Zusammenfassung:

Die Anpassung an strukturelle und gesellschaftliche Anforderungen, die sich verändern, stellt das deutsche Gesundheitssystem vor eine große Herausforderung. Als Reaktion darauf haben sich gerade in den letzten Jahren neue Versorgungsformen für den ambulanten Behandlungsprozess etabliert. Im Speziellen beschäftigt sich die vorliegende Bachelor-Thesis mit der Integrierten Versorgung, die darauf abzielt, die sektorenübergreifende Kooperation zu verbessern und die Behandlung zu koordinieren. Die aktive Beteiligung von Pflegeeinrichtungen an der Integrierten Versorgung ist seit 2007 möglich, wobei Pflegende zentrale Integrations-, Steuerungs- und Koordinierungsfunktionen übernehmen können.

Dafür erforderliche Qualifikationsanforderungen sind vor allem kommunikative Kenntnisse, Grundkenntnisse des Case Managements, sowie Wissen über rechtliche Regelungen und Funktionsweisen des Gesundheitssystems. (Weiter-) Qualifizierung im Berufsfeldes Pflege, als eine Reaktion auf neue Kompetenzanforderungen, trägt z.B. durch verbesserte Aufstiegschancen, zur Beschäftigungssicherung bei.

Die Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege als Basisqualifikation vermittelt grundlegende Fähigkeiten für die Beteiligung an Prozessen im Rahmen der Integrierten Versorgung. Die Weiterbildung zum Case Manager erfüllt die o.g. Anforderungen und eignet sich besonders, um neue Arbeits- und Verantwortungsbereiche für Pflegende zu erschließen. Weiterbildungsmaßnahmen können zwischen dem Erwerb von

organisatorisch/systemisch orientierten und von behandlungsspezifischen Qualifikationen unterschieden werden.

Deutschland bedarf zukünftig eines Bildungskonzepts für die Pflege, das sowohl die Zersplitterung bei Weiterbildungsmaßnahmen überwindet, als auch Qualifikationen deutschland- und europaweit, z.B. mit Hilfe eines Punktesystems, anerkennt.

Abstract:

The adaption to changing structural requirements poses a great challenge to the German health care system. Accordingly, new types of ambulant treatment processes have been established during the last years.

This Bachelor-Thesis wants to particularly analyse integrated health care, which aims at the improvement of trans-sectoral cooperation and the coordination of treatments. Since 2007, care facilities can actively participate in integrated health care. Thus, nursing staff can also work in the field of integration, controlling and coordination.

The consequent requirements for qualification are communicative competences and knowledge of case management, law and the functioning of the health care system.

Not only the need for the right qualifications, but also for further education can be regarded as an attempt to deal with the new requirements in this field of work. Advanced training, for example, can improve promotion prospects, which consequently leads to a higher job security.

Providing the fundamental skills, nursing education is the basic qualification for working in the field of integrated health care. Advanced training in case management meets the above-mentioned requirements and helps the nursing staff to fullfill their new responsibilities considering integrated health care.

Contents of further education programs are commonly oriented to either organisational/systemic qualifications, or specific qualifications for medical treatment.

In future times, Germany needs a concept for nursing education, which considers two important aspects: Firstly, a way to terminate the present fragmentation of advanced training programs. Secondly, the acceptance of acquired qualifications throughout Germany and the EU, for example by means of a point system.

