Internetbasierte Therapie bei Schlafstörungen und Insomnie. Besser schlafen mit Selbsthilfe aus dem Internet?

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

Zusammenfassung

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Insomnie
2.2 Internetbasierte Interventionen

3 Ziele und Fragestellungen

4 Methode
4.1 Studiendesign
4.2 Stichprobe
4.3 Ablauf der Studie
4.4 Schlafcoach – ein geleitetes internetbasiertes Selbsthilfeprogramm zur Behandlung von Insomnie
4.5 Eingesetzte Messinstrumente
4.6 Statistische Analyseverfahren und Vortests

5 Ergebnisse
5.1 Deskriptive Statistik
5.2 Unterschiede zwischen Completer und Dropouts
5.3 Ausreisseranalyse
5.4 Voranalysen für die lineare Regression
5.5 Ergebnisse der Fragestellungen

6 Diskussion
6.1 Diskussion der Fragestellungen
6.2 Limitationen
6.3 Implikationen für künftige Forschung
6.4 Fazit

Literaturverzeichnis

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich ganz herzlich bei MSc Antoine Urech für die Aufnahme in das Projekt i-Sleep und seine Unterstützung bei Fragen zum Projekt, der Betreuung der Patienten und den diagnostischen Abklärungen bedanken. Ein herzliches Dankeschön geht auch an Dr. phil. Tobias Krieger für die weiterführende Betreuung meiner Arbeit. Bei Fragen oder Unklarheiten konnte ich mich stets an ihn wenden und erhielt fachlich kompetente Hilfe und wertvolle Inputs. Ein weiterer Dank gilt meiner Familie, meinen Freunden und meinen Kollegen für die zahlreichen anregenden Diskussionen, das Korrekturlesen und die Unterstützung bei fachlichen Unklarheiten.

Zusammenfassung

In der vorliegenden Arbeit wurde eine Einteilung der Insomnie in die Einschlafschwierigkeit, Durchschlafschwierigkeit und das vorzeitige Erwachen vorgenommen. Aufgrund des kontroversen Forschungsstandes bezüglich der Insomnie und ihrer Subtypen im Zusammenhang mit der Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit möchte vorliegende Arbeit hier einen klärenden Beitrag leisten und mögliche Zusammenhänge untersuchen sowie miteinander vergleichen. Ein weiteres Ziel in diesem noch relativ unerforschten Gebiet ist es, den Einfluss der Subtypen zu Beginn der Therapie auf die Belastungsreduktion durch internetbasierte Interventionen zu eruieren. Für die Beantwortung der Fragestellungen wurden Daten aus der Studie i-Sleep verwendet, welche mittels Selbstbeurteilungsfragebögen erhoben wurden. Die verwendeten Daten variierten je nach Fragestellung zwischen 68 und 104 Studienteilnehmern^[1]. Zusammenhänge wurden mit der Rangkorrelation nach Spearman (1910), Unterschiede bezüglich der Zusammenhänge mit Williams` (1959) t-Test und Prädiktoren der Belastungsreduktion mittels linearer Regressionsanalysen eruiert. Die Untersuchungen ergaben, dass der Schweregrad der Insomnie und die Tagesschläfrigkeit signifikant miteinander korrelieren und ein vorzeitiges Aufwachen mit einer erhöhten Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit einhergeht. Der Zusammenhang zur Tagesmüdigkeit ist signifikant grösser als jener der Durchschlafschwierigkeit. Auch bezüglich der Belastungsreduktion zeigte sich, dass vor allem das vorzeitige Erwachen einen signifikanten Einfluss auf den Behandlungserfolg hat und mit der Ein- und Durchschlafschwierigkeit zusammen knapp 16 % Varianz der Belastungsreduktion durch internetbasierte Therapien erklärt.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1. Illustration der vierten Fragestellung zur Unterscheidung der Zusammenhänge zwischen den Subtypen der Insomnie mit a) der Tagesmüdigkeit und b) der Tagesschläfrigkeit.

Abbildung 2. Flow-Chart zum Design und Studienablauf.

Abbildung 3. Illustration der Belastungsreduktion in der Analysestichprobe vom Prä- zum Postmesszeitpunkt.

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Diagnosekriterien der chronischen Insomnischen Störung nach dem «International Classification System of Sleep Disorder, 3rd edition» (Medicine, 2014)

Tabelle 2: Unterscheidung internetbasierter Interventionen nach dem Ausmass des therapeutischen Kontaktes (nach Berger & Andersson, 2009)

Tabelle 3: Soziodemographische und klinische Merkmale der Probanden

Tabelle 4: Übersicht über die Sitzungen der Multikomponententherapie

Tabelle 5: Übersicht aller Messinstrumente der i-Sleep Studie und ihr Verwendungszeitpunkt

Tabelle 6: Deskriptive Daten der für die ersten vier Fragestellungen verwendeten Fragebogenmasse

Tabelle 7: Deskriptive Daten der für die fünfte Fragestellung verwendeten Fragebogenmasse (N = 68)

