Ziele  und Strategien der Gesundheitspolitik  

Inhaltsverzeichnis   

Inhaltsverzeichnis   I

1.  Einleitung.  1

2.  Gesundheitspolitik (Begriffsbestimmung)  1

3.  Die 1990er Jahre - Entwicklung und Veränderung von  

Gesundheitssystem  und Gesundheitspolitik  2

3.1.  Die konservativ-liberale Regierung.  2

3.1.1.  Stufe I und II der Gesundheitsreform (1989-1993)  2

3.1.2.  Stufe III der Gesundheitsreform (1994-1997)  4

3.2.  Die rot-grüne Regierung.  4

3.2.1.  Das Solidaritätsstärkungsgesetz (1998)  4

3.2.2.  Die GKV-Gesundheitsreform 2000  5

3.2.3.  Reform des Risikostrukturausgleichs (2002)  6

3.2.4.  Das Beitragssatzsicherungsgesetz (2003)  7

3.2.5.  Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (2004)  7

4.  Gesundheitsziele.  8

4.1.  Hintergrund.  8

4.2.  Berücksichtigung und Vernachlässigung von Gesundheitszielen.  9

5.  Bewertung und Zusammenfassung.  9

6.  Herausforderung und Innovationschancen  11

6.1.  Problembeschreibung  11

6.2.  Innovationschancen  11

8.  Ausblick - Chancen einer neuen Gesundheitspolitik.  12

Literaturverzeichnis   II

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Ziele und Strategien der Gesundheitspolitik

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1. Einleitung

Im Laufe der letzten Jahre gab es einerseits Akzentverschiebungen der rot-grünen Gesundheitspolitik, aber auch Kontinuitäten mit den konservativ-liberalen Ge-sundheitsreformen seit Beginn der 1990er Jahre. In meinen Ausführungen werde ich die Strukturreformen und die Hauptentwicklungslinien der deutschen Gesundheitspolitik seit Beginn der 1990er Jahre aufzeigen und die Reformversuche der gegenwärtigen Bundesregierung benennen. Danach stelle ich dar, welche Bedeutung Gesundheitsziele allgemein für die deutsche Gesundheitspolitik haben, an welchen sich die rot-grüne Bundesregierung orientiert hat und welche eher vernachlässigt wurden. Im Anschluss daran werde ich einen Überblick über die derzeitigen Herausforderungen und Innovationschancen geben. Meine Ausführungen werde ich abschließend in einem Ausblick beenden.

2. Gesundheitspolitik (Begriffsbestimmung)

Eines der zentralen Probleme der Gesundheitspolitik in Deutschland ist schon seit Mitte der 1970er Jahre - insbesondere seit Beginn der 1990er Jahre - die Stabilität der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Immer wieder sah und sieht sich die Politik dazu gezwungen, mit Hilfe von neuen Regulierungen und Reglementierungen den Versuch zu unternehmen, die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen zu dämpfen. Die Gefahr ist, dass hierbei die Interessen der Betroffenen, allen voran die der Versicherten und jene der Leistungserbringer, immer weiter aus dem gesundheitspolitischen Blickfeld geraten (vgl. Oberender et al., 2002).

Gesundheitspolitik heißt aber noch mehr. Sie bezieht sich nicht ausschließlich auf Kostendämpfung und Beitragssatzstabilität. „Analytisch und praktisch konstituiert sich der Gegenstandsbereich von Gesundheitspolitik wesentlich durch politisches Handeln bzw. Verhalten mit Wirkung auf die Gesundheit von Gruppen bzw. Bevölkerungen. Das Ziel von Gesundheitspolitik ist die Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung durch Minderung krankheitsbedingter Einschränkungen der Lebensqualität und des vorzeitigen Todes. Dies schließt die Senkung von Erkrankungswahrscheinlichkeiten (Prävention) durch Minderung (pathogener) Belastungen und die Förderung (salutogener) Ressourcen ebenso ein wie die Gestaltung und Steuerung der Krankenversorgung und der Rehabilitation. Gesundheitspolitik findet demnach überall dort statt, wo durch die Gestaltung von Verhältnissen, Verhaltensbedingungen oder Verhaltensanreizen populationsbezogenen Wahrscheinlichkeiten von Erkrankung, Progredienz, Chronifizierung, krankheitsbedingter Einschränkung der Lebensqualität und Tod - positiv oder negativ - beeinflusst werden.“ (vgl. Rosenbrock, 1998, S.707). Die Gesundheits-versorgung für die Erreichung einer Verbesserung des Gesundheitszustandes ist im engeren Sinne nur ein Faktor. Die Gesundheit eines Individuums wird ebenso geprägt durch die genetischen Voraussetzungen, Umweltfaktoren, ökonomischen Verhältnisse, das Bildungsniveau oder die Lebensweise (vgl. Böcken et al., 2000; Hurrelmann et al., 1998; Bertelsmann, 2003).

