Bemessung von Hilfe und Pflege für einen Menschen im Sozialversicherungsbereich SGB

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Der Mensch.
2.1. Das menschliche individuelle Handeln in seinen Verschiedenheiten.
2.2 Das Erfassen des Menschen und seiner Handlungen, seiner Diversität43F.
2.2.1 Die Entwicklung der Kognition des Menschen an sich und über andere Individuen und das Schätzen von individuellen Eigenschaften und Fähigkeiten..
2.2.2 Die Vertrauenswürdigkeit geschätzter personeller Daten.
2.3 Der Gutachter als Menschenkenner110F

3. Das Erfassen von Merkmalen des Menschen
3.1 Die Begriffe Hilfe und Pflegebedürftigkeit;.
3.2 Die Verfahrensstruktur für das Erkennen eines Ausgleichsnotwendigkeit wegen Mängel menschlicher Fähigkeiten.
3.3. Die Kontrollen der Einstufungs-Methoden.
3.4 Behinderte und zu Pflegende.

4. Hilfe und Pflege in der realen Welt.
4.1. Die Kontrollen im System Pflege.
4.2. Das Eigeninteresse an einer internen Kontrolle.
4.3. Übergreifende Betrachtungen des Komplexes menschlicher Unzulänglichkeiten.

5. Die juristischen Festlegungen in den Sozialgesetzbüchern und Urteilen
5.1 Allgemeines
5.2 Die Sozialstruktur
5.3 Die Selbstverwaltung bzw. Selbstverwaltungshierarchie.
5.4 Die Definitionen.
5.5. Das Sozialgesetzbuch als Regelwerk für staatliche Leistungen..
5.6. Die Sozialgesetzbücher II und XII.
5.7. Die Sozialgesetzbücher V und VII.375F
5.8. Die Pflege nach SGB VII
5.9. Die Pflege nach dem Sozialgesetzbuch XI.

6. Der Einflussfaktor Wirtschaftlichkeit auf Hilfe und Pflege

7. Der Pflege-Fall, wenn SGB VII und XI zusammentreffen.
7.1.Vorbemerkung
7.2. Zweck des nachfolgendes Berichtes:

1. Einleitung

Der Mensch ist evolutionär unterschiedlich in seinen Fähigkeiten entwickelt, jedes Individu-um hat seine eigene Menschenwürde, die er bis an sein Lebensende bewahrt sehen möchte, auch dann, wenn er für seinen Lebensstandard einer Hilfe und Pflege bedarf. Die Gemeinschaft der Menschen hat zumeist Sozialversicherungs-Systeme aufgebaut, die in Deutschland ein breites Anwendungsfeld umfassen und in verschiedenen Sozialgesetzbüchern im Wesentlichen geregelt sind und öfter an neue Gegebenheiten angepasst werden..

Ein wichtiges Gebiet befasst sich mit dem Ermitteln, Erfassen und Feststellen der Bedürf-tigkeiten am Individuum, denn sie bilden die Grundlage der zu gewährenden Hilfe und Pflege sowohl im Umfang als auch in der Intensität, aber die einzelnen Verfahren und Entschei-dungsgrundlagen sind je nach Einsatzgebiet verschieden, was sowohl am sozialpolitischen Zustandekommen als auch an Finanzierungs-Sicherungen liegt; die meisten sind hier beitrags-basiert vom Versicherten, abweichend davon z.B. in der Unfallversicherung vom Arbeit-geber allein, da diese Versicherung zugleich eine Haftungsfreistellung bewirkt. Da die Kosten fast überall im Steigen begriffen sind, macht die Sicherung der gesetzlich verankerten Unter-stützung dem Staat, dem Gesetzgeber zunehmend Sorgen. Fast ständig sucht er nach Reform-Möglichkeiten und mit Rationalisierungen, was nicht ohne Folgen bleibt. Charakteristisch ist die familienorientierte Hilfe und Pflege; hier wird die Verankerung und moralische Ver-pflichtung im Blutsverwandtenkreis betont, während das Individuum in einer stationären Pflegeeinrichtung immer mehr in einen kommerzielles Wirtschafts-System gerät; das Indivi-duum wird für den Betrieb zu einer Kalkulationsbasis.

Der Kreis von Behinderten, Hilfe- und Pflegebedürftigen wird immer größer und jeder will gerecht in seiner Bedürftigkeit beurteilt werden, was einerseits eine sorgsame individuell ausgerichtete Prüfung, aber andererseits die Zeit für diesen Vorgang auf das Notwendigste kürzen lässt. Das bringt nicht selten Unbehagen und Beschwerden über Falschbehandlung hervor – und dabei ist nicht klar, ob der Gutachter trotz Erleichterungen und Formularhilfen wirklich qualifiziert ist und frei von Befangenheit arbeitet; vieles scheint angelernt zu sein, wenn auch Qualitätssicherungen für Abhilfe sorgen sollen, es bleiben Ungewissheiten, weil nicht „gemessen“, sondern geschätzt wird und da bleiben Unschärfen nicht aus. Die Vertrau-enswürdigkeit der Ergebnisdaten ist gefährdet, insbesondere wenn man das an einem vollzo-genen Verfahren etwas nicht nachvollziehen kann, wenn also punktbewertet, gewichtet wird. Wie ist der Selbständigkeitsverlust beurteilbar, wenn man seinen Ausgangswert nicht kennt?

Manche Systeme haben Selbstverwaltungen, in denen das Schicksal, der Verfahrensgang vorbereitet wird, man kennt oft den Widerspruchsausschuss, den Grund der Ablehnung nicht. Manche Pflegeberatungen sind bei Fragen überfordert, vornehmlich, wenn sie kompliziert sind. Man bekommt das Gefühl, hier gibt es noch eine Menge zu verbessern.

Ein besonderer Fall aus den Jahren 2012 bis 2015 wird hier in seinen einzelnen Schritten wiedergegeben, so dass man sich ein Bild davon machen kann, wie der Problemfall aus der Unfallversicherung SGB VII mit der Pflegeversicherung SGB XI sowie dem Gesetzbuch für Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen IX vermengt sind und Kompetenz-Unklar-heiten bestehen, offenbar sind die Reformen¹, die mit einer Fusion von BUK (Unfallkassen) und HVBG (Berufsgenossenschaften) zur DGUV begonnen haben., nicht abgeschlossen.

2. Der Mensch.

Der Mensch ist ein biologisches Lebewesen², das einerseits als anatomisch und mit einem Stoffwechselprozess³ ausgestatteter gleichartiger moderner Mensch der Gattung der Homi-niden zugeordnet wird und andererseits sich gerade in der kognitiven Funktion nicht unwe-sentlich von einem Individuum zum anderen unterscheidet, besonders im Gewahrwerden der Bedingtheit seiner Erkenntnisse und seiner Schlussfolgerungen. Die Verschiedenheit im Denken erschwert nicht nur manche Kommunikation und Verständigung, sondern ist oft eine Gefahr für die Anwendung von Normbegriffen und die Wertigkeit von Abweichungen vom Normalen, der Andersartigkeit. Keineswegs folgt das Denken immer den logischen Gesetzent, denn die Schlussfolgerungen der einzelnen Individuen sind aus verschiedensten Gründen wie unterschiedlichen Denkmustern nicht immer gleich, manchmal fehlt einfach die Bereitschaft, sich in den anderen gedanklich und einfühlend zu versetzen. Das scheint auch zuweilen der Grund zu sein, dass ein „gesunder“, also gewissermaßen perfekter Mensch, einen Menschen, der Defizite aufweist, nicht oder nur unvollkommen bewerten kann.

Vorstellen kann sich der Mensch als entwicklungsfähig hin zu einem perfekten Wesen, zu dem man dann Anomalitäten findet. In der menschlichen Gesellschaft können so „Normalitä-ten“ im Konsens „genormt“ werden, so beispielsweise Gesundheit⁴ und Krankheiten oder Behinderungen als Abweichungen davon, wenn man Gesundheit als etwas Ideales versteht und definiert. Als Begriff ist die Gesundheit des Individuums jedoch nicht beständig und er wird dauernd nach neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen ergänzt, korrigiert und zuwei-len weiter verbessert.⁵ Normalität ist also abhängig vom definierenden Arbeitskreis und dieser wiederum von dem menschlichen Gesellschaftssystem. Im urteilende Rechtssystem wird das dann weiter dargelegt, so dass man unaufhaltsam zu weiter konkretisierten Werten gelangt.

Den vollkommenen, den perfekten Menschen gibt es in der Wirklichkeit nicht, aber es gibt Menschen mit unterschiedlichen Graden an Abweichungen on ihm, z.B. an Hilfe- und Pfle-gebedürftigkeit. Nicht alle Anomalitäten sind unmittelbar sichtbar, so kann Unwohlbefinden in einzelnen Fällen an äußerlich sichtbaren Gesichtsausdrücken von einem anderen Individu-um „gesehen“ werden, in einigen Fällen wird anderen erkennbar, wenn eine Handlung nicht oder nur schwierig oder unvollkommen durchgeführt, erledigt werden kann. Eine fremde Hil-fe, die diesen Mangel ausgleichen oder beheben soll, ist dann notwendig, wenn auf keine an-dere Weise der vielleicht lebensnotwendige Vorgang zustande kommen kann. In der Festle-gung, was zu diesen „hilfsbedürftigen Arbeiten“ gehört, drückt sich dann eine kulturelle Norm und vielleicht sogar die allgemeine Wertschätzung aus.

Die Organisation des Helfens und Pflegens ist historisch relativ jung, sie hat wegen der gro-ßen Zahl der in diese Fallgruppen einzuordnenden Menschen schon zu einer sozialen Ver-pflichtung geführt, deren Kosten wirtschaftlich vertretbar sein müssen. Dieser Komplex ist im Spannungsfeld von Ethik und Management einer Institution anders zu bewerten als in dem einer familiären Umgebung⁶, weshalb der Staat dieser eine Vorrangstellung einräumt, aber nicht ökonomisch gleichwertig behandelt. Hier wird eine freiwillige ehrenamtliche Tätig-keit vorausgesetzt, aber das jeweilige Können dafür wandelt sich, so dass dann die Betrach-tung der noch vertretbaren Wirtschaftlichkeit einen anderen Stellenwert in der staatlichen Haushaltsführung erhalten muss.⁷ Das erheischt eine politische Entscheidung.

2.1. Das menschliche individuelle Handeln in seinen Verschiedenheiten.

Die Verschiedenheit der einzelnen Individuen ist in mancher Weise ein Kriterium für den Rang in einer Maßordnung, was dazu zwingt, dieses Kriterium in der Anwendung in der menschlichen Gesellschaft näher zu erklären und festzulegen. Hierbei kommt es darauf an, was das Ordnungssystem an Bestimmungs-Verfahren für notwendig erachtet, um z.B. eine individuelle Zufriedenheit und im Gerechtigkeitsgefühl herzustellen und darüber hinaus eine wirtschaftliche Durchführung der Erforderlichkeit von Hilfen für Mängel am menschlichen Handeln zu ermöglichen. Dabei kann vorgegangen werden:

Bei der Bestimmung der Mängel am Individuum selbst über

- den Aufwand zur Behebung oder Milderung der individuellen Mängel oder
- eine Schätzung des Mangels an Selbständigkeit im Ausführen dazu Bei der Bildung von Fallgruppen von klassifizierten Mängeln und ein Zuordnung des einzelnen Individuums in diese Gruppen.

Es kann sein, dass dabei der Aufwand und insbesondere die Bestimmungskosten nicht uner- heblich differieren und damit eine Angemessenheitsprüfung sinnvoll erscheinen lassen.

Zu den Grundlagen unseres Wissens gehört, dass der Mensch ein biologisches System ist, das auf der einen Seite genau so wie alle Gegenstände auf dieser Welt aus Stoffen bestehen, also aus gleichen Elementar-Teilchen, die durch „Kräfte“ in bestimmter Weise angeordnet sind.⁸ Darüber hinaus ist der Mensch komplex mit vielen Beziehungen und Funktionen innerhalb der zu ihm gehörenden Teilsysteme und nach außerhalb des Körpers. Typisch für biologische Bau- oder Funktionsgrößen ist, dass sie auch bei Gesunden intra- und interindividuiell streu-en. Nur ein Teil der Merkmale ist messbar, der Wert aber keineswegs immer ein repräsentati-ver.⁹ Herausragendes Kennzeichen dieses Systems ist, dass es sowohl einheitliche Vergleich-barkeiten¹⁰ aufweist als auch individuelle Besonderheiten. d.h. das System Mensch hat Un-gleichheiten von Person zu Person¹¹, die z.B. der Arzt oder andere Wissenschaftler zu be-rücksichtigen haben. Die Menschheit ist so in verschiedener Weise und unterschiedlichem Grade heterogen. Krankheit ist dabei ein anomaler, regelwidriger vorübergehender Zustand.¹²

Für die Europäische Union soll sogar eine Garantie für Vielfalt, also der Selbstbestimmung als Element der Individualität¹³ und Menschenwürde ist Kern des Grundkonsenses und Voraussetzung für die Annahme demokratischer Mehrheitsentscheide bestehen.¹⁴ Der grund-rechtlich verbürgte Respekt der Heterogenität der Bürger (und Völker) und damit ihrer Freiheit zur Selbstbestimmung ist nicht nur ein tragendes Element der Menschenwürde, sondern auch Grundlage der Verfassung, Voraussetzung für (supranationale) Demokratie und das einende Merkmal, das es erlaubt, den Willen der anderen als für sich bindend anzu-erkennen. Es sei dahingestellt, in wieweit diese Veridealisierung der Realität entspricht.

Nach dem gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnissen ist der Mensch in seinen Körper-merkmalen¹⁵ und in seinen Fähigkeiten, mit seiner Umwelt umzugehen, erst über eine sehr lange Generationen-Zeit¹⁶ zu dem geworden, als das er uns heute in seinen Verschiedenhei-ten erscheint.¹⁷ Die durch die Evolution hervorgerufenen natürlichen Ungleichheiten sind heute noch solche beigesellt, die aus der jeweiligen sozial-kulturellen Stellung in der Gesell-schaft herrühren.¹⁸ Um den Menschen jedoch für viele Aspekte seines Lebens greifbar und „behandelbar“ zu machen, hat man sich ein Bezugsbild vom Menschen geschaffen, von Nor-malität und seinen Abweichungen.¹⁹ Man operiert mit einem Begriff eines „Normmen-schen“²⁰, der sozusagen der Typ des gegenwärtigen und vielleicht nur regionalen Menschen ist. Hierbei gibt es verschiedene Anlässe, einerseits den Begriff Normmensch anzuwenden und andererseits seine Verschiedenheit in Rechnung zu setzen und ihn individuell zu behan-deln.²¹ Schon die Begriffe Gesundheit und Krankheit sind relative Begriffe.²²

Der Mensch ist ein Ergebnis eines Gestaltungs- und Anpassungsprozesses, dessen bisherigen Abläufe und Gesetzmäßigkeiten wir nicht kennen, jedoch derzeit zuweilen vermeinen, wir könnten hier entscheidend ein- und mitwirken. Nach dem Stand der Wissenschaft ist die Ent-wicklung zum Menschen über mehrere Populationsversuche verlaufen, wobei, wie aus den archäologischen Funden ableitbar ist, zu einer definierten Zeitepoche bei einem bestimmten Grad der Unterschiedlichkeit auf eine offensichtlich weitgehend stabilisierte Populations-art geschlossen werden kann und schließlich eine „Spezies“ alle anderen aus der weiteren genetischen Linie verdrängte. Über die Ursachen der Änderungen bzw. „Überlegenheiten“ können wohl wegen des Nichtvorliegens ausreichender spezifischer Funde nur Thesen auf-gestellt werden.²³ Eines scheint dabei allerdings gewiss zu sein: ohne den sexuellen Fortpflan-zungsakt und die Vererbung setzt sich die biologische Evolution in seiner ununterbrochenen Vererbungskette nicht fort.²⁴ Wie hoch das Gewicht der Vererbung bei der Endfassung eines Individuums jedoch ist, ist ungewiss oder noch nicht unstrittig, aber kein Mensch kann sich aus seinem Erbgut befreien; die biologische Vererbung ist von grundlegender Bedeutung.²⁵

Dass der Mensch in der Evolutionszeit auch eine Entwicklung der Kognition durchmacht, ist in der Vorstellung heutiger Wissenschaft eine Parallele zum rein biologisch-körperlichen Vorgang. Voraussetzung ist dabei, das die Methodik des logischen Denkens allen Menschen gemeinsam und von grundlegender Natur ist. Das Erkenntnis- und Geistesgut, die Ideen-komplexe und Fertigkeiten, werden an die nachfolgende Generation nicht nur weitergegeben, sondern dort auch durch Übung gefestigt und damit stufenweise vervollkommnet. Allerdings laufen einige Prozesse unbewusst ab, so dass der Umfang und die Fehlerhaftigkeit nicht immer sichtbar gemacht werden kann. Selbstbestimmung basiert auf der Fähigkeit, eigenver-antwortlich Entscheidungen zu treffen und handlungskompetent zu sein.²⁶ Andere Überlegun-gen werden durch Glauben dahingehend ergänzt²⁷, dass die Selbstbestimmung und Selbster-kenntnis nicht mehr rein durch eigenes Handeln erreicht wird. So ist der zivilisierte Mensch in vielerlei Hinsicht ein von Person zu Person verschiedener Mensch, was auch die ungleichen Verhaltensreaktionen auf gleiche Situationen und Probleme einschließt. Der Mensch ist ein nicht durchweg genormtes und normierbares Wesen²⁸ und seine Würde als Ansehnlichkeit von einer Art Souveränität wird in gewisser Weise durch seine Umgebung fremdbestimmt; die Menschen um ihn sagen und werten, ob und wann sie „verletzt“ ist. Damit würde sie eine Funktion der Sozialethik.²⁹

Das einzelne Individuum hat naturgemäß jeweils seine eigene Erfahrung und ist auf Grund dessen und seiner Reaktionsfähigkeit in seinem Eingehen auf soziale Probleme und ihrer Bewertung unterschiedlich eingestellt, was sich im Verhältnis der „sozialen Partner“ auswirkt.