Inhaltsverzeichnis

1  Einführung in die Thematik und Fragestellung  6

2  Methodisches Vorgehen  8

3  Begriffsdefinitionen.  10

4  Wandel und Anforderungen im Gesundheitssystem  

auch  im Hinblick auf die Pflege  13

5  Neue Versorgungsformen.  21

5.1  Spektrum und Bedingungen neuer Versorgungsformen.  22

5.2  Integrierte Versorgung  25

5.2.1  Definition und historische Entwicklungslinien.  25

5.2.2  Gestaltung und Ziele der Integrierten Versorgung  28

6  Neue Aufgabenfelder und Anforderungen an die Pflege  32

6.1  Rolle der Pflege in der Integrierten Versorgung.  32

6.2  Neue Aufgabenfelder durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz  36

6.3  Qualifikationsanforderungen an die Pflege  38

7  Qualifizierung im Berufsfeld Pflege  

als  eine Reaktion auf neue Anforderungen  40

7.1  Auswirkung von Qualifizierung auf  

neue  Arbeitsfelder und Aufgabenteilung  40

7.2  Untersuchung von Qualifizierung  

auf  Aspekte der Beschäftigungssicherung.  42

8  Qualifikationsanforderungen der Integrierten Versorgung  

im  Vergleich mit vermittelten Kompetenzen in  

Erstausbildung  und Weiterqualifizierung  45

8.1  Vergleich mit Erstausbildung  45

8.2  Vergleich mit Weiterqualifizierungsmaßnahmen.  50

8.2.1  Rahmenbedingungen und Zukunft  51

8.2.2  Die Bedeutung der Weiterbildung zum Case Manager  

f  ür die Integrierte Versorgung  54

8.2.3  Unterscheidung der Weiterqualifizierungsmaßnahmen.  60

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9  Zwei Praxisbeispiele zur aktiven Beteiligung der Pflege  

im  Rahmen der Integrierten Versorgung  62

9.1  Beispiel 1: „freie ambulante pflege“ (FAMP)-  

gemeinn  ützige GmbH, Hamburg  62

9.2  Beispiel 2: Fallnetzwerk Kliniken des Kreises  

Pinneberg  : „InCare PinK“  65

10  Ergebniszusammenfassung und Ausblick.  67

Tabellen- und  Abbildungsverzeichnis  71

Literaturverzeichnis   72

Anhang   78

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1 Einführung in die Thematik und Fragestellung

Vor dem Hintergrund gravierender demografischer Veränderungen, verstärktem Wettbewerbsdruck, Personalmangel, hohen Qualitätsanforderungen an die Versorgung und Finanzierungsschwierigkeiten, befindet sich das deutsche Gesundheitssystem in einem kontinuierlichen Reformierungsprozess. Schnelle radikale Reformen sind derzeit im noch stark fragmentierten Gesundheitssektor wegen der mächtigen Interessengruppen von Ärzten und Krankenkassen nicht sinnvoll und durchsetzbar. „Evolution statt Revolution“ (Ballast 2006: 86) ist ein zukunftsträchtiges Motto, um der Gefahr von Blockaden vorzubeugen. Kostenintensive, ineffiziente und unkoordinierte Behandlungsabläufe in Verbindung mit unzureichender interdisziplinärer Kommunikation

charakterisierten das deutsche Gesundheitswesen. Seit 2000 wurden zahlreiche Gesetze verabschiedet, die den Weg für neue Formen der Versorgung freimachen. Eine der neuen Versorgungsformen stellt die Integrierte Versorgung dar, die die Kooperation der an der Behandlung beteiligten Akteure und die Qualität der Versorgung verbessern soll. „Die Integrierte Versorgung ist ein Klassiker der gesundheitspolitischen undwissenschaftlichen Diskussion.“ (Schaeffer, Ewers 2006: 197). Diese Diskussion wird in der vorliegenden Bachelor-Thesis aufgegriffen, um zu analysieren, in welcher Form sich die Pflege, als größte Berufsgruppe im Gesundheitssystem (vgl. DBfK (o.J.): etwa 1,2 Millionen Pflegekräfte), an der Integrierten Versorgung beteiligen kann. Zusätzlich wird der Frage nachgegangen, welche Qualifikationsanforderungen Pflegende dabei erfüllen müssen und inwieweit die Erstausbildung dafür qualifiziert. In einem weiteren Schritt wird der Beitrag von Weiterbildungsmaßnahmen zur Kompetenzentwicklung Pflegender für die aktive Beteiligung in der Integrierten Versorgung, bzw. an deren strukturellen Entwicklung, untersucht. Weiterer Bestandteil ist die Prüfung der Auswirkung von Qualifizierung im Berufsfeld Pflege auf neue Arbeitsfelder und Beschäftigungssicherung.

