Rheumatoide  Arthritis - Inhaltsverzeichnis  

Definition  und Häufigkeit  3

Definition   3

H  äufigkeit  3

Ursachen  und Risikofaktoren  3

Ursachen   3

Risikofaktoren   3

Pathophysiologie   4

M  ögliche molekulare Mechanismen  4

Symptomatik   5

Komplikationen  und Folgeerkrankungen  5

Diagnostik   5

Anamnese  und körperliche Untersuchung  6

Laboruntersuchung   6

Bildgebende  Verfahren  9

Ern  ährungstherapie  9

Besondere  Diätformen  9

Entz  ündungen vermindern  10

Unterern  ährung vermeiden  11

Osteoporoserisiko  senken  11

Medikament  öse Therapie  11

  Übersicht  11

Azathioprin  (atd 2009)  13

Hydroxychloroquinsulfat  (atd 2009)  14

Methotrexat  (atd 2009)  14

Naproxen  (atd 2009)  15

Sulfasalazin  (atd 2009)  16

Ciclosporin  A (atd 2009)  17

Diclofenac  -Natrium (atd 2009)  17

Etanercept  (atd 2009)  18

Ibuprofen  (atd 2009)  19

Indometazin  (atd 2009)  20

Natriumaurothiomalat  (atd 2009)  20

Prednisolon  (atd 2009)  21

Rituximab  (atd 2009)  22

Literatur.   23

Impressum   24

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Definition und Häufigkeit

Definition

Die rheumatoide Arthritis ist eine chronisch entzündliche Gelenkerkrankung, welche überwiegend die körperstammfernen Gelenke der Gliedmaßen befällt und zu schmerzhaften, geschwollenen Gelenken mit Bewegungseinschränkungen und fortschreitender Gelenkzerstörung führt. Hiervon abzugrenzen ist die juvenile chronische Arthritis (veraltet: juvenile rheumatoide Arthritis), die im Kindes- und Jugendalter auftritt und bei der Entzündungsprozesse im Vordergrund stehen.

Häufigkeit

Rheumatoide Arthritis ist - neben der Arthrose - die häufigste entzündliche Gelenkveränderung. Die Verbreitung in Deutschland liegt zwischen 0,5 bis 0,8% der erwachsenen Bevölkerung, so dass unter 1.000 Einwohnern etwa 5 bis 8 Personen betroffen sind. Der Ausbruch der Erkrankung liegt zwischen dem 5. und 8. Lebensjahrzehnt, wobei Männer meist später erkranken als Frauen. Frauen sind zudem etwa dreimal häufiger betroffen, weshalb ein hormoneller Einfluss denkbar ist [Sym02].

Ursachen und Risikofaktoren

Ursachen

Die genauen Ursachen sind noch weitgehend ungeklärt. Nach derzeitigen Erklärungsansätzen scheinen autoimmunologische Prozesse, die durch eine vorangegangene Bakterien- oder Virusinfektion ausgelöst wurden, eine wesentliche Rolle bei der Entstehung zu spielen. Da die Krankheit bei Trägern bestimmter Genvarianten bzw. familiär gehäuft auftritt, tragen Erbfaktoren höchstwahrscheinlich ebenfalls zur Entwicklung bei.

Risikofaktoren

Genetik

Etwa 50% des Risikos, an einer rheumatoiden Arthritis zu erkranken, geht von genetischen Faktoren aus [van09]. Mittlerweile sind etwa 30 Genregionen bekannt, die mit dem Auftreten der entzündlichen Gelenkerkrankung in Verbindung stehen, wobei derzeit nur für die Gene PTPN22 und HLA ein Wirkmechanismus beschrieben wurde (Literatur in [Sco10]). Viele dieser Genveränderungen wurden allerdings auch in anderen Autoimmunerkrankungen gefunden bzw. spielen bei Entzündungsprozessen eine Rolle [Sco10].