Wie und in welchem Maße sich nichtbiologische Einflüsse im Erbgut eines Individuum stabi-lisieren, weiß man endgültig nicht, diese These war aber eine Zeitlang eine von einigen in der Gesellschaft begrüßte theoretische Annahme, deren Aufklärung jedoch noch nicht abge-schlossen ist.³⁰ Damit bleibt die Frage offen, ob man erbliche Eigenschaften gezielt erwerben und an die Nachkommenschaft – in den Genen verankert - weitergeben oder z.B. auch Erbkrankheiten ausmerzen oder das Vererbungsrisiko einschätzen kann.³¹ Geht man zur Populationsgenetik über, so zeigt sich, dass die verschiedensten Einflüsse des Verhaltens von Individuen durch Heirat durchaus dominieren können, d.h. das einmal angenommene Denken eines Individuum – sei es nun durch Induzierung von Denkformen, kulturelles Üben oder traditionelle Weitergabe von Riten usw.- in der Population fortwirken kann.³² Für die gegenseitige Beeinflussung von aktivem Wirken auf die Umwelt, der Nutzbarmachung eige-ner Fähigkeiten und der Vererbung gibt es kein vollständig erklärendes Denkmodell.³³ Der Mensch als Spezies in den biologischen Systemen³⁴ erreicht damit nicht nur im Denken, sondern auch im Handeln eine besondere Größe an Individualität, die je seinen Gegeben-heiten innerhalb körperlich-seelischen Zugehörig- und Vergleichbarkeit zur Menschheit und nach dem Standort und Festigkeit des Individuums in der Gesellschaft seine Eigenheiten und Unterscheidungskriterien erhält.

Jedes Individuum lebt in seiner Umgebung, hat eine soziale Lebensqualität, die er jedoch nur bedingt beeinflussen kann. Durch kurze Interviews oder durch Beschreibungen Fremder ist kaum quantifizierbar, ob und wieweit diese Lebensqualität, das Wahrnehmen des eigenen Zustandes in seinen erfassbaren Dimensionen und Ausprägungen auf die Pflegebedürftigkeit einwirkt, denn allen Messmethoden des Wohlbefindens, der Lebensqualität des Individuum gemeinsam ist die Subjektivität, von der sich auch ein Gutachter nur bedingt loslösen kann.³⁵.Es kann sein, dass erst ein spezieller Arzt den Zusammenhang der verschiedenen Einwirkungsfaktoren beurteilen kann.³⁶

Unter Beachten solcher Zusammenhänge gewinnen kulturelle Errungenschaften wie Frei-heit, Gerechtig- und Sittlichkeit eine tiefere Begrifflichkeit, bei Vorliegen gleicher Chancen begrenzt oder ermöglicht das Paket erblicher Veranlagungen bzw. die Neigungsstruktur die Entfaltung individuell gegebener Neigungen und Fähigkeiten, der Selbstentwicklung und Selbstbestimmung, das Erreichen einer kulturellen Niveau-Stufe, von menschlicher Würde.

Dieses inkorporiert Menschenrechte, die jedermann hat, wenn er denn hinreichend vernunft-begabt, moralfähig und zu selbstbestimmender Lebensführung tauglich ist. Nicht jede Form der Selbstbestimmung genügt dem Kriterium der sittlichen Vernunft.³⁷ Die relationale Selbst-bestimmung besagt dabei, dass das Selbst auch in seiner Selbstbestimmtheit auf andere ange-wiesen sein kann.

Jenseits von Instinkten und automatischen Antworten des Individuums³⁸ steht das Nutzen und Anwenden von angeborenem und erworbenem Wissen, das unsere Art „Mensch“ und die seiner Fortentwicklung schützt, wobei aber die Koinzidenz mit dem notwendigen Hand-lungswissen und den vorhandenen Voraussetzungen sowie Bedingungen vorliegen muss.³⁹ Vieles ist komplex im Individuum angelegt⁴⁰, im kulturellen Gebiet ist oft die Subjektivität übergeordnet der Objektivität; man verfällt bei ungenügendem Fachwissen und fehlender Evidenz der Richtigkeit vorgetragener Ansichten einer besonderen Art des Glaubens, man möchte das gern, dass es so ist. Das hindert in der Terminologie oft die eindeutige Interpreta-tion eines Begriffes, in der Politik den hinreichenden Realitätssinn und die Folgen-Voraus-schau.

So ist z.B. die Verwendung des Begriffes „Menschenwürde“ nicht unproblematisch, denn es besteht bei Gepflegten immer eine Beziehung zu Betreuenden und Pflegenden, seine Autono-mie (in Freiheit und Selbstbestimmung) ist nicht mehr voll vorhanden, ja er muss zuweilen vor sich selbst geschützt werden; es ist möglich, dass er sich selbst Schaden beifügt. Wahren und Bewahren ist nur sehr bedingt durch Unterricht vermittelbar, hier zeigt sich die Indivi-dualität des Pflegers. Allgemein ist Vorsicht bei Verwendung dieses Begriffes angebracht.⁴¹ Von dem durch Religion geprägten Begriff einer von Gott gegebenen, wird abgesehen.

Die Verschiedenheiten der Menschen sind evolutionär begründet. Sie betreffen in Art und Grad sowohl Körper, Geist und auch die kognitiven Fähigkeiten⁴². Das gilt auch für das, was ein Individuum unter zufriedenstellender Lebensqualität und in der bei pflegerischer Behand-lung respektierten Würde und seiner speziellen Individualität erwartet.⁴³

2.2 Das Erfassen des Menschen und seiner Handlungen, seiner Diversität43F

2.2.1 Die Entwicklung der Kognition des Menschen an sich und über andere Individuen und das Schätzen von individuellen Eigenschaften und Fähigkeiten..

Wir wissen nicht, ab wann sich der heutige „homo sapiens“ mit seiner Umwelt und seinen Artgenossen näher beschäftigt hat, das Wahrgenommene in sein Bewusstsein gehoben und sprach- und begrifflich sowie kognitiv so weit erarbeitet hat, dass er darüber urteilen konnte. Aus der Entwicklung eines Menschen von seiner Kindheit können wir annehmen, dass er zu-nächst das die Fähigkeit des Vergleichens erwarb und sehr vage Vorstellungen über Mengen und damit auch Zahlen hatte.⁴⁴. So ist diese Phase der Konkretisierung begleitet von einem stu-fenweisen Erhöhen der Denk-Genauigkeit: mehr als ein Individuum bis zu dem Begriff „viele“ Individuen, ehe z.B. Zahlen in einem Kommunikationsprozess systematisch aufge-baut, gelernt und benutzt wurden. ⁴⁵ So bildete sich eine Fertigkeit des Vergleichens zum Messen weiter. Erst später kam es zu Fähigkeiten der Deduktion, wissenschaftlichen Arbei-tens und kritischem Analysieren.⁴⁶ Mit diesem Einzel-Können konnten die Menschen dann in Selbständigkeit⁴⁷ unterschieden und in Größen der psychophysiologischen Gruppenmerk-male eingeteilt, also klassifiziert⁴⁸ werden. Allerdings muss gesagt werden, dass einerseits Empfindungen von Menschen und ihr Einfluss auf das Handeln nicht oder kaum einer Mes-sung zugänglich sind, da die Merklichkeitsgrenzen nicht nur unterschiedlich, zuweilen sogar veränderlich sind⁴⁹, sondern auch von einem Fremden erst „nachempfunden“ werden müssen. Und andererseits ist die völlige Freiheit von fremden Handlungseinprägungen nicht durchgän-gig anzunehmen, weil Erziehungs- und Religiositäts-Riten lange nachwirken.⁵⁰ Daher sind bestimmte Gesamtmerkmale wie Individualität, Persönlichkeit⁵¹, Charaktereigenschaften usw. zwar beschreibbar, aber sie gehören nicht zu den hinreichend genau konkretisier- und ver-gleichbaren Merkmalen.⁵² Es bleibt im Vergleichen von Selbständigkeiten eine Unsicher-heit, man nähert sich dem realen Zustand. Wenn eine Einstufung aber nur für den Zweck einer relativen Ordnung, einer ökonomischen Einteilung der zu Pflegenden verfolgt, genügt womöglich ein weniger genaues Feststell-Verfahren, wie weit „genau“ erforderlich, muss ggf. vorgegeben werden, wobei das kostengünstigste, eben noch brauchbare als hinreichend genau genug bezeichnet werden kann.

Im Bereich des biologischen Systems Mensch müssen Phänomene beurteilt werden, d.h. sie müssen zunächst beurteilbar gemacht werden, was eine Normierung voraussetzt, eine Verein-heitlichung von Maßen, Verfahren und Methoden, um messen zu können.⁵³ Aber in vielen Bereichen unserer menschlichen Lebenswelt lässt sich nicht, schwer oder nicht genau mes-sen, weshalb geschätzt wird und zwar zunächst im stufenweisen vergleichenden Nähern an den „richtigen“ Wert, d.h. anhand von Bekanntem. In vielen Ratespielen, Umfragen usw. wird dann einfach so operiert, dass man Vergleichs-Toleranzwerte nutzt, z.B. „größer als“, eher „niedriger“, eben „noch“ usw. Der Ratende greift dabei auf sein eignes Wissen, auf seine Übungs-Erfahrung⁵⁴ zurück. Er bleibt aber mehr oder weniger gut im „Ungefähren“. Dazu gehört auch das vorurteilsfreie Hineindenken in die andere Person, das Schätzobjekt, um festzustellen, wo dessen Fähigkeiten, dessen eigener Wille durch seinen Zustand begrenzt sind. Immer setzt ein Schätzen⁵⁵ eine Vergleichsbasis zu vertrauenswürdigen Daten, also z.B. sicheren Messdaten⁵⁶ oder durch ausreichende Erfahrung sicher ge-wonnene konkrete Daten voraus. Diese schätzenden Verfahrenstechniken werden in vielfacher Weise weiter-entwickelt⁵⁷, aber man weiß heute, dass einerseits wirklich alle verfügbaren relevanten Informationen genutzt werden müssen, um ein möglichst hinreichendes genaues Schätzer-gebnis zu erzielen, wobei der Maßstab dafür der Vergleich mit der Wirklichkeit ist, d.h. z.B. geschätzte Einstufungen der Größe von Hilfe für die Personen mit denen in der Wirklichkeit des Helfens „gemessenen“ übereinstimmen sollten oder müssen, Derzeit nutzt man beim Erfassen bestimmter Größen der durch fremde Hilfe auszugleichenden Mängel eines han-delnden Menschen durch ein qualitativ bewertendes und formalisiertes Näherungsverfah-ren, wodurch verständlicherweise die Subjektivität des – wenn auch speziell geschulten - Nutzers nicht völlig aufgeschlossen ist.

Es wird zwischen interner und externer Validität unterschieden, wobei die interne Validität sich auf die innere Stimmigkeit und Konsistenz des Erhebungsinstruments bezieht, während die externe Validität sich auf die Korrelation mit einem Außenkriterium bezieht (im Beispiel: ein Maß für die tatsächlich vorliegende Angst – falls es das gibt). Da die Datenerhebung ge-wöhnlich kein Selbstzweck ist, sondern bei jeder Datenerhebung auf Alltagsphänomene in Realsituationen geschlossen werden soll, ist die externe Validität letztendlich entscheidend für die praktische Anwendung von Interview- oder Forschungsergebnissen.⁵⁸ Außenkriterien sind bei einer Datenerhebung mittels Frage-Antwort-Spiel der augenblickliche Zustand des Be-fragten, seinem sozialen Umfeld und seinem Bestreben, sich vorteilhaft zu demonstrieren. Diese Verfälschungseinflüsse müssen in die Schätzungseinflüsse mit einbezogen werden.

Beim Übergang von bewährten, erprobten – wenn auch nicht optimal erscheinenden – Schätzverfahren zu komplexen Näherungsverfahren⁵⁹ für das Feststellen eines individuellen Hilfe- oder Pflegebedarfs muss erst ermittelt werden, in welcher Weise diesem Bedarf durch ein formalisiertes Verfahren am rationellsten und besten beikommt, zumal das Verfahrenser-gebnis wirtschaftlich erreicht und möglichst genau sein und dem Betroffenen „gerecht“ erscheinen soll. Rationelles Vorgehen wird oft mit Aufbau einer computerfähigen, strukturier-ten Erhebungstechnik gleichgesetzt, in der Annahme, die formalisierte Anamnese- und Dia-gnose-Technik⁶⁰ in einer Zeitspanne einer Stunde ersetze das tiefer und hinterfragende Fach-gespräch und ermögliche darüber hinaus Erweiterungen hin zu einer statistisch-ökonomischen Überwachung und von Pflegeplanung. Das Ausfüllen eines Formulars beruht auf einem Mix von Antworten des zu Pflegenden und dem Einschätzen des „Gutachters“⁶¹, begleitet von seiner Kunst des Befolgens der zu beachtenden Gesichtspunkte und der Begrenzungen durch die Richtlinien sowie der Demonstrationserfordernisse, z.B. beim Treppensteigen. Für eine Reihe von Wissenschaftlern kann dadurch und daraus ein Interessenkonflikt hervorgerufen werden, wie soll und darf der moralisch noch vertretbare Kompromiss zwischen der Forde-rung nach steuer- und bezahlbarer Pflege und gerecht empfundener Behandlung nun ausse-hen? Je mehr formalisierte Ermittlungstechnik⁶² verwendet wird, desto weniger entsteht ein vertrauensbildender Eingang in die Pflege und in akzeptable Vergütung eines Ehrenamtes eines m familiären Umfeld Pflegenden.

Bei einem Übergang von einem über längere Zeit eingesetzten (alten) Verfahren mit einem Komplex von Erfahrungen wie dem auf Pflegezeitaufwand orientiertem auf ein anderes (neues) das alte Verfahren als Vergleichsbasis dienen, wenn man beim alten mit weniger als einer Stunde Ermittlungszeit eines Gutachters bereits annähernd befriedigende Resultate ge-winnt, dann sollte die neue Verfahrensweise bei gleicher Prüfzeit hinreichend untersucht und erprobt sowie mit statistisch-empirischer Methodik analysiert werden, ehe das neue vor-geschrieben wird..⁶³ Allerdings hängt die Güte der Beurteilung dann nicht nur von der Güte des Gutachters, sondern - evtl. nicht unerheblich - von der der formalisierten Abfragetech-nik ab, je mehr über einzelne Kriterien entscheiden werden muss, desto kürzer ist die Einzel-zeit. Ob sich die (neu) Beurteilten dann gerechter eingestuft fühlen, bleibt abzuwarten. Es dürfte bei diesem (neuen) Verfahren jedoch sehr viel schwieriger sein, Einspruch gegen eine nicht erteilte oder nach eigener Einschätzung unzutreffende Pflegestufe zu erheben. Das Berechnungsverfahren, nach dem die Teilergebnisse der 8 Module zu einem Gesamtergebnis addiert werden, um daraus eine Zahl zu bilden, die sich in einer Pflegestufe ausdrückt, scheint kompliziert zu sein.⁶⁴ Dadurch kann das Vertrauen in die Gründlichkeit der Erhe-bung gestört werden oder sein. Die Frage der gerechten Einstufung oder –graduierung ist dann eine weitere, was einer gesonderten Untersuchung erfordert..

Das Neue Begutachtungsverfahren (NBA) baut auf 8 Modulen auf, die die Gesamtheit der Einflüsse auf die Hilfsbedürftigkeit – besser als im alten Verfahren - berücksichtigen sollen, sie sind eigens definiert und sollen nach der Größe von Selbständigkeit der Person klassifi-ziert werden, wozu Stufungsanweisungen in Formular-Form angeboten werden. Die Selbstän-digkeit fängt mit dem Denken und der Willensbildung an, geht in das Handeln über den neu-ronalen Apparat über. Diese Betrachtung soll den Alltagsbereich voll abdecken. Teilweise überschneiden sie sich inhaltlich, wie an Hand des Moduls 1 „Mobilität“ demonstriert werden kann: bei einigen Beweglichkeits-Phänomenen werden gleiche Muskelpartien beansprucht, also kann nicht eindeutig auf eine Ursache zurückgeschlossen werden; ein körperlichen Ausfall kommt mehrfach vor. Außerdem müssen die Modulergebnisse gewichtet⁶⁵ werden, d.h. in der Endphase der Beurteilung wird das zahlenmäßige Ergebnis korrigiert. Im Grund-satz wird hier die einfache Eindeutigkeit durch ein Rechenverfahren ersetzt, deren Algorith-men nicht jedermann unmittelbar einleuchten. Das ist also evident anders als wenn man von einer medizinischen objektiven Diagnose eines Ausfalls eines Nerven oder Muskels oder von mehreren auf eine notwendige Hilfe schließt, wie es bei der Unfallversicherung der Fall ist.⁶⁶

Das Konzept der Aktivitäten ist von zentraler Bedeutung für die funktionelle Diagnostik⁶⁷, das Monitoring und die Evaluation der Leistungen der Eingliederungshilfe. Unter Aktivität wird die Durchführung einer Handlung oder Aufgabe verstanden. Eine Beeinträchtigung einer Aktivität ist dementsprechend ein Problem, die ein Mensch bei der Durchführung einer Auf-gabe oder einer Handlungen hat. Das Konzept der Aktivitäten umfasst hierfür zwei Sachver-halte: „Leistungsfähigkeit“ und „Leistung“. Wobei das maximale Leistungsniveau eines Menschen hinsichtlich einer Aufgabe oder einer Handlung unter Test-Standard- oder hypo-thetischer Bedingung. Sie ist nicht direkt beobachtbar, der Umfang ist aus dem positiven und negativen Funktionsbild zu erschließen. Die Leistungen sind direkt beobachtbar.⁶⁸ Damit ist klar, dass sich bei einer „Verlustbetrachtung“ um eine Verhältnis zur „normalen“ Leistung eines Menschen handelt – oder einem Menschen in einer bestimmten vorherigen Situation z.B. von Arbeitsfähigkeit. Die medizinische Diagnostik zum Zwecke einer sozialen Lei-stungsfeststellung benutzt also immer eine Art Fiktion, orientiert am Abstrakten oder an dem des zu beurteilenden Objekts (Individuum), wie er ohne Beeinträchtigung wäre, es wird auf Grund von Erfahrung in seiner Größe geschätzt.

Im Neuen Begutachtungsverfahren (NBA) wird die Schätzung auf Grund von Defiziten dadurch gerechtfertigt, dass sie im Rahmen der Zielsetzung der Schaffung von Entscheidun-gen zur Pflegeökonomie innerhalb einer Kurzprüfung angewendet werden, denn es heißt dort aus der Befragung von „Experten“ zum NBA: Kritisch wurde angemerkt, dass die Orientie-rung an der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit eine defizitorientierte Betrachtungswei-se bedeutet, die nachvollziehbar erscheint, da das Ergebnis der Begutachtung der Gewäh-rung von Leistungen dient, durch die eine Unterstützung für eben diese Beeinträchtigung ge-leistet werden soll.⁶⁹ Zufolge wissenschaftlich exakter Untermauerung z.B. durch statistische Verfahren müsse die Anwendung noch empirisch überprüft werden, was jedoch wiederum Unsicherheiten produziert, deren Größe noch nicht angebbar sei.

