: Größe und Flexibilität des Repertoires.

Gerade bei dem letzten Aspekt muss noch geklärt werden, welche dieser Ressourcen durch Pflegende beeinflusst werden können. Hierbei handelt es sich um eine intuitive Einschätzung, die ich im Rahmen des Praxisbeispiels veranschaulichen werde.

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Tabelle 5: Generalisierte Widerstandsressourcen und deren Beeinflussbarkeit durch Pflegende

(Eigene Darstellung)

4.2 Praxisbeispiel

Gehen wir von einem konstruierten Beispiel aus: ein Klient 15 bekommt die Diagnose „insulinpflichtiger Diabetes“ mitgeteilt. Hierbei unterstelle ich, dass der Klient kein Wissen über diese Krankheit hat. Somit stellt dies eine klassische Stressreiz dar, da es eine „Anforderung.. [an den Organismus ist], auf die er keine direkt verfügbaren oder automatischen adaptiven Reaktionen hat“ (ANTONOVSKY 1997: 43). Vielmehr muss der Klient sein Leben komplett umstellen, um dauerhaft gesund zu bleiben und keine Folgeschäden zu erleiden.

¹⁵ Ich verwende im Folgenden den Begriff „Klienten“, da der Begriff „Patient“ zu einer Reduzierung des

Menschen auf die Rolle des Kranken führen würde. Dies ist mit ANTONOVSKYS Ansatz nicht vereinbar ist, da

es ihm gerade darum geht, den ganzen Menschen zu betrachten (ANTONOVSKY 1997: 23f.)

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Tabelle 6: Zentrale theoretische Elemente des salutogenetischen Modells und daraus abgeleitete

Interventionsmöglichkeiten (Eigene Darstellung)

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5 Kritische Bewertung

Eine umfassende Würdigung des salutogenetischen Modells findet sich bei BENGEL et al. (2001). Davon abweichend möchte ich auf die Punkte konzentrieren, die mir wichtig und interessant erscheinen. Hierbei werde ich nur auf das theoretische Modell selbst und nicht auf dessen praktische Umsetzbarkeit eingehen.

5.1 Logische Brüche

Innerhalb des Gedankengebäudes von ANTONOVSKY sind mir logische Ungereimtheiten oder Brüche aufgefallen, die vor allem das postulierte Menschenbild betreffen.

So spricht ANTONOVSKY auf der einen Seite von Menschen als Wesen, die emotional fähig sind, einen Sinn zu empfinden (ANTONOVSKY 1997: 35). Andererseits aber vergleicht er Menschen mit „Systemen“ (ANTONOVSKY 1997: 43, 115). Dieser Eindruck wird durch weitere naturwissenschaftlich und systemtheoretisch geprägte Begriffe noch verstärkt. So z. B. „Feedbackschleifen“, „Subsysteme im Organismus“, „Regelkreis“ (ANTONOVSKY 1997: 144) sowie „Entropie“ (ANTONOVSKY 1997: 22, 27, 115 u. a.).

In diesem Zusammenhang ist es auch fraglich, wie Menschen die auf sie einströmenden Reize als emotional sinnvoll oder bedeutsam empfinden können, wenn diese Reize nur entweder aus „Informationen“ oder aus „Rauschen“ (ANTONOVSKY 1997: 34) bestehen. Zwar geht es ANTONOVSKY in diesem Zusammenhang zunächst um die den Aspekt der kognitiven Verstehbarkeit von Informationen. Aber dieser Rückgriff auf die Informationstheorie vermittelt doch auch wieder eher das Verständnis von Menschen als Systemen oder kybernetischen Gebilden und nicht von sinnkonstruierenden Wesen.

Besonders deutlich wird dieser Widerspruch, wenn ANTONOVSKY einerseits anstrebt, sich „über den postkartesianischen Dualismus hinaus[zu]bewegen“ aber im gleichen Satz von einer „effektiven Adaption des Organismus“ (ANTONOVSKY 1997: 27) spricht, womit er im Grunde auf das Adaptionsmodell von SELYE zu- rückfällt.

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5.2 Kritik aus der phänomenologischen Perspektive

BENNER/WRUBEL (1997) vertreten eine phänomenologische Perspektive und kritisieren die kognitivistische Sichtweise vor allem aus drei Gründen:

1. Kritik an der Annahme, nur subjektive Denk- und Bewertungsprozesse würden die Dinge zu dem machen, was sie sind.

Hiermit werde „das private Subjekt..mit seiner Verantwortung und der Vorstellung alleingelassen, daß [!] erst sein ‹‹Denken›› aus dem, was geschehen ist, ein positives oder negatives Ereignis macht“ (BENNER/WRUBEL 1997: 43; Vergl. auch 112).

