Colitis  ulzerosa - Inhaltsverzeichnis  

Definition  und Häufigkeit.  4

Definition.   4

H  äufigkeit.  4

Ursachen  und Risikofaktoren  5

Dysregulation  des Immunsystems  5

Genetische  Disposition.  6

Tabakkonsum   6

Ern  ährungsfaktoren  6

Blinddarmentz  ündung und Appendektomie  6

Weitere  Risikofaktoren  7

Formen  und Klassifizierung  7

Mayo  -Score  8

Pathophysiologie   9

Veränderungen  der Mukosaarchitektur  9

Gewebesch  ädigungen.  10

Symptomatik   10

Allgemeine  Symptomatik.  10

Symptomatik  im Akuten Schub  11

Extraintestinale  Manifestationen  11

Knochenmanifestationen.   11

Komplikationen  und Folgeerkrankungen  12

  Überblick.  12

Infektiologische  Probleme  12

Pouchitis   12

Darmkrebs   13

Diagnostik   13

Allgemeines   13

Anamnese   14

Differenzialdiagnostik   14

Labordiagnostik   14

Endoskopie.   15

Ultraschall.   15

Biopsie.   15

Histologische  Untersuchungen.  15

Ern  ährungstherapie  15

Ern  ährung in den einzelnen Phasen  15

Einfluss  durch Nähr- und Wirkstoffe.  19

Ern  ährung bei Komplikationen  20

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Medikament  öse Therapie  20

  Überblick.  20

Chirurgische  Therapie  29

Literatur.   30

Impressum   

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Definition und Häufigkeit

Synonyme und andere Schreibweisen

Colitis ulcerosa/ Kolitis ulzerosa

engl.: colitis ulcerativa, ulcerative colitis

Definition

Colitis ulzerosa ist eine in Schüben verlaufende chronisch entzündliche Darmerkrankung, die vorrangig im Rektum beginnt und sich bei etwa der Hälfte der Betroffenen auf das Kolon erstreckt. Die Entzündungen breiten sich kontinuierlich aus und beschränken sich ausschließlich auf die Schichten der Schleimhaut (Mukosa und Submukosa). Hierbei kommt es im Krankheitsverlauf zur Ausbildung von Geschwüren in der Darmschleimhaut. Je nach Ort der Entzündung handelt es sich um eine:

ulzeröse Proktitis (Beschränkung auf den Mastdarm)

ulzeröse Rektosigmoiditis (Ausdehnung auf Mastdarm und die Sigmaschleife des Dickdarms) ulzeröse linksseitige Kolitis (Ausdehnung bis auf den absteigenden Dickdarmabschnitt) ulzeröse Pankolitis (Ausdehnung auf den gesamten Dickdarm)

ulzeröse Ileokolitis/ „Backwash Ileitis“ (Ausdehnung bis zum unteren Dünndarmabschnitt)

Häufigkeit

Europaweit erkranken jährlich 9 bis 12 Menschen pro 100.000 Einwohner, in Deutschland sind es 3 bis 4 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000 Einwohner [Tim991] [Ott08]. Colitis ulzerosa kann in jedem Lebensalter auftreten, häufig wird die Erkrankung zwischen dem 16. und 25. Lebensjahr diagnostiziert [Ott08]. Vereinzelt wurde über eine Colitis auch im Säuglingsalter berichtet. Im internationalen Vergleich liegt Deutsch-land mit einer Inzidenz von 4,1 Neudiagnosen pro 100.000 Einwohner deutlich unter der europäischen Durchschnittsinzidenz von 10,4. Zudem gibt es ein deutliches Nord-Süd-Gefälle, wobei die Neuerkrankungsrate in Nordeuropa um etwa 40% höher als in den südeuropäischen Ländern liegt [Shi96].

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Die Prävalenz liegt in der westlichen Welt vermutlich zwischen 160 und 250 Fällen pro 100.000 Einwohner [Lof04]. Erhebungen in einzelnen Großstädten Deutschlands ermittelten hingegen nur eine Krankheitshäu-

figkeit von etwa 25 bis 30 Fällen pro 100.000 Einwohner [Dai89] [Dir94].

Die Kosten belaufen sich durchschnittlich auf 2.500 bis 5.000 Euro pro Patient und Jahr. Hierbei handelt es sich um direkte Kosten (Arztbesuche, Medikamente, Krankenhausaufenthalte, Operationen etc.), während indirekte Kosten (frühzeitige Rente, Arbeitsausfälle, etc) nicht einberechnet sind [Sta06]. Auf Deutschland bezogen fallen folglich jährlich rund 1 bis 2 Milliarden Euro Versorgungskosten an.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der Colitis ulzerosa sind noch unbekannt und bieten viele Möglichkeiten für Spekulationen. Einigkeit herrscht lediglich darüber, dass es sich um eine multifaktoriell bedingte Erkrankung handelt, bei der sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen.

Die niedrige Konkordanzrate (Wahrscheinlichkeit, mit der ein Merkmal bei beiden Zwillingen auftritt) von 15 % bei eineiigen Zwillingen lässt vermuten, dass erbliche Faktoren bei der Colitis ulzerosa eher eine un-tergeordnete Rolle spielen [Car09].

Der Umstand, dass es in den 40ern in Nordeuropa und in den 60ern auch in Südeuropa zu einem deutlichen Anstieg der Neuerkrankungsfälle kam, spricht zudem für den Einfluss bestimmter Umweltfaktoren [Car09]. Nicht ausschließbar als Erklärung für diesen Anstieg ist allerdings auch eine bessere Diagnostik bzw. stärkere Beachtung der Erkrankung in den letzten Jahrzehnten.

Vermutlich spielen eine Regulationsstörung des intestinalen Immunsystems, Medikamenteneinnahme und Ernährungsfaktoren in Verbindung mit einer genetischen Prädisposition eine wichtige Rolle. Des Weiteren werden Umweltfaktoren (Schadstoffe) und Infektionen (Viren, Bakterien) als Ursachen diskutiert.

Dysregulation des Immunsystems

Für den Verlauf der Erkrankung wird im Wesentlichen eine immunologische Fehlreaktion gegen die eigene Darmflora beschrieben [Xav07]. Die durch Monozyten und Makrophagen produzierten proentzündlichen Zytokine Interleukin 1 (IL-1), Interleukin 6 (IL-6) sowie Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha) sind in der Steuerung des intestinalen Entzündungsgeschehens von großer Bedeutung. Beginn und Chronifizierung der intestinalen Entzündungsreaktionen lassen sich meist aus Ungleichgewichten zwischen pro- und kontraentzündlichen Mediatoren erklären. Da eine kausale Therapie nicht möglich ist, zielt ein Großteil der Medikamente auf eine Beeinflussung des Gleichgewichts zwischen entzündungsfördernden und -hemmenden Zytokinen. Dieser Effekt wird durch die Unterdrückung der Sekretion proinflammatorischer Zytokine erreicht, oder aber indem antiinflammatorische Zytokine wie Interleukin 10 (IL-10) oder Interleukin 4 (IL-4) in ihrer Bildung stimuliert oder substituiert werden.

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Genetische Disposition

Genetische Faktoren scheinen das Erkrankungsrisiko zu beeinflussen. Diese These wird durch eine Vielzahl unterschiedlicher Studienergebnisse und Beobachtungen unterstützt. Obwohl Gene eine ursächliche Rolle spielen können, werden Art und Umfang durch starke Wechselwirkungen zwischen Genen und Umwelt beeinflusst.

Tabakkonsum

Obwohl der Konsum von Tabak unbestritten die Gesundheit auf mannigfaltigste Weise schädigt und ein nachgewiesener Risikofaktor für vielerlei Krankheiten ist, scheint sich dieser bei Colitis ulzerosa sowohl auf das Erkrankungsrisiko als auch auf den Krankheitsverlauf positiv auszuwirken [Bas11]. Überraschenderweise zeigen Raucher nicht nur ein deutlich niedrigeres Risiko zu erkranken, ein Verzicht auf Tabak kehrt den protektiven Effekt laut zweier Metaanalysen sogar um ([Cal89]; [Mah06]). Die Häufigkeit von Entzündungsschüben, die Menge an Krankenhausaufenthalten, die Notwendigkeit von oralen Steroiden sowie die Rate von Kolektomien sind bei Rauchern niedriger als bei Nichtrauchern. Interessanterweise berichten verschiedene Studien zudem über eine Verschlechterung des Krankheitszustandes, wenn der Patient das Rauchen einstellte sowie über eine Linderung der Beschwerden, wenn er damit wieder begann (Literatur in [Bas11]).

Obwohl der Zusammenhang zwischen Tabakkonsum und Colitis ulzerosa seit einigen Jahrzehnten bekannt ist, kann über die Gründe bislang nur spekuliert werden, was nicht zuletzt an den allgemein mangelhaften Kenntnissen über die der Krankheit zugrundeliegenden Mechanismen liegt. Ein möglicher Erklärungsansatz könnte in den immunsystemschwächenden Eigenschaften des Nikotins begründet sein oder auch in den beobachteten Veränderungen bestimmter Entzündungsmediatoren, die möglicherweise bei Colitis ulzerosa eine treibende Rolle spielen. Der therapeutische Einsatz von Nikotin konnte bislang allerdings nicht überzeugen (Literatur in [Bas11]).

Ungeachtet der protektiven Effekte des Tabakkonsums auf die Colitis ulzerosa dürfen dessen gesundheitsschädliche Auswirkungen auf andere Erkrankungen nicht außer Acht gelassen werden. Betroffene Raucher sollten daher umfassend über die positiven wie auch negativen Auswirkungen eines Tabakverzichts sowie die therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung einer folgenden Symptomverschlechterung aufgeklärt werden.

Ernährungsfaktoren

Die Erkrankung tritt in Bevölkerungen mit hoher Nahrungsfaseraufnahme seltener auf. Vor allem wasserlösliche Ballaststoffe sowie resistente Stärke werden von den Dickdarmbakterien zu kurzkettigen Fettsäuren abgebaut, die, insbesondere Butyrat (Buttersäure), den Zellwänden Energie liefern. Bei Patienten mit Colitis ulzerosa ist der Prozess der Metabolisierung des Butyrats eingeschränkt.

Beim bakteriellen Abbau schwefelhaltiger Aminosäuren entstehen Sulfide, die die Schleimhaut schädigen können. Derartige Aminosäuren kommen beispielsweise in Eiern, Milch, Käse und Nüssen vor. Ein eindeutiger Beweis, dass einzelne Lebensmittel mit einem erhöhten Colitisrisiko verbunden sind, fehlen allerding nach wie vor [Car09].

Säuglinge, die nicht gestillt wurden, wiesen in einigen Studien ein erhöhtes Risiko auf, an Colitis ulzerosa zu erkranken [Car09]. Wahrscheinlich geht die frühe Gabe von Kuhmilch mit einer Veränderung der Darmflora und der Bildung von Antikörpern gegen die Milchproteine sowie Bakterienantigene einher.

Blinddarmentzündung und Appendektomie

Die operative Entfernung des Wurmfortsatzes im Zuge einer Blinddarmentzündung zeigte sich in verschiedenen Studien als schützender Faktor vor der Ausbildung einer Colitis ulzerosa und konnte das Risiko zu erkranken etwa halbieren [Car09]. Über die Gründe existieren bislang nur Spekulationen. Dabei sind allerdings zwei Tatsachen zu beachten: 1) Die prophylaktische Appendixentfernung ohne vorrangegangene Blinddarmentzündung etwa bei Angehörigen von Betroffenen führte zu keiner Risikoreduktion. 2) Der protektive Effekt war nur zu beobachten, wenn die Appendektomie vor dem 20. Lebensjahr stattfand. Mögliche Mechanismen könnten in einer durch die Appendizitis ausgelösten Veränderungen des darmassoziierten

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Immunsystems oder in einer genetischen Veranlagungen, die zu einer frühen Anfälligkeit für Blinddarmentzündungen aber auch zu einem niedrigen Colitisrisiko führt, liegen [Fri09].

Weitere Risikofaktoren

Sozioökonomische Faktoren

Verschiedene Studien zeigten eine höhere Verbreitung der Colitis ulzerosa in städtischen Regionen und bei Menschen eines hohen sozialen Standes bzw. mit sitzenden Tätigkeiten. Körperliche Aktivität, Sonnenlichtexposition, häusliche Hygienebedingungen sowie Umweltbedingungen scheinen folglich einen Einfluss auf die Krankheitsentstehung zu haben [Car09].

Hygiene-Hypothese

Ähnlich wie bei Morbus Crohn, Allergien und Neurodermitis wird auch bei Colitis ulzerosa ein Einfluss des hohen Hygienestandards unserer Gesellschaft diskutiert. Anhängern der Theorie zufolge, ist der Kontakt mit Umweltkeimen im Kindesalter für die Ausbildung eines gutfunktionierenden Immunsystems essenziell. Die strenge Einhaltung von Hygienemaßnahmen sowie die flächendeckende Bekämpfung von potenziellen Krankheitserregern mittels Desinfektionsmitteln im Haushalt stehen dieser Entwicklung folglich entgegen. Nahrung erhält dieser Erklärungsansatz unter anderem durch das seltenere Auftreten der Colitis ulzerosa in ländlichen Regionen bzw. Ländern mit niedrigem hygienischen Standard. Wissenschaftliche Beweise gibt es allerdings kaum.

Perinatale Infektionen

In einigen Studien waren frühkindliche Infektionen mit einem höheren Colitisrisiko verbunden. Bei viralen Infektionen scheint dieser Effekt ausgeprägter als bei bakteriellen Infekten zu sein [Car09].

Formen und Klassifizierung

Eine Klassifizierung der Erkrankung erfolgt in Abhängigkeit der Ausdehnung der Erkrankung. Die Montreal-Klassifikation [Sil05] unterscheidet zwischen:

E1 - Proktitis: begrenzt auf das Rektum

E2 - Linksseitenkolitis: Befall bis zur linken Flexur

E3 - ausgedehnte Kolitis: Ausweitung der Erkrankung über die linke Flexur bis zur Pankolitis

Diese Einteilung entscheidet über den Einsatz der entsprechenden Medikamente wie topische oder systemische Medikamente sowie von Mesalazin-Präparaten. Zusätzlich nimmt die Einteilung Einfluss auf das Überwachungsprogramm für Kolonkarzinome.

Bei einer schweren akuten Form der Colitis Ulzerosa müssen die folgenden Kriterien nach Truelove und Witts erfüllt sein:

mehr als 6 blutige Durchfälle pro Tag Fieber Tachykardie Anämie BSG > 30 mm/ h

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Mayo-Score

Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität kann unter anderem der Mayo-Score herangezogen werden.