Ohne an dieser Stelle⁷⁰ gründlicher darauf einzugehen, muss gesagt werden, dass die Orien-tierung im „alten“ Verfahren am zeitlichen Aufwand für Hilfsleistungen am Patienten über-sichtlich und einleuchtend war und ist, das Verfahren ist seinerzeit bewusst als eine Normung auf der Basis von Erfahrungswerten und ökonomischen Überlegungen anzusehen⁷¹ und es war auf der Grundlage eines Konsens entstanden. Man hat dann bei der Anwendung allseits „gelernt“ und verbessert. Hier werden die Grenzen einer Normung sichtbar; aus Gründen der Vergleichbarkeit und Einheitlichkeit der Anwendung wird deshalb genormt; man einigt sich über das, was als strittig angesehen werden kann und bemüht sich, trotzdem einer Verein-heitlichung zuzustimmen.⁷² Konsens ist dann ein natürlicher Vorgang.⁷³

Einen besonderen Schwierigkeitsgrad bildet immer die Beurteilung und Schätzung des geisti-ge Verfalls einer Person, insbesondere bei der Einschätzung des Grades an Selbständigkeits-verlust⁷⁴ ein, deren Grundlage ja die Fähigkeit der Selbstbestimmung voraussetzt. die bei der Vielzahl an Arten und Auswirkungen nur durch einen geschulten Arzt erkenn- und größenbe-urteilbar ist. Gerade hier können Schwankungen unverhofft eintreten – und es ist bei De-menzkranken nicht selten unklar, in welcher Art⁷⁵ und zu welchem Zeitpunkt das erfolgt. So ist es erschreckend, wie selten demenziell Erkrankte auch tatsächlich von ihren Hausärzten als solche erkannt und angemessen betreut werden.⁷⁶ Dabei sind die gravierenden Unterschie-de zwischen häuslicher und stationärer Unterbringung nicht außer acht zu lassen. Dreh- und Angelpunkt sollte hierbei sein, noch stärker als bisher sowohl die Selbsthilfepotenziale der Betroffenen, als auch die generelle Fähigkeit von Angehörigen und privaten Netzwerken, die häusliche Betreuung und Versorgung zu tragen, zu stärken. Die Leistungsfähigkeit der professionellen Angebote muss sich daran bemessen, die verschiedenen Formen privater Hilfe- und Pflegearrangements adäquat zu unterstützen und zu stabilisieren.

Aus einem Erfahrungsbericht der DGUV geht hervor, wie schwierig es ist, bei der Vielzahl und Komplexität von Erkrankungsfällen die richtige Beurteilung herauszufinden. Und dabei ist eine besondere Aufgabe und Verpflichtung eines Gutachters, sich mit dem Zustand ausreichend genau zu befassen und erst danach sein Urteil bzw. seine Empfehlung abzuge-ben.⁷⁷

Das Verfahren des Schätzens geht von einem bekannten Sachverhalt oder von einem kon-kret ermittelten Erkenntnisstand⁷⁸ von Merkmalen und Verhaltensweise eines bestimmten Individuums aus. Es wird durch einen Menschen vorgenommen und ist von daher beim Festlegen der Größen der Abweichungen im Verhältnis zu einem definierten Zustand von den ihm eigenen Unsicherheiten und von Subjektivitäten so weit wie möglich freizuhalten.

2.2.2 Die Vertrauenswürdigkeit geschätzter personeller Daten.

Die Vertrauenswürdigkeit einer Merkmalsbestimmung zum Zwecke ökonomische bedingter Einteilung in Fallgruppen des Hilfe- bzw. Pflegebedarfs zur Aufrechterhaltung menschlicher Würde und von Wohlbefinden ist eine fundamentale Größe über die soziale Gerechtigkeit, für die Erwartung der Menschen innerhalb einer Gesellschaft.⁷⁹ Deshalb müssen sowohl die dafür aufgestellten Normen als auch die Durchführungskontrollen hohen Anforderungen genügen.

In Bereichen mit hohen Bestimmungsunsicherheiten oder Ermittlungsungenauigkeiten ist die Einsehbarkeit in die Methodik nach dem Stand der Wissenschaft als auch der Anwendbarkeit stark von den Abweichungen von der „idealen“ Norm und von Plausibilitätskontrollen abhän-gig. Dies gilt in besonderer Weise dann, wenn eine gesetzliche Norm keineswegs eine auf Dauer durchgängig akzeptable Gerechtigkeit produziert⁸⁰, nach dem das sogenannte „alte“ Bestimmungsvorgehen mit ihrem zeitabhängigen Begriff Pflegebedürftigkeit offensichtlich ungerecht war.⁸¹ Mit dem neuen Begutachtungsassessment soll festgestellt werden, was der Antragsteller auf staatliche Hilfe tatsächlich „noch“ kann.⁸² Die Selbsteinschätzung des zu Pflegenden, die auch bei einer Beantwortung auf eine gezielte⁸³ Frage von Bedeutung ist, ist nicht unerheblich für manchen Fakt und damit für die Richtigkeit einer Bewertung⁸⁴, was bei der Fragetechnik, die in vielen Erhebungen ein fester Bestandteil der Ermittlung des Zustan-des eines Individuums ist, besonders zu beachten ist: wenn man sich nicht sicher über die kognitive Leistung und die Distanzierung zur eigenen Person oder sie offensichtlich sogar gestört ist⁸⁵: Es gibt Hinweise aus einer Studie, dass von Bewohnern vorliegende gesundheit-liche Einschränkungen und fehlender innerer Antrieb als Hindernisse für körperliche Aktivi-tät erlebt werden.⁸⁶ Herausforderndes Verhalten gehört zu den größten Problemen im Um-gang und der Pflege von Menschen mit Demenz und beinhaltet eine höchste personelle Ab -hängigkeit, wenn es mit täglicher Selbst oder Fremdgefährdung verbunden ist.⁸⁷

Damit wird etwas in die Bestimmung hineingenommen, was einerseits nicht mess-, sondern nur schätzbar und in der Prüfer-Beobachtungszeit nicht demonstrierbar ist und damit das Ergebnis erheblich von der Qualität und persönlicher Einstellung des Prüfers abhängig ist, andererseits und darüber hinaus wahrscheinlich auch erheblich mehr als jetzt Kosten verur-sacht⁸⁸, weil dann bisher „übersehene“ Pflegebedürftigkeit in das staatliche Sozialsystem integriert werden und die Vergleichbarkeit innerhalb dieses Systems neue Überlegungen not-wendig macht. Der erhöhte Erwartungswert wird auf jeden Fall deutlich erhöht. Zudem ist dennoch offen, in wieweit der fremde Schätzvorgang für den Laien nachvollziehbar ist.

Zu den Idealvorstellungen menschlicher Individuen in ihrem Zusammenleben gehört, dass die Menschen möglichst wenige der nicht exakt bestimmbaren Eigenheiten aufweisen und wenn, diese sich dann wenigstens im Ausmaß, in ihrer Größe weitgehend zu begrenzen und einzuschränken. Außenseiter innerhalb einer Population, die oft wenig beherrschbar oder mit normalen Mitteln der Wissenschaft beschreib- und ihre Handlungen vorhersehbar, sind, wer-den oft in die Methodik der Größenbestimmung einbezogen. In den Wissenschaften bemüht man sich daher auf die verschiedenste Weise und mit den unterschiedlichsten Methoden, so weit wie möglich die realen Streuungen exakt (mathematisch) zu ermitteln und zu bestim-men und die einzelnen Abweichungen beim Menschen selbst und in der Population sicht- und bewertbar zu machen. Zu den beliebten relevanten Verfahren gehören Vereinfachungen inner-halb der menschlichen Kommunikation und bei Mengenmehrheiten das Anwenden statisti-scher Methoden und darin insbesondere die Verwendung von Verteilungs-Normen sowie von Mittel- und Durchschnittswerten und den Abweichungen dazu.

Es gibt zahlreiche Fälle in der belebten Welt, wo das genaue Messen aus realen Gründen nicht möglich ist und man, um überhaupt zu einer Aussage über den Zustand zu kommen, die Me-thode des Schätzens anwenden muss. Dabei kommt es nicht nur auf eine Fehlerarmut, son-dern auch auf eine Mindest-Schätzgenauigkeit an. Es ist daher auch eine Frage der Aufrich-tigkeit und Transparenz, bestehende Unsicherheiten im Stand der Wissenschaft und in der möglichen Bearbeitungstiefe zu dokumentieren.⁸⁹ Eine Unsicherheitsanalyse umfasst grund- sätzlich die Festlegungs-Stufen der zuzulassenden Größenordnung, die Bewertung in quali-tativer und quantitativer Hinsicht, wobei möglichst objektiv vorgegangen werden soll, was eine vollständige Klärung jedes Einzelfalles mit seinen Einflüssen und Kriterien in angemes-sener Akribie erfordert. Entscheidend sind zu betrachten die Verschiedenheit der Ziel-Grö-ßen, die Variabilitäten des Individuums oder in der relevanten interindividuellen Gesamtheit und die Unsicherheiten aufgrund der Unbestimmtheiten oder Unbstimmbarkeiten in Größe und Art. Bei vorgegebenen Rahmenbedingungen, z.B. von Zeiten für einen Pflege-bzw. Hilfeaufwand aus der Schätzung von individuelle notwendigen Zeiten einer Person ist es sogar wahrscheinlich, dass diese von Einfluss auf das Ergebnis sind, wie sich aus der Schiefe von Verteilungscharakteristiken ergibt.⁹⁰ Dies ist eine Folge von Orientierungs-hilfen und der Sensibilisierung des Schätzers sowie seiner Aufgabenvorschriften⁹¹, die Zeit-korridor-Grenzen möglichst nicht zu überschreiten.

Da wir es also bei der Bestimmung von Hilfsbedürftigkeiten etc. mit einer Reihe von Schätz-werten und Gutachterbewertungen in einem undurchsichtigen Verfahren zu tun haben, ist die erforderliche Vertrauensbasis nicht von vornherein gegeben, besonders, wenn noch weite-re Unsicherheitsquellen sowie -abhängigkeiten im System zu bestehen scheinen, weil sowohl die Ursachen als auch die Wechselwirkungen von Einflüssen zueinander meist weder die Funktionen als auch die Größen unbekannt sind. Mindestens drei Parteien sind dabei beteiligt: als Objekt gilt der zu Pflegende, als Bestimmungssubjekt der Prüfer/Gutachter und die Pflegeperson bzw. –institution als die Akteure als Ausführende, die keineswegs als konstant und gleich unterstellt werden können, da hier die ökonomischen Rahmenbedingun-gen von Bedeutung sind. Weder die Gutachter noch die zu Begutachtenden und ihre Angehö-rigen können einigermaßen einfach nachvollziehen, warum aufgrund der vorhandenen Fähig-keiten etc. ein bestimmter Pflegegrad erreicht wurde.⁹² Meist wird der Pflegebedarf voraus-gesetzt mit einer Vorstellung eines genormten Pflegebetriebes, in dem der Pflegegrad sich auch direkt auswirkt. Dort herrscht aber im Regelfall ein Pflegemanagement.⁹³

Als Unsicherheitselemente für die Beurteilung auf Pflege kann man betrachten:

die Zuverlässigkeit und Güte des verwendeten Analyse- und Informations-systems.

die Bestimmungs- bzw. Klassifikationsmethode, des Asessment-Instrumen-tes⁹⁴

Konkretisierung des Verwendungszieles des Ergebnisses von Assessment

die Erhebungs- und Dokumentationsart⁹⁵, Standardisierung

die Maßbestimmung des Grades an Eigenständigkeit⁹⁶

die Erhebungsmethodik durch Befragen, Plausibilität der Antwort⁹⁷

die Qualität des Ermittlers, Bestimmers bzw. Schätzers⁹⁸, Inter-Reliabilität

die Zustandsmerkmale des Schätz-Objektes, des zu Pflegenden⁹⁹, der unbestimmte Begriff der Selbständigkeit, des eben noch eigenen Könnens¹⁰⁰

die Änderung von Zustandsmerkmalen in Abhängigkeit von der beim Patienten¹⁰¹, seiner Umgebung und der Hilfe-Strategie, insbesondere auf Qualität des durchführenden Personals, der Hilfestellung, der Pflege

die Ökonomie des Pflegesystems¹⁰² und der Motivation des Pflegepersonals

den rationellen Beurteilungsprozess für den Hilfeaufwandsfeststellung.

die Hilfs- und Pflege-Effizienz bzw. -güte¹⁰³, die Kontrolle¹⁰⁴

die Rückwirkung der Kontrolle auf die Pflegeaufwandsfeststellung.

Derzeit ist es nicht möglich, die Aspekte von das Problem voll abdeckendem Informationssy-stem, z.B. die Qualität der Gutachter und des Pflegepersonals hinsichtlich ihrer Streuungen, der Ausmerzung von Ausreißern zu beurteilen, es fehlen dazu die sicher bewertbaren Infor-mationen, manches wird nur durch Stichproben „kontrolliert“. Quantifizierte Aussagen über die Streuungen, Spannweiten, Abweichungen¹⁰⁵ usw. fehlen, so dass die Ergebnisse nicht auf die Allgemeinheit übertragen werden können. Über Fehler, Missstände gibt es keine Stati-stik, so dass die Gefahr besteht, Überbewertungen vorzunehmen oder zu dramatisieren. Hier wirken sich die Formalvorschriften, die individuellen Qualitäten einer Kette von Menschen aus, die im System beteiligt und integriert sind. Das fängt an der Einstufung der Pflegebe-dürftigkeit an und endet bei der Kontrolle und in der Korrektur des Bestehenden. Bislang wird behauptet, es existieren nur Einzelfälle von Beanstandungen, aber gibt es wirklich keine symptomatischen? Aus einer Darstellung sei zitiert:

Der Nutzen einer Überprüfung und einer transparenten Darstellung der Ergebnisse hängt maßgeblich davon ab, wie viel Vertrauen Pflegebedürftige und Angehörige dem Verfahren "Pflegetransparenz" entgegenbringen können. Schon jetzt ist deutlich geworden, dass das Erhebungs- und Bewertungsinstrument nicht geeignet ist, die tatsächliche Situation in den Pflegeeinrichtungen hinreichend abzubilden: Unzufriedenheit mit der unklaren Auswahl von Qualitätskriterien, Unstimmigkeiten im Erhebungs- und Bewertungsprozess sowie Klagen gegen Veröffentlichung der Ergebnisse sind an der Tagesordnung.¹⁰⁶ Im Einzelnen werden Kritikpunkte bei der Kontrolle der Pflegeeinrichtungen genannt:

Anwendung pflegesensitiver Indikatoren zur Qualität¹⁰⁷

Unklarheit über die anzuwendenden Qualitätssicherungsmaßnahmen¹⁰⁸.

Ist Pflegeleistung klassifizierbar mit Noten 1 bis 5?

Die Dokumentation kann nicht Basis, sondern nur Anhalt liefern

Keine Beobachterübereinstimmungsmessungen!¹⁰⁹

Pflegefachkräftemangel bzw. Unterbesetzung fließt nicht ein

Fragwürdigkeit des Nutzens bei hohen Kosten

Nicht zu vertreten ist eine Bewertung der Pflegeeinrichtung ohne ausreichende Sachbegrün-dung und einer transparenten Methodik, denn diese hat bei einem zu hohen Subjektivitätsan-teil eine Demotivation und einen Imageschaden zur Folge. Das Interesse junger Menschen an einem Beruf mit hohen ethischen und fachlichen Anforderungen erlischt mit einem so produ-zierten negativen Öffentlichkeitsbild. Es sollte klargestellt werden, ob eine wirkliche qualita-tive Beurteilung der Pflegerealität möglich ist, dass beinahe ausschließlich Strukturen und Prozesse in Einrichtungen erhoben und abgebildet werden.

Die Vertrauenswürdigkeit von Daten ist von grundlegender Bedeutung. Bei Schätzungen und Bewertungen müssen daher die Unbestimmtheiten und Unbestimmbarkeiten klar heraus-gestellt und die Unsicherheiten soweit wie möglich angegeben werden. Die einfache Unter-stellung der Richtigkeit des Schätzergebnisses und der gerechten Bewertung ist konträr zu einer vertrauensbildenden Transparenz. Pflegebedürftigkeit wird erst in der Realität sicht-, mess- bzw. bestimmbar. Deshalb ist eine Kontrolle Teil der Vertrauensbildung und unver-zichtbar. ^{110 111}

2.3 Der Gutachter als Menschenkenner110F

Unter Gutachter versteht man in erster Linie einen Kundigen zur in Frage stehenden Sache¹¹² oder Angelegenheit, z.B. von Mängeln in der Handlungsfähigkeit, in der Ausführung von Aufgaben durch Menschen, die dazu einer Hilfe von einem Fremden bedürfen. Zur Erleich-terung der Erstellung eines Gutachtens können dabei Richtlinien, Normen oder von anerkann-ten Reviews¹¹³ nach dem Stand von Technik, Organisation und wissenschaftlicher Erkenntnis benutzt werden. Manchmal werden zusätzlich Arbeitserleichterungen wie Formulare, Check-listen oder Leitfäden bereitgestellt, die den Begutachtungsablauf „standardisieren“ bzw. die Vollständigkeit einer Anamnese und objektiven Bewertung sicherstellen sollen. An einen Gutachter werden grundsätzliche Anforderungen gestellt, die sich fast durchweg an denen bei Gerichten üblichen wie Objektivität, Freiheit von Befangenheit, Unabhängigkeit ausrich-ten, die jedoch eine eigene sorgfältige Prüfung nicht unentbehrlich machen.¹¹⁴ Was an spezifi-schen Wissen und Können vorhanden sein soll, wird zuweilen in einem Katalog zusammenge-fasst¹¹⁵, was aber den Auftraggeber nicht von verantwortungsvoller Prüf-Sorgfalt für einen Gutachter entbindet, besonders dann, wenn ein Gutachter ohne qualitätssichernden Hinter-grund beauftragt und eingesetzt werden soll. Wichtig ist eine Begrenzung der Gutachterzeit vor Ort in der Größenordnung einer Stunde, die zugleich ein Maß für die Kunstfertigkeit des Gutachters ist, sowohl alle Pflichtaufgaben und –beachtungen zu erfüllen als auch des kognitiven Erfassens des „wahren“ Zustandes des zu Pflegenden.