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Kapitel 2 legt die methodische Vorgehensweise bei der Literaturbeschaffung für die Bachelor-Thesis dar, bevor sich Kapitel 3 anschließt, das dem Text zu Grunde liegende Begriffe definiert. Jeweilige Hauptbegriffe sind an entsprechender Stelle im laufenden Text erklärt. Danach skizziert Kapitel 4 bedeutende Veränderungen, Wandel und Herausforderungen im deutschen Gesundheitswesen, sodass eine Einordnung der Fragestellungen in das Gesamtsystem der Gesundheitsversorgung möglich ist. Im Anschluss richtet Kapitel 5 den Blick auf neue Versorgungsformen und spezifiziert die Ausrichtung auf die Integrierte Versorgung. Neue Aufgaben an Pflegende und Anforderungen an deren Qualifikation, die sich bei der Beteiligung der Pflege an der Integrierten Versorgung ergeben, diskutiert Kapitel 6 ausführlich. Das folgende Kapitel betrachtet Auswirkungen von Qualifizierung im Berufsfeld Pflege im Hinblick auf neue Arbeitsfelder und beschäftigungssichernde Aspekte auch unter Berücksichtigung der NEXT-Studie. Hauptteil der Bachelor-Thesis stellt Kapitel 8 mit dem Vergleich der Qualifikationsanforderungen der Integrierten Versorgung mit vermittelten Kompetenzen aus der Pflegeausbildung dar. Danach wird der Beitrag von Weiterbildungsmaßnahmen für die Erfüllung von Qualifikationsanforderungen erläutert und dabei besonders auf Aspekte des Case Managements, als prädestiniertes Beispiel für die Pflege, eingegangen. Zwei Praxisbeispiele aus der ambulanten und stationären Pflege runden abschließend die Arbeit mit Einblicken zur Umsetzung von Case Management-Aufgaben ab, bevor die wichtigsten Ergebnisse im letzten Kapitel zusammengefasst werden.

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Bachelor-Thesis auf die Nennung der jeweils weiblichen und männlichen Bezeichnungen verzichtet und die männliche, bzw. neutrale Form verwendet; selbstverständlich ist hiermit ausdrücklich auch die weibliche Form gemeint.

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2 Methodisches Vorgehen

Die für die Fragestellung relevante Literaturbeschaffung gliederte sich in drei Teilbereiche. Erstens wurde die Suche in einschlägigen pflege-, sozial- und gesundheitswissenschaftlichen Datenbanken durchgeführt; zweiter Schritt war die Handsuche in Bibliotheksverzeichnissen und im Internet über Suchmaschinen. Den dritten Schritt stellt die weitere Literaturbeschaffung aus Literaturverzeichnissen der bereits eingeholten Literatur dar. Nachfolgend werden die Schritte erläutert.

Es hat sich gezeigt, dass die Literatursuche in den klassischen pflegespezifischen Datenbanken, wie Cinahl, Medline (Pubmed) oder Cochrane, keine für die Fragestellung (in Bezug auf Deutschland) relevanten Treffer lieferte.

Einzig die deutschsprachige Datenbank WISO-Wissenschaften und deren Inhalte zu Sozialwissenschaften erwiesen sich als hilfreich. Benutzte Schlagworte waren „Integrierte Versorgung“, auch mit der Ergänzung „Pflege“ oder „Case Management“. Hier fanden einige Zeitschriftenartikel Verwendung. Die Suche ergänzte die Recherche in im Fuldaer Hochschulnetz zugänglichen Datenbanken zu Zeitschriftenaufsätzen. Dazu zählen die

Schlagwortdatenbanken „thieme-connect“ und „springerlink“ mit den o.g. Schlagworten.

