Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis   IV

Abk  ürzungsverzeichnis.  V

1.  Einführung.  1

2.  Problem- und Fragestellung  1

3.  Dokumentation von medizinischen Patientendaten  3

3.1.  Abgrenzungen der Begriffe.  3

3.1.1.  Ebene 1: Automatisierte Krankenakte.  4

3.1.2.  Ebene 2: Computerisierte Krankenakte  4

3.1.3.  Ebene 3: Elektronische Krankenakte  5

3.1.4.  Ebene 4: Patientenbezogene Krankenakte.  5

3.1.5.  Ebene 5: Elektronische Gesundheitsakte  5

3.2.  Ärztliche Pflicht der Dokumentation  6

3.3.  Ziele der medizinischen Dokumentation  7

3.4.  Die Informationsverarbeitung im Gesundheitswesen  9

3.4.1.  Niedergelassene Ärzte  9

3.4.2.  Krankenhäuser.  10

4.  Die Vorteile der elektronischen Dokumentation von Patientendaten  12

4.1.1.  Schnellere Verfügbarkeit der Informationen.  12

4.1.2.  Höhere Dokumentationsqualität  13

4.1.3.  Unterstützung im Diagnose- und Therapieprozess.  14

4.1.4.  Vorteile im Kontext gesundheitspolitischer Entscheidungsprozesse  15

4.2.  Datensicherheit und Datenschutz  15

4.2.1.  Begriffliche Abgrenzung.  15

4.2.2.  Risiken und Gefahren auf Patienten- und Ärzteseite.  16

4.2.3.  Die Einführung einer elektronischen Patientenakte und ihre  

Konsequenzen   19

4.2.4.  Autorisierung, Zugriffsrechte, Verwaltungs- und  

Pflegem  öglichkeiten einer elektronischen Patientenakte  19

5.  Voraussetzungen für die Einführung einer elektronischen Patientenakte.  21

5.1.  Gesundheitstelematik  21

5.1.1.  Bedeutung von Telematik im Gesundheitswesen.  21

5.1.2.  Begriff „Telemedizin“  21

5.1.3.  Begriff „e-Health“  22

5.1.4.  Das Handlungsfeld von e-Health.  22

5.2.  Die Probleme des deutschen Gesundheitswesens  24

II

5.2.1.  Defizite in der Koordination und Kooperation.  24

5.2.2.  Anreizdefizite auf der Ärzteseite.  27

5.2.3.  Moral-Hazard-Phänomen auf der Patientenseite.  29

5.2.4.  Informationsdefizite.  29

5.2.5.  Auswirkung auf die Versorgungsqualität  32

6.  Disease Management.  32

6.1.  Grundlagen  33

6.1.1.  Begriffsdefinition „Disease Management“  33

6.1.2.  Case Management versus Disease Management  33

6.1.3.  Chronische Erkrankungen und Disease Management  34

6.2.  Beispiel Diabetes mellitus.  36

6.2.1.  Krankheitsbild  36

6.2.2.  Gesundheitliche Folgen  36

6.2.3.  Auswirkungen auf das Arbeitsleben und Mortalität.  38

6.2.4.  Inzidenz und Prävalenz  38

6.2.5.  Implikationen für die Versorgung.  39

6.2.6.  Die mangelhafte Versorgungsqualität  40

6.3.  Bausteine von Disease Management Programmen  43

6.3.1.  Auswahl der Leistungserbringer  43

6.3.2.  Evidenzbasierte Leitlinien  43

6.3.3.  Utilization Management  45

6.3.4.  Informationssysteme.  46

6.3.5.  Stärkung der Patientenposition  48

6.3.6.  Stärkung der Compliance  49

6.3.7.  Messung der Ergebnisse und deren Bewertung  50

6.3.8.  Kreislauf des Disease Managements.  51

7.  Die elektronische Patientenakte als Basis für das Disease Management  52

7.1.  Evaluierung und Konzept eines Disease Management Programms  52

7.2.  Versorgungsunterstützung und -koordination  55

7.3.  Chance für die Stärkung der Patientenposition  56

8.  Fazit.  59

Literaturverzeichnis.   VI

Erkl  ärung.  XIV

Anhang XV   

III

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Patientenverwaltete Akte.  

Abbildung  2: Arbeitsteilige Versorgungsstruktur im deutschen Gesundheitswesen  

Abbildung  3: Beziehungen in der ambulanten Versorgung  

IV

Abkürzungsverzeichnis

AU-Fälle Arbeitsunfähigkeitsfälle AWMF Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften BDSG Bundesdatenschutzgesetz BGB Bürgerliches Gesetzbuch bzw. beziehungsweise Code-2® Cost of Diabetes in Europe, Type 2 COPD chronisch-obstruktive Lungenkrankheit DDR Deutsche Demokratische Republik d. h. das heißt DMP Disease Management Programme DRG Diagnosis Releated Group EPA elektronische Patientenakte et al. et alteris GKV Gesetzliche Krankenversicherung

