Entwicklung einer mobilen App zur Steigerung der Compliance in der Arzneimitteltherapie

Benutzerzentrierte Anforderungsanalyse


Masterarbeit, 2015
108 Seiten, Note: 1,3

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung und Zielsetzung
1.2 Aufbau und Vorgehensweise

2 Compliance in der Arzneimitteltherapie
2.1 Begriffsbestimmung
2.1.1 Arzneimitteltherapie
2.1.2 Compliance
2.1.3 Non-Compliance
2.2 Messbarkeit der Compliance
2.3 Formen und Muster der Non-Compliance
2.4 Ursachen der Non-Compliance
2.4.1 Soziale und ökomische Faktoren
2.4.2 Patientenbezogene Faktoren
2.4.3 Krankheitsbedingte Faktoren
2.4.4 Therapiebezogene Faktoren
2.4.5 Gesundheitssystembedingte Faktoren
2.5 Folgen der Non-Compliance
2.5.1 Folgen für den Patienten
2.5.2 Folgen für das Gesundheitssystem
2.6 Ansätze zur Steigerung der Compliance

3 Mobile Apps in der Therapie
3.1 Begriffsbestimmung
3.1.1 Mobile Apps
3.1.2 Mobile Health-Apps
3.1.3 App Stores
3.2 Mobile Health-Angebot in App Stores
3.3 App Store Analyse
3.4 Compliance-Apps
3.4.1 Funktionsumfang
3.4.2 Kriterien für Qualität und Transparenz
3.4.3 Grad der Umsetzung

4 Methodik
4.1 Fragestellung und Hypothesen
4.2 Datenerhebung
4.2.1 Konzeption des Fragebogen
4.2.2 Vorgehensweise
4.2.3 Stichprobe
4.3 Auswertungsmethodik
4.3.1 Datenaufbereitung
4.3.2 Statistische Auswertungsverfahren

5 Ergebnisse
5.1 Potenzielle Zielgruppe
5.2 Bedürfnis nach einer App
5.3 Mögliche App-Funktionen
5.4 Therapiebegleitung durch Dritte
5.5 Barrieren und Hindernisse

6 Diskussion
6.1 Ergebnisdiskussion
6.2 Methodenreflexion

7 Schlussbetrachtung
7.1 Zusammenfassung und Fazit
7.2 Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Kurzfassung

Benutzerzentrierte Anforderungsanalyse für die Entwicklung einer mobilen App zur Steigerung der Compliance in der Arzneimitteltherapie Etwa 50% aller chronischen erkrankten Patienten nehmen Medikamente nicht vorschriftsmäßig ein. In Deutschland verursacht die mangelnde Compliance, das bedeutet Therapietreue, in der Arzneimitteltherapie rund 3-4% der jährlichen Gesundheitsausgaben. Studien haben gezeigt, dass Smartphone-Apps zur Therapieunterstützung die Patientencompliance dauerhaft verbessern können. Gegenwärtige Apps wurden bedarfsorientiert entwickelt und dienten als Anlass, die Anforderungen und Bedürfnisse der potenziellen Zielgruppe zu untersuchen. Auf Grundlage einer Befragung von 1.000 chronisch Erkrankten stellt die vorliegende Studie Hinweise und Empfehlungen zur Entwicklung einer bedürfnisorientierten Best-of-Breed-Lösung zusammen. Zudem zeigt die Arbeit, dass altersassoziierte Problemstellungen die größte Herausforderung bei der Entwicklung einer künftigen Compliance-App darstellen werden.

Abstract

User-centred analysis of requirements for the development of a mobile app to increase compliance in drug therapy About 50% of all patients with chronic illnesses take medications not correctly. In Germany, the lack of compliance in drug therapy causes around 3-4% of annual health care costs. Studies show that mobile health apps that support patients within their therapy, can permanently improve compliance. Existing applications were developed demand-oriented and form the basis to examine the requirements and needs of the potential target group. Based on a survey of 1,000 patients with chronic illnesses, this study summarizes advices and recommendations to develop a need-oriented best-of-breed solution. As a conclusion the results of this study show that age-related problems will become the biggest challenge in the development of a future compliance app.

Keywords: Compliance, Non-Compliance, Mobile Health-App, Pharmacy

“Medikamente verschlimmern die Krankheit, vor allem, wenn sie nicht eingenommen werden.“

(Gerhard Kocher)

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Verhaltensmuster intelligente Non-Compliance

Abb. 2: Verhaltensmuster zufällige Non-Compliance

Abb. 3: Verhaltensmuster Arzneimittelferien

Abb. 4: Verhaltensmuster Weißkittel-Compliance

Abb. 5: Die fünf Dimensionen der Adhärenz

Abb. 6: Compliance-beeinflussende Faktoren

Abb. 7: Beziehung zwischen Ausmaß der Compliance und Schweregrad der Erkrankung

Abb. 8: Abhängigkeit der Compliance von der Dosier-Frequenz

Abb. 9: Komplexer Medikationsplan eines 81-jährigen Patienten

Abb. 10: Zeitlicher Verlauf der Wirkstoffkonzentration unterschiedlicher Dosierungen

Abb. 11: Medikamentenbezogene Opportunitätskosten im US-Gesundheitssystem

Abb. 12: mHealth-App Kategorien und Anteile,

Abb. 13: Funktionen und Kriterien ausgewählter Compliance-Apps

Abb. 14: Geschlechterverteilung der Stichprobe

Abb. 15: Altersverteilung der Stichprobe

Abb. 16: Medikationsprofil

Abb. 17: Grundsätzliches Interesse an App

Abb. 18: App-Nutzung

Abb. 19: Bedürfnis und Geschlecht

Abb. 20: Bedürfnis und Altersgruppe

Abb. 21: Altersgruppe und Medikationsprofil

Abb. 22: Bedürfnis und Medikationsprofil

Abb. 23: Nützlichkeit möglicher App-Funktionen

Abb. 24: Therapiebegleitung

Abb. 25: Therapiebegleiter

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Prädiktiver Einfluss verschiedener Faktoren auf die Compliance

Tab. 2: Non-Compliance-Raten einzelner Erkrankungen

Tab. 3: Auswertungstabelle App Store Analyse

Tab. 4: Übersicht ausgewählter Compliance-Apps

Tab. 5: Abgleich der Ansätze zur Steigerung der Compliance in Theorie und Praxis

Tab. 6: Kriterien für Qualität und Transparenz für mHealth-Apps

Tab. 7: Beispiel-Item F11 nach vierstufiger Likert-Skala

Tab. 8: Übersicht der Subtests, Items und Fragenformate

Tab. 9: Staffelung der Incentivierung

Tab. 10: Unterteilung des Hauptfragebogens in Subsets

Tab. 11: Bereits genutzte Compliance-Apps

Tab. 12: Zusätzlich gewünschte App-Funktionen

Tab. 13: Hindernisse für potenzielle App-Benutzer

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung und Zielsetzung

Die Gesundheitsausgaben in Deutschland haben laut Statistischem Bundesamt 2012 eine neue Höchstmarke von erstmals mehr als 300 Mrd. € erreicht. Dies entspricht einem Anstieg um 6,9 Mrd. € oder 2,3% im Vergleich zum Vorjahr.[1] Einer der Kostentreiber ist die mangelnde Compliance (Therapietreue) in der Arzneimitteltherapie. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezifferte 2003 die Compliance-Rate bei Patienten mit chronischen Erkrankungen in Industrieländern auf durchschnittlich 50%.[2]

Die Folgen der sogenannten Non-Compliance sind ein schlechtes Therapieergebnis sowie die Einschränkung der individuellen Lebensqualität betroffener Patienten. Hierdurch kommt es zu zusätzlichen Arztbesuchen, unnötigen Notarzteinsätzen und vermeidbaren Krankenhauseinweisungen[3], deren Kosten Schätzungen zufolge rund 3-4% der jährlichen Gesundheitsausgaben entsprechen.[4] Darüber hinaus entstehen durch die allgemeine Minderung der Arbeitsproduktivität weitere Folgekosten für die Volkswirtschaft, deren Summe ca. 1-2% des deutschen Bruttoinlandsproduktes ausmacht.[5]

