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Inhaltsverzeichnis

Einleitung   3

1  Geschichte der deutschen Psychiatrie  4

1.1  Entstehung der deutschen Psychiatrie  4

1.2  Deutsche Psychiatrie im Nationalsozialismus  5

1.3  Psychiatriereform in DDR und BRD  7

2  Historische Einordnung des Enthospitalisierungsgedankens  8

2.1  Hospitalisierung psychiatrischer Langzeitpatienten  8

als  Folge von Institutionalisierung  

2.2  Psychiatriereform  10

2.2.1  Entstehungsvoraussetzungen der Psychiatriereform  10

2.2.2  Psychiatrie-Enquete  11

2.2.3  Vorgaben und Empfehlungen der Expertenkommission  14

3  Spezifizierung des Begriffs Enthospitalisierung  16

3.1  Rahmenbedingungen der Enthospitalisierung  18

3.1.1  Formale Enthospitalisierung  18

3.1.2  Inhaltliche Enthospitalisierung  19

3.1.3  Gemeindepsychiatrie - ein regionales Verbundsystem  20

3.2  Wohngemeinschaften und -gruppen als neuer Lebensraum  

f  ür psychiatrisch Hospitalisierte  22

4  Trialogischer Ansatz  26

4.1  Psychose-Seminar  26

4.1.1  Entstehung  27

4.1.2  Voraussetzungen/Rahmenbedingungen  27

4.1.3  Inhalt und Zielstellung  30

4.1.4  Handlungsbestandteile  32

4.2  Psychose-Seminar Berlin-Pankow  33

4.3  Gegenüberstellung von Psychose-Seminar und  

psychoedukativer  Gruppe  35

5  Aktuelle Perspektiven und Missstände im  

Enthospitalisierungsprozess   39

5.1  Umhospitalisierung  39

6  Zukunftsperspektive  42

7  Literaturverzeichnis  45

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Einleitung

Die im Jahr 1975 verabschiedete Psychiatrie-Enquete leitete eine weitreichende Reformbewegung in der Bundesrepublik Deutschland ein. Der Fokus der Bemühungen lag auf der Humanisierung der Lebensbedingungen für Menschen mit psychischer Erkrankung in psychiatrischen Einrichtungen; die verwahrende Psychiatrie musste der therapeutisch-rehabilitativen weichen. Parallel dazu wurde die Auflösung der klassischen psychiatrischen Großkrankenhäuser empfohlen. Um Alternativen bieten zu können, begann die Neuorganisation der psychiatrischen Versorgungslandschaft. Im Rahmen der Entwicklung hin zur Gemeindepsychiatrie wurden zehntausende PatientInnen entlassen und für die nun neu entstehenden Wohnbereiche wurde es notwendig, Enthospitalisierungskonzepte zu erstellen.

Meine Tätigkeit als Heilerziehungspfleger in einem Enthospitalisierungsprojekt bietet mir einen Einblick in die Lebenswelt von Menschen mit seelischen Erkrankungen. Im Rahmen dieser Tätigkeit kam mir, verbunden mit meinem Interesse an den theoretischen Ansätzen sowie den Enquete-Vorgaben, die Idee für das Thema dieser Bachelor-Arbeit.

In Kapitel 1 und 2 möchte ich den geschichtlichen Entstehungshintergrund von Enthospitalisierungskonzepten beleuchten. In Kapitel 3 gehe ich auf die inhaltliche Gestaltung von Enthospitalisierungsvorhaben ein und betrachte die Wohngemeinschaft als ein Angebot des gemeindepsychiatrischen

Versorgungssystems. In Kapitel 4 werde ich den trialogischen Ansatz beschreiben sowie auf seine Anwendung bei Psychose-Seminaren eingehen. Anschließend möchte ich in Kapitel 5 auf die Perspektiven und Missstände, die im Enthospitalisierungs- und De-Institutionalisierungsprozess entstehen können, hinweisen. Schließlich ziehe ich in Kapitel 6 Schlussfolgerungen für die Praxis des Enthospitalisierungsprozesses.