Anteil des “gezuckerten” Hämoglobin (Hb) am Gesamthämoglobin HbA1c Hrsg. Herausgeber IDDM insulin dependent diabetes mellitus i. d. R. in der Regel KHK koronare Herzerkrankung NIDDM non insulin dependent diabetes mellitus Nr. Nummer o. a. oben angegeben S. Seite SGB Sozialgesetzbuch SVR-Sachverständigenrat für die konzentrierte Aktion im Gesundheits-KAiG wesen USA United States of America u. U. unter Umständen vgl. vergleiche

V

1. Einführung

Eine der größten Herausforderungen der Politik in Deutschland stellt die Sanierung der Sozialsysteme dar. Insbesondere für das Gesundheitssystem ist ein Königsweg nur sehr schlecht zu prognostizieren. Für den Unkundigen gibt es viele „Minenfelder“ und in kaum einem anderen Bereich werden die institutionellen Eigeninteressen auch unter Inkaufnahme von Nachteilen für das Gesamtsystem so schamlos vertreten wie im Gesundheitswesen. „Jeder gegen jeden“ ist fast überall die Devise. Krankenhausärzte und Niedergelassene sehen sich immer mehr als Konkurrenten. Krankenkassen und Leistungserbringer streiten um Vergütungssysteme und um die Macht der Systemkontrolle. Es ist eher eine Seltenheit, in diesem „Haifischbecken“ Partnerschaftlichkeit zum Wohl des Patienten anzutreffen. Daher ist es außerordentlich wichtig, dass die Politik den Blick auf das Gesamtsystem behält und das System nicht durch unbedachte Eingriffe destabilisiert. Sie sollte vorher wissen, was bestimmte Stellschrauben im System bewirken können. Ohne dass ein adäquater Effekt zur Verbesserung der Qualität der Behandlung oder bei Einsparung von Kosten zu erwarten wäre, hat so die Stellschraube Disease Management zu enormen Ausgaben geführt. Es ist bisher nicht gelungen, die Hauptakteure des deutschen Gesundheitswesens zu einer wirklich partnerschaftlichen Zusammenarbeit zu motivieren und dadurch die Versorgungsabläufe besser aufeinander abzustimmen. Im Internet spielt sich seit nunmehr zehn Jahren ein beträchtlicher Teil der ge-sundheitsbezogenen Kommunikation mit den Patienten ab. Begierig wird in diesem Medium auf die datenschutzgemäße Möglichkeit der Integration von elektronischen Patientenakten und der anerkannten sowie sicheren Möglichkeit zur Einsichtnahme von Be-funden zur Analyse und Zweitmeinung gewartet.

2. Problem- und Fragestellung

Das Management der Patientendaten ist und bleibt ein großes Problem im Bereich der Gesundheitsversorgung. Eine der großen Zukunftsherausforderungen der Gesundheitssysteme ist die elektronische Vernetzung der Daten. Ohne eine schnelle Informationsvermittlung kommen verbesserte Behandlungsabläufe im Gesundheitswesen nicht aus. Durch elektronische Kommunikationsprozesse kann die Gesundheitsversorgung verbessert und somit Ineffizienz beseitigt werden. Die medizinische Versorgung eines Patienten erfolgt in Deutschland durch eine Vielzahl von organisatorisch getrennten Institutionen. Die jeweiligen Einzelmaßnahmen wurden bislang jedoch nur unzureichend koordiniert. Zu einer ganzheitlichen Betrachtung des Patienten mit seinen Krankheiten sollen

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dagegen integrierte Versorgungsformen beitragen, um eine verstärkte Abstimmung der einzelnen Versorgungsmaßnahmen zu erzielen. In der Regel sind eine Vielzahl von Personen an dem Behandlungsverlauf und dem Genesungsprozess eines Patienten beteiligt. Durch die Berücksichtigung aller Therapieentscheidungen könnte eine Verbesserung der Versorgungsqualität erreicht werden. Die Informationen zu einem Patienten sind auf mehrere Leistungserbringer und Krankenakten verteilt, da die Versorgung sehr stark sektoral getrennt stattfindet. Aus diesem Grund sind Vorteile für die medizinische Versorgung des jeweiligen Patienten zu erwarten, wenn die einheitliche Dokumentation der Patientendaten in einer gemeinsamen Akte gegenüber den verstreuten Informationen erfolgt und der Versuch unternommen wird, diese Informationen zusammenzuführen. Eine Möglichkeit für die zentrale Dokumentation der Patientendaten stellt die elektronische Patientenakte dar. Das Ziel der vorliegenden Bachelorarbeit ist es herauszuarbeiten, welchen Nutzen die flächendeckende Einführung einer elektronischen Patientenakte im Gesundheitswesen mit sich bringt. Einen sinnvollen Ansatz zur Verbesserung der Kooperation und Koordination zwischen den Leistungserbringern und der einzelnen Versorgungsmaßnahmen bzw. -stufen bieten Disease Management Programme (DMP), die vor wenigen Jahren in Deutschland vorerst für einige ausgewählte Krankheiten eingeführt wurden bzw. gerade umgesetzt werden. Dabei wird die Frage zu stellen sein, wie sich eine elektronische Patientenakte in DMP einbinden lässt und inwiefern sie als ein zentrales Steuerelement zur Optimierung der Versorgung für diese Programme dienen kann.