Eine vielversprechende Möglichkeit, die Compliance von Patienten dauerhaft zu erhöhen, ist die Therapieünterstützung mithilfe moderner Mobile Health-Technologien.[6] Da mobile Geräte wie Smartphones und Tablet-Computer in den vergangenen Jahren für viele Menschen zum täglichen Begleiter und persönlichen Assistenten geworden sind, eignen sich hierzu insbesondere mobile Apps. Diese erinnern zum Beispiel zum richtigen Zeitpunkt Medikamente einzunehmen oder Vitalwert-Messungen durchzuführen und helfen somit bei der konsequenten Umsetzung von Therapien. In den App Stores der am weitesten verbreiteten mobilen Betriebssysteme existiert bereits eine geringe zweistellige Anzahl dieser Compliance-Apps.[7]

Einige dieser Lösungen wurden in Zusammenarbeit mit Medizinern bedarfsorientiert entwickelt und auf Grundlage von Benutzer-Feedback in einem fortlaufenden Iterationsprozess verbessert.[8] Erste Untersuchungen zeigen, dass solche Anwendungen die Patientencompliance signifikant verbessern konnten.[9] Wissenschaftliche Studien, in denen die subjektiven Anforderungen der Benutzer grundlegend untersucht werden, liegen nach aktuellem Kenntnisstand jedoch nicht vor.

Ziel dieser Arbeit ist, die bedeutsamsten Funktionen und Eigenschaften von Compliance-Apps herauszustellen und durch die Befragung potenzieller Benutzer zu evaluieren. Auf dieser Grundlage werden Empfehlungen und Hinweise zur Entwicklung einer wissenschaftlich fundierten, bedürfnisorientierten Best-of-Breed-Lösung für eine Compliance-App zusammengetragen.

1.2 Aufbau und Vorgehensweise

Zum Einstieg in die Thematik wird in Kapitel 2 zunächst ein grundlegendes und einheitliches Verständnis für Compliance in der Arzneimitteltherapie aufgebaut. Hierbei werden neben der Messbarkeit von Compliance insbesondere die Formen und Muster der Non-Compliance sowie die Ursachen dieses Phänomens behandelt. Daraufhin werden die Folgen und Auswirkungen der Non-Compliance für betroffene Patienten und gesamte Gesundheitssysteme ausgeführt. Zuletzt werden auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse mögliche Ansätze zur Steigerung der Compliance zusammengefasst.

Anschließend werden in Kapitel 3 mobile Apps und deren Vertriebsplattformen vorgestellt. Aufbauend auf dem vermittelten Grundlagenwissen werden das mHealth-Angebot im Google Play und Apple App Store analysiert und relevante Compliance-Apps herausgestellt. Die aus der Analyse hervorgehenden Anwendungen werden im weiteren Verlauf der Arbeit hinsichtlich ihres Funktionsumfanges und gängiger Kriterien für Qualität und Transparenz untersucht. In diesem Schritt findet zudem ein Abgleich mit den theoretischen Ansätzen zur Steigerung der Compliance statt. Abschließend liegen elf mögliche Funktionen und sieben substanzielle Kriterien für Compliance-Apps vor.

Im folgenden Methodenkapitel 4 werden zunächst die zentrale Forschungsfrage sowie fünf Nebenfragenstellungen vorgestellt und zugehörige Hypothesen beschrieben. Die systematische Überprüfung dieser Hypothesen ermöglicht im weiteren Verlauf der Arbeit eine Stellungnahme bezüglich der zentralen Forschungsfrage. Darüber hinaus wird geklärt, wie auf Grundlage der zuvor erarbeiteten 18 Komponenten einer Compliance-App ein Fragebogen für potenzielle Benutzer entwickelt worden ist. Neben der Konzeption des Fragebogens werden zudem die Vorgehensweise der Erhebung und die Auswahl der Stichprobe erörtert. Darüber hinaus werden die Aufbereitung und Bereinigung der erhobenen Daten beschrieben sowie die statistischen Auswertungsverfahren vorgestellt.

Nachdem die im Methodenteil formulierten Nebenfragestellungen und Hypothesen überprüft worden sind, erfolgt im Ergebniskapitel 5 die Darstellung der Resultate der statistischen Tests und Analysen. Hierbei werden eingangs die soziodemografischen Charakteristika der Stichprobe beschrieben. Danach werden Testergebnisse bezüglich möglicher Zusammenhänge zwischen den Merkmalen der Versuchsteilnehmer und dem Bedürfnis nach einer Compliance-App dargelegt. Weiterhin wird gezeigt, wie die Probanden mögliche App-Funktionen hinsichtlich ihrer subjektiv wahrgenommenen Nützlichkeit bewerten und welche weiteren Funktionen sie sich darüber hinaus wünschen. Außerdem werden Ergebnisse zur Funktion der Therapiebegleitung sowie zu vorstellbaren Therapiebegleitern herausgestellt. Zuletzt werden Barrieren und Hindernisse präsentiert, die potenzielle Benutzer von der Nutzung einer App abhalten können.

Im anschließenden Kapitel 6 werden die zuvor aufgeführten Ergebnisse im Kontext der Nebenfragestellungen beleuchtet und tiefergehend diskutiert. Durch die Stellungnahme bezüglich der Nebenfragestellung wird in der Summe der Ausführungen die zentrale Forschungsfrage beantwortet. Weiterhin wird das methodische Vorgehen kritisch reflektiert.

Zuletzt erfolgt in Kapitel 7 die Schlussbetrachtung in der die Arbeit zusammengefasst wird. Ein Ausblick mit Anregungen und Hinweisen auf mögliche weiterführende Studien rundet die Ausarbeitung ab.

Anmerkung:

Aus sprachökonomischen Gründen wird in dieser Arbeit lediglich eine Geschlechterform verwendet. Selbstverständlich sind stets beide Geschlechter gemeint und gleichermaßen zu berücksichtigen.

2 Compliance in der Arzneimitteltherapie

2.1 Begriffsbestimmung

In diesem Kapitel wird durch die Bestimmung und Erläuterung relevanter Begriffe ein grundlegendes und einheitliches Verständnis von Compliance in der Arzneimitteltherapie sichergestellt. Das hierbei vermittelte Wissen ermöglicht anschließend einen tieferen Einstieg in die Thematik.

2.1.1 Arzneimitteltherapie

Das Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz - AMG) definiert den Arzneimittelbegriff wie folgt:

„Arzneimittel sind Stoffe oder Zubereitungen aus Stoffen, die zur Anwendung im oder am menschlichen [...] Körper bestimmt sind und als Mittel mit Eigenschaften zur Heilung oder Linderung oder zur Verhütung menschlicher [...] Krankheiten oder krankhafter Beschwerden bestimmt sind oder die im oder am menschlichen [...] Körper angewendet oder einem Menschen [...] verabreicht werden können, um entweder die physiologischen Funktionen durch eine pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkung wiederherzustellen, zu korrigieren oder zu beeinflussen oder eine medizinische Diagnose zu erstellen“ [10].

Arzneimittel werden im deutschen Sprachgebrauch gleichbedeutend auch als Heilmittel oder Medikamente bezeichnet.[11] Die Therapie mit Arzneimitteln wird Arzneimitteltherapie beziehungsweise Pharmakotherapie genannt und beschreibt die „Behandlung von Krankheiten mithilfe von Arzneimitteln“ [12].

