INHALTSVERZEICHNIS

1  Einleitung.  1

2  ICF - International Classification of Functioning, Disability and  

Health   3

2.1  Ziele und Anwendung der ICF.  5

2.2  Grundbegriffe der ICF: Gesundheit, Funktionsfähigkeit, Behinderung.  7

2.3  Aufbau der ICF  9

2.3.1  Körperfunktionen und Körperstrukturen  10

2.3.2  Aktivität  11

2.3.3  Partizipation.  11

2.3.4  Umweltfaktoren  12

2.3.5  Personbezogene Faktoren  13

2.3.6  Bio-psycho-soziales Modell.  14

2.3.7  Struktur innerhalb Komponenten  16

2.4  Grenzen der ICF  19

2.5  Schwachstellen der ICF-Anwendung  20

2.5.1  Core-Sets  21

2.5.2  ICF-Checkliste  24

2.6  Orientierungskriterien der ICF  25

2.6.1  Ressourcen- und Defizitorientierung.  25

2.6.2  Patientenorientierung  31

2.7  Novellierung des SGB IX  33

2.7.1  Entwicklung des Behindertenrechts in Deutschland  33

2.7.2  Zum Wandel des Behinderten- und Rehabilitationsrechts.  34

2.7.3  Bedeutende Neuerungen im SGB IX  35

3  Assessment und Diagnostik  38

3.1  Rehabilitationskreislauf  40

3.2  Assessmentinstrumente, -methoden und -verfahren  41

3.3  Gliederung der Assessmentverfahren  42

3.4  Functional Capacity Evaluation  43

4  Anwendung der ICF durch Assessmentverfahren  45

4.1  Ansätze zur ICF-Anwendung hinsichtlich einer Operationalisierung  

durch  Assessmentverfahren  45

4.2  Eignung verschiedener Assessmentverfahren  47

4.2.1  Entwicklungsbezogene Grundsätze bestehender Assessment-  

verfahren   49

4.2.2  Quantitative Annäherung der ICF an Assessmentverfahren  49

4.2.3  Zur ICF-Fähigkeit von Assessmentverfahren.  50

4.2.4  Einsatz krankheits- bzw. gesundheitsbezogener Assessment-  

verfahren   51

5  Integration bestehender Assessmentverfahren in das  

ICF-Konzept.......................................................................................   52

5.1  Auswahl der Assessmentverfahren  53

5.2  Zielorientierte und integrative Einordnung bestehender  

Assessmentverfahren  in die ICF-Komponenten (Ansatz 1)  61

5.2.1  Diagnostik von Körperfunktionen und -strukturen  61

5.2.2  Aktivitätsdiagnostik.  62

5.2.3  Partizipationsdiagnostik.  63

5.2.4  Komponentenübergreifende Eingliederung.  64

5.2.5  Diagnostik personbezogener Faktoren  65

5.3  Itemorientierte und integrative Einordnung bestehender  

Assessmentverfahren  in die ICF-Komponenten (Ansatz 2)  67

5.3.1  ERGOS Work Simulator.  71

5.3.2  PACT-Test.  74

5.3.3  IMBA.  76

5.3.4  SF-36 Fragebogen  80

5.3.5  IRES-Fragebogen  83

5.3.6  Oswestry-Low-Back-Pain-Disability Questionaire.  87

5.3.7  Kniescore nach Lysholm und Gillquist  88

5.3.8  Funktionelle Tests  90

5.4.9  AVEM  91

6  Ergebnisbesprechung  92

7  Zusammenfassung  98

8  Literaturverzeichnis  99

Abk  ürzungsverzeichnis.  110

Abbildungsverzeichnis.   112

Tabellenverzeichnis. 113   

Anhang   114

1 Einleitung

Mit der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der WHO wurde ein konzeptioneller Rahmen zur Beschreibung von gesundheitsrelevanten Zuständen geschaffen.

Bisher galt das überwiegende Interesse der Erkrankung von Patienten. Die ICF stellt erstmalig nicht die Krankheit, sondern die Gesundheit einer Person in den Mittelpunkt und orientiert sich dabei am relevanten Alltag der Patienten. Mit der Einführung der ICF wird ein Einblick in die Lebenswirklichkeit von Patienten ermöglicht.

Die Anwendung der ICF erfordert den Einsatz von Assessmentverfahren. Die heutige ICF blickt auf eine jahrzehntelange Entwicklungsphase zurück. Jedoch sind die bestehenden Assessmentverfahren (z.B. SF-36 Fragebogen, PACT-Test) nicht im Zuge oder durch Initiative der ICF entwickelt worden. In vorliegender Arbeit soll aufgezeigt werden, inwieweit Assessmentverfahren dem ICF-Konzept entsprechen oder sich als kompatibel herausstellen und ob mit Hilfe der bestehenden Assessmentverfahren die Anwendung der ICF möglich scheint.

Anfangs wird die ICF mit ihren Zielsetzungen und Inhalten dargestellt. Durch die Erläuterung von terminologischen und taxonomischen Besonderheiten der ICF soll nicht nur ein sprachliches Fundament für die folgende Arbeit beabsichtigt werden. Darüber hinaus wird eine Grundlage für den Vergleich der ICF mit ausgewählten Assessmentverfahren geschaffen. Die klassifizierten ICF-Komponenten (Körperfunktionen, -strukturen, Aktivität, Teilhabe und Umweltfaktoren) werden umfassend erläutert. Weiterhin werden das der ICF zugrunde liegende bio-psycho-soziale Modell sowie bedeutsame Aspekte und Orientierungskriterien der ICF aufgezeigt. Anschließend wird sich mit den Begriffen Assessment und Diagnostik beschäftigt.

1 Einleitung

Nachfolgende Kapitel sollen die Verbindung von Assessmentverfahren zur ICF herstellen. Es werden verschiedene Ansätze aufgegriffen, welche Eigenschaften von Assessmentverfahren bei einer Operationalisierung im Sinne der ICF förderlich wirken könnten. Zusätzlich soll heraus gearbeitet werden, nach welchen Grundsätzen Assessmentverfahren entwickelt worden sind und welche Probleme sich bei der Anwendung der ICF durch Assessmentverfahren ergeben könnten.

Im weiteren Verlauf steht der Versuch im Vordergrund, Assessmentverfahren in das ICF-Konzept zu integrieren. Hierzu werden zwei methodische Ansätze verfolgt. Zum einen soll sich dem Thema durch einen zielorientierten, zum anderen durch einen itemorientierten Ansatz genähert werden. Beim Letztgenannten werden mit Hilfe von Linking-Rules (vgl. Cieza et al. 2002) den jeweiligen Inhalten der Assessmentverfahren die passenden ICF-Kodierungen zugeordnet.

Aus diesen Ergebnissen soll gegebenenfalls ein Indikator abgeleitet werden können, nach welchen ICF-Maßstäben bzw. in welchen ICF-Komponenten die Assessmentverfahren diagnostizieren. Dadurch könnte möglicherweise eine Kategorisierung der bestehenden Assessmentverfahren in Bezug auf die ICF-Komponenten vollzogen werden.