Literatur zu den einzelnen Themenbereichen und Kapiteln wurde vor allem per Handsuche im Online-Katalog der Hochschul- und Landesbibliothek Fulda (HLB Fulda) beschafft, der auf das FILIP-Fernleihesystem der HLB Fulda erweitert wurde.

In der vorliegenden Bachelor-Thesis liegt besonderes Augenmerk auf das InCareNet-Projekt von der Vereinigten Dienstleistungsgewerkschaft (verdi) und auf zwei Publikationen der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), auf die in den folgenden Kapiteln genauer eingegangen wird. Sie sind über die Google-Suchmaschine mit den

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Schlagworten „Integrierte Versorgung Pflege“ auf den ersten zwei Ergebnisseiten aufzufinden.

Die Internetauftritte z.B. des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), der Bundeszentrale für politische Bildung (bpb) und des Robert Koch-Institutes (RKI) lieferten Publikationen zu den bearbeiteten Themenbereichen.

Angaben aus Literaturverzeichnissen der identifizierten einschlägigen Literatur dienten als Ergänzung der Literaturbeschaffung.

Die einzelnen Kapitel sollen einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand der einzelnen Thematiken aus der Literatur in Deutschland geben.

Bevor Kapitel 4 als Einstieg auf den Wandel und Veränderungen im Gesundheitssystem eingeht, erklärt der folgende Abschnitt zu Grunde liegende, verwendete Begriffe.

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3 Begriffsdefinitionen

An dieser Stelle wurde auf eine explizite Definition der verwendeten Hauptbegriffe „Integrierte Versorgung“, „Kooperation“, bzw. „Vernetzung“ und „Weiterbildung“ verzichtet; an entsprechender Stelle in den Kapiteln der Bachelor-Thesis sind die Erklärungen nachzulesen.

Vielmehr soll dieses Kapitel dazu dienen, im Text verwendete, aber nicht näher erklärte Begriffe zu definieren, um somit einen Überblick über als wichtig erachtete Hintergründe und Grundbegrifflichkeiten liefern zu können.

Das nächste Kapitel thematisiert unter anderem den demografischen Wandel. Demografie wird als „Beschreibung der wirtschafts- und sozialpolitischen Bevölkerungsbewegung“ (Der kleine Duden 2004: 108) verstanden. Darüber hinaus ist Demografie eine „Forschungsdisziplin, welche die Struktur und die Dynamik von Bevölkerungen untersucht. Die Größe und Struktur von Bevölkerungen verändern sich dadurch, dass Menschen geboren werden, sterben, oder ihren Wohnort wechseln.“ (ZDWA.de 2009a)

In dieser Arbeit findet der Begriff „Pflegebedürftigkeit“, bzw. „Pflegebedürftige“, häufig Verwendung. Dessen Definition sorgte für Klärungsbedarf in der Gesundheitspolitik, da die existierende gesetzliche Beschreibung durch die bloße Sichtweise auf Aspekte der Grundpflege sehr determinierend ist: Demnach sind Menschen pflegebedürftig, wenn sie „wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer - voraussichtlich für mindestens sechs Monate - in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“ (BMG 2009c) Nach aktuellen Empfehlungen eines Expertenbeirates ¹ werden Bedarfsgrade die Pflegestufen ersetzen und das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit auf den Grad der Selbstständigkeit, sowie

¹ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2009): Umsetzungsbericht des Beirats zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs

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auf kognitive und psychische Beeinträchtigungen erweitert (vgl. BMG 2009d). „Pflegebedürftigkeit ist eine Gesundheitslage, die im Vergleich zu anderen Erkrankungsrisiken komplexere Versorgungsanforderungen in medizinischen, pflegerischen, hauswirtschaftlichen, [psychischen,] sozialen und weiteren Bereichen auslöst.“ (SVR 2009: 86)

In diesem Kontext spielen drei der zwölf Sozialgesetzbücher (SGB) bei der Finanzierung von Versorgungsleistungen im Gesundheitssystem eine wichtige Rolle. Das SGB V regelt die Gesetzliche Krankenversicherung, das SGB IV die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen und das SGB XI die soziale Pflegeversicherung.