2.1.2 Compliance

Compliance, vom englischen to comply: gehorchen, lässt sich mit dem Wort „Therapietreue“ beschreiben.[13] Eine einheitliche und allgemein anerkannte Begriffsdefinition existiert jedoch weder im Deutschen noch im Englischen.[14] Grundsätzlich wird unter Compliance im Gesundheitskontext der Grad an Übereinstimmung zwischen ärztlicher Verordnung und Patientenverhalten verstanden. In diesem Zusammenhang wird der Patient als compliant bezeichnet, sofern er den ärztlichen Anweisungen Folge leistet. Da mit diesem Verständnis eine aus heutiger Sicht veraltete, paternalistische Arzt-Patienten-Beziehung assoziiert wird - der Arzt verordnet, der Patient gehorcht - steht der Begriff zunehmend in der Kritik.[15] Vor diesem Hintergrund wird in der Fachliteratur häufig synonym der Begriff Adherence, vom englischen to adhere: an etwas halten, verwendet, den die WHO 2003 wie folgt definierte:

„The extent to which a person’s behaviour - taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider.“ [16]

(„Das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person in Bezug auf die Medikamenteneinnahme, dem Befolgen von Diäten und/oder der Ausführung von Änderungen des Lebensstils, mit den vereinbarten Empfehlungen eines Heilberuflers korrespondiert.“)

Die Definition von Adherence sieht Arzt und Patient im Sinne des Shared Decision Making als gleichberechtigte Partner, die in einem interaktiven Entscheidungsfindungsprozess gemeinsam Therapievereinbarungen treffen.[17] Auch wenn der Begriff Adherence in Anbetracht der sich verändernden Arzt-Patienten-Beziehung - mit informierten und aktiv mitwirkenden Patienten - zeitgemäßer erscheint, konnte er sich im Hinblick auf die Arzneimitteltherapie in Deutschland bisweilen nicht durchsetzen.[18] Aus diesem Grund wird in der vorliegenden Arbeit weiterhin der Terminus Compliance zur Beschreibung des Ausmaßes der Therapietreue verwendet und der Begriff Adherence beziehungsweise Adhärenz gleichbedeutend verstanden.

2.1.3 Non-Compliance

Non-Compliance ist das genaue Gegenteil von Compliance und bezeichnet patientenseitig das Nichteinhalten beziehungsweise unvollständige Einhalten von Therapievereinbarungen.[19] Einfacher ausgedrückt kann der Begriff auch als mangelnde Therapietreue verstanden werden.[20] Grundsätzlich wird zwischen zwei Arten von Non-Compliance unterschieden:

- Primäre Non-Compliance: Der Patient löst das vom Arzt ausgestellte Rezept gar nicht erst in einer Apotheke ein. Dieses Verhalten ist bei rund 20% aller Verordnungen zu beobachten.[21]
- Sekundäre Non-Compliance: Der Patient löst das vom Arzt ausgestellte Rezept zwar in einer Apotheke ein, weicht aber von den getroffenen Therapievereinbarungen ab.[22]

Während die Unterscheidung zwischen Compliance und primärer Non-Compliance anhand eines eindeutigen Verhaltens geschieht, ist die Abgrenzung von Compliance und sekundärer Non-Compliance nicht einheitlich festgelegt. Verschiedene Fachgesellschaften haben jedoch vorgeschlagen von Compliance zu sprechen, sofern 80% der verordneten Medikamente korrekt eingenommen werden, andernfalls von Non-Compliance.[23]

Die Schwäche derartiger Definitionsansätze wird im Hinblick auf Therapien, die eine konsequentere oder gar lückenlose Einnahme von Medikamenten erfordern (zum Beispiel Antikonzeptiva oder Schleifendiuretika), schnell ersichtlich. Aus diesem Grund sollte der Begriff Non-Compliance stets in Abhängigkeit von der vorliegenden Situation und Behandlungsindikation verwendet werden.[24]

Um einen Patienten unter Berücksichtigung dieser Rahmenbedingungen als compliant oder non-compliant einzustufen, muss jedoch erst einmal der Grad der Compliance ermittelt werden. Zu diesem Zweck werden im folgenden Kapitel verschiedene Methoden der Compliancemessung vorgestellt und kritisch in Augenschein genommen.

2.2 Messbarkeit der Compliance

Eine wichtige Voraussetzung zur effektiven und effizienten Planung von Arzneimitteltherapien ist die möglichst genaue Beurteilung der Patientencompliance. Liegen keine Informationen zum Grad der Therapietreue vor, können Änderungen des Gesundheitszustandes nicht zuverlässig auf verordnete Medikamente zurückgeführt werden.[25]

Zur Messung der Compliance in der Arzneimitteltherapie sind diverse Methoden für unterschiedliche Anwendungsbereiche bekannt. Grundsätzlich wird zwischen den nachfolgend aufgeführten direkten und indirekten Messmethoden unterschieden.[26]

Direkte Messmethoden

- Beobachtung der Medikamenteneinnahme und Messung der zu beeinflussenden Vitalparameter durch Dritte (zum Beispiel im Krankenhaus oder Pflegeheim)
- Nachweis der Konzentration der Medikamente beziehungsweise deren Abbauprodukten in Körperflüssigkeiten (Blut, Urin, Speichel etc.)

Indirekte Messmethoden

- Mündliche oder schriftliche Patientenbefragung (offenes / strukturiertes Interview oder Fragebogen)
- Auswertung von Therapietagebüchern (Medikationen, Wirkparameter und Nebenwirkungen)
- Messung therapeutischer Wirkparameter (zum Beispiel Langzeit-Blutzuckerwerte HbA1c bei Diabetes mellitus)
- Bilanzierung des Medikamentenverbrauchs im Verhältnis zur Verordnung (Medikamentenzählung)
- Auswertung der Rezepteinlösungen in Apotheken (zum Beispiel Arzneimittelverordnungsdiagramm)
- Einsatz elektronischer Verbrauchsmonitore in Medikamentenverpackungen zur Auswertung der Einnahmezeitpunkte von Medikamenten (MEMS® = Medication Event Monitoring System)

Die direkten Messmethoden sind sehr genau und zuverlässig. Kritisch betrachtet sind sie jedoch unbequem für Patienten (Blut- und Urinproben) und sowohl aus ethischer Sicht (Beobachtung) als auch aus Kostengründen nicht für eine langfristige Messung der Compliance geeignet.

Bei den indirekten und zugleich objektiven Messmethoden, zum Beispiel der Medikamentenzählung, ist die äußerst geringe Aussagekraft zu bemängeln. Die Methode stellt zudem nicht fest, ob Patienten ihre Medikamente durchgängig und rechtzeitig einnehmen und berücksichtigt auch nicht, dass Patienten Einnahmen vergessen und die Medikamente folglich bewusst entsorgen. Auch bei den indirekten und zugleich subjektiven Messmethoden, zum Beispiel der Patientenbefragung, stellt die Ungenauigkeit ein zu beanstandendes Kriterium dar.

Zwischen den recht genauen Ergebnissen der direkten Messmethoden und denen der Selbsteinschätzung durch die Patienten herrscht nachweislich eine nicht hinnehmbare Diskrepanz. So überschätzten Patienten ihre Compliance im Vergleich zu Ergebnissen biochemischer Messmethoden um das Zweifache und verglichen mit der Medikamentenzählung 1,3- bis zweifach.[27] Dieses Phänomen ist vermutlich dem Anliegen des Patienten, Therapietreue repräsentieren zu wollen, geschuldet. Einzig der Einsatz elektronischer Verbrauchsmonitore in Medikamentenverpackungen (MEMS®) ermöglicht nachweislich eine unübertroffen genaue Bestimmung der Patientencompliance. Von einer langfristigen Manipulation seitens der Patienten ist bei dieser Methode nicht auszugehen.[28]

Das weite Spektrum und die Mängel der zuvor vorgestellten Methoden lassen erahnen, wie kompliziert sich die zuverlässige Messung im Einzelfall ausgestaltet. Um dennoch möglichst exakte Aussagen bezüglich der Compliance treffen zu können, wird in der Praxis häufig eine Mixtur unterschiedlicher Messmethoden angewandt.[29]

2.3 Formen und Muster der Non-Compliance

Nachdem grundlegende Begriffe bestimmt und Verfahren zur Messung der Compliance erläutert worden sind, soll nun ein tiefergehendes Verständnis für die einzelnen Formen und Muster der Non-Compliance vermittelt werden.