2 ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health

2 ICF - International Classification of Functioning,

Disability and Health

Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), die im Mai 2001 von der 54. Vollversammlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verabschiedet wurde, tritt die Nachfolge der International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) ¹ von 1980 an. Die deutschsprachige Fassung der ICF lautet Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Ziel der ICF ist es, eine gemeinsame Sprache in einheitlicher und standardisierter Form zur Beschreibung von Gesundheits- und mit Gesundheit zusammenhängenden Zuständen zur Verfügung zu stellen (vgl. WHO 2004b, 9).

Das nach bio-psycho-sozialen Gesichtspunkten konzipierte Modell der ICF wurde zur Darstellung der umfassenden Lebenswirklichkeit Betroffener entwickelt und beleuchtet erstmalig den gesamten Lebenshintergrund einer Person. Im Vergleich zu den von Philip Wood entworfenen (vgl. WHO 1980, 10f) Vorläufern ICIDH-1, zu jener Zeit lag noch das Krankheitsfolgenmodell zu Grunde, und der ICIDH-2 aus dem Jahr 2001, bedeutet die Neufassung als ICF eine erhebliche Erweiterung. Die geänderte Begriffswahl des Klassifikationstitels trägt dafür erste Anzeichen (vgl. Schuntermann 2001b, 229). Das Trio der ICF-Begrifflichkeiten Funktionsfähigkeit, Gesundheit und Behinderung löst das ICIDH geprägte Gefüge Schaden, Beeinträchtigungen, Behinderung ab und unterstützt damit einen salutogenetischen ² Ansatz (vgl. Ewert et al. 2002, 162).

Die ICF bietet eine Basis zur Beschreibung der funktionalen Gesundheit von Patienten, in der Gesundheitsaspekte und deren gegenseitige Interaktion sowie Auswirkungen von Krankheit aufgezeigt werden. In der Geschichte der Rehabilitation wurde durch die ICF zum ersten Mal ein Rahmenkonzept und eine Klassifikation der funktionalen Gesundheit vorgestellt (vgl. Ewert et al. 2002, 161).

¹ vgl. WHO (1980); Deutsche Fassung: Internationale Klassifikation der

Gesundheitsschäden, Fähigkeitsstörungen und sozialer Beeinträchtigungen

² siehe hierzu Kapitel 2.6.1

2 ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health

Die ICF gehört zur Family of International Classifications ³ (FIC), die von der WHO zur Gruppierung gesundheitsrelevanter Größen entwickelt wurde und zu der auch die International Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision ⁴ (ICD-10) angehört. Aus diesem Verwandtschaftsverhältnis resultiert die gegenseitige Beeinflussung der beiden Klassifikationen. Sie stehen in engem Kontakt miteinander. „Funktionsfähigkeit und Behinderung, verbunden mit einem

Gesundheitsproblem, sind in der ICF klassifiziert“ (WHO 2004b, 9) lautet der ICF-Auftrag. Der Arbeitsbereich der ICD-10 schließt dabei die Angabe der Diagnose ein, in dem Krankheiten oder andere Gesundheitsstörungen kodiert werden. Die ICD-10 enthält jedoch keine Angaben darüber, inwieweit sich diese auf nahezu alle Lebensbereiche auswirken (vgl. Üstün et al. 2003, 565). Beide Klassifikationen ergeben eine vollständige Übersicht über den Gesundheitsstatus einer Population bzw. Person. Alle FIC-Mitglieder sind mit dem Ziel konzipiert worden, ein einheitliches Gesundheitsverständnis zu vermitteln und eine übereinstimmende Terminologie bereitzustellen. Neben der ICD-10 und ICF bildet die sich in der Entwicklung befindliche International Classification of Health Interventions (ICHI) die dritte zentrale Position der FIC (vgl. WHO 2004a, 3f).

Der Revisionsprozess der ICF erfolgte, ähnlich wie auch im Fall der ICD, unter Mithilfe zahlreicher Fachleute aus verschiedensten Gebieten (z.B. Medizin, Psychologie, Sportwissenschaft).

Im Gegensatz zum medizinischen Lager wird aus rehabilitativer Sicht die funktionale Gesundheit nicht als Konsequenz einer Gesundheitsstörung angesehen, sondern steht mit dieser in Assoziation. Folglich ist die funktionale Gesundheit selbst und nicht die Gesundheitsschädigung zentraler Punkt (vgl. Ewert et al. 2002, 158f). Um die Gesundheit einer Population oder Person zu beurteilen, reicht es nicht, nur Krankheiten und Todesursachen zu fokussieren (vgl. Üstün et al. 2003, 566). Die ICF informiert über die Funktionsfähigkeit und Behinderung nebst der Erkrankung oder Gesundheitsstörung. So kann ein umfangreiches und zugeschnittenes Bild

³ vgl. WHO (2004a)

⁴ Deutsche Fassung: Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter

Gesundheitsprobleme in der 10. Revision

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über die Gesundheit eines Menschen oder einer Population geschaffen werden (vgl. WHO 2004b, 9).

2.1 Ziele und Anwendung der ICF

Oberstes Ziel der ICF ist, eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung der funktionalen Gesundheit zur Verfügung zu stellen. Ihre Zweckdienlichkeit erfährt die ICF in der Verbesserung der Kommunikation zwischen Fachleuten im Gesundheits- und Sozialwesen, insbesondere in der Rehabilitation, und den Menschen mit Beeinträchtigung in ihrer Funktionsfähigkeit (vgl. Schuntermann 2001b, 229). Weiterhin steht das allgemein akzeptierte Konzept der ICF als Grundlage bereit, das von verschiedenen Perspektiven getragene Verständnis für die Rehabilitation auszubreiten, um sich künftig an einer gemeinsamen Kernkompetenz zu orientieren (vgl. Ewert et al. 2002, 161). Somit dient es der medizinischen Weiterentwicklung im Allgemeinen sowie der rehabilitativen im Speziellen (vgl. Schuntermann 2001a, 33).

Die Multifunktionalität der ICF erlaubt Einsatzmöglichkeiten in verschiedenen Disziplinen und Anwendungsbereichen. Die spezifischen Ziele der ICF können wie folgt aufgelistet werden (vgl. WHO 2004b, 11): Sie bietet eine wissenschaftliche Grundlage zum Verständnis und zum Studium des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit verbundenen Zustände.

Zur Verbesserung der Kommunikation zwischen verschiedenen Benutzern, wie Fachleuten im Gesundheitswesen, Wissenschaftlern, Politikern und der Öffentlichkeit, inkl. Betroffener, fungiert sie als gemeinsame Sprache für die Beschreibung der Gesundheitsverhältnisse.

Sie gestattet Vergleiche zwischen Ländern, Disziplinen im Gesundheitswesen, zwischen Gesundheitsdiensten sowie im Zeitverlauf.

Durch die ICF steht ein systematisches Verschlüsselungssystem für Gesundheitsinformationssysteme zur Verfügung.

