Subjektive Krankheitstheorien von Frauen mit nicht-karzinombedingter Hysterektomie

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INHALTSVERZEICHNIS

  INHALTSVERZEICHNIS  2

  EINLEITUNG  8

  TEIL I: SUBJEKTIVE KRANKHEITSTHEORIEN  11

1  SUBJEKTIVE THEORIEN UND KRANKHEITSKONZEPTE  11

1.1  Das Forschungsprogramm Subjektive Theorien  11

1.1.1  Das epistemologische Subjektmodell  11

1.1.2  Explikation des Konstrukts Subjektive Theorie  11

1.1.3  Forschungsstruktur  12

1.1.4  Methodologische Zielvorstellungen für Verfahren der kommunikativen  15

  Validierung  15

1.2  Die Heidelberger Struktur-Lege Technik (SLT) zur Rekonstruktion Subjektiver  

  Theorien mittlerer Reichweite  16

1.2.1  Begriffsfestlegung Subjektive Theorien mittlerer Reichweite :  16

1.2.2  Die Heidelberger Struktur-Lege Technik  17

1.2.3  Explikation des Inhaltes der Subjektiven Theorie durch ein halbstandardisiertes  

  Interview  18

1.2.4  Explikation der Theorie- Struktur: Die Struktur- Lege Technik (SLT) als  19

  Realisierung des Dialog- Konsens  19

1.2.5  Güte-Aspekte kommunikativer Validierung  20

1.3  Subjektive Krankheitstheorien  21

1.3.1  Definition:  21

1.3.2  Eine Möglichkeit der Strukturierung des Gegenstandsbereichs Subjektive  

  Krankheitstheorien  21

1.3.3  Dynamik Subjektiver Krankheitstheorien  23

1.4  Standortbestimmung  25

  TEIL II: OBJEKTIVE THEORIEN ZUR BEDEUTUNG DES UTERUS  27

2  BEDEUTUNG DES UTERUS  27

2.1  Anatomisch-physiologische und endokrinologische Grundlagen  27

2.1.1  Aufbau und Lage des Uterus  27

2.1.2  Funktionen des Uterus  30

2.1.2.1  Die Gebärmutter als Sexualorgan  31

2.1.2.2  Einfluss der Gebärmutter auf die Eierstöcke und deren Hormonproduktion  32

2.1.2.3  Einfluss der Gebärmutter auf das Nervensystem  33

2.1.3  Die weiblichen Sexualhormone und ihre Rolle im ovariellen und uterinen Zyklus  34

2.1.4  Zusammenhänge zwischen dem Regelkreis der Sexualhormone und der Beta  

  Endorphine  35

2.2  Bedeutungszuschreibungen  36

3

2.2.1  Historischer Exkurs  36

2.2.2  Medizinische Metaphern, Wissenschaftsmythen und die Krankheit Frau  37

2.2.3  Symbolische Bedeutungszuschreibungen  40

2.2.4  Weibliches Selbstkonzept, Identität, Körperbild und das so genannte  

  Vollwertigkeitsgefühl  44

3  EXKURS : KLIMAKTERIUM  46

3.1  Relevanz ein Vergleich zwischen natürlicher und operationsbedingter Menopause  

   46

3.2  Einige spezielle Probleme der Wechseljahre  48

3.2.1  Das Ende der Reproduktionsfähigkeit  48

3.2.2  Klimakterium und Sexualität  49

3.2.3  Die Wechseljahre als Lebensabschnitt  49

3.3  Ausblick  50

4  HYSTEREKTOMIE  50

4.1  Medizinisches Grundwissen über die Hysterektomie  50

4.1.1  Einleitung  50

4.1.2  Indikationen  51

4.1.3  Operationstechniken  52

4.1.4  Körperliche Reaktionen als Folge der Operation  55

4.1.5  Die Indikationendiskussion  56

4.2  Psychologische Aspekte der Hysterektomie  59

4.2.1  Einleitung  59

4.2.2  Hysterektomie und Depression  60

4.2.3  Hysterektomie bei psychisch gestörten Patientinnen  62

4.2.4  Risiko- Patientinnen  64

4.2.5  Untersuchungen zum Stellenwert der prä-operativen Aufklärung  67

4.2.6  Hysterektomie, Sexualität und Partnerschaft  69

5  REKONSTRUKTION VON RAHMENTHEORIEN ZU DEN PSYCHOLOGISCHEN  

  ASPEKTEN DER HYSTEREKTOMIE  74

5.1  Kriterien für die Selektion relevanter Aspekte  74

5.2  Zur Rekonstruktion der Rahmentheorien  75

5.3  Rekonstruktion der Rahmentheorien  75

5.3.1  Zur psychischen Bedeutsamkeit des/ Verlustes des/ Uterus  75

5.3.2  Risikofaktoren  76

5.3.3  Schlechter postoperativer Verlauf wird wie folgt definiert:  76

5.3.4  Ursachenkognitionen:  77

5.3.5  Psychische Folgeerscheinungen und psychosoziale Determinanten der Verarbeitung des  

  Organverlusts  77

5.4  Erläuterungen zu den Erhebungskonzepten  77

5.4.1  Vorstellungen und Assoziationen zur Bedeutung des Uterus/ Verlustes  78

5.4.2  Risikofaktoren  79

5.4.3  Psychische Folgeerscheinungen und psychosoziale Determinanten der Verarbeitung des  

  Organverlusts  80

4

5.4.4  Ursachenkognitionen  81

  TEIL III: SUBJEKTIVE KRANKHEITSTHEORIEN VON FRAUEN ZUR  

  HYSTEREKTOMIE: EIGENE UNTERSUCHUNG  82

6  VORBEREITUNG DER UNTERSUCHUNG  82

6.1  Ziele und Hypothesen  82

6.1.1  Ziele:  82

6.1.2  Hypothesen:  83

6.2  Interviewleitfaden  83

6.2.1  Entwicklung des Interviewleitfadens  84

6.2.2  Interviewleitfaden zur Erhebung subjektiver Theorien von Frauen zur Hysterektomie.  91

7  DURCHFÜHRUNG DER UNTERSUCHUNG  97

7.1  Stichprobe  97

7.2  Durchführung der Interviews  99

7.3  Konzeptextraktion und Rekonstruktion der Interviewerin  104

7.4  Durchführung der SLT-Sitzungen  104

8  ERGEBNISSE  108

8.1  Verbalisation der Strukturbilder  108

8.1.1.  Exemplarische Darstellung zweier Interviews  108

  Beispiel 1: Interview Nr. 7:  108

  Beispiel 2: Interview Nr 8:  111

  Ursachen Rekonstruktion Interviewerin:  111

8.1.2  Verbalisation der Konsensversionen der Hysterektomiegruppe  114

8.1.2.1  Interview Nr. 3:  114

  Ursachen Konsens  114

8.1.2.2  Interview Nr 6:  115

  Ursachen-Konsens  115

8.1.2.3  Interview Nr. 7  116

8.1.2.4  Interview Nr. 8:  117

8.1.2.5  Interview Nr. 9:  118

8.1.2.6  Interview Nr. 10:  119

  Ursachen Konsens  119

8.1.2.7  Interview Nr. 11:  120

8.1.2.8  Interview Nr. 12:  120

  Ursachen Konsens  120

8.1.2.9  Interview Nr. 13:  121

  Ursachen Konsens  121

8.1.3  Verbalisation der Konsensversionen der Gruppe der nicht-operierten Frauen  122

8.1.3.1  Interview Nr 1:  122

  Ursachen Konsens:  122

8.1.3.2  Interview Nr 2:  123

  Ursachen Konsens:  123

8.1.3.3  Interview Nr 4:  123

  Ursachen Konsens:  123

5

8.1.3.4  Interview Nr. 5:  124

  Ursachen Konsens:  124

8.1.3.5  Interview Nr. 14:  124

  Ursachen Konsens:  124

8.1.3.6  Interview Nr 15:  125

8.1.3.7  Interview Nr 16:  125

  Ursachen Konsens:  125

8.2  Vergleich der Strukturbilder auf formaler Ebene  125

8.2.1  Formalcharakteristika der SLT-Bilder (Ursachen- und Folgenstrukturen)  126

8.2.2  Formalcharakteristika der Ursachen-Strukturen  128

8.2.3  Formalcharakteristika der Folgen-Strukturen  129

8.2.4  Bewertung der Formalcharakteristika der Subjektiven Theorie-Rekonstruktionen  130

8.3  Interindividueller inhaltlicher Vergleich der Strukturbilder auf Konzeptebene  131

8.3.1  Vergleich der Subjektiven Theorien bezüglich der Ursachenzuschreibungen  134

8.3.2  Vergleich der Subjektiven Theorien bzgl. der Folgenzuschreibungen  137

9  DISKUSSION DER ERGEBNISSE  139

9.1  Anregungen aus den Subjektiven Theorien für die objektiven Theorierekonstruktionen  

   139

9.1.1  Vergleich der objektiven und der Subjektiven Theorien für den Ursachen-Bereich  140

9.1.2  Vergleich der objektiven und Subjektiven Theorien für den Folgenbereich  142

9.2  Vergleich der Gruppen  143

9.2.1  Unterschiede im Bereich der Ursachenzuschreibungen:  143

9.2.2  Unterschiede im Bereich der Folgenzuschreibungen  144

9.2.3  Überprüfung der Hypothesen  145

9.3.  Kritische Reflexion des Forschungsprozesses  146

10  ZUSAMMENFASSUNG  150

11  LITERATURVERZEICHNIS  152

ANHANG   158

1.  SLT-BILDER  158

  SLT-Rahmentheorie Ursachen  158

  SLT-Rahmentheorie Folgen  159

  Interview 1 Konsensversion Ursachen  160

  Interview 1 Konsensversion Folgen  161

  Interview 2 Konsensversion Ursachen  162

  Interview 3 Konsensversion Ursachen  163

  Interview 3 Konsensversion Folgen  164

6

  Interview 4 Konsensversion Ursachen  165

  Interview 4 Konsensversion Folgen  166

  Interview 5 Konsensversion Ursachen  167

  Interview 6 Konsensversion Ursachen  168

  Interview 6 Konsensversion Folgen  169

  Interview 7 Version Ip Ursachen  170

  Interview 7 Konsensversion Ursachen  171

  Interview 7 Konsensversion Folgen  172

  Interview 8 Version Ip Ursachen  173

  Interview 8 Version Il Ursachen  174

  Interview 8 Konsensversion Ursachen  175

  Interview 8 Version Il Folgen  176

  Interview 8 Konsensversion Folgen  177

  Interview 9 Konsensversion Ursachen  178

  Interview 9 Konsensversion Folgen  179

  Interview 10 Konsensversion Ursachen  180

  Interview 10 Konsensversion Folgen  181

  Interview 11 Konsensversion Ursachen  182

  Interview 11 Konsensversion Folgen  183

  Interview 12 Konsensversion Ursachen  184

