Inhaltsverzeichnis

2.  Das Gesundheitswesen: ein unfinanzierbares System?  

Fragestellung  und Vorgehensweise  1

3.  Analyse zentraler politischer Argumente für die Maßnahmen des GMG  

3.1.  Handlungsdruck? Kostenexplosion’ und die Standort These Deutschland’  5

3.2.  Eigenverantwortung’ -  

Notwendige  Steuerungsinstrumente einer Anspruchsinflation?  8

4.  Verdrängte’ Spielräume: Arzneimitteltollhaus Deutschland  11

5.  Vieles ist machbar, aber es wird nicht gewollt: Eine Schlussbetrachtung  15

Literaturangaben  S.  17

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1. Das Gesundheitswesen: ein unfinanzierbares System? Fragestellung und Vorgehensweise

„Teuer, ungerecht, ineffizient und intransparent“ diagnostizierte 2001 die ZEIT ³ - nicht unzutreffend - die Situation des deutschen Gesundheitswesens und weiter:„Keine andere europäische Nation gibt so viel Geld für Gesundheitsleistungen aus wie Deutschland und wird gleichzeitig so schlecht versorgt“. Das Gesundheitssystem selbst scheint ein kaum heilbarer Patient: immer wieder steht die Frage seiner Finanzierbarkeit im Mittelpunkt sozialpolitischer Diskussionen, was in vorhersehbarer Regelmäßigkeit zu immer neuen Reformversuchen seit den ersten Kostendämpfungsmaßnahmen der 70er Jahre geführt hat. ⁴ In den Lösungsansätzen zeigt sich ab den 90er Jahren dabei verstärkt der Versuch in das System Wettbewerbselemente zu implementieren, dem Leitbild zunehmend hegemonialer liberaler Wirtschaftökonomie folgendder Steuerung von Angebot und Nachfrage über die Preise. Hoffnung dabei ist, Anreize für die Akteure zu schaffen sich auf der Basis eigener finanzieller Interessen am Ziel der Ausgaben-und Mengenbegrenzung zu orientieren. Im Zuge dieser zunehmenden Einführung marktförmiger Elemente ist als Tendenz eine wachsende finanziellen Belastung der Patienten zu erkennen durch den Ausbau von Zuzahlungsregelungen und gleichzeitiger Privatisierung von Leistungen. Das hat zu einer kontinuierlichen Lastenverschiebung zu Ungunsten der Versicherten, insbesondere der chronisch Kranken und sozial Schwachen, geführt, ⁵ was sich auch im GMG 2004 zeigt, das im Umfang dieser erneuten Verschiebung sicher „ohne Beispiel [...] [in] der Nachkriegsgeschichte“ ⁶ ist. In den Jahren 2004 - 2007 soll die GKV durch das GMG um 66

¹ Zitat Peter Schönhöfer aus Loosen, Werner: Auf Kosten der Kranken, in: taz, Nr. 7271, 30.01.2004, S. 19.

² Zitat Ulla Schmidt aus Sauga, Michael: „Ich finde es gerecht“, in: Der Spiegel Nr. 04/2004, 19.02.2004, S.30 f., S. 30.

³ Nejahr, Elisabeth: Deutschlands kranke Kassen, in: Die Zeit, Nr. 31, 26.07.2001, S. 1.

⁴ Alles weitere Bäcker, Gerhard; Bispinck, Reinhard et. al.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. Gesundheit und Gesundheitssystem, Familie, Alter, Soziale Dienste (Bd. 2), 3. erw. Aufl. Wiesbaden 2000, S. 134 f.

⁵ Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas: Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, Bern 2004, S. 95 - 97.

⁶ Schneider, Werner; Schmacke, Norbert: Die Reform der Reformen. Zur ordnungspolitischen Neujustierung des Gesundheitssektors, in: Blätter für deutsche und internationale Politik, Heft 9 (2003), S. 1081.

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Mrd. Euro entlastet werden, wobei diese Finanzierung mit 57 Mrd. (86,4 %) zu Lasten der Versicherten geht. 7

Im ersten Teil der Betrachtung soll dargestellt und kritisch hinterfragt werden mit welchen hauptsächlichen Argumenten diese Entwicklung in der öffentlichen Diskussion - mit dem Gestus ‚auswegloser Notwendigkeit’ - von den politischen Entscheidungsträgern vertreten wird. Die immer wieder öffentlich beschworene ‚Kostenexplosion’ und die ‚Allzweckwaffe’ Senkung der Lohnnebenkosten signalisieren dabei ein Höchstmaß an Handlungsdruck, der sich quasi zwangsläufig in der Forderung nach mehr ‚Eigenverantwortung’ Bahn zu brechen scheint. Ein unausweichlicher Prozess in einem immer weniger zu finanzierenden System? Dies soll im zweiten Teil bezweifelt werden, indem im Gegensatz zu den momentan bestimmenden neoliberalen Ansätzen gezeigt werden soll, dass sich marktrational verhaltene Akteure Strategien entwickeln, die für ein Gesundheitswesen mit kollektiv nützlichen Zielen ökonomisch fatal sind, wenn der Staat keine geeigneten Kontrollinstrumente entwickelt, bzw. als ebenbürtiger Partner am Markt auftritt. Diese Schwachpunkte des Systems beinhalten Einsparpotentiale, die die Entscheidung für die beschriebene Lastenverschiebung ökonomisch, wie auch gemessen an den originären Prinzipien und Zielen des Gesundheitswesens fragwürdig erscheinen lassen. Ziel in diesem verkürzten Rahmen kann und soll es nicht sein, dieses Geschehen in seiner Wirkung umfassend darzustellen, geschweige denn zu analysieren, so dass als Exemplum das Agieren der Arzneimittel -Industrie in groben Zügen umrissen werden soll. Eine wohlbegründete Wahl, da kaum ein anderer Akteur mit so massiven ökonomischen Zielen und Methoden im Gesundheitswesen auftritt. Zudem entspricht das von Experten geschätzte Einsparpotential im Arzneimittelsektor dem Volumen der für 2004 geplanten Einsparungen durch erneute Zuzahlungen. ⁸ Die im Rahmen der Verhandlungen zum GMG durch massiven Protest der Pharma-Lobby verhinderte ‚Positivliste’ soll Anlass sein, den Einfluss derartiger Lobbyarbei t - nicht nur der Pharma-Industrie - auf Entscheidungen im Gesundheitswesen zu problematisieren, die eine ‚Politik des geringsten Widerstands’ triggert. Welche Folgen hat diese Entwicklung für das deutsche Gesundheitswesen?