Um diese Frage erörtern zu können, ist es zunächst erforderlich, auf die Grundlagen, Ziele und Inhalte der medizinischen Dokumentation von Patientendaten einzugehen. Die Betrachtung der heutigen Situation der Informationsverarbeitung im deutschen Gesundheitswesen stellt sodann die Grundlage für die Analyse von diesbezüglichen Vorteilen einer elektronischen Dokumentation von Patientendaten dar. Mit der elektronischen Dokumentation von personenbezogenen Daten sind jedoch rechtliche Probleme verbunden. An dieser Stelle sind deshalb Überlegungen zum Datenschutz und der Datensicherheit von digital dokumentierten Patientendaten anzustellen. Um die Möglichkeiten eines Einsatzes in DMP herausarbeiten zu können ist es zur Beurteilung nötig, diese Form der medizinischen Dokumentation von Patientendaten in einen größeren Gesamtzusammenhang zu stellen. Hierzu soll auf die zunehmende Bedeutung der Telematik im Gesundheitswesen eingegangen werden. Diese ergibt sich nicht zuletzt aus den Versuchen, die Probleme des deutschen Gesundheitssystems, wie z. B. die mangelnde Koordination und Kooperation, die fehlenden Anreize auf der Ärzte- und Patientenseite, die

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Informationsdefizite sowie die damit verbundenen Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, lösen zu können. Einige der jüngsten Veränderungen in der Gesundheitspolitik beziehen sich auf die Reform des Risikostrukturausgleichs zur Einführung von DMP für chronisch Kranke. Bevor verdeutlicht werden kann, inwieweit eine elektronische Patientenakte die Basis für diese Programme bildet, müssen zunächst die Strategien des Disease Managements auch in Abgrenzung zum Case Management erläutert werden. Da zudem DMP für Diabetiker im Mittelpunkt der Betrachtung stehen sollen, ist es für den weiteren Gang dieser Arbeit erforderlich, kurz auf das Krankheitsbild des Diabetes mellitus einzugehen. Gegenstand der Betrachtung werden hier im weiteren Verlauf insbesondere die Bausteine eines DMP sein. Dabei ist es erforderlich, auf die Stärkung der Patientenposition und der Compliance einzugehen - auch das Utilization Management wird in diesem Zusammenhang näher betrachtet. Abschließend wird die elektronische Patientenakte als Basis für das Disease Management dargestellt und diskutiert. Wesentliche Punkte der Ausarbeitung des theoretischen Teils dieser Arbeit werden hier aufgegriffen und im Kontext des Disease Managements analysiert. Im Fazit werden die Schlussfolgerungen für die Einsatzmöglichkeiten einer elektronischen Patientenakte gezogen.

3. Dokumentation von medizinischen Patientendaten

3.1. Abgrenzungen der Begriffe

In der einschlägigen Fachliteratur werden zur Bennennung der elektronischen Dokumentation von patientenbezogenen Daten viele unterschiedliche Begriffe verwendet. Deutlich wird dabei, dass sich hinter jedem Ausdruck sehr verschiedene Vorstellungen hinsichtlich des Einsatzes der elektronisch erfassten Patientendaten verbergen, wobei die Bedeutung der Bezeichnungen teilweise sehr variiert. Aus diesem Grund ist es notwendig, die verwendeten Begriffe eindeutig zu definieren und voneinander abzugrenzen. Hasmann et al. (2000) unterscheidet fünf verschiedene, aufeinander aufbauende Ebenen der elektronischen Erfassung und Verarbeitung von patientenbezogenen Daten:

3

• Automatisierte Krankenakte

• Computerisierte Krankenakte

• Elektronische Krankenakte

• Patientenbezogene Krankenakte

• Elektronische Gesundheitsakte

3.1.1. Ebene 1: Automatisierte Krankenakte

Bei der automatisierten Krankenakte („automated medical record“) erfolgen Aufzeichnungen zur Krankengeschichte eines Patienten traditionell auf Papier. Teilweise werden medizinische Dokumente mithilfe des Computers erstellt, dann jedoch ausgedruckt und der Patientenakte hinzugefügt. Als Beispiel seien hier die Laborbefunde einer Blutuntersuchung erwähnt (Hasmann et al., 2000).

3.1.2. Ebene 2: Computerisierte Krankenakte

Der Platzbedarf für die Dokumentation von medizinischen Patientendaten auf Papier ist sehr groß, da ärztliche Aufzeichnungen nach Abschluss einer Behandlung für die Dauer von zehn Jahren aufzubewahren sind. Da Schadensersatzansprüche aus einer Vertragsverletzung oder aus einer unerlaubten Handlung des Arztes sogar erst nach 30 Jahren verjähren, ist es zu empfehlen, dass zu Beweiszwecken ärztliche Aufzeichnungen über einen Zeitraum von 30 Jahren aufbewahrt werden (vgl. Deutsch et al., 2003). Durch diesen erheblichen Platzbedarf in den Patientenaktenarchiven erfolgt der Übergang zur Digitalisierung der Patientenakten. Im Rahmen dieses Prozesses wird mit Scannern gearbeitet, die die vorhandenen Dokumente in Papierform digitalisieren und auf CD-Rom oder Mikrofilm archivieren. Mithilfe dieses Verfahrens wird der Platzbedarf für die Archivierung von Patientenakten deutlich gesenkt. Die Struktur einer computerisierten Krankenakte („compuerized medical record system“) unterscheidet sich dabei nicht von der einer papiergebundenen Patientenakte (vgl. Hasmann et al., 2000) und stellt somit nur eine mehr oder weniger gegliederte Sammlung der digitalisierten Dokumente dar, die jedoch an mehreren Orten gleichzeitig zur Verfügung gestellt werden kann.

