Der mündige Patient - eine Herausforderung für das Krankenhausmarketing

Inhaltsverzeichnis

  Abkürzungsverzeichnis  IV

Abbildungsverzeichnis ........................................................................................... VI

1  Einleitung  1

2  Begriffserläuterung  2

2.1  Gesundheit vs Krankheit  2

2.2  Gesundheitswesen  2

2.3  Krankenhaus  3

2.4  Krankenhausdienstleistung  7

2.5  Marketing  9

2.6  Patient 11  

2.7  Mündigkeit 11  

2.8  Kunde 12  

3  Der Wandel der Gesundheitsbranche 13  

3.1  Veränderungen für den Krankenhaussektor 13  

3.1.1  Kostenanstieg in der Gesundheitsbranche 13  

3.1.2  Wandel der Krankenhausfinanzierung 15  

3.1.3  Krankenhausschließungen Bettenabbau und Privatisierungstendenzen  18

3.2  Veränderungen in Richtung des Patienten 19  

3.2.1  Der Patient im Wandel 20  

3.2.2  Reformbewegungen zugunsten des Patienten 24  

3.2.2.1  Zunehmende Transparenz des Gesundheitssystems 24  

3.2.2.2  Mitsprachen 25  

3.2.2.3  Wahlfreiheiten 27  

4  Der Patient im Fokus 28  

4.1  Unmündiger Patient vs mündiger Patient 28  

4.1.1  Historischer Wandel 28  

4.1.2  Der Patient - kein Kunde 30  

4.1.3  Der Patient - ein Kunde 33  

4.2  Kunden des Krankenhaussektors 36  

4.3  Der Patient aus krankenhaus-ökonomischer Sicht 41  

  I  

4.4  Patientenorientierung 42  

5  Voraussetzungen für ein erfolgreiches Krankenhausmarketing 44  

5.1  Analyse der Ist-Situation 46  

5.1.1  Marketing- und Marktforschung 46  

5.1.2  Marktsegmentierung 49  

5.1.3  Interne Situationsanalyse 51  

5.1.4  Analyse der Mikro-Umwelt 53  

5.1.4.1  Wettbewerbsanalyse 54  

5.1.4.2  Einweiseranalyse 57  

5.1.4.3  Krankenkassenanalyse 59  

5.1.4.4  Patientenanalyse 60  

5.1.5  Analyse der Makro-Umwelt 66  

5.2  Corporate  Identity........................................................................................69

5.2.1  Corporate Design 69  

5.2.2  Corporate Communication 70  

5.2.3  Corporate Behavior 70  

5.3  Entwicklung eines Leitbildes im Krankenhaus 71  

5.4  Marketingziele 72  

5.5  Strategien zur Erreichung von Wettbewerbsvorteilen 72  

6  Marketing-Mix des Krankenhauses 77  

6.1  Produktpolitik 78  

6.2  Preispolitik 80  

6.3  Distributionspolitik 80  

6.4  Kommunikationspolitik 82  

6.5  Personalpolitik 84  

6.6  Ausstattungspolitik 85  

6.7  Prozesspolitik 85  

7  Marketingpotentiale zur Gewinnung des Krankenhauspatienten 86  

7.1  Rechtliche Rahmenbedingungen 86  

7.2  Internes Marketing 88  

7.3  Medizinische Leistungen 90  

7.4  Value added Service 95  

7.5  Werbung 98  

  II  

7.6  Öffentlichkeitsarbeit 99  

7.7  Beschwerdemanagement 102  

7.8  Ausländische Patientenorientierung 104  

8  Zusammenfassung und Ausblick 107  

9  Literaturverzeichnis 108  

  III  

Abkürzungsverzeichnis

% Prozent

&

§ Abs.

AG BPflV Bzgl.

bzw.

ca.

CB CC CD CI d.h.

Dr.

Dr. Mini-Med DRG EuGH f.

ff.

G-BA G-DRG GKV GmbH GMG GSG HBFG HMO HWG IQWIG

KHG

IV

KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Kran-

MVZ

Nr.

o.g.

OP PR S.

SGB Sog.

St.

SWOT-Analyse

TCM

TQM u. a.

UWG v.

VAS v.s.

vgl.

WHO www z.B.

V

Abbildungsverzeichnis

  Abbildung 1: Heterogenität des Krankenhaussektors  6

  Abbildung 2: Der Patient als Kunde 32  

  Abbildung 3: Das Arzt-Patient-Gefälle 33  

  Abbildung 4: Exemplarische Interessentengruppen 40  

  Abbildung 5: Marketing zur Problemlösung bei den großen Krankenhaus-  

  Herausforderungen...............................................................................45  

  Abbildung 6: Abgrenzung zwischen Marketingforschung und Marktforschung 47  

  Abbildung 7: Gegenstandsbereiche der Ist-Analyse im Überblick 49  

  Abbildung 8: Marktsegmentierung Zielmarktfestlegung und Marktpositionierung 50  

  Abbildung 9: Teilbereiche einer qualitativen Potenzialanalye 52  

  Abbildung 10: Wettbewerbsübersicht eines Krankenhauses 54  

  Abbildung 11: Stärken-Schwächen-Profil eines Krankenhauses 56  

  Abbildung 12: Entwicklung der Patientenansprüche im  3-Phasen-Modell.................60

  Abbildung 13: Bedeutung einzelner Leistungskomponenten im Hinblick auf die  

  Gesamtzufriedenheit des Patienten 65  

  Abbildung 14: Chancen- Risiken-Analyse für ein Krankenhaus 67  

  Abbildung 15: SWOT-Analyse 68  

  Abbildung 16: Innen- und Außenorientierung des Krankenhauses 71  

  Abbildung 17: Übertragenes Produkt-Markt-Expansionsraster 73  

  Abbildung 18: Patienteninteressen 106  

  VI  

1 Einleitung Die gesundheitsgesetzlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen für den Krankenhaussektor haben sich in den letzten Jahren stark verändert. Die Knappheit der finanziellen Mittel hat zu zahlreichen Reformbestrebungen geführt, mit dem Ziel die Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser zu erhöhen. Auch das Bild und die Auffassung des Patienten und sein Verhalten sind einem Wandel

unterzogen. Die aus der Vergangenheit stammende paternalistische 1 Arzt-Patienten- Rolle hat sich zu einem informierten, mehr und mehr selbstbestimmten Patienten verändert, der sich als Kunde des Dienstleisters „Krankenhaus“ begreift. In diesem veränderten Umfeld und sich wandelnden Rahmenbedingungen muss das Kranken- haus einen Weg finden, Kunden- bzw. Patientenorientierung mit betriebswirtschaftli- chen Zielen in Einklang zu bringen.

Die Fragestellung der Diplomarbeit „Der mündige Patient - eine Herausforderung für das Krankenhausmarketing“ setzt sich mit dieser Thematik auseinander. Nach der Erläuterung der wesentlichen Begriffe wird auf den Wandel der Gesundheitsbranche eingegangen. Anschließend wird der Patient in seiner historischen Rollenentwicklung von einem passiven zu einem mehr und mehr mündigeren Teilnehmer im Gesund- heitswesen betrachtet. Diese Veränderungen führen dazu, dass im Unternehmen „Krankenhaus“ Marketingaspekte eine immer größere Rolle spielen. Deshalb werden die Voraussetzungen für ein erfolgreiches Krankenhausmarketing dargestellt und im Weiteren der krankenhausspezifische Marketing-Mix erläutert. Abschließend werden Marketingpotentiale zur Gewinnung von Krankenhauspatienten dargestellt und ver- anschaulicht, wie ein gut durchdachtes Marketing zum Erfolg des Unternehmens „Krankenhaus“ einen wesentlichen Beitrag leisten kann.

1 Diese geht von einer Vater-Kind-Beziehung aus, in der der Vater, hier der Arzt, Entscheidungen für

das unwissende und nicht verstehende Kind, hier den Patienten, trifft. Der Patient hat dem Arzt zu

vertrauen, ohne über Therapien bzw. seine Krankheit aufgeklärt worden zu sein und so war keine

Transparenz gegeben. Vgl. Neubauer (1998), S. 6.