Im weiteren Verlauf der Arbeit wird der Begriff „Case Management“ an vielen Stellen genannt. Oftmals verwenden Einrichtungen den Begriff zu Marketingzwecken, weil er als „modern“ gilt. Bei genauerer Betrachtung beinhaltet die Umsetzung nur Teilbereiche des Case Managements, wie Aufnahme- oder Entlassungsmanagement, zum Teil auch nur eine Abteilung zur Optimierung der Kodierqualität zur Abrechnung mit den Krankenkassen. (vgl. Pape 2008: 12)

Eine der wichtigsten Modellkliniken für Case Management in Deutschland definiert den Begriff wie folgt: Case Management beschreibt ein „Handlungskonzept oder prozessorientiertes theoretisches Konstrukt, nach dem alle am Versorgungsprozess direkt und indirekt Beteiligten arbeiten. Wenn von Case Management die Rede ist, dann bezieht es sich immer auf den Handlungsrahmen mit allen am Prozess Beteiligten und nicht nur auf die Person des Case Managers.“ (Pape 2008: 13)

Von den neuen Anforderungen an die Pflege, die zentraler Gegenstand dieser Arbeit sind, können Qualifikations- oder Anforderungsprofile abgeleitet werden. Jene Profile tragen zur Qualitätssicherung in einer Einrichtung bei, „indem die Frage nach der präzisen Beschreibung von Fähigkeiten, Fertigkeiten, Einstellungen und Haltungen gestellt wird, die für die qualifizierte

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und verantwortliche Berufsausübung unabdingbar sind. Diese Qualifikationen lassen sich auch bestimmten Kompetenzbereichen zuordnen, hierzu zählen die Bereiche der Fach-, Methoden-, Sozial- und Persönlichkeitskompetenz.“ (Schewior-Popp 1998: 8) Der Begriff „Schlüsselqualifikationen“ meint eine handlungsbezogene Spezifizierung und Ausdifferenzierung der genannten Merkmale. (vgl. Schewior-Popp 1998: 19)

Das folgende Kapitel zeigt für das Gesundheitssystem bedeutende Entwicklungen und daraus resultierende Veränderungen im Gesundheitswesen auf.

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4 Wandel und Anforderungen im Gesundheitssystem auch im Hinblick auf die Pflege

Seit Anfang der 1990er Jahre befindet sich das deutsche Gesundheitssystem „in einem dynamischen und tief greifendem Wandlungsprozess“ (InCareNet 2007: 6), der ab der Jahrtausendwende zusätzlich an Geschwindigkeit zugenommen hat. Wirtschaftliche Aspekte, sozio-demografische und wissenschaftlich-technische Entwicklungen, sowie politische Entscheidungen bedingten Strukturveränderungen, welche jetzt und in Zukunft erforden, dass sich die Akteure im Gesundheitssystem Herausforderungen stellen. Diese Tatsache erfordert sowohl ein reaktives, als auch prospektives Handeln der Personen, die rechtliche und organisatorische Strukturen beeinflussen können und stellen den Anspruch an jeden Arbeitnehmer des Gesundheitssektors, sich für die Veränderungen durch entsprechende Qualifikationen zu rüsten. Dieses Kapitel untersucht den Wandel des Gesundheitssystems anhand einzelner Faktoren, vorher soll jedoch Abbildung 1 einzelne Bausteine von Veränderungen der letzten Jahre verdeutlichen.