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3.1.3. Ebene 3: Elektronische Krankenakte

Bei der elektronischen Krankenakte („electronic medical record“) ist es das vorrangige Ziel, zunächst innerhalb einer Einrichtung des Gesundheitswesens alle Patientendaten parallel zu den Versorgungsabläufen im Computer zu erfassen und somit das nachträgliche Digitalisieren von Dokumenten zu vermeiden. So werden die digitalen Daten während des Behandlungsablaufes zeitnah abgebildet und die Arbeitsabläufe bzw.prozesse unterstützt. Ein deutlicher Vorteil ergibt sich gegenüber der digitalisierten Patientenakte: Die Daten werden nicht starr in Form von Dokumenten eingescannt, sondern in einer Datenbank erfasst. Dadurch können die Daten besser sortiert, gefiltert und analysiert werden. Auf diese Form der Datenbanken lassen sich in weiteren Stufen Funktionen wie z. B. Patientenabrechnungssysteme, klinische Erinnerungssysteme oder Entscheidungsunterstützungssysteme aufbauen (vgl. Hasmann et al., 2000).

3.1.4. Ebene 4: Patientenbezogene Krankenakte

Während bei der elektronische Krankenakte (s. Abschnitt 3.1.3.) der Schwerpunkt der Datenerfassung auf dem Leistungsgeschehen innerhalb einer Einrichtung des Gesundheitswesens liegt, ist die patientenbezogene Krankenakte („eletronic patient record system“) stärker auf den Patienten ausgerichtet und enthält Daten von mehreren Leistungserbringern. Im Idealfall wird die patientenbezogene Krankenakte von der Geburt bis zum Lebensende über alle Erkrankungen eines Patienten geführt (vgl. Hasmann et al., 2000).

3.1.5. Ebene 5: Elektronische Gesundheitsakte

Die höchste Stufe stellt schließlich die elektronische Gesundheitsakte („electronic health record“) dar, in der umfassende Informationen über einen Patienten gesammelt werden. Die elektronische Gesundheitsakte umfasst zum einen alle Daten, die bereits in einer elektronische Patientenakte dokumentiert werden. Es ist auch denkbar, dass der Patient die Akte selbst „in der Hand“ hat (vgl. Abbildung 1).

Zum anderen hat der Patient selbst die Möglichkeit, Anmerkungen zu seinem Gesund-heitszustand einzugeben und Aufzeichnungen zu seinen Lebensgewohnheiten vorzunehmen. Ebenso ist es denkbar, dass Informationen zum Befinden eines Patienten von anderen Personen eingegeben werden. Diese Daten sollen insbesondere auch dann erfasst werden, wenn sich der Patient nicht in ärztlicher Behandlung befindet. Die elektronische Gesundheitsakte ermöglicht nicht nur die Selbstkontrolle des Gesundheitszu-standes durch den Patienten, sondern kann auch die Zusammenarbeit zwischen Patient und Arzt unterstützen (vgl. Hasmann et al., 2000). Im Gegensatz zu den vorhergehen-

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den Formen der medizinischen Dokumentation von Patientendaten befindet sich die elektronische Gesundheitsakte nicht im Besitz des Arztes bzw. der Klinik, sondern der Patient selbst verfügt über seine Daten und entscheidet, wer Zugang zu diesen Daten erhält.

Abbildung 1: Patientenverwaltete Akte

Diese Begriffsvielfalt sorgt häufig für Verwirrung (vgl. Prokosch, 2001). Es wird daher im Folgenden der Begriff „EPA“ für „elektronische Patientenakte“ verwendet. Der Autor versteht hierunter die elektronische Dokumentation aller Informationen über einen Patienten und seine Behandlung und Therapie.

3.2. Ärztliche Pflicht der Dokumentation

Jeder Arzt ist verpflichtet, über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Darüber hinaus schuldet der Arzt dem Patienten als vertragliche Nebenpflicht aus dem Vertrag, den ein Patient mit dem Arzt oder dem Krankenhaus abschließt, die vollständige und sorgfältige Dokumentation aller durchgeführten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen (vgl. Uhlenbruck, 1999). Nach Ortner et al. (1997) wird die umfassende Dokumentationspflicht des Arztes sowohl auf Papier als auch mit einer digitalen Archivierung

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erfüllt. Die ärztliche Pflicht der Dokumentation beinhaltet u. a. die Anamnese-Erhebung, Diagnostik und Therapie. Zu den wichtigsten verpflichtenden Elementen zählen jedoch die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen, Funktions- und Laborbefunde, die Art der Medikation und die Dosierung der verabreichten Medikamente, ggf. der Operationsbericht, Abweichungen von Standardbehandlungen sowie der Nachweis der Aufklärung des Patienten durch den behandelnden Arzt. Die Dokumentationszwecke bestimmen dabei wesentlich die Art, den Inhalt und den Umfang der ärztlichen Dokumentation (vgl. Uhlenbruck, 1999). Diese sollen im Folgenden näher erläutert werden.

