Kopfpauschale in der GKV –
Konzeptionen und die Regeln in der Schweiz

von: Alexander Jellinek

1. EINFÜHRUNG S.02

2. SYSTEM DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG DER BUNDESREPUBLIK DEUTSCHLAND S.02

2.1. Organisation der Gesetzlichen Krankenversicherung  S.03
2.2. Leistungsangebot der GKV S.04
2.3. Finanzierung der GKV S.04
2.4. Probleme und Kritiken am aktuellen Modell  S05

3. LÖSUNGSANSÄTZE S.06

3.1. Das Modell der „Kopfpauschale“  S.07
3.2. Konzeption der „Gesundheitsprämie“  S.07
3.3. Konzeptionen der Kopfpauschalen S.08
3.4. Das Modell der Schweiz S.10
3.5. Kritik am Schweizer Modell  S.12

4. FAZIT AUS DEN MODELLEN  S.13

4.1. Schweizer Modell S.13
4.2. Kopfpauschale S.14

LITERATURVERZEICHNIS  S.15

„Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen.“ (Definition Gesundheit der WHO von 1948)

1. Einführung

Diese Hausarbeit beschäftigt sich mit einem aktuellen Thema: dem Gesundheitswesen. Dabei handelt es sich gleichermaßen um ein politisches, sozialwissenschaftliches, wie auch ökonomisches Thema. Politisch deshalb, weil eine Vielzahl von politischen und politikbeeinflussenden Institutionen beteiligt sind und den Willensbildungsprozess beeinflussen, sozialwissenschaftlich weil eine mögliche tief greifende Veränderung nicht ohne Auswirkung auf die Gesellschaft bleibt und ökonomisch weil hier Entscheidungen getroffen werden, die direkten Einfluss auf die finanzielle Ausstattung des privaten, staatlichen und wirtschaftlichen Sektors haben. Während der Literatur-Recherche zu diesem Themenbereich wurde sehr schnell deutlich, dass sich viele Interessenverbände mit diesem Thema auf ihren jeweiligen Homepages, Tagungen und auch Presseerklärungen befassen. Die Anzahl an grauer Literatur war sehr groß, wogegen wissenschaftliche Literatur erst jetzt erscheint. Da die Reformalternative „Kopfpauschale“ nicht nur Kernpunkt dieser Arbeit ist, sondern jeden Bürger betrifft, ist die Zahl der tangierten Interessenverbände groß. Arbeitgeber- und Arbeitnehmerverbände diskutieren ebenso wie Kirchen, karitative Verbände und Politiker. Um das Krankenversicherungs-Modelle zu verstehen ist es zunächst einmal notwendig das aktuelle System der Krankenversicherung zu erläutern, um dann auf seine Probleme zu kommen und die nun von der Politik gesuchten Alternative zu verstehen. Auf einen Ausblick auf die internationalen Systeme wird aufgrund der Kürze der Arbeit verzichtet, ebenso wie auf die zweite große Reformalternative Bürgerversicherung. Als oft zitiertes und praktiziertes Kopfpauschalen- System wird das Schweizer Modell erläutert.

2. System der Gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland

Das System der Krankenversicherung, so wie es in der Bundesrepublik Deutschland existiert, soll die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung in ihrer Gesamtheit sichern, ohne das dabei finanzielle Mangelsituationen zu einem Ausschließen von gesundheitsfördernden Maß- nahmen zu befürchten ist. Das Hauptaugenmerk der Krankenkassen liegt hierbei auf der Behandlung und weniger im präventiven Handeln. Entstanden ist das System am 15.06.1883 unter dem Namen: “Gesetz, betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ unter Bismarck. Seitdem wurden der Personenkreis und der Wirkungskreis sukzessiv erweitert.1

2.1. Organisation der Gesetzlichen Krankenversicherung

Im aktuellen Gesundheitssystem gibt es zwei große Krankenkassenarten. Zum einen die Gesetzliche Krankenversicherung, im weiteren Verlauf der Arbeit mit GKV abgekürzt und zum anderen die Privaten Krankenversicherungen, im weiteren Verlauf der Arbeit mit PKV abgekürzt. Die GKV versichert in Deutschland über 90% der Bundesbürger - oder ihre Familienangehörige. In der GKV müssen all die Angestellten, Arbeiter, Rentner im Rahmen der Krankenversicherung, bestimmte Selbständige (z.B. Landwirte) versichert sein, die eine gewisse Versicherungspflichtgrenze nicht überschreiten oder die oberhalb der Geringverdienergrenze liegen. 2 Wird die Versicherungspflichtgrenze überschritten, so wird die gesetzliche Krankenversicherungspflicht aufgehoben und die Krankenkasse kann frei aus gesucht werden. Als besondere Gruppen sind die Sozialhilfeempfänger und die Freiberufler zu sehen. Letztere können sich aussuchen, ob sie in der GKV versichert sein wollen oder in der PKV. Alle Sozialhilfeempfänger sollten eigentlich in der GKV versichert sein aus verschiedenen Gründen ist aber eine hinreichende Integration bis jetzt noch nicht erfolgt. Als weitere Gruppe, die bis jetzt noch außerhalb dieses Krankensystems steht sind die Beamten zu sehen. Sie sind freiwillig versichert und werden durch Beihilfen vom Staat direkt versorgt.3 Die 450 Kassen, die sich zurzeit in der GKV organisieren, sind finanzielle, organisatorische und selbständige Kassen. Ihre Gliederung lässt sich auf ihre Ursprünge in Orts-, Betriebs- und Innungs- bzw. Angestelltenkrankenkassen zurückführen. Als grundlegende Prinzipien der GKV, die also für alle Kassen bindend sind, gelten: Selbstverwaltung, Trennung zwischen Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen, Solidarität und Sachleistungsprinzip, Eigenve rantwortung und Kassenpluralismus. Eine besondere Rolle spielt die Selbstverwaltung. Die staatsunabhängige Möglichkeit zur Kontrolle, Steuerung und Planung des Leistungsangebotes ist eine Besonderheit des deutschen Systems. Auf eine eingehende Erläuterung der weiteren Begriffe und ihre Auswirkungen auf das GKV-Handeln wird verzichtet, da sie den Rahmen dieser Arbeit sprengen würden.

Die Krankenkassen an sich können in einen vom Gesetzgeber klein gehaltenen Bereich selber bestimmen. So obliegt ihnen die Entscheidung über die Festlegung der Be itragssätze, der Beschluss über Gestaltungs- und Ermessungsleistungen, Mitgliederinformationen und die Kooperation mit Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern. Die Bedeutung der Kassen hat in diesem Bereich jedoch in den letzten Jahren erheblich zugenommen.4

2.2. Leistungsangebot der GKV

[...]

1Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik. Der Staat in der Hand der einzelnen Interessengruppen?, Opladen 1998, S.20.

2Ebd., S.20.

3Bäcker, Gerhard u.a.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. Band 2: Gesundheit und Gesundheitssystem, Familie, Alter, soziale Dienste, Wiesbaden 2000, S.52.

4Ebd, S.51ff.