Abbildung 1: Elemente der Veränderungen im deutschen Gesundheitssystem (Quelle: eigene Darstellung; vgl. InCareNet 2007: 6ff; eigene Ergänzungen)

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Demografische Veränderungen, die Zunahme chronischer Krankheiten und Veränderungen der Finanzierungssystematiken lassen sich als die drei folgeschwersten Gründe für den Wandel im Gesundheitssystem identifizieren. Im Einzelnen stellen sie sich wie folgt dar:

 Demografische Veränderungen in Deutschland

Der demografische Wandel wird gekennzeichnet durch Veränderungen in der Entwicklung der Zu- und Abwanderung (Migration), Geburtenzahl (Fertilität), der Lebenserwartung, sowie der Sterblichkeitsrate (Mortalität). Werte, Wirtschaftslage, kulturelle, politische und soziale Faktoren beeinflussen wiederum diese Kennzahlen. (vgl. ZDWA.de 2009)

Deutschland unterscheidet sich in der demografischen Entwicklung nicht von anderen Industriestaaten; im Folgenden werden für das Gesundheitssystem wichtige Merkmale erläutert.

Zum einen ist im Vergleich zwischen 2004 und 1990 die mittlere Lebenserwartung für Männer um 3,8 auf 76 Jahre und für Frauen um 2,8 auf 81,6 Jahre erheblich angestiegen. Neben der verminderten Alterssterblichkeit trägt die gesunkene Säuglingssterblichkeit zur erhöhten Lebenserwartung bei, die allerdings noch knapp unter dem EU-weiten Durchschnitt liegt. (vgl. RKI 2007: 15f)

Parallel zu dieser Entwicklung wird die Geburtenzahl auch in Zukunft weiter sinken, sodass einer „zunehmend älter werdenden Bevölkerung […] immer weniger Personen des Erwerbstätigenalters gegenüber [stehen]; die bisher solidarisch getragene Last der Altersversorgung verteilt sich auf immer weniger Schultern.“ (HWP 2007: 32) Abbildung 2 und 3 zeigen die Veränderung der sogenannten Alterspyramide von 2005 im Vergleich zu Vorausberechnungen für 2030 auf.

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In diesem Zusammenhang ist die Erhöhung des Beitragssatzes für die Gesetzliche Krankenversicherung auf bis zu 20% (2020), bzw. bis zu 40% (negatives Szenario 2050) des Lohns, möglich. (vgl. ebd.) Weitere Merkmale des demografischen Wandels zeigen sich durch vermehrte singuläre Haushalte älterer Menschen und durch Zuzug aus dem ländlichen Raum in Ballungszentren (vgl. BGW 2007: 10).

Für die Zukunft gilt es besonders diese beiden Fragestellungen zu klären:  Der medizinische Fortschritt verursacht auch zukünftig hohe Kosten. Ist es denkbar oder ethisch vertretbar, ab einem gewissen Alter (kostenintensive) medizinische Leistungen zu begrenzen (z.B. bei der intensivmedizinischen Versorgung Hochaltriger)?

 Die Pflege alter Menschen kann zu Hause, ambulant oder in stationären Einrichtungen stattfinden. Wer wird die Pflege durchführen? Welche Rolle übernehmen dabei pflegende Angehörige und professionell Pflegende? Welche institutionellen Versorgungskonzepte sind realisierbar? Damit wirft sich auch die Frage der Finanzierung in Verbindung mit der sozialen Gerechtigkeit auf. (vgl. Kuhn (o.J.))

Blättner et al. (vgl. 2005: 8) fassen als Folge der demografischen Entwicklung drei Aspekte zusammen: Das „dreifache Altern“ setzt sich aus der Erhöhung der Zahl Pflegebedürftiger, der Verringerung des Bevölkerungsanteils junger Menschen und dem daraus resultierenden Missverhältnis mit der Gefahr einer pflegerischen Unterversorgung, zusammen, wenn bedacht wird, dass nicht genug Nachwuchskräfte für die Pflege zur Verfügung stehen.

 Zunahme chronischer Krankheiten

Im höheren Lebensalter treten neben dem in der Gesamtbevölkerung auftretenden Spektrum an Krankheiten verstärkt Alterskrankheiten, wie Demenzerkrankungen, Diabetes mellitus oder Osteoporose auf. Der Umgang mit Krankheitserscheinungen ist bei älteren Menschen durch kognitive und

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