1

2 Begriffserläuterung Im Folgenden werden die zentralen Begriffe dieser Diplomarbeit, die für die Bearbei- tung des Themas „Der mündige Patient - eine Herausforderung für das Kranken- haus“ von Bedeutung sind, vorgestellt. Weitere, für das Verständnis wichtige Begrif- fe, werden während den weiterführenden Kapiteln definiert, da sie erst für die einzel- nen Kapitel von Bedeutung sein werden.

2.1 Gesundheit vs. Krankheit

Die offizielle Definition der Weltgesundheitsorganisation vom 22. Juli 1946 des Be-

griffes „Gesundheit“ 2 lautet: „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“ 3 Die WHO definiert demzufolge unter Gesundheit sowohl körperliches, soziales als auch seelisches Wohlbefinden. Gesundheit durch diese drei Ebenen wirklich messbar zu machen ist schwer, da zudem die Einschätzung des Gesundheitszustandes im großen Maße

von der subjektiven Definition des Wohlbefindens durch den Einzelnen abhängt. 4

Die gesetzliche Krankenversicherung definiert Krankheit als einen regelwidrigen „(…) Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsun-

fähigkeit zur Folge hat.“ 5 Eine weitere Definition, die tiefer ins Detail geht, definiert Krankheit als „(…) eine Störung der normalen physischen oder psychischen Funktio- nen, die einen Grad erreicht, der die Leistungsfähigkeit und das Wohlbefinden eines

Lebewesens subjektiv oder objektiv wahrnehmbar negativ beeinflusst.“ 6 Krankheit ist somit „(…) vereinfacht ausgedrückt eine Störung der Gesundheit.“ 7

2.2 Gesundheitswesen

„(…) [U]mfaßt die Gesamtheit der Einrichtungen, Personen, Berufe, Sachmittel, nor- mativen Regelungen und Maßnahmen, die in erster Linie das Ziel verfolgen, die Ge- sundheit der Bevölkerung zu fördern, zu erhalten, herzustellen oder wiederherzustel-

2 WELLNESS-BERATUNG 24 (2007), veröffentlicht im Internet.

3 Was übersetzt heißt: Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht die bloße Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen.

4 Vgl. BREYER/ZWEIFEL (1999), S. 325f.

5 Definition des Bundessozialgerichts (2007), in: SMITH (2007), S. 17.

6 DOCCHECK FLEXIKON (2006), veröffentlicht im Internet.

7 SCHELL (1995), S. 153.

2

len. Es umfasst den Komplex der professionellen medizinischen und gesundheitsbe-

zogenen Leistungsbereiche.“ 8

Zudem ist die Aufgabe des Gesundheitswesens den erkrankten Menschen zu heilen oder sein Leiden zu mindern, falls eine vollständige Genesung nicht möglich ist. Sei- ne Legitimation erlangt das Gesundheitswesen somit durch den Erkrankten. Auch wenn der Patient die in Anspruch genommene Leistung nicht direkt bezahlt, ist er

doch der Finanzierer des Gesundheitssystems. 9 Die Besonderheit im Gesundheits- wesen besteht allerdings darin, dass in diesem Markt kein klassisches Verhältnis zwischen sich gegenüberstehenden Anbietern und Nachfragern vorliegt. Die Ver- handlungen bzw. die Bezahlung laufen über Vermittler, die zwischen dem Arzt bzw. dem Krankenhaus und dem Patienten stehen: der Krankenkasse und der Kassen- ärztlichen Vereinigung. Diese Eigenheit des Gesundheitswesens wird auch „4-

Aggregate-Ökonomie“ genannt. 10

2.3 Krankenhaus

Um die Komplexität des Krankenhaussektors zu veranschaulichen wird im Folgen- den ein kleiner Abriss dessen dargestellt. Im KHG findet sich die grundlegende ge- setzliche Definition des Begriffs Krankenhaus. Krankenhäuser sind laut diesem Ge- setz „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krank- heiten, Leiden oder Körperschäden festgelegt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen unter-

gebracht und verpflegt werden können (…).“ 11

Weiter werden im § 107 Abs.1 SGB V Krankenhäuser als Einrichtungen definiert, „(…) die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich- medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Ver- sorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten ver- fügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfe-

8 SCHELL (1995), S. 101ff.

9 Vgl. ROßBACH (2002), S. 19.

10 Vgl. BINDER (1999), S. 104f.

11 BECK-ONLINE (2008) (1), veröffentlicht im Internet.

3

leistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in de-

nen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“ 12

Das markanteste Merkmal eines Krankenhauses ist dabei die stationäre Behandlung von erkrankten Menschen. Eine ausreichende Anzahl von Betten ist für ein Kranken- haus daher essentiell, was auch seinen Niederschlag in der „(…) gesetzlich vorge-

gebenen kapazitätsorientierten Krankenhausplanung [.]“ 13 findet.

Dabei lassen sich Krankenhäuser nach ihren Zulassungen in vier Sparten untertei- len: Zum einen gibt es Hochschulkliniken „im Sinne des Hochschulbauförderungsge-

setzes (HBFG)“ 14 , zum anderen Plankrankenhäuser, die im Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Daneben gibt es Krankenhäuser mit einem Versor- gungsvertrag nach § 108 Nr.3 SGB V, „(…) die aufgrund eines Versorgungsvertrages mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen

zur Krankenhausbehandlung Versicherter zugelassen sind.“ 15 Und letzten Endes sonstige Krankenhäuser ohne Versorgungsauftrag, die nicht zu den oben genannten Kategorien zählen und infolgedessen „(…) nicht zu den zugelassenen Krankenhäu-

sern gemäß § 108 SGB V gehören.“ 16

Im Fokus dieser Arbeit stehen Krankenhäuser mit entweder einer öffentlichen, einer freigemeinnützigen oder einer privaten Trägerschaft, die einen Versorgungsauftrag haben. Krankenhäuser mit öffentlicher Trägerschaft lassen sich nach der Rechtsform in öffentlich-rechtliche und privatrechtliche Krankenhäuser (z.B. GmbHs) unterteilen. Erstere öffentlicher Trägerschaft sind „(…) entweder rechtlich unselbständig (Regie-

betrieb, Eigenbetrieb) oder rechtlich selbständig (Zweckverband, Anstalt, Stiftung).“ 17 Dagegen befinden sich letztere in öffentlicher Trägerschaft, wenn z.B. Gebietskör- perschaften (wie z.B. der Bund, das Land oder die Gemeinde), Zweckverbände bzw. Arbeitsgemeinschaften solcher Körperschaften oder Sozialleistungsträger (wie z.B. Landesversicherungsanstalten) „(…) unmittelbar oder mittelbar mehr als 50 vom

12 BECK-ONLINE (2008) (2), veröffentlicht im Internet.

13 BRUCKENBERGER (2006), in: BRUCKENBERGER/KLAUE/SCHWINTOWSKI (2006), S. 30. 14 STATISTISCHE ÄMTER DES BUNDES UND DER LÄNDER – FORSCHUNGSDATENZENTREN (2007), veröffent- licht im Internet, S. 3.