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1 Geschichte der deutschen Psychiatrie

1.1 Entstehung der deutschen Psychiatrie

Die Entstehung der eigenständigen deutschen Psychiatrie basiert auf den Elementen der Industrialisierung sowie auf den durch sie ausgelösten wirtschaftlichen Wandel. Die voranschreitenden industriellen Produktionsmechanismen fordern fachlich geeignete und belastbare ArbeiterInnen. Menschen, die geistig oder körperlich nicht voll einsatzfähig waren, galten als unbrauchbar. Um die gesamte Familie in den Produktionsprozess zu involvieren, wurden für Menschen mit Pflege- und Betreuungsbedarf spezielle Einrichtungen geschaffen. Folglich kam es zur Eröffnung von Altenheimen, Waisenhäusern und Pflegeheimen, „Idiotenanstalten“ - gemeint sind Einrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung - und „Irrenanstalten“ (für Menschen mit seelischer Erkrankung) sowie Krüppelheime und Gefängnisse (vgl. Dörner 1995, S. 41). Die Errichtung dieser Institutionen stellte die Grundzüge des noch heute gültigen Versorgungssystems dar. Dörner betont, dass zum damaligen Zeitpunkt die „Soziale Frage“ erstmals geschaffen wird: Ein Teil der Bevölkerung fällt auf, da er den Ansprüchen, die das neue industrielle System an sie stellt, nicht gerecht werden kann (vgl. Dörner 1993, S. 21). Als Folge der Institutionalisierung werden die Betroffenen aber auch entfremdet, ausgegrenzt und versachlicht (vgl. Dörner 1995, S. 41).

Die VertreterInnen des Fachgebietes Psychiatrie legen ihren Focus speziell auf die Erforschung der medizinischen Ursachen, die für die Entstehung von psychischen Krankheiten verantwortlich sind. Wilhelm Griesinger fasst bereits im Jahr 1845 in seinem Werk „Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten“ die seelischen, körperlichen, objektiven, subjektiven, materialistischen und idealistischen Aspekte der Psychiatrie zusammen. Parallel dazu fordert er als erster die Gründung der Gemeindepsychiatrie (vgl. Dörner/ Plog/ Teller/ Wendt 2002, S. 496f.). Emil Kraepelin entwickelt um 1887 sein wissenschaftliches Konzept der „Dementia praecox“. Im Rahmen seiner Untersuchungen zeigt sich deutlich, dass die psychiatrischen PatientInnen vollständig aus der bürgerlichen Industriegesellschaft ausgeschlossen werden. Sein Konzept entwickelte er aufbauend auf seine

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empirischen Beobachtungen der Entwicklung der lebenslänglich in Anstalten untergebrachten PatientInnen bis zu ihrem „geistigen Tod“ (vgl. Dörner 1993, S. 35). Die von Kraepelin geprägten diagnostischen Grundbegriffe finden noch heute weltweite Anerkennung; die Definitionen des ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems/ Internationale Klassifikation der Krankheiten) und DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen) beziehen sich auch gegenwärtig auf ihn. Um eine Verbesserung des Zustandes der psychiatrischen PatientInnen zu erreichen, kam es zur Entwicklung verschiedener Behandlungsformen; darunter befanden sich z.B. die Arbeits-und

Beschäftigungstherapie, die Schocktherapie, aber auch die Tiefenpsychologie. Der schweizer Psychiater Bleuler setzte in der Behandlung seiner PatientInnen mit psychischer Erkrankung nicht nur - wie viele seine KollegInnen - auf den Einsatz von Medikamenten sondern arbeitete auf der Basis der tiefenpsychologischen Theorien Freuds und forderte das Gespräch zwischen TherapeutIn und PatientIn in fest vereinbarten Sitzungen als Therapiegrundlage.

1.2 Deutsche Psychiatrie im Nationalsozialismus

Der Beginn der psychiatrischen „Fehlentwicklung“ ist im 19. Jahrhundert zu verzeichnen; die Behandlung der Menschen mit seelischer Erkrankung erfolgte durch eine Medizinisierung nur stereotyp. Die (eigentlich) erforderlichen Gespräche werden durch die Konzentration auf Messbares und die Ursachenforschung ersetzt. Ab dem Jahr 1890 beginnt eine breit angelegte Diskussion über psychopatische Minderwertigkeit, Rassenfragen, Vererbung und Euthanasie (vgl. Dörner/ Haerlin/ Rau/ Schernus/ Schwendy 1980, S.19). Das innerstaatliche Politikprogramm der Nationalsozialisten beinhaltet die Lösung zur bestehenden sozialen Frage: Alle Menschen, die dem technischen Fortschritt, den der Industrialisierungsprozess mit sich gebracht hat, nicht gewachsen sind, das heißt als nicht gesund, leistungs- oder anpassungsfähig (genug) gelten, sollen getötet werden (vgl. Dörner u.a. 2002, S. 501 ). Auf Grundlage der Rassentheorie fordern 1920 der Jurist Karl Binding und der Psychiater Alfred Erich Hoche die „Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens“ (Dörner/ Haerlin/ Rau/ Schernus/ Schwendy 1980, S.19). Menschen mit

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psychischer Erkrankung werden als „Ballastexistenzen“, „geistig Tote“ und als das „furchtbares Gegenbild echter Menschen“ bezeichnet (ebd., S. 80). Die von der Bevölkerung und der Ärzteschaft betrachteten Geisteskrankheiten werden als erblich erachtet; es wird berechnet, dass „bei einem Bevölkerungsanteil der erblich Minderwertigen und Asozialen von 50% und ihrer höheren Fortpflanzungsquote, in etwa 3 Geschlechterfolgen (..) von den Gesunden fast nichts mehr übrig geblieben sein würde“ (ebd., S. 82). Als Folge der geleisteten Agitation wird im Juni 1933 das Sterilisationsgesetz unter Meldepflicht verabschiedet. Dies geschieht unter Meldepflicht; als Folge der Verabschiedung werden in Deutschland bis zum Kriegsende ca. 400.000 Menschen sterilisiert (vgl. Dörner 1995, S. 38). Um die Bevölkerung noch weiter von dem „lebensunwerten Leben“ zu „befreien“, erlässt Hitler am 1. September 1939 das Euthanasie-Gesetz. Dieses erlaubt es den Ärzten das Leben von unheilbar Geisteskranken zu beenden.

„Mit dem 1. September 1939 begann das nationalsozialistische Deutschland nicht nur den Vernichtungskrieg nach außen, sondern auch nach innen. Schon 14 Tage nach dem Einmarsch der deutschen Truppen in Polen begannen die nachrückenden Einsatzkommandos systematisch, zunächst die polnischen Patienten der psychiatrischen Krankenhäuser in Polen zu ermorden; auch die Vergasungsmethode wurde zunächst an polnischen Patienten erprobt: Dies geschah noch ziemlich öffentlich!“ (Dörner/ Plog/ Teller/ Wendt 2002, S. 501)

Bis zur Beendigung dieser Maßnahme im August 1941 werden über 70.000 „unheilbar Kranke“ ermordet. Der Großteil der beteiligten Psychiater bleibt auch nach Kriegsende praktizierend tätig. Eine Aufarbeitung der Taten, die gegenüber den Menschen mit seelischer Erkrankung erfolgten, ereignet sich vorerst nicht. Im Januar 1984 beginnt Dörner mit einer Briefaktion, fordert die Rehabilitation der Zwangssterilisierten und der Überlebenden von Tötungsanstalten. Als Folge dessen schließen sich im Februar 1987 zuvor Zwangssterilisierte, Überlebende und die Kinder der Ermordeten zusammen, gründen den „Bund der Euthanasie-Geschädig- ten und Zwangssterilisierten“.

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1.3 Psychiatriereform in DDR und BRD