3.3. Ziele der medizinischen Dokumentation

Ein wesentliches Ziel der Dokumentation von Patientendaten ist es, eine wirkungsvolle und angemessene (Weiter-)Behandlung zu ermöglichen. Trotz der zunehmenden Arbeitsteilung im ärztlichen Bereich soll jeder mit- und nachbehandelnde Arzt in der Lage sein, sich aufgrund der Dokumentation über durchgeführte Maßnahmen und deren Ergebnisse zu informieren (vgl. Uhlenbruck, 1999). Die Dokumentation unterstützt folglich die Kommunikation zwischen allen an der Versorgung beteiligten Personen und stellt relevante Informationen für diagnostische, therapeutische und pflegerische Entscheidungen bereit. Darüber hinaus dient sie als Gedächtnisstütze für durchgeführte oder geplante Versorgungsmaßnahmen (vgl. Leiner, 2003).

Mithilfe der Dokumentation ist der Arzt in der Lage, seine Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten und den Kostenträgern über durchgeführte Vorbeugungsmaßnahmen, Behandlungen und Operationen zu erfüllen und somit nachzuweisen, dass der Patient sachgerecht behandelt wurde (vgl. Hermeler, 2000). Durch die schriftliche Dokumentation aller erbrachten Leistungen hat der Patient zudem die Möglichkeit, eine Diagnose oder das Ergebnis einer Behandlung durch einen anderen Arzt überprüfen zu lassen. Darüber hinaus wird mit der Aufzeichnung aller durchgeführten Maßnahmen auch gegenüber dem Kostenträger dokumentiert, welche erstattungsfähigen Leistungen erbracht wurden (vgl. Uhlenbruck, 1999). Vollständige und zuverlässige Angaben über die erbrachten Leistungen gewinnen vor allem bei einer zunehmend leistungsorientierten Vergütung an Bedeutung (vgl. Leiner et al., 2003), so beispielsweise im Rahmen der Diagnosis Related Groups (DRG) im stationären Bereich. Werden hier nicht alle erlösrelevanten Daten dokumentiert, so kann dies eine falsche Eingruppierung der Patienten und u. U. erhebliche finanzielle Verluste für ein Krankenhaus zur Folge haben. Die Krankenunterlagen spielen in fast allen Arzthaftungsprozessen eine wichtige Rolle und werden zum Zweck der Beweisführung herangezogen. Zur Erläuterung der Beweis-

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führung ist es erforderlich, die Beweislastverteilung in einem Arzthaftungsprozess kurz anzusprechen. Grundsätzlich trägt der Arzt die Beweislast für das Vorliegen einer wirksamen Einwilligung des Patienten und die zuvor ordnungsgemäß durchgeführte Aufklärung (vgl. Frahm et al., 2001). Hier ist es für den Arzt von entscheidender Bedeutung, dass er den Inhalt der Aufklärung dokumentiert und die Einwilligung des Patienten schriftlich einholt. Die unterschriebene Erklärung stellt eine Urkunde dar und erbringt den Beweis, dass der Patient die Erklärung tatsächlich abgegeben hat. Allerdings sind hier Standardaufklärungsformulare nicht ausreichend. Zusätzlich sollte durch handschriftliche und zeichnerische Darstellungen, die auf den individuellen Patienten bezogen sind, verdeutlicht werden, dass wirklich ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat (vgl. Ortner et al., 1997). Dagegen hat der Patient das Vorliegen eines Behandlungsfehlers nachzuweisen (vgl. Frahm et al., 2001). Um die nötigen Beweise erbringen zu können, steht dem Patienten ein Einsichtsrecht in seine Krankenakte zu (vgl. Uhlenbruck, 1999). Dennoch sieht sich der Patient bei der Beweisführung häufig erheblichen Schwierigkeiten ausgesetzt, so dass die Rechtsprechung dem Patienten zahlreiche Beweiserleichterungen einräumt. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn eine lückenhafte bzw. unzulängliche Dokumentation des Arztes vorliegt und dadurch die Aufklärung des Behandlungsgeschehens für den Patienten unzumutbar erschwert wird. Hat ein Arzt eine Untersuchungsmaßnahme nicht dokumentiert, die aufgrund des Krankheitsbildes medizinisch dringend erforderlich ist, so wird vermutet, dass diese unterlassen wurde und ein Be-handlungsfehler seitens des Arztes vorliegt. Zu einer Beweiserleichterung für den Patienten kommt es zudem, wenn die ärztlichen Aufzeichnungen nachträglich verändert wurden (vgl. Frahm et al., 2001). Aus den Ausführungen zur Beweissicherung ist ersichtlich, dass die ärztliche Dokumentation nicht nur im Interesse des Patienten vorgenommen wird, sondern durchaus auch der Absicherung des Arztes für den Fall eines Arzthaftungsprozesses dienen kann.