Allgemein bekannte Formen der Non-Compliance sind zum Beispiel die fehlerhafte Anwendung und Dosierung von Arzneimitteln. Dabei werden Medikamente nicht beziehungsweise unvollständig eingenommen, zu gering beziehungsweise zu hoch dosiert[30] oder gänzlich falsch angewendet. Zu Letzterem wird in einem Praxisfall beispielsweise von einer älteren Asthmapatientin berichtet, die den Inhalt ihres geöffneten Inhalators geschluckt statt inhaliert hatte und folglich über Herzrasen klagte.[31]

Eine weitere Form der Non-Compliance besteht in der Anwendung von Medikamenten zu einem falschen Zeitpunkt, also wenn ein für die morgendliche Einnahme bestimmtes Präparat am Abend eingenommen wird. Auch der Missbrauch von Medikamenten bei falscher Indikation, zum Beispiel die Einnahme von Schmerztabletten gegen Einschlafstörungen, stellt eine Form der Non-Compliance dar. Des Weiteren wird die Anwendung von Medikamenten in Kombination mit Nahrungsmitteln, deren Inhaltsstoffe die Wirksamkeit beeinflussen, als Abweichung von Therapievereinbarungen gewertet. Ebenso bewertet wird das Horten nicht eingenommener Medikamente, die bei erneuter Indikation wieder angewendet oder an Freunde und Verwandte mit vermeintlich gleicher Erkrankung weitergegeben werden. Zuletzt ist der Abbruch der Therapie oder die Weiterführung ohne Fortbestehen einer Indikation als Form der Non-Compliance zu nennen.[32]

Über die zuvor genannten Formen hinaus lassen sich bei dem Phänomen der Non-Compliance vier konkrete Verhaltensmuster beobachten, die nachfolgend entsprechend der Häufigkeit ihres Auftretens geordnet sind.[33] Bei den grafischen Darstellungen der Muster wird von einer Medikamentenverordnung mit je drei Einnahmen pro Tag ausgegangen.

1. Intelligente Non-Compliance: Der Patient setzt sein Medikament ganz bewusst ab, da bei der Einnahme gemäß ärztlicher Verordnung zum Beispiel unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auftreten (Abb. 1). Diese UAW machen sich in Form von Nebenwirkungen oder einer zu starken Hauptwirkung bemerkbar.[34] Häufig auftretende Nebenwirkungen (1 bis 10 Behandelte von 100) eines blutdrucksenkenden Mittels sind beispielsweise Schwindel, Kopfschmerz oder Müdigkeit.[35]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Verhaltensmuster intelligente Non-Compliance[36]

2. Zufällige Non-Compliance: Der Patient nimmt das vom Arzt verordnete Medikament nicht konsequent ein, dabei erfolgt das Auslassen der Einnahmen rein zufällig ohne erkennbares Schema (Abb. 2).[37]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Verhaltensmuster zufällige Non-Compliance[38]

3. Arzneimittelferien: Anfangs nimmt der Patient sein Medikament korrekt ein, jedoch lässt er die Medikation zu einem unbestimmten Zeitpunkt für zwei oder mehr Tage komplett aus. Nach dieser Unterbrechung, die in Fachkreisen als „Drug-Holidays“ oder auch „Arzneimittelferien“ bezeichnet wird, führt der Patient seine Therapie wieder im vollen Umfang fort (Abb. 3).[39]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Verhaltensmuster Arzneimittelferien[40]

4. Weißkittel-Compliance: Bei diesem Muster der Non-Compliance ist ein Zusammenhang zwischen dem Einnahmeverhalten des Patienten und bevorstehenden Arztterminen zu beobachten. Im Zeitraum vor einem vereinbarten Termin nimmt der Patient seine Medikamente konsequent ein, um beim Arzt mit guten Werten eine bestehende Non-Compliance zu verschleiern (Abb. 4).[41]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Verhaltensmuster Weißkittel-Compliance[42]

Nachdem nun die unterschiedlichen Formen und Mustern der Non-Compliance hinreichend bekannt sind, wird im nachfolgenden Kapitel den Ursachen und Auslösern der beschriebenen Verhaltensweisen auf den Grund gegangen.

2.4 Ursachen der Non-Compliance

Die Ursachen der Non-Compliance sind äußerst vielfältig. In der Gesundheitspsychologie wird die Patientencompliance grundsätzlich als Teil des Krankheitsverhaltens verstanden. Dabei ist es eine rein subjektiv motivierte Entscheidung des Patienten, wie er mit Therapievereinbarungen umgeht und in welchem Maß er sie in seinem Alltag umsetzt.[43] Diese Entscheidung wird jedoch maßgeblich von mehr als zweihundert unterschiedlichen Faktoren beeinflusst[44], welche die WHO 2003 in fünf Dimensionen zusammengefasst hat.[45] Die nachfolgende Abbildung 5 zeigt die Dimensionen der WHO in der deutschen Übersetzung mit konkreten Beispielen für einzelne Einflussfaktoren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Die fünf Dimensionen der Adhärenz[46]

Eine weitere Darstellung der Compliance-beeinflussenden Dimensionen nach Fittschen (Abb. 6) unterstreicht insbesondere die Zusammenhänge und Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Einflussfaktoren.[47] Folglich ist davon auszugehen, dass sich Probleme innerhalb einer Dimension negativ auf andere Dimensionen auswirken und somit unmittelbar die Patientencompliance beeinträchtigen können.[48]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Compliance-beeinflussende Faktoren[49]

Darüber hinaus wird angenommen, dass die im Rahmen dieses Wirkungsgefüges aufgezeigten Dimensionen jeweils unterschiedlich starke Einflüsse auf die Compliance ausüben. Eine Gewichtung der Art der Faktoren (Tab. 1) zeigt beispielsweise, dass die sozioökonomischen Faktoren die Patientencompliance nur geringfügig beeinträchtigen. Demgegenüber geht die stärkste Beeinflussung von den therapiebezogenen Faktoren aus.[50]

Tab. 1: Prädiktiver Einfluss verschiedener Faktoren auf die Compliance[51]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach dieser ersten groben Übersicht und Einordnung der Ursachen für Non-Compliance erfolgt nun eine detaillierte Ausführung der einzelnen Compliance-beeinflussenden Faktoren.

2.4.1 Soziale und ökomische Faktoren

Der sozioökonomische Status eines Patienten kann ausschlaggebend für den Grad seiner Therapietreue sein. Dabei können instabile Lebensbedingungen, ein niedriges Bildungsniveau, Arbeitslosigkeit und eine schlechte finanzielle Situation zur Non-Compliance beitragen.[52]

Demgegenüber haben demografische Merkmale wie das Geschlecht oder die ethnische Zugehörigkeit eher keinen Einfluss auf die Patientencompliance. Das Alter hingegen korreliert bis zur siebten Lebensdekade positiv mit der Compliance. Danach ist durch das zunehmende Demenz-Risiko, die verringerte Mobilität oder andere Alterserscheinungen eine Tendenz zur Non-Compliance zu vermuten.[53]

Darüber hinaus ist dem familiären Umfeld eine besondere Bedeutung beizumessen. Patienten, die verheiratet sind oder in eheähnlichen Verhältnissen leben, befolgen ihre Therapievorgaben in der Regel konsequenter als Alleinstehende. Gründe hierfür könnten das Bewusstsein der familiären Verantwortung oder aber die direkte Erinnerung und Anteilnahme durch den Partner sein.[54]

Neben dem familiären Umfeld wirkt sich auch das erweiterte soziale beziehungsweise berufliche Umfeld auf die Patientencompliance aus. Oftmals stehen die Aufgaben der Therapie in Konflikt zu gesellschaftlichen oder beruflichen Aktivitäten, sodass der Patient möglicherweise Kompromisse eingeht und folglich von Therapievereinbarungen abweicht.[55]

Demgegenüber steht die Unterstützung aus dem sozialen Umfeld, zum Beispiel in Form von Rückhalt, Zuspruch, Ratschlägen oder Hilfestellung im alltäglichen Leben. Diese Unterstützung kann den Patienten motivieren und seine Zuversicht sowie sein Selbstvertrauen stärken und somit die Compliance positiv beeinflussen. Im Umkehrschluss kann das Ausbleiben der sozialen Unterstützung jedoch zum Hindernis für die Patientencompliance werden.[56]

2.4.2 Patientenbezogene Faktoren

Die patientenbezogenen Faktoren repräsentieren in ihrer Konstellation und Ausprägung die Individualität des Patienten. Zu ihnen gehören zum Beispiel das Wissen und die Kenntnisse beziehungsweise der Informationsstand des Patienten bezüglich der eigenen Erkrankung. Ein Patient, der seine Erkrankung oder deren Behandlung nicht versteht, neigt eher zur Non-Compliance als ein informierter Patient.[57]

Des Weiteren bestimmen die Einstellungen, Überzeugungen, Wahrnehmungen und Erwartungen des Patienten, in welchem Maß er den Therapievereinbarungen nachkommt. Glaubt der Patient nicht an den Erfolg der Behandlung, oder nimmt er deren Wirkung nicht wahr, kann dies bereits zum Abbruch der Therapie führen. Auch psychosoziale Faktoren wie Ärger, Frustration, Stress oder Ängste - zum Beispiel vor möglichen Nebenwirkungen oder einer Abhängigkeit - können die Patientencompliance beeinträchtigen.[58]

Ein weiterer Faktor, der sich vor allem bei komplexen Therapieformen mit Mehrfachmedikation bemerkbar macht, ist die Vergesslichkeit. Diese wird insbesondere bei Patienten mit einer Demenzerkrankung zum Hindernis für die Compliance. Neben der Demenz existiert eine Vielzahl weiterer psychischer und physischer Erkrankungen, die den Patienten so stark einschränken oder behindern, dass er nicht in der Lage ist, seine Therapie zu befolgen.[59] Diese krankheitsbedingten Faktoren werden im folgenden Kapitel tiefergehend behandelt.