Es lag seinerzeit nahe, bei Einführung eines Pflegegesetzes ein Verfahren zur Feststellung der Höhe eines Hilfe- oder Pflegebedarfes¹¹⁶ aufzubauen, das auf ausreichender Zahl von realistischen Erfahrungen von Pflegepersonal gegründet ist und dabei das Gebot klarer Über-sichtlichkeit und einfacher Nachvollziehbarkeit beachtet. Der dazu bei der relevanten Gesetz-gebung eingesetzte Arbeitskreis hat dann ein solches Verfahren normartig geschaffen, das bei Formulierung des Pflegegesetzes dort verankert wurde.¹¹⁷ Zur Durchführung nutzte die Ge-samtheit der Pflegekassen, die für die Finanzierung der organisierten Pflege in stationären Einrichtungen verantwortlich ist, eine Institution, den Medizinischen Dienst der Krankenkas-sen (MDK), der 1988 aus einer 1930 entstandenen Vorläufer-Institution eingerichtet wurde¹¹⁸, wobei man davon ausging, dass ein Großteil zu Pflegenden in häuslich-familiärer Umgebung betreut und unterstützt wird, wofür dann auf Antrag Pflegegeld gewährt wird. Die dann auf-tauchende Kritik am Monopol des mit der Begutachtung betrauten MDK basiert oft auf Kla-gen der sich in der Pflegebedürftigkeit als falsch eingestuft empfundenen Betroffener¹¹⁹ und sie scheint hier auch abzuhängen von der vorgegebenen knapp bemessenen Prüfzeit und der unklaren spezifischen Informationsbasis, denn hauptsächlich wird der zu Pflegende be-fragt und sein Umfeld nur flüchtig besichtigt. In jedem Fall steht der Gutachter dem Einzu-stufenden unmittelbar und persönlich gegenüber.

Nun hat die Evolution zum Menschen mit ihrer Zielsetzung der Selbstauslese der Lebewesen im Kampf ums Überleben dafür gesorgt, dass der Mensch nahezu blitzschnell Gefahren wahrnehmen und im Bewusstsein auf ihren Risikogehalt prüfen konnte.¹²⁰ Dazu gehört die noch heute wirksame und in der Beurteilung anderer Menschen eingesetzte Methode des „ersten Eindruckes“ aus der Mimik eines Gesichtes.¹²¹ Sie steht heute oft als Gesamtphä-nomen für Glaub- und Vertrauenswürdigkeit und hält beim Wahrnehmer auch über andere Eindrücke das Übergewicht; sie beeinflusst die Vorurteilsfreiheit und freie objektive Beur-teilungsfähigkeit, eben gerade auch beim Gutachter.

Im gegenwärtigen Feststellungsverfahren selbst herrscht eine beabsichtigte Begrenzung auf die Auswahl der als repräsentativ und notwendig unterstellten Hilfen und bei den Feststell-Kosten. Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz ge-nannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des tägli-chen Lebens¹²², deren Zeitaufwand für eine Pflegekraft in Stufen-Klassen festgelegt ist. Bei der Bemessung gelten bei den Verrichtungen noch gewisse Einschränkungen und Regeln. Ob die Verfahrensvorschrift in der Form von Richtlinien noch sinnvoll aufgebessert werden kann,

ist offen, weil noch keine systematische Auswertung der Gründe für berechtigte Klagen vor-liegt.¹²³ Nach- und Zweitbegutachtungen bringen nicht mehr an Objektivität.

Die durchführenden Institutionen betrachten die Einstufungsgrade als Finanzierungsbasis, die tatsächlich dann real aufgewendete Leistungs-Zeit an qualitativ hochwertiger Pflege kann infolge dem davon nur mittelbaren Organisationsmanagement z.B. in einem Pflegestift abweichen. Schließlich stehen die Pflegeinstitutionen allesamt im marktwirtschaftlichen Wettbewerb. Ein funktional eindeutiger Zusammenhang zwischen Einstufung und Pflege selbst ist nicht sicher¹²⁴, zumal eine arbeitswissenschaftlich orientierte Messung und Ordnung der Ergebnisse auf statistischer Verteilungsgrundlage offensichtlich nicht existiert. Sie wäre aber für einen realistischen Vergleich zwischen gutachterlich feststellender Einsstufung und tatsächlichem Aufwand an Arbeits- bzw. Hilfe/Pflegeaufwand unbedingt notwendig.

Die ganzheitliche Sicht auf das Individuum im NBA erfüllt nur ein Sachverständiger, der in umfassende Kenntnis und Erfahrung in der Kenntnis und insbesondere im Aktionswesen des jeweiligen Menschen voraussetzt, wenn dieser eine qualitätshohe Treffsicherheit seiner Be-gutachtung anstrebt¹²⁵, aber umso weniger aufwendig, wenn er rationell sich einer einfacheren Methode z.B. einer Fallgruppensystematik zur Einordnung bedient. So ist es verständlich, wenn der Schulungsaufwand nach den Erkenntnissen der Erprobung höher angesetzt werden sollte als die bisher angesetzte sechs- oder 8stündige Fortführung (der besonderen fachlichen Vorbildung). Nach dem Selbststudium des Begutachtungsmanuals und der theoretischen Schulung erscheint die Erarbeitung und Diskussion anhand von mehreren Musterfällen zur Einführung und Anleitung zum Umgang mit dem NBA auch für erfahrene Gutachter ange-zeigt.¹²⁶ Angeblich soll die gefundene Inter-Reliability¹²⁷ recht hoch sein. Beim Vergleich von altem zu neuem Verfahren scheint es eine befriedigende Übereinstimmung zu geben, zumin-dest sind die Streuungen und signifikanten Fehleinschätzungen nicht bedeutend, die z.T. darauf zurückzuführen sind, dass Pauschalierungen, schlechte Gliederungen und ungenügende Differenzierungsmöglichkeiten vorkommen sind, insbesondere könne man sich beim Durch-lesen eines ausgefüllten NBA-Formulars kaum ein konkretes Bild vom Versicherten ma-chen.¹²⁸ Die Beurteilung von systematischen Verschiebungen durch den Wechsel des Ein-schätzungsverfahrens ist nur bedingt möglich, dazu sind die Personen offensichtlich zu vers-chieden.

Ein schwieriger Komplex für die Beurteilung der Noch-Eigenständigkeit¹²⁹ eines evtl. zu Pflegenden ist die Schätzung anhand des Zustandes und Verhaltens einer Person, bei der eigentlich eine genaue Merkmalserhebung und damit eine Wahrnehmung und Daten-Konkre-tisierung vorgenommen werden soll, wobei unvermeidlich der erste Eindruck eine Rolle spielt¹³⁰. Sind die Darstellungen und Vorträge des zu Beurteilenden wirklichkeitskonform und zeugen sie von einer genügen objektiven Beurteilung seiner eigenen Fähigkeiten? Niemand kann ausschließen, dass mit Sichtbeginn der zu beurteilenden Person eine Beeinflussung des realen und objektiven Befundes des Gutachters einhergeht, vor allem, wenn es sich um keine ärztlich-diagnosebedingte Pflegeeinstufung, sondern um ein Abschätzen des noch vorhande-nen Ausführungsvermögens¹³¹ in allen Lagen und folgenden Zeiten handelt. Eine Person, die gestürzt ist und sich auf allen Vieren bewegen kann, kann sich womöglich „eigenständig“ hocharbeiten, insbesondere, wenn es ein vorübergehender unfallbedingter Vorgang zu sein scheint. Aber in welcher Weise geschieht das Heranarbeiten an eine Hochziehmittel und ge-nügt das den Anforderungen an gesundheitlicher Vorsorge? Ein schwer gehbehinderter Mensch kann nicht mehr in der Lage sein, sich sein Geschirr zum Essen „eigenständig“ an auf den Tisch bringen, ist ein schrittweises Transportieren eines Teiles mit der Gefahr des Um- und Hinfallens noch zumutbar, wenn man als Maßstab den Vergleich zu einem normalen Menschen nimmt. Was kann denn nun als „eigenständiges“ oder mindestens teilweise eigen-ständiges Handeln angesehen werden?

Hieran wird deutlich, dass die Eigenständigkeit des Handelns und Denkens auch kulturell-soziologische Bezüge¹³² aufweist, wobei diese sowohl auf das Individuum als auch auf die Gesellschaft mit dem Individuum zutrifft. Im einfachen Fall sind das Trinken, Waschen usw., das, was man die gewohnten Verrichtungen¹³³ nennt, Sitten und Gebräuchen unterworfen. Verdeutlichen kann man das am Begriff Waschen/Reinigen des Körpers: dem einen genügt eine „Katzenwäsche“¹³⁴, der andere versteht unter „gründlicher“ Reinigung und Pflege¹³⁵ etwas kulturell höher angesiedeltes Verhaltensmuster mit komfortabler Körperpflege und –Hygiene¹³⁶, d.h. nach individueller Gewohnheit tägliches Duschen und mehrfaches Baden/ Woche einschließlich Haut-Cremen etc. Vom Einhalten von Mindestanforderungen ist bislang nicht die Rede, der Wasch-Zeitaufwand ist halt nicht nur abhängig von den technisch-bau-lichen Einrichtungen dazu, sondern auch von dem kulturellen Niveau; für manche reicht es, nur Waschlappen allerorten zu benutzen, für einen anderen ist das zu wenig, auch die weite-ren Erfordernisse gehören zur erweiterten speziellen Kultur. Das Maß für Hilfe in Zeitminuten ist gleichzeitig eine Beschränkung in der Qualität von Körperpflege; es mag sein, dass das gesetzlich angesetzte dann reicht, aber die Zeitbegrenzung bestimmt gleichzeitig das, was und wie und durch wen in dieser Zeit erledigbar¹³⁷ und welche Qualität erreichbar ist. Die Norm-verfasser haben seinerzeit keine Waschen-Richtlinie zur Konkretisierung mit auf den Weg in die Öffentlichkeit mitgegeben. Flexibel darf man nur unterhalb der „zulässigen“ Zeit sein.

Das Neue Begutachtungsverfahren (NBA) baut auf der Abschätzung der noch vorhandenen Selbständigkeit auf und erweitert den Einschätzungs-Horizont wesentlich in Richtung auf die Gehirnleistungen, weshalb tendenziell hier die kognitiv beeinträchtigten Personen vom NBA höher eingestuft werden.¹³⁸ NBA lässt innerhalb der fünfstufigen Bewertung¹³⁹ eine flexible Punktevergabe zu mit 0 Punkten für völlig selbständig, dann 1 bis 3 weitgehend, 4 bis 6 für erhebliche Selbständigkeitsverluste, sodann 7 bis 11 für schwere, dagegen 12 bis 18 für weit-gehende bis völligen Verlust. Bei der Alltagsverrichtung „Waschen“ werden im derzeitigen zeitorientierten Begutachtungsverfahren neun Teilhandlungen differenziert (Ganzkörperwä-sche, Teilwäsche Oberkörper, Teilwäsche Unterkörper, Teilwäsche Hände/Gesicht, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren). Das neue Instrument beschränkt sich hingegen auf vier Merkmale, es fasst die Teilhandlungen der Aktivität „sich waschen“ stärker zusammen. So wird etwa die Selbstständigkeit beim Rasieren, Kämmen und bei der Zahnpflege oder Pro-thesenreinigung mit einem einzigen Merkmal erfasst. Dies ist möglich, weil die genannten Handlungen einen vergleichbaren Schwierigkeitsgrad aufweisen und weil es bei der Einschät-zung eben nicht um die Frage nach dem notwendigen Zeitaufwand, sondern um die Frage nach der selbstständigen Ausführung dieser Handlungen geht.¹⁴⁰

Mobilität und die kognitiv-kommunikativen Fähigkeiten können in ihrer Größe als wichtig für Pflegebedürftigkeit angesehen werden, sie sind aber auch geeignet, als reflektive Messmodel-le die Güte der Methodik benutzt werden. In einer Studie zur NBA werden nach dem Ergeb-nis noch weitere Notwendigkeiten von Entwicklung gesehen.¹⁴¹

Der Gutachter ist ein Mensch mit besonderen Eigenschaften an Erfahrungswissen, an einer diesbezüglichen Ethik des Wahrnehmens, Beurteilens und des sicheren Bewertens; anderer Menschen. Er soll den allgemeinen und besonderen Anforderungen an seine Tätigkeit tatsächlich genügen. Seine Arbeit kann aber auch eingeengt werden durch verpflichtende Rahmenbedingungen der Verwendung von Begutachtungs-Formularen, des sich Haltens an Legaldefinitionen und darüber hinaus soll er zeitökonomisch arbeiten. Ob seine Fähigkeit für die erforderliche Schätzgenauigkeit im rechten und tatsächlichen Verhältnis zu dem Selb-ständigkeitsverlust des Handelns von dem des zu beobachtenden Individuums, müsste heraus-gefunden werden, aber eine Methode dazu besteht derzeit scheinbar nicht. Dies gilt auch für die Kunst der Glaubwürdigkeitsprüfung der Aussagen des befragten Individuums.¹⁴²

3. Das Erfassen von Merkmalen des Menschen

3.1 Die Begriffe Hilfe und Pflegebedürftigkeit;.

Begriffe sind notwendig, um in der Kommunikation ein gedankliches Objekt in der Anwen-dung von Sprache übersichtlich, in ihrer Bedeutung verständlich zu machen, um Missver-ständnissen vorzubeugen, kurzum um rationell an Problemen zu arbeiten oder Gesetzestexte einheitlich auszuführen.¹⁴³ Man benutzt dazu oft Beziehungsmerkmale, wo z.B. Körperteile gedanklich als hierarchisch dem Körper zugeordnet oder funktions-thematisch „bekannt“ sind. Jedenfalls ist immer eine Begriffs-Klarheit notwendig, um sich in der Gesellschaft mit Individuen rationell eindeutig verständigen zu können, denn diese haben jeweils Eigenheiten in ihren Betrachtungsweisen. Dabei werden viele Begriffe erst im Kontext voll verständ-lich.¹⁴⁴ Definitionen und terminologische¹⁴⁵ Festlegungen dienen also dem einheitlichen Verständnis des Inhaltes eines Wortes, eines Begriffes, wobei wegen der Verwendung der Sprache immer noch eine mehr oder weniger enge und strenge Auslegung erfolgt.

In der allgemeinen heutigen Betrachtung ist der Mensch nur in seltenen Fällen ein Einzel-gänger und lebt als Eremit¹⁴⁶, er gehört zu einer Gemeinschaft und genießt dort auch deren Hilfen, die Eigenschaften menschlicher Kultur und Solidarität sind, die sich nicht in materiel-len Dingen erschöpfen, sondern in der auch geistig-seelische Zuwendungen vorhanden und die Begriffe Gerechtigkeit und Würde keine inhaltsleeren sind. Wenn man des Menschen Fähigkeit betrachtet, eigenständig bzw. selbständig sein Leben zu regeln und zu bewältigen, also vergleichsweise dem normalen gesunden Erscheinungsbild voll zu entsprechen, so fehlt bei einigen Menschen solche Vollkommenheit. Derartige Menschen benötigen also deswegen die Hilfe einer fremden Person oder einer Gruppe, eine spezielle Eingliederung in ein sozia-les System, wenn sie auch Teil unserer modernen Gesellschaft bleiben. In der Wortwahl gibt es eine Reihe von sprachlichen Ausdrücken, die dieses Gebiet umreißen und näher bezeich-nen, darunter die nicht mehr ordnungs- oder gesetzgemäße Geschäftsfähigkeit¹⁴⁷, die wün-schenswerte oder erforderliche Unterstützung oder die einer Betreuung¹⁴⁸, Beaufsichtigung oder Fürsorge usw. Wann und wieweit hier vorgegangen wird oder werden muss, bestimmen u.a. die verschiedensten Vorschriften, Gesetzestexte oder Leitfäden, Ethik-Regeln usw., die das Ausmaß der wahrzunehmenden Tätigkeiten und Aufgaben durch andere als durch die Person selbst begründen. Grundregel ist dabei die jeweilige individuelle Lebensführung sowie die dazu gehörige gängige Ansicht über dessen Qualität.

Hilflosigkeit bedeutet zunächst Abwesenheit von Hilfe, aber landläufig besteht sie schon, wenn das einzelne Individuum sich in Abhängigkeit begeben muss, also ohnmächtig ist und im Selbstwertgefühl abgewertet. In der Medizin wird Hilflosigkeit aus Gründen sozialstaat-licher Hilfen anders definiert, dort ist ein Individuum hilflos, wenn es auf Grund von Gesund-heitsstörungen dauerhaft fremder Hilfe bedarf, um sein Leben existentiell zu sichern, wobei Hilflose einen Betreuungsbedarf von zwei Stunden pro Tag haben und Pflegebedürftige min-destens eine ¾ Stunde.¹⁴⁹ Helfen ist hier ein „soziales“ Gebot und hat keine sonstige Bezie-hung zur Moral.¹⁵⁰ Äußerlich bestimmbare Qualitätskriterien sind also der Ausgangspunkt des Helfens und dieses wiederum ist ein Prozess mit einem Qualitätsmanagement, das diesen mit messbaren Einheiten steuert, was wiederum durch eine Kontrolle nachprüfbar gemacht wer-den soll. Die persönliche Zuwendung wird wegrationalisiert.¹⁵¹ Die Zeitökonomie und das Nachweisen eines Erfolges werden zu einem Leitprinzipien des Prozesses vom Helfen, wobei eine Standardisierung die Vergleichbarkeit gewährleisten soll. Allerdings ist die Prozess-qualität häuslicher Hilfe und Pflege schwerer zu beurteilen, weil sie weitgehend auf dem Eigen-Einschätzen privater oder professioneller Kräfte beruht. Nach einer Untersuchung ist im Durchschnitt der Zeitaufwand pro Woche bei zu Pflegenden etwa doppelt so hoch wie bei Hilfebedürftigen, wobei die Subjektivität der Angaben von Einfluss zu sein scheint. Zu den im SGB XI angegebenen Größen besteht eine erhebliche Diskrepanz, die aufzuklären wäre.¹⁵²

Mit den Abgrenzungsmerkmalen ergibt sich eine grundsätzliche, ja typisierende trennende Einteilung von Menschen in mindestens zwei Gruppen, die für die Menschen, die innerhalb eines Sozialsystems leben, durch fachlich ausgebildete Gutachter ausgeführt wird, was z.T. auch gesetzlich vorgeschrieben wird. In einem Staat bedarf es zur Realisierung der Trennung in dem abgesonderten Teil für die, die Hilfe o.ä. brauchen, eines soliden Finanzierungs-Systems und zur Sicherstellung des auf ein akzeptables Kulturniveau gebrachten Ausgleiches besondere Fachkräfte, die bei ärztlicher Betreuung beginnen, von speziell ausgebildeten Fachkräften, die auch die Risiken der zu pflegenden Person beurteilen und für eine Abhilfe sorgen können, wobei eine Graduierung zweckmäßig ist, da der Hilfe- und Pflegebedarf unterschiedliche Größen einnehmen kann. Dem Gefühl einer möglichst individuell gerechten und einheitlichen Bewertung und Zuordnungsregelung durch den Gutachter auf der Grundlage einer persönlicher Inaugenscheinnahme des eine Hilfe Beantragenden muss Rechnung getragen werden, um jegliche Art von Unzufriedenheit zu vermeiden. Die Intensität der Bedarfsprüfung sollte dabei dem Komplexitätsgrad des einzelnen Falles angepasst sein, insbesondere dann, wenn die Stetigkeit des Zustandes nicht sichergestellt oder ein Erfolg durch eine Rehabilitations- oder Hilfsmittelmaßnahme¹⁵³ abzuwarten ist. Die jeweilige Indikationsstellung ergibt sich aus der zusammenfassenden Analyse und Bewertung der Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren. Nicht rehabilitationsfähig sind dabei Menschen, die infolge ihrer somatischen und psychischen Verfassung die für die Durchführung einer Rehabilitation notwendige Belastbarkeit und Motivation nicht mehr besitzen. Der Pflegeschwierigkeitsgrad muss dabei nicht der Pflegestufe oder dem Pflegegrad entspre-chen; er ist keine zeitabhängige Größe.