15 Ebenda.

16 Ebenda.

17 Ebenda.

4

Hundert des Nennkapitals oder des Stimmrechts halten.“ 18 Krankenhäuser mit frei- gemeinnütziger Trägerschaft werden durch nicht-staatliche freie gesellschaftliche Institutionen, wie Kirchengemeinden, Vereine oder Stiftungen unterhalten, wohinge- gen unter Krankenhäusern mit privater Trägerschaft alle Unternehmen zu fassen

sind, die „(…) einer Konzession nach §30 Gewerbeordnung bedürfen.“ 19

Nach einem Versorgungsauftrag lassen sich Krankenhäuser zudem nach der Grund-

, Regel-, Schwerpunkt- und Zentral- bzw. Maximalversorgung unterscheiden. 20 Einen Versorgungsauftrag bekommen laut § 108 SGB V Hochschulkliniken, Plankranken-

häuser und zudem Krankenhäuser mit einem Versorgungsauftrag. 21 Bei einem Man- gel an Krankenhäusern jeglicher Art in einem bestimmten Einzugsgebiet besteht für Krankenkassen die Möglichkeit mit weiteren Krankenhäusern einen Versorgungsauf-

trag abzuschließen. 22 Unter einem Krankenhaus mit Grundversorgung versteht man ein Allgemeinkrankenhaus der ortsnahen Krankenversorgung (Orts- und Stadtkran- kenhaus), in dessen Leistungsspektrum meistens die Fachabteilungen der Inneren Medizin, der Chirurgie, der Gynäkologie und der Geburtshilfe vorzufinden sind und welches ca. 180 bis 360 Planbetten umfasst. Krankenhäuser der Regelversorgung, wie z.B. Kreiskrankenhäuser, umfassen zudem beispielsweise die Fachrichtungen Radiologie und Anästhesie, nehmen teilweise überörtliche Versorgungsaufgaben wahr, wozu sie mindestens 300 Planbetten unterhalten. Durch diese beiden Kran- kenhaustypen „(…) soll die Behandlung aller lebensbedrohlichen Zustände sicherge-

stellt werden.“ 23 Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung, worunter beispielswei- se Bezirkskrankenhäuser fallen, nehmen ebenfalls eine überörtliche Versorgung vor und umfassen neben dem Spektrum eines Regelversorgungskrankenhauses noch Fachabteilungen mit hoch differenziertem Diagnostik- und Therapieschwerpunkt. Mit allen wichtigen Fachrichtungen im Leistungsspektrum und mindestens 650 Betten stellen z.B. Hochschulkliniken die höchste Versorgungsstufe, die Zentral- bzw. Ma-

ximalversorgung, bereit. 24 Der Vollständigkeit halber sei noch auf Krankenhäuser

18 STATISTISCHE ÄMTER DES BUNDES UND DER LÄNDER – FORSCHUNGSDATENZENTREN (2007), veröffent- licht im Internet, S. 3.

19 BRUCKENBERGER (2006), in: BRUCKENBERGER/KLAUE/SCHWINTOWSKI (2006), S. 29.

20 Da je nach Bundesland unterschiedliche Differenzierungskategorien hinsichtlich der Versorgungs- stufen gelten besitzen die hier dargestellten Unterscheidungsmerkmale nicht überall in dieser Art ihre Gültigkeit. Es soll als ein Gerüst der Einstufungen gelten.

21 Vgl. SOZIALGESETZBUCH.DE (2007) (1), veröffentlicht im Internet.

22 BUNDESMINISTERIUM DER JUSTIZ (2007), veröffentlicht im Internet; vgl. WEILNHAMMER (2005), S. 37f. 23 KLEINFELD (2002), S. 110.

24 Vgl. SCHELL (1995), S. 138f.; vgl. KLEINFELD (2002), S. 110; vgl. WEILNHAMMER (2005), S. 38.

5

ohne Versorgungsauftrag hinzuweisen. Ihre Leistungen werden von der GKV nicht bezahlt und stehen somit gesetzlich versicherten Patienten nicht zur Verfügung, son- dern ausschließlich Selbstzahlern und Privatversicherten. Auf diese Art von Kran-

kenhäusern wird in dieser Arbeit nicht weiter eingegangen. 25

Schließlich sei noch darauf hingewiesen, dass es neben den genannten Differenzie- rungsmöglichkeiten eines Krankenhauses noch weitere Merkmale gibt. Da sie aller- dings nicht den Schwerpunkt dieser Arbeit darstellen, werden sie in der folgenden Abbildung dargestellt, aber nicht weiter darauf eingegangen.

Abbildung 1: Heterogenität des Krankenhaussektors 26

Letzten Endes sei noch das spezifische Zielsystem als eine Besonderheit von Kran-

kenhäusern erwähnt. Im Gegensatz zu den profitorientierten Krankenhäusern 27 , de- ren oberstes Ziel die langfristige Gewinnerzielung ist, agieren öffentliche Kranken- hausträger nach dem Prinzip der Daseinsfürsorge. Bei Krankenhäusern mit freige- meinnütziger Trägerschaft indessen spielt das karitative bzw. humanitäre Prinzip ei- ne zentrale Rolle. Das Grundanliegen der Krankenhausträger besteht insofern darin „(…) sämtliche Krankenhaus-Betriebs-geschehen unmittelbar auf die Deckung des

Bedarfes der Bevölkerung an Krankenhausversorgung auszurichten.“ 28 Dieses Grundanliegen wird auch als Sachziel bezeichnet. Das weitere Bestehen des Kran- kenhauses und die dafür notwendigen Finanzmittel werden diesem Hauptziel unter- geordnet. Neben dem Sachziel ist das Formalziel als Nebenbedingung anzusehen, indem es vorschreibt, dass die Bedarfsdeckung nach dem Gebot der Wirtschaftlich-

25 Vgl. KLEINFELD (2002), S. 110.

26 Vgl. KLEINFELD (2002), S. 111.

27 Die von privaten Betreibern unterhalten werden.

28 TSCHEULIN/HELMIG (2000), S. 4.

6

keit zu geschehen hat. Neben dem Sachziel hat ein Krankenhaus grundsätzlich noch weitere Nebenziele wie z.B. die Patientenzufriedenheit oder wie bei einem Universi-

tätsklinikum die medizinische Forschung. 29 Dass die Gewinnerzielung auch für die öffentlichen und gemeinnützigen Krankenhäuser in letzter Zeit und zukünftig an Be- deutung gewinnt bzw. gewinnen wird, hängt mit dem Mangel an finanziellen Mitteln zusammen. In diesem Zusammenhang spielen die Patientenorientierung und das Instrument des Krankenhausmarketings eine herausragende Rolle. In den weiteren Kapiteln wird darauf eingegangen.

2.4 Krankenhausdienstleistung

Das bisher Gesagte lässt eine Unterteilung der Krankenhausleistungen in drei Kate- gorien zu: Zum einen gibt es die Vorhalteleistung, wie etwa die Bereitstellung von Krankenhausbetten, Behandlungsräumen oder auch Diagnoseeinrichtungen. Zum anderen die Leistung der medizinischen Behandlung von Patienten und daneben noch die pflegerische Betreuung der Krankenhauspatienten inklusive der reinen Ho-

telleistungen. 30

Als Dienstleistung wird „(…) eine immaterielle Aktivität, die ein Partner einem ande- ren Partner gewähren kann, und die keine Übertragung von Eigentum an irgendeiner

Sache zur Folge hat[.]“ 31 bezeichnet. Die Erstellung der Dienstleistung ist also nicht wirklich greifbar, im Gegensatz zu dem Ergebnis der Dienstleistung, die sich in der

Veränderung z.B. des Gesundheitszustandes eines Patienten zeigen kann. 32 Im Krankenhaus werden hauptsächlich Dienstleistungen und nur im geringfügigen Maß Sachleistungen, wie „(…) die Erstellung von Röntgenbildern oder die Zubereitung

von Mahlzeiten[.]“ 33 erstellt. Bei den Dienstleistungen des Krankenhauses handelt es sich typischerweise um beiderseitig personenbezogene Dienstleistungen. Zudem gibt es sachbezogene Dienstleistungen, wie die Vorbereitung eines Operationssaals, Reinigungsarbeiten oder Tätigkeiten im administrativen Bereich des Krankenhau-

ses. 34

29 Vgl. DEUTZ (1999), S. 26; Vgl. TSCHEULIN/HELMIG (2000), S. 4f.

30 Vgl. HERBOLD/HORSTMANN/GEMKE/DIEK (1997), S. 533.

31 KOTLER/ARMSTRONG/SAUNDERS/WONG (2003), S. 730.

32 Vgl. BIRZELE/LUTZ (2007), S. 21.

33 KLEINFELD (2002), S. 116.

34 Vgl. KLEINFELD (2002), S. 116.

7

Neben der Immaterialität von Dienstleistungen gibt es weitere spezifische Merkmale, die ebenfalls das Wesen von Krankenhausleistungen ausmachen:

Die Dienstleistung wird über das Uno-Actu-Prinzip definiert, d.h. Produktion und Kon- sumtion laufen sowohl zeitlich als auch räumlich simultan ab. Nimmt der Arzt bei- spielsweise eine Behandlung an einem Patienten vor, wird diese Leistung im selben

Moment konsumiert. 35 Daraus lässt sich ebenfalls erkennen, was eine Dienstleistung im Kern ausmacht: Sie kann „(…) nicht unabhängig vom Verbraucher hergestellt

werden (..).“ 36 Eine Vorratsproduktion ist daher nicht möglich. Aus diesem Grund, aber auch aus dem Umstand der mangelnden Planbarkeit einer Krankenhausleistung

- da der Zeitpunkt ihrer Nachfrage, ihr Ausmaß und die Art vorher nicht bekannt ist - kann das Krankenhaus sich nur schwer an die Nachfrage anpassen. Folge kann eine zu hohe Belastung des die Leistung erbringenden Personals sein, was eine Quali-

tätsminderung zur Folge haben kann. 37 Um eine Fluktuation der Nachfrage zu ver- hindern, muss eine Reservekapazität gehalten werden. So können akute Fälle sofort

behandelt bzw. lange Wartezeiten bei „(…) elektiven Eingriffen (…)“ 38 vereitelt wer- den. Dabei muss aber auch das relativ hohe Erfolgsrisiko einer Krankenhausleistung im Hinterkopf behalten werden, da das Leistungsergebnis und die Behandlungsdauer nicht nur von der Qualität der Behandlung, sondern auch vom Gesundheitszustand

und von dem Willen des Patienten mitzuarbeiten abhängen. 39 Dies verweist auf ein weiteres markantes Merkmal einer Gesundheitsleistung: ihre Heterogenität. Für die Erstellung der Krankenhausleistung ist, wie gesagt, einerseits das Zusammenwirken von Produzent und Konsument notwendig. Andererseits wirken zudem sehr unter- schiedliche, subjektive Bedürfnisse mit ein, wenn es um die Inanspruchnahme einer Gesundheitsleistung, hier einer Krankenhausleistung, geht. Eine gewisse Standardi- sierung vonseiten des Leistungserbringers ist möglich. Wie oben allerdings bereits erwähnt, hängt der Erfolg der Krankenhausleistung, beispielsweise einer Therapie, grundlegend von der Mitarbeit des Patienten ab. Zusätzlich ist sie individuell auf die

Bedürfnisse des Patienten auszurichten, was die Heterogenität noch unterstreicht. 40

35 Vgl. BIRZELE/LUTZ (2007), S. 23.

36 BINDER (1999), S. 28.

37 Vgl. KLEINFELD (2002), S. 117.

38 BINDER (1999), S. 29.

39 Vgl. KLEINFELD (2002), S. 117f.

40 Vgl. BINDER (1999), S. 28f.; vgl. TOEPFFER (1997), S.28.

8

Daneben ist die Erstellung von Krankenhausdienstleistungen meist standortgebun- den, da Sachgüter wie medizinische Geräte oder beispielsweise OP-Säle nur bedingt

bzw. überhaupt nicht transportfähig sind. 41 Mit der Telemedizin beginnt dieses Argu- ment allerdings zu schwinden. Eine Zunahme von Teleoperationen, bei denen Robo- ter die Operation ausführen, aber auch Videokonferenzen, bei denen auf elektroni- schem Weg Diagnosebilder von Patienten übermittelt werden, ist in Zukunft durchaus

vorstellbar. 42

Zusammenfassend lassen sich durch die hier vorgebrachten Merkmale die Beson- derheiten einer Dienstleistung, hier speziell einer Krankenhausdienstleistung, und die Komplexität der Erstellung einer Gesundheitsleistung zeigen. Es verdeutlicht viele Schwierigkeiten, die beispielsweise bei der Produktion von Industriegütern nicht zu beachten sind. Mit der folgenden Definition von Dienstleistung wird der Kern einer Dienstleistung schlussendlich noch einmal knapp dargestellt: „Bei den Dienstleistun- gen handelt es sich generell um abstrakte, immaterielle, nicht lagerfähige, fast nie transportierbare, häufig individuell zu erbringende und oftmals personalintensive Leistungen. Sie sind darüber hinaus und auch aufgrund der genannten Merkmale nur sehr schwer standardisierbar und bei Unzufriedenheit des Empfängers mit der Leis-

tung nicht umtauschbar.“ 43

2.5 Marketing

Zunächst wird der Begriff des „Marketing“ allgemein definiert bevor der Bezug zum Thema hergestellt wird.

Unter ‚Marketing’ wird die Analyse, Durchführung und Kontrolle von Programmen verstanden, welches zu freiwilligen Austauschvorgängen führen soll, um die Erfüllung der Organisationsziele zu ermöglichen. Im Fokus stehen dabei die Organisationsan- gebote, die in besonderem Maße von den Wünschen und Bedürfnissen der Kunden beeinflusst werden, sowie eine effektive Preisbildungs-, Kommunikations- und Distri-

butionspolitik, wodurch die Zielgruppe informiert und zum Kauf motiviert wird. 44 Mar- keting bedeutet folglich die „(…) Planung, Koordination und Kontrolle aller auf die

41 Vgl. KLEINFELD (2002), S. 116.

42 Vgl. KLEINFELD (2002), S. 116f.

43 MAYER (1996), S. 38.

44 Vgl. KOTLER (1978), S. 5f.

9

aktuellen und potenziellen Märkte ausgerichteten Unternehmensaktivitäten. Durch eine dauerhafte Befriedigung der Kundenbedürfnisse sollen die Unternehmensziele

im gesamtwirtschaftlichen Güterversorgungsprozess verwirklicht werden.“ 45

Wie oben bereits erwähnt werden im Krankenhausmarkt hauptsächlich personenbe- zogene Dienstleistungen angeboten. Demzufolge wird in diesem Sektor Dienstleistungs-Marketing betrieben. Dabei ist allerdings zu beachten, dass ein Krankenhaus im Gegensatz zu klassischen Unternehmen unter erschwerten Markt- bedingungen agiert. Gründe hierfür gibt es einige: Zum einen ist es für das Kranken- haus meist nur schwer abschätzbar bzw. gar nicht möglich, den spezifischen Bedarf des Patienten an angebotenen Krankenhausleistungen im Vorhinein herauszufinden. Zum anderen ist es kaum denkbar, dass der Patient den Wunsch hegt, die Kranken- haus-Kernleistung in Anspruch zu nehmen. Er handelt hier nicht, wie ein Homo Oe- conomicus, dessen persönlicher Nutzen durch den verstärkten Konsum einer Dienst- leistung zunimmt. Ganz im Gegenteil zur Konsumgüterindustrie, wo „je mehr, desto besser“ gilt. Weiterhin ist auf die unvollkommene Markttransparenz des Kranken- hausmarktes hinzuweisen. Der Patient hat oftmals nur wenige Informationen hin-

sichtlich des Preis-Leistungsverhältnisses einzelner Krankenhäuser. 46 Ihm sind die Preise des Leistungsspektrums meist nicht bekannt. Zudem erfolgt die Bezahlung der Leistungen meist über Dritte, was ebenfalls keinen normalen Angebot- Nachfrager-Markt darstellt.

Unter diesen erschwerten Marktbedingungen stellt das Krankenhausmarketing ein Werkzeug dar, welches die Gesundheit bzw. das Wohlbefinden der Menschen ver- bessert., Dies geschieht durch Informierung der Öffentlichkeit über angebotene Krankenhausleistungen, und das Anpassen der Leistungen auf die sich verändern- den Bedürfnisse und Wünsche der Patienten.47 Dass das Krankenhaus zudem durch seine Marketingaktivitäten versucht, Wettbewerbsvorteile gegenüber der Kon- kurrenz zu erringen, ist unumstritten. Krankenhausmarketing lässt sich somit definie- ren, als eine „(…) ganzheitliche Ausrichtung sämtlicher Krankenhausaktivitäten an

den Anforderungen und Potenzialen des relevanten Marktes.“ 48

45 MEFFERT (1986), S. 31.

46 Obwohl sich durch die vorgeschriebenen Qualitätsberichte 2005 einiges für den Patienten verbes-

sert hat. Dazu in späteren Kapiteln detaillierter.

47 MAYER (2005), S. 35ff.

48 MAYER (2005), S. 44.

10

2.6 Patient 49 Das Wort Patient kommt aus dem Lateinischen (pati= leiden, ertragen, dulden; pati-

ens= leidend) 50 und heißt eigentlich der Erduldende. Ein Patient ist, aus der Sicht des Behandelnden, ein Mensch, der an einer Krankheit leidet und sich deswegen

behandeln lässt. 51 Ergänzend fasst der Pschyrembel Klinisches Wörterbuch unter den Begriff Patient ebenfalls einen Gesunden „(…) der Einrichtungen des Gesund-

heitswesens zur Diagnose oder Therapie in Anspruch nimmt.“ 52

Der Krankenhauspatient ist ein aus seinem Alltag und seiner gewohnten Umgebung herausgerissener, in Not geratener, leidender Mensch. Er ist zumeist „(…) existentiell

betroffen, verunsichert, hilf-, rat- und machtlos.“ 53 Er ist in seinen Freiheitsgraden und seiner Souveränität eingeschränkt und ist „(…) auf andere, auf deren Leib- und Seel-

sorge, ihr fachliches Wissen, ihre Fertigkeiten, Haltungen und Erfahrungen[.]“ 54 an- gewiesen.

Sowohl in der Humanmedizin als auch in der sozialen Medizin 55 wird in jüngster Zeit ein mündiger Patient vorausgesetzt. Er ist nicht mehr nur passiv das Objekt, an dem Gesundheitsversorgung betrieben wird. Er wirkt aktiv mit und muss demzufolge vom Therapeuten als gleichwertiger Partner akzeptiert und in Entscheidungsprozesse mit einbezogen werden. Wird der Patient als mündig betrachtet, folgt daraus die logische Konsequenz, dass der Arzt ihm gegenüber zur Aufklärung verpflichtet ist. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten nimmt, soweit es der Laienstatus des Patien-

ten zulässt, einen hohen Stellenwert ein. 56

2.7 Mündigkeit

Die vollständige Mündigkeit tritt mit der Vollendung des 18. Lebensjahres, d.h. mit der Volljährigkeit ein. Ab diesem Zeitpunkt tritt zu der Strafmündigkeit, noch die all-

gemeine Geschäftsfähigkeit hinzu. 57 Der Mensch ist ab diesem Zeitpunkt in der Lage

49 Der Begriff „Patient“ meint in dieser Arbeit sowohl die weibliche Patientin als auch den männlichen Patienten.

50 Vgl. INSTITUT FÜR GESCHICHTE DER MEDIZIN (2007), veröffentlicht im Internet. 51 Vgl. WISSEN.DE, veröffentlicht im Internet.

52 PSCHYREMBEL KLINISCHES WÖRTERBUCH (1990), S. 1263.

53 RASPE (1999), in: DÖRRIES (1999), S. 9.

54 RASPE (1999), in: DÖRRIES (1999), S. 9.

55 D.h. in der Heilkunde.

56 Vgl. SCHELL (1995), S. 187.

57 Vgl. LEXEXAKT.de (2007), veröffentlicht im Internet.

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Verantwortung für sich selbst zu übernehmen und über sein Leben zu entscheiden, wie z.B. einer eigenverantwortlichen Vertragsabschließung.

Auch im Gesundheitsbereich ist heute, wie oben bereits erwähnt, des Öfteren von einem mündigen Patienten die Rede, der nicht mehr nur wortlos die Behandlung ü- ber sich ergehen lässt. Er will in Entscheidungen mit einbezogen werden und sie so weit wie möglich selbst treffen. Doch inwieweit ist er wirklich mündig, wenn es um Entscheidungen über seine Gesundheit geht? Ist er nicht doch eher unmündig im Sinne des Immanuel Kant, welcher schreibt: „Unmündigkeit ist das Unvermögen, sich

seines Verstandes ohne Leitung eines anderen zu bedienen.“ 58 Ist er demzufolge doch eher hilflos und bedarf der fachlichen Kompetenz eines Arztes? Im Kapitel 4.1 wird auf diese Thematik näher eingegangen.

2.8 Kunde 59

Der Begriff Kunde kommt aus dem Wirtschaftsbereich. Hier geht es um eine Aus-

tauschbeziehung in der Leistung gegen Cash 60 getauscht wird. Ein Kunde ist eine Person, welche den Preis einer Dienstleistung oder auch einer Ware kennt und sie

von seinem Geld unmittelbar bezahlt 61 . Der Kunde kann frei entscheiden, mit wem er eine Geschäftsbeziehung eingeht, d.h. welcher Betrieb die gewünschte Leistung er- bringen soll. Der Kunde äußert Wünsche und kann die Geschäftsbeziehung jederzeit beenden. Außerdem ist es ihm möglich, die Qualität der erstandenen Ware direkt zu überprüfen. Mit dem Kauf einer Ware bzw. der Inanspruchnahme einer Leistung ver- bindet er größtenteils positive Empfindungen. Leistungen sind zudem genau defi-

niert, sodass der Kunde weiß, was ihn erwartet. 62 Inwieweit der mündige Patient die Rolle eines Kunden gegenüber einem Krankenhaus innehat, wird im Weiteren, vor allem im Kapitel 4.1 dieser Arbeit dargestellt.

58 KANT (1784), in: PRANCE (2006), S. 118.

59 Der Begriff „Kunde“ meint in dieser Arbeit sowohl den männlichen Kunden als auch die weibliche Kundin.

60 Bargeld 61 D.h. die Bezahlung geht nicht über Dritte, wie beispielsweise bei Patienten über die Krankenkasse, welche die Dienstleistung bzw. das Medikament bezahlt.

62 Vgl. RASPE (1999), in: DÖRRIES (1999), S. 13; vgl. THEISINGER (1997), S. 750.

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3 Der Wandel der Gesundheitsbranche Die Gesundheitsbranche ist in den letzten Jahren vielen Veränderungen unterworfen

worden. Diese haben die Krankenhausbranche geprägt und tragen maßgeblich dazu

bei, dass ein Umdenken stattfindet: Im Mittelpunkt steht der Kunde Patient, um den

verschärft geworben wird. Kundenorientierung, in Richtung des Patienten, aber auch

in Richtung derer, die Einfluss auf die Krankenhauswahl nehmen können, ist für ein

Krankenhaus heute ein Muss. Eine effektive Marketingkonzeption aufzubauen, ist

von Nöten. Welche Treiber diese Veränderungen hervorgerufen haben, wie sich die

Rolle des Patienten gewandelt hat und folglich wiederum den Krankenhaussektor zu

Veränderungen veranlasst, wird im folgenden Kapitel dargestellt.

3.1 Veränderungen für den Krankenhaussektor

Zunächst werden Veränderungen dargestellt, die das Krankenhaus direkt betreffen.

Diese tragen ebenfalls dazu bei, dass im Krankenhaussektor eine Umorientierung in

Richtung des Patienten stattfindet. Daran anschließend wird der Patient betrachtet

und gezeigt, wie durch ihn Veränderungen hervorgerufen werden.

3.1.1 Kostenanstieg in der Gesundheitsbranche

Viele Jahrzehnte lang waren Krankenhäuser von Ärzten geleitete, öffentliche Versor-

gungsämter, die sich nur dem Wohl der Patienten verpflichtet fühlten. Durch das

Selbstkostendeckungsprinzip fehlte es nicht am Geld: Der Staat glich unwirtschaftli-

ches Handeln von Krankenhäusern öffentlicher Trägerschaft aus, was dazu führte,

dass diese Krankenhäuser die Konsequenzen ihres eigenen Handelns nicht ausba-

den mussten. Diese Hilfe des Staates bezahlten sie durch viele Reglementierungen,

die der Staat ihnen auferlegte. 63

Vieles hat sich seitdem verändert. Ein Anstieg der absoluten Gesundheitsausgaben

ist in den letzten Jahren in Deutschland zu verzeichnen. 64 Den größten Aufwand der gesetzlichen Krankenversicherung stellen die Ausgaben der stationären Behandlung

dar. Machten sie 1991 noch 32,9 % der gesamten Gesundheitsausgaben aus, sind

63 Vgl. MÜNCH (1999), S. 88; vgl. MCKINSEY-STUDIE (2006), S. 12.

64 Vgl. BRACHT (2006), S. 6.

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sie 2004 bereits auf 36,3 % angestiegen. 65 Um die Behandlungen der Bevölkerung zu finanzieren, zahlt jeder gesetzlich versicherte Arbeitnehmer 66 einen Teil seines Einkommens in einen gemeinsamen Gesundheitstopf ein. Doch um damit sowohl die Behandlungen der Einzahlenden, als auch die der nicht Zahlenden zu finanzieren, sei es, weil sie zu alt, zu jung oder mittellos sind, reicht dieses Budget heute bei Wei- tem nicht mehr aus. Gründe dafür sind die zunehmende Überalterung der Bevölke-

rung, die Arbeitslosigkeit 67 und der medizinische Fortschritt. Der durch das Statisti- sche Bundesamt und die statistischen Ämter der Länder im Jahr 2001 berechnete Altenquotient verdeutlicht die Verschiebung der Altersstruktur hin zu älteren Men- schen. Laut ihm wird sich „(…) das Verhältnis der Personen im Rentenalter (hier ab

60 Jahre) zu denjenigen im Erwerbsalter (hier 20 bis 59 Jahre) (…)“ 68 bis 2050 von

damals 39 auf 75 etwa verdoppeln. Die Gesundheitsfinanzierung jedes Einzelnen ist zukünftig also nicht mehr gewährleistet.

Neben den sinkenden Einnahmen steigen zudem die Ausgaben. Einer der Hauptkos- tentreiber stellen dabei die medizinischen Innovationen dar. Ein altes Röntgengerät nicht gegen einen modernen Computertomografen einzutauschen, nur weil es noch funktionsfähig ist, wäre in Zeiten des Wettbewerbs zwischen Krankenhäusern fatal.

Doch jede Neuerung verursacht auch einen direkten Kostenschub. 69 Und so bringt der Direktor von McKinsey & Company in München Herr Professor Rainer Salfeld das Problem gut auf den Punkt: „(..) die therapeutischen Möglichkeiten wachsen

schneller als unsere Fähigkeit, sie zu finanzieren.“ 70 Darüber hinaus stellen medizini- sche Innovationen indirekte Kostentreiber dar. Neue Therapiemöglichkeiten zögern Erkrankungen hinaus bzw. können den Erkrankten vollständig heilen und die Le- benserwartung folglich steigern. Eine Zunahme „(…) der Nachfrage nach Gesund-

heitsleistungen von älteren und multimorbiden Patienten ist die Folge[.]“ 71 . Mit dieser Veränderung gehen neue Kosten einher, da ca. 80 % der medizinischen Ausgaben

in den letzten zwei Lebensjahren eines Menschen anfallen. 72

65 Vgl. DEUTSCHE KRANKENHAUSGESELLSCHAFT (2005), S. 47.

66 Die Privatversicherten ausgenommen.

67 Vgl. MCKINSEY-STUDIE (2006), S. 12.

68 KOPETSCH (2005), S. 61.

69 Vgl. MCKINSEY-STUDIE (2006), S. 12.

70 MCKINSEY-STUDIE (2006), S. 13.

71 BRACHT (2006), S. 6.

72 Vgl. MÜNCH (1999), S. 88; vgl. MCKINSEY-STUDIE (2006), S. 12.

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Vorne und hinten fehlen demzufolge Gelder im Gesundheitssektor. Dies betrifft gera- de auch den Krankenhausmarkt. Um dieses Problem in den Griff zu bekommen stel- len Krankenhäuser den Patienten immer mehr in den Mittelpunkt und betreiben Mar- keting, um (potentielle) Patienten, aber auch Mitentscheider der Krankenhauswahl, wie z.B. die Einweiser oder auch Krankenkassen, zu umwerben. Welche Marketing- maßnahmen von den Krankenhäusern ergriffen werden können, zeigt das letzte Ka- pitel. Wie der Gesetzgeber das Problem schon seit Jahren versucht in den Griff zu bekommen, zeigen etliche Reformbestrebungen in Richtung Neustrukturierung der Krankenhausfinanzierung auf. Dies verdeutlicht zudem die Brisanz des Themas, das es schon seit Jahren besitzt. Im Folgenden wird ein kleiner historischer Abriss dar- über gegeben, um zu veranschaulichen, wie der Gesetzgeber versucht, den steigen- den Kosten im Gesundheitswesen Herr zu werden.

3.1.2 Wandel der Krankenhausfinanzierung

Bis 1972 galt das monistische Finanzierungsprinzip. Die Gesamtkosten (Betriebs- und Investitionskosten) eines Krankenhauses wurden durch nur einen Kostenträger gedeckt. Dies waren bis zur Einführung des KHG die Krankenkassen, die mit den Krankenhäusern Pflegesätze aushandelten. Diese Pflegesätze reichten jedoch nicht aus, sodass eine immer größer werdende Finanzierungslücke in Milliardenhöhe ent-

stand. 73 1972 wurde daher das „Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Kranken- häuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze“ 74 und mit ihm das dualisti- sche Finanzierungsprinzip eingeführt. Dadurch wurde festgelegt, dass 2/3 der Kran-

kenhausinvestitionskosten durch Fördermittel der Länder und 1/3 durch den Bund 75 , die laufenden Betriebskosten dagegen durch die Benutzer oder deren Krankenkas-

sen aufzubringen waren. 76 Im Jahr 1973 wurde im Anschluss an das KHG von 1972 die Bundespflegesatzverordnung, die das Selbstkostendeckungsprinzip beinhaltet,

erlassen. 77 Es wurden „(…) voll-pauschalierte Tages-Pflegesätze ohne Leistungs- Differenzierung eingeführt.“ 78 Kosten wurden rückwirkend, komplett nach der Höhe

73 Vgl.TUSCHEN/QUAAS (1995), S. 3ff.

74 Abgekürzt das KHG.

75 Seit 1985 liegt die Finanzierungsverantwortung der Investitionskosten ausschließlich bei den Län- dern. Der Bund hält sich seitdem heraus. Vgl. ENNEMANN (2003), S. 27.

76 Vgl. BRUCKENBERGER (2006), in: BRUCKENBERGER/KLAUE/SCHWINTOWSKI (2006), S. 28; vgl.: SCHWIN- TOWSKI (2006), in: BRUCKENBERGER/KLAUE/SCHWINTOWSKI (2006), S. 149.

77 Vgl. KÜHNLE (1999), S. 32.

78 GEBHARD (2000), S. 50.

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der de facto entstandenen Aufwendungen erstattet. 79 1986 wurde diese „retrospekti- ve Budgetierung“ durch die „flexible Budgetierung“ eingeschränkt. Diese sah vor,

dass nur 25 % tatsächliche, belegungsabhängige Kosten 80 sind und 75 % der Ge- samtkosten 81 unabhängig von der Bettenbelegung verursacht werden. Entsprechend wurden beim Über- bzw. Unterschreiten der vereinbarten Anzahl von Pflegetagen dem Krankenhaus nur die belegungsabhängigen 25 % der Pflegekosten angerech- net. Es lohnte sich für das Krankenhaus folglich nicht mehr die Betten „(…) unab-

hängig von der medizinischen Indikation in jedem Fall zu belegen.“ 82 Die Vereinba- rung des Budgets bei der Einführung der flexiblen Budgetierung stellte ein erstes

Kontrollinstrument dar. 83

Durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) wurde 1993 das Selbstkostende- ckungsprinzip ein für alle Mal abgeschafft „(…) und die Abrechnung von medizinisch

leistungsgerechten Pflegesätzen gefordert.“ 84 Zusätzlich wurde eine prospektive „starre Budgetierung“ 85 eingeführt, um die weiter steigenden Kosten im Gesund- heitswesen aufzuhalten. Durch Anreize wirtschaftlichen Handelns sollten somit Kos- ten in Krankenhäusern gesenkt werden und ein Abbau von Überkapazitäten erreicht werden. Das erste Mal war es Krankenhäusern allerdings auch möglich, durch wirt- schaftliche Betriebsführung Gewinne zu erzielen. Die Versuchung weniger Patien- tenbehandlungen durchzuführen als prognostiziert, ging mit der Gefahr einher, weni-

ger Budget für das nächste Jahr zu erhalten. 86

Am 01.01.1996 wurde erstmalig auf der Basis der GSG verabschiedeten BPflV 87 von 1995 „(…) ein differenziertes Entgeltsystem mit pauschalierten Abrechnungsgrößen

und leistungsbezogenen Pflegesätzen eingeführt.“ 88 Die Krankenhäuser rechneten

79 Vgl. BRACHT (2006), S. 7.

80 Kosten, die für Medikamente oder Wäsche des Patienten anfallen.

81 Vor allem Personalkosten durch z.B. das Pflegepersonal oder die Ärzte.

82 GEBHARD (2000), S. 50.

83 Vgl. GEBHARD (2000), S. 50.

84 GEBHARD (2000), S. 50f.

85 Kosten, die das vereinbarte Budget überschreiten, müssen von dem Krankenhaus selbst getragen werden. Auch die anteilige Mitfinanzierung der Krankenkassen der flexiblen Budgetierung ist nicht mehr gegeben. Das fixe Budget wird an die jährlich maximale Steigerung der Grundlohnsumme ge- koppelt. Damit kann es nicht höher steigen als die beitragspflichtigen Einkünfte der Kassenmitglieder.

86 Vgl. GEBHARD (2000), S. 51; vgl. BRACHT (2006), S. 8.

87 Bundespflegesatzverordnung.

88 BRACHT (2006), S. 8.

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ihre Leistungen im Wesentlichen über Fallpauschalen 89 ab; wenn dies nicht möglich war, wurden Sonderentgelte kombiniert mit Abteilungs- und Basispflegesätzen abge-

rechnet. 90 Dieses neue Entgeltsystem sollte eine Kostendämpfung bewirken, erreicht durch die Beschränkung der Verweildauer mittels der Fallpauschalen auf das medi- zinisch erforderliche Maß. Zusätzlich sollte das Kostenbewusstsein in Krankenhäu- sern gestärkt werden, da erzielte Gewinne bei ihnen verbleiben durften. Weitere Zie- le waren eine erhöhte Transparenz bezüglich der Kostenlage eines Krankenhauses und durch ein gestrafftes Leistungsangebot die Optimierung der Behandlungsabläu- fe.

Bis auf eine Reduzierung der Verweildauer zeigte eine 3-jährige, ab 1996 durchge- führte Begleitforschung des Bundesgesundheitsministeriums, dass die Ziele nicht im gewünschten Maße eintraten. Das neue Entgeltsystem tangierte das Leistungsge-

schehen in Krankenhäusern wenig. 91 Ein kausaler Zusammenhang zwischen Leis- tungen und Kosten der Behandlung eines Patienten war wiederum nicht erkennbar. 92

Mit der Gesundheitsreform 2000 änderte sich die Krankenhausvergütung grundle- gend. Es wurde festgelegt, dass ab Januar 2003 sämtliche Krankenhausleistungen, mit Ausnahme der Leistungen des psychiatrischen und psychosomatischen Be-

reichs, über Fallpauschalen abgegolten werden sollen. 93 Das bisher geltende Misch- system wurde somit durch die Einführung des deutschen Fallpauschalensystems,

den G-DRG 94 , abgelöst. Es beruht auf dem australischen Fallpauschalensystem und wurde nach der deutschen Versorgungssituation weiterentwickelt. 95 Jeder stationäre Behandlungsfall lässt sich genau einer DRG, d.h. einer Fallgruppe, zuordnen. 96 Zu- dem steht hinter dem Vergütungssystem „(...) die Idee, dass jeder Behandlungsfall nach Art der Erkrankung des Patienten und der erforderlichen Behandlung mit einem festen Entgelt vergütet wird, grundsätzlich unabhängig davon, wie lange der Patient

89 Fallpauschalen decken den gesamten medizinisch definierten Behandlungsfall im Krankenhaus ab. Von der Aufnahme bis zur Entlassung werden alle am Patienten erbrachten Leistungen des Kranken- hauses bis zu einer vom Gesetzgeber fixierten Grenzverweildauer durch die Fallpauschale bezahlt.

90 Vgl. BRACHT (2006), S. 9f.; vgl. ENNEMANN (2003), S. 30.

91 Vgl. ENGELMOHR (1999), S. 14f.

92 Vgl. ENNEMANN (2003), S. 31.

93 Vgl. BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT (2007) (1), veröffentlicht im Internet.

94 Engl. = German Diagnosis Related Groups.

95 Vgl. BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT (2007) (1), veröffentlicht im Internet.

96 Vgl. SCHWINTOWSKI (2006), in: BRUCKENBERGER/KLAUE/SCHWINTOWSKI (2006), S. 162.

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im Krankenhaus verweilt.“ 97 Dadurch gibt es für Krankenhäuser keinen Anreiz mehr, den stationären Aufenthalt der Patienten in die Länge zu ziehen. Wirtschaftlichkeit ist das Ziel. Dass diese Rechnung aufgeht, zeigen Statistiken des Statistischen Bun- desamtes von 2007. Zwischen dem Jahr 2001 und 2006 sank die durchschnittliche

Verweildauer von 9,4 auf 8,5 Tage. 98 Mit dem Ende der fünfjährigen Konvergenzpha- se gilt ab 2009 dann „(…) der Grundsatz gleicher Preis für gleiche Leistung, und

zwar bundesweit.“ 99

3.1.3 Krankenhausschließungen, Bettenabbau undPrivatisierungsten-

denzen

Durch die Finanzierungsprobleme war in den letzten Jahren einerseits die Schlie- ßung vieler Krankenhäuser zu verzeichnen. Von 1991 bis 2006 fiel die Zahl der Krankenhäuser von 2411 auf 2104. 13 % der Krankenhäuser wurden demzufolge geschlossen und der Trend hält an. Damit einher ging auch ein Abbau der aufgestell- ten Betten von 665.565 Betten (1991) auf 510.767 Betten (2006), d.h. eine Reduzie-

rung um 23 %. 100 Andererseits fand durch das Finanzierungsproblem öffentlicher Kli- niken eine Tendenz in Richtung Privatisierung der Krankenhäuser statt. Lag der An- teil an Privaten Krankenhäusern 1991 noch bei 14,8 %, konnte 2006 durch das Sta-

tistische Bundesamt ein Anstieg auf 26,6 % verzeichnet werden. 101 Diese Verschie- bung resultiert aus der chronischen Geldnot der öffentlichen Haushalte. Sie sind al- lenfalls in der Lage die groben Mängel in öffentlichen Krankenhäusern zu bereinigen. Investitionen werden allerdings unterlassen, wodurch die Qualität und Quantität der Versorgungsleistung abnehmen und die politische Entscheidung gefällt wird, sich für das kleinere Übel, die Privatisierung, zu entscheiden. Die Grundvoraussetzung für den Erfolg solcher Privatkliniken, wie z.B. den der Rhön-Klinikum AG, „(…) ist die Handlungsfreiheit, Förderungen, Zuschüsse und Risikoabdeckungen nur dann und nur soweit zu akzeptieren, als sie nicht mit Einschränkungen, Restriktionen und Gän-

gelungen verbunden sind.“ 102 Der Patient wird in den Mittelpunkt gestellt, da sie ge- nau wissen, dass er die Existenzgrundlage jeder Klinik ist. Das Verhältnis zwischen Krankenhaus und Patient wird des Weiteren durch eine konsequente Qualitätsorien-

97 BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT (2007) (1), veröffentlicht im Internet.

98 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007), S. 14.

99 SCHWINTOWSKI (2006), in: BRUCKENBERGER/KLAUE/SCHWINTOWSKI (2006), S. 163.

100 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007), S. 14.

101 Vgl. LEHNEN (2007), S. 81.

102 MÜNCH (1999), S. 90.

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tierung bestimmt. Beschwerden werden sehr ernst genommen und nachgegangen, um den Patienten nicht zu verlieren. „Die erfolgsbetonte patienten- und qualitätsori- entierte Ausrichtung bei allen Investitionen - vom Neubau bis zu den medizinischen Geräten - sowie die entsprechende Betriebsstruktur und -organisation führen zu rati-

onellen Abläufen (…)“ 103 und Kosteneinsparungen gegenüber vergleichbaren Klini- ken können erzielt werden. Investitionen können wiederum dadurch getätigt werden, Preisnachlässe sind möglich und am erzielten Gewinn werden die Mitarbeiter betei- ligt. Die medizinische Verantwortung ruht auf den Schultern der Ärzte. Außer festge- legten effizienten Betriebsstrukturen, die einzig und allein auf den Patienten ausge- richtet sind, haben Ärzte freie Hand bei der Behandlung ihrer Patienten. Budgetie- rung und Leistungsvorgaben sind nicht gegeben, lediglich das Ziel „(…) eine mög-

lichst hohe Auslastung und eine laufende Kostenoptimierung (..)“ 104 anzustreben, ist ein Muss. 105 Erfolgversprechende Krankenhäuser wie diese stellen demnach Patien- ten in den Mittelpunkt. Aber nicht nur Kliniken fangen an, patientenorientiert zu den- ken. Auch der Gesundheitsmarkt agiert in jüngster Zeit in diese Richtung. Viele Re- formbestrebungen wurden in den letzten Jahren in Richtung des Patienten vorge- nommen. Mitsprache, Transparenz und Wahlfreiheit sind hier zentrale Stichwörter. Auf diese wird im Folgenden näher eingegangen und schlussendlich gezeigt, warum gerade das Marketing im Wandel der Gesundheitsbranche eine so wichtige Rolle spielt.

3.2 Veränderungen in Richtung des Patienten

In diesem Teil der Arbeit werden zunächst Veränderungen dargestellt, die den Pati- enten als solche betreffen und somit gezeigt, warum der Patient heute eine so wich- tige Rolle im Krankenhaussektor einnimmt. Im zweiten Teil wird veranschaulicht, dass der Gesetzgeber die neue Rolle des Patienten ebenfalls erkannt hat. Mit Re- formbestrebungen wird dem Patienten in den letzten Jahren zu mehr Mitsprache- rechten, Wahlfreiheiten und durch Transparenz zu mehr Durchblick im Gesundheits- bereich verholfen. Der Patient wird somit stärker in die Rolle eines mündigen Patien- ten versetzt.

103 MÜNCH (1999), S. 90.

104 MÜNCH (1999), S. 91.

105 Vgl. MÜNCH (1999), S. 90f.

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3.2.1 Der Patient im Wandel

In der heutigen Gesellschaft vollzieht sich im Generellen ein Wertewandel im Ver- hältnis zwischen Leistungsanbietern und Leistungsnachfragern, welcher ebenfalls im Gesundheitsbereich zu beobachten ist. Zum einen zeigt sich dies im zunehmenden

Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung. 106 Ein neues Denken über den eigenen Körper ist zu beobachten. Im Gegensatz zu früherer Zeit, in der der Körper nur als sterbliche Hülle angesehen wurde, die ihren Zweck zu erfüllen hatte und halbwegs intakt bleiben sollte, sehen die Ansprüche heute anders aus. Dem Einzelnen geht es nicht mehr ausschließlich darum nur gesund zu sein. Das Wohlbefinden im eigenen Körper wird immer wichtiger. Der Mensch übernimmt Eigenverantwortung für seinen Körper, versucht sich richtig zu ernähren und sportlich zu betätigen. Um nicht zu er-

kranken, wird Prävention betrieben. 107 Inwieweit das individuelle Gesundheitsverhal- ten allerdings in diese Richtung tendiert, hängt von Faktoren wie dem Bildungsni- veau, dem Einkommen und damit verbunden dem möglichen, höheren Lebensstan-

dard 108 für den Einzelnen ab. Auch ist ein gebildeter Mensch fähiger z.B. durch das Internet an gesundheitliche Informationen zu gelangen, sie zu bewerten und zu nut-

zen, als ein Mensch mit geringem Bildungsniveau. 109

Neben dem wachsenden Gesundheitsbewusstsein zeigt sich ebenfalls ein intensives Informationsverhalten des Menschen. Ein Erkrankter stellt Nachforschungen über

seine Krankheit an. 110 Er möchte informiert sein und an der Behandlungsentschei- dung beteiligt werden. 111 „Das in der Öffentlichkeit diskutierte Konzept des Patienten- Empowerment zeichnet das optimistische Bild eines Patienten, der gesundheitsbe- zogene Situationen aktiv und eigenverantwortlich bewältigt und auch in schwierigen

Lebenslagen eine produktive Lebensregie führt.“ 112 Die paternalistische Arzt- Patienten-Rolle weicht im 21. Jahrhundert zugunsten dieser Einstellung vom Patien- ten. Um an medizinisches Wissen zu gelangen, steht einem medizinischen Laien

106 Vgl. BÄHR (1999), S. 218.

107 Vgl. SCHULZE (2005), in: HARMS/GÄNSHIRT (2005), S. 4f.; vgl. WEILNHAMMER (2005), S. 59. 108 Sie haben beispielsweise bessere Möglichkeiten Gesundheitsleistungen in Anspruch zu nehmen aber auch bessere Arbeitsbedingungen, bei denen bestimmte Gesundheitsprobleme nicht auftreten. Vgl. WEILNHAMMER (2005), S. 57.

109 Vgl. WEILNHAMMER (2005), S. 57.

110 Vgl. BÄHR (1999), S. 218.

111 Vgl. MEISSNER/LEHMANN (2007): S. 39.

112 KREYHER (2001), S. 31.

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eine Bandbreite von Informationsmöglichkeiten, wie das Internet 113 , Fachzeitschriften oder das Fernsehen zur Seite. So kann er beispielsweise durch elektronische Me- dien zum Fachmann seiner eigenen Erkrankung bzw. seines eigenen Körpers wer-

den. 114 Dabei kann es zu einer Situation kommen, in der der Laie einen höheren Kenntnistand über neue Methoden in der Medizin besitzt als der Arzt. Grund hierfür kann der Zeitmangel der Ärzte sein, um an Weiterbildungen teilzunehmen und die Masse an Neuem in der Medizin, die es für den Mediziner unmöglich macht Experte

auf jedem Gebiet zu sein. 115

Ein gutes Beispiel für den Wandel weg vom passiv Behandelten hin zu einem medi- zinisch interessierten Laien, der als Patient mitreden möchte, ist auch die Patienten- Universität in Hannover. Interessierte Laien aller Altersstufen, die mehr über ihren Körper und die Medizin erfahren wollen, werden durch 45-minütige Vorträge über medizinische Themen jeglicher Art zu aufgeklärten, mündigen Patienten. „Die Patien-

ten-Universität macht aus jedem interessierten Laien einen Dr. Mini-Med.“ 116 Dieses gewonnene Wissen kann der Erkrankte bei einem Arztbesuch nutzen. Oftmals hat der Arzt weder die notwendige Zeit noch eine laiengerechte Ausdrucksform, um dem Patienten die Sachzusammenhänge für ihn verständlich zu machen. Prof. Marie- Luise Dierks, Initiatorin der Patienten-Uni, hat dies erkannt und äußert sich dazu fol- gendermaßen: „Die Patientenrolle hat sich in den letzten Jahren stark verändert (…). Alle Bürger müssen auch bei komplizierten Sachverhalten mehr mitentscheiden und

daher informierter sein. Das dazu notwendige Wissen möchten wir vermitteln.“ 117

Diese verstärkte Patientensouveränität geht allerdings mit gewissen Pflichten für den Patienten einher. Durch die verstärkte Eigenbeteiligung an den Kosten wird der Pati-

ent verstärkt in die Eigenverantwortung genommen. 118 Die Unternehmensberatung Arthur Anderson prognostizierte in einer Studie den 15-fachen Anstieg des privaten

Eigenanteils der Patienten an den Krankheitskosten bis 2015 auf somit 30 %. 119 Spä- testens daraus folgt allerdings seitens des Patienten ebenfalls eine erhöhte An-

113 Im Internet können E-Health Foren aufgesucht werden bzw. nach Informationen einer bestimmten Krankheiten gesucht werden. Die Folge ist ein besseres Verständnis über seine Erkrankung. Vgl. u. a. KREYHER (2001), S. 35.

114 Vgl. MEISSNER/LEHMANN (2007): S. 39.

115 Vgl. HARMS/GÄNSHIRT (2005), S. 6.

116 DAHL (2007), S. 105.

117 DAHL (2007), S. 106.

118 Vgl. ZERRES/ZERRES (2001), S. 9f.

119 RIEGL (2000), S. 23.

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