Eine gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung besteht bereits seit 1989. Seitdem baut die Selbstverwaltung die qualitätssichernden Maßnahmen kontinuierlich aus. Durch die Gesundheitsreform 2000 in der gesetzlichen Krankenversicherung wurde der Qualität der Patientenversorgung und deren Sicherung nochmals ein höherer Stellenwert beigemessen. Die bisherigen Regelungen wurden neu gefasst, durch weitere Paragraphen ergänzt und unter dem Abschnitt „Sicherung der Qualität der Leistungserbringung“ im Sozialgesetzbuch zusammengefasst. Diese Neufassung zielt darauf ab, die Verantwortung sowie das Qualitätsbewusstsein der Leistungserbringer zu stärken. Gleichzeitig wurden strengere gesetzliche Rahmenbedingungen zur Umsetzung einer umfassenden

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sektoren- und berufsgruppenübergreifenden Qualitätssicherung geschaffen. Im Gegensatz dazu war die Qualitätssicherung zuvor nur auf einige Versorgungsbereiche und Berufsgruppen beschränkt. Für Krankenhäuser wird neben der Teilnahme an der externen Qualitätssicherung zudem noch die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorgeschrieben (vgl. Kastenholz, 2000). Zusätzlich zu den gesetzlichen Vorschriften sind die Ärzte auch standesrechtlich verpflichtet, sich an qualitätssichernden Maßnahmen in der medizinischen Versorgung zu beteiligen. Mit der zunehmenden Bedeutung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen gehen steigende Anforderungen an die medizinische Dokumentation einher. Somit ist ein weiteres Ziel der medizinischen Dokumentation in der Unterstützung des Qualitätsmanagements zu sehen (vgl. Leiner et al., 2003). Im Rahmen des internen Qualitätsmanagements besteht die Aufgabe der Dokumentation darin, Informationen zur Bewertung der Prozess-und Ergebnisqualität bereitzustellen. Die Dokumentation muss so gestaltet sein, dass sie eine lückenlose nachträgliche Beurteilung der verschiedenen Behandlungsverläufe ermöglicht. Darüber hinaus stellt die Dokumentation die Grundlage für das Qualitätsmo-nitoring dar, bei dem bestimmte Qualitätsindikatoren regelmäßig aufgezeichnet und beobachtet werden. Die Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen beinhaltet zudem das Übermitteln von Daten zur externen Qualitätssicherung. Auch zukünftig wird der Umfang der Dokumentationsaufgaben im Rahmen der Qualitätssicherung weiter zunehmen. Das Fallpauschalengesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung sieht darüber hinaus weitere Regelungen zur Qualitätssicherung in Krankenhäusern vor. So wird beispielsweise jedes Krankenhaus zur Veröffentlichung eines strukturierten Qualitätsberichtes verpflichtet sein (vgl. Presse- und Informationsamt der Bundesregierung, 2005).

3.4. Die Informationsverarbeitung im Gesundheitswesen

3.4.1. Niedergelassene Ärzte

Im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes und der damit verbundenen Einführung der maschinenlesbaren Krankenversichertenkarte hat sich in Deutschland nahezu jede Arztpraxis mit einem Computer ausgestattet - die vollständige Dokumentation von Patientendaten auf elektronischen Medien blieb jedoch aus. Viele Befunde liegen in Papier-form vor und nur in wenigen Praxen wird eine Digitalisierung dieser Dokumente vorgenommen (vgl. Elfering, 1999). Stattdessen erfolgt die Dokumentation mithilfe eines Karteiablagesystems, in denen Aufzeichnungen über die Krankheitsgeschichte des Patienten aufbewahrt werden können (vgl. Leiner, 2003). Der Praxiscomputer wird hauptsäch-

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lich eingesetzt, um administrative und abrechnungsrelevante Daten des Patienten in elektronischer Form zu speichern. In einigen Ansätzen unterstützen die dafür eingesetzten Praxisverwaltungssysteme auch die elektronische Dokumentation von Patientendaten. Demzufolge liegen grundsätzlich die technischen Voraussetzungen für eine institutionsinterne EPA vor. Deutlich wird auch, dass im ambulanten Bereich die Art und Weise der Erfassung und Verarbeitung von Patientendaten unterschiedlich weit vorangeschritten ist. Am häufigsten ist bislang noch die erste Ebene nach Hasmann et al. (2000) anzutreffen, d. h. die automatisierte Krankenakte (vgl. Abschnitt 3.1.1.). Neue Kooperati-onsformen fördern jedoch seit der jüngsten Vergangenheit die Entwicklung hin zur elektronischen Dokumentation, durch die eine bessere Koordination der Versorgung eines Patienten und dadurch eine höhere Behandlungsqualität erzielt werden soll. Ärzte schließen sich hierfür beispielsweise in so genannten Praxisnetzen zusammen. Die elektronische Vernetzung der einzelnen Praxen und die schnelle Kommunikation innerhalb des Praxisnetzes stellt sich als wesentliche Voraussetzung heraus. Bestandteil sind die gemeinsame Dokumentation und der schnelle Zugriff auf Daten, die innerhalb des Netzes zu einem Patienten vorhanden sind (vgl. Elfering, 1998). Da einige Praxisnetze zentrale Patientenserver haben, die diese Anforderungen erfüllen, ist folglich in Deutsch-land auch die vierte Ebene der patientenbezogenen Krankenakte nach Hasmann et al. (2000, vgl. Abschnitt 3.1.4.) anzutreffen.