Dem Sinne nach sollte immer eine Gleichwertigkeit von der aus dem Erscheinungsbild abge-leiteten Pflegestufe und der im Alltag auftretendem Pflegeaufwand gegeben sein. Dem stellen sich nach den Erfahrungen aber die Organisationsvoraussetzungen in der familiären Umgebung oder in der stationären Einrichtung entgegen, weil daheim auch individuelle Wün-sche respektiert werden, weil im stationären Betrieb das Pflegepersonal in vielerlei Hinsicht Rahmenbedingungen des jeweiligen Pflegemanagements und deren Möglichkeiten unter-liegt.¹⁵⁴ So kann nicht immer sofort einer momentanen Veränderung des Zustandes des Gepflegten angemessen reagiert werden, weil fast keine überzähligen und einsatzfähigen Fachkräfte zur Verfügung stehen. In einigen Studien wurde schon vor geraumer Zeit auf Bela-stungsschwerpunkte der Arbeitssituation im Pflegebereich aufmerksam gemacht. (Wechsel-)Schichtarbeit, Gefahren durch Noxen und Toxen (u.a. Infektionsrisiken), der Umgang mit Sterben und Tod und andere Faktoren gelten seitdem als charakteristisch für die Arbeit in der Pflege.

Für die Arbeitswissenschaft ist dieses Gebiet derzeit noch - leider - nein Stiefkind, weil es die verschiedensten Facetten aufweist und Nachbardisziplinen einbezogen werden müssen, um einen realen Vorschlag für die Verbesserung im Rahmen der knappen Finanzmittel abgeben zu können. Mit der Einführung des SGB XI wurde der Eindruck vermittelt, der Zeitaufwand für die Pflege sei ein realer Maßstab für den Pflegeaufwand oder stünde wenig-stens in einem vernünftigen Verhältnis zur Realität. Das kann schon deshalb nicht sein, weil bereits durch die Begrenzung des in Rechnung gesetzten Verrichtungsaufwandes das Prinzip Sparsamkeit Oberhand erhält und andererseits weder in der ambulanten noch in der stationä-ren Pflege mit mehreren Pfleglingen dies schon dann nicht eingehalten werden kann, wenn einzelne Individuen besonders hohen Aufwand verursachen können, wo sogar zwei Pflege-kräfte tätig sein müssen, wie im Fall des Aushebens aus dem Bett, ggf. mit Patientenlifter, und des begleiteten Toilettenganges mit Wahrung ausreichender Hygiene, wodurch womöglich andere Pfleglinge wegen der begrenzten Personaldecke vernachlässig werden müssen. Bei-spielhaft können auch Dekubitus-Fälle genannt werden, wo der Zeitaufwand ungewöhnlich hoch ist.¹⁵⁵ Die Transparenz auf die Tatsächlichkeit des Einzelfalls geht verloren.

In dem Gebiet der ambulanten Pflegedienste ist natürlich das Problem der begrenzten Fi-nanzmittel nicht unerheblich. Die angespannte Personalsituation verschärft die bestehenden Probleme erheblich. Trotz vorhandenen Problembewusstseins ist es bislang kaum gelungen, die Anforderungen, die sich aus dem Wandel des Krankheitsspektrums und den Bedürfnissen der Nutzergruppen in der ambulanten Pflege ergeben, so in ein Konzept für die ambulante Pflege zu integrieren, dass die Balance zwischen wirtschaftlicher Leistungserbringung und Bedarfs- und Nutzerorientierung in einer Weise gelingt, die eine nachhaltige Basis für die zukünftige ambulante pflegerische Versorgung bietet. Stattdessen bleibt vielen Pflegediensten neben den alltäglichen, oftmals extern formulierten Anforderungen kaum Spielraum, an der Entwicklung solcher Konzepte zu arbeiten¹⁵⁶.

Der Gesetzgeber benutzt vielfach zur Klärung des Text das Mittel der Legaldefinition¹⁵⁷, aber die Rechtsprechung muss dann doch manchmal klarstellen, was im konkreten Fall darun-ter zu verstehen ist. Im Sozialgesetzbuch (SGB) XI Pflegeversicherung wird durch Aufzäh-lung von Verrichtungen der Umfang des darunter zu verstehenden Sachverhaltes explizit ein-geengt; eine Abweichung wird als „unrichtig“ oder rechtswidrig bezeichnet. Diese Relativität hindert eine allseitige Verwendung.¹⁵⁸ Das schließt jedoch nicht aus, dass der Gesetzgeber eine Anpassung vornimmt, wodurch eine Textgeschichte entsteht wie beispielsweise in SGB II zu § 9 Hilfsbedürftigkeit¹⁵⁹. Unter den Fachleuten kann terminologisch eine Konkurrenz-eine Situation eintreten, wodurch die Legaldefinition nur in Verbindung mit der Gesetzesan-wendung einen Sinn macht wie sich beispielsweise aus der Anwendung von Kriterien, der Treffsicherheit und der Folgen für eine Pflege-Planung an der Einschätzung der Pflegenot-wendigkeiten zeigt¹⁶⁰, was zugleich den Unterschied in der Zielrichtung des Begriffes offen-bart: Begrenzung der für die Pflege durch den Träger aufzuwendenden Finanzmittel und der praktischen Umsetz- und Durchführbarkeit einer Pflege. .

Die Hilfs- und Pflegebedürftigkeit ist ein Begriff, bei dem oft die seelische Zuwendung trotz ihrer Bedeutung im Leben der menschlichen Gemeinschaft nachrangig gesehen wird.¹⁶¹ Zunächst wird an Existenzsicherung gedacht, weil zum Leben elementar Geld erforderlich ist, denn zum Grundrecht auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums müssen die materiellen Voraussetzungen gegeben sein, denn diese sind schon für seine phy-sische Existenz und für ein Mindestmaß an Teilhabe am gesellschaftlichen, kulturellen und politischen Leben unerlässlich.¹⁶² Im Sozialgesetzbuch II¹⁶³ heißt es für den Begriff hilfe-dürftig, das sei derjenige, der seinen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus dem zu berücksichtigenden Einkommen oder Vermögen sichern kann und die erforderliche Hilfe nicht von einem anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozial-leistungen erhält. Was also das kulturell adäquate und grundrechtgemäße Existenzminimum ist, wird in einem statistischen Verfahren¹⁶⁴ ermittelt, was bei der Verwendung des Be-griffes vom Durchschnitt zwangläufig Verteilungs-Streuungen unterdrückt und daher individuell nicht unerheblich abweichen kann; die Verwendung des Begriffes Durchschnitt hangt für den einen oder anderen vielleicht negative Konsequenzen.¹⁶⁵ Ein Durchschnitt in den Beschaffungsnotwendigkeiten ist gleichzeitig eine. Mittelung der kulturellen Lebens-Niveaus, der Qualitätsansprüche und berücksichtigt keine Substitutionen und in Mehrperso-nenhaushalten ist sie die Vernachlässigung einzelner, z.B. der Kinder durch die Einkaufs-praxis der Eltern zu Lasten des Konsums von Genussmitteln.¹⁶⁶ Was ist schon ein Normal-verbraucher wirklich, was ist individuell existenznotwendiger gerechtfertigter Lebensun-terhalt und was soziale Unterschicht?¹⁶⁷ Es ist bekannt, dass (vereinfachende) Statistikmo-delle ihre Aussagegrenzen besitzen, aber es erscheint zuweilen auch schwierig, rationell alle Individualitäten einzubeziehen, was dadurch erhärtet wird, dass empirisch ausreichend genaue statistische Daten über „verdeckte“ Armut etc. bisher nicht zur Verfügung stehen. Der gesetz-liche Regelbedarf ist demnach ein definierender und definierter mit Ermittlungsschwächen, aber er ist nach BSG nicht evident unzureichend. Es gibt Lebensbereiche, in denen bei der Wirklichkeit der vielfältigen Bedingungen und Realitäten eine enge Auslegung trotz einer Sorgfaltsforderung nicht zweckmäßig ist. Nicht selten kann für den einzelnen das Risiko einer unrichtiger Zuordnung oder eines vollkommenen Schutzes – z.B. aus ökonomischen Gründen - nur minimiert, nicht aber ausgeschlossen werden.¹⁶⁸

Zu den Anspruchsvoraussetzungen auf Leistungen wegen Hilfsbedürftigkeit aus Gründen des Unvermögens, den eigenen oder den für eine Bedarfsgemeinschaft zu gewährleistenden Le-bensunterhalt sichern zu können, gehört die fehlende Eingliederungsfähigkeit in den Arbeits-markt.¹⁶⁹ Generelles Ziel von SGB II ist immer die Verringerung oder Beendigung der Hilfsbedürftigkeit, die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit. Dafür kann die berufliche Rehabilitation eingesetzt werden.¹⁷⁰ Allerdings kann unverschuldete Arbeitslosigkeit eben-falls ein Grund für Hilfebedürftigkeit sein¹⁷¹, wo für Eingliederung Agenturen sorgen sollen.

In ähnlichen Sinne ist die gesetzliche Unfallversicherung für Arbeitnehmer, die von den Arbeitgebern aus Haftgründen finanziert wird, darauf ausgerichtet, den Verlust der Erwerbs-fähigkeit infolge eines Unfalles oder einer Berufskrankheit¹⁷² auszugleichen bzw. ihn durch Rehabilitation größtmöglich zu mindern. Eine grundsätzliche Verschiedenheit zur gesetzli-chen Pflegeversicherung ergibt sich hier für den Einsatz des Gutachters zur Feststellung der Höhe eines zu leistenden Pflegegeldes nach SGB VII § 44, denn die bestimmende Berufsge-nossenschaft kann und darf infolge der Selbstverwaltung auch externe Gutachter einsetzen, die nicht unbedingt gleichwertig den von den Pflegekassen definierten Gutachtern des medizi-nischen Dienstes (MDK) sein müssen, worin unterschiedliche Beeinträchtigungwertung Bedeutung gewinnen kann.¹⁷³

Definitiv sind auch Behinderungen im Sinne von SGB XII¹⁷⁴ Beeinträchtigungen, durch die Menschen gewisse Verrichtungen des täglichen Lebens dauerhaft nicht ohne Hilfe bewältigen können. Dagegen sollen altersbedingte Schwierigkeiten durch eine Altenhilfe beseitigt oder gemindert werden, insbesondere dahingehend, am Leben in der Gemeinschaft teilnehmen zu können.¹⁷⁵ Ebenso liegt eine Hilfenotwendigkeit vor, wenn eine an sich erforderliche Kran-kenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, die dann in der Form häuslicher Krankenpflege ausgeführt wird.¹⁷⁶

Definitionsgemäß widmet sich nach dem Neuen Begutachtungsverfahren (NBA) die Pflege dem Menschen direkt zu, während gewisse Hilfen zwar für die Versorgung des zu pflegen-den Menschen erforderlich sind, aber wegen des indirekten Charakters, z.B. durch die Aktivi-täten der hauswirtschaftlichen Versorgung, nur Hilfen genannt werden.¹⁷⁷ Ein Verständnis der beiden Begriffe wird erst durch ihre Verfahrens-Anwendung und anweisungsbezogene Ab-grenzung möglich, ist also nicht unabhängig davon. Pflegebedürftigkeit ist z.B. im neuen Begutachtungs-Assessment eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbständig-keit, die personelle Hilfe in den Bereichen Mobilität, Selbstversorgung (regelmäßige Alltags-vorrichtungen), Bewältigung psychischer Anforderungen und Problemlagen, krankheits-/behandlungsbedingte Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte erforderlich macht, und in den Modulen 1 bis 6 vom NBA näher spezi-fiziert sind.

Die Begriffe Hilfe und Pflege sollen aber nicht nur Gedanken-Konstrukte bleiben, sondern sie bezeichnen die Menschen, die zu dieser Gruppe gehören und sie müssen auch ihnen zukommen und verwirklicht werden – und sie sollen zudem aufzeigen, wo Rechtsansprüche bestehen oder wie und wieweit Rechte eingefordert werden können. So wurden z.B. men-schenwürdige und respektvolle Pflege und Betreuung in Leitlinien zusammengefasst.¹⁷⁸ Die Pflege Charta stärkt hilfe- und pflegebedürftige Menschen, indem sie ihre grundlegende und selbst-verständliche Rechte zusammenfasst und erläutert. Außerdem werden Qualitätsmerk-male und Ziele für eine gute Pflege und Betreuung festgelegt. Die Inhalte der Charta sind inzwischen in zahlreichen nationalen und internationalen Rechtstexten verankert.

Um die die Begriffe einheitlich anzuwenden und Vertrauen in die staatliche und private Umsetzung zu erhalten, sind entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen, d.h. gleiche Sachverhalten dürfen nicht unterschiedliche Wirkung entfalten¹⁷⁹, in der Einstufung/Gra-duierung der beantragenden Menschen sollte die Subjektivität von Gutachtern oder von Auftraggebern für Gutachten einheitlich minimiert und ein gleiches methodisches Vorgehen angestrebt werden.

Begriffe dienen der Vereinheitlichung zu gleichem Verständnis. Hilfe- und Pflegebedürf-tigkeit ist unter der menschlichen Gesellschaft eine Eigenschaft, die eine von der anderen, „normalen“ Menschengruppe unterscheidet, wo dies noch graduiert sein kann. Wenn ein Be-griff nur im Gesetzes-Kontext verständlich wird, ist die Notwendigkeit einer Übereinstim-mung mit der Wirklichkeit nicht zwingend. Durch eine Legaldefinition wird oft zugleich eine Zielrichtung, z.B. ökonomischer Realisierbarkeits-Grenze verbunden. Erst durch eine wissen-schaftliche Untersuchung und Prüfung, z.B. einer arbeitswissenschaftlichen, kann die Distanz konkret offenbar werden. Mit dem artverwandten Begriff Behinderung verhält es sich ähnlich, zumal die arbeitseinschränkende Behinderung oft auch eine Hilfsbedürftigkeit nach sich zieht.

3.2 Die Verfahrensstruktur für das Erkennen eines Ausgleichsnotwendigkeit wegen Mängel menschlicher Fähigkeiten.

Im Grundsatz sollen alle ermittelbaren Umstände und Informationen genutzt werden, um sich von einem Menschen ein Bild seines ursprünglichen „normalen“ Zustand seiner Funktionsfä-higkeiten und der im Augenblick herrschenden Abweichung zu machen, was zum Ziel-Prin-zip der medizinischen Beurteilung eines Individuums bei der Unfall- und der Krankenversi-cherung gehört. In der gewöhnlichen Anamnesetechnik¹⁸⁰ ist das fragende Gespräch Arzt-Patient das geeignete Erst-Instrument, um zu einem sauberen Diagnoseergebnis zu gelan-gen.¹⁸¹ Aber bereits hier muss die Zeitökonomie beachtet werden; dem Arzt steht hierfür nur eine kurze Zeit zur Verfügung. Deshalb verwendet man heutzutage eine fragmentierte und strukturierte Fragetechnik mit vorformulierter Reihenfolge von Fragethemen, deren Antwor-ten in Kästchen vom Fragenden nur angekreuzt zu werden brauchen bis zu einer digitalisier-ten Anamnesetechnik, der eine computerisierte Auswertung folgt. Dadurch werden die Ant-wortmöglichkeiten im Sinne einer Quantifizierung z.B. durch Punktebewertung, also einer „Messung“ reduziert und das Verfahren der Vermutung in eine Intervallschätzung transfor-miert, innerhalb derer der gesuchte Wert zu liegen hat, rationalisiert, aber gleichzeitig die einer Plausibilitäts- und Glaubwürdigkeitsprüfung der Antworten eingeschränkt und damit das Risiko einer subjektiv motivierten und ungenauen oder falschen Antwort erhöht.¹⁸² Die Dokumentation durch eine in der Fragethematik geschulten Fachkraft obliegt somit beides: die Eintragung und die Gewährleistung der Güte der Messung in Objektivität, Reliabilität und Validität. Objektiv ist sie, wenn unabhängige verschiedene Frager beim gleichen Objekt zu identischem Auswertungs-Ergebnis kommen, Reliabilität wird in einem Verfahren der internen Konsistenz ermittelt und die (Inhalts)Validität, wenn die Aufstellung der Formularstruktur durch einschlägige Experten erfolgt, als gegeben anzusehen sein.

Die medizinische Diagnostik hält sich an den Befund, der nach dem Stand der Wissenschaft ermittelt wird, und die zugehörige Therapie-Prognose einer Behandlung und einer Rehabili-tation benutzt eine systematische Methodik der Vorgehensweise; ihre Grundlage ist die anato-mische (topographische) Gliederung des Systems Mensch und die Messung bzw. Kontrolle der zum System Mensch gehörenden Funktionen ihrer Organe.¹⁸³ Bemerkenswert sind die autonomen Teilsysteme, wie z.B. vom Nerven- oder Kreislauf-System.¹⁸⁴ Die prinzipiellen Körper-Gliederung wird auch in einer amtlichen Begutachtungs-Systematik für den ärztli-chen Sachverständigen in der Sozialmedizin gewahrt¹⁸⁵, und es werden dort primär die (ur-sächliche) Beeinträchtigung der „Gesundheit“ und die dann daraus entstandenen Schädi-gungsfolgen festgestellt. Der Zusammenhang mit dem schädigenden Ereignis und das Aus-maß der Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit wurden fast durchweg und langjährig empirisch gewonnen und deren Werte stellen daher nur eine Näherung dar, bei dem kritische Sachverhalte oder individuelle Besonderheiten vernachlässigt sein können; was praktisch einer Verallgemeinerung Vorschub leistet, die eigentlich unterbleiben sollte.

Anlass für eine medizinische Untersuchung sind meist Verletzungen durch einen Unfall oder Symptome, die auf eine Krankheit oder Gesundheitsabweichung, z.B. einen Schlaganfall hindeuten. Manche Defekte oder Ausfälle von Funktionen werden nicht oder nur indirekt bemerkt, so manche Minderung der Gehirnleistungen¹⁸⁶. Altersvergesslichkeit kann noch als normal gelten¹⁸⁷, aber andere Minderleistungen des Gehirns, der Kognition können das Bewältigen des eigenen Alltags oder der Berufsausübung stören oder arg behindern.¹⁸⁸ Der Arzt wendet bei Verdacht spezielle Testverfahren an; eine gegenständliche Diagnostik ist relativ selten. Die gegenwärtigen Untersuchungsmethoden zeigen, dass nicht alle Arten von Minderleistungen genau erfassbar sind, und sie gestatten nur bedingt konkrete Aussagen über den Einfluss auf die Lebensqualität und das Optimum an Hilfen.¹⁸⁹

Als Element wird vorgeschlagen, die Selbständigkeit eines Individuums als Maßstab zu betrachten, d.h. wenn infolge fehlender personaler Ressourcen, mit denen körperliche oder psychische Schädigungen, die Beeinträchtigung körperlicher oder kognitiver/psychischer Funktionen, gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen kompensiert oder bewältigt werden könnten, dauerhaft oder vorübergehend selbstständigen Aktivitäten im Lebensalltag, selbstständiger Krankheitsbewältigung oder selbstständiger Gestaltung von Lebensbereichen und sozialer Teilhabe nicht in der Lage und daher auf personelle Hilfe angewiesen ist.¹⁹⁰ Wieweit dies realitätskonform und objektiv innerhalb einer kurzen Zeit einer Inaugenscheinnahme und Befragung ermittelt werden kann, ist unklar, wenn man die Methodik anhand der relevanten Formulare der Module sich anschaut.¹⁹¹ Zur Ankreuzung in den Kästchen sind z.B. im Modul 2 „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ neben den Grenzfällen „unbeeinträchtigt“ und „nicht vorhanden“ nur „größtenteils vorhanden“ und „in geringem Maße vorhanden“ vorgegeben. Wie im Gerichtsprozess kommt es wohl auf den Eindruck des Prüfers an, den er im Test bzw. der Anamnese gewinnt, was vielleicht zulässig sein könnte, wenn die Fähigkeit konstant gegeben ist und keine tages- oder stimmungsbezoge-ne Schwankungen vorkommen. Im Modul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemla-gen“¹⁹² wird eine Statistik abgefragt nach der Häufigkeit über einer Zeitperiode, was einer Selbstauskunft gleichkommt. Die entsprechende Schulung der Prüfer soll einen Zustand einheitlicher Ausfüllung herstellen, ob dies gelingt, weiß man nicht, bis jetzt sind keine An-halte gegeben.¹⁹³

Dies scheint ein fundamentaler Unterschied sein zu einer pflegebegründenden Feststellung nach SGB XI, denn dort sind maßgebend die Beeinträchtigungen körperlicher oder psychi-scher sowie kognitiver Funktionen oder Fähigkeiten, die auch soziale Aspekte umfassen.¹⁹⁴ Die im Pflegebericht des MDK für die Ursachen herangezogene Statistik entspricht der medi-zinischen Diagnostik im ICD ¹⁹⁵ und sagt daher nichts über die Art, die Dauer oder die Ab-hängigkeit von Fremdhilfe, also über die Pflegebedürftigkeit aus. „Funktionelle Einbußen, Belastungen und Anforderungen sind demnach für sich genommen noch kein Merkmal für Pflegebedürftigkeit. Für sich genommen begründen sie keinen Bedarf an pflegerischer Unter-stützung. Erst wenn das betroffene Individuum nicht (mehr) in der Lage ist, sie selbständig zu bewältigen (d.h. erforderliche Selbstpflegaktivitäten oder elementare Lebensaktivitäten auto-nom durchzuführen, die genannten Belastungen und Anforderungen autonom zu bewältigen etc.) und daher auf personelle Hilfe angewiesen ist, wird von Pflegebedürftigkeit gespro-chen.“¹⁹⁶ Dabei gibt es eine unmittelbare Folge einer Funktionseinbuße durch die Beeinträch-tigung, wenn man als Beispiel das Fehlen einer Extremität, eines Gliedes¹⁹⁷ oder die Nicht-funktionsfähigkeit eines definierten Nervenkomplexes heranzieht und Hilfsmittel zu keiner Kompensation führen, dann ist eben personelle Hilfe – zumindest in einem gewissen Grade – notwendig.¹⁹⁸

Das Erkennen von fehlenden Fähigkeiten eines Individuums zum Bewältigen des Alltags-lebens, die im Vergleich zu einem „normalen“ Individuum durch Hilfen ausgeglichen werden sollten, verlangt von einem Gutachter besondere Kunstfertigkeiten in der Dialogführung und der Anamnesetechnik, insbesondere, wenn durch Fragen einflussfrei der Sachverhalt genau geklärt werden soll. Die medizinische Diagnostik hat hier die verschiedensten Metho-den entwickelt und zahlreiche Erfahrungen gesammelt, wenn auch das Gebiet der Psychologie und Kognitionswissenschaft derzeit etwas von diesem Stand abweicht. So ist ein Selbständig-keitsverlust nicht ohne weiteres wahrnehmbar, man greift hier auf funktionell erkennbare Äußerungen des Individuums zurück und deutet sie größenmäßig, bleibt aber unsicher.

3.3. Die Kontrollen der Einstufungs-Methoden.

Bei Schätzungen und Vermutungen ist immer eine kritische Würdigung zweckvoll, um ein möglichst wirklichkeitsgemäßes, genaues und gerechtes Handeln zu erreichen. Wenn man sich jedoch mit einer Praktikabilität der angewandten Methodik zur Klassifizierung z.B. der Hilfe- bzw. Pflegebedürftigkeit begnügt, also mit einer gewissen Verbesserung gegenüber bisher benutzter und die erzielte Ökonomie der Pflege¹⁹⁹ als hinreichendes Ziel ansieht, dann benötigt man keine weitere Untersuchung. Fast immer erscheint als nützlicher Vergleich die Gegenüberstellung von Schätzungen zur Wirklichkeiten zu sein, wobei einzelne Bekundun-gen von Unzufriedenheit einer vorgenommenen Einstufung zwar einen Anstoß zur Nachprü-fung geben können, aber nicht unbedingt eine diesbezügliche tiefergehende Analyse und Un-tersuchung indizieren müssen, denn letztlich ist das Suchen nach einer zweifelsfreien Metho-dik und nach der Richtigkeit in diesem Feld offensichtlich nicht nur schwierig, sondern sind wegen der Komplexität kaum zu beantworten. Einzelne gemeldete oder entdeckte Fall-Ab-weichungen lösen also noch nicht eine grundsätzliche Infragestellung einer bestimmten Methodik aus.²⁰⁰ Ob die Einstufung auch das Ziel der Einstufung, nämlich das einer indivi-duell angemessenen Pflege, tatsächlich erreicht, unterliegt dann einer weiteren Prüfung, z.B. das auf Plausibilität (Evaluation).²⁰¹

Stutziig kann man werden, wenn man sich die Klagen und die Widersprüche zur Einstufung anschaut. Die Zahl der Widersprüche gegen eine MDK-Empfehlungsstufe ist nach deren Statistik andererseits relativ gering²⁰². MDK gibt in seiner Statistik an, dass ca. 1/3 der Wider-sprüche im ambulanten Bereich eine Änderung bewirkten, im stationären Bereich mit Pflege-stufe I etwa die Hälfte und bei II etwa 40 %. Umgekehrt gibt es einzelne Widerspruchsvertre-ter, die behaupten, bei sorgfältiger Beratung bis zu 80 % Erfolg gehabt zu haben.²⁰³ Bei MDK-Folgegutachten, wo zu vermuten ist, dass Verschlimmerungen eingetreten sind, die höhere Anforderungen an die Pflegenden stellen,. ist die Anteil-Anzahl höher. Insgesamt kann aus der vorliegenden Statistik allerdings nicht herausgelesen werden, dass die Begutachtungen mehr oder weniger fehlerhaft sind. Umgekehrt kann man auch nicht damit argumentieren, der Erfolg eines Widerspruches hänge von der Qualität der Beratung auf Widerspruch ab. Dieses Feld ist z. Zt. noch nicht ausreichend geklärt. Bei den Widersprüchen aus dem stationären Bereich ist völlig unklar, ob das Erfordernis einer Höherstufung aus dem individuell höheren Pflegeaufwand abgeleitet ist oder ob das im Einzelnen nur fachlich augenscheinlich konsta-tiert wurde. Es liegt nahe, eine Kontrolle der Pflegeeinstufung des Individuums vorzuneh-men. Dabei ist zunächst wichtig, ob es eine gängige geeignete Kontrollmethodik dafür gibt.

Die Standardisierung mit Pflegesätzen, Fallpauschalen²⁰⁴ und die Wirtschaftlichkeitsforde-rungen an eine Pflegeeinrichtung verhindern einen direkten Rückschluss auf die in der Begut-achtung auf das Individuum bezogenen notwendigen Pflegeaufwand²⁰⁵. Sie dient als Grund-lage der Finanzierung der Einrichtung, wobei die Pflegedienstleistung eben neben denen für Unterkunft, Verpflegung etc. nur ein Teil ist. Für den stufenbezogenen Leistungsaufwand in € kommt die Pflegekasse auf, der zugleich ein Maß für Abrechnung der aufnehmenden Pflegeeinrichtung ist und für das Pflegemanagement für das Planen entsprechender Maßnah-men wie der Personalplanung und Pflegelogistik etc.²⁰⁶ Die Personalkosten, zu denen die Pflegefachkräfte einen Teil beitragen, stellen nämlich den größten Kostenblock der Einrich-tung dar. Der (jeweilige) Personalbedarf richtet sich nach der Auslastung und nach den Pfle-gestufen der Bewohner (Bewohnerstruktur). Schwankungen in der Bewohnerstruktur erfor-dern eine differenzierte Betrachtungsweise in Bezug auf das Mitarbeitererfordernis. Die Lö-sung liegt (hier) in der Flexibilität des Personalkontrollings. Eine solche rechnet mit der Be-legungszeit, der Spezifierung nach Qualifikation bzw. der Pflegestufen und benutzt dazu einen Vollzeit-Personalkraftbedarf, dem noch Pflegehilfskräfte etc. zugeordnet werden. Es müsste der Personalbedarf ins Verhältnis zu der Summierung der Individuenzahl der Stufen abgeglichen werden, um überhaupt eine Aussage zum Finanzplanungsansatz nach Stufung zu erhalten. Vermutlich geht man dem nicht immer nach, weil das Instrument der Kontrolle einer rationellen Zeit-Qualifikations-Kontrolle fehlt.

Auch eine institutionelle Qualitätssicherung²⁰⁷ der Pflegeeinrichtung kann keinen Aufschluss des realen Pflegeaufwandes für das einzelne Individuum geben, damit auch keinen Ver-gleich zur Einstufungsschätzung, sondern nur zur System-Wirtschaftlichkeit des Bewertungs-objektes Pflegeeinrichtung.²⁰⁸ Die Finanzierung enthält - wirtschaftlich vereinfacht - einen Fond, in den alle in der stationären Pflegeeinrichtung aufgenommenen zu Pflegenden, die in die verschiedenen Pflege- und damit Aufwandsstufen eingeordnet sind, und die die Basis für die Abrechnung mit den Pflegekassen sind. Besonders hohe individuelle Pflegeaufwendungen müssen ohnehin speziell nachgewiesen und herausgefiltert werden.²⁰⁹, aber sie beeinflussen nicht die Tatsache, dass das Individuum zwar das Einsstufungs- und daraus das Finanzie-rungsobjekt ist, aber nicht gestattet, die Richtigkeit der Einstufung laufend nachzukontrollie-ren. Immerhin sich Mängelmeldungen²¹⁰ und unangemeldete Qualitäts-Prüfungen in einer Pflegeeinrichtung geeignete Vorgehensweisen zur Vertrauensbildung.²¹¹

Die pro Individuum aufgewendete Zeit der einzelnen Pflegefachkraft wird nur dann arbeits-vorgangsgemäß, z.B. durch mobile elektronische Zeiterfassungs-Geräte, erfasst und kann in die betriebswirtschaftliche Rechnung übernommen und von da herausgerechnet werden²¹², wenn eine Zeitaufnahme des Personals einem Dokumentationszwang unterliegt Das Pflege-management erhält so einen Überblick, wer wann wo bei welchem Patienten eingesetzt ist oder gearbeitet hat, wann Notfälle die ursprüngliche Dienstplanung zum Verändern gebracht haben usw. und es ist so möglich, individuelle Effizienzen festzustellen und letztlich mit der Statistik Korrekturen an der Einstufung durch den Prüfer einer Pflegenotwendigkeit und richtiger Stufung anzubringen.²¹³ Wie detailliert Arbeitsanalysen sein und daraus Verbesse-rungen erkennbar gemacht werden können, ist allgemein ungeklärt, sollte in jedem Fall unter-sucht werden, denn der Zeitdruck im Pflegeheim ist enorm und die Personaldecke kurz.²¹⁴. Allerdings haben die Detaillierungen da ihre Grenzen, wo die Motivation für die Pflege beein-trächtigt wird. Der mögliche Aufschlüsselungsgrad der Zeiterfassungen und für Auswertun-gen ist groß. ²¹⁵ Pflegezeitbemessungen dürften (jedoch) nicht das alleinige Instrument für eine Personalplanung sein, weil vielfach komplexe Funktionssysteme vorherrschen und die Anforderungen ein breites Spektrum an die einzelne Fachkraft und die weiteren einzubezie-henden Kräfte darstellen.²¹⁶ Die problematische Arbeitssituation der Pflegekräfte ist zwar prinzipiell bekannt, aber konkrete praktische Folgerungen lassen sich derzeit offensichtlich noch nicht ziehen.²¹⁷ Weitere Forschung ist hier sicher sinnvoll.

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¹ http://www.jruder.de/archives/314 http://tinyurl.com/omxl3zu https://books.google.de/books?isbn=3825802582

² http://de.wikipedia.org/wiki/Mensch

³ http://de.wikipedia.org/wiki/Stoffwechsel

⁴ http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheit

⁵ http://opus.bsz-bw.de/hdms/volltexte/2003/292/pdf/Diplomarbeit.pdf S.7/8 als Zitat Fußnote 6.S. 28/29

⁶ http://medcontent.metapress.com/content/a3l355u8084uh86v/

⁷ http://kolloq.destatis.de/2005/schaffer.pdf

⁸ http://www.zeit.de/1997/01/gleich.txt.19971226.xml

⁹ www.uni-mainz.de/FB/Sport/physio/pdffiles/303streu.pdf

¹⁰ http://stura.uni-leipzig.de/sites/stura.uni-leipzig.de/files/fsr-spowi/dokumente/2013/06/anatomie.pdf

¹¹ Dies gilt selbst bei gesunden Menschen, noch mehr bei erkrankten. Soziale Ungleichheit ist ebenfalls da. http://tinyurl.com/me2jhuu http://www.schulentwicklung.nrw.de/materialdatenbank/nutzersicht/materialeintrag.php?matId=2856&marker= http://verlag-systemische-medizin.de/systemische-medizin

¹² http://gesundheitsmanagement.kenline.de/html/definition_gesundheit_krankheit.htm Definition Krankheit

¹³ http://de.wikipedia.org/wiki/Individualität physische und psychische.

¹⁴ http://www.whi-berlin.de/documents/whi-paper0100.pdf S.8/9 dort auch Quellen.

¹⁵ http://www.baua.de/cae/servlet/contentblob/698984/publicationFile/46863/Fb1023.pdf Aktualisierung

¹⁶ Bei 10 Millionen Jahren Evolutionszeit und einer mittleren Generations-Zeit von 25 Jahren also ca. 400 Tausend Generationen, wobei die Zeit zur heutigen Gestalt des „homo sapiens“ etwa 1 % einnimmt.

¹⁷ In der Entwicklung zum gegenwärtigen Bild des Menschen ist eine stete Veränderung wahrnehmbar. http://www.naerg.din.de/cmd;jsessionid=VXLMM6Z00RJNAQKNF2SYPZA1.4?cmsrubid=47075&menurubricid=47075&level=tpl-artikel&menuid=47035&languageid=de&bcrumblevel=1&cmstextid=202421&cmsareaid=47035

¹⁸ http://www.spd.de/spd_organisationen/Grundwertekommission/themen/ Absatz 6

¹⁹ http://www.perennis.de/public/Publikationen/Dokumente/115.pdf Abschnitt 1.2 S. 322

²⁰ Beispielsweise für eine gesetzliche Begrenzung von Schadstoffen aus der Umwelt. http://books.google.de/books/p/mohr_siebeck?ie=UTF-8&vid=9783161466069&sourceid=ca-print-mohr_siebeck&q=Normmensch&btnG.x=5&btnG.y=2#v=snippet&q=Normmensch&f=false

²¹ Z.B. in der Medizin, wo jeder Patient das Anspruchsrecht hat, individuell behandelt zu werden.

http://www.uniklinik-duesseldorf.de/presse/detailansicht/article/vom-einzigartigen-krebs-zur-individuellen-behandlung/?tx_ttnews[backPid]=6004&cHash=db0cc07f70de983816bf6debca99a5ec

²² http://www.umweltrat.de/cae/servlet/contentblob/467530/publicationFile/34333/1999_SG_UmweltundGesundheit.pdf Abschnitt 1.3/1.4

²³ http://www.spektrum.de/alias/titelthema-menschenevolution/menschwerdung-in-neuem-licht/1319581

http://www.spektrum.de/alias/titelthema-palaeoanthropologie/unsere-unuebersichtliche-verwandtschaft/1319583

²⁴ http://www.spektrum.de/news/vaters-erbsuende/1258600

http://www.heise.de/tp/foren/S-Konkurrenz-und-Wettbewerb-als-Evolution-destruierende-Mechanismen/forum-288027/list/hs-16/ Reproduktion als biologischer Akt, Wettbewerb des Geistes als Entwicklungsmöglichkeit.

²⁵ http://de.wikipedia.org/wiki/Evolution Vererbung und genetische Variabilität.

²⁶ http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/rehafutur-bericht.pdf?_ http://tinyurl.com/kx5xml2 S.82

²⁷ https://www.phil-fak.uni-duesseldorf.de/fileadmin/Redaktion/Institute/Philosophie/Theoretische_Philosophie/Schurz/andere/Sind_Menschen_Vernunftwesen.pdf http://www.perlentaucher.de/buch/michael-tomasello/die-kulturelle-entwicklung-des-menschlichen-denkens.html

²⁸ Thomas S. Hoffmann u. Walter Schweidler. Normkultur versus Nutzenkultur: über kulturelle Kontexte von Bioethik und Biorecht. W. de Gruyter. 2006. ISBN-13: 978-3-11-018978-0. Darin: Mieth, Dietmar. Das Fundament der ungeteilten Menschenwürde. S. 66f. insbesondere S. 77/78

²⁹ http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/ethik-debatte-die-wuerde-des-menschen-ist-antastbar-a-685376.html

³⁰ http://www.scilogs.de/menschen-bilder/epigenetik-wie-erworbene-eigenschaften-vererbt-werden-k-nnen/ http://ww2.hs-fulda.de/~grams/hoppla/wordpress/?p=389 http://de.wikipedia.org/wiki/Vererbung_%28Biologie%29

³¹ http://www.medizinfo.de/haematologie/thrombophilie/risikofaktoren_genetisch.shtml Biespiel. http://neurologie.charite.de/patienten/hochschulambulanzen/epilepsien_und_andere_anfallserkrankungen/kann_die_epilepsie_vererbt_werden/ Beispiel

³² http://www.spektrum.de/news/vererbte-religion/1059955

³³ http://www.spektrum.de/alias/vererbung/wie-gene-das-sozialverhalten-praegen-und-umgekehrt/1210961 http://www.amazon.de/Die-Erfindung-Individualit%C3%A4t-Gesichter-Evolution/dp/product-description/3827403049/ref=dp_proddesc_0?ie=UTF8&n=299956&s=books

³⁴ http://www.heise.de/tp/foren/S-Konkurrenz-und-Wettbewerb-als-Evolution-destruierende-Mechanismen/forum-288027/list/hs-16/ hier biologische Individualität gemeint.

³⁵ http://www.freidok.uni-freiburg.de/volltexte/3995/pdf/Zentral_mLit_014.pdf Abschnitt 2.3 S. 19ff.

³⁶ http://d-nb.info/996937501/34

³⁷ http://tinyurl.com/oyx4wfq Ulrich H.-J. Körtner, Universität Wien. Pflegeethik. 2013 mit Zitaten.

³⁸ Reaktion auf äußere Reize, Infektionen usw. mit Bedingungen an Hygiene, Impfung etc. (Immunsystem).

³⁹ http://www.ib.hu-berlin.de/~wumsta/infopub/lectures/Intelligenz09.pdf

⁴⁰ http://faszinationmensch.com/2012/10/31/naturliche-vererbung-der-wirklichkeit-oder-eingeimpfte-realitat/

http://unserverhalten.blogspot.de/2012/12/genetisch-bedingtes-verhalten.html

⁴¹ http://www.augustana.de/aktuelles/documents/VortragKortner6.2.13.pdf http://www.kathpflegeverband.de/uploads/media/111022_WuerdewahrendePflegelehren.pdf DIAS

⁴² http://www.neuronation.de/de/kognitives-training/kognitive-faehigkeiten

⁴³ http://www.pflegewiki.de/wiki/Würde Jeder hat seine eigenen Vorstellungen von Würde. Bei jedem gibt es andere Indizien. http://www.e-hausaufgaen.de/Refrerate/D44731-Referate-Philosoph http://tinyurl.com/npwsfhq

⁴⁴ http://de.wikipedia.org/wiki/Diversit%C3%A4t_%28Soziologie%29

⁴⁵ https://www.uni-due.de/edit/lp/kognitiv/piaget.htm http://userpages.uni-koblenz.de/~proedler/autsem/piaget.pdf Analogie-Schluss.

⁴⁶ www.mentis.de/download.php?media_id=00004337

⁴⁷ Hier

⁴⁸ http://de.wikipedia.org/wiki/Klassifikationsverfahren

⁴⁹ https://archive.org/stream/berdiebedeutung00meingoog#page/n3/mode/2up Arbeit von Meinong. 1896 Hier insbesondere S. 49-54 und 94-97. Weber-Fechner-Gesetz.

⁵⁰ Philosophisch-psychologische Deutung: Vor dem Handeln entsteht der Entschluss. Vgl. hierzu: http://mikeondoor.blog.de/2014/01/25/zwang-freiheit-folge-2-menschliche-handeln-hochaktuelle-thematik-losen-folgen-17628373/

⁵¹ http://de.wikipedia.org/wiki/Pers%C3%B6nlichkeitseigenschaft

⁵² https://books.google.de/books?isbn=370890107X Abschnitt 5.6.1 [Differentielle Psychologie]

⁵³ www.beltz.de/fileadmin/beltz/leseproben/978-3-7799-1555-3.pdf S. 17/18

⁵⁴ http://opus.bibliothek.uni-augsburg.de/opus4/files/1238/Asam_Schaetzen.pdf

⁵⁵ http://www.computerwoche.de/a/aufwandsabschaetzung-fuer-it-projekte-die-beste-schaetzmethode-gibt-es-nicht,595147,5 https://books.google.de/books?isbn=3830967586

⁵⁶ Mit definierte Meßunsicherheit. http://de.wikipedia.org/wiki/Messunsicherhei

⁵⁷ http://www.mathematik.uni-ulm.de/stochastik/lehre/ss07/seminar_sl/krieg.pdf

⁵⁸ http://www.ztg.tu-berlin.de/download/legewie/Dokumente/Vorlesung_12.pdf S.6

⁵⁹ Über die Richtig- und Gerechtigkeit der Einstufung von Hilfe/Pflege gibt es keine genauen und vertrauens-würdigen statistischen Daten, Anhalt können die Zahlen der Wider- und Einsprüche und Gerichtsverfahren liefern. http://www.mds-ev.de/Pflegebegutachtung_Ergebnisse.htm

⁶⁰ http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-540-32779-0_3#page-2 Abschnitt 3.2.3

http://www.med.uni-magdeburg.de/jkmg/wp-content/uploads/2013/03/JKM_Band16_Kapitel9_M%C3%BCller_Belau.pdf

⁶¹ z.T. aus Pflegeberufen, weiter gebildet und angelernt.

⁶² z.B. mit dem Hilfsmittel schematisiertes Formular mit Ausfüll-Kästchen und Ankreuz-Technik.

http://www.theresienau.de/pdf/Begutachtungsrichtlinien%20Pflegestufe.pdf Umfangreiche Anweisungen. www.pflegesoft.de/forum/index.php?action=dlattach;topic=4659.0 altes Verfahren. http://www.dbfk.de/download/Anlagenband.pdf (NBA) Kritische Sicht, Beispiel: B-4

⁶³ http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/P/Pflegebeduerftigkeitsbegriff/Materialen/UEberleitung_heutiger_Leistungsempfaenger_Kimmel_Kowalski_Pick.pdf

⁶⁴ http://www.pflege-shv.de/index.php?page=neudefinition-pflegestufen http://www.gkv-spitzenverband.de/pflegeversicherung/forschung/modellprojekte/pflege_laufende_projekte_8/evaluation_nba.jsp

⁶⁵ http://de.wikipedia.org/wiki/Gewichtung http://www.rrc-consulting.de/aktuelles-und-veranstaltungen/nba-neues-begutachtungsassessment Der Modul 4 Selbstversorgung hat die höchste Punktgewichtung 40, gegenüber des Modul 5 Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen von 20; am geringsten gewichtet wird der Modul 1 Mobilität, nämlich nur mit 10, die anderen beiden mit 15.

⁶⁶ http://books.google.de/books/about/Probleme_der_Bemessung_von_Pflegebed%C3%BCrf.html?id=Eml6fy0TndcC&redir_esc=y

⁶⁷ Vgl. hierzu: http://www.orthopaedie-ulm.de/L3d_bewegungsanalyse.html Aus der dynamischen Funktions-analyse des Haltungs- und Bewegungsapparates ergeben sich Indikationsmöglichkeiten. Siehe auch beispielhaft: messbare Funktionsdefizite entdecken: http://www.focus-vitalia.de/rueckenanalyse

⁶⁸ http://edoc.sub.uni-hamburg.de/haw/volltexte/2014/2354/pdf/BA_Manuela_Kamin.pdf Abschnitt 2.4.3.3

⁶⁹ http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/pflegebeduerftigkeitbegriff/GKV-Schriftenreihe_Pflege_Band_2.pdf S. 161/162

⁷⁰ Weitere Ausführungen hinten.

⁷¹ http://books.google.de/books/about/Pflegebed%C3%BCrftigkeit.html?id=cWjcgG8lgpcC&redir_esc=y

⁷² http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Normung_Dossier_40102014.pdf

⁷³ http://de.wikipedia.org/wiki/Konsens Entscheidung einer Gruppe verschiedener Fachleute zur gleichen Sache bzw. Problem.

⁷⁴ http://www.pflegeplanung-software.de/Alle_Assessments.aspx Kognition. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/forschung/projekte_unterseiten/referenzeinrichtungen/rm_handbuch_A_1743.pdf S.5

⁷⁵ http://www.demenz.hexal.de/formen-der-demenz/uebersicht/

⁷⁶ http://www.bmfsfj.de/doku/Publikationen/mug/01-Redaktion/PDF-Anlagen/gesamtdokument,property=pdf,bereich=mug,sprache=de,rwb=true.pdf S.243

⁷⁷ http://tinyurl.com/me2jhuu Erfahrungsbericht 2005-2011 DGUV zu SGB VII § 9 Abs.2

⁷⁸ Dabei ist die medizinische Diagnostik nur eine der relevanten Methoden. Über psychometrische Verfahren siehe: http://www.freidok.uni-freiburg.de/volltexte/3015/pdf/a_Igl07Diss_epub2.pdf hier auch: Messmodelle.

⁷⁹ http://de.wikipedia.org/wiki/Soziale_Norm

⁸⁰ http://www.ms.niedersachsen.de/aktuelles/presseinformationen/niedersachsens-sozialministerin-cornelia-rundt-kritisiert-im-bundesrat-die-pflegereform-126243.html Fachkräftemangel sowohl stationär als auch ambu-lant ist nicht zu leugnen; es bleibt keine Zeit für eine individuelle Patienten-Zuwendung. http://www.caritas.de/neue-caritas/heftarchiv/jahrgang2012/artikel/eine-tabuisierung-wird-keiner-seite-gere

⁸¹ http://www.pflegestufe.info/pflege/pflegebedarf.html http://www.gesundheit.de/lexika/medizin-lexikon/pflege Hier auch die Begriffe für Unterscheidungen, ambulante, funktionale, ganzheitliche usw.

⁸² http://www.gkv-spitzenverband.de/pflegeversicherung/pflegebeduerftigkeitsbegriff/s_pflegebeduerftigkeitsbegriff.jsp

⁸³ Ersetzbar unter Umständen durch „suggestive“ Frage.

⁸⁴ http://www.alltagsforschung.de/zweierlei-mas-warum-wir-uns-falsch-einschatzen/

⁸⁵ http://tinyurl.com/oyuywvf Dissertation K. Weber. Universität Gießen. 2008 [Depressivität].

⁸⁶ http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumenenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/qualitaet_in_der_pflege/expertenstandard/Pflege_Expertenstandard_Mobilitaet_Entwurf_3-2014.pdf S.93

⁸⁷ http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/P/Pflegebeduerftigkeitsbegriff/Materialen/Pflegewissenschaftl.Pruefung_der_Ergaenzungen_NBA_Bartholomeyczik-Hoehmann.pdf AAbschnitt 2.1, S.3 http://admin/AGBW_Medien/Dokumente/Guenther_Schwarz/090226_PV-Stellungnahme-zu-neuer-Begutachtung_Schwarz.pdf Abschnitt 2. S. 4 Unsicherheit, solange noch teilweise etwas erledigt werden kann.

⁸⁸ http://www.vdk.de/bayern/pages/presse/68294/sozialverband_vdk_kritisiert_sinnlosen_pflegefonds_reform_droht_zu_scheitern

⁸⁹ http://www.bfr.bund.de/cm/350/leitfaden-zur-unsicherheitsanalyse-in-der-expositionsschaetzung.pdf

⁹⁰ http://epa-cc.de/Fiebig__2007__Zus_Patzust_Pflegeaufw.pdf Beispiele: S. 43, 47 u.a.

⁹¹ http://www.georgi-arbeitssicherheit.de/schulungen/Studie%20zum%20Zeitbedarf%20Pflege%20Demenzkranker.pdf S.7

⁹² http://www.pflegewiki.de/wiki/Pflegebedürftigkeit_nach_SGB_XI Abschnitt Reform, 2. Absatz Zit. 5. http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/P/Pflegebeduerftigkeitsbegriff/Materialen/Pflegewissenschaftl.Pruefung_der_Ergaenzungen_NBA_Bartholomeyczik-Hoehmann.pdf

⁹³ http://www.pflege-studium.de/lehrbucher-und-literatur/pflegemanagement-zwischen-ethik-und-okonomie/ http://pflegen-online.de/download/dibelius.pdf

⁹⁴ http://www.pflegewiki.de/wiki/Pflegeassessment http://www.pflegeassessment.de/

⁹⁵ http://www.dgcc.de/wp-content/uploads/2013/02/instrument-situationsaufnahme.pdf http://pflegen-online.de/download/114-9i.pdf Abschnitt 2

⁹⁶ http://opus4.kobv.de/opus4-fau/files/4056/ReenaViegasDissertation.pdf

⁹⁷ http://de.wikipedia.org/wiki/Plausibilit%C3%A4tskontrolle

⁹⁸ http://de.wikipedia.org/wiki/Schnelles_Denken_langsames_Denken Urteilsbildung

⁹⁹ Vgl. hierzu: http://www.bamf.de/SharedDocs/Anlagen/DE/Publikationen/Forschungsberichte/fb12-pflegebeduerftigkeit-pflegeleistungen.pdf?__blob=publicationFile http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/alter_gesundheit.pdf?__blob=publicationFile Abschnitt 2.2 S. 62 und 3.2 S.121 funktionale GTesundheirt

¹⁰⁰ http://www.iga-info.de/fileadmin/Veranstaltungen/iga-Kolloquium/Achtes_iga_Koll_Haus_Arbeitsfaehigkeit/iga-Koll_Falkenstein_oB.pdf Folie 4.

¹⁰¹ Vgl. hierzu: http://www.ekmed.de/routinedaten/download/symposium_2012/mueller.pdf

¹⁰² In der Pflegeversicherung nach SGB XI hat die Beitragsstabilisierung Vorrang vor Dynamisierung.

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/pflege.pdf?__blob=publicationFile S.20ff.

¹⁰³ http://www.pthv.de/fileadmin/user_upload/PDF_Pflege/Abschlussarbeiten/PTHV-PW_Dissertation_HeeringCH_20110928.pdf.pdf

¹⁰⁴ http://www.welt.de/print/die_welt/politik/article121955565/Union-will-den-Kassen-die-Pflegekontrolle-entziehen.html http://www.mdk.de/1328.htm http://www.mgepa.nrw.de/ministerium/presse/pressemitteilungsarchiv/pm2014/pm20141107a/index.php

http://www.pflege-shv.de/index.php?page=positionspapier http://www.wiwi.uni-bielefeld.de/lehrbereiche/emeriti/thspitta/upload/Wittland_DiplArbeit2008.pdf http://www.altenheime-coesfeld-unna.de/88468.html . Pflege-TÜV (Uni Bielefeld) umständlich und ungenau!

¹⁰⁵ http://Ude.wikipedia.org/wiki/Normalverteilung

¹⁰⁶ www.kkvd.de/aspe_shared/form/download.asp?action...nr... Diözesan-AG MS Mai 2010. Situation der Prüfungen von stationären Pflegeeinrichtungen durch MDK im Rahmen der Pflegetransparenzvereinbarungen

¹⁰⁷ http://www.public-health.uni-bremen.de/downloads/ippschriften/ipp_schriften02.pdf

¹⁰⁸ http://library.fes.de/pdf-files/wiso/10541.pdf Abschnitt 2.2.11 S. 36 keine Einheitlichkeit und Überschau-barkeit, so dass unsicher ist, wer z.B. zuständig ist und wer was an Qualität erwarten kann. .

¹⁰⁹ http://de.wikipedia.org/wiki/Validit%C3%A4t Interrater-Reliability. http://www.recrutainment.de/media/fachartikel_pdfs/diplomarbeit.pdf Abschnitt. 4.1

http://fischer-zim.ch/notizen/FIM-FAM-9711.htm http://www.igptr.ch/cms/uploads/PDF/PTR/ass_artikelserie/pp306-Assessment-FIM.pdf Siehe dazu die Abwehr von Seiten Wingenfeld, Universität Bielefeld und Hinweis auf FIM: http://www.igptr.ch/cms/uploads/PDF/PTR/ass_artikelserie/pp306-Assessment-FIM.pdf

¹¹⁰ http://www.grin.com/de/e-book/115356/politik-aufgrund-von-durch-wissenschaft-ermittelten-daten http://books.google.de/books/about/Das_Klimaproblem.html?id=eSkCzeI22QkC&redir_esc=y http://www.hausarbeiten.de/faecher/vorschau/266228.html http://www.general-ebooks.com/book/76374117-das-klimaproblem

¹¹¹ https://books.google.de/books?id=oqKoXVH3HE0C&pg=PA2&lpg=PA2&dq=Unfallversicherung+SGB+VII+zu+SGB+XI+Gutachter&source=bl&ots=ZGHno0MerW&sig=WxtCiU1komiR3-0X-mb1IOTqy68&hl=de&sa=X&ei=AHChVOGnE8rlavv3gegK&ved=0CCAQ6AEwADgU#v=onepage&q=Unfallversicherung%20SGB%20VII%20zu%20SGB%20XI%20Gutachter&f=false

¹¹² http://de.wikipedia.org/wiki/Sachverst%C3%A4ndiger#Medizinische_Sachverst.C3.A4ndige_.28Deutschland.29

¹¹³ http://de.wikipedia.org/wiki/Peer-Review

¹¹⁴ http://www.medsach.de/MEDSACH-2008-3/Das-professionelle-Gutachten-Anforderungen-aus-rechtlicher-Sicht,QUlEPTIwMTk3OCZNSUQ9MTA0Mzgw.html http://publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/gem_empf_bk_2009.pdf

¹¹⁵ http://www.offenbach.de/stepone/data/downloads/1b/0e/00/20-12%20Leistungsbeschreibung%20mit%20Bewertungsmatrix.pdf

¹¹⁶ Pflege, Hilfe, Unterstützung durch eine fremde Person, Einsatz von Hilfsmitteln unabhängig davon.