  Interview 13 Konsensversion Ursachen  185

  Interview 13 Konsensversion Folgen  186

  Interview 14 Konsensversion Ursachen  187

  Interview 15 Konsensversion Ursachen  188

  Interview 16 Konsensversion Ursachen  189

2.  SLT-LEITFADEN  190

3.  ZUSAMMENFASSUNG VON KONZEPTEN  197

4.  VERTEILUNG DER KONZEPTE URSACHEN  200

7

5.  VERTEILUNG DER KONZEPTE FOLGEN  203

6.  VERTEILUNG DER KONZEPTE PRO IP URSACHEN  205

7.  VERTEILUNG DER KONZEPTE PRO IP FOLGEN  208

8.  HÄUFIGKEITEN VERWENDETER RELATIONEN  210

9.  NACHBEFRAGUNG  211

  NACHBEFRAGUNGSBOGEN  211

  Einige Bemerkungen zum Nachbefragungsbogen:  212

  Interviewer-Rating und Interviewer-Postskriptum zur Überprüfung des  

  Gesprächsverlaufs  212

  Interviewer-Postskriptum:  212

  Vergleich Nachbefragungsbogen Interviewer-Rating:  213

10.  ANZEIGENTEXTE ZUR GEWINNUNG VON INTERVIEWPARTNERINNEN  214

11.  EIN VOLLSTÄNDIGER INTERVIEWTEXT  215

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EINLEITUNG

Die Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) gilt als eine der häufigsten Operationen bei Frauen über 40.

Der Uterus gehört zu den Organen (wie z. B. Herz oder Gehirn), die weit über ihre physiologische Bedeutung hinaus für Selbsterleben und Identität eine wichtige Rolle spielen. Früher wie heute ranken sich um die Gebärmutter kollektive und idiosynkratische Phantasien und bewusste oder unbewusste Symbolisierungen, die sie mit Potenz und lebensspendender Kraft, aber auch mit nervöser Schwäche oder Minderwertigkeit in Verbindung bringen.

Lucius-Hoene (1992)weist auf die Ambivalenzen in der Betrachtung der Gebärmutter in der männlich geprägten Medizin- und Geisteswelt ebenso wie im Erleben der Frauen hin. Diese Ambivalenzen spiegeln sich auch in der Kontroverse um die relativen und erweiterten Indikationen zur Gebärmutterentfernung. Zur Diskussion steht dabei u. a. auch der Stellenwert psychischer Besetzungen und ihrer möglichen Bedeutung für die Befindlichkeit.

Bei einem Überblick über die Hysterektomieforschung der letzten Jahre ist festzustellen, dass sich das Forschungsinteresse von der ursprünglichen Streitfrage, ob die Hysterektomie "an sich" ein potenziell pathogener Eingriff sei oder v. a. befindlichkeitsverbessernde Wirkung zeige, in neueren Publikationen auf die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten der betroffenen Frauen verlagert hat. Dabei werden u. a. Einflussgrößen berücksichtigt, die die soziale und partnerschaftliche Einbettung und grundlegende Formen der Auseinandersetzung mit Stress und Krankheit beschreiben sowie die Rolle des Leiberlebens im Selbstkonzept und in der Geschlechtsrollenidentität mit einbeziehen.

Wie Wittich & Lucius-Hoene (1988) in ihrer kritischen Analyse von 74 Arbeiten zum Stand der Forschung zur Frage "Psychische Störungen nach Hysterektomie" anführen, zeigen v. a. einzelfallanalytische Studien die hochkomplexe Problematik der Interde- pendenz körperlicher, psychischer, sozialer und sexueller Faktoren auf. In Untersu-

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chungen mit hohen Fallzahlen, die entsprechend reduzierende Erhebungstechniken verwenden, scheint die Vielschichtigkeit der beteiligten körperlichen, kognitiven und emotionalen Faktoren nicht auf. Die Autorinnen weisen u. a. auch darauf hin, dass es noch keine Untersuchungen gäbe, die die subjektiven Einstellungen der Patientinnen (und der Partner) zu dem Eingriff sowie seinen lebensgeschichtlichen Stellenwert zu erfassen versuchten. Zintl-Wiegand (1984) vermutet, dass die Bereitschaft einer Frau zur Hysterektomie unter nicht zwingenden Indikationen auch als Manifestation einer problematischen Einstellung zu Weiblichkeit und Sexualität zu betrachten sei.

Ausgehend von diesen Forschungsdesideraten ist die vorliegende Arbeit zum Thema "Subjektive Krankheitstheorien von Frauen zur nicht-karzinombedingten Hysterektomie" als Pilotstudie zu verstehen. Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt darin, zum Ge-genstand "Uterus/Hysterektomie" Subjektive Theorien zu erheben und mit den objektiven Theorien sowie untereinander zu vergleichen. Als theoretische Grundlage bietet sich das epistemologische Subjektmodell an. Das dem Forschungsgegenstand „Subjektive Theorien“ angemessene Erhebungsinstrument stellt die "Heidelberger Struktur-Lege-Technik" (Scheele & Groeben 1984, 1988) dar.

Das erste Kapitel stellt das epistemologische Subjektmodell vor, auf dem das Forschungsprogramm Subjektive Theorien und das Erhebungsinstrument (SLT) basieren. Eine Beschreibung der SLT und ihrer methodologischen Problematik ist ebenfalls im einleitenden Kapitel zu finden, in dem auch der Forschungsgegenstand "Krankheitsthe-orien" vorgestellt wird.

Im zweiten Kapitel folgt ein knapper Überblick über die anatomisch-physiologischen und endokrinologischen Grundlagen.

Im Anschluss daran einige illustrative Beispiele der kulturell-historischen Bedeutungszuschreibungen, die das Organ Uterus in der Medizin und bei den Frauen auf sich gezogen hat.

Ein Exkurs über das Klimakterium nimmt auch Bezug auf kulturelle Zusammenhänge und leitet über zur Beschreibung der Situation der hysterektomierten Frau.

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Im vierten Kapitel wird ein Überblick über den Stand der Hysterektomieforschung gegeben, wobei die Arbeiten nach den Untersuchungsschwerpunkten "Hysterektomie und Depression", "Hysterektomie bei psychisch gestörten Patientinnen", "Risiko-Patientinnen", "Zum Stellenwert der prä-operativen Aufklärung" sowie "Hysterektomie, Sexualität und Partnerschaft" geordnet referiert werden.

Im fünften Kapitel versuche ich eine Rekonstruktion von Rahmentheorien zu den referierten objektiven Theorien, da eine solche Rekonstruktion für die Berücksichtigung der Austauschperspektive Subjektiver und objektiver Theorien unabdingbar ist. Im Anschluss daran werden die Konzepte erläutert, die für die Konstruktion des Interviewleitfadens zur Erhebung Subjektiver Theorien zur Hysterektomie von mir als relevant extrahiert wurden.

Im zweiten Teil der vorliegenden Arbeit stelle ich die empirische Untersuchung an 9 hysterektomierten und 7 nicht-operierten Frauen, den Interviewleitfaden, die Interviews und die Strukturbilder der Subjektiven Theorien der Versuchspartnerinnen vor und diskutiere die Ergebnisse.

Ich hoffe, dass ich mit meiner Arbeit zu weiteren Untersuchungen auf diesem Gebiet und zu einer fruchtbaren Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen der Gynäkologie und der Gesundheitspsychologie an- regen kann.

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TEIL I: SUBJEKTIVE KRANKHEITSTHEORIEN

1 SUBJEKTIVE THEORIEN UND KRANKHEITSKONZEPTE

1.1 Das Forschungsprogramm Subjektive Theorien

1.1.1 Das epistemologische Subjektmodell

Das Forschungsprogramm Subjektive Theorien ¹ basiert auf dem 1977 von Groeben & Scheele eingeführten epistemologischen Subjektmodell. Die Autoren sprechen von einem Paradigmenwechsel in der Psychologie - vom behavioralen zum epistemologischen Subjektmodell: Der Mensch wird nicht mehr als mechanistisch reagierend und durch Umweltreize determiniert gesehen, sondern als kognitiv konstruierend und reflexiv ver-standen und in Parallelität zum Selbstbild des Wissenschaftlers konzipiert - als reflexives, potenziell rational handelndes Subjekt und grundsätzlich ebenso reflexions-, kommunikations- und handlungsfähig wie das Erkenntnis-Subjekt (ForscherIn), anders ausgedrückt als Theoriekonstrukteur und Theoriebenutzer wie der Forscher.

1.1.2 Explikation des Konstrukts "Subjektive Theorie"

Das epistemologische Subjektmodell geht von einer grundsätzlichen Strukturparallelität von Subjektiven und "objektiven" Theorien aus. Unter "Subjektiven Theorien" verstehen Groeben et al. (1988) komplexe Aggregate von Konzepten, deren Struktur und Funktion in Parallelität zu wissenschaftlichen Theorien postuliert werden. Weiters handelt es sich bei Subjektiven Theorien um relativ überdauernde mentale Strukturen, was bei Einzelkognitionen nicht der Fall sein muss.

Die engere Begriffsexplikation von Subjektiven Theorien lautet:

"Kognitionen der Selbst- und Weltsicht, die im Dialog-Konsens aktualisier- und

¹ Dem Vorgehen von Groeben & Scheele folgend, werden Subjektive Theorien im vorliegenden Text groß geschrieben.