3.4.2. Krankenhäuser

In allen Krankenhäusern wird heute Informationstechnologie zur Erfassung und Verarbeitung der anfallenden Daten verwendet. In erster Linie werden administrative Aufgaben, wie z. B. Patientenaufnahme, Leistungsanforderungen, Terminplanung oder Abrechnung und die Dokumentation von Einzelbefunden, Diagnosen und Therapien unterstützt (vgl. Leiner, 2003). Es sind dazu in der Funktionsdiagnostik die medizinischen Geräte häufig mit einem Computer verbunden. Die Ergebnisdaten können so online übertragen und ausgewertet werden (vgl. Roland Berger & Partner GmbH, 1997). Die eingesetzten Informationssysteme in den verschiedenen Funktionsbereichen und auf den Stationen weisen jedoch eine sehr uneinheitliche Struktur auf. Die Zusammenführung der bis zu 100 verschiedenen Teilsysteme ist daher nur selten gegeben und es ist somit auch unmöglich, alle für die Behandlung eines Patienten erforderlichen Daten an einem Computerarbeitsplatz zusammenzuführen. Die Archivierung und Dokumentation von Patientendaten auf Papier führt zu einem enormen Platzbedarf (vgl. Abschnitt 3.1.2.). In vielen Kliniken erfolgt eine Umstellung auf die digitale Dokumentation, um das Volumen

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der archivierten Akten zu reduzieren. Diese Vorgehensweise hat jedoch auch einen Nachteil: Die Dokumente können in der Regel erst nach dem Krankenhausaufenthalt eines Patienten über den Scanner eingelesen werden. Daher ist die Patientenakte mit allen wichtigen Daten nicht bereits während des Aufenthalts online verfügbar. Die Digitalisierung der Patientenakten ist mit einem weiteren Arbeitsschritt verbunden, da die Aufzeichnungen zunächst auf Papier vorliegen und erst in einem zweiten Schritt elektronisch verarbeitet werden. Es wird wohl noch einige Zeit bis zur Realisation einer institutionsinternen elektronischen Krankenakte (vgl. Abschnitt 3.1.3.) dauern, obwohl im Krankenhausbereich schon häufig eine digitale Informationserfassung und -verarbeitung eingesetzt wird. Die Insellösungen in den einzelnen Bereichen, mit denen eine Zusammenführung der bereits in digitaler Form vorliegenden Daten verhindert wird, stellen sich bislang als besonders problematisch dar. Solange jedoch die Informationsverarbeitung nach Abteilungen oder Berufsgruppen getrennt erfolgt, kann die Patientenversorgung nicht optimiert werden und es entstehen zusätzliche Kosten. Die unterschiedlichen Gruppen in einem Krankenhaus haben auch unterschiedliche Informationsbedürfnisse, die größtenteils auf denselben Daten beruhen. Daher ist es sinnvoll, eine integrierte In-formationsverarbeitung zu betreiben (vgl. Leiner, 2003). Da die Entwicklung und der Einsatz von Teilsystemen in den meisten Krankenhäusern schon sehr weit fortgeschritten ist, stellt eine Gesamtkonzeption des Krankenhausinformationssystems ein großes Problem dar. Es ist daher erforderlich, dass eine Lösung zur Integration der verschiedenen Subsysteme gefunden wird. Auf dem Markt werden zum Teil entsprechende Lösungsmöglichkeiten angeboten, die im Wesentlichen auf Internettechnologien und den dazugehörigen Standards beruhen. Die Integration der digitalen Daten zu einer institutionsinternen elektronischen Krankenakte stellt dennoch einen langwierigen Prozess dar, in dem finanzielle, organisatorische und technische Probleme gelöst werden müssen. Es wird deutlich, dass die digitale Erfassung und Verarbeitung von Patientendaten in Krankenhäusern und Arztpraxen eine notwendige Voraussetzung ist. Nur so können behandlungsrelevante Patientendaten der einzelnen Versorgungsbereiche und auch über die Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung hinweg ausgetauscht werden. Die jeweils eingesetzten Lösungen müssen erweiterbar und für den sektorübergreifenden Datenaustausch geeignet sein. Die Gefahr besteht, dass weitere Insellösungen entstehen, wenn nicht auf eine Kompatibilität der einzelnen Systeme geachtet wird. Diese Lösungen erleichtern zwar die Kommunikation innerhalb einer Institution, tragen aber nicht zu einer kontinuierlichen Versorgung des Patienten über die verschiedenen Leistungsbereiche hinweg bei.

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4. Die Vorteile der elektronischen Dokumentation von Patientendaten

4.1.1. Schnellere Verfügbarkeit der Informationen

Bei chronisch Kranken und älteren Patienten mit multimorbiden Krankheitserscheinungen ist im Besonderen eine Behandlung durch mehrere Fachdisziplinen erforderlich. Große Probleme stellen hier die verteilte Speicherung und der unzureichende Austausch von Patientendaten dar (vgl. Engelbrecht, 2000). Eine unverzügliche und effiziente (Folge-)Therapie wird nur dann ermöglicht, wenn eine schnelle und umfassende Information über bereits erhobene Befunde und bisherige Therapieschritte vorliegt (vgl. Haufe, 2001). Die papiergebundene Dokumentation der Krankengeschichte führt bei Patienten mit chronischen oder multimorbiden Erkrankungen zu einer sehr umfangreichen Patientenakte. Diese ist dazu häufig schlecht strukturiert oder gänzlich ungeordnet und für den Arzt kaum noch handhabbar. Demzufolge kann u. U. aus Zeitgründen gar nicht mehr nach relevanten Vorinformationen über den Patienten gesucht werden (vgl. Dick, 1997). Da die aktuellen Veränderungen im Krankheitsbild angemessen beurteilt werden müssen, ist ein Vergleich mit früheren Befunden jedoch häufig essentiell (vgl. Schmücker et al., 1998). Bei der Dokumentation in Papierform werden alle Unterlagen nach nur einem Kriterium sortiert. Die Eingabe der Patientendaten in eine Datenbank ermöglicht hingegen das Sortieren nach unterschiedlichen Kriterien. Die Daten der jeweiligen Informationsbedürfnisse können so zusammengefasst und präsentiert werden (vgl. Leiner et al., 2003). So kann schneller auf benötigte Informationen zugegriffen werden. Bei der pa-piergebundenen Dokumentation von Patientendaten ist ein weiteres Problem darin zu sehen, dass die gesamte Akte vorübergehend nicht auffindbar ist und die Informationen nicht an mehreren Stellen gleichzeitig verfügbar sind. Dies kann darin begründet sein, dass ein Arzt die Akte in seinem Büro aufbewahrt oder der Patient mitsamt seinen Unterlagen zu einer Untersuchung gebracht wurde (vgl. Dick, 1997). Daher sind nicht immer die für die Behandlung wichtigen Informationen allen an der Versorgung Beteiligten zugänglich. Die EPA ermöglicht hingegen den gleichzeitigen Zugriff von mehreren Orten auf die Daten. Die Akte kann daher direkt und zu jedem Zeitpunkt im Untersuchungszimmer am Computer eingesehen werden und muss nicht mehr einem Patienten zu den Untersuchungen mitgegeben werden. Weiterhin bleiben lange Wartezeiten infolge von postalischer Versendung der benötigten Informationen aus, da die Daten auf digitalem Weg über ein Netzwerk verschickt werden können. Auch in diesem Zusammenhang entstehende Botengänge werden innerhalb eines Krankenhauses überflüssig. Ärzten

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und Pflegekräften verbleibt auf diese Weise mehr Zeit für den Patienten, da keine personellen Ressourcen mehr für die Suche nach oder die Übermittlung von Daten gebunden werden. Die elektronische Dokumentation von Patientendaten trägt folglich auch dazu bei, dass eine Steigerung der Produktivität ärztlichen und pflegerischen Handelns im Sinne einer Rationalisierung erzielt wird. Dass der Wechsel von der papiergebundenen zur sektorübergreifenden elektronischen Dokumentation zahlreiche Vorteile mit sich bringt, hat sich in zahlreichen Studien überwiegend aus den USA in den vergangenen Jahren bestätigt. Einige Studien untersuchten sowohl die Kosten als auch die Behandlungsqualität. Sie zeigten, dass

„...eine indirekte positive Beeinflussung der Behandlungsqualität, u. a. durch die Steigerung des Informationsaustausches zwischen der Überwachung und den administrativen Funktionen, die Beachtung von Vorgaben sowie die Integrationsfähigkeit graphischer Daten wie EKG, Alarm und Warnsystem. Es wird außerdem von Verbesserung in der Datenqualität, der Datenpräsentation, der Verfügbarkeit der Daten, der Produzierbarkeit der Daten, der Berichterstellung, dem Datenhandling, dem Zugang zu Referenzmaterial, der Lesbarkeit der Patientenzufriedenheit, der Personalzufriedenheit, der Arztproduktivität, der Minderung von Fehlmedikamentation und Eingabefehlern, der Qualitätssicherung sowie der Ausbildung berichtet.“ (vgl. Stausberg, 2006, S. 154).

Insbesondere in Notfallsituationen oder bei einer Urlaubsvertretung ist die schnelle Verfügbarkeit aller behandlungsrelevanten Daten von großer Bedeutung. Eine Möglichkeit für den behandelnden Arzt, zum Zeitpunkt der Behandlung umfassende Informationen über den Patienten zu erhalten, wenn der Hausarzt nicht erreichbar oder bekannt ist, hat dieser, wenn die Daten des Patienten in einer EPA gespeichert sind.

4.1.2. Höhere Dokumentationsqualität

Weitere Probleme der konventionellen Papierakte bestehen darin, dass Daten fehlen, die Aufzeichnungen oft unleserlich sind oder inhaltlich falsche Eintragungen vorgenommen wurden (vgl. Dick, 1997). Sinnvoll wäre hier, Plausibilitäts- und Vollständigkeitsprüfungen durchzuführen, die mithilfe eines Computers bei einer elektronischen Dokumentation von Patientendaten umzusetzen wäre. Es kann so beispielsweise kontrolliert werden, ob die eingegebenen Daten Sinn machen. Der behandelnde Arzt kann an fehlende

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