Die oben genannten Ziele kollidieren auch in nicht zu vernachlässigender Weise mit den Interessen gesellschaftlicher Gruppen und denen von Vertretungen der Krankenhausträger, Pharmaindustrie, Kassenärzte oder der Vertreter von Krankenkassen, die für oder gegen bestimmte gesundheitspolitische Vorhaben auftre-

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ten (vgl. Bandelow, 1998). Das deutsche Gesundheitswesen ist darüber hinaus durch das Zusammenwirken privater und staatlicher Akteure sowie durch die Verzahnung marktwirtschaftlicher und öffentlich-rechtlicher Steuerungsmechanismen geprägt (vgl. Kania et al., 2002). Die Rahmenbedingungen für die GKV werden vom Staat festgesetzt. Die Konkretisierung erfolgt durch die Verbände der Finanzierungsträger und Leistungserbringer (Selbstverwaltung). Es handelt sich demnach um eine Mischung aus wettbewerblicher und neokorporatistischer Steuerung ¹ (vgl. Hurrelmann et al., 1998, Rosenbrock et al., 2004).

3. Die 1990er Jahre - Entwicklung und Veränderung von

Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik

Das größte Dilemma bei der Stabilität des Beitragssatzes ist das Einnahmeproblem. Grund hierfür ist unter anderem die rückläufige Lohnquote und der sogenannte „Verschiebebahnhof“ (vgl. Wille et al., 2002). Bereits seit Mitte der 1970er Jahre hat es die unterschiedlichsten Kostendämpfungsgesetze gegeben. Damals fanden diese Bemühungen jedoch mit einer anderen Zielsetzung und unter anderen Voraussetzungen statt. „Seit dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz von 1977 wurden 46 größere Gesetze mit über 6.800 Einzelverordnungen erlassen mit dem Ziel, die Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen zu begrenzen und den Beitragssatz zu stabilisieren“ (vgl. Ulrich, 1998, S.2). Durch steigende Arbeitslosenzahlen und die Globalisierung der Wirtschaftsbeziehungen veränderten sich Anfang der 1990er die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen. Zentrales Problem war seinerzeit die Senkung oder zumindest Stabilisierung der Lohnnebenkosten. Sie wurden zu einem wichtigen Standortfaktor der deutschen Wirtschaft im Weltmarkt bzw. zu einem wichtigen Parameter zur Lösung der Arbeitslosenfrage. Die Erhaltung oder Erhöhung der Kaufkraft der Versicherten wurde daneben ein herausragendes wirtschaftspolitisches Ziel. Es be-stand bei allen Bundesregierungen erhöhter Handlungsbedarf. Immer kürzer hin-tereinander und häufig auch als Ergänzung der vorangegangenen Veränderungen folgten immer wieder neue Reformen. Die wichtigsten Reformen möchte ich nachfolgend näher erläutern. Dabei beschränke ich mich zeitlich auf den Beginn der 1990er Jahre bis zur Gegenwart.

3.1. Die konservativ-liberale Regierung

3.1.1. Stufe I und II der Gesundheitsreform (1989-1993)

Zunächst verfolgte die Regierung Helmut Kohls mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) von 1989 (Stufe I der Gesundheitsreform) noch eher traditionelle Kostendämpfungspolitik. Später leitete sie mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 (Stufe II der Gesundheitsreform) einen tiefgreifenden Wandel mit echten Strukturveränderungen des Gesundheitssystems ein. Vorherrschend war weiterhin unmittelbar nach der Stufe I die Gefahr der steigenden Beitragssät- 1„Die politische und ökonomische Steuerung des Krankenversicherungssystems über vielstufige und ausdifferenzierte Aushandlungsmechanismen zwischen den verbandsförmig organisierten Interessengruppen (komplexe Vielfachsteuerung) unter Aufsicht des Staates ist eine Spielart des Neokorporatismus. Er wird als Alternative zur Steuerung über den Staat oder über den Markt angesehen.“ (vgl. Rosenbrock, 1998, S.738).