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rekonstruierbar sind als komplexes Aggregat mit (zumindest impliziter) Argumentationsstruktur, das auch die zu objektiven (wissenschaftlichen) Theorien parallelen Funktionen der Erklärung, Prognose, Technologie erfüllt, deren Akzeptierbarkeit als "objektive" Erkenntnis zu prüfen ist." (Groeben 1988, S. 22)

Die Austauschperspektive Subjektiver und objektiver Theorien stellt ein weiteres Kennzeichen des Forschungsprogramms Subjektive Theorien dar. Subjektive Theorien dienen als heuristisches Ausgangspotenzial für objektive Theorien, und objektive Theorien werden zumindest zum Teil als Metatheorien über Subjektive Theorien konstituiert.

Konsequenterweise ändern die Autoren des Forschungsprogramms auch die Forschungsterminologie: aus dem im Behaviorismus als "Versuchsperson" (Vp) bezeichneten Erkenntnisobjekt wird der "Versuchspartner"(Vpt).

Subjektive Theorien sind nur teilweise bewusst und auf Anhieb abrufbar, können aber z. B. im Forschungsinterview aktualisiert werden (Zu dieser Problematik vgl. auch Scheele, 1988 in Groeben et al. 1988, S. 126 ff.).

1.1.3 Forschungsstruktur

Nachdem auf der Grundlage des postulierten Menschenbildes das zentrale Konstrukt des Forschungsprogrammes eingeführt wurde, soll nun auf die Folgerungen für den Forschungsprozess eingegangen werden.

Die monolog-hermeneutische Form des beschreibenden Verstehens, wobei der Forscher die Subjektiven Theorien des Erkenntnisobjekts aus Beobachtungsdaten erschließt, stellt nicht das angemessene methodische Vorgehen zur Rekonstruktion von Subjektiven Theorien dar. Dem Gegenstandsverständnis des epistemologischen Subjektmodells ist es angemessener, wenn das Erkenntnisobjekt über Selbstauskünfte dem Forscher die internen Bezugspunkte seines Handelns beschreibt.

Die Rekonstruktion der Subjektiven Theorie sollte im Dialog mit dem Forscher erfolgen, d. h. beide haben sich in argumentativer Auseinandersetzung um eine angemessene Beschreibung der Subjektiven Theorie des Erkenntnis- Objekts zu bemühen. Damit wird das Erkenntnis-Objekt aktiv und konstruktiv in den Forschungsprozess einbezo-

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gen. Daraus ergibt sich ein gleichberechtigtes Verhältnis zwischen dem Forscher und seinem Erkenntnis-Objekt.

Das Forschungsprogramm Subjektive Theorien ist bemüht, die Gegenstands-Methodik-Interdependenz im Sinne der anthropologischen Kernannahmen konstruktiv ins Positive zu lenken. Das heißt, es gehört zur Aufgabe des Forschers, die Untersuchungsbedingungen so zu gestalten, dass die Fähigkeit des Erkenntnis-Objekts zur Reflexivität und Rationalität optimale Realisierungschancen erhält. Dazu gehört auch eine transparente Untersuchungssituation.

Die Erforschung Subjektiver Theorien erfolgt zweistufig:

• Die vor-, jedoch untergeordnete erste Stufe ist die Erhebung der Subjektiven Theorien und deren Überprüfung auf Rekonstruktionsadäquanz durch kommunikative Validierung.

• Die zweite, nach-, jedoch übergeordnete Stufe ist die Überprüfung der Subjektiven Theorien auf ihre Realitätsadäquanz durch explanative Validierung. Sie un- terliegt dem klassischen Falsifikationskriterium.

Abb.1: Zwei-Phasen-Modell der Forschungsstruktur zur Verbindung von kommunikativer und explanati-

ver Validierung (nach Groeben 1986, S. 326)

Mit der Übereinstimmung zwischen Forscher (Erkenntnis-Subjekt) und Versuchspartner (Erkenntnis-Objekt) über das Rekonstruktionsresultat wird das dialog-konsens-theoretische Wahrheitskriterium realisiert (vgl. auch Abb. 1). Diese Überprüfung der Rekonstruktionsadäquanz der Subjektiven Theorien durch den Dialog-Konsens zwischen Forscher und Erforschtem wird mit Lechler „kommunikative Validierung“ (1982, zit. nach Scheele 1988) genannt.

Unter dem dialog-konsenstheoretischen Wahrheitskriterium versteht man Folgendes: Ob das verstehende Beschreiben des Wissenschaftlers ein adäquates Verständnis der Innensicht-Perspektive des Erkenntnis-Objekts darstellt, kann nur das Erkenntnis-Objekt sinnvoll entscheiden. Daher begibt sich der Forscher in eine dialogische Kom- munikation mit dem Erforschten, um zu sichern, dass sein Verstehen (z. B. der Subjek-

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tiven Theorien) des Erkenntnis-Objekts adäquat ist. Diese Adäquanz gilt als erreicht, wenn und insoweit das Erkenntnis-Objekt dem verstehenden Beschreiben des Erkenntnis-Subjekts zustimmt, also seinen Konsens gibt. Da ein wissenschaftlich brauchbares verstehendes Beschreiben immer auch eine Präzisierung und Elaboration des alltagssprachlichen Denkens (des Erkenntnis-Objekts) darstellt, handelt es sich bei dieser Adäquanz des Verstehens notwendigerweise um eine Rekonstruktionsadäquanz.

Kommunikative Validierung besteht also aus einem verstehenden Beschreiben, dessen Rekonstruktionsadäquanz im Dialog durch den Konsens des Erkenntnis-Objekts festgestellt wird. Den Rahmen für optimale Bedingungen der Selbstauskunft bietet das dialog-konsenstheoretische Wahrheitskriterium mit der daraus resultierenden Zielidee der "Idealen Sprechsituation" (vgl. Habermas 1968, 1973 zit. nach Scheele 1988).

Die zweite Forschungsphase der explanativen Validierung muss hier nicht weiter erläutert werden, weil ihr das falsifikationstheoretische Wahrheitskriterium der externen Beobachtung zugrunde liegt. In dieser Phase wird untersucht, ob sich die als deskriptive Konstrukte rekonstruierten Subjektiven Theorien auch als explanative Konstrukte bewähren - also eine Überprüfung der Realitätsadäquanz Subjektiver Theorien. Als Überprüfungdesigns haben sich besonders Korrelations-, Prognose- und Veränderungsstudien bewährt (vgl. Treiber & Groeben 1981, 1988; Scheele et al. 1988).

1.1.4 Methodologische Zielvorstellungen für Verfahren der kommunikativen Validierung

Da Subjektive Theorien sowohl im Hinblick auf den Inhalt als auch auf die Struktur zum Teil nur implizit sind, ergibt sich bei der rekonstruierenden Erhebung Subjektiver Theorien eine Explikation und Präzisierung der untersuchten Reflexionen/Kognitionen, sowohl inhaltlich als auch strukturell.

Diese Veränderung des Erkenntnis-Gegenstandes ist nicht ein zu vermeidender Fehler, sondern eine akzeptable Konsequenz der Forschung, da es sich bei dem zugrunde gelegten epistemologischen Subjektmodell um ein unter der Perspektive menschlicher Entwicklung positives Menschenbild handelt. Es ist also innerhalb des Forschungspro- gramms Subjektive Theorien methodologisch angestrebt, dass entsprechende Erhe-

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bungsverfahren eine höhere Selbstaufmerksamkeit des Versuchspartners implizieren und bewirken soll.

Dialog-Konsens-Verfahren sind deshalb nach Scheele et al. (1988)

"so aufzubauen, dass sie zwei gesonderte Erhebungsschritte mit je spezifischen Erhebungstechniken aufweisen, durch die der Versuchspartner als Erkenntnis-Objekt zunächst eine möglichst umfassende Explikation der ihm zu einem Thema bedeutsamen semantischen Reflexionsinhalte erreichen kann, um auf deren Grundlage zusammen mit dem Forscher als Erkenntnis-Subjekt deren implizite Struktur rekonstruieren zu können."

Für die Erhebung der Inhalte sind alle Techniken nutzbar, die als Explizierungshilfen zur Selbstauskunft aufgrund der bisherigen Forschung akzeptiert werden können (von entsprechenden Interviewtechniken über nachträgliches Lautes Denken, Gedankenstichproben etc., vgl. Huber & Mandl 1982).

Beim Schritt der Struktur-Rekonstruktion der Subjektiven Theorien muss der Forscher vor dem Rekonstruktionsversuch das jeweilige System der Verknüpfungsregeln, das er zur Abbildung der Subjektiven Theorie einzusetzen gedenkt, in systematischer und möglichst verständlicher Form dem Versuchspartner zur Kenntnis bringen; und zwar so, dass dieser auch selbst das jeweilige Regelsystem einsetzen kann, um eine eigene sub-jektiv-theoretische Elaboration seiner Kognitionsinhalte vornehmen kann.

1.2 Die Heidelberger Struktur-Lege-Technik (SLT) zur Rekonstruktion Subjektiver

Theorien mittlerer Reichweite

1.2.1 Begriffsfestlegung "Subjektive Theorien mittlerer Reichweite":

Konstituierende Merkmale Subjektiver Theorien mittlerer Reichweite

• beziehen sich über die unmittelbare Erklärung/ Rechtfertigung etc. eigener Handlungen hinaus auf ganze Handlungskategorien

• bilden analog zu wissenschaftlichen Theorien auch die Definition wichtiger subjekti- ver Konstrukte ab einschließlich eventuell vorhandener Beobachtungstheorien

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• spiegeln die Möglichkeit von Widersprüchlichkeiten innerhalb einer solchen Subjektiven Theorie wider (Scheele et al. 1988).

1.2.2 Die Heidelberger Struktur-Lege-Technik

Struktur-Lege-Verfahren sind graphische Verfahren, mit deren Hilfe Schaubilder der Subjektiven Theorien erstellt werden. Diese Strukturabbildungen bestehen zum einen aus inhaltlichen Konzepten und zum anderen aus formalen Relationen, mit denen die Konzepte verknüpft werden. Alle Konzepte und Relationen werden auf Kärtchen geschrieben, die sich auf einer Unterlage ordnen, umorganisieren und befestigen lassen. Im Rahmen einer dialogischen Hermeneutik haben solche Verfahren mehrere Funktionen zu erfüllen:

• Veranschaulichung der Struktur

• Präzisierung der Struktur: Das entstehende Konstrukt "Subjektive Theorie" bildet die subjektiven Reflexionen und Kognitionen des Versuchspartners nicht einfach nur ab, sondern es elaboriert sie zugleich unter dem Aspekt der Struktur-Parallelität zur objektiven Theorie; sie werden damit in einen expliziteren und präziseren Zustand überführt. Die rekonstruierte Subjektive Theorie ist unter diesem Gesichtspunkt als "Epi-Konstrukt" zu verstehen (Scheele et al. 1992 S.4 f.).