Tabelle 8: Unterschiede zwischen Completer und Dropouts bezüglich ausgewählten soziodemographischen Merkmalen

Tabelle 9: Unterschiede zwischen Completer und Dropouts bezüglich dem Alter und ausgewählten klinischen Variablen

Tabelle 10: Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und Kriteriumsvariablen

Tabelle 11: Interkorrelationen der Einschlafschwierigkeit, Durchschlafschwierigkeit und Problematik, zu früh aufzuwachen

Tabelle 12: Korrelationen des Schweregrads der Insomnie, der Schwierigkeit einzuschlafen, durchzuschlafen und dem Problem zu früh zu erwachen mit der Tagesmüdigkeit und der Tagesschläfrigkeit

Tabelle 13: Einfache lineare Regressionsanalysen mit der Belastungsreduktion nach ISI und PSQI als abhängige Variablen und den Subtypen der Insomnie als Prädiktoren

Tabelle 14: Multiple lineare Regressionsanalyse mit der Belastungsreduktion nach ISI als abhängige Variable und den Subtypen der Insomnie als Prädiktoren

Tabelle 15: Multiple lineare Regressionsanalyse mit der Belastungsreduktion nach PSQI als abhängige Variable und den Subtypen der Insomnie als Prädiktoren

1 Einleitung

Schlafstörungen sind in der heutigen Gesellschaft ein weit verbreitetes Phänomen und gehören mittlerweile zu den häufigsten Störungen in der Medizin (Crönlein, Galetke, & Young, 2017). Etwa ein Drittel der Bevölkerung leidet unter einer Schlafstörung (Ohayon, 2002). Die chronische Insomnie gilt dabei als die häufigste Form (Stuck, Maurer, Schredl, & Weess, 2013). Unter einer Insomnie wird eine Schlafstörung verstanden, bei der die Betroffenen über einen Zeitraum von mindestens einem Monat Schwierigkeiten haben einzuschlafen, durchzuschlafen oder früher erwachen als erwünscht (Marx, 2016). Eine differenzierte Anamnese der Insomnie in eine Einschlafstörung, Durchschlafstörung und die Problematik des vorzeitigen Erwachens ist relevant, da sich die Subtypen nicht nur in ihrer Stabilität, ihrem Vorkommen, den komorbiden Schlafstörungen und den Behandlungserfolgen spezifischer Interventionsprogramme, sondern auch bezüglich ihrer Auswirkungen auf die Tagesbefindlichkeit unterscheiden (Asai et al., 2006; Pillai, Roth, & Drake, 2015; Waters et al., 2003). Eine häufig berichtete Folge der Insomnie auf die Tagesbefindlichkeit stellt die erhöhte Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit dar, welche von den Betroffenen als unangenehm empfunden wird (Kyle et al., 2014) und sich auf den gesamten kognitiven, emotionalen und sozialen Bereich auswirkt (Roth, 2007). Um einer Chronifizierung der Schlafstörung und somit den damit assoziierten Problemen entgegenzuwirken, muss die Insomnie möglichst frühzeitig erkannt und behandelt werden.

Zur Behandlung der Insomnie haben sich Interventionen der kognitiven Verhaltenstherapie gut etabliert (Edinger & Means, 2005). Die sogenannten Multikomponententherapien setzen sich aus mehreren kognitiv-verhaltenstherapeutischen und edukativen Elementen zusammen, deren Wirksamkeit mehrmals nachgewiesen werden konnte (Morgenthaler et al., 2006; Morin et al., 2006). Die Komponenten im Einzelnen sind die Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Entspannungsmethoden, kognitive Restrukturierung und Schlafhygiene (Morgenthaler et al., 2006; Morin et al., 2006; Ritterband et al., 2009). Im Vergleich zur Pharmakotherapie weist die Multikomponententherapie für die Insomnie kurzfristig vergleichbare Effekte auf, langfristig ist sie der medikamentösen Therapie jedoch überlegen (Riemann & Perlis, 2009; Smith et al., 2002). Trotz der guten Behandlungsmöglichkeiten für die Insomnie erhalten viele Patienten aufgrund langer Wartelisten keinen Therapieplatz. Als alternative Behandlungsform stehen deshalb derzeit internetbasierte Selbsthilfeprogramme in Diskussion. Hierdurch können grosse Bevölkerungsgruppen kostengünstig innerhalb kurzer Zeit erreicht werden (Berger & Caspar, 2011). Durch einen minimalen Therapeutenkontakt kann der hohen Abbruchquote bei niederschwelligen Programmen entgegengewirkt und die Compliance erhöht werden. Obwohl der Forschungsbereich zu internetbasierten Interventionen noch relativ jung ist, wurde in den vergangenen Jahren ihre Wirksamkeit intensiv untersucht (Berger & Caspar, 2011) und die Wirksamkeit geleiteter internetbasierter Selbsthilfeprogramme für die Insomnie mehrfach nachgewiesen (Seyffert et al., 2016; Zachariae, Lyby, Ritterband, & O’Toole, 2016). Welche Rolle dabei die Subtypen der Insomnie für den Behandlungserfolg spielen, ist unklar.

