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Inhaltsverzeichnis Seite

Abk  ürzungsverzeichnis  III

Tabellenverzeichnis/Abbildungsverzeichnis IV   

Einleitung  1  5

Problemstellung  2  6

Fragestellung  3  7

Theoretischer  Hintergrund 4  8

4.1  Rettungsdienstgestaltung in der Bundesrepublik Deutschland  8

4.1.1  Gesetzliche Grundlagen der Arbeitszeitgestaltung im Rettungsdienst  9

4.1.2  Organisatorische Umsetzung im deutschen Rettungsdienst  10

4.2  Der Effekt langer Arbeitszeiten und Schichtarbeit - Stand der Forschung  11

4.2.1  Der Circadianrhythmus - Die innere biologische Uhr  13

4.2.2  Physiologische Auswirkungen  16

4.2.3  Psychosoziale Auswirkungen  18

4.2.4  Risiko Nacht- und Schichtarbeit versus „Healthy-Worker-Effekt“  23

4.2.5  Anpassungsfaktoren an Nacht- und Schichtarbeit  24

4.3  Stress, Belastung und Beanspruchung im Rettungsdienst  25

4.4  Gesundheits-, Stress- und Widerstandstheorien  30

4.4.1  Das Modell der Salutogenese von Antonovsky  32

4.4.2  Das Stressmodell nach Lazarus  34

4.4.3  Der Risiko-Resilienz-Ansatz  35

4.5  Ganzheitliche Gesundheit im Rettungsdienst  37

Zusammenfassung  5  39

Literatur  - und Quellenverzeichnis 6  41

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Abkürzungsverzeichnis

ASB Arbeiter Samariter Bund ArbZG Arbeitszeitgesetz Az Aktenzeichen BAuA Bundesamt für BIBB Bundesinstitutes für Berufsbildung BGAG Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeit und Gesundheit BMI Body Mass Index CTI Circadian Type Inventory DRK Deutsches Rotes Kreuz EU Europäische Union EuGH Europäischer Gerichtshof DIN Deutsche Industrie Norm IAB Institut für Arbeitsmarkt und Berufsforschung

ICD International Classification of Diseases

INQA Initiative Neue Qualität der Arbeit JUH Johanniter Unfallhilfe LSA Land Sachsen-Anhalt MHD Malteser Hilfsdienst RD Rettungsdienst RettAssG Rettungsassistentengesetz RettDG Rettungsdienstgesetz SOC Sence of Coherence WHO World Health Organization

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Tabellenverzeichnis/Abbildungsverzeichnis

Seite

Tab.1 Gesundheitsstörungen im Zusammenhang mit dem Circadianrhythmus 14

Tab.2 Anpassungsfaktoren an Nacht- und Schichtarbeit 24

Tab.3 Belastungen im Rettungsdienst 25

Abb.1 Antonovskys Modell der Salutogenese 33

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1 Einleitung

Die präklinische Akutversorgung von Notfallpatienten stellt aufgrund immer komplexer werdender diagnostischer und therapeutischer Optionen sowie organisatorischer und arbeitsgesetzlicher Rahmenbedingungen hohe Anforderungen an das Rettungsdienstpersonal. Die Mitarbeiter im Rettungsdienst (RD) in Deutschland sind im täglichen Einsatzgeschehen vielfältigen psychischen und physischen Belastungen ausgesetzt und regelmäßig mit menschlichem Leid und Ausnahmesituationen konfrontiert (Hering/Beerlage 2004).

Neben den rein körperlichen Belastungen durch Heben und Tragen (Mühlen et al. 2005), den psychischen Belastungen wie das Bewältigen von plötzlich auftretenden Stresssituationen (Stadler/Schärtel 2004) und dem regelmäßigen Umgang mit Schmerz, Leid und Tod (Mühlbach 1997), spielt vor allem die Arbeitszeitgestaltung eine gewichtige Rolle in Bezug auf die persönliche Gesundheit und das individuelle Wohlbefinden (Schmid et al. 2007). Nach Nachreiner et al. (2005) berichten Schichtarbeiter insgesamt häufiger über Gesundheitsbeeinträchtigungen als Beschäftigte die keine Nacht- und Schichtarbeit leisten müssen. Schichtarbeit bedeutet immer ein Arbeiten und Ruhen zu falschen Zeiten im Schlaf-Wach-Rhythmus. Karazman (2002) zählt Nacht- und Schichtarbeit dadurch zu den besonders beanspruchenden und damit die Gesundheit besonders belastenden Arbeitsbedingungen. Die Notwendigkeit im Rettungsdienst zu ungewohnten Zeiten und gegen den biologischen Rhythmus arbeiten zu müssen, ergibt sich aber aus der Vorhaltung der rettungsdienstlichen Versorgung der Bevölkerung, denn Notfallrettung ist eine Dienstleistung die 24 Stunden am Tag an 365 Tage im Jahr erbracht werden muss (Becker/Bertelsmann 2002). Sie lässt sich somit nicht einlagern, sondern sie hat Optionsgutcharakter und muss dann zur Verfügung stehen, wenn sie gebraucht wird.

Trotz dieser Beanspruchungen und Belastungen kann aber nicht automatisch auf ein dadurch induziertes geringeres Wohlbefinden und eine geringere Arbeitszufriedenheit unter Rettungsdienstpersonal geschlossen werden. Wie die Untersuchung von Gebhardt & Klußmann (2005) zeigt, ergibt sich eine vergleichsweise hohe Arbeitszufriedenheit von Rettungsdienstpersonal. Dies ergibt sich nach Mühlbach (1997) vor allem aus dem Umstand, dass Mitarbeiter im Rettungsdienst den Umgang mit Menschen als positiv empfinden, dass die Tätigkeit abwechslungsreich und vielfältig ist und aus dem Umstand, dass man anderen Menschen helfen kann. Trotzdem muss festgestellt werden, dass Rettungsdienstpersonal als eine besonders exponierte Gruppe für arbeitsbedingte psychische Belastungen gilt (Stadler/Schärtel 2007).

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2 Problemstellung

In Deutschland arbeiten Mitarbeiter im Rettungsdienst in unterschiedlichen Schichtsystemen. Da der Dienst im Rettungsdienst in der Regel Bereitschaftsdienst einschließt, wurde durch Tarif- oder Einzelverträge die wöchentliche Arbeitszeit (gemäß § 7 ArbZG Abs. 2a) oft auf 54 Stunden pro Woche ausgeweitet (Schneider/Topp 2004). Die EU-Arbeitszeitrichtlinie bestimmt aber mit dem Urteil vom 09.09.2003, dass die wöchentliche Arbeitszeit 48 Stunden nicht überschreiten darf (EuGH-Urteil vom 9.September 2003, Az. C-151/02). Im Gegensatz zur früheren Rechtsaufassung zählt nach der neueren Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes nunmehr auch Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit (Schneider/Topp 2004). Damit sind die bisherigen Regelungen zur Arbeitszeit in vielen Tarifverträgen seit 31.12.2006 nicht mehr europarechtskonform. Das bisher praktizierte 24-Stunden-Schicht-Modell könnte deshalb auch im Rettungsdienst nicht mehr praktiziert werden (Becker/Bertelsmann 2002). Eine mögliche Ausnahmeregelung bietet die „Opt-out“-Regelung (gemäß § 7 ArbZG Abs. 2a). Nach der „Opt-out“-Regelung kann unter bestimmten Voraussetzungen, gemäß Artikel 18 Abs.1b i) der EG-Arbeitsschutzrichtlinie die Arbeitszeit auch ohne Ausgleich verlängert werden (Schneider/Topp 2004).

Da die gesundheitlichen Auswirkungen von Nacht- und Schichtarbeit aber inzwischen wissenschaftlich vielfach festgestellt wurden (vgl. Costa 2003; Bøggild/Knutsson 1999; Nachreiner et al. 2005), ist die „Opt-out“-Regelung aber zumindest aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht fragwürdig. Es finden sich in der Literatur vielfältige empirische Befunde aus dem Bereich der Gesundheitswissenschaften, des Arbeitsschutzes und der Arbeitswissenschaften, die negative Zusammenhänge zwischen Schichtarbeit und der individuellen Gesundheit respektive der Lebenszufriedenheit von Nacht- bzw. Schichtarbeitern beschreiben (vgl. Costa 2004; Schmid et al. 2007; Hering/Beerlage 2004; Muecke 2005; Kaliterna et al. 2004; Moreno/Louzada 2004).

Gebhardt et al. (2006) sowie Mühlbach (1997) erforschten und identifizierten im Rahmen empirischer Studien psychische Belastungsfaktoren für die Tätigkeit im Rettungsdienst. Die Autoren zählen neben den Belastungen aus der Arbeitstätigkeit (z.B. Entscheidungsdruck, hohe Verantwortung, Konfrontation mit Tod und Leid etc.) auch Belastungen aus der Arbeitsorganisation dazu. Neben permanenter Einsatzbereitschaft während des Dienstes und entstehendem Zeitdruck während des Einsatzes gilt als weiterer Hauptbelastungsfaktor die ungünstigen und langen Arbeitszeiten, z.B. 24Stunden-Dienste, Wochenend-, Nacht- und Schichtarbeit (Lasogga/Karutz 2005). Zusätzlich dazu gruppieren sich Belastungen aus

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sozialen Beziehungen und negativen Gratifikationsaspekten sowie mögliche Belastungen aus den gegebenen Arbeitsbedingungen (vgl. Gärtner 2004; Stadler/Schärtel 2004, Verhaeghe et al. 2006).

3 Fragestellung

Der Beruf des Rettungsassistenten in Deutschland wurde erstmalig 1989 staatlich anerkannt und somit ist dieses Berufsbild noch relativ jung. Vor diesem Hintergrund existieren nur wenige gesundheits- bzw. arbeitswissenschaftliche Studien die die Belastungs- und Beanspruchungssituationen der Rettungsassistenten erfassen und beschreiben

(Gebhardt/Klußmann 2005). Speziell zu den Auswirkungen der 24Stunden-Schichtfolgen auf die Lebenszufriedenheit und die individuelle Gesundheit der Rettungsdienstmitarbeiter sind nur wenig valide Daten vorhanden, da sich wissenschaftliche Untersuchungen in diesem Berufsfeld bisher hauptsächlich auf extreme Einsatzsituationen, und deren mögliche Folgen konzentrierten (Hering/Beerlage 2003).

Die Arbeit zu ungewöhnlichen Zeiten in den jeweils verschiedenen Schichtsystemen des Rettungsdienstes können von den Arbeitnehmern subjektiv sowohl positiv als auch negativ wahrgenommen werden (Kümmerling 2007). Arbeitsrechtliche, tarif- oder einzelvertragliche Vereinbarungen zu Abweichungen vom Standardarbeitstag können für den Einzelnen eine akzeptable Lösung darstellen, um z.B. familiäre und berufliche Verpflichtungen zu vereinbaren (vgl. Smith/Iskra-Golec 2003; McMenamin 2007). Die Mehrheit der Arbeitnehmer in solchen Arbeitsverhältnissen hat jedoch Schwierigkeiten, diese unüblichen Arbeitszeiten mit den Anforderungen des privat- und gesellschaftlichen Lebens zu vereinbaren (Kümmerling 2007). Nach Stadler & Schärtel (2004) können psychische Belastungen sowohl positive Wirkungen auf das Wohlbefinden und die Gesundheit der Beschäftigten (z.B. Aktivierung) als auch negative Beanspruchungsfolgen (z.B. Stress, psychische Sättigung, Ermüdung etc.) haben.

In Gesamtbetrachtung der bisher erschienenen Publikationen zum Thema „Gesundheit im Rettungsdienst“ wird nach Hering & Beerlage (2004) deutlich, dass bisher überwiegend der Zusammenhang zwischen spezifischen Anforderungen und Belastungen im Rettungsdienst mit krankheitsrelevanten abhängigen Variablen untersucht wurde. Nur wenige Veröffentlichungen konzentrieren sich dabei auf abhängige Variablen, die keine Krankheiten

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im Sinne der ICD 10 sind, wie z.B. Wohlbefinden und Lebenszufriedenheit (Hering/Beerlage 2004). Der Einfluss alltäglicher Merkmale der Arbeitstätigkeit und der Arbeitsbedingungen (z.B. die Art des Arbeitszeitmodells) im Rettungsdienst auf Gesundheitsparameter war bisher in Deutschland kein Gegenstand empirischer Untersuchungen.

4 Theoretischer Hintergrund

4.1 Rettungsdienstgestaltung in der Bundesrepublik Deutschland

Das Gesundheitswesen in Deutschland, und damit auch der Rettungsdienst als Teil desselben, weist nach Heinze et al. (2006) einen ausgeprägten Dienstleistungscharakter auf. In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich fast 10 Millionen Rettungsdiensteinsätze im Bereich der Notfallrettung und des qualifizierten Krankentransportes durchgeführt (Mühlen et al. 2005). Dazu wurde ein Netz gut ausgestatteter medizinischer Rettungsmittel installiert, das ermöglicht, nahezu jeden Ort innerhalb kurzer Zeit zu erreichen und auf den Großteil der Notfälle kurzfristig zu reagieren (Hering/Beerlage 2004).

Aufgabe des Rettungsdienstes ist es bei Notfallpatienten unverzügliche Maßnahmen zur Lebenserhaltung oder zur Verhinderung schwerer gesundheitlicher Schäden durchzuführen, ihre Transportfähigkeit herzustellen und sie unter fachgerechter Betreuung mit einem Rettungsfahrzeug in eine für die weitere Versorgung geeignete Gesundheitseinrichtung zu befördern (Mühlbach 1997). Der Rettungsdienst wird dabei jeweils nach Landesrecht geregelt und durch den Landkreis an mögliche Leistungserbringer (z.B. DRK, MHD, JUH, ASB, private Anbieter etc.) vergeben. Die in den Rettungsdienstgesetzen der Bundesländer vorgeschriebenen Hilfsfristen geben vor, wie groß der Zeitraum zwischen Eingang des Notrufes bis zum Eintreffen eines Rettungsmittels am Notfallort sein darf. Für die Bedarfsplanung im Rettungsdienst stellen die Hilfsfristen somit die wichtigste Bezugsgröße dar und geben dadurch zwangsläufig die rettungsdienstliche Infrastruktur vor. In Sachsen-Anhalt wird im Rettungsdienstgesetz des Landes für Rettungswagen eine Hilfsfrist von 12 Minuten in 95% aller Einsätze vorgeschrieben (RettDG-LSA, §7 Abs. 4). In den Rettungsdienstbereichsplänen der Landkreise ist parallel dazu der jeweilige Versorgungsbereich der Rettungswachen festgeschrieben.

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Das „Gesetz über den Beruf der Rettungsassistentin und des Rettungsassistenten“ (RettAssG), das am 10.Juli 1989 in Kraft getreten ist, etablierte in Deutschland erstmalig eine Berufsausbildung (2800-Stunden-Ausbildung) im Rettungsdienst und hat dadurch die Struktur des deutschen Rettungsdienstes grundlegend verändert. Zuvor waren die Qualifizierungen zum Rettungshelfer (480-Stunden-Ausbildung) und zum Rettungssanitäter (520-Stunden-Ausbildung) die gängige Ausbildungsstufe, die bis heute noch im Rettungsdienst anzutreffen sind. Das Personal auf Rettungsmitteln setzt sich demzufolge aus Einsatzkräften mit verschiedenen Qualifikationen zusammen und ist zur zentralen Ressource der notfallmedizinischen Versorgung geworden (Heinze et al. 2006). Rettungsassistenten und Rettungssanitäter müssen im Dienst 24 h pro Tag geistig und körperlich fit sein, um unerwartete Notfälle zu versorgen. Ihre Aufgabe wird durch ihre schwere soziale Verantwortung und die verschiedenen Gefahren charakterisiert, auf die sie bei ihren lebensrettenden Tätigkeiten stoßen. Diese Tätigkeiten bedingen kritische Risikofaktoren und legen ihnen ein hoch psycho-physiologisches Arbeitspensum auf (Takeyama et al. 2005). Dazu stellen Hering & Beerlage fest: „Die Tätigkeit von Einsatzkräften im Rettungsdienst ist trotz der eher kurzen Ausbildung sehr komplex und bewegt sich häufig in menschlichen Extremsituationen, schwerer Erkrankung oder Verletzung.“ (Hering/Beerlage 2004, S. 35).

4.1.1 Gesetzliche Grundlagen der Arbeitszeitgestaltung im Rettungsdienst

Aufgrund der gegebenen Notwendigkeit Rettungsmitteln 24 Stunden am Tag verfügbar zu haben, wurden für den deutschen Rettungsdienst schon frühzeitig berufsspezifische Regelungen, speziell in Bezug auf die Arbeitszeitgestaltung, getroffen. Im deutschen Rettungsdienst ist es in bestimmten Bereichen bis heute üblich in einem 24Stunden-Schichtplan-System zu arbeiten. Da in die tägliche Arbeitszeit von 24 Stunden regelmäßig Zeiten der Arbeitsbereitschaft und des Bereitschaftdienstes fallen (diskontinuierliche Inanspruchnahme), d.h. Ruhezeiten und Notfalleinsätze innerhalb der Arbeitszeit wechseln sich ab, waren und sind tarifvertraglich geregelte Wochenarbeitszeiten von 45, 48 respektive 54 Stunden im Rettungsdienst keine Seltenheit. Das bis 31.12.2003 geltende Arbeitszeitgesetz (ArbZG) ermöglichte über bestehende Tarifverträge, die Überschreitung der gesetzlich geregelten wöchentlichen Höchstarbeitszeit. Daraus begründete sich auch die in vielen Rettungsdiensten übliche verlängerte regelmäßige Arbeitszeit (Schneider/Topp 2004).

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Zum 1.Januar 2004 novellierte der Gesetzgeber das deutsche ArbZG und reagierte damit auf das Urteil vom Europäischen Gerichtshof (EuGH) vom 9.September 2003 (Az. C-151/02) zum Bereitschaftsdienst von Ärzten im Krankenhaus. Dieses Urteil ist im Besonderen auch direkt auf den deutschen Rettungsdienst übertragbar und beendete damit auch die jahrelangen Unsicherheiten nach dem EuGH-Urteil vom 3.Oktober 2000 (Az. C-303/98), wonach Unklarheit darüber herrschte ob auch Bereitschaftszeiten als Arbeitszeit zu bewerteten sind. Durch das neue ArbZG wurde die durchschnittliche Wochenhöchstarbeitszeit explizit geregelt (Schneider/Topp 2004). Grundsätzlich gilt nun in der Europäischen Union eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 48 Stunden. Dabei werden nun auch Bereitschaftsdienst und Arbeitsbereitschaft zur Arbeitszeit gezählt.

In dessen Folge befinden sich viele deutsche Rettungsdienste im Umbruch und stellen nach und nach ihre Schichtfolgen von 24Stunden auf 12- bzw. 8Stunden-Diensten um oder vereinbaren mit ihren Mitarbeitern einzelvertragliche Ausnahmeregelungen nach § 7 ArbZG Abs. 2a, die die Möglichkeit bieten, die wöchentliche Arbeitszeit auch ohne Ausgleich zu verlängern. Nach Hennes (2004) lässt das neue Arbeitszeitgesetz, mit der „Opt-out“-Regelung (§ 7 ArbZG Abs. 2a), durchaus Lösungsmöglichkeiten für den Rettungsdienst zu, und das gerade im Notfall- und Krankentransport kleinerer ländlicher Rettungswachen (Hennes 2004). Bei Beibehaltung der 24Stunden-Schichtfolgen (gemäß § 7 ArbZG Abs. 2a) ist die Arbeitszeit der Nacht- und Schichtarbeiter nach gesicherten arbeitswissenschaftlichen Erkenntnissen zu gestalten. Denn aus gesundheitswissenschaftlicher und arbeitsmedizinischer Sicht verdienen Schichtsysteme mit Nachtarbeit eine besondere Beachtung (Knauth et al. 2006).

4.1.2 Organisatorische Umsetzung im deutschen Rettungsdienst

In den deutschen Rettungsdienstorganisationen werden, je nach tarif- oder einzelvertraglicher Regelung unterschiedliche Schichtsysteme praktiziert. Die Schichtsysteme variieren je nach Versorgungsbereich (städtische oder ländliche Strukturen) und den daraus folgenden Einsatzfrequenzen in rotierenden Schichtsystemen (24Stunden-Dienst, 12Stunden-Dienst, 8Stunden-Dienst). Gesetzliche Grundlage ist das ArbZG mit seinen Vorschriften und Ausnahmeregelungen. Um Dienstpläne im Rettungsdienst arbeitnehmerfreundlich zu gestalten werden Mitarbeiter in der Regel an der Dienstplangestaltung beteiligt (Gebhardt/Klußmann 2005) oder es bestehen nachträglich Tauschmöglichkeiten (Mühlen et

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al. 2005). Zu den Aufgaben während des Dienstes zählen etwa zu gleichen Teilen der „qualifizierte Krankentransport“ und die „Notfallrettung“, wobei viele Mitarbeiter in beiden Bereichen eingesetzt werden (Mühlen et al. 2005). Da die täglichen Dienste aus einem ständigen Wechsel von aktivem Einsatzgeschehen und Arbeitsbereitschaft fallen, bedingt die Unvorhersehbarkeit von Rettungseinsätzen eine flexible Handhabung der Ruhe- und Pausenzeiten.

Im Rettungsdienst müssen die Einsatzkräfte oft innerhalb von Sekunden aus völliger Ruhe heraus zu höchster Aktivität gelangen (Lasogga/Karutz 2005). Allein dieser plötzliche Wechsel von Entspannung und Anspannung kann als eine Belastung empfunden werden (Lasogga 2004), insbesondere dann, wenn die Alarmierung besonders überraschend oder zu einem Zeitpunkt erfolgt, an dem man nicht mit ihr gerechnet hat (Lasogga/Karutz 2005).

Die bisherigen Untersuchungen zu Schichtarbeit beziehen sich zwar häufig auf Auswirkungen langer Arbeitszeiten, allerdings sind in diesen Untersuchungen die rettungsdienstspezifischen Pausen und Ruhe- bzw. Regenerationszeiten nicht berücksichtigt (Rädiker 2005).

4.2 Der Effekt langer Arbeitszeiten und Schichtarbeit - Stand der Forschung

Betrachtet man die vorliegenden Daten aus der aktuellen Befragung des Bundesinstitutes für Berufsbildung (BIBB) gemeinsam mit dem Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) aus dem Jahr 2005/2006 (Erwerbstätigenbefragung von 20.000 Erwerbstätigen) so bieten diese differenzierte und repräsentative Informationen über die Arbeitsbedingungen in Deutschland und den daraus entstehenden Belastungen (Beermann et al. 2006). Verglichen wurde von den Autoren u.a. die Arbeitszeit als wesentliches Charakteristikum eines Arbeitsplatzes. Während nur 35,4% eine vereinbarte Wochenarbeitszeit von 40 oder mehr Stunden haben, liegt die tatsächliche wöchentliche Arbeitszeit real bei 61% der Befragten über dieser Grenze. Bei 15,6% der befragten Erwerbstätigen lag die durchschnittliche Arbeitszeit sogar über 48 Stunden pro Woche. Betrachtet man nun diese Wochenarbeitszeiten, darf nicht außer Acht gelassen werden, dass 5,5% der Befragten neben Ihrer Haupttätigkeit zumindest noch einer weiteren Erwerbstätigkeit nachgehen. Für 21,5% der Befragten ergaben sich damit Arbeitszeiten von über 48 Stunden (Beermann et al. 2006). „Fast 70% berichten, dass sie zumindest ab und zu samstags, ca. 40% sogar an Sonn- bzw. Feiertagen arbeiten. Etwa jeder Fünfte hat zumindest manchmal Nachtdienst. Ein ähnlicher Anteil leistet Bereitschaftsdienst.“ (Beermann et al. 2006, S.6).

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