• Direktheit der Wissensrepräsentationen: Struktur-Lege-Verfahren gestatten es, Beziehungen zwischen Konzepten direkt darzustellen, ohne dass es rechnerischer oder interpretativer Verarbeitungsschritte bedürfte (Lohaus 1983; Bonato 1990; zit. nach Scheele et al. 1992).

• Korrigierbarkeit des Strukturbilds

• Auswertungsfähigkeit der Struktur-Darstellung

• Ansatzpunkt zur Modifikation von Handlungen: Der Gewinn an Selbsterkenntnis, der mit der Rekonstruktion Subjektiver Theorien verbunden ist, stellt eine gute Basis für die Einleitung von Veränderungsprozessen dar.

Es ist auch hervorzuheben, dass Struktur-Lege-Verfahren nicht primär an kognitiven Modellen der Wissensrepräsentation orientiert sind. Vielmehr geht es darum, "geeignete

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ikonische Darstellungsformen zu finden, die es einer Person erlauben, ihr subjektiv-theoretisches Wissen über bestimmte Bereiche zu repräsentieren" (Scheele et al. 1992).

Die Heidelberger Struktur-Lege-Technik ist das bekannteste und zugleich das historisch erste Verfahren, das explizit als Dialog-Konsens-Methode im Rahmen der dialogischen Hermeneutik entwickelt worden ist. Die Autoren (Scheele & Groeben 1979, 1984, 1988) haben das Verfahren wissenschaftstheoretisch und methodologisch ausführlich im Rahmen des Forschungsprogramms Subjektive Theorien begründet (vgl. Kap. 1.1.1 bis 1.1.3). Das Regelwerk ist vollständig im Anhang wiedergegeben.

1.2.3 Explikation des Inhaltes der Subjektiven Theorie durch ein halbstandardisiertes Interview

Da nicht davon ausgegangen werden kann, dass der Versuchspartner seine Subjektive Theorie sofort vollständig verbalisieren kann, ist eine Hilfestellung von Seiten des Forschers notwendig. Die Hauptschwierigkeit besteht darin, Voraussetzungen in der Interviewsituation zu schaffen, in denen der Versuchspartner möglichst optimal über seine Subjektive Theorie nachdenken, sie aktualisieren und explizieren kann. Dabei hat der Forscher die Aufgabe, dem Erkenntnisobjekt bei der Aktualisierung und Explikation seiner Subjektiven Theorie hilfreich zur Seite zu stehen.

Scheele (1988) zeigt auf, wie eine möglichst optimale Interviewsituation angezielt werden kann: Für das Interview ist ein Interviewleitfaden zu entwickeln, für dessen Fragen die objektiven Theorien als Grundlage dienen. Diese Konstruktion des Interviewleitfadens auf der Basis objektiver Theorien ist vor dem Hintergrund einer Austauschperspektive Subjektiver und objektiver Theorien unerlässlich (vgl. Kap. 1.1.2). Sie ermöglicht erst den Vergleich der Inhalte und Strukturen Subjektiver und objektiver Theorien eines Gegenstandsbereichs. Die Rekonstruktion der Subjektiven Theorien umfasst in Parallelität zu objektiven Theorien die Teilbereiche der Definition und Deskription, der Erklärung und der Prognose des erhobenen Gegenstandes. Demnach müssen Fragen zu diesen drei Bereichen in den Interviewleitfaden aufgenommen werden.

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Zur Explikation der Wissensinhalte werden von Scheele & Groeben (1988) drei Frage-kategorien unter Rückgriff auf Beispiele (eigene des Versuchspartners oder vom Interviewer eingeführte) vorgeschlagen:

• hypothesen-ungerichtete Fragen: geben dem Interviewten zunächst einmal Gelegenheit, das aktuell unmittelbar verfügbare Wissen zu explizieren (z. B.: Was verstehen Sie unter dem Konzept XY?).

• hypothesen-gerichtete Fragen

• Störfragen: Der Interviewer bietet dem Interviewten zu dessen Erklärungen Alternativhypothesen an. Dadurch ist der Interviewte gezwungen, die eigenen Thesen im Licht konkurrierender Alternativen zu betrachten, um sie bewusst festzuhalten, zu erweitern oder einzugrenzen (mehr Explizitheit und Kohärenz der subjektiven Hypothesen).

Im Interview selbst ist es die erste Aufgabe des Forschers, Transparenz herzustellen, indem er dem Versuchspartner Sinn und Ziele der Untersuchung offen legt. Durch die Betonung der Tatsache, dass der Versuchspartner als "Experte seiner selbst" gefragt ist, soll von Anfang an die Gleichberechtigung von Forscher und Versuchspartner angestrebt werden. Anschließend werden dem Versuchspartner die Struktur des Interviews sowie die verschiedenen Frageformen und ihre Funktion erläutert. Nach dieser vorbereitenden Phase wird das eigentliche Interview durchgeführt.

Diese Form des halbstandardisierten Interviews (vgl. auch empirischer Teil dieser Arbeit) ist v. a. auf die Erhebung von Subjektiven Theorien mittlerer Reichweite ausgerichtet. Zur Methodik bei Subjektiven Theorien geringerer sowie größerer Reichweite siehe Scheele & Groeben 1988, S. 47f.

1.2.4 Explikation der Theorie- Struktur: Die Struktur- Lege- Technik (SLT) als Realisierung des Dialog- Konsens

Am Schluss des Interviews wird dem Versuchspartner das SLT- Papier ausgehändigt mit der Bitte, es bis zur nächsten (Rekonstruktions-)Sitzung durchzuarbeiten, damit er dann selbst anhand der bis dahin vom Interviewer vorbereiteten Konzept-Kärtchen seine Theorie-Struktur legen kann. Dabei wird gleich angekündigt, dass der Interviewer bis dahin selbst auch einen solchen Lege-Versuch durchgeführt haben wird und man sich

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dann in der Sitzung über einen Vergleich der beiden Versuche auf eine endgültige Struktur einigen wird.

Zwischenzeitlich extrahiert der Versuchsleiter zusammenfassend die wichtigsten Konzepte und schreibt sie entsprechend den SLT-Regeln auf Karten; diese Konzept-Karten bringt er dann mit Hilfe der formalen Relationskärtchen in eine Theoriestruktur.

In der Sitzung werden dem Versuchspartner die Konzept-Karten vorgelegt. Wenn er seinen Konsens dazu geäußert hat, legt der Versuchspartner mit diesen Karten seine Theoriestruktur. Diese wird mit dem als Bild vorliegenden Rekonstruktionsvorschlag des Versuchsleiters verglichen und der Proband entscheidet sich, an welchen Stellen er der eigenen Rekonstruktion oder der des Versuchsleiters den Vorzug gibt.

Der abschließende Konsens zeigt nach einem Überblick über dialog-konsens-orientierte Untersuchungen (Scheele & Groeben 1988, S. 65), die mit der Heidelberger SLT gearbeitet haben, durchwegs Unterschiede bzw. Änderungen gegenüber dem Rekonstrukti-onsvorschlag des Wissenschaftlers. Dieses Faktum ist ein starker Indikator dafür, dass mit der SLT die angestrebte Subjekt-Subjekt-Relation innerhalb des Dialog-Konsenses bei der Rekonstruktion der Theorie-Struktur subjektiver Reflexionen erreicht wird.

1.2.5 Güte-Aspekte kommunikativer Validierung

Da die SLT den "qualitativ-interpretativen" Verfahren zuzurechnen ist (vgl. Jüttemann 1985), sind die klassischen testtheoretischen Gütekriterien unangemessen. Dennoch sollte natürlich eine kommunikative Validierung (Rekonstruktionsadäquanz) möglich sein.

Nach traditionellen methodologischen Kriterien darf die Beobachtung den "Gegens-tand" nicht verändern; im Fall der Rekonstruktion Subjektiver Theorien gilt diese Maxime nicht: Die Versuchspartner "wissen" am Ende der kommunikativen Validierung "mehr" und präziser, argumentativer Strukturiertes.

Auf dem Hintergrund des reflexiven Subjekt-Modells ist jede Konstanzannahme problematisch. Objektivitäts- und Reliablitäts-Untersuchungen erscheinen nur sinnvoll unter der generellen Frage nach fördernden bzw. hemmenden (Re-) Konstruktionsbedingun-

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gen. Die Sicherung der Validität ex negativo wird in der SLT durch die Technik der Störfragen und durch die Konfrontation des Versuchspartners mit dem Rekonstrukti-onsvorschlag des Forschers realisiert.

Fazit:

"Sicherlich ist die Methode der SLT ein komplexes Verfahren, das für den Versuchspartner eine Anstrengung der Einarbeitung erfordert. Andererseits ist auch eine nur approximative Gleichberechtigung zwischen Erkenntnis-Subjekt und -Objekt ohne kognitive Anstrengung auf Seiten des Erkenntnis- Objekts unmöglich. Unter Einbeziehung dieser Probleme kann man konstatieren, dass mit der SLT eine so weitgehende Aktivierung des Versuchspartners und damit kommunikative Validierung der Erhebung Subjektiver Theorien gelingt wie kaum bei einem anderen uns bekannten Verfahren.“ (Scheele & Groeben 1988, S. 77f.)