2.4.3 Krankheitsbedingte Faktoren

Einer der größten Einflussfaktoren der Patientencompliance ist die vorliegende Erkrankung selbst. Ein Vergleich der durchschnittlichen Non-Compliance-Raten von unterschiedlichen Erkrankungen (Tab. 2) zeigt beispielsweise Differenzen von bis zu 65%. Dabei verzeichnen Patienten mit einer Krebserkrankung (18%) oder Multiple Sklerose (19%) die geringsten und Patienten mit Asthma (83%) oder Colitis Ulcerosa (74%) die höchsten Non-Compliance-Raten.

Während das Auslassen der Medikamente bei einer Krebserkrankung zum Tode und bei Multiple Sklerose zur irreversiblen Progression der Erkrankung führen kann, sind bei Asthma und Colitis Ulcerosa beispielsweise weniger dramatische Folgen zu erwarten.[60] In Anbetracht dieser Ergebnisse ist zu vermuten, dass sich die Schwere der bei Non-Compliance zu erwartenden Konsequenzen auf das Compliance-Verhalten des Patienten auswirkt.

Tab. 2: Non-Compliance-Raten einzelner Erkrankungen[61]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Neben der Art hat auch der Schweregrad der vorliegenden Erkrankung einen Einfluss auf das Ausmaß der Patientencompliance. Indikatoren für den Schweregrad sind zum Beispiel die Stärke der Symptome, der Grad der Einschränkung, die Geschwindigkeit der Progression, aber auch Komorbiditäten wie Depressionen oder die Abhängigkeit von Alkohol oder Drogen.[62]

Bei Erkrankungen mit geringem Schweregrad ist in der Regel eine niedrige Patientencompliance zu beobachten. Sie steigt mit dem Schweregrad der Erkrankung an, nimmt jedoch bei besonders schwer erkrankten oder im Sterben liegenden Patienten wieder ab.[63] Die nachfolgende Abbildung 7 verdeutlicht diese Beziehung zwischen dem Ausmaß der Compliance und dem Schweregrad der Erkrankung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Beziehung zwischen Ausmaß der Compliance und Schweregrad der Erkrankung[64]

Es ist davon auszugehen, dass die Non-Compliance bei einem milden Krankheitsverlauf dem geringen Leidensdruck und fehlendem Krankheitsbewusstsein der Patienten geschuldet ist. Demgegenüber ist bei Patienten mit besonders schwerer Erkrankung anzunehmen, dass sie sich gegen ihre Medikamente entscheiden, da sie zum Beispiel die Hoffnung auf Besserung verloren haben oder sich mehr Lebensqualität statt -quantität wünschen.[65]

2.4.4 Therapiebezogene Faktoren

Wie compliant oder non-compliant ein Patient ist, wird weiterhin durch verschiedene, auf die Therapie bezogene Faktoren bestimmt. Hierzu zählen insbesondere die Dauer der Therapie, häufige Änderungen innerhalb der Behandlung, die Unmittelbarkeit positiver Auswirkungen und der Therapieerfolg. Weitere Faktoren sind die während der Therapie auftretenden Nebenwirkungen und die Verfügbarkeit medizinischer Unterstützung beim Umgang mit diesen.[66]

Darüber hinaus hat auch die Anzahl der einzunehmenden Medikamente einen Einfluss auf die Patientencompliance. Mit jedem weiteren Medikament, das ein Patient täglich einnehmen muss, sinkt der Grad seiner Compliance.[67] Die nachstehende Abbildung 8 stellt den Zusammenhang zwischen Compliance und Dosier-Frequenz grafisch dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Abhängigkeit der Compliance von der Dosier-Frequenz[68]

Bedingt durch die demografische Entwicklung hin zu einer immer älter werdenden Gesellschaft kommt es neben chronischen Erkrankungen immer häufiger zu dem Phänomen der Multimorbidität. Demzufolge sind umfangreiche Polymedikationen und folglich komplexe Therapiepläne kaum vermeidbar.[69] In der Altersgruppe der über 65-Jährigen, die in Deutschland einen Anteil von rund 20% der Bevölkerung ausmacht, nehmen 38% der Patienten (ca. 6 Mio.) fünf oder mehr unterschiedliche Wirkstoffe ein.[70] Dabei sind Verordnungen von 10 bis 15 Arzneimitteln keine Seltenheit.[71]

Ein Beispiel aus der Praxis verdeutlicht die hieraus resultierende Problematik. Dargestellt ist der Medikationsplan eines 81-jährigen Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Depressionen, psychotischen Störungen, Rheumatoider Arthritis, HWS-Syndrom, künstlicher Hüfte, Morbus Parkinson und multiplen Abdominalbeschwerden. Die Summe der verordneten Arzneimittel beläuft sich in diesem Fall auf 20 Tabletten mit 13 unterschiedlichen Wirkstoffen, die der Patient morgens, mittags, abends und nachts einnehmen muss (Abb. 9).[72]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Komplexer Medikationsplan eines 81-jährigen Patienten[73]

Wie das Beispiel bereits vermuten lässt, hängt die Therapietreue nicht nur von der Anzahl der einzunehmenden Medikamente, sondern auch von der Komplexität des Medikationsplanes ab.[74] Dieser Zusammenhang zwischen dem Schwierigkeitsgrad und der Compliance lässt sich neben dem Medikamentenregime auch auf weitere Therapieaufgaben übertragen. Hierzu zählen zum Beispiel die Integration körperlicher Aktivitäten in den Alltag, die Umstellung der Ernährungsgewohnheiten sowie das Erfassen und Dokumentieren von Messwerten und Symptomen.

Zur Bewältigung dieser Anforderungen benötigt der Patient eine sowohl objektive als auch subjektive Selbstregulationskompetenz. Je höher diese Kompetenz ausfällt, desto wahrscheinlicher ist die Bewältigung der Anforderungen, auch wenn hierbei unerwartete Widerstände auftreten.

