Einleitung

Seit der Einführung der Sinusbodenelevation zur anschließenden Implanatinsertion durch Boyne (1980) steht die Zahnmedizin beständig vor der Her-ausforderung, wie die Belastung des Patienten durch das erhebliche, zu transplantierende Volumen zu verringern sei.

Mit der Erforschung und Entwicklung industriell gefertigter Knochenersatzmaterialien reduzierte sich das Problem der Gewinnung eines ausreichenden Volumens. Allerdings zeigte sich schnell, dass die Vielzahl der Materialien dem Eigenknochen zunächst in allen biologischen Aspekten unterlegen erschienen.

Auch das in dieser Untersuchung verwendete, bovine Hydroxylapatit Bio-Oss® offenbarte signifikante Unterschiede zum autologen Transplantat. Zur Beurteilung des gebildeten Implantatlagers gibt es seither 3 unterschiedliche Ansätze.

Die große Anzahl der mithilfe von boviner Spongiosa rehabilitierten Patienten (3,4 Millionen Fälle weltweit versorgt mit Bio-Oss® ) erlaubt zunächst einen statistischen Ansatz zur Beurteilung der Eignung der Substanz, nicht primär evaluiert auf der Basis histologischer oder biomechanischer Laborstudien, sondern aufgrund der Überlebensraten der inserierten Implantate. Obgleich das Studiendesign sehr heterogen ist (Evidenzniveau, Implantatoberfläche und -typ, Augmentationsmaterial sowie ggf. Beimischung von autologem Knochen usw.) kristallisiert sich dennoch die Leistungsfähigkeit der Ersatzmaterialen heraus.

So finden Del Fabbro et al. 2004 in einem systematischen Review von 39 Studien betreffend die Überlebensraten von 6913 Implantaten über einen Zeitraum >36 Monaten folgende Ergebnisse [1]:

Überlebensrate von Implantaten abhängig vom verwendeten Augmentationsmaterial (Quelle: Del Fabbro et al. 2004)

Hier erreichen also Implantate, die in ausschließlich xenogen augmentierte Kieferhöhlen inseriert wurden, sogar höhere Überlebensraten (95,61% >36 Monate) als solche, bei denen mit vollständig autologem Material (88,25%) bzw. autolog/xenogenen Gemischen (90,32%) gearbeitet wurde. Auch Hallman und Kollegen finden in ihrem Artikel [2] nach einem Jahr funktioneller Belastung eine Implantatüberlebensrate von 96 Prozent für den Knochenersatz allein, 94 Prozent für die Mischung und 82 Prozent für ein rein autologes Transplantat. Auch bei der Knochenbildung zeigten sich his-tomorphometrisch keine Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Möglicherweise ist also die Funktion eines Implantates, welches in einem nicht resorbierten und somit nicht funktionell ausgerichtetem Augmentatblock steht dennoch besser, als die Platzierung in Eigenknochen, dessen Volumen durch die hohe Neigung des Sinus zu repneumatisieren oftmals auf ein Minimum reduziert wird.

Andererseits gingen Yildirim et al. [3] in ausschließlich mit Bio-Oss® und venösem Blut durchgeführten Sinusliftoperationen nach einem Belastungszeitraum von bis zu 55 Monaten vier der 35 in den Augmentationsbereich inserierten Implantate verloren, woraus sich eine Erfolgsquote von 88,6% (bei allerdings geringer Gesamtfallzahl) ergibt. Im Vergleich hierzu konnte in der Studie Bio-Oss® + autogener Knochen eine Implantaterfolgsquote von 100 % verzeichnet werden.

Der biomechanische Forschungsansatz untersucht anhand von Belastungsversuchen (Zug- und Drehkräfte) die Verankerung der Implantate im Augmentat. Die Aussagekraft ist aufgrund der naturgemäß eingeschränkten Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den Menschen allerdings begrenzt. So finden Haas et al. 2003 [4], dass die Kräfte die zum Extrahieren zylindrischer Implantate nötig sind, zunächst bei Augmentationen mit Bio-Oss® zwar rapide ansteigen, autologer Knochen allerdings nach einer höheren Reifezeit (26 Wochen) den Extraktionsversuchen den maximalen Wider-stand entgegensetzt.

Der auch für diese Analyse maßgebliche histologische Ansatz bewertet das

Primäre Forschungsaspekte waren daher die Resorption des Fremdmaterials, die Ossifikationsgeschwindigkeit in Abhängigkeit vom Lagergewebe sowie die Qualität und Menge des gebildeten Knochens. Die Entwicklung der Histomorphometrie schuf die Möglichkeit, durch Erfassung von Mengen bzw. Volumenanteilen in Trepanproben, vergleichbare Aussagen über die in den Transplantaten verbliebene Restmenge an Fremdmaterial, neu formiertem Knochen, Bindegewebs- und Markanteile treffen zu können, sowie sogar die Berechnung der von neu formiertem Knochen bedeckten Implantatfläche.

So lassen sich mithilfe dieser Methodik interexperimentell die gefundenen Gewebevolumina gut vergleichen.

Obwohl beispielsweise Valentini et al. (2000) finden, dass histomorphometrische Messungen alleine nicht ausreichend seien, um Aussagen über die Funktionalität des Gewebes zu machen, da das prozentuale Knochenwachstum nicht unbedingt einen Einfluss auf den Implantaterfolg habe, bemühen sich dennoch viele Untersuchungen, die histomorphometrischen Parameter des Augmentates an diejenigen eines rein autologen Vorgehens anzunä- hern, ohne die Belastung des Patienten signifikant zu erhöhen.

Seither versucht man, die Trägersubstanz durch Zugabe von verschiedenen Volumina Eigenknochen, PRP oder BMP biologisch aufzuwerten bzw. die Geschwindigkeit der Ossifikation und die Menge des neuen Geflechtknochens zu steigern.

Es gibt bereits zahlreiche Studien, in denen Cytokine zum Einsatz gekommen sind, da diese jedoch komplex untereinander interagieren und zeitliche Abfolge und Dosis zu entscheidenden und bisher noch teilweise unverstandenen Parametern werden, haben alle gemeinsam, dass ihre in vitro-Ergebnisse besser sind als die Resultate in vivo. Besonders der meistbeachtete Parameter der Knochenneubildung änderte sich nicht signifikant und tendiert stets gegen 20% (Yildirim 2001: 21,7%; Froum et al 2008: 15-34%).

Froum et al. [5] schlussfolgern aus ihren Beobachtungen, dass die Rolle des autogenen Knochens als Goldstandard" bestätigt werde. Durch PRP-Zugabe könne man allenfalls die Zeitachse der primären Ossifikation verkürzen. Das quantitative Maximum der Remineralisation erreiche aber der autogene Knochen alleine.

Methodik

Zur Untersuchung kamen 3 Patienten, welche sich im Januar und Februar 2008 jeweils beidseitig einer Sinusaugmentation unterzogen. Die Patienten waren zum Zeitpunkt der Operation zwischen 36 und 65 Jahren alt; alle gaben an, Nichtraucher zu sein.

Die Patienten gaben weder operationsrelevante chronische oder akute All- gemeinerkrankungen an, noch nahmen sie dauerhaft Medikamente ein.