1.3 Subjektive Krankheitstheorien

1.3.1 Definition:

Unter "Subjektiven Krankheitstheorien" versteht man "komplexe Aggregate krankheitsbezogener Kognitionen, die in bestimmter Weise organisiert und repräsentiert sind und das Insgesamt aller Wissens- und Vorstellungsinhalte abbilden, die mit der jeweils betrachteten Erkrankung assoziiert sind." (Filipp 1990)

1.3.2 Eine Möglichkeit der Strukturierung des Gegenstandsbereichs "Subjektive Krank-heitstheorien"

Wie Stössel (1989) zusammenfasst, wurden Theorien von Laien über ihre Krankheit bis dato von zwei bisher weitgehend voneinander unabhängigen Forschungssträngen untersucht. Sie nennt einerseits die Arbeiten im Rahmen des Forschungsprogramms Subjektive Theorien, andererseits Arbeiten aus dem Bereich der Psychosomatik und medizinischen Psychologie, die keinen expliziten gemeinsamen theoretischen Hintergrund aufweisen. Die Autorin weist weiters auf die Unklarheit der Abgrenzung der Begriffe "Krankheitskonzept", "Laientheorie", "Alltagstheorie" und "Subjektive Theorie" hin, die in der Psychosomatik und medizinischen Psychologie auffällt (vgl. auch Verres 1986). In der vorliegenden Arbeit beziehe ich mich stets auf die in Kapitel 1.1.2 ange- führte Definition von Groeben, wenn von "Subjektiven Theorien" die Rede ist.

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Wie Filipp (1987) betont, ist es nicht möglich, bei der Analyse Subjektiver Krankheits-theorien die Totalität krankheitsbezogener Vorstellungen und Annahmen jeder Person zu betrachten. Vielmehr sollte der Forscher - je nach gewähltem Fokus - unterschiedliche Facetten Subjektiver Krankheitstheorien thematisieren.

Filipp (1987, 1990) nennt drei mögliche theoretische Zugangswege als Analyserahmen, wobei innerhalb jeder dieser theoretischen Orientierungen andere Prozesse betont werden, die bei der Konstruktion subjektiver Krankheitstheorien eine Rolle spielen können:

1) Prozesse der Ursachen- und Verantwortlichkeitszuschreibungen (attributions-theoretische Forschungsperspektive)

2) Prozesse der Sinnfindung und Reformulierung von Handlungszielen (handlungs-theoretische Perspektive)

3) Prozesse der Aktivierung von Vorstellungsbildern und Bedeutungsassoziationen (gedächtnispsychologische Perspektive)

Filipp (1990) weist darauf hin, dass der Annahme von der Strukturparallelität Subjektiver und objektiver Theorien die Auffassung gegenüberstehe, dass sich Subjektive Theorien insbesondere hinsichtlich ihrer Funktionen von objektiven unterscheiden sollten, d. h. dass ihnen nicht (nur) die Funktion der Erkenntnisgewinnung zukomme.

ad (1) Ursachenerklärungen geben dem Individuum eine Form "kognitiver Kontrolle" (vgl. Überblick über attributionstheoretisch orientierte Forschungen zum Thema, Filipp, 1987 S. 8ff.). Sie vermitteln dem Alltagsmenschen genauso wie dem Wissenschaftler die Überzeugung, dass die Ereignisse in der (sozialen) Welt nicht rein zufällig zustande kommen, sondern dem Prinzip des Determinismus gehorchen, d.h. regelhafte Zusammenhänge vorhanden sind, die man verstehen und rekonstruieren kann. Hinter solchen attributiven Prozessen steht aber nicht nur die Suche nach Ursachen und Gründen, sondern ihr latentes Ziel wird von Filipp als "Aufbau subjektiv-theoretischen Wissens, mittels dessen die Person ihre Umwelt effektiv bewältigen und eigenes Handeln planen kann" postuliert.

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In jedem Falle erfüllen die Merkmale der Erklärbarkeit und Vorhersagbarkeit von Elementen des eigenen Lebens die Funktion, das eigene Kontrollbedürfnis zu befriedigen, aber auch den eigenen Selbstwert zu schützen.

Neben der das Bewältigungsverhalten regulierenden Funktion von Ursachenerklärungen darf auch ihre emotions-regulative Wirkung nicht übersehen werden (vgl. Weiner 1982, zit. nach Filipp 1990).

Weiters führt Filipp (1987) an, dass Menschen den Glauben an eine gerechte Welt aufrechterhalten wollen, der in der subjektiv-theoretischen Kernannahme gipfelt, dass jeder Mensch das erhalte, was er verdiene und somit jeder Mensch verdiene, was ihm widerfahre.

ad (2) Subjektive Krankheitstheorien enthalten auch Elemente, in denen die krankheitsbezogenen Erfahrungen so umgedeutet werden, dass sie die Neuorientierung im Leben erleichtern.

ad (3) Zum gedächtnispsychologischen Zugang, sich dem Forschungsgegenstand "Subjektive Krankheitstheorien" zu nähern, bemerkt Filipp:

"Subjektive Krankheitstheorien werden ja nicht nur im Zuge aktiver Such- und Konstruktionsprozesse aufgebaut, wie sie sich in Ursachenzuschreibungen und Sinndeutungen manifestieren; vielmehr gibt es ja auch immer bereits ein "Vorwissen" über die verschiedenen Krankheiten, das den unterschiedlichsten Quellen entstammt und das als krankheitsbezogene Vorstellungen in unterschiedlicher Weise gedächtnismäßig repräsentiert ist." (Filipp 1987, S. 18)

Zusammenfassend für unsere Belange lässt sich hier festhalten, dass Elemente Subjektiver Krankheitstheorien auch durch die konzeptuelle Vernetzung von Krankheitsbegriffen im bildhaft-imaginativen und semantischen Gedächtnis konstituiert werden.

1.3.3 Dynamik Subjektiver Krankheitstheorien

Verres verwendet in seiner 1986 veröffentlichten Untersuchung "Subjektiver Theorien" von Laien über Entstehung, Vorsorge, Früherkennung, Behandlung und die psychosozi- alen Folgen von Krebserkrankungen zwar den Begriff "Subjektive Theorien", grenzt

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sich aber in wesentlichen Punkten von den Annahmen des Forschungsprogramms Subjektive Theorien ab. Da seine Arbeit in der Diskussion der Forschung zu Subjektiven Krankheitstheorien nicht wegzudenken ist, möchte ich anhand seiner Studie die Dynamik Subjektiver Krankheitstheorien beleuchten.

Verres (1986) hinterfragt die unreflektierte Übernahme der SLT in den klinischen Bereich, weil diese Methode an emotional in der Regel nicht belastenden Themen (z. B. Ironie) entwickelt und erprobt wurde. Der Autor weist darauf hin, dass bei emotional belastenden Themen emotional getönte Assoziationen aktualisiert werden, die während des Erhebungsvorganges der Subjektiven Theorie mit den Versuchen der Verbalisierung kognitiver Strukturen interferieren können. Eine Erforschung Subjektiver Theorien über belastende Themen setze somit Kenntnisse des Forschers über die potenziellen emotionalen Korrelate der kognitiven Repräsentationen des betreffenden Vorstellungsfeldes voraus.

In den von Verres geführten Interviews wurde immer wieder deutlich, dass diese Interviews einen "Einbruch in die Abwehrstrukturen der Befragten bedeuteten", was aus der Notwendigkeit des situativen Coping-Prozesses heraus zu einer Änderung der Subjektiven Krankheitstheorie führen kann. Auch andere Autoren vertreten die Ansicht, dass Subjektive Krankheitstheorien einen prozessualen Charakter aufweisen (vgl. Becker 1984). Daraus folgert Verres, dass der "Alltagstheoretiker" anders als der professionellwissenschaftliche Theoretiker mit belastenden Vorstellungsinhalten umgehe, also nicht nur im Sinne einer systematischen, konsistenten (und logischen) Theorienbildung.

Er führt folgende Merkmale Subjektiver Theorien im Bereich belastender Vorstellungsinhalte als unterschiedlich von wissenschaftlichen Theorien an:

• „Mögliche Inkonsistenz: Auch logisch unvereinbare Vorstellungen können widersprüchlich und unverbunden nebeneinander stehen.

• Mögliche Instabilität über die Zeit: Sie können sich je nach dem aktuellen Erfahrungskontext ändern.

• Mögliche Bedeutung von Affekten und Affektdynamik: Die einzelnen Krankheitsvorstel-

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• Prozessualer Charakter: Die kognitiven Vorstellungen zu emotional belastenden Themen

Stössel (1989) setzt hier mit einer Gegenkritik an Verres` Kritik am Forschungsprogramm Subjektive Theorien an. Sie führt aus, dass zur Überprüfung der von Verres aufgestellten Thesen bezüglich der Instabilität und Inkohärenz Subjektiver Theorien eine Rekonstruktion von Theoriestrukturen zu unterschiedlich bedrohlichen Inhalten und deren Vergleich unerlässlich gewesen wären.

Einen weiteren Kritikpunkt möchte ich zu Verres` Beschreibung des professionellwissenschaftlichen Theoretikers im Gegensatz zum Subjektiven Theoretiker anmerken: Wie die Lektüre der für die Verfassung dieser Diplomarbeit notwendigen wissenschaftlichen Texte und die eigenen Erfahrungen mit wissenschaftlicher Arbeit zeigte, können "objektive" Theorien durchaus als instabil über die Zeit charakterisiert werden. Sie sind nur so lange stabil oder gültig, bis sie durch eine plausiblere neue Version ersetzt werden. Objektive Theorien weisen also durchaus auch einen prozessualen Charakter auf. Völlig unbeeinflusst von den Affekten und der Betroffenheit des Wissenschaftlers können wissenschaftliche Theorien auch nicht sein, da auch der Wissenschaftler im Bemühen um "Objektivität" ein Mensch mit Emotionen, Vorurteilen, etc. ist. Wie an späterer Stelle ausgeführt (vgl. Kap. "Medizinische Metaphern, Wissenschaftsmythen und die Krankheit Frau"), sind auch die "objektiven" Krankheitstheorien durchsetzt von Konnotationen, Symbolik, Metaphorik und Wahrnehmungsabwehr.

1.4 Standortbestimmung

In der vorliegenden Arbeit orientiere ich mich bei der Erhebung der Subjektiven Theorien von hysterektomierten und nicht-operierten Frauen durch den Einsatz der SLT am Forschungsprogramm Subjektive Theorien (vgl. Kap.1.1).

Als Haupt-Zugangsweg wählte ich nach einschlägigem Literaturstudium die Untersuchung von Ursachenattributionen, wobei aber auch Fragen der Sinnfindung in meine Fragestellungen eingeflossen sind.

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Der Frage nach dem möglichen Unterschied der Theorie-Strukturen von Frauen mit und

ohne Hysterektomie gehe ich durch das von mir ausgewählte Versuchsdesign mit einer

parallelisierten Vergleichsgruppe (siehe empirischer Teil) nach.