Rauchen

Rauchen ist der stärkste beeinflussbare Risikofaktor für die Entstehung einer rheumatoiden Arthritis. Dabei steigt das Risiko linear zu Intensität und Dauer des Zigarettenkonsums [Sto03], [Cos06].

Weitere Faktoren [Lia09]

Studien zum Einfluss eines niedrigen Vitamin D-Status sowie der Aufnahme von Eiweiß und rotem Fleisch sind widersprüchlich und lassen derzeit keine Aussage zu, inwiefern diese Faktoren mit einem erhöhten Risiko einhergehen.

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Pathophysiologie

Die Entstehung der rheumatoiden Arthritis ist ein hochkomplexer Vorgang, bei dem verschiedene Prozesse letztlich zu einer anhaltenden Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovitis) sowie zu einer daraus resultierenden zunehmenden Zerstörung von Knorpel- und Knochengewebe führen. Welche Prozesse für die Entzündung und für die Gelenkdestruktion eine Rolle spielen und wie diese zusammenwirken, ist nicht vollständig geklärt.

Mögliche molekulare Mechanismen

Am Beginn der Krankheit stehen Entzündungsreaktionen, über deren Ursprung nach wie vor spekuliert wird. Inwiefern diese bereits zu Beginn Folge einer genetisch bedingten Fehlregulation sind oder durch Infektionen hervorgerufen werden, ist weiterhin rätselhaft. Eine mögliche Abfolge könnte darin bestehen, dass das Immunsystem aufgrund einer Vireninfektion einen Entzündungsprozess einleitet, in dessen Folge es unter bestimmten genetischen Bedingungen zu einem fehlgerichteten Angriff von gebildeten Antikörpern gegen körpereigenes Gewebe kommt.

Bekannt ist, dass im Krankheitsverlauf Autoantikörper (Rheumafaktoren) gegen andere Antikörper (Immunglobuline) wie auch gegen bestimmte körpereigene Gewebeeiweiße (z.B. Antikörper gegen citrullinierte Peptide, ACPA) gebildet werden können. Diese treten zwar nicht bei jedem Patienten auf, gehen bei Vorhandensein allerdings mit einer schwereren Entzündungsaktivität sowie Gelenkzerstörung einher. Welche Ausprägung die Krankheit erreicht, welche Autoantikörper gebildet werden und ob diese nur die Gelenke befällt oder sich systemisch ausbreitet, scheint von der jeweiligen genetischen Veranlagung des Patienten abzuhängen [Bur03].

In Folge der Immunantwort werden verstärkt weitere Entzündungsbotenstoffe (Zytokine) wie Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha) und Interleukin-1 (IL-1) gebildet. Das Gleichgewicht zwischen entzündungsfördernden und entzündungshemmenden Zytokinen scheint ebenfalls gestört zu sein [Bur03]. Die anhaltende, vermehrte Freisetzung von entzündungsfördernden Botenstoffen führt zur Umwandlung von Synovialfibroblasten in eine pathologisch aggressive und invasive Form, die in der Lage ist, einerseits in Knorpelgewebe einzudringen - und diese wahrscheinlich zu zerstören - und andererseits sich im Körper auszubreiten [Sco10]. Zudem scheinen bestimmte Faktoren, die die knochenabbauenden Osteoklasten aktivieren, an der Zerstörung des Knochengewebes beteiligt zu sein [Bur03].

Durch die Entzündung weiten sich die Blutgefäße der Gelenkinnenhaut und Flüssigkeit tritt aus den Gefäßen in die Synovialis (Gelenkflüssigkeit) über. Das Ergebnis ist eine Schwellung des Gelenks. In der Synovialis sammeln sich verstärkt weiße Blutkörperchen und Gerinnungsfaktoren. Infolge der Einwirkung von Zytokinen kommt es zu einer verstärkten Zellteilung der Gelenkinnenhaut (Hyperplasie), die sich daraufhin verdickt und einen sogenannten Pannus (Bindegewebswucherung) bildet. Dieser bildet eine Reihe abbauender Enzyme, die dessen infiltratives Einwachsen in das Knorpel- und Knochengewebe ermöglichen. Durch die Ausbreitung des Pannus verliert das Gelenk zunehmend an Beweglichkeit, bis es versteift und deformiert.

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Symptomatik

Die rheumatoide Arthritis äußert sich durch starke Schmerzen, Schwellungen und Steifheit der betroffenen Gelenke, insbesondere in den Morgenstunden. Diese halten mindestens eine Stunde an und bessern sich im Laufe des Tages. Auslöser hierfür sind Entzündungen des Bindegewebes, insbesondere der Gelenkinnenhaut (Synovitis), die mit der Zeit das Gelenk zerstört. Charakteristischerweise treten diese Schwellungen bzw. Schmerzen symmetrisch (beidseitig) auf und befallen bevorzugt die Hand-, Fingergrund-und/ oder Fingermittelgelenke sowie die Zehengelenke. Häufig sind 5 Gelenke und mehr betroffen (Polyarthritis), seltener weniger (Mono- bzw. Oligoarthritis).

Darüber hinaus tritt ein allgemeines Krankheitsgefühl auf. Betroffene leiden meist unter Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Leistungsminderung, leichtes Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme sowie Depressionen.

Komplikationen und Folgeerkrankungen

Im weiteren Verlauf der Krankheit kann es zu Entzündungen gelenkumgebender Gewebe wie Sehnen oder Schleimbeutel kommen. Durch zunehmende Zerstörung der Gelenke und Sehnen verformen sich die Gliedmaßen bis zur völligen Unbeweglichkeit.

Bei etwa einem Drittel der Patienten entwickeln sich an Stellen mit hoher Druckbelastung sogenannte Rheumaknoten. Diese sind je nach Schwere der Entzündung unterschiedlich groß und können beispielsweise durch die Gabe von Kortisol verkleinert werden. Durch die immer früher gestellte Diagnose und Behandlung geht die Zahl der Patienten, die solche Rheumaknoten entwickeln, allerdings zurück.

In einigen Fällen können die Entzündungen auch andere Organe und Gewebe befallen. So können Entzündungen der verschiedenen Schichten der Augenwand (Skleritis und Episkleritis) auftreten, die in Extremfällen bis zu einer Perforation des Augapfels führen können. Kleingefäßentzündungen sind mit teilweise großen Hautdefekten vor allem an Unterschenkeln und Fußrücken verbunden. In seltenen Fällen können auch lebensbedrohliche Entzündungen auftreten, wenn beispielsweise der Herzmuskel (Perikarditis), das Rippenfell (Pleuritis) oder die Gefäßwände (Vaskulitis) betroffen sind.

Diagnostik

Seit 2010 gelten für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis neue Klassifikationskriterien, die vom amerikanischen Fachverband der Rheumatologen (ACR) in Zusammenarbeit mit dem europäischen Fachverband der Rheumatologen (EULAR) definiert wurden.

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Zur eindeutigen Diagnose sind die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen nötig:

x Anamnese und körperliche Untersuchung x Laboruntersuchung x bildgebende Verfahren

Anamnese und körperliche Untersuchung

Gezielte Fragen müssen klären:

x Seit wann bestehen die Symptome? x Zu welcher Tageszeit treten die Beschwerden auf und wie lange halten diese an? x Wo treten Schmerzen und Schwellungen auf? Wie ist das allgemeine Krankheitsgefühl?

Die körperliche Untersuchung klärt:

x Sind die schmerzenden Gelenke geschwollen und überwärmt bzw. sind die Gelenke symmetrisch auf beiden Körperhälften betroffen? x Liegen knöcherne Auftreibungen und/ oder Deformationen vor? x Liegt eine Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenks vor, die nicht durch andere Ursachen erklärbar ist? x Sind eventuell Rheumaknoten vorhanden?

Bestehen seit mindestens 6 Wochen in mindestens 3 Gelenken Schmerzen, Schwellungen sowie Steifheit, die meist morgens beginnen und mindestens 1 Stunde anhalten bzw. vorzugsweise symmetrisch auftreten, liegt wahrscheinlich eine rheumatoide Arthritis vor, die von einem Rheumatologen überprüft werden sollte.

Laboruntersuchung

Bei einer rheumatoiden Arthritis zeigen sich aufgrund des Entzündungsprozesses (Akut-Phase-Reaktion) serologische Veränderungen. Sowohl die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) als auch das c-reaktive Peptid (CRP) können erhöht sein. Zur genaueren Eingrenzung der Entzündungsursache bzw. zur Verdachtserhärtung einer rheumatoiden Arthritis sollten spezifische Antikörper im Blut nachgewiesen werden. Neben den klassischen Rheumafaktoren stehen heute auch sensitivere Antikörpertests zur Verfügung, beispielsweise auf Antikörper gegen citrullinierte Peptide/ Proteine (ACPA).

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Rheumafaktoren

Rheumafaktoren sind Autoantikörper (meist der IgM-Klasse) die sich gegen das Fc-Fragment der körpereigenen Immunglobuline des Typs G (IgG) richten. Diese lassen sich im Frühstadium einer rheumatoiden Arthritis nur bei etwa der Hälfte der Patienten nachweisen, mit anhaltender Krankheit erhöht sich der Anteil auf etwa 80%. Je höher der Wert ausfällt, umso schwerwiegender ist der Verlauf der Krankheit. Schwach positive Testergebnisse lassen sich teilweise auch bei anderen autoimmunologischen Krankheiten wie Sjögren-Syndrom, Lupus erythematodes und Sklerodermie aber auch beispielsweise bei chronischen Lebererkrankungen, Kollagenose, Malignomen oder Tuberkulose nachweisen.

Antikörper gegen citrullinierte Peptide/ Proteine (ACPA)/ CCP-AK und Anti-MCV

Die noch jungen Nachweismethoden von ACPAs haben in den letzten Jahren zu einer deutlichen Verbesserung der Diagnostik von rheumatoider Arthritis geführt, da diese bei einem höheren Anteil der Patienten bereits im Frühstadium nachweisbar sind. Zudem spricht der Nachweis derartiger Antikörper mit hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer rheumatoiden Arthritis. Derzeit verfügbare Testverfahren sind der Test auf zyklische citrullinierte Peptid-Antikörper (CCP-AK) und der Test auf mutiertes citrulliniertes Vimentin (Anti-MCV).

Wird innerhalb eines Peptids bzw. Proteins die Aminosäure Arginin chemisch verändert (desaminiert), entsteht die nicht-proteinogene Aminosäure Citrullin. Diese besitzt eine andere Ladung, so dass sich die Struktur des Eiweißes verändert und das Immunsystem dieses als körperfremd erachtet. Die Folge ist eine autoimmunologische Reaktion gegen das Citrullin dieses Eiweißes. Eine erhöhte Citrullinierung von Eiweißen tritt im Rahmen von Entzündungsprozessen auf. Antikörper gegen solche citrullinierte Peptide bzw. Proteine lassen sich allerdings in den meisten Fällen nur bei rheumatischer Arthritis nachweisen. Mögliche Antigene sind beispielsweise citrulliniertes Fibrin in der Synovialflüssigkeit der Gelenke oder mutiertes citrulliniertes Vimentin des Zytoskeletts. Aber auch Antikörper gegen Filaggrin, ein citrullinreiches Eiweiß der oberen Hautschicht, sind bei rheumatoider Arthritis häufig nachweisbar.

Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP-AK oder Anti-CCP)

CCP-Antikörper gehören meist der IgG-Klasse an und sind zu etwa 97% spezifisch für rheumatoide Arthritis. Bereits im Frühstadium sind diese bei etwa 79% der Patienten nachweisbar und daher zur Früherkennung geeignet.

Den Namen erhielt der Test, da für den Nachweis künstlich erzeugte citrullinhaltige zyklische Peptide verwendet werden, die an die Wand eines Reagenzgefäßes geheftet werden. Mögliche in der Patientenprobe vorhandene Antikörper gegen citrullinierte Eiweiße binden an diese und können später detektiert werden.

Antikörper gegen mutiertes citrulliniertes Vimentin (Anti-MCV)

Beim Anti-MCV-Test werden vergleichbar wie beim CCP-AK-Test Antikörper gegen mutiertes citrulliniertes Vimentin in der Patientenprobe nachgewiesen. Vimentin ist ein Struktureiweiß des Zytoskeletts einer Zelle. Im Rahmen des Entzündungsprozesses innerhalb der Gelenkhöhle wird dieses verstärkt citrulliniert und von spezifischen Antikörpern erkannt. Der Anti-MCV-Test ist noch relativ jung, scheint allerdings eine höhere Spezifität und Sensitivität für die Gelenkerkrankung zu haben als der CCP-AK-Test. Zudem deutet das Vorhandensein von Antikörpern gegen MCV auf eine hohe Krankheitsaktivität und eine schnell voranschreitende Gelenkzerstörung hin. Bei gleichzeitig nachweisbaren CCP-Antikörpern ist die Prognose besonders kritisch.

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C-reaktives Peptid (CRP)

C-Reaktives Peptid ist ein Akut-Phase-Protein, das bei akuten entzündlichen Prozessen vermehrt gebildet wird. CRP bindet sowohl an abgestorbene Körperzellen als auch an körperfremde Zellen wie Bakterien, um diese für Fresszellen zu markieren. So zeigen sich sehr hohe CRP-Werte von über 100 mg/ l neben aktiven rheumatischen Erkrankungen beispielsweise auch bei bakteriellen Infektionen oder Krebserkrankungen.

CRP ist daher ein unspezifischer Marker, der lediglich eine Entzündung anzeigt, aber nur wenig Hinweis auf den Auslöser gibt.

Leichte Erhöhung:

x ruhende rheumatische Erkrankungen x Eiterabszesse x Harnwegsinfekte x Herzinfarkt x schwere Virusinfekte

Starke Erhöhung:

x aktive rheumatische Erkrankungen x aktive chronische Darmerkrankungen x Krebserkrankungen x komplizierte Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) x bakterielle Infektionen wie bakterielle Hirnhautentzündung oder Lungenentzündung x schwere Operationen

Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)

Die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit ist eine alte und relativ unspezifische Suchmethode bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen. Hierbei wird in einem senkrecht stehenden Teströhrchen gemessen, um wie viel Millimeter sich die roten Blutkörperchen nach einer Stunde abgesetzt haben. Da die roten Blutzellen ein höheres spezifisches Gewicht als das umgebende Plasma haben, sinken diese zu Boden. Infolge von Entzündungsreaktionen werden Entzündungsproteine wie Immunglobuline und Akut-Phase-Proteine gebildet, die das Zusammenlagern der roten Blutkörperchen fördern, wodurch schwerere, schneller sinkende Aggregate entstehen. Im Umkehrschluss verlangsamen bestimmte Plasmaproteine wie Albumin die Senkungsgeschwindigkeit.

Eine Verringerung der BSG ist ein unspezifischer Marker für Entzündungsreaktionen. Im Gegensatz zum Creaktiven Peptid ändert sich dieser Wert erst verzögert und normalisiert sich ebenso langsam. Um eine akute Entzündung nachzuweisen, ist der CRP-Wert besser geeignet.

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