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Mit der verbesserten Kommunikation zwischen Patient und

Gesundheitsberuflern (Health Professionals ⁵ ) besteht die Möglichkeit, Rehabilitationsziele und Interventionen (rehabilitative Maßnahmen) den Patienten transparent darzulegen (vgl. Ewert et al. 2002, 161). Die Eigenschaften der ICF finden Anwendung als statistisches Instrumentarium sowie als Forschungsinstrument zur Erhebung und Dokumentation von Daten. In den Sektoren der gesundheitlichen Versorgung können anhand der ICF Bedarfsbeurteilungen formuliert, die Anpassung von Behandlungen gebildet und die berufsbezogene Beurteilung erstellt werden (vgl. WHO 2004b, 11). Die zentrale Aufgabe der Rehabilitation ist die Wiederherstellung und Verbesserung der Funktionsfähigkeit auf allen Ebenen. Nach dieser Betrachtungsweise kann die ICF bei Feststellung des Rehabedarfs, funktioneller Diagnostik, im Bereich Rehamanagement inkl. Interventionsplanung und in Entwicklungsfragen rehabilitativer Maßnahmen großen Beitrag leisten (vgl. Schuntermann 2001b, 229). Von entscheidender Bedeutung ist das Prinzip der Universalität. Die ICF besitzt allgemeine Gültigkeit und versteht sich durchgehend in der Lage, den Gesundheitszustand aller Menschen zu beschreiben. Die ICF erachtet Behinderung als ein komplexes, multidimensionales Phänomen und erkennt deren vielschichtige Faktoren gleichberechtigt an, die eigens sehr individuell ausfallen (vgl. Schneidert et al. 2003, 589).

Weiterhin ist die ICF als sozialpolitisches Instrument in der Planung der sozialen Sicherheit einsetzbar, da sie einen konzeptionellen Rahmen für Informationen bereithält und eine pädagogische Sensibilisierung in Bezug auf gesellschaftliches Problembewusstsein oder soziales Handeln verschafft (vgl. WHO 2004b, 11). Anhand der ICF können Problemstellungen ersichtlich werden, die der Gesundheits- und Sozialpolitik sowie der Behinderten- und Menschenrechtspolitik neue Perspektiven aufzeigen, das Verständnis fördern und als Grundlage des künftigen Handelns dienen.

⁵ Bezeichnung für alle an der Gesundheit ausgerichteten, beteiligten Berufsgruppen.

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2.2 Grundbegriffe der ICF: Gesundheit, Funktionsfähigkeit,

Behinderung

Die Aspekte von Gesundheit und gesundheitsrelevanten Konstellationen des Wohlbefindens, wie z.B. Erziehung, Beruf oder soziales Gefüge, werden in der ICF umfassend dargestellt und beurteilt. Als Eckpunkte fungieren Körper, Individuum und Gesellschaft. Die ICF berücksichtigt grundlegende Einflüsse und deren Wechselwirkungen auf die Lebensaktivität eines Menschen mit einem Gesundheitsproblem und seiner gesellschaftlichen Teilhabe (vgl. WHO 2004b, 9). Folgende Bereiche werden von der WHO als die wichtigsten Aspekte funktionaler Gesundheit interpretiert:

Körperfunktionen und -strukturen, Aktivität einer Person und Teilhabe (Partizipation) an Lebensbereichen (z.B. Erwerbsleben). Diese werden unter sozialen und physikalischen Umwelteinflüssen beurteilt (vgl. Schuntermann 2001b, 229).

Nach Bengel & Belz-Merk (1997, 33) ist Gesundheit im Vergleich zu Krankheit ein abstrakter und nur in Ansätzen fassbarer Begriff. Diese Schwierigkeit schlägt sich in der Verbalisierung von Gesundheits-vorstellungen nieder, da die komplexen und multidimensionalen Phänomene mit einer großen Anzahl von Themenbereichen verknüpft sind. Denn Gesundheit ist mit „kulturellen, gesellschaftlichen und individuellen Bedingungen verknüpft und unterliegt daher Veränderungen“ (Opper 1998, 21). Somit geht es im Grunde beim Gesundheitsbegriff um eine Beschreibung verschiedener Aspekte und Ansichten von Gesundheit. Darin enthalten sind medizinische, soziologische und psychologische Sichtweisen im Sinne des Wohlbefindens, die vom jeweiligen Standpunkt aus akzentuiert werden können (vgl. Opper 1998, 22).

Im Zusammenhang mit dem Prinzip der funktionalen Gesundheit verwendet die WHO den weit gefächerten Begriff der Funktionsfähigkeit ⁶ . Funktionsfähigkeit schildert alle belangreichen funktionalen Gesundheitsaspekte umwelt- und personbezogen:

⁶ Zum engl. Functioning gibt es keine eindeutige deutsche Übersetzung. Man einigte sich

auf Funktionsfähigkeit.

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körperliche Funktionen und Strukturen (inkl. mentaler Bereich) entsprechend eines gesunden Menschen, in Anlehnung an statistische Normwerte (Konzepte der Körperfunktionen und -strukturen); allgemeine Tätigkeiten entsprechend den Tätigkeiten eines Menschen ohne Gesundheitsproblem, Betroffener ist in der Lage bzw. kann alles tun, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (im Sinn der ICF) erwartet wird (Aktivitätskonzept);

Dasein in allen Lebensbereichen sowie eine Entfaltung in gewünschter Weise und Umfang wie ein Mensch ohne gesundheitsbedingte Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder Aktivität (Partizipationskonzept); (vgl. Schuntermann 2003, 53; vgl. WHO 2004b, 4)

Der Oberbegriff Behinderung schließt den Zustand der Schädigung des Körpers (Körperfunktionen und -strukturen) sowie die Beeinträchtigung der Aktivität oder Teilhabe ein (vgl. WHO 2004b, 4f). Gleichermaßen bedeutet dies, dass die ICF jede Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit als Behinderung definiert (vgl. Schuntermann 2003, 53). Die weiträumige Begriffsfassung besitzt eine andere Bedeutung als Behinderung im Sinne des deutschen Sozialgesetzbuchs IX (SGB IX). Laut § 2 SGB IX (2004) wird der Behinderungsbegriff wie folgt definiert:

„Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit

oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs

Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher

ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.“ Um Missverständnissen auszuweichen, sollte nach Schuntermann (2003, 54) in Deutschland im Bereich der Sozialversicherungsträger der

Behinderungsbegriff nur im Sinne des SGB IX verwendet werden. Stattdessen sollte der Begriffsfindung „Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit“ oder „Funktionsfähigkeit“ Vorrang gewährt werden. Die möglichen Beeinträchtigungen der Funktionen und Strukturen des menschlichen Organismus, der persönlichen Aktivität aller Art sowie der Teilhabe an Lebensbereichen eines Individuums, die die WHO als wichtigste Gesundheitsaspekte beschreibt, werden vor dem Hintergrund der sozialen und physikalischen Umwelt, als Umweltfaktoren betitelt, geschildert. Sie

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stehen in ständiger Wechselbeziehung zu den genannten Aspekten der Gesundheit (vgl. Schuntermann 2001b, 229; vgl. WHO 2004b, 14).