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TEIL II: OBJEKTIVE THEORIEN ZUR BEDEUTUNG DES UTERUS

2 BEDEUTUNG DES UTERUS

2.1 Anatomisch-physiologische und endokrinologische Grundlagen

2.1.1 Aufbau und Lage des Uterus

Die Gebärmutter ist ein kräftiges Muskelorgan, das im kleinen Becken zwischen Blase und Enddarm an Bändern aufgehängt und gestützt ist, so dass sich die Gebärmutter im Beckenraum bewegen oder wachsen kann (siehe Abb. 2).

Abb. 2: Ein Blick auf die Gebärmutter (Blase, Dünn- und Dickdarm nicht abgebildet), aus: Föderation

der Feministischen Frauen-Gesundheitszentren (USA)(Hg.): Frauenkörper - neu gesehen, S.67

Bei einer nicht schwangeren Frau ist die Gebärmutter etwa 7 bis 9 cm lang und hat eine längliche Form. Die Gebärmutter kann ihre Lage verändern und tendiert dazu, sich bei Berührung zurückzuziehen. Bei sexueller Stimulation, beim Orgasmus, beim Stillen und auch bei der Menstruation zieht sich die Gebärmutter ebenso zusammen. Während der

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Schwangerschaft nimmt die Größe der Gebärmutter um das 20 bis 30fache zu. Diese enorme Vergrößerungsfähigkeit ist in der spiralförmigen Anordnung der Gebärmuttermuskelfasern begründet.

Man unterscheidet den Uteruskörper (Corpus uteri), der die oberen zwei Drittel des Organs ausmacht, den Gebärmuttergrund (Fundus), der die oberste Kuppe bildet, und den Gebärmutterhals (Cervix uteri), der in die Vagina hineinreicht (siehe Abb. 3).

Die Außenwand der Gebärmutter (Myometrium) besteht aus glatter Muskulatur, deren Kontraktionen vom vegetativen Nervensystem sowie von Hormonausschüttungen beeinflusst werden (z. B. zieht sich die Gebärmutter bei hohem Östrogenspiegel als Ganzes zusammen, während sich bei hohem Progesteronspiegel nur einzelne Muskelpartien zu Klümpchen zusammenziehen).

Die innere Schleimhaut (Endometrium) ist weich und schwammig und während der prämenstruellen Phase in jedem Zyklus mit zahlreichen Blutgefäßen durchsetzt (siehe Abb. 4). Sobald der Gelbkörper (Corpus luteum) in den letzten sieben Tagen vor der nächsten Blutung zu schrumpfen beginnt und immer weniger Östrogene und Progesteron produziert (siehe auch 3.1.4), verändert sich auch das Endometrium entsprechend (Aufbaustopp und Beginn des Schleimhautabbaus). Das Gewebe wird nicht mehr genügend mit Sauerstoff versorgt, die Blutgefäße verkümmern, die Zellen sterben ab (außer die Frau ist inzwischen schwanger geworden - dann wird aus dem Endometrium das nährende Nest für das befruchtete Ei, das sich in ihr einnistet). Das Blut unter der Oberfläche sammelt sich in kleinen Pools, die platzen, wenn sie gefüllt sind. Blut und tote Zellen von der obersten Schicht des Endometriums treten als Menstruationsblut aus. Durch den Verlust von Blut und anderen Flüssigkeiten beginnt die Schleimhaut zu schrumpfen. Die Schleimhaut wird während der Menstruation aber nicht vollständig abgestoßen. Die untere Zellschicht bleibt erhalten und beginnt sofort, sich wieder aufzubauen. Sie wird zur obersten Schicht der Zellen, die im nächsten Zyklus abgestoßen werden.

Abb. 3: Die weibliche Gebärmutter, hervorgehoben ist die Zervix. Aus: Cutler/ Minker:

Die fragwürdige Operation, S. 45

Abb. 4: Die Gebärmutterschleimhaut. Aus: Föderation der Feministischen Frauen-Gesundheitszentren

(USA)(Hg.): Frauenkörper - neu gesehen

Das untere Ende der Gebärmutter (Cervix) unterscheidet sich strukturell vom Gebärmutterkörper. Es hat nur etwa 20 % seiner Muskelmasse, dafür besitzt es aber zahlreiche Nervenendigungen, die elektrische Impulse an Rückenmark und Gehirn weiterleiten, wenn sie durch Berührung stimuliert werden. Die Cervix verbindet außerdem die Vagina mit dem Gebärmutterkörper und produziert den sogenannten Cervixschleim (siehe auch 3.1.2.1).

2.1.2 Funktionen des Uterus

Viele der Gesundheitsstörungen, als deren Therapie heute Hysterektomien und Ovarektomien verschrieben werden, sind noch ungenügend erforscht. Zwar werden ständig neue Erkenntnisse über die Physiologie des weiblichen Reproduktionstrakts gewonnen, aber vieles ist einfach noch nicht bekannt. Wenn Frauen also bis jetzt weisgemacht wur-

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de, nach dem Aufhören ihrer Gebärfähigkeit sei ihre Gebärmutter nutzlos, entspricht das nicht dem neuesten Stand der Wissenschaft und stellt einen groben Irrtum dar.

Ein illustratives Beispiel für diese bis vor kurzem vorherrschende Lehrmeinung:

"Gebärmutter (Uterus): Organ, das beim Menschen das befruchtete Ei aufnimmt und die wachsende Frucht in der Schwangerschaft beherbergt (...) Älteren Frauen, die keine Kinder mehr bekommen wollen, wird geraten, bei dieser Gelegenheit die gesamte Gebärmutter mit entfernen zu lassen. Da sie lediglich ein so genanntes "Erfolgsorgan" für eine mögliche Schwangerschaft darstellt, hat dieser Eingriff keinen Einfluss auf die Hormonbildung und das sexuelle Leben." (Reger & Reger-Nowy 1983)

Neuere Studien (Cutler 1988) weisen auf die Vielfältigkeit der Gebärmutterfunktionen über die Aufgabe als "Fruchthalter" hinaus hin, ebenso auf die Interaktionen zwischen dem Uterus und anderen Organen (wie z. B. den Eierstöcken). Informationen über die Bedeutung des Uterus werden v. a. aus Organstudien mit systematischen Analysen der Beschwerden von Frauen nach Gebärmutterentfernungen gewonnen.

Nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft lassen sich folgende Funktionen der Gebärmutter ableiten:

• Fruchthalter

• Sexualorgan

• Einfluss auf die Eierstöcke und deren Hormonproduktion

• Einfluss auf das Nervensystem

2.1.2.1 DIE GEBÄRMUTTER ALS SEXUALORGAN

In den Lehrbüchern der Gynäkologie (z. B. Gitsch & Janisch 1991) wird ebenso wie in Publikationen der Frauengesundheitsbewegung auf die Bedeutung der Gebärmutter für das sexuelle Empfinden der Frau hingewiesen:

"Auch dem Uteruskorpus wird eine kontrahierende Wirkung am Höhepunkt des Orgasmus (Akme) zugeschrieben (...) Der Orgasmus wird in Klitorisgegend, Scheide und Uterus mit Ausstrahlung ins Becken empfunden." (Gitsch & Janisch 1991)

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Trotzdem ist es heute noch üblich, dass Gynäkologen ihren Patientinnen versichern, dass nach einer Gebärmutterentfernung keine Veränderung ihres Sexuallebens stattfände.

Mit der steigenden Anzahl von Hysterektomiepatientinnen, die über Einbußen ihres Sexuallebens klagten (z. B. Zussmann et al.1981; Cutler et al.1988), richtete sich das medizinische Interesse auf die Erforschung der Bedeutung des Uterus für das Sexualleben.

Neben der Sensibilität der mit zahlreichen Nervenendigungen besetzten Cervix spielen auch die Uteruskontraktionen für das orgasmische Erleben der Frau eine Rolle. Die Gebärmutter hat auch auf die Scheidenfeuchtigkeit beim Geschlechtsverkehr einen Einfluss. Die Lubrikation rührt aus zwei Quellen her: der Sekretion aus den Scheidenwänden (vaginales Transsudat) und dem Cervixschleim (siehe Abb. 3) (Cutler et al. 1988). Gitsch & Janisch (1991) beschreiben die Funktion des Cervixschleims nur in Beziehung zu den eindringenden Spermien und dem Ermöglichen oder Verhindern der Befruchtung, während Cutler (1988) in ihrer Arbeit auf die Lubrikation als Ausdruck sexueller Bereitschaft der Frau hinweist.

Nach einer Hysterektomie, bei der auch die Cervix entfernt wurde (siehe Abb.6 und 7), fehlt die Hälfte des Systems, das die Scheide befeuchtet, was zu Scheidentrockenheit und damit verbunden zu sexuellen Problemen führen kann.

2.1.2.2 EINFLUSS DER GEBÄRMUTTER AUF DIE EIERSTÖCKE UND DE-

REN HORMONPRODUKTION

Die Gesundheit der Eierstöcke hängt entscheidend von der Gebärmutter ab (Cutler 1988). Bestimmte Substanzen des Uterus beeinflussen offensichtlich die Hormonproduktion. Obwohl das noch nicht genauer erforscht wurde, ist bekannt, dass bei vielen Frauen, denen vor der Menopause die Gebärmutter herausoperiert wurde, die nicht entfernten Eierstöcke aufhörten, in zyklischem Rhythmus Hormone zu produzieren. Dr. Korbei, ein kritischer Wiener Gynäkologe weist darauf hin, dass nach einer Gebärmut-

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terentfernung vermehrt Zystenbildungen in den Ovarien auftreten, was dann weitere Operationen nach sich zieht (persönliches Gespräch mit Dr. Korbei, 1998).

In vielen Studien wurden bereits Zusammenhänge zwischen einer Hysterektomie und dem anschließenden Auftreten von klimakterischen Beschwerden aufgezeigt (eine ausführliche Bibliographie findet sich bei Cutler 1988) .Innerhalb von drei Tagen nach der Operation lässt die Produktion der Eierstockhormone zeitweilig (manchmal auch dauerhaft) nach: Es kreisen deutlich weniger Östrogene, Progesteron, Androstendion und Testosteron im Blut. Ebenfalls unmittelbar nach der Operation verändert sich auch die Ausschüttung der Hormone LH, FSH sowie der Beta-Endorphine.