Dieser Prozess der Selbstregulierung erfordert jedoch, dass der Patient eine entsprechende Intention besitzt und folglich motiviert ist, sich konsequent an Therapievereinbarung zu halten. Wird diese Voraussetzung nicht erfüllt, ist ein compliantes Verhalten weitestgehend auszuschließen.[75]

2.4.5 Gesundheitssystembedingte Faktoren

Zuletzt wird das Compliance-Verhalten des Patienten durch gesundheitssystembedingte Faktoren bestimmt. Ein wichtiger Einflussfaktor in diesem Bereich ist die Kapazität des Gesundheitssystems. Indikatoren hierfür sind zum Beispiel die Qualität und der Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen und Arzneimitteln sowie deren Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. Zudem berücksichtigt die Systemkapazität die Quantität und Auslastung der Leistungserbringer und insbesondere deren Kompetenz im Umgang mit chronischen Erkrankungen.[76]

Wesentliche Kennzahlen in diesem Kontext sind zum Beispiel die Anzahl der Arztbesuche pro Jahr sowie die Dauer der einzelnen Arztkontakte in Minuten. In Deutschland suchten die Patienten im Jahr 2008 im Durchschnitt 18 mal einen Arzt auf, dabei belief sich der effektive Arztkontakt auf einen Zeitraum von 7,8 Minuten pro Patient. Im internationalen Vergleich wird Deutschland mit diesen Werten eine sehr hohe Arztkontaktdichte zugesprochen.[77] Wenngleich dieser Sachverhalt aus gesundheitsökonomischer Sicht in erster Linie negativ zu bewerten ist, korreliert die Häufigkeit der Arztbesuche positiv mit der Therapietreue des Patienten.[78]

Ein weiterer wesentlicher, vom Gesundheitssystem ausgehender Faktor ist die Patientenedukation. Viele Patienten sind nur sehr unzureichend über ihre Erkrankung, einzunehmende Medikamente, Kontrollmöglichkeiten und die möglichen Folgen mangelnder Therapietreue informiert.[79] So fällt beispielsweise das Risiko von Non-Compliance 1,6-mal so hoch aus, wenn der Patient nicht entsprechend über die Nebenwirkungen seiner Medikation informiert ist.[80] Aus diesem Grund können die Aufklärung, Beratung, Schulung und Begleitung des Patienten durch Ärzte, Apotheker, weitere Heilberufler und Selbsthilfegruppen ausschlaggebend für den Grad der Compliance sein.[81]

Neben der Systemkapazität, Patientenedukation und Therapieunterstützung wird zuletzt die Arzt-Patienten-Beziehung mit (Non-)Compliance assoziiert. Wie zuvor angedeutet, steht es in der Verantwortung des Arztes, den Patienten ausreichend über seine Erkrankung und Therapie zu informieren und ihn zur aktiven Mitwirkung zu motivieren. Hierbei können Störungen der Beziehung, wie zum Beispiel ein mangelndes Vertrauen, zur Nichteinhaltung der Therapievereinbarungen führen.[82]

Die Arzt-Patienten-Beziehung wird darüber hinaus häufig durch Kommunikationsprobleme beeinträchtigt. Ursächlich hierfür sind die Verwendung von Fachtermini auf Seiten des Arztes sowie mangelndes Verständnis, Fachwissen oder fehlende kognitive Fähigkeiten auf Seiten des Patienten.[83] Nur wenn der Arzt die gemeinsam getroffenen Therapievereinbarungen verständlich und überzeugend kommunizieren und der Patient diese akkurat aufnehmen und später vollständig erinnern kann, ist eine korrekte Umsetzung der Therapie durch den Patienten vorstellbar. Problematisch ist jedoch, dass der Patient die Beratungssituation in der Arztpraxis allgemein als soziale Anforderungssituation wahrnimmt, die mit einer gewissen Anspannung und Erregung einhergeht. Dies wiederum kann zur Minderung der Konzentration führen und somit den Informationsverarbeitungsprozess des Patienten beeinträchtigen.[84]

2.5 Folgen der Non-Compliance

Auf Grundlage verschiedener Studien bezifferte die WHO 2003 die Compliance-Rate bei Patienten mit chronischen Erkrankungen in Industrieländern auf durchschnittlich 50%. Entwicklungsländer wiesen demgegenüber wesentlich niedrigere Compliance-Raten von zum Teil unter 30% auf.[85] Dieses Phänomen der Non-Compliance stellt sowohl für Patienten als auch für gesamte Gesundheitssysteme eine Problematik mit weitreichenden Folgen dar.[86]

2.5.1 Folgen für den Patienten

Die Funktionsweise der Arzneimitteltherapie veranschaulicht die Auswirkungen einer geringen Therapietreue für den Patienten: Durch die Einnahme eines Präparates baut der Patient einen Wirkstoffspiegel im Organismus auf und erzielt hierdurch eine erwünschte therapeutische Wirkung. Sobald der Organismus den Wirkstoff abgebaut hat, lässt die Wirkung des Medikamentes jedoch nach. Um eine stets ausreichende Wirkstoffkonzentration sicherzustellen, muss der Patient seine Medikation regelmäßig, rechtzeitig und zudem korrekt einnehmen.[87]

Abweichungen vom Therapieplan können folglich dazu führen, dass der Wirkstoffspiegel den optimalen Konzentrationsbereich verlässt. Nimmt der Patient zum Beispiel eine zu hohe Dosis ein, übersteigt der Wirkstoffspiegel den optimalen Bereich und führt zu toxischen Wirkungen. Hingegen bleibt bei der Einnahme einer zu geringen Dosis die zu erwartende Wirkung aus.[88] Abbildung 10 zeigt den zeitlichen Verlauf der Wirkstoffkonzentration unterschiedlicher Dosierungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 10: Zeitlicher Verlauf der Wirkstoffkonzentration unterschiedlicher Dosierungen[89]

Vor diesem Hintergrund lässt ein Rückblick auf die Formen und Muster der Non-Compliance (Kap. 2.3) vermuten, dass beispielsweise die „Arzneimittelferien“ oder die „Weißkittel-Compliance“ die Wirkstoffkurve in den unterschwelligen Konzentrationsbereich abfallen lassen. Häufige Abweichungen in diesen Konzentrationsbereich führen bei den meisten Erkrankungen kurz- oder langfristig zu erheblichen Folgen.[90]

Zum Beispiel ist der Erfolg der Behandlung einer Hepatitis C (HCV) nur dann zu erwarten, wenn der Patient über einen Zeitraum von bis zu 24 Wochen eine durchgängige Therapietreue von ≥80% aufweist. Folglich können kurzzeitige Abweichungen innerhalb des Behandlungszeitraumes unmittelbar zum Ausbleiben des Therapieerfolges und darüber hinaus zu Therapieresistenzen führen.[91]

Aber auch auf lange Sicht kann das Auslassen von Medikationen zur Verschlechterung der Grunderkrankung oder zu Folgeerkrankungen führen. Ein häufig angeführtes Beispiel in diesem Kontext ist die Amputation von Gliedmaßen bei einer Typ-2-Diabetes mellitus und die damit einhergehende Einschränkung des Patienten.[92]

Die bedeutendsten Folgen der Non-Compliance für den Patienten fasst die nachstehende Auflistung zusammen:[93]

- Schlechtes Therapieergebnis / kein Therapieerfolg
- Abgeschwächte Wirkung / Therapieresistenz
- Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
- Schwerwiegende Rezidive
- Irreversible Progression der Erkrankung
- Verschlechterung der Grunderkrankung
- Entstehung von Folgeerkrankungen
- Verschlechterung der individuellen Lebensqualität

Grundsätzlich lässt sich Compliance mit verbesserter Wirksamkeit und Non-Compliance mit erhöhter Morbidität und Mortalität in Verbindung setzen.[94] Aufbauend auf diesen Gegebenheiten besteht ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen dem Grad der Therapietreue und den Kosten im Gesundheitswesen. Dieser Zusammenhang wird im nächsten Kapitel genauer beleuchtet.

2.5.2 Folgen für das Gesundheitssystem

Ein geringes Maß an Therapietreue geht mit einer Vielzahl unterschiedlicher Mehrkosten für das Gesundheitswesen einher. Die direkten Kosten werden im Wesentlichen durch nicht angewendete Medikamente, zusätzliche Arztbesuche, unnötige Notarzteinsätze, vermeidbare Krankenhauseinweisungen und Pflegeleistungen sowie Notfalleinweisungen verursacht.[95] Darüber hinaus entstehen durch die allgemeine Minderung der Arbeitsproduktivität weitere indirekte Folgekosten für die Volkswirtschaft, zum Beispiel aufgrund von Präsentismus, Arbeitsunfähigkeit und vorzeitigen Berentungen.[96]

In den USA beliefen sich die durch unsachgemäße und unnötige Verwendung von Arzneimitteln verursachten Kosten für das Gesundheitssystem im Jahr 2012 Schätzungen zufolge auf rund 213 Milliarden USD. Diese Summe entspricht ca. 8% der gesamten Gesundheitsausgaben in den USA im selben Jahr. Annähernd die Hälfte dieser Kosten (105,4 Mrd. USD) wurde allein durch Non-Compliance verursacht. Weitere 20 Mrd. USD sind Komplikationen durch Polymedikationen und Wechselwirkungen zuzuschreiben.[97]

Bei diesen Ausgaben handelt es sich um Opportunitätskosten, das heißt sie wären beispielsweise durch ein hohes Maß an Compliance oder der Prüfung möglicher Wechselwirkungen gänzlich vermeidbar gewesen. Die nachfolgende Abbildung 11 stellt die Verteilung der medikamentenbezogenen Opportunitätskosten im US-Gesundheitswesen dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 11: Medikamentenbezogene Opportunitätskosten im US-Gesundheitssystem[98]

Für Deutschland wurden die direkten Kosten für Non-Compliance in unterschiedlichen Studien auf jährlich 7,5 bis 10 Mrd. Euro beziffert.[99] Bezogen auf das Erscheinungsjahr der jüngsten Studie kommen diese Werte einem Anteil von ca. 3-4% der gesamten Gesundheitsausgaben in Deutschland gleich.[100] Die indirekten Folgekosten für Produktivitätsverluste aufgrund chronischer Erkrankungen belaufen sich Schätzungen zufolge auf einen Wert zwischen 38 und 75 Mrd. Euro pro Jahr. Diese Summe entspricht ca. 1-2% des deutschen Bruttoinlandsproduktes.[101]

Die aufgezeigten Einsparpotenziale im Bereich der Non-Compliance können vor dem Hintergrund steigender Kosten und begrenzter Ressourcen als Chance für das deutsche Gesundheitssystem begriffen werden. Im nächsten Kapitel werden hierzu verschiedene Ansätze zur Steigerung der Compliance erörtert.

2.6 Ansätze zur Steigerung der Compliance

Die vorausgegangenen Kapitel haben das Phänomen der Non-Compliance aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet und zu einer Reihe von Erkenntnissen geführt. Es wurden zum Beispiel unterschiedliche Methoden zur Feststellung des Grades der Umsetzung von Therapievereinbarungen vorgestellt, die zeigen konnten, dass Compliance messbar ist. Dies ist eine grundlegende Voraussetzung für die Steigerung der Compliance, denn nur, wenn ebendiese messbar ist, kann sie auch verbessert werden.[102]

Darüber hinaus konnten durch die Darlegung der Erscheinungsformen der Non-Compliance bereits erste Anhaltspunkte für mögliche Optimierungen aufgezeigt werden. Zudem wurden im Zusammenhang mit den Ursachen der Non-Compliance ausführlich die fünf Dimensionen der Adhärenz sowie eine Vielzahl Compliance-beeinflussender Faktoren beschrieben.

Auf Basis dieser Ausarbeitungen lassen sich die nachfolgenden Ansätze zur Steigerung der Compliance zusammenfassen:[103]

1. Edukation: Der Kern dieses Ansatzes besteht in der ausführlichen und verständlichen Aufklärung, Beratung und Schulung des Patienten durch Ärzte, Apotheker, weitere Heilberufler und Selbsthilfegruppen. Dabei soll der Patient umfassend über seine Erkrankung, mögliche Therapien und Nebenwirkungen, einzunehmende Medikamente und Kontrollmöglichkeiten sowie mögliche Folgen der Non-Compliance informiert werden. Wenn der Patient seine Ausgangssituation und in diesem Kontext die Auswirkungen seines Handelns oder Nicht-Handelns versteht, kann dies zu einer deutlichen Verbesserung der Compliance führen.
2. Verhaltensbeeinflussung: Dieser Ansatz verfolgt die Beeinflussung des Patientenverhaltens zugunsten der Therapievereinbarungen. Eine Form der Verhaltensbeeinflussung ist das sogenannte „Cue-Dosing“, bei dem der Patient die Einnahme seiner Medikamente an tägliche Routinehandlungen wie das Frühstücken oder Zähneputzen koppelt. Darüber hinaus können das Anbringen von Hinweisen an augenfälligen Orten sowie das Stellen eines Weckers zur Steigerung der Compliance beitragen. Allgemein haben sich Erinnerungen durch Familienangehörige, Freunde oder spezielle Erinnerungsservices als bewährte Methode für Patienten erwiesen, die häufig Therapieaufgaben vergessen.
3. Monitoring: Das kontinuierliche und systematische Erfassen, Dokumentieren und Auswerten von Symptomen und Messwerten kann den Patienten zur Compliance motivieren. Eine häufige Variante des Monitorings ist das Führen eines Patienten- beziehungsweise Therapietagebuches. Ein solches Tagebuch ermöglicht dem Patienten sein Therapieergebnis regelmäßig zu überprüfen und gegebenenfalls Entwicklungen oder Zusammenhänge festzustellen. Diese Erkenntnisse können darüber hinaus zur gemeinsamen Besprechung mit dem Arzt, Apotheker oder anderen Heilberuflern herangezogen werden, um die Therapie folglich anzupassen.
4. Therapieanpassung: Unter diesem Ansatz wird in erster Linie die regelmäßige Neubewertung und Optimierung der Therapie durch einen Arzt verstanden. Entgleisen Vitalwerte oder treten vermehrt unerwünschte Neben- oder Wechselwirkungen auf, kann die Medikation entsprechend angepasst werden, sodass der Patient seine Therapie fortführen kann. Auch die Vereinfachung des Einnahmeschemas, beispielsweise durch Kombinations- oder Retard-Präparate[104], fördert aufgrund der Reduzierung der Anzahl einzunehmender Medikamente und einer geringeren Dosier-Frequenz die Patientencompliance.

Besonders effektiv gestaltet sich eine Kombination aus den zuvor beschriebenen Interventionsmöglichkeiten. Hierfür bietet die kontinuierliche pharmazeutische Betreuung ein optimales Fundament.[105] Hepler und Strand definierten diese 1990 als „konsequente Wahrnehmung der Mitverantwortung des Apothekers bei der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel, bestimmte therapeutische Ergebnisse zu erreichen, die geeignet sind, die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten zu verbessern.“[106] Einige Studien zeigen, dass durch die pharmazeutische Betreuung bei unterschiedlichen Indikationen signifikante Verbesserungen der Compliance erreicht werden konnten.[107]

Im Vergleich zur Beratung wird der Patient bei der pharmazeutischen Betreuung über einen längeren Zeitraum bei seiner Therapie durch einen Apotheker begleitet und unterstützt. Dieser Therapiebegleiter motiviert den Patienten zur konsequenten Umsetzung der Therapieaufgaben und zeigt ihm Mittel und Wege zum Selbstmanagement seiner Erkrankung. Zum Beispiel initiiert er die Selbstkontrolle des Patienten mittels eines Therapietagebuches und hilft bei der anschließenden Auswertung. Darüber hinaus verfolgt er den Verlauf der Behandlung und steht dem Patienten in regelmäßigen Abständen als Berater und Ansprechpartner für Fragen oder Probleme zur Verfügung. Durch diesen engen Kontakt erhält der Therapiebegleiter einen Einblick in die individuelle Therapiesituation des Patienten und kann hierdurch gegebenenfalls Probleme aufdecken, die sonst unbemerkt bleiben würden.[108]

Abschließend bleibt festzuhalten, dass der Patient mithilfe der zuvor beschriebenen Ansätze seine Erkrankung und die zugehörige Therapie besser verstehen und akzeptieren sowie langfristig in sein Leben integrieren und selbst managen kann.[109] Auf dieser Grundlage soll im nächsten Kapitel untersucht werden, wie gegenwärtige mobile Apps Maßnahmen zur Steigerung der Compliance digital umsetzen.

[...]


[1] Vgl. Destatis (2014), S. 14.

[2] Vgl. WHO (2003), S. 7.

[3] Vgl. Demgenski (2010), S. 14.

[4] Vgl. Volmer u. Kielhorn (1998), S. 67, Gräf (2007), o.S.

[5] Vgl. Behner u.a. (2012), S. 11.

[6] Vgl. Europäische Kommission (2014), S. 3-5.

[7] Vgl. research2guidance (2014), S. 10-11.

[8] Vgl. smartpatient GmbH (2015), o.S. [14.01.2015].

[9] Vgl. Steinert u. Weddige (2015), S. 432.

[10] § 2 Abs. 1 Nr. 1 u. 2 AMG.