Um Behinderung oder Symptome zu vermeiden, gliedern sich nach Ewert et al. (2002, 158) die Ansatzpunkte der Rehabilitation strategisch wie folgt: kurative Strategie: Behandlung geschädigter Körperfunktionen und -strukturen

rehabilitative Strategie: Überwindung und/oder Kompensation von

präventive Strategie: Vermeidung weiterer Beeinträchtigungen der

Funktionelle Beeinträchtigungen können unter Umständen selbst an Autonomie gewinnen und sich in stärkerem Maße als die Krankheit behaupten. In diesem Fall der Eigendynamik rückt die Erkrankung in den Hintergrund und die dadurch verursachte Einschränkung (z.B. Verlust der Wiedereingliederungsmöglichkeit) wird zum belastenden Hauptproblem (vgl. Schuntermann 2003, 55). Im Mittelpunkt des Interesses steht die funktionale Gesundheit, die es über verschiedene Wege positiv zu beeinflussen gilt, indem ihr zuträgliche Faktoren gefördert sowie ungünstige minimiert werden.

2.3 Aufbau der ICF

Die Klassifikation gliedert sich in zwei Teile. Im ersten Teil finden die Aspekte der Funktionsfähigkeit und Behinderung ihren Standort, in dem die Komponenten des Körpers Körperfunktionen und Körperstrukturen sowie Aktivität und Teilhabe (Partizipation ⁷ ) anteilig sind. Der zweite Teil beinhaltet die Kontextfaktoren, die mit den Komponenten Umweltfaktoren und personbezogene Faktoren bestimmend einhergehen (vgl. WHO 2004b, 13). Die Umweltfaktoren beeinflussen alle Komponenten der Funktionsfähigkeit und Behinderung. Aufgrund der großen sozialen und kulturellen

⁷ Die Begriffe Teilhabe und Partizipation werden synonym verwendet.

Unterschiede sind die personbezogenen Faktoren bisher nicht in der ICF klassifiziert (vgl. WHO 2004b, 14).

Die Gesundheitskonstellationen in Abb.1 zeigen, dass die Oberbegriffe Funktionsfähigkeit und Behinderung aus Teil 1 beide Seiten des darstellbaren Gesundheitszustandes und der damit verbundenen gesundheitsrelevanten Einflüsse abdecken. Auf der einen Seite kann die Funktionsfähigkeit die positiven bzw. unproblematischen Gegebenheiten bezeichnen; in dieser Riege fällt der gewünschte Soll-Zustand dem Ist-Zustand gleich. Auf der anderen Seite deklariert der Begriff der Behinderung alle negativen Gesundheitszustände, in denen eine Schädigung (der Körperstrukturen oder -funktionen) oder eine Beeinträchtigung der Aktivität bzw. Teilhabe herausgestellt wird. Durch die Umweltfaktoren besteht die Möglichkeit, Funktionsfähigkeit als auch Behinderung in unterschiedlichen Bezugsystemen bzw. als Mensch-Umwelt-Wechselbeziehung darzustellen (vgl. WHO 2004b, 16).

Abbildung 1: Gesundheits-Konstellationen-Modell der ICF

2.3.1 Körperfunktionen und Körperstrukturen

Unter der Komponente mit der Bezeichnung Körperfunktionen werden alle physiologischen und psychologischen Funktionen von Körpersystemen zusammengefasst. Parallel hierzu werden die anatomischen Teile des Körpers (Organe, Gliedmaßen usw.) und dessen Morphologie in der Komponente Körperstrukturen vereinigt (vgl. WHO 2004b, 17).

Da die ICF im Zusammenhang mit dem Begriff Körper den menschlichen Organismus als Ganzes sieht und darunter auch Gehirn/Verstand etc. einbezogen sind, werden geistige als auch seelische Funktionen unter Körperfunktionen aufgezählt. Eine Schädigung der Körperfunktionen oder -strukturen, die in der ICF unabhängig von ihrer Ätiologie und Entwicklung betrachtet wird, drückt eine wesentliche Abweichung von der Populationsnorm aus (vgl. Schuntermann 2001a, 30; vgl. WHO 2004b, 17f).

2.3.2 Aktivität

„Der Mensch als selbständig handelndes Subjekt“ (Schuntermann 2001a, 30) wird in der Komponente Aktivität thematisiert. Eine Aktivität ist die Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung (Aktion) durch einen Menschen. Insofern wird alles, wozu Menschen in der Lage sind, als Aktivität bezeichnet. Wenn Schwierigkeiten bei der Ausführung einer Aktivität vorliegen, ist dies mit einer Beeinträchtigung der Aktivität gleichzusetzen (vgl. Schuntermann 2003, 55; vgl. WHO 2004b, 19). Aufgaben und Aktivitäten des täglichen Lebens zu erfüllen, gehört zu den zentralen Eigenschaften menschlichen Daseins (vgl. Schuntermann 2001a, 30). Aktivität wird aus zwei Perspektiven betrachtet. Die Beurteilungsmerkmale bewerten hinsichtlich der Leistung und der Leistungsfähigkeit beurteilt. Die Leistung gibt Auskunft über Umfang und Art der Aktivitätsdurchführung im wirklichen Leben. Die Leistungsfähigkeit umschreibt das maximale Leistungsvermögen unter Test- oder Standardbedingungen in Bezug zu einer bestimmten Aufgabe (vgl. Schuntermann 2003, 55).

2.3.3 Partizipation

Die Komponente Partizipation fokussiert den „Mensch als Subjekt in Gesellschaft und Umwelt“ (Schuntermann 2001a, 30). Die Partizipation steht der Aktivität zur Seite und wird gleichsam durch Leistung und Leistungsfähigkeit ausgedrückt. Partizipation dient als Bezeichnung für das Einbezogensein in eine Lebenssituation. Eine Beeinträchtigung bedeutet ein erlebtes Problem in Verknüpfung dieser Lebenssituation (vgl. WHO 2004b, 19f). Die Daseinsentfaltung einer Person beinhaltet die aktive Teilhabe an ihr

zugänglichen, wichtigen Lebensbereichen, in denen die Person ihre Wertschätzung sowie Anerkennung findet (vgl. Schuntermann 2001a, 30).

2.3.4 Umweltfaktoren

Umweltfaktoren gehören neben den personbezogenen Faktoren zu den Kontextfaktoren, die in ihrer Gesamtheit den zweiten ICF-Teil stellen. Kontextfaktoren sollen jegliche Zusammenhänge aufgreifen, durch die ein Mensch beeinflusst werden kann.

Umweltfaktoren stellen den gesamten Lebenshintergrund dar und bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt ab, in der Menschen leben und ihr Leben gestalten. Im Gegensatz zu den personbezogenen Faktoren, die im folgenden Abschnitt erläutert werden, sind Umweltfaktoren aber nicht mit dem Individuum verwachsen, sondern liegen und beeinflussen extern, zum einen auf der Ebene des Individuums (unmittelbare persönliche, physikalische und materielle Umwelt) und zum anderen auf der Gesellschaftsebene (formelle und informelle, soziale Umwelt). Die Abfolge der zu klassifizierenden Umweltdomänen erfolgt chronologisch, indem die unmittelbar nächsten Umwelteinflüsse auf den Menschen zu Anfang klassifiziert werden (vgl. WHO 2004b, 20ff). Umweltfaktoren wirken entweder als Förderfaktor, indem sie bei vorliegender gesundheitlicher Einschränkung Inhalte der Komponenten positiv beeinflussen und sie erleichtern oder als Barriere, wobei Umweltfaktoren beeinträchtigende bzw. verhindernde Effekte auf die Komponenten haben. Die Teilhabe an Lebensbereichen steht insbesondere unter starkem Einfluss der Umweltfaktoren. Hemmende oder fördernde Faktoren zeigen sich im Rahmen gesellschaftlicher Einstellungen und Werte, in Politik und Justizsystem eines Staates, Art des Gesundheits-und Bildungswesen sowie zur Verfügung stehende Güter und Technologien (vgl. Schuntermann 2003, 55).