Aus zahlreichen Publikationen zur Rolle der Prostaglandine im Körper der Frau ist heute bekannt, dass Prostaglandine aus der Gebärmutter in die Venen zwischen der Gebärmutter und den Eierstöcken gelangen und von dort aus direkt in die Eierstöcke wandern (z. B. McCracken 1984, zit. nach Cutler 1988). Da Prostaglandine auch eine wichtige Rolle für die Gelbkörperphase spielen, könnte ihr Vorhandensein in der Cervix erklären, warum die Eierstöcke bei annähernd 50 % der hysterektomierten Frauen aufhören zu arbeiten. Cutler (1984) vermutet, dass die Frauen, deren Eierstöcke nach einer Hysterektomie weiterarbeiten, die für die Funktion der Eierstöcke so wichtigen Prostaglandine durch sexuelle Aktivität erhalten, da Prostaglandine auch im männlichen Samen vorhanden sind.

2.1.2.3 EINFLUSS DER GEBÄRMUTTER AUF DAS NERVENSYSTEM

Die Gebärmutter ist eng mit dem Nervensystem verbunden. Eine Gebärmutterentfernung beeinträchtigt daher das Funktionieren des Nervensystems und damit auch die ganze Frau. Nach Cutler (1988) wurden drei wesentliche Bereiche identifiziert, in denen Störungen entstehen können:

• Der Beitrag der Gebärmutter zur Beta-Endorphin-Produktion (siehe auch 3.1.3): Der Uterus beeinflusst die Beta-Endorphine auf zwei Wegen: Es werden Beta-Endorphine im Endometrium produziert. Weiters beeinflusst der Uterus aufgrund seiner Verbindung mit dem ovariellen Zyklus die Ausschüttung von Beta-

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Endorphinen im Gehirn und in der Hirnanhangdrüse. Nach einer Hysterektomie entfällt dieser positive Einfluss.

• Die Prostaglandin-Produktion der Cervix: Prostaglandine beeinflussen das Nervensystem auf vielfache Weise (Gitsch & Janisch 1991; McCracken 1984; Cutler et al. 1988). Wird die Gebärmutter mitsamt der Cervix entfernt, fällt diese Prostaglandin-Produktionsstätte auch weg. Defizite sind anschließend mehr als wahrscheinlich. Bislang gibt es jedoch noch keine Studien, die den Effekten solcher Defizite nachgegangen wären.

• Sensible Nervenendigungen der Cervix: Wie bereits in 3.1.1 und 3.1.2.1 erwähnt, enden im Muttermund zahlreiche sensible Nerven, die Impulse bis ins Gehirn weiterleiten. Dort werden dann entsprechende Hormonausschüttungen und andere Reaktionen (etwa Lustempfinden) ausgelöst. Wird die Gebärmutter samt der Cervix herausoperiert, fehlt dieses Aktions-Reaktions-Muster mit noch unerforschten Auswirkungen auf das Gesamtbefinden der Frau.

2.1.3 Die weiblichen Sexualhormone und ihre Rolle im ovariellen und uterinen Zyklus

Physiologisch gibt es den ovariellen und den uterinen Zyklus. Diese Zyklen sind über ein kompliziertes Nerven- und Hormonsystem miteinander verknüpft und beeinflussen sich gegenseitig. Mit den anatomischen Veränderungen im ovariellen Zyklus treten synchron dazu charakteristische Veränderungen im Endometrium auf. Diese Aufeinanderfolge von Änderungen wird Menstrual- oder uteriner Zyklus genannt.

Die Steuerung der weiblichen Hormonausschüttungen ist ein zyklischer Vorgang. Im Lauf eines Menstrualzyklus werden Hormone in wechselnden Mengen abgegeben, was im Rahmen dieser Arbeit nur vereinfacht und kurz dargestellt werden soll. Im Wesentlichen stütze ich mich dabei auf die Darstellung von Guttmann (1982):

Der Hypothalamus regt die Hypophyse zur Hormonproduktion an. Die Hypophysen-hormone wirken auf die Hormonabgabe im Eierstock: In der ersten Hälfte des Menstruationszyklus (follikuläre Zyklusphase) werden unter dem Einfluss des FSH in den Graafschen Follikeln die Östrogene Östron und Östradiol gebildet. Die Östrogene regen das Wachstum der Uterusschleimhaut an. In der zweiten Hälfte des Menstruationszyk- lus (luteale Phase) bewirkt das LH den Follikelsprung. Nach der Ovulation wandelt sich

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der Follikel unter dem Einfluss von LH und LHT unter der Einlagerung von Lipiden zum Gelbkörper um. Im Gelbkörper werden in der lutealen Phase die Gestagene (v. a. Progesteron) aufgebaut. Das Progesteron ist für die Vorbereitung der Implantation eines befruchteten Eis zuständig. Die Hormone des Eierstocks regeln das Schleimhautwachstum im Uterus, ihre Menge wirkt auf die Hypophyse zurück: Bei hohem Hormonspiegel wird die Hypophysentätigkeit gehemmt, wodurch die Hormonproduktion der Hypophyse und in der Folge auch die der Eierstöcke nachlässt. Die fehlenden Eierstockhormone bewirken eine Ablösung der Schleimhaut und regen die Hypophyse wieder zu vermehrter Hormonproduktion an.

2.1.4 Zusammenhänge zwischen dem Regelkreis der Sexualhormone und der Beta-Endorphine

Der Uterus und die Ovarien spielen neben der Aufrechterhaltung des Kreislaufs der weiblichen Sexualhormone auch eine Rolle im Kreislauf der Beta-Endorphine und der im weiblichen Hormonhaushalt in geringerer Menge vorhandenen männlichen Sexual-hormone Androstendion und Testosteron.

Androstendion wird in den Fettzellen des Körpers in Östron umgewandelt. Östron scheint wichtig für den Schutz vor Osteoporose zu sein. Menstruierende Frauen produzieren die Hälfte dieses Hormons in den Eierstöcken. So besteht nach einer Hysterektomie eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Absinken des Androstendionspiegels und damit einhergehend ein erhöhtes Osteoporoserisiko.

Testosteron, das ebenfalls zu 50 % in den Eierstöcken produziert wird, ist wichtig für die Erhaltung der Libido. Eine häufig geäußerte Klage von Frauen nach Gebärmutteroperationen stellt den Verlust bzw. das Nachlassen des sexuellen Verlangens dar.

Die Beta-Endorphine haben einen wesentlichen Einfluss auf die Schmerztoleranz und das allgemeine Wohlbefinden. Frauen mit normalem Monatszyklus produzieren um die Zeit ihres Eisprungs herum ca. fünfmal so viele Beta-Endorphine wie sonst (Veith et al. 1984; Petraglia et al. 1986, zit. nach Cutler 1988). Frauen mit unregelmäßigen Zyklen mit gestörtem Östrogen-Progesteron-Rhythmus sowie Frauen, die unter dem Prä- menstruellen Syndrom (PMS) leiden und zu Depressionen neigen, haben nicht diesen

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Beta-Endorphin-Anstieg, der ein Charakteristikum eines normalen Zyklus darstellt. Auch nach den Wechseljahren sowie nach einer Eierstockentfernung sinkt der Beta-Endorphin-Spiegel beträchtlich. Wie es sich mit den Beta-Endorphinen nach einer Hysterektomie verhält, wurde bislang noch nicht untersucht. Cutler (1988) vermutet, dass die Unterbrechung der Verbindung zwischen den Eierstöcken und dem Uterus (wie das bei einer Hysterektomie mit Erhaltung der Eierstöcke der Fall ist) einen postoperativen Abfall des Beta-Endorphin-Spiegels nach sich ziehen kann, was die Häufigkeit von Depressionen nach einer Hysterektomie erklären könnte.

2.2 Bedeutungszuschreibungen

2.2.1 Historischer Exkurs

Die Symbolik des Reproduktionsorgans Gebärmutter kann nur in kulturhistorische Zusammenhänge eingebettet betrachtet werden. Die klassische Antike hat uns neben eher praktischen geburtshilflich-gynäkologischen Schriften auch theoretische Abhandlungen über "das Wesen der Frau" hinterlassen, welche die Minderwertigkeit der Frau gegenüber dem Manne festhalten. So sieht z. B. Plato den Uterus als Strafe der Götter und als Ursache für mannigfaltige Krankheiten und hysterische Zustände, als ein Lebewesen mit der innewohnenden Begierde nach Gebären eines Kindes, das im Körper der Frau umherzuwandern beginne, wenn sie kein Kind bekäme (vgl. Fischer-Homberger 1979).

Fischer-Homberger (1979) fasst in ihrer medizin-historischen Arbeit zum Thema "Krankheit Frau" die Bedeutung des Uterus im historischen Verlauf der Entwicklung der Gynäkologie wie folgt zusammen:

"In gewissem Sinne ist der Uterus ja der Inbegriff eines Organs der Einbildungen. Im traditionell- aristotelischen Sinn ist er physiologischerweise dazu geschaffen, eine Einbildung, das Bild des Mannes nämlich, zu empfangen. In der aristotelischen Tradition wird der Zeugungsakt ja weitgehend als die Übertragung des Bildes vom Mann auf die Frau verstanden bzw. als Einwirkung eines an den männlichen Samen gebundenen "formenden Prinzips" auf das Menstrualblut, die Materie, aus welcher das Kind dann "gebildet" wird." (Fischer-Homberger

1979)

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Als bestes Heilmittel gegen die Wanderungen des Uterus empfahl u. a. Hippokrates die Schwangerschaft. Erst Soramus von Ephesos (um 100 n. Chr.) und Galen von Pergamon (2. Jahrh.) brachen mit der Theorie vom wandernden Uterus (vgl. Schaps 1982).

Im 19 . Jahrhundert bestand eine ganz spezifische wissenschaftliche Vorstellung von der Frau - ihre einzige Aufgabe bestand in der Reproduktion. Alle anderen Bereiche, v. a. aber der intellektuelle und sexuelle, konnten ihrem Geist und Körper nur schaden (siehe Ehrenreich & English 1976; Fischer-Homberger 1979; Schaps 1982).