Aus diesem Grund untersucht die hier vorliegende Arbeit neben den Zusammenhängen der Insomnie und ihrer Subtypen mit der Tagesmüdigkeit respektive -schläfrigkeit den Einfluss der Einschlaf-, Durchschlafschwierigkeit und des vorzeitigen Erwachens zu Beginn der Therapie auf die Belastungsreduktion durch internetbasierte Therapieprogramme. Um einen Überblick über die Thematik zu geben, sind im zweiten Teil zunächst theoretische Grundlagen zum Störungsbild der Insomnie und internetbasierten Interventionen dargestellt. Im dritten Teil werden die Ziele und Fragestellungen vorliegender Arbeit erörtert. Nach der Beschreibung der Methode im vierten Teil werden im darauffolgenden Kapitel die Ergebnisse der Studie vorgestellt. Im sechsten und letzten Kapitel werden die Forschungsbefunde diskutiert und Limitationen, sowie Implikationen für weitere Forschung erläutert.

2 Theoretischer Hintergrund

In diesem Teil der Arbeit werden theoretische Grundlagen zur Insomnie und internetbasierten Interventionen dargestellt.

2.1 Insomnie

Nach einer Einführung in das Störungsbild der Insomnie werden die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten vorgestellt und diskutiert. Zudem wird spezifisch auf die Einschlafstörung, Durchschlafstörung und das vorzeitige Erwachen als Subgruppen der Insomnie eingegangen und ihr Bezug zur Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit vorgenommen.

2.1.1 Definition

Insomnie bezeichnet im eigentlichen Sinne des Wortes komplette Schlaflosigkeit (Al-Shajlawi, Hajak, & Riemann, 2004a). Stuck et al. (2013) beschreiben die Insomnie als eine Diskrepanz zwischen dem Schlafbedürfnis und dem subjektiven Schlafvermögen. Um eine Insomnie zu diagnostizieren, müssen die Ein- und Durchschlafstörung sowie das vorzeitige Erwachen mindestens 3-mal pro Woche für mindestens einen Monat auftreten. Einschlafstörungen sind durch eine verlängerte Einschlafdauer gekennzeichnet, Durchschlafstörungen durch ein mehrfaches Erwachen in der Nacht mit anschliessend verzögertem Einschlafen, und Früherwachen, wenn man nach nächtlichem oder deutlich zu frühem Erwachen nicht wieder einschlafen kann (Marx, 2016). Es gibt diesbezüglich keine einheitlichen zeitlichen Angaben, ab welcher Zeitspanne von einer Insomnie gesprochen wird (Marx, 2016). Jedoch muss sich die schlechte subjektive Schlafqualität negativ auf die Funktionsfähigkeit auswirken oder zu Leidensdruck führen, um von einer klinisch bedeutsamen Insomnie zu sprechen.

2.1.2 Differenzierung der Insomnie in Subtypen

Wie bereits im vorherigen Abschnitt dargestellt, wird die Insomnie als eine Schlafstörung definiert, bei der die Betroffenen seit mindestens einem Monat unter einer Einschlafstörung, Durchschlafstörung oder dem Problem, zu früh zu erwachen leiden. Eine Differenzierung der Insomnie in eine Einschlafstörung, Durch­schlafstörung und die Problematik zu früh zu erwachen erfolgt in der Literatur und Praxis unzureichend. Dabei ist eine differenzierte Betrachtung wichtig, da nicht nur ihr Vorkommen unterschiedlich häufig ist (Hohagen et al., 1994; Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006), sondern auch die Behandlungen je nach Subtyp unter­schiedlich effektiv sind (Waters et al., 2003) und sie unterschiedliche Auswirkungen auf die Tagesbefindlichkeit haben (Asai et al., 2006; Pillai et al., 2015). Nach einer amerikanischen Umfrage (Walsh et al., 2011) von über 6700 Erwachsenen leidet die Mehrheit der Insomniker unter einer Durchschlafstörung (61%) und einem vorzeitigen Erwachen (52%). Betroffene mit einer Einschlafstörung bildeten die Minderheit (38%). Es muss jedoch bedacht werden, dass hierbei der Alterseffekt eine Rolle spielt. Es leiden eher ältere Personen unter einer Durchschlaf­störung und einem zu frühen Erwachen, während jüngere eher unter Einschlafschwierigkeiten leiden (Hauri, 1983; Pillai et al., 2015). Das Risiko an einer Ein- und Durchschlafstörung zu leiden ist vor allem für Frauen hoch, während bei Männer das Risiko für vorzeitiges Erwachen höher ist als bei Frauen (Asai et al., 2006).

2.1.3 Klassifikation und Diagnosekriterien

Zur Klassifikation von Insomnien stehