I

INHALTSVERZEICHNIS

  I  

  Vorwort  

  II  

  Begriffsklärung  3

1  Zur Symptomatik des Hyperkinetischen Syndroms  

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2  Wie wird Hyperaktivität diagnostiziert  

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3  Welche möglichen Verursachungsfaktoren kommen für  

  8  9

  das Hyperkinetische Syndrom in Betracht  

3.1  Organische Faktoren 9  11

3.2  Ökologische Faktoren 11  12

3.3  Genetische Faktoren  12

3.4  Psycho-soziale Faktoren  13

3.4.1  Ökonomisch-kulturelle Bedingungen  13

3.4.2  Bedingungen des sozialen Umfeldes  14

3.4.3  Psycho-emotionale Bedingungen 14  15

4  Interventionsansätze  

  17  

  Übersicht  16

4.1  Pharmaka- oder Stimulantienbehandlung 17  18

4.2  Diätetische Maßnahmen 18  19

4.3  Multimodale Behandlung  19

4.4  Formen von Kognitiver Verhaltenstherapie 19  20

4.4.1  Das Problemlösetraining 20  21

4.4.2  Die Methode der Selbstinstruktion 21  22

4.5  Formen von Spieltherapie  22

4.5.1  Die Direktive-Spieltherapie nach Axline 22  23

4.5.2  Die Klientenzentrierte Spieltherapie nach Schmidtchen 23  24

4.6  Pädagogisch - sonderpädagogische (schulische) Interventionen  24

4.6.1  Das Reiz-Reduktionskonzept nach Cruickshank 24  26

4.6.2  Der Funktionsteilige Klassenraum nach Hewett 26  27

4.6.3  Optimale Stimulierung nach Sydney S. Zentall 27  28

4.6.4  Strukturiert - Schülerzentrierter Unterricht  28

5  Schlussbetrachtung  

  29  30

6  Literaturverzeichnis  

  31  32

7  Anhang  

  33  

7.1  DS-MIV Diagnostic Criteria for ADHD  

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Begriffsklärung

Zunächst soll versucht werden, sich den Begriffen der Hyperaktivität (HA) und des Hyperkinetischen Syndroms (HKS) sprachlich zu nähern. Das griechische Wort “Hyper“ bedeutet über oder übermäßig. Das Wort “Aktivität“ leitet sich von einem lateinischen Wortstamm ab, der sowohl Bewegung, wie äußeres Handeln und Tätigsein ausdrückt. ¹ Hyperaktiv meint also den übermäßigen Drang zur Tätigkeit. “Kinetisch“ stammt auch aus dem Griechischen und heißt “auf Bewegung beruhend“ bzw. Bewegungsenergie.

Hyperkinetisch meint somit den übermäßigen Drang zur Bewegung. Beide Begriffe sind nahezu synonym verwendbar, auch wenn der Begriff der Hyperaktivität mehr das Zielgerichtete der Bewegung ausdrückt und Hyperkinese eher zufällige bzw. ziellose Bewegungen meint. Im weitern Verlauf dieser Hausarbeit werde ich beide Begriffe synonym verwenden.

1 Zur Symptomatik des Hyperkinetischen Syndroms

»Dieser Zappelphilipp ist wirklich unerträglich!

Nie bleibt er auf dem Stuhl sitzen, stets springt er umher und erzeugt Unruhe, wo immer er auch auftaucht. Vergeblich haben wir gehofft, daß er im Kindergarten Sitzfleisch erwirbt. Aber nicht einmal seiner alten und erfahrenen Kindergärtnerin gelang es, ihn zu bändigen. Zu viele Wirbelwinde waren in der Gruppe, schlimmere noch als er. Die Kindergärtnerin war es, die uns riet, uns mit unseren Sorgen um unseren Zappelphilipp an die Erziehungsberatungsstelle zu wenden - oder an einen Psychologen oder den Kinderarzt. « 2

So - oder so ähnlich könnte der Bericht völlig frustrierter Eltern klingen, die ihr Kind einem Sonderpädagogen, Psychologen oder Mediziner vorstellen. Sie werden von der permanenten Unruhe berichten, die ihr Kind verbreitet. Sie werden sagen, dass ihr Kind immer so impulsiv und unkonzentriert sei, in der Schule ständig seinen Tischnachbarn ärgere und sich nicht länger als fünf Minuten auf eine Aufgabe konzentrieren könne. Sie werden eine Diagnose verlangen oder haben diese schon parat. Sollten die Eltern schon eine eigene Diagnose

¹ Schweizer und Prekop, 1991, S.11

² Schweizer und Prekop, 1991, S.7

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mitbringen, was nicht allzu selten sein dürfte, könnten das folgendermaßen aussehen: „Mein Kind hat Hyperaktivität, das hyperkinetische Syndrom, minimale cerebrale Dysfunktion...“ Eventuell werden sie auch nur in Kürzelkombinationen, wie z.B. HA, HKS, MCD oder POS sprechen.

Im Verlaufe dieser Hausarbeit werde ich versuchen aufzuklären, was sich hinter diesen Begriffen verbirgt, ob sie synonym verwendet werden können oder ob man sie genau voneinander unterscheiden muss.

Zunächst soll es darum gehen eine möglichst objektive Symptombeschreibung der Hyperaktivität darzustellen. Dies ist gar nicht so einfach, da es keine einheitliche, allgemein anerkannte Definition des Hyperkinetischen Syndroms gibt. Daher halte ich die beiden gebräuchlichsten Klassifikationsschemata in den USA, das Diagnostische und statistische Manual, DSM ІV, sowie das International Classification of Diseases, ICD-10, für die nützlichsten Hilfsmittel um die Symptomatik des Hyperkinetischen Syndroms möglichst objektiv wiederzugeben.

Bei dem DSM IV handelt es sich um ein Diagnoseschema der Amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (American Psychiatric Association), welches in Anlehnung an neuste Ergebnisse der Forschung fortgeschrieben und ergänzt wird. Seit dem DSM II von 1968 bis zum DSM IV hat es immer wieder Akzentuierungsverschiebungen bei den Begrifflichkeiten Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität gegeben. Diese sollen im weiteren aber nicht näher erörtert werden. Es lassen sich drei Symptomkomplexe unterscheiden.

1. Komplex: Unaufmerksamkeit

Darunter fallen nach dem DSM IV neun Unterpunkte, die aus dem Anhang (Seite 31) entnommen werden können. Zusammenfassend können folgende Symptome festgestellt werden:

- das Kind ist leicht ablenkbar und besitzt Konzentrationsprobleme bei der Erledigung von Aufgaben, die eine längere Aufmerksamkeit erfordern.

- es hat Schwierigkeiten sich längerfristig einer Aufgabe zu widmen und beginnt immer wieder neue Aktivitäten.

- Aufgaben werden zumeist nicht zu Ende gebracht.

- Notwendige Dinge zur Aufgabenbewältigung werden oft vergessen (z.B. Schulbücher, Stifte oder Spielsachen).

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2. Komplex: Hyperaktivität

Hier werden im DSM IV fünf Unterpunkte angeführt. Das prägnanteste Merkmal ist hier das Übermaß an zielloser und schlecht organisierter motorischer Aktivität. Es können folgende Symptome festgehalten werden:

- ständige motorische Unruhe (umherlaufen, klettern, hüpfen u.s.w.)

- häufiges ausladendes Reden

- lautes spielen

- Probleme ruhig sitzen zu bleiben und häufiges Verlassen des Sitzplatzes

-3. Komplex: Impulsivität

Unter diesen Symptomkomplex werden nach dem DSM IV drei Unterpunkte subsumiert.

- häufiges Unterbrechen von anderen Personen.

- Antworten werden oftmals gegeben. , bevor die Frage überhaupt zu Ende formuliert wurde.

- Probleme bei einer Tätigkeit den nächsten Schritt abzuwarten oder die Reihenfolge einzuhalten.

Das zweite diagnostische Schema ist das ICD. Im ICD-10 wird das hyperkinetische Syndrom folgendermaßen beschrieben:

“Diese Gruppe von Störungen ist charakterisiert durch einen frühen

Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, einen Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen; hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität. Verschiedene andere Auffälligkeiten können zusätzlich vorliegen. Hyperkinetische Kinder sind oft achtlos und impulsiv, neigen zu Unfällen und werden oft bestraft, weil sie eher aus Unachtsamkeit als vorsätzlich Regeln verletzen. Ihre Beziehung zu Erwachsenen ist oft von einer Distanzstörung und einem Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung geprägt. Bei anderen Kindern sind sie unbeliebt und können isoliert sein. Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist häufig, spezifische Verzögerungen der motorischen und sprachlichen Entwicklung kommen

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überproportional oft vor. Sekundäre Komplikationen sind dissoziales

Verhalten und niedriges Selbstwertgefühl.“ 3

Beide amerikanischen Diagnoseschemata stimmen in den wesentlichen Symptomen überein. Im deutschsprachigen Raum existiert noch ein Diagnosesystem bestehend aus je vier Kern-und Sekundärsymptomen (oder Zentral- und Periphersymptomen). Die Zentralsymptome sind Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und emotionale Auffälligkeit. Die Periphersymptome sind Lernstörungen, Teilleistungsstörungen, Selbstwertprobleme und soziale Störungen. Dabei ist wichtig zu bemerken, dass sich die Periphersymptome nicht zwingend aus den Zentralsymptomen erklären lassen. Ich werde an dieser Stelle nicht weiter die verschiedenen Symptome erörtern, da ich den Schwerpunkt dieser Hausarbeit auf den Umgang mit der Hyperaktivität gelegt habe. Eine genaue Aufschlüsselung der verschiedenen Symptome lässt sich bei Vernooij ⁴ finden. Abbildung 1 soll dieses Diagnosesystem veranschaulichen.

Abb.1: Die Symptomkomplexe des HKS als Zentral- und Periphersymptome nach Monika A. Vernooij, 1992.

³ ICD-10, F90 Hyperkinetische Störungen

⁴ Vernooij, 1992, S. 21ff

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2 Wie wird Hyperaktivität diagnostiziert?

Aus den bisherigen Ausführungen ist deutlich geworden, dass es erhebliche Schwierigkeiten bei der Definition von Hyperaktivität gibt. Hyperaktivität lässt sich nicht monokausal erklären und die Erscheinungsformen dieses Phänomens sind sehr vielfältig. Es gibt eben nicht das hyperaktive Kind. Man kann die ärztliche Diagnose “Hyperaktivität“ nicht mit der Diagnose beispielsweise einer Mandelentzündung vergleichen. Bei der Mandelentzündung ist der Erreger bekannt, die Symptome eindeutig und der weitere Verlauf leicht zu prognostizieren. Es stellt sich also die Frage, wie ein Kinderarzt die eindeutige Diagnose “Hyperaktivität“ stellen soll, obwohl weder klar ist, wie das Phänomen entsteht, noch die Symptome bei allen hyperkinetischen Kindern gleich sind.

Wenn der Kinderarzt bemüht ist eine „richtige“ Diagnose zu stellen, benötigt er in erster Linie viel Zeit. Außerdem wird er wiederum die Klassifikationsschemata des DSM und der ICD benötigen. Beide Diagnosesysteme schreiben vor, dass eine festgelegte Anzahl von Symptomen seit mindestens sechs Monaten vorhanden sein muss. Die Störung muss schon vor dem 7. Lebensjahr begonnen haben und situationsübergreifend in mindestens zwei Lebensbereichen auftreten. Ausschlusskriterien stellen schwerwiegende

Entwicklungsstörungen, affektive Störungen oder Intelligenzminderungen dar. Außerdem soll ausgeschlossen werden, dass Verhaltensstörungen auf soziale Ursachen wie schulische Überforderung oder chaotische psychosoziale Lebensbedingungen zurückzuführen sind. Sind diese Dinge abgeklärt, werden Eltern nach den Symptomen gefragt, die ich im DSM -IV aufgeführt habe (siehe auch Anlage auf Seite 31). Sind ausreichend Fragen mit „Ja“ beantwortet worden, kann der Arzt die Diagnose “Hyperkinetisches Syndrom“ stellen. Sicherheitshalber kann noch eine weitere Bewertungsinstanz (z. B. Kindergärtnerin oder Klassenlehrerin) zu Rate gezogen werden um die Diagnose gegebenenfalls abzusichern. Nach dem ICD wird das hyperkinetische Syndrom diagnostiziert, wenn die Zentralsymptome sichtbar sind. Die Zentralsymptome des ICD sind nahezu deckungsgleich mit den Symptomkomplexen des DSM, daher werden kaum Abweichungen zur Diagnose nach dem DSM zustande kommen.

Viele Eltern werden vom Arzt erwarten, dass dieser eine Reihe von Tests durchführt. Es könnten dafür z. B. Aufmerksamkeits- Impulsivitäts- und IQ-Tests in Frage kommen. Die Brauchbarkeit solcher Tests ist aber nicht nur sehr fragwürdig sondern auch kostspielig. Die Ärzte stehen heute unter einem so hohen Druck, die Behandlungskosten möglichst niedrig zu

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halten, dass sie auf Tests verzichten müssen, die wenig Erfolg versprechen und nicht aussagekräftig sind. Einige Ärzte werden vielleicht ein EEG ansetzen um zu prüfen, ob eine EEG - Anomalie vorliegt, die indikativ für eine Hyperkinese bedingte cerebrale Dysfunktion ist. Es hat sich aber herausgestellt, dass ein routinemäßig abgeleitetes EEG keinerlei Erkenntnis hinsichtlich einer Diagnose für ein hyperkinetisches Syndrom bringt. ⁵ Ebenso steht dem praktizierenden Arzt keinerlei Diagnosemöglichkeit zur Verfügung um zu überprüfen, ob das Kind zu wenig Transmittersubstanzen in bestimmten Gehirnarealen besitzt.

Um also eine Diagnose zu stellen bleibt dem Arzt nichts anderes übrig, als sich die Lebensgeschichte des Kindes erzählen zu lassen, und die Aussagen der Eltern und/oder anderer Bewertungsinstanzen hinsichtlich der Symptome des DSM oder ICD auszuwerten. Er muss sich auf ausschließlich subjektive Aussagen Dritter stützen. Im DSM - IV steht immer wieder das Wort “oft“. Das Kind fällt oft anderen ins Wort, kann oft nicht still sitzen, wirkt oft wie aufgedreht... Das Wort “oft“ ist nicht genau definiert, so dass jeder Mensch davon ein subjektives Verständnis besitzt.

Man muss die Diagnose “Hyperkinetisches Syndrom“ meiner Meinung nach stets kritisch sehen und hinterfragen. Eine rein subjektive Diagnose scheint in diesem Fall nicht möglich zu sein.

3 Welche möglichen Verursachungsfaktoren kommen für das hyperkinetische Syndrom in Betracht?

Wenn es nicht möglich ist eine einheitliche Symptomatik für ein bestimmtes Phänomen zu diagnostizieren, dann lässt sich dieses sicherlich auch nicht monokausal erklären. Dem zu Folge gibt es mehrere Verursachungstheorien, von denen ich einige Ausgewählte verkürzt darstellen möchte. Das Störungsbild wurde bisher aus medizinischer, psychologischer und ökologischer Sichtweise betrachtet.

Es erscheint hierbei sinnvoll vier Faktorenbereiche zu unterscheiden, denen sich die unterschiedlichen Erklärungsansätze zuordnen lassen. Gemeint sind genetische, organische, ökologische und psychosoziale Faktoren.

Abbildung 2 illustriert das Einwirken dieser Faktoren auf das Kind und die eventuell daraus resultierende Hyperaktivität.

⁵ Eichlseder, 1986, S.125

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Abb.2: Die multifaktorielle Bedingtheit des HKS aus Vernooij, 1992

3.1 Organische Faktoren

Die frühesten Forschungskonzepte haben hirnorganische Schädigungen für das hyperkinetische Syndrom verantwortlich gemacht. Besonders zwischen 1950 und 1970 wurden hyperkinetisches Verhalten und Minimale Cerebrale Dysfunktionen (MCD) aufeinander bezogen. In den 70er Jahren wurde das “MCD-Konzept“ sogar häufig fälschlich mit dem Hyperkinetischen Syndrom gleichgesetzt. Der Begriff des MCD deckt sich mit dem Begriff des POS (Begriff, der vornehmlich im Schweizer Raum verwendet wird). „Man versteht darunter eine Ausreifungsstörung des kindlichen Gehirns, die sich darin zeigt, dass die für bestimmte Fähigkeiten verantwortlichen Hirnzellverbände nicht altersgerecht heranreifen und ihre Verknüpfung untereinander nur unzureichend und lückenhaft zustande kommt.“ 6

⁶ Schweizer und Prekop, 1991, S.9