Nachdem seit Ende des 19. Jahrhunderts durch eine zunehmende Verbesserung der Operationstechnik und Anästhesie die Mortalitätsrate bei Hysterektomien gesunken war, konnte man die Uterusexstirpation als eine allgemein verwendbare therapeutische Maßnahme betrachten (vgl. Meikle et al. 1977). Nachdem lange Zeit die Bedeutung der Funktionen des Uterus über die Funktion als Gebärorgan hinaus für die Psyche, das Verhalten und die Sexualität der Frau umstritten war, verlagerte sich nun das Forschungsinteresse der Gynäkologen und Psychiater auf die psychischen Folgeerscheinungen von Gebärmutteroperationen. Eine ausführliche Betrachtung der Hysterektomie-forschung und einen Versuch der Systematisierung dieses Forschungsgebietes nehme ich in Kapitel 4 vor.

2.2.2 Medizinische Metaphern, Wissenschaftsmythen und die "Krankheit Frau"

Im Rahmen dieser Arbeit erscheint es mir unerlässlich, kurz auf die medizinischen Metaphern zur Darstellung der Gebärmutter und ihrer Funktionen einzugehen, wie sie in Schriften aus den Fachgebieten Gynäkologie, Reproduktionstechnologie, Genetik und Medizinsoziologie geprägt wurden. Kritische Betrachtungen zur Kultur der Medizin, der gesellschaftlichen Rolle der Gynäkologie und zu medizinischen Metaphern finden sich u. a. bei Corea (1985), Martin (1989) und Schüßler & Bode (1992).

Martin (1989) versucht mit qualitativen Interviews der Frage nachzugehen, wie Frauen auf wissenschaftliche Metaphern in Bezug auf ihren Körper reagieren. In ihren Analy- sen gynäkologischer Lehrbücher (des anglo-amerikanischen Raumes) stellt sie fest,

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"...dass die Vorstellungswelt der Medizin zwei Bilder enthält: den Uterus als Maschine, die das Baby produziert, und die Mutter als die durch ihre Arbeit das Baby produzierende. (...) Der Arzt wird überwiegend als Kontrollor/ Vorarbeiter/ Manager während des Arbeitsprozesses betrachtet." (Martin 1989, S. 86)

In ihrer Studie unterscheidet die Autorin die Reaktion von Arbeiter- und Mittelschichtfrauen auf diese Betrachtungsmodelle. Sie stellte fest, dass v. a. die Mittelschichtfrauen die wissenschaftliche Anwendung von Produktionsmodellen auf den weiblichen Körper, in denen die Menstruation als Produktionsausfall gesehen und dadurch das Gebären zum entscheidenden positiven Kriterium des Frauseins stilisiert wird, akzeptieren und verinnerlichen. Arbeiterfrauen hingegen hätten die Anwendung von Produktionsmodellen auf ihren Körper zurückgewiesen, wobei Martin vermutet, dass das darauf zurückzuführen sei, dass sie in unserer Gesellschaft von Erwerbstätigkeit in der Produktion weniger zu erwarten hätten als Mittelschichtfrauen. Martin resümiert, dass das Verlangen der Frauen, zu einem ganzheitlichen Sinn des Körpererlebens zu finden, sich in der Frauengesundheitsbewegung in der Suche nach einer alternativen "kulturellen Grammatik" für weibliche Erlebnisse wie Menstruation, Gebären, Menopause etc. widerspiegle.

Corea (1985) sammelte in ihrer kritischen Arbeit zu den neuesten Entwicklungen in der Reproduktionstechnologie u. a. diesem Forschungsgebiet zugrunde liegende Menschenbildannahmen und Bewertungen des Uterus. Sie zitiert namhafte Gynäkologen und Ethiker, deren Forschungen auf die Entwicklung einer künstlichen Gebärmutter hinzielen, so z. B. Fletcher, der den Fötus aus der "finsteren, unzugänglichen Gebärmutter "herausnehmen und sein Leben bei Licht betrachten möchte (Corea 1985, S. 227). Oder Leach, der die Gebärmutter als "die gefährlichste Umgebung, in der Menschen zu leben haben" beschreibt. Weitere Uterusbilder von Gynäkologen und Geburtshelfern des 19. und 20. Jahrhunderts umfassen Metaphern wie "Grab", "Gefängnis" oder "Todesschleuder". Fletcher bemerkt zusammenfassend zur Rechtfertigung seiner Forschungen zur Erzeugung einer künstlichen Gebärmutter:

"Wir kommen zu der Erkenntnis, dass die Gebärmutter ein düster dräuender Ort ist, eine lebensgefährliche Umgebung. Wir sollten unseren möglichen Kindern einen Platz wünschen, an dem sie unter bestmöglicher Aufsicht und bestmöglichem Schutz sind." (Fletcher 1974, zit. nach Corea 1985)

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Schindele (1990) kritisiert die im Aufschwung begriffene vorgeburtliche Diagnostik, in deren Mittelpunkt die Interessen des Fötus stehen, während die Frau zur "Gebärmaschine" degradiert werde. Auch sie zitiert verschiedene typische Ansichten von Gynäkologen und Reproduktionstechnikern, die "Licht in das Dunkel des weiblichen Gebärapparates" (Semm, zit. nach Schindele 1990) bringen wollen, indem sie den intrauterinen Raum medizinisch erschließen. Der Mutterleib wird zum gefährlichen Ort umgedeutet, um den lebenden Embryo wissenschaftlich erforschen zu können. Schindele bezeichnet den Ultraschall als "öffentlichen Blick in die Gebärmutter".

Brockmann (1988) sieht in diesem staatlichen und medizinischen Zugriff auf den weiblichen Körper den Ausdruck einer gesellschaftlichen Herabwertung von Frauen und die Selbstverständlichkeit ihrer Entmündigung durch Experten. Sie bezeichnet die hinter den Maßnahmen der vorgeburtlichen Diagnostik stehenden Ansichten als hartnäckige Bilder des Weiblichkeitsklischees, nämlich die Identifikation der Frau als Gebär-Mutter und Kinds-Mutter, die als soziale und als Rechts-Person hinter Kind und Fötus zurücktreten soll.

Wie schon im vorangegangenen Kapitel in einem historischen Überblick dargestellt, galt die Frau lange Zeit als mindere Spielart des Menschen. Ihre körperlichen Funktionen wurden zwar als normal angesehen, aber ihnen wurde zugeschrieben, sie beeinträchtigten die Gesundheit der Frauen. Damit wurde die Frau per definitionem ein Objekt der Medizin. Die "Krankheit Frau" etablierte sich (vgl. Fischer-Homberger 1979). Frauen werden auch heute als besonders behandlungsbedürftig angesehen, gerade im Bereich ihrer spezifisch weiblichen und sexuellen Funktionen. Frauen selbst klagen über eine Fülle von Symptomen, die mit ihrem körperlichen Frausein in Verbindung gebracht werden, insbesondere von der Gynäkologie.

Wie Olbricht (1992) bemerkt, besteht im Bereich der Gynäkologie ein grundsätzliches Missverständnis: Die Medizin sehe die Patientin als biologisch-technisches System an, die Frau erlebe ihren Körper als Teil ihrer selbst. Hier stehe das objektive Bild vom funktionierenden Mechanismus dem subjektiven Bild vom lebendigen Organismus gegenüber. Zudem habe die Gynäkologie eigene Kriterien und Normen dafür entwickelt, was unter "gesunder Weiblichkeit" verstanden werden solle (vgl. auch Schüßler & Bode 1992). Diese Kriterien entsprächen teilweise nicht dem körperlichen Empfinden der

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Frauen und ihrer Wirklichkeit. Als Beispiel nennt Olbricht die Myome, gutartige Geschwülste der Gebärmutter, die sich bei Frauen über vierzig "so häufig finden, dass wir von einem Normalbefund sprechen können." (Olbricht 1992, in Schüßler & Bode 1992, S. 13). Gerade Myome sind aber häufig Indikation für eine Gebärmutterentfernung.

Der gängige Begriff vom "vulnerablen Genitale" gilt auch weiterhin - dabei liegen die weiblichen Geschlechtsorgane anatomisch besonders gut geschützt im Bauchraum. Als weiteren Mythos nennt Olbricht noch den Mythos vom Schmutz des weiblichen Genitales, der sich in Bezeichnungen wie "Schmierblutung" und besonderen Hygienevorschriften widerspiegelt. Die Autorin weist weiters darauf hin, dass die Kontrolle des Unterleibs durch den Gynäkologen zu Misstrauen gegenüber dem eigenen Körper führe, zu Angst in Bezug auf dessen Unzulänglichkeit und zu einer Abhängigkeit vom Wissen der medizinischen Autoritäten, die entweder immer die "Normalität" bestätigen müssen oder aber eine vorliegende Krankheit entdecken könnten . Gesundheit werde so zu etwas nicht selbst Erlebten.

Die Verflechtung von wissenschaftlichen Daten über die weiblichen Fortpflanzungsorgane mit Ansichten über die Rolle der Frau in objektiv-wissenschaftlichen Schriften, wie sie in den vorangegangenen Kapiteln auszugsweise wiedergegeben wurden, bildet auch Subjektive Theorien von Forschern zur Rolle der Frau ab. Problematisch wird es dann, wenn diese Subjektiven Theorien nicht als solche offen gelegt oder reflektiert werden, sondern einen Anspruch auf Objektivität erheben. Mit dem Aufkommen der Frauenforschung wurde aber dieser "blinde Fleck" beleuchtet und gleichermaßen in die öffentliche wie in die wissenschaftliche Diskussion eingebracht (vgl. u. a. Ehrenreich & English 1976; Fischer-Homberger 1979; Corea 1985; Martin 1989; Schüßler & Bode 1992/ vgl. auch Kap. 3.2.3).

2.2.3 Symbolische Bedeutungszuschreibungen

Wie sehr eine rein funktionale Betrachtungsweise der Gebärmutter, nach der sie nur in unmittelbarem Zusammenhang mit der weiblichen Fortpflanzungsfunktion eine Daseinsberechtigung hat, an der psychischen Realität einer Frau vorbeigehen kann, wird deutlich, wenn man sich mit den Phantasien und symbolischen Besetzungen befasst, die