In einer Schlussbetrachtung soll versucht werden die Erkenntnisse in einem Fazit zu bündeln und an den Zielen eines Gesundheitswesens zu brechen, dass scheinbar seine ursprüngliche Aufgabe immer mehr aus den Augen verliert: sich um die Kranken zu kümmern.

⁷ Jantzer, Markus: Komplizen in der Politik. Politische Handlungsdefizite im Gesundheitssystem, in: Die stille Macht. Lobbyismus in Deutschland, hg. v. Thomas Leif, Rudolf Speth, Wiesbaden 2003, S. 132

⁸ Schwabe, Ulrich; Paffrath, Dieter (Hg.): Arzneimittel Report 2004. Aktuelle Daten, Trends und Kommentare, Berlin 2004, S. 32 Tabelle 1.8.

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6. Analyse zentraler politischer Argumente für die Maßnahmen des GMG 6.1. Handlungsdruck? ‚Kostenexplosion’ und die ‚Standortthese Deutschland’

Seit Ende der 70er Jahren bestimmt der Begriff der sog.‚Kostenexplosion’ im Gesundheitswesen maßgeblich die deutsche Gesundheitspolitik. ⁹ Eine Metapher, die zu signalisieren scheint, dass die Gesundheitsausgaben zunehmend außer Kontrolle geraten und die Finanzierbarkeit des Systems nicht mehr zu gewährleisten ist. Inhärent ist diesem Bild ein großer Handlungsdruck um einer scheinbar ‚nahenden Katastrophe’ zu entgehen. Entsprechend wurde es regelmäßig herangezogen, um das Umsetzen von Reformen zur Ausgabenbegrenzung zu rechtfertigen. Doch wie stimmig ist diese - öffentlich kaum hinterfragte - Analyse? Betrachtet man die Ausgaben der GKV haben diese sich zwischen 1970 (24,7 Mrd.) und 1998 (195 Mrd./alte Länder) tatsächlich verachtfacht und scheinen die Annahme explodierender Ausgaben zu bestätigen. ¹⁰ Und doch erweisen sich diese Daten isoliert betrachtet als ökonomisch wenig aussagekräftig und lassen die daraus abgeleitete Schlussfolgerung einer ‚Kostenexplosion’ als Milchmädchenrechnung dastehen. Erst die Darstellung der Ausgabenentwicklung als jährlicher Prozentsatz des - ebenfalls gestiegenen -Bruttoinlandsprodukts (BIP) offenbart welcher Teil des gesellschaftlichen Reichtums jährlich für die GKV aufgewendet wird, wobei sich hier seit 1980 ein relativ konstanter Anteil um die 6% am BIP zeigt. Von ‚Kostenexplosion’ also keine Spur, was auch das jüngste Gutachten des Gesundheitssachverständigenrates ¹¹ unterstreicht. Was aber hat diesem Bild immer wieder seine Glaubhaftigkeit verliehen? Hagen Kühn weist zu Recht darauf hin, dass dies nicht ohne ein Korrelat in der Erfahrung der Bürger möglich gewesen wäre: dem beständigen Anstieg der Beitragssätze. ¹² Die Assoziation steigende Beiträge seien Ausdruck einer ‚Kostenexplosion’ ergaben ein scheinbar stimmiges Bild, zumal das Argument gebetsmühlenartig von Politik und Medien verbreitet wurde. Faktisch resultierte der Beitragsanstieg allerdings aus einer ständig sinkenden Zahl sozialversicherungspflichtiger Beschäftigter und damit der Hauptbeitragszahler der GKV. Seit den 80er Jahren sinkt der Lohnanteil am BIP (Lohnquote) und so mussten die Beitragssätze auch bei konstantem Ausgabenanteil steigen. Die ‚Kostenexplosion’ als Erklärungsmodell hat sich somit als Schlagwort ohne Substanz erwiesen. Ungeachtet dessen hält sich diese Argumentationsfigur weiterhin in der politischen Debatte, was kaum verwundert, denn selbst wenn sie heute wissenschaftlich nicht mehr haltbar ist, verleiht ihr der lange unwidersprochen die Politik bestimmende Charakter weiterhin das in breiten Kreisen akzeptierte

⁹ Kühn, Hagen: Zwanzig Jahre „Kostenexplosion“, in: Jb. fü r kritische Medizin, Bd. 24 (1995), S. 145 - 161, S. 156 f.

¹⁰ Alles weitere Bäcker (wie Anm. 4), S.129 f.. Ebenfalls Rosenbrock (wie Anm. 5), S. 101.

¹¹ Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung, Nutzenorientierung und Qualität. Finanzierung und Nutzenorientierung (Bd. 1), Bonn 2003, Zi. 147.

¹² Kühn, Hagen: Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und das Instrument der Budgetierung, Berlin 2001, S. 7.

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