Tab. 1 listet die einzelnen Kapitel innerhalb der Komponenten auf. Körperfunktionen und -strukturen sind in jeweils acht Kapitel unterteilt, Aktivität und Partizipation, die sich auf dieselben Kapitel beziehen, beinhalten neun Kapitel, Umweltfaktoren sind in fünf Kapitel segmentiert. Aus der Veranschaulichung wird ersichtlich, dass sich die Abschnitte von

Körperfunktionen und -strukturen, die organbezogen systematisiert wurden, nur hinsichtlich der strukturellen bzw. funktionellen Befundung unterscheiden.

Tabelle 1: Inhaltliche Übersicht der ICF-Komponenten, kapitelweise

2.3.5 Personbezogene Faktoren

Dieser Bereich wurde bisher nicht in der ICF klassifiziert. Personbezogene Faktoren gehen mit „großen soziokulturellen Unterschiedlichkeiten“ (WHO 2004b, 14) einher und enthalten: Geschlecht, Alter, Ausbildung, sozialer Hintergrund, Lebensstil, Gesundheitsverhalten, Fitness etc. Bislang kann noch keine Auskunft darüber gegeben werden, wann und in welcher Form die personbezogenen Faktoren inhaltlich definiert und dann ihren Platz in der ICF erhalten werden (vgl. WHO 2004b, 22).

2.3.6 Bio-psycho-soziales Modell

Die Komponenten der ICF sind auf der Grundlage des bio-psycho-sozialen Modells entstanden, welches die verschiedenen Perspektiven von Gesundheit auf biologischer, individueller und sozialer Ebene darstellt. Hierauf sind alle ICF-Inhalte zurückzuführen (vgl. WHO 2004b, 25). Nach Rentsch & Bucher (2005, 30) führte der Weg zum bio-psycho-sozialem ICF-Modell über das rein medizinische Modell, das sich mit der Behinderung auseinandersetzt und es als ein Problem einer Person ansieht, welches medizinischer Versorgung bedarf. Dagegen enthält das soziale Modell die Vorstellung, Behinderung als ein gesellschaftlich verursachtes Problem anzusehen, das soziales Handeln erfordert, um eine Partizipation der Menschen mit Behinderung in den sozialen Lebensbereichen zu ermöglichen. Das bio-psycho-soziale Modell bedeutet die Vereinigung von medizinischer und sozialer Sichtweise auf biologischer, individueller und sozialer Ebene (vgl. Rentsch & Bucher 2005, 31; vgl. Üstün et al. 2003, 567; vgl. WHO 2004, 25).

Das bio-psycho-soziale Modell, in Abbildung 2 dargestellt, zeigt die wechselseitigen Abhängigkeiten (Interdependenzen) innerhalb der ICF. Einerseits werden Elemente der funktionalen Gesundheit durch Gesundheitsprobleme und Umweltfaktoren beeinflusst, andererseits können Aspekte der funktionalen Gesundheit sich gegenseitig bedingen und gleichermaßen ein Gesundheitsproblem verursachen. Jede Komponenten-Größe kann als Ausgangspunkt fungieren (vgl. Schuntermann 2003, 55) und von Mensch zu Mensch grundsätzlich verschiedene Effekte auslösen (vgl. Schneidert et al. 2003, 589). Arbeitslosigkeit kann beispielsweise Depressionen verursachen oder Alkoholabhängigkeit die Folge sozialer Bindungsunfähigkeit sein. Ebenso kann Bettlägerigkeit Auslöser einer Muskelatrophie bedeuten.

Abbildung 2: Wechselwirkung zwischen den Komponenten der ICF (vgl. WHO

2004b, 23; leicht modifiziert)

Umweltfaktoren haben mit Blick auf den Lebensraum, in dem Menschen ihr Dasein bestreiten (z.B. Staatsform, technologische Entwicklung, natürliche Umwelt etc.), prägende Auswirkungen, z.B. ist ein Pollenallergiker in einer pollenreichen Umgebung weitaus mehr betroffen als in einer pollenlosen Gegend. Weiterhin sieht sich ein HIV-positiv getesteter Mensch in einer ihm gegenüber feindseligen Kleinstadt größerer Ächtung ausgesetzt, so dass er seinen Beruf nicht mehr ausüben kann oder darf (vgl. Schneidert et al. 2003, 592).

Ewert et al. (2002, 151) bekunden, dass sich die verschiedenen rehabilitativen Sichtweisen in den ICF-Elementen wieder finden. Aufgaben der Frührehabilitation befassen sich mit der akutmedizinischen Versorgung (Körperstrukturen), berufliche Rehabilitation steht dem beruflichen Umfeld gegenüber ( Teilhabe); in der Geriatrie bzw. Psychosomatik spielt die Persönlichkeit des Patienten eine übergeordnete Rolle. Mit steigender Akzeptanz der ICF lässt sich erhoffen, verschiedene Bereiche der Rehabilitation, von einer krankheitsspezifischen Diagnosen ⁸ -Rehabilitation hin zu einer patientenzentrierten Funktionalisierungs-Rehabilitation, weitgehend zu etablieren.

⁸ Diagnosen hier im Sinne der ICD-10 gebraucht

Diese ausgedehnten Entwicklungen sorgen auch im Rahmen der Prävention für erweiterten Aufgabenstoff, in dem hier die Vermeidung von Funktionseinschränkungen und Beeinträchtigungen speziell der Teilhabe (vgl. Gutenbrunner 2002, 188) ins Zentrum des Interesses gerückt wird. Ansätze bisheriger Präventionskonzepte lagen in der Verhütung von Krankheiten im Sinne der ICD-Diagnosen. Das ICF-Konzept fordert gewissermaßen auf, die Elemente der funktionalen Gesundheit in die Prävention zu integrieren. Damit drängen sich die Aspekte der funktionalen Gesundheit in die Felder der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention ⁹ .

2.3.7 Struktur innerhalb Komponenten

Um die gesundheitliche Situation eines Individuums zu schildern, werden so genannte Kodes/Kodierungen getätigt, hinter denen sich die

Gesundheitsaspekte verbergen. Diese Verschlüsselungen sind auf der Komponentenebene und insbesondere auf den darunter liegenden Ebenen zu wählen. Während die jeweiligen Komponenten durch verschiedene Domänen segmentiert werden, sind zusätzlich Konstrukte in Form von Beurteilungsmerkmalen entwickelt worden, um diese näher zu erörtern.

Domänen

Domänen bezeichnen eine praktikable und sinnvolle Menge von Funktionen, Strukturen, Handlungen, Aufgaben oder Lebensbereichen und bilden innerhalb der Komponente die verschiedenen Kapitel und Blöcke. Kategorien hingegen sind die Klassen oder Teilklassen binnen einer Domäne (vgl. WHO 2004b, 174). Die Komponenten Körperfunktionen und Körperstrukturen gehen jeweils mit acht untergliederten Kapiteln einher. Aktivität und Teilhabe greifen in der deutschen Fassung auf die gleichen neun Kapitel zurück, die aber jeweils unabhängig klassifiziert werden (können).