Sie halten dagegen, dass Menschen zwar einzigartige Individuen sind, gleichzeitig aber auch über viele Gemeinsamkeiten verfügen. So z.B. die Tatsache, dass Menschen über eine vergleichbare körperliche Physiologie und somit über gemeinsame Wahrnehmungen und Fähigkeiten verfügen. Hinzu kommt, dass wir Menschen in einer gemeinsamen Welt leben und „daher an gemeinsamen Bedeutungen partizipieren“ (BENNER/WRUBEL 1997: 127; Vergl. auch 43).

2. Kritik an der Annahme einer Trennung zwischen Körper und Geist sowie zwischen Welt und Individuum

Nach der kognitivistischen Sichtweise kommen Menschen mit der Welt nur indirekt durch ihr Denken in Berührung (Vergl. BENNER/WRUBEL 1997: 73). Dem liegt die Annahme zugrunde, Körper und Geist seien voneinander getrennte Einheiten.

BENNER/WRUBEL hingegen gehen hier von einer Einheit aus (BENNER/WRUBEL 1997: 42f.). Aber auch die Welt und das Subjekt sind nicht voneinander trennbar. Nach MERLAU-PONTY, auf den sich BENNER/WRUBEL (1997: 12) beziehen, wird das Verhältnis zur Welt vor allem durch die leibliche Existenz bestimmt. Die Welt existiert nach dieser Vorstellung nur dadurch, dass wir sie über unsere Sinnes-organe wahrnehmen und nicht dadurch, dass wir uns ein mentales Bild von ihr machen (DANNER 2006: 156). Mensch, Wahrnehmung und Welt sind danach nicht trennbar.

3. Kritik an der Annahme von „radikaler Freiheit“

Hiermit ist gemeint, dass das Individuum unabhängig von der Situation„ständig über alle..Handlungen frei entscheiden kann“ (BENNER/WRUBEL 1997: 78). Auch

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wenn ANTONOVSKY, wie wir gesehen haben (Vergl. Abschnitt 3.3.2), durchaus den Situationszusammenhang mit berücksichtigt, so schränkt dies nicht wirklich die Handlungsfreiheit ein. So sucht sich seiner Ansicht nach eine Person jeweils „die besten Ressourcen..[aus], die es für das bestehende Problem zur Verfügung hat“ (ANTONOVSKY 1997: 135).

BENNER/WRUBEL hingegen gehen von einer sog. „situativen Freiheit“ aus; Die Person ist in ihrem Handeln weder völlig frei noch völlig unfrei. Der Handlungspielraum wird durch „persönliche Bedeutungen, Gewohnheiten und Anliegen“ begrenzt (BENNER/WRUBEL 1997: 78).

5.3 Exkurs II: Stress und Bewältigung aus der Sicht von Benner/Wrubel

In ihrem Buch vertreten BENNER/WRUBEL (1997) somit eine ganz eigene, phänomenologisch geprägte, Sicht auf „Stress“ und „Bewältigung“.

Ein zentrales Element ist hierbei der Begriff der Sorge. Hierunter wird eine Haltung verstanden, bei der wir der Welt zugewandt sind und uns mit ihr ver-bunden fühlen (Vergl. BENNER/WRUBEL 1997: 97).

Sorge macht zum einen deutlich, was bei einer Person Stress auslösen kann. Dies ist immer dann der Fall, wenn etwas bedroht oder gefährdet ist, das für das Individuum eine Bedeutung hat (Vergl. BENNER/WRUBEL 1997: 21ff.). Dinge, die als bedeutungslos empfunden werden, können somit keinen Stress auslösen. Auf der anderen Seite ist Sorge die Voraussetzung für eine erfolgreiche Bewältigung, in dem sie aufzeigt, was einer Person wichtig ist und welche Bewältigungsoptionen möglich sind. Sorge gibt somit dem Handeln eine Richtung (Vergl. BENNER/WRUBEL 1997: 21ff.).

Für die Pflegepraxis ist eine sorgende Haltung deshalb so wichtig, weil sie die Grundlage dafür ist, dass die Pflegekraft in eine Situation eingebunden ist und sie es ihr ermöglicht, die persönlichen Anliegen und Bedeutungen des Patienten zu verstehen (Vergl. BENNER/WRUBEL 1997: 116ff.).