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ze. Die Effekte des GRGs hatten nur eine kurzfristige positive Wirkung. Bereits ab 1991 wurden wieder rote Zahlen geschrieben.

“Das Gesetz folgt in seinen wesentlichen Zügen dem Grundgedanken von der totalen Budgetierung aller Leistungsbereiche und der Verwaltungsausgaben. Die Budgets stellen Obergrenzen dar, Steigerungen sollen nur noch im Rahmen der Steigerung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder zulässig sein, d.h. es wird eine Bindung an die Grundlohnsumme implementiert“ (vgl. Oberender et al., 2002, S.55). Als Beispiel seien an dieser Stelle die Budgets für Arzneimittel sowie für ärztliche und zahnärztliche Versorgung genannt. Durch eine Neuorganisation der GKV erfolgte eine Veränderung innerhalb der Krankenkassenlandschaft. Es wurde das allgemeine Krankenkassenwahlrecht eingeführt, von dem grundsätzlich jeder Versicherte ab 01. Januar 1997 Gebrauch machen konnte. Dieses Wahlrecht war mit einem Kontrahierungszwang ² für die Kassen verbunden. Durch diese gesetzliche Neuregelung wurde die Wahlfreiheit eingeführt und damit der Wettbewerb unter den Krankenkassen gestartet. Die Krankenkassen konnten ab diesem Zeitpunkt über ihren Beitragssatz werben. Ziel war es, mehr Effizienz zu erreichen. Vor Beginn der Wahlfreiheit wurde bereits am 01. Januar 1994 der sogenannte Risikostrukturausgleich eingeführt. Durch die unterschiedliche Risikostruktur der einzelnen Krankenkassen sollte damit ein permanenter, bundesweiter und kassenartenübergreifender Finanzausgleich vorgenommen werden. Als Faktoren für die Berechnungsgrundlage wurden Einkommen, Anzahl der beitragsfrei mitversicherten Angehörigen, Alter und Geschlecht berücksichtigtdas Krankheitsrisiko blieb außen vor (vgl. Rosenbrock et al., 2004). Auch in dem Bereich der Krankenhausvergütung wurden zahlreiche Steuerungsversuche durch Reformen unternommen. Ein absolutes Novum war die Einführung von ersten Fallpauschalen und Sonderentgelten sowie Abteilungs- und Basispflegesätzen. Ziel dieser Bestrebungen war es, durch diese Neuregelung die duale Finanzierung der Krankenhäuser (Investitionskosten durch die Länder, Betriebskosten durch tagesgleiche Pflegesätze über die Krankenkassen) schrittweise abzulösen. Dabei trug die prospektive Budgetierung auf der Basis tagesgleicher Pflegesätze (Selbstkostendeckungsprinzip) zum unwirtschaftlichem Verhalten der Krankenhäuser bei. Demzufolge wurde diese Finanzierungsform zum 01. Januar 2003 durch Gesamtbudgets abgelöst (vgl. Oberender et al., 2002). Inhaltlich wurde die Hausarzttätigkeit von der Facharzttätigkeit abgegrenzt und gestärkt. Die sogenannte „sprechende Medizin“ wurde aufgewertet und teilweise einzelne Leistungen zu Leistungskomplexen zusammengefasst. Absolutes Neu-land waren zu der Zeit noch Reformversuche in den Versorgungsstrukturen. Erste Bestrebungen dahingehend war der Versuch der besseren Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung durch die Einführung vor- und nachstationärer Be-handlung im Krankenhaus. Weiterhin erhielten die Krankhäuser die Berechtigung für ambulante Operationen. Eine Positivliste verordnungsfähiger Arzneimittel wurde nicht realisiert.

² Definition Kontrahierungszwang: Die Verpflichtung der Versicherungsunternehmen, jeden Versicherungswilligen aufzunehmen zu müssen (vgl. Wasem et al., 2003).

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