Die Anstaltspsychiatrie befindet sich nach dem zweiten Weltkrieg in einem sehr desolaten Zustand; aufgrund der vorangegangenen Ereignisse kommt die Psychiatrie fast zum Erliegen (vgl. Schmuhl 2003, S. 16). Die Aufarbeitung der Geschehnisse und Verbrechen, die im deutschen Nationalsozialismus an Menschen mit seelischer Erkrankung verübt wurden, erfolgte nur geringfügig und ging zögernd voran. Die Ermordung der PatientInnen polnischer Psychiatrien wurde erstmals 1993 von Jaroszewski und Dörner benannt und erforscht (vgl. Jaroszewski 1993). In der DDR wird wesentlich eher als in der BRD versucht, die nationalsozialistische Vergangenheit der Psychiatrie aufzuarbeiten. Die ersten Ansätze mit Reformcharakter lassen sich in den „Rodewischer Thesen“ von 1963 finden. Diese fordern „eine aktive, optimistisch-therapeutische Grundhaltung; eine Öffnung der Kliniken und Stationen zur Verbesserung der sozialen Entfaltung der Patienten; eine Differenzierung der therapeutischen Angebote (..), eine entscheidende Verbesserung der personellen und materiellen Ressourcen (..) und eine ambulante sozialpsychiatrische (Nach-) Betreuung“ (Crome 2003, S. 83). Die Auswirkungen dieser Thesen sind eher gering, da es bei der Umsetzung der Zielstellung an politischer Unterstützung und Öffentlichkeit mangelt. Als Folge der fehlenden externen Beihilfe ergibt sich eine Reform im Inneren der psychiatrischen Anstalten. Die im Jahr 1974 veröffentlichten „Brandenburger Thesen“ beinhalten einerseits eine Erweiterung des Krankenbegriffs, beschränken sich aber andererseits auf dieschon bestehende - Forderung nach der Veränderung im Inneren der psychiatrischen Kliniken. Die „Rodwischer Thesen“ bilden das Fundament für die zentralen Fragen der Psychiatrie-Enquete in der BRD (vgl. ebd.).

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2 Historische Einordnung des Enthospitalisierungs-

gedankens

2.1 Hospitalisierung psychiatrischer Langzeitpatienten als

Folge von Institutionalisierung

In den 60er und 70er Jahren des 20. Jahrhunderts kam es weltweit zu einer Protestbewegung sowie zu einer mit ihr einhergehenden Kritik an der im Klinikalltag praktizierten vorherrschenden Anstaltspsychiatrie. Der amerikanische Soziologe Erving Goffman bezeichnete dieses Phänomen als „Totale Institution“ (1973). Mit diesem Begriff zeigte sich deutlich, dass der Institutionalisierungsprozess das Eigenleben der PatientInnen blockiert, deren persönliche Entwicklung sogar verhindert. Die sozialen und beruflichen Kompetenzen der PatientInnen gehen verloren, bereits bestehende, gefestigte Beziehungen zur Familie und zu Freunden nehmen immer mehr ab. Als Folge ergibt sich daraus eine immer stärker werdende institutionelle Abhängigkeit der KlientInnen (vgl. Eink 1995, S. 4).

Nach Goffman werden in dieser Form die Bereiche Arbeit, Freizeit und Wohnen nicht mehr getrennt voneinander betrachten; vielmehr werden die vorhandenen Grenzen aufgehoben und die Bereiche gehen in einander über, da die PatientInnen alle drei Lebensbereiche in ein und derselben Einrichtung durchlaufen. Die in den Anstalten lebenden Menschen sind einer Autorität unterstellt und führen die häufig eintönigen Beschäftigungen „in unmittelbarer Gesellschaft einer großen Gruppe von Schicksalsgenossen aus“; dabei sind „alle Phasen des Arbeitstages exakt geplant“ (Goffman 1973, S. 17) und durch einen bestehenden Regelkatalog festgesetzt. Die vorgeschriebenen Arbeitsabläufe sollen dazu befähigen, die „offiziellen Ziele der Institution zu erreichen“ (ebd., S. 17). Die PatientInnen müssen, den Erwartungsdruck der Klinik aushaltend, ihre eigenen Bedürfnisse, Wünsche und Interessen zurückstellen und sich denen der Einrichtung anpassen. Goffman vertritt die Ansicht, dass die Einrichtung die BewohnerInnen prägt, die eigentliche Krankheit nur als nebensächlich betrachtet wird. Ihre Persönlichkeit verschwindet zunehmend und wird durch ein (durch das Klinikpersonal) bestimmtes Krankheitsbild ersetzt.

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Nach erfolgter Manifestierung der durch Klinikbehandlung hervorgerufenen Schäden sprechen pädagogische und medizinische Fachkräfte von Hospitalisierung. Die in der Literatur häufig verwendeten Begriffe „Anstaltsneurose“ (Barton 1972) und „psychiatrischer Hospitalismus“ (Bartmann 1994) tragen die gleiche Bedeutung. Barton beschreibt die Anstaltsneurose als eine „Krankheit, die durch folgende Symptome charakterisiert wird: Apathie, Mangel an Initiative und Interesse, besonders außerhalb des persönlichen Bereiches, Unterwürfigkeit, offensichtliche Unfähigkeit, für die Zukunft zu planen, eine schwach ausgeprägte Persönlichkeit, manchmal auch charakteristische Haltung und Bewegungen“ (Barton 1972, S. 70). Barton stellt des Weiteren fest, dass die Anstaltsneurose auch kontinuierlich anhält, wenn die vorherrschende psychiatrische Erkrankung therapiert und ausgeheilt ist. Die bei den PatientInnen bestehenden Hospitalisierungsschäden können erst geheilt werden, wenn sie die klinische Einrichtung verlassen oder sich die konzeptionellen Ansätze sowie die damit verbundenen Arbeitsabläufe in den jeweiligen Institutionen verbessern. Aufgrund der langjährigen Klinikaufenthalte können sich viele Hospitalisierte ein Leben außerhalb der Klinik nicht vorstellen. Die festen Rahmenbedingungen, die der Klinikalltag mit sich bringt, fehlen ihnen, lassen Gefühle von Hilflosigkeit und mangelnder Zuversicht bezüglich der Zukunft aufkommen. Dementsprechend wurde den Fachkräften, aber auch der Zivilgesellschaft die hohe Bedeutung der zu erschaffenden

Enthospitalisierungskonzepte deutlich. Diese Leitbilder sollten einerseits die institutionellen Veränderungen innerhalb der psychiatrischen Kliniken hervorbringen, andererseits aber auch den Menschen mit Langzeithospitalisierungsschäden dazu befähigen, sich außerhalb des intensiv betreuten Rahmens zurecht zu finden (vgl. Bartmann 1994, S. 40f.).

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2.2 Psychiatriereform

2.2.1 Entstehungsvoraussetzungen der Psychiatriereform

In den 50er und 60er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde die Betreuung und Versorgung psychisch Kranker in Deutschland in den 68 vorhandenen psychiatrischen Landeskrankenhäusern und Pflegeheimen durchgeführt. Die Kliniken hatten durchschnittlich 1200 Betten und waren stark überfüllt. Zusätzlich waren die Häuser häufig baufällig und lagen am Stadtrand oder sogar außerhalb der Stadtgrenzen. Folglich wurde aufgrund dieser Begebenheit der Begriff „Verwahrpsychiatrie“ geprägt (vgl. Finzen 1985, S. 23ff.). Große Schlafsäle sowie verschlossene Fenstergitter und Türen, permanente Kontrolle und anhaltender Zwang prägten das tägliche Leben der psychiatrischen PatientInnen (vgl. Kunze 1990, S. 201). Des Weiteren herrschte ein Fachkräftemangel vor; ein/e PsychiaterIn hatte demzufolge ca. 150 PatientInnen zu betreuen. Die Situation der PsychologInnen und SozialarbeiterInnen gestaltete sich noch schwieriger: auf eine/n PsychologIn kamen ca. 500 PatientInnen, auf eine sozialarbeiterische und sozialpädagogische Fachkraft bis zu 900 KlientInnen.

Im Rahmen der Studentenbewegung 1967/68 entstand eine öffentliche Debatte über die Lebenssituation von Menschen mit psychischer Erkrankung. Der CDU-Abgeordnete Picard brachte im März 1970 einen Antrag zur aktuellen Situation der Psychiatrie in das Parlament des Deutschen Bundestages. Zeitgleich starteten mehrere Initiativen, wie z.B. die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP), um in ihren Reihen Diskussionen über die Betreuungsarbeit zu führen; an den entsprechenden Runden beteiligten sich VertreterInnen psychiatrischer Berufsgruppen und PatientInnen, aber auch PolitikerInnen (vgl. Finzen, 1985, S. 30ff.). Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Nervenheilkunde (DGPN) erstellte einen Rahmenplan, der klare Leitlinien für die Ausgestaltung der psychiatrischen Hilfsangebote darstellte. Während die Enquete und der Expertenbericht Empfehlungen darstellen, trägt die Psychiatrie-Personalverordnung (1991) Gesetzescharakter (vgl. Kunze/Kaltenbach 1994). Die Personalsituation hat sich in den psychiatrischen Kliniken nach deren Einführung wesentlich verbessert.