[11] Bibliographisches Institut GmbH (Hrsg.), Duden, Stichwort: Arzneimittel [31.10.2014].

[12] Ebenda, Stichwort: Pharmakotherapie [31.10.2014].

[13] Vgl. Meissner (2013), S. 18.

[14] Vgl. Schäfer (2011), S. 21.

[15] Vgl. Schwarzer (2004), S. 141.

[16] WHO (2003), S. 3.

[17] Vgl. Klemperer u. Rosenwirth (2005), S. 5.

[18] Vgl. Schäfer (2011), S. 24.

[19] Vgl. Gorenoi u.a. (2007), S. 16.

[20] Vgl. Braun u. Marstedt (2011), S. 56.

[21] Vgl. Demgenski (2010), S. 7.

[22] Vgl. ebenda, S. 7.

[23] Vgl. Meissner (2013), S. 18.

[24] Vgl. ebenda, S. 18.

[25] Vgl. WHO (2003), S. 4.

[26] Vgl. Heuer u. Heuer (1999b), S. 23, Gorenoi u.a. (2007), S. 17, Demgenski (2010), S. 6.

[27] Vgl. Gorenoi, V. u.a. (2007), S. 17-18.

[28] Vgl. ebenda, S. 17-18.

[29] Vgl. Schäfer (2011), S. 33.

[30] Vgl. Demgenski (2010), S. 7-8.

[31] Vgl. BMC e.V. (2012), S. 46.

[32] Vgl. Demgenski (2010), S. 7-8.

[33] Vgl. Düsing (2006), S. 29.

[34] Vgl. Demgenski (2010), S. 8.

[35] Vgl. ratiopharm GmbH (2008), o.S.

[36] In Anlehnung an Heuer u. Heuer (1999a), S. 16.

[37] Vgl. Demgenski (2010), S. 9.

[38] In Anlehnung an Heuer u. Heuer (1999a), S. 16.

[39] Vgl. Demgenski (2010), S. 9.

[40] In Anlehnung an Heuer u. Heuer (1999a), S. 16.

[41] Vgl. Demgenski (2010), S. 9.

[42] In Anlehnung an Heuer u. Heuer (1999a), S. 16.

[43] Vgl. Faltermaier (2005), S. 226.

[44] Vgl. Stockwell-Morris u. Schulz (1993), zitiert nach Ludwig (2005), S. 14.

[45] Vgl. WHO (2003), S. 27.

[46] Greif-Higer (2010), S. 5.

[47] Vgl. Fittschen (2002), S. 62, Arnold (2005), S. 13.

[48] Vgl. Heuer u. Heuer (1999c), S. 54.

[49] Eigene Darstellung in Anlehnung an Fittschen (2002), S. 62.

[50] Vgl. Honigberg u.a. (2011), S. 6.

[51] In Anlehnung an Honigberg u.a. (2011), S. 6.

[52] Vgl. WHO (2003), S. 28.

[53] Vgl. Gorenoi u.a. (2007), S. 18.

[54] Vgl. Braun u. Marstedt (2011), S. 68.

[55] Vgl. Behner u.a. (2012), S. 6.

[56] Vgl. Arnold (2005), S. 23-24.

[57] Vgl. WHO (2003), S. 30.

[58] Vgl. ebenda, S. 30.

[59] Vgl. Demgenski (2010), S. 13.

[60] Vgl. Forissier u. Firlik (2012), S. 8-9, The Task Force for Compliance (1994), S. 9.

[61] Vgl. Aitken u. Valkova (2013), S. 9, Forissier u. Firlik (2012), S. 8-9, in Anlehnung an The Task Force for Compliance (1994), S. 9.

[62] Vgl. WHO (2003), S. 30.

[63] Vgl. Demgenski (2010), S. 10.

[64] Schäfer (2011), S. 45, in Anlehnung an Spilker (1991), S. 46.

[65] Vgl. Demgenski (2010), S. 10.

[66] Vgl. WHO (2003), S. 30.

[67] Vgl. Gorenoi u.a. (2007), S. 19.

[68] Eigene Darstellung in Anlehnung an Claxton u.a. (2001), S. 1300.

[69] Vgl. Demgenski (2010), S. 11.

[70] Vgl. Thürmann u. Selke (2014), S. 185.

[71] Vgl. Wagner (2013), S. 5.

[72] Vgl. Kojda (2008), S. 130.

[73] In Anlehnung an Kojda (2008), S. 130.

[74] Vgl. Demgenski (2010), S. 11.

[75] Vgl. Schwarzer (2004), S. 145.

[76] Vgl. WHO (2003), S. 29.

[77] Vgl. Grobe u.a. (2010), S. 65-58.

[78] Vgl. Gaul u. Dornaus (2001), S. 11.

[79] Vgl. Ludwig (2005), S. 24-25.

[80] Vgl. Braun u. Marstedt (2011), S. 68.

[81] Vgl. WHO (2003), S. 29.

[82] Vgl. Faltermaier (2005), S. 226.

[83] Vgl. Ludwig (2005), S. 24-25.

[84] Vgl. Schwarzer (2004), S. 145.

[85] Vgl. WHO (2003), S. 7.

[86] Vgl. Demgenski (2010), S. 13.

[87] Vgl. Voigt (2010), Kap. 12.1 u. 24.1, o. S.

[88] Vgl. ebenda, Kap. 12.1 u. 24.1, o. S.

[89] In Anlehnung an Voigt (2010), Kap. 12.1, o. S.

[90] Vgl. The Task Force for Compliance (1994), S. 9.

[91] Vgl. Robaeys u.a. (2013), S. 131-132.

[92] Vgl. Demgenski (2010), S. 13-14.

[93] Vgl. ebenda, S. 13-14, Gorenoi u.a. (2007), S. 20.

[94] Vgl. WHO (2003), S. 20.

[95] Vgl. Demgenski (2010), S. 14.

[96] Vgl. Behner u.a. (2012), S. 2, Gorenoi u.a. (2007), S. 21.

[97] Vgl. Aitken u. Valkova (2013), S. 3.

[98] In Anlehnung an Aitken u. Valkova (2013), S. 3, Gaede (2013), o.S. [23.12.2014].

[99] Vgl. Volmer u. Kielhorn (1998), S. 67, Gräf (2007), o.S.

[100] Vgl. Destatis (2014), S. 14.

[101] Vgl. Behner u.a. (2012), S. 11.

[102] Vgl. Urquhart (1993), zitiert nach Schäfer (2011), S. 33.

[103] Vgl. Simons u.a. (2007), S. 20-21, Demgenski (2010), S. 14-17, Gorenoi (2007), S. 21.

[104] Retard-Präparate sind Medikamente, bei denen die enthaltenden Wirkstoffe verzögert oder verlangsamt über einen längeren Zeitraum konstant freigesetzt werden (vgl. Voigt [2010], o.S.).

[105] Vgl. Demgenski (2010), S. 18.

[106] Hepler u. Strand (1990), zitiert nach Simons u.a. (2007), S. 20.

[107] Vgl. Laufs u.a. (2011), S. 1619.

[108] Vgl. Demgenski (2010), S. 18-19.

[109] Vgl. ebenda, S. 19.

Ende der Leseprobe aus 108 Seiten

Details

Titel
Entwicklung einer mobilen App zur Steigerung der Compliance in der Arzneimitteltherapie
Untertitel
Benutzerzentrierte Anforderungsanalyse
Hochschule
Fachhochschule Flensburg  (Institut für eHealth und Management im Gesundheitswesen)
Note
1,3
Autor
Jahr
2015
Seiten
108
Katalognummer
V368564
ISBN (eBook)
9783668482579
ISBN (Buch)
9783668482586
Dateigröße
5266 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
eHealth, mHealth, Mobile Health, Compliance, Adherence, Pharma, App, Pharmacy, Arzneimitteltherapie, Health App, Non-Adherence, Adhärenz, Non-Compliance, Therapietreue, Medikamentenerinnerung, Therapie App, Gesundheits App, Pillenwecker, Therapiehilfe, Digital Health, E-Health
Arbeit zitieren
Tobias Grawinkel (Autor), 2015, Entwicklung einer mobilen App zur Steigerung der Compliance in der Arzneimitteltherapie, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/368564

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