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6 Zusammenfassung

Es wurde festgestellt, dass sich die Begriffe „Stress“ und „Bewältigung“ in einer stetigen Weiterentwicklung befinden. Hierbei ist eine deutliche Tendenz zu erkennen: während frühere Ansätze eher naturwissenschaftlich orientiert waren (z.B. SELYE 1957), zeigt sich in neueren Arbeiten eher ein geisteswissenschaftliches Verständnis (z.B. BENNER/WRUBEL 1997).

Das Salutogenesemodell von ANTONOVSKY scheint hier eine „Zwitterstellung“ einzunehmen, was an dem uneinheitlichen Menschenbild deutlich geworden ist.

Wir haben festgestellt, dass ANTONOVSKY in Bezug auf Stress und Bewältigung von drei möglichen Zuständen ausgeht: Entspannung, Anspannung und Stress. Die Übergänge zwischen diesen Zuständen werden nach seiner Ansicht durch kognitive Prozesse gesteuert, sind abhängig von Erfahrungen und den verfügbaren Ressourcen einer Person und unterliegen soziokulturellen Einflüssen.

Insgesamt besitzt der Ansatz von ANTONOVSKY eine hohe Anziehungskraft, gerade auch für die Pflegedisziplin, in dem er den Blick auf die Stärken und Fähigkeiten der Menschen lenkt und insgesamt eine ganzheitlichere Betrachtungsweise fördert (Vergl. HORSBURGH 2005: 228).

Dies ist sicherlich nicht nur angenehmer für die Pflegeklienten, es ermöglicht auch, bisher eher vernachlässigte Bereiche der Gesundheitsförderung und Prävention verstärkt in den Blick zu bekommen.

Dass die konkrete Umsetzung des salutogenetischen Modells in die Pflegepraxis möglich ist, konnte anhand des Praxisbeispiels festgestellt werden. Wobei noch zu klären wäre, in welcher Form das Modell von ANTONOVSKY analog auch für die in der Pflege Beschäftigten umgesetzt werden kann, die, wie in der Einleitung gezeigt wurde, ebenfalls in großem Maße Stress ausgesetzt sind.

Für die weitere Beschäftigung mit diesem Ansatz erscheint mir vor allem die folgende Fragestellung interessant: In welchen Pflegesettings erleben sowohl Klienten als auch Angehörige die durch Pflegebedürftigkeit hervorgerufene Situation nicht nur als Belastung, sondern auch als eine in irgendeiner Form sinnhafte, emotional bedeutsame und lohnenswerte Herausforderung?

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Quellenverzeichnis

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erleben, verstehen, professionell handeln. Begründet von

L. Juchli. 9., völlig neu bearbeitete Auflage. Stuttgart;

New York: Georg-Thieme-Verlag: 603-624 Horsburgh, M.E. Salutogenese: Ursprünge der Gesundheit und Kohärenz-

(2005) gefühl. In: Rice, V. H. (Hrsg.). Stress und Coping. Lehr-

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Fern-Hochschule. Waller, H. (o.J.) Gesundheitswissenschaft. Studienbrief 1: Einführung und

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Hamburger Fern-Hochschule Waller, H. (o.J.a) Gesundheitswissenschaft. Studienbrief 3: Gesundheits-

risiken und ihre drei Dimensionen. Studienbrief der Ham-

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3. Zeitschriftenaufsätze und Artikel in Magazinen

DBfK (2007) „Uns reicht’s!“: Pflegende protestieren gegen unzumut-bare Arbeitsbedingungen. In: Die Schwester, Der Pfleger.

46/12: 1116 Isford, M.; Weidner, Pflege-Thermometer 2007: Paradoxe Personalsituation

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System. Analyse. In: Die Schwester, der Pfleger. Jahrgang

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4. Zeitungsartikel

Gaschke, S. (2007) Wie wollen wir leben? In: Die Zeit (Nr. 43 vom

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5. Internet

Hessisches Biblio-Suchanfrage unter Verwendung der Schlagwörter „Stress“

theksinformations-und „Bewältigung“ unter Verwendung der Datenbanken

system (HeBIS) „HeBIS-Verbundkatalog (ohne Aufsätze)“ und „HeBIS-

(2007) Aufsatzkatalog (freier Zugang)“ Online im Internet: „URL:

http://www.portal.hebis.de/servlet/Top/searchadvanced

[Stand: 03.10.07]“.