⁹ Primärprävention: alle spezifischen Aktivitäten zur Krankheitsvermeidung vor Eintritt einer

fassbaren Schädigung; Sekundärprävention: Entdeckung klinischer Krankheitsfrühstadien

(z.B. durch Vorsorgeuntersuchungen); Tertiärprävention: Verhinderung schwererer

Krankheitsstadien und bleibender Funktionsverlust (vgl. Walter & Schwartz 2003, 189).

Konstrukte/Beurteilungsmerkmale

Die Interpretation der Domänen innerhalb der Komponenten erfolgt anhand von Konstrukten. Die numerischen Beurteilungsmerkmale bedeuten deren Operationalisierung. Die ICF-Kodierungen ¹⁰ erfordern die Verwendung mindestens eines Beurteilungsmerkmals, um das Gesundheitsniveau oder die Schwere des Gesundheitsproblems zu kennzeichnen. Die Skala reicht von „0= Problem nicht vorhanden“ bis zu „4= Problem voll ausgeprägt“ (siehe Tab. 2). Als Präzisierungsmaßnahme besteht die Möglichkeit, mehrere Beurteilungsmerkmale einem Kode anzugliedern. In erster Linie informiert er über Ausmaß und Größe der Funktionsfähigkeit oder Behinderung in einer Kategorie, oder das Ausmaß, in welchem die Umweltfaktoren fördernd oder beeinträchtigend wirken (vgl. WHO 2004b, 26ff). Die Domänen für die Komponenten der Aktivität und Teilhabe werden durch die Merkmale Leistung, welches beschreibt, was ein Mensch in seiner tatsächlichen Umwelt bewältigt und durch das Merkmal Leistungsfähigkeit beurteilt. Letzteres bewertet die Kapazität bzw. das höchstmögliche Niveau der Funktionsfähigkeit, das ein Mensch in der Lage ist zu erreichen (vgl. WHO 2004b, 19f).

Tabelle 2: Erstes Beurteilungsmerkmal bzgl. Ausmaß oder Größe des Problems

Bei der Komponente Umweltfaktoren kann das erste Beurteilungsmerkmal dazu verwendet werden, das Ausmaß der positiven Aspekte der Umwelt oder Förderfaktoren anzugeben. Zur Angabe dient dieselbe Abstufung, wobei im Fall der darzustellenden förderlichen Aspekte, der Punkt [.] durch ein Pluszeichen [+] ersetzt wird (vgl. WHO 2004b, 27).

¹⁰ ICF Online Version verfügbar unter: URL: http://www3.who.int/icf/onlinebrowser/icf.cfm

(Zugriff: 4.05.2005)

Die Struktur der ICF, in Abb. 3 dargestellt, zeigt ein Geflecht und lässt erahnen, dass die Anwendung nicht ohne Komplikationen bleibt. Allein durch die Bezeichnung Klassifikation werden Vermutungen wach, den konzeptionierten und diffizilen Gegenstand der funktionalen Gesundheit mit schwierigen Einzelheiten zu verbinden, zumal eine Klassifikation auf dem Prinzip der Klassenbildung beruht. In einer Klasse sollen alle Begriffe zusammengefasst werden, die in (mindestens) einem klassenbildenden Merkmal übereinstimmen. Der Anspruch an eine Klassifikation erfordert zum einen, das dokumentierte Gebiet vollständig abzudecken. Folglich gewinnt die klassenstrukturierte Darstellung an Spannweite. Zum anderen sind inhaltliche Überschneidungen zwischen den Klassen nicht zu erlauben. Klassifikationen sind angehalten, die Vollständigkeit, als auch die Disjunktivität, zu erfüllen (vgl. Rienhoff & Kleinoeder 2003, 382).

Abbildung 3: Struktur der ICF (vgl. WHO 2004b, 146; modifiziert)

2.4 Grenzen der ICF

Die ICF ist keine Klassifikation funktionaler Diagnosen, sondern klassifiziert funktionale Befunde und Symptome. Anhand der ICF können positive als auch negative Funktions- und Strukturbilder (in Bezug auf den Organismus), Leistungsbilder (in Bezug auf Aktivitäten einer Person) und Partizipationsbilder in Abhängigkeit der relevanten Umweltfaktoren dargestellt werden (vgl. Schuntermann 2001b, 229f). Eine Gruppierung funktionaler Diagnosen würde eine Theorie der Funktionsfähigkeit voraussetzen, die aber bisher nur unvollständig entwickelt wurde und den Rehabilitationswissenschaften in der Zukunft Material bietet (vgl. Schuntermann 2001a, 31).

Die ICF ist kein Assessmentinstrument ¹¹ . Nach Stucki et al. (2000, 79) fungiert die Begrifflichkeit Assessment für Diagnostik und Beurteilung der Potentiale sowie Defizite funktionaler Gesundheit. Demnach beinhaltet die ICF keine Methoden oder Instrumente zur Beschreibung der Körperfunktionen und -strukturen, der Aktivität sowie der Teilhabe, jedoch können auf ihrer Grundlage geeignete Handlungswerkzeuge entwickelt bzw. weiterentwickelt werden (vgl. Schuntermann 2003, 56). Die ICF kann nur den funktionalen Zustand einer Person wiedergeben, Informationen über Entstehung, Prognose oder Verlauf können anhand der ICF-Kodierungen nicht abgefragt werden (vgl. Schuntermann 2001a, 28) ¹² .

Nach Ueda & Okawa (2003, 596ff) ist die Konstruktion der ICF mit Funktionsfähigkeit (positiver oder neutraler Überbegriff der dreigefächerten Gesundheitsaspekte) und Behinderung (negativer Überbegriff) rein objektiv ausgerichtet und vernachlässigt die subjektive Dimension in dieser Terminologie. Während in Fragestellungen der Lebensqualität subjektive Varianzen eine zunehmende Rolle besitzen, fehlt der ICF ein Standort für subjektive Einflüsse, z.B. subjektives Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Selbstbewusstsein, Umgang mit Erkrankung, Zufriedenheit etc. So könnte

¹¹ Assessment < engl.>: Einschätzung

¹² Die Literaturangabe Schuntermann 2001a enthält eine Abhandlung über die damalige

ICIDH. Zitate werden in Einzelfällen, die auch für die heutige ICF gelten, ohne weiteren

Kommentar benutzt.

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die funktionale Einschränkung eine betroffene Person entweder gar nicht oder nur wenig tangieren (weil sie sich in Zukunft anders - aber zufrieden -orientiert), in einem anderen Fall aber massive Begrenzung und Restriktion der Lebensführung bedeuten. Als subjektive Dimension der

Funktionsfähigkeit und Behinderung werden nach Ueda & Okawa (2003, 599ff) kognitive, emotionale und motivationale Gedanken und Eindrücke eines Menschen im Zusammenhang mit seinem abweichenden Gesundheitszustand beschrieben. Einerseits sind sie negativer Natur, beispielsweise fehlende Akzeptanz und entsprechender Umgang mit der Behinderung, Aktivitäts- und Partizipationsstörung oder negative Umweltfaktoren, anderseits positiver Natur, wie innere Reaktionen, Selbstmanagement, Glaube, Lebenserwartung und -erfahrung, die die negativen überragen. Subjektive und objektive Konstellationen stehen in ständiger Wechselwirkung miteinander. Aus diesem Grund gilt es, den Stellenwert subjektiver Dimension in der ICF zu fördern. Die subjektive Dimension ist deutlich von den personbezogenen Faktoren abzugrenzen, die objektiven Charakter besitzen.

2.5 Schwachstellen der ICF-Anwendung

Das größte Hindernis für die praktikable ICF-Anwendung findet sich im hohen Zeitaufwand für Kodierungshandlungen einer funktional-gesundheitlichen Beeinträchtigung, für die darüber hinaus der Einsatz von geschultem Personal als notwendig betrachtet wird. Dieser

Praktikabilitätsmangel begründet sich darin, dass die ICF nicht speziell für die Rehabilitation entworfen wurde, sondern die Anwendung multidisziplinär mit unterschiedlicher Zielsetzung beabsichtigt wurde (Stucki et al. 2001, 231) und dem Anspruch der Vollständigkeit gerecht werden möchte. Abgesehen vom hohen Zeitaufwand besteht die Gefahr, dass die ICF eine unübersichtliche Flut von Daten produziert, die die Anwendung zusätzlich erschwert (vgl. Melvin 2004, 39).

Weitere Problematik findet sich im Laufe der Kodierung. So kann teilweise der Unterschied zwischen Aktivität und Partizipation nicht klar vollzogen werden, da die beiden Komponenten die gleichen Domänen verwenden (vgl. Melvin 2004, 39). Nach Jette et al. (2003, 148) ist eine inhaltliche

Differenzierung essentiell, wenn die ICF anstrebt, sich zu etablieren. Zumindest konnten simultan zum Vorschlag der ICF deutliche Konzepte zur jeweiligen Systematik von Aktivität und Teilhabe gefunden werden, die eine handfeste Abgrenzung bestätigen.

Zudem können Aktivität und Partizipation verschiedenartig (getrennt voneinander, zusammen, teilweise überlappend) verschlüsselt werden. Werden aber unterschiedliche Kodierungsstrategien befolgt, geht wiederum die Möglichkeit zum Datenvergleich verloren (vgl. Dahl 2002, 204). Schuntermann (2003, 57) bekundet den Eifer und bestätigt die Akzeptanz, die das ICF-Modell und die Begrifflichkeiten bereits erfahren haben, hält jedoch die Kodierung aufgrund der Komplexität derzeit noch für problematisch. Zur deutschen Implementierung der ICF sind

Schulungsmaterialien, krankheitsspezifische, praktikable ICF-Kurzlisten und eine den deutschen Verhältnissen angepasste ICF-Fassung zu erarbeiten (vgl. Schuntermann 2004, 19).

2.5.1 Core-Sets

Zur vereinfachten Handhabung wurden im Zeitalter der ICF-Klassifikation Core ¹³ -Sets krankheitsspezifische für die rehabilitative Praxis

zusammengestellt. Begleitend wird der Bezug zur ICD-10 dargestellt. Krankheitsspezifische Core-Sets sind Kurzlisten von Kategorien, die bedeutende ICF-Domänen für eine bestimmte Gesundheitsstörung enthalten. Dabei wurde darauf Wert gelegt, nur die wichtigsten Domänen aufzugreifen, die aber dennoch eine umfassende und vollständige Auflistung ergeben. Die Core-Sets bilden das prototypische Spektrum an funktionalen Einschränkungen der spezifischen Erkrankungen ab. Aufgrund ihrer Praktikabilität sind sie in der Lage, die ICF-Einführung in der täglichen Praxis zu unterstützen (vgl. Stucki et al. 2001, 321f). Es bleibt abzuwarten, inwieweit der Erfolg der ICF „von der Entwicklung praktikabler Anwendungsformen“ (Ewert et al. 2002, 157) abhängt, für den Core-Sets den Weg ebnen sollen. Im Gegensatz zur ICF-Checkliste, die im nachstehenden Kapitel erörtert wird, sind Core-Sets ausführlicher und detaillierter, „the devil is in the detail“ (Üstün et al. 2004, 7). Durch die Hilfe der Core-Sets, die ICF verwendbar zu

¹³ Core, : Kernstück

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machen, wird aller Aussicht nach ein Beitrag geleistet, klinische Qualitätsmanagementprogramme zu standardisieren und klinischepidemiologische Studien zu ermöglichen (vgl. Stucki et al. 2001, 231).

Es steht zur Überlegung, welche Erscheinungsformen von Core-Sets als taktisch sinnvoller zu erachten sind. Dabei wird hinsichtlich der nachstehenden Eigenschaften unterschieden, die die Core-Sets aufweisen: a. nach der Ausgangsperspektive in krankheitsspezifische und generische (übergreifende) sowie b. nach dem Umfang in Brief und Comprehensive Core-Sets.

Die konditionsspezifischen Core-Sets, im weiteren Verlauf auch als krankheitsspezifische benannt, beziehen sich auf bestimmte Konditionen ¹⁴ und werden in Anlehnung an diese konzipiert. Daher beschäftigen sie sich größtenteils mit Körperfunktionen und -strukturen. Sie enthalten eine kurze Auswahl von ICF-Domänen für Menschen mit der jeweiligen Kondition. Neben den nach vorgenannten Kriterien erhobenen Core-Sets steht zur Diskussion, zusätzlich generische Core-Sets anzustrengen. Dabei ist zu beachten, dass die generischen Core-Sets, die eher zur Tendenz neigen, ausschweifender zu begutachten und hinsichtlich der Kategorien eine möglichst geringe Anzahl bewahren, aber trotz allem die volle Bandbreite funktionaler Gesundheit wiedergeben. Pluspunkt generischer Core-Sets ist, dass sie einen Vergleich von verschiedenen Erkrankungen/Konditionen zulassen. Generische Core-Sets ergänzen sozusagen die

krankheitsspezifischen Core-Sets. Körperfunktionen und -strukturen sind durch krankheitsspezifische Core-Sets abgedeckt; hingegen nehmen sich generische Instrumente der Sparten Aktivität, Teilhabe und Umweltfaktoren an. Die konzentrierte Anwendung durch die krankheitsspezifischen scheint sinnvoll, während generische Core-Sets Vergleiche über verschiedene Gesundheitsstörungen zulassen (vgl. Ewert et al. 2002, 161; vgl. Stucki et al. 2002, 231).

¹⁴ Hier gebraucht als Überbegriff für akute oder chron. Krankheit, Funktionsstörung,

Verletzung oder Trauma; beinhaltet ebenso Schwangerschaft, Alter, Stress, genetische

Dispositionen (vgl. Schneidert et al. 2003, 591).

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In einer Delphi Studie (vgl. Weigl et al. 2004) wurde versucht, alle relevanten und typischen ICF Kategorien für zwölf ausgewählte Krankheitsbilder zu identifizieren. Fachleute weltweit wurden dazu angehalten, die ihrer Meinung nach bedeutsamen ICF-Kategorien chronischer Erkrankungen (Osteoporose, Schlaganfall, Brustkrebs etc.) auszuwählen und zu bestätigen. Die Ergebnisse zeigten hohe Übereinstimmungen. Innerhalb der jeweiligen Krankheitsbilder wiesen die benannten Kategorien jeder Komponente hohe Deckung auf. Dies spricht dafür, dass bei chronischen Erkrankungen die Beurteilung aller Komponenten (Körperfunktionen, -strukturen, Aktivität und Partizipation) ein aussagekräftiges Bild über Funktionsfähigkeit und Gesundheitszustand eines Patienten wiedergibt. Die großen Unterschiede typischer und relevanter ICF-Kategorien hinweg aller Konditionen, demonstrieren die Notwendigkeit konditions-orientierter Kurzlisten, die der Entwicklung von Core-Sets für chronische Erkrankungen Modell stehen. Einige wenige Domänen wurden von der Mehrheit aller chronischen Erkrankungen genannt. Ob die Notwendigkeit besteht, ein generisches Core-Set zu entwickeln, bleibt dahingestellt (vgl. Waigl et al. 2004, 15ff). Die Core-Sets können zudem hinsichtlich ihres Umfangs unterschieden werden. Während Brief 15 Core-Sets eine wiederum gekürzte Fassung bedeuten, die mit der minimalen Kategorienanzahl die Anforderung den Gesundheitszustand ausreichend darzustellen erfüllt, enthalten

Comprehensive 16 Core-Sets eine nicht allzu knappe Reihe von Kategorien, die umfassender und ausführlicher den Lebenshintergrund eines Patienten ausdrücken, aber dennoch ihre hohe Praktikabilität bewahren. Die Testung beider Versionen steht in verschiedenen Ländern an (vgl. Cieza et al. 2004, 9).

Wie bereits verdeutlicht, liegt der Blickpunkt zunächst auf der Bildung aussagekräftiger aber praktikabler Core-Sets, um diese - in weiterer Instanzmit bestehenden, konvenablen Assessmentverfahren zu verknüpfen, so dass Gesundheitsaspekte, den Testgütekriterien entsprechend, erhoben werden können (vgl. Ewert et al. 2002, 157; vgl. Stucki et al. 2001, 232).

¹⁵ Brief : kurz, knapp, bündig

¹⁶ Comprehensive : umfassend

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Ob sich die ICF ähnlich wie ICD-10 durchsetzt, hängt maßgeblich davon ab, inwieweit die benötigte Kopplung bezüglich der Messverfahren gelingt. Das Rahmenkonzept für die Beschreibung der funktionalen Gesundheit wurde bislang weitgehend akzeptiert. Dies gilt als wesentliche Voraussetzung im Zuge der Umsetzung im Praxisalltag. Schlüsselpositionen liegen bei den klinisch tätigen Beschäftigten (vgl. Ewert et al. 2002, 160). Wird die ICF als Sprache der Rehabilitation in der Praxis handlich und anwendbar gestaltet, ist vermutlich die Durchsetzung und allgemeine Akzeptanz nicht mehr weit. Andererseits können nur durch die praxisnahe Anwendung

Bedienungsmängel ersichtlich und erfolgreich beseitigt werden. Als Folge könnte die ICF zu Anerkennung gelangen.

Nach Schuntermann (2003, 57f) ist die derzeitige Implementierung der ICF nicht möglich, da dieser (Fort-) Schritt noch ausführliche Beratung zwischen den Sozialleistungs- und Rentenversicherungsträgern bedarf; weiterhin wird das Meinungsbild, in welchen Bereichen ICF-Kodierungen nützlich und sinnvoll zu erachten sind, als unklar beschrieben.

2.5.2 ICF-Checkliste

Die ICF-Checkliste wurde für die klinische oder soziale Praxis konzipiert und ist im Zusammenhang mit der Voll- oder Kurzversion zu benutzen. Es handelt sich um eine kurze Abfolge der als wichtig erachteten ICF-Kategorien in der 2. Ebene. Sie enthält persönliche Zusatzinformationen des Patienten und beinhaltet im Schlussteil einen Fragenkatalog, der als Leitfaden durch das Interview führen soll (vgl. WHO 2003). Darüber hinaus besitzt die ICF-Checkliste im Gegensatz zu Core-Sets generischen Charakter, da sie konditionsübergreifende Anwendung ermöglicht.

Eine Untersuchung ¹⁷ von Stucki et al. (2000, 78ff) zeigte, dass die ICIDH-Checkliste mit ausgewählten Domänen aus dem umfassenden Gesamtkatalog für die Gesundheitsstörungen Osteoporose, Schlaganfall und Rückenschmerzen die wichtigsten Beeinträchtigungen der funktionalen Gesundheit repräsentierten. Der Zeitaufwand einer Checkliste scheint für den

¹⁷ Die Untersuchung geschah im Rahmen der Konsensuskonferenz der drei Gesellschaften

für Physikalische Medizin und Rehabilitation von Deutschland, Österreich und der

Schweiz.

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erhebenden Arzt weitaus geringer als der, der für den Gesamtkatalog aufgebracht werden müsste. Wenn ganze Reihen von Domänen sich für einen Patienten als irrelevant herausstellen sollten, kann die Beurteilung im Gegensatz zur langen Variante durch die Komprimiertheit abgekürzt werden. Darüber hinaus bleibt die Möglichkeit offen, die Checkliste individuell auf den Patienten zuzuschneiden. Sollte der Detaillierungsgrad nicht ausreichen, besteht die Möglichkeit, erwähnenswerte Informationen gesondert zu notieren.

In einer Untersuchung ¹⁸ , bei der versucht wurde, die ICF in die Neurorehabilitation zu implementieren, wurden in einer praktischen Studie anhand der ICF-Checkliste die wichtigsten Domänen und Kategorien für den neurorehabilitativen Bereich ermittelt und mit Fachleuten aus dem angrenzenden sozialmedizinischen Bereich abgestimmt. Die

neurorehabilitative Kurzliste erlaubt auf der Basis kommunikativer Einheitlichkeit interdisziplinäre Teamarbeit (vgl. Ueberle et al. 2004, 40).

2.6 Orientierungskriterien der ICF

2.6.1 Ressourcen- und Defizitorientierung

Im Unterschied zum Krankheitsfolgenmodell des Vorgängers ICIDH zeigt sich nach Schuntermann (2003, 52) das bio-psycho-soziale Modell der ICF ressourcen- und defizitorientiert. Der lange Weg bis zu dieser Entwicklung ging über eine rein defizitorientierte ICIDH-1, die kein umfassendes Konzept der funktionalen Gesundheit besaß. Es folgte die ICIDH-2, die pionierhaft die Ressourcen- und Defizitorientierung umsetzte (vgl. Schuntermann 2001a, 31). Durch die Möglichkeit jeweils positive und negative Funktions-, Struktur-, Aktivitäts-und Partizipationsbilder einer Person mit einem

Gesundheitsproblem auzuzeigen, erkennt die ICF nicht nur wesentliche Defizite, sondern kann individuelle Potentiale offenbaren, die sich im Besitz des Betroffenen befinden.

Funktionsfähigkeit verweist auf die positiven Aspekte in den vier vorgenannten Bereichen. Somit untersucht die ICF, in welcher

¹⁸ Forschungsgruppe ICF an der Asklepios Klinik Schaufling