¹¹⁷ http://www.pflegewiki.de/wiki/Pflegebed%C3%BCrftigkeit_nach_%C2%A7_14_SGB_XI

¹¹⁸ http://bibliothek.wzb.eu/pdf/2005/i05-305.pdf S.8 Fußnote 5

¹¹⁹ http://www.versicherungsbote.de/id/4802048/MDK-Falsche-Pflegestufe-Pflegegutachten-Report-Mainz/

¹²⁰ http://www.pfister-group.de/seminare/businessetikette/17-das-erscheinungsbild.html

¹²¹ http://www.pflegewiki.de/wiki/1.2_Wahrnehmungspsychologie http://de.wikipedia.org/wiki/Wahrnehmungsfehler

¹²² https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/richtlinien_zur_pflegeberatung_und_pflegebeduerftigkeit/PflRi_110506_Genehmigung.pdf Abschnitt 3.4 und 4.1

¹²³ http://densip.de/netzwerk/unnotige-klageverfahren-im-sgb-xi-%E2%80%93-pladoyer-fur-eine-spezialisierung/ [Fach-Rechtsanwalt]. http://www.dg-pflegewissenschaft.de/pdf/PfleGe0297meyer.pdf

¹²⁴ http://www.saarlaendische-pflegegesellschaft.de/assets/files/PiSaarVersion14.pdf Methode als Funktion von Einrichtung und tatsächlichem Aufwand: Fallgruppen-Bildung auf Grund statistischer Datenerhebungen.

¹²⁵ http://www.dmrz.de/groehe-gesundheitsreform-pflegestufen-pflegegrade-2017.pdf S.2

¹²⁶ http://www.public-health.uni-bremen.de/downloads/ippschriften/ipp_schriften04.pdf S.114

¹²⁷ http://de.wikipedia.org/wiki/Interrater-Reliabilit%C3%A4t

¹²⁸ Universität Bremen, Evualation, S.- 86.

¹²⁹ http://www.dqr.de/content/2325.php#Selbstaendigkeit Auf das Handeln der Person bezogen.

¹³⁰ http://www.uni-saarland.de/fak5/wintermantel/media/SS2007/Soziale%20Kognition%20und%20Interaktion/folien2_ss07.pdf

¹³¹ Gewöhnlich verbindet man mit Eigenständigkeit auch eigenen Antrieb, Vorstellungen und Entscheide.

¹³² www.ub.uni-bamberg.de/elib/volltexte/2000/5/Kapitel2.pdf

¹³³ http://www.haus-am-koenigsmoor.de/die-verrichtungen-der-pflegeversicherung

¹³⁴ http://www.einfachtierisch.de/katzen/was-steckt-dahinter-wenn-wir-katzenwaesche-machen-id35092/

¹³⁵ http://de.wikihow.com/Den-eigenen-K%C3%B6rper-gr%C3%BCndlich-reinigen

¹³⁶ http://www.baulinks.de/webplugin/2013/1366.php4

¹³⁷ http://www.altenpflegeschueler.de/pflege/koerperpflege-2.php

¹³⁸ Universität Bremen, Evaluation NBA, S. 58

¹³⁹ http://www.dmrz.de/groehe-gesundheitsreform-pflegestufen-pflegegrade-2017.html

¹⁴⁰ http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/pflegebeduerftigkeitbegriff/GKV-Schriftenreihe_Pflege_Band_2.pdf S.58

¹⁴¹ http://opus.bsz-bw.de/kidoks/volltexte/2012/71/pdf/Bruehl_Pflegebeduerftigkeit_messen_2012.pdf

¹⁴² http://diebandscheibe.com/pdf/Beim%20Gutachter.pdf

¹⁴³ http://www.iim2.fh-koeln.de/tipps/index.php?option=com_content&view=article&id=299&Itemid=250&lang=de

¹⁴⁴ http://antjeschrupp.com/2013/01/19/kontext-wie-worter-zu-ihrer-bedeutung-kommen/

http://www.pflegewiki.de/wiki/Metaparadigma

¹⁴⁵ http://www.din.de/cmd?level=tpl-artikel&languageid=de&cmstextid=181357 Hier: Gesundheit

http://www.pflegewiki.de/wiki/Terminologie Hier: Fachsprache in der Pflege. Pflegediagnose

¹⁴⁶ http://de.wikipedia.org/wiki/Eremit

¹⁴⁷ http://de.wikipedia.org/wiki/Gesch%C3%A4ftsf%C3%A4higkeit_%28Deutschland%29 http://www.geschäftsfähigkeit.info/5.html V orwort. Hier sind Voraussetzungen in Beurteilung, Kognition, Entscheidung über Vorgänge, die über die Willensumsetzung zur einer geschäftsgemäßen Handlung führen.

¹⁴⁸ http://www.bebp.eu/fileadmin/user_upload/bebp_e_v/documents/positionspapier_bebp.pdf http://www.sign-lang.uni-hamburg.de/projekte/slex/seitendvd/konzeptg/l50/l5066.htm

¹⁴⁹ http://de.wikipedia.org/wiki/Hilflosigkeit.

¹⁵⁰ http://www.dwi.uni-heidelberg.de/forschung/theologie_des_helfens.html Dissertation :Chr: Albert.

¹⁵¹ www.igm.uni-freiburg.de/M itarbeiter/maio/ppc-18-heft-maio-1.pdf S.22

¹⁵² http://tinyurl.com/prajzdm BMFSFJ 2005 Hilfe/Pflege in privaten Haushalten

¹⁵³ Vgl. hierzu SGB V § 40

¹⁵⁴ http://www.baua.de/cae/servlet/contentblob/680434/publicationFile/47124/Gd18.pdf

¹⁵⁵ http://www.medizinfo.de/wundmanagement/pfaufwand.htm

¹⁵⁶ http://www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag6/downloads/ipw-145.pdf http://www.zqp.de/index.php?pn=project&id=18 Pflegende Angehörige haben keine Vertretung. http://www.aerzteblatt.de/archiv/14821/Haeusliche-Pflege-Zwischen-Liebe-und-Ueberdruss http://www.deutsche-alzheimer.de/unser-service/archiv-alzheimer-info/betreuung-und-pflege-zu-hause.html

¹⁵⁷ http://de.wikipedia.org/wiki/Legaldefinition

¹⁵⁸ http://www.uni-protokolle.de/Lexikon/Legaldefinition.html

¹⁵⁹ http://www.beck-shop.de/fachbuch/leseprobe/978-3-938756-38-6lp.pdf A. Basisinformationen.

¹⁶⁰ http://www.pflegewiki.de/wiki/ENP-Pflegediagnose

¹⁶¹ http://www.drk.de/angebote/erste-hilfe-und-rettung/erste-hilfe-online/allgemeines/psychische-betreuung.html https://www.integrationsaemter.de/Fachlexikon/77c387i1p/index.html https://www.aerzte-ohne-grenzen.de/article/seelische-betreuung-als-wichtiger-bestandteil-der-notfallhilfe

¹⁶² http://de.wikipedia.org/wiki/Regelbedarfs-Ermittlungsgesetz Gesetzgebungsverfahren, Absatz 1.

¹⁶³ Grundsicherung für Arbeitsuchende, § 9, Absatz 1. siehe auch: http://de.wikipedia.org/wiki/Regelbedarfs-Ermittlungsgesetz siehe weiter: http://www.z-sozialreform.de/ccm/cms-service/stream/asset/2008-01_Dornette_etAl.pdf?asset_id=586004

¹⁶⁴ Kaufkraft und Warenkorb, Verbraucherstichproben . http://de.statista.com/themen/38/lebenshaltungskosten/ https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Qualitaetsberichte/Soziales/Lebensunterhaltohne.pdf?__blob=publicationFile Statistische Vollerhebung bei Hilfe-Empfängern, ohne Fragen zur Wirtschaftlichkeit und Zufriedenheit https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesamtwirtschaftUmwelt/Preise/InternationalerVergleich/Methoden/Downloads/Teuerungsziffern_22014.pdf?__blob=publicationFile https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Soziales/Sozialhilfe/SozialeMindessicherung5228101107004.pdf?__blob=publicationFile

¹⁶⁵ http://www.leuwico.com/bueromoebel/bueromoebel_ergonomie/zahlen_daten_masse/average.html

¹⁶⁶ https://www.uni-erfurt.de/fileadmin/user-docs/Makrooekonomie/SS2013/Einfuehrung/Sitzung_2013-04-15.pdf Folien 38 bis 41. Hier starrer Produktionsstatus unterstellt über einen Zeitraum und –Räum.

¹⁶⁷ http://de.wikipedia.org/wiki/Otto_Normalverbraucher Verfassungsrechtliche Bedenken: http://boeckler.de/6936_37784.htm und http://www.boeckler.de/pdf/pm_wsi_2011_09_05.pdf Dagegen: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art-en&nr=12989

¹⁶⁸ http://bgb.jura.uni-hamburg.de/a/a--oear.htm Hier z.B. Gemeinwohl oder das der Mehrheit.

¹⁶⁹ http://www.rechtslexikon.net/d/hilfebedürftigkeit/hilfebedürftigkeit.htm

¹⁷⁰ http://www.z-sozialreform.de/ccm/cms-service/stream/asset/2008-01_Dornette_etAl.pdf?asset_id=586004

Ebda. S. 82. Hinweis auf SGB IX: Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe.

¹⁷¹ http://www.deutsche-rentenversicherung-regional.de/Raa/Raa.do?f=SGB6_250ABS1NR1U2U4-6R3

¹⁷² http://www.bmas.de/DE/Themen/Soziale-Sicherung/Gesetzliche-Unfallversicherung/Was-sind-Arbeitsunfaelle-in-der-gesetzlichen-unfallversicherung.html

¹⁷³ http://www.talkteria.de/forum/topic-55064.html http://www.grin.com/de/e-book/206478/probleme-der-bemessung-von-pflegebeduerftigkeit-in-gesetzlichen-versicherungen http://www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/medien/infomat/lv8_suedwest/documents/lv8_gutachter.pdf

¹⁷⁴ § 61 Absatz 1 und 3, wo Funktionsstörungen u.a. Beeinträchtigungen wirksam sind. Vgl. SGB VII § 44 (1)

http://www.berlin.de/sen/soziales/themen/menschen-mit-behinderung/eingliederungshilfe/handbuch-fuer-das-fallmanagement/artikel.152872.php

¹⁷⁵ BVG § 26e

¹⁷⁶ SGB V § 37 Absatz 1 und 2. Analogie zu SGB XI §§ 14 und 15.

¹⁷⁷ GKV Schriftenreihe Pflege, Bd.2 S. 110 bis 114

¹⁷⁸ http://www.pflege-charta.de/fileadmin/charta/pdf/140603_-_Aktive_PDF_-_Charta.pdf

¹⁷⁹ http://de.wikipedia.org/wiki/Pflegestandard vgl. http://www.dgvt-bv.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Rosa_Beilage/Vorschlaege_des_GKV-Spitzenverbandes_zur_Reform_des_Gutachterverfahrens.pdf

¹⁸⁰ Ermittlung eines definierten Zustandes beim Individuum, Gegensatz :Stress-Interviews und Verhören. http://www.berufsstrategie.de/nachrichten-jobwelt-bewerbung/stressinterview-vorstellungsgespraech.php

¹⁸¹ http://www.verlag-gespraechsforschung.de/2002/pdf/medizin.pdf

¹⁸² http://www.grin.com/de/e-book/119920/die-berufskrankheit-im-spannungsfeld-von-interessen S.6ff.

http://opus.bibliothek.uni-augsburg.de/opus4/frontdoor/index/index/year/2012/docId/1713 S.179ff. Disseretation Tanja Merl. urn:nbn:de/bvb:384-opus4-17136

¹⁸³ http://www.europa-lehrmittel.de/leseprobe/1066/67975-12.pdf

¹⁸⁴ http://de.wikipedia.org/wiki/Vegetatives_Nervensystem http://flexikon.doccheck.com/de/Kreislaufzentrum

¹⁸⁵ http://de.wikipedia.org/wiki/Grad_der_Sch%C3%A4digungsfolgen Tabelle

http://www.gesetze-im-internet.de/versmedv/anlage_8.html http://www.versorgungsmedizinische-grundsaetze.de/

¹⁸⁶ http://de.wikipedia.org/wiki/Gehirn http://www.neurochirurgie.com/index.php?option=com_content&task=view&id=22&Itemid=26

¹⁸⁷ http://www.onmeda.de/krankheiten/altersvergesslichkeit.html

¹⁸⁸ Prüfung auf Rehabilitationsbedürftigkeit. http://www.deutsche-rentenversicherung.de/ cae/servlet/contentblob/208340/publicationFile/2077/leitlinien_rehazugang_lta.pdf

¹⁸⁹ http://www.experto.de/b2c/demenz/demenz-erkennen-untersuchungsmethoden-fuer-eine-aerztliche-alzheimer-diagnose.html http://neurologie-psychiatrie.universimed.com/artikel/alzheimerdemenz-die-kognitiven-ver%C3%A4nderungen-messen http://www.uk-erlangen.de/presse-und-oeffentlichkeit/newsroom/pressemitteilungen/ansicht/detail/test-fuer-alltagspraktischen-faehigkeiten-bei-demenz-wird-entwickelt/

¹⁹⁰ http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/pflegebeduerftigkeitbegriff/GKV-Schriftenreihe_Pflege_Band_2.pdf Abschnitt 4.3. S. 50

¹⁹¹ http://www.dbfk.de/download/Anlagenband.pdf Hier nur Version 1 (Erstfassung). Hier auch Erläuterung.

¹⁹² http://edoc.sub.uni-hamburg.de/haw/volltexte/2014/2354/pdf/BA_Manuela_Kamin.pdf Abschnitte 3 und 4

¹⁹³ http://www.kanzlei-blaufelder.com/der-lustlose-richter-die-wahrheit-interessiert-mich-nicht/

¹⁹⁴ http://www.mds-ev.de/media/pdf/MDS_Pflegebericht_2011-12.pdf Abschnitt 6 mit Fußnote 5.

¹⁹⁵ http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm

¹⁹⁶ Wingenfeld, s. Fußnote 58, Recherche und Analyse von Pflegebedürftigkeitsbegriffen. 2011

¹⁹⁷ http://de.wikipedia.org/wiki/Gliedertaxe

¹⁹⁸ http://link.springer.com/article/10.1007/s00113-011-2054-2#page-1 http://www.fbkultur.uni-hamburg.de/de/vk/forschung/publikationen2/vokus/vokus201001/media/westermann-protheseodercyborg-vokus2010.pdf

¹⁹⁹ http://sowiport.gesis.org/search/id/dzi-solit-000188302 Pflegesätze nach Einstufung = Finanzbasis

https://www.yumpu.com/de/document/view/6327680/so-verhandeln-sie-jetzt-ihre-pflegesatze-iffland-wischnewski http://medcontent.metapress.com/content/a3l355u8084uh86v/

²⁰⁰ Glaubwürdigkeit von Schlüssen. In: Schmidt, Joachim. Methodik der praktischen Verfahrenstechnik. Mainz: Krausskopf. 1969. Abschnitt 3.2.3.2.1 S. 168ff. http://www.econbiz.de/Record/besprechung-von-schmidt-joachim-methodik-der-praktischen-verfahrenstechnik-mainz-1969-schachtschabel-hans-georg/10002741439

http://www.etl-rechtsanwaelte.de/stichworte/medizinrecht/plausibilitaetspruefung http://www.siessegger.de/Seiten/plausi.htm

http://aok-bv.de/imperia/md/aokbv/mediathek/gg/gg_1114_pflege.pdf Vergleich mit Unterschiedlichkeiten.

²⁰¹ http://www.mds-ev.de/media/pdf/P42_Pflegeprozess1.pdf Abschnitt 1.3.5.1 S. 31ff.

²⁰² http://www.sindbad-mds.de/infomed/Sindbad.nsf/0/1e29e7056df18909c1257a9c003659d0/$FILE/MDK_PflegeBeg_Statistik%202011.pdf S.9 Verlaufskurven der Widersprüche, ambulant wesentlich höher als stationär. „.10 Folgegutachten.

²⁰³ http://www.pflegestufenberatung-24.de/Pflegestufe_-_Widerspruch/Unsere_Erfolge_bei_Pflegestufe_-_Widerspruch

²⁰⁴ http://www.pflegewiki.de/wiki/Fallpauschale https://books.google.de/books?isbn=3834967874

²⁰⁵ http://www.grin.com/de/e-book/17639/die-fallpauschale-neue-herausforderungen-fuer-das-pflegemanagement-im Hubert Bauer. 2003 http://www.dip.de/datenbank-wise/bewertungen/detail/?no_cache=1&tx_dipwise_pi2[uid]=123

²⁰⁶ http://www.michael-wipp.de/download/fachbeitraege/Controlling_und_Einsatzplanung_12_2007.pdf

http://www.curacon.de/fileadmin/user_upload/pdf/themen_und_trends/themen/0314_Controlling.pdf

²⁰⁷ https://www.pflege.de/magazin/fachinformationen/qualitaetsmanagement

²⁰⁸ http://www.pflegenoten.de/bewertungssystematik/pflegeheime/bewertungssystematik_pflegeheime.jsp

²⁰⁹ http://www.dbfk.de/download/download/Handreichung-PKMS_2014-03.pdf

²¹⁰ http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/pflege-tuev-prueft-nicht-die-pflege-an-sich-a-916261.html

²¹¹ http://www.welt.de/politik/deutschland/article4477921/Das-unwuerdige-Ende-eines-langen-Lebens.html

²¹² http://de.wikipedia.org/wiki/Mobile_Zeiterfassung http://www.medifox.de/service/broschueren/?no_cache=1&tx_drblob_pi1[downloadUid]=5

²¹³ http://de.wikipedia.org/wiki/Pflegeprozess Feedback-Methoden. Wertorientierung am Objekt.

²¹⁴ http://www.inqa.de/SharedDocs/PDFs/DE/Publikationen/pflege-hh1-zeitdruck.pdf?__blob=publicationFile

²¹⁵ http://www.pqsg.de/seiten/openpqsg/hintergrund-standard-einarbeitung-stationaer.htm

²¹⁶ http://www.dg-pflegewissenschaft.de/pdf/PfleGe2007-3Bartho.pdf hier keine wörtliche Übertragung.

http://www.hpg-ev.de/download/sobi_Beratung_projektbericht.pdf Ambulante Pflege, Arbeitszeitplanung

²¹⁷ http://www.baua.de/cae/servlet/contentblob/680434/publicationFile/47124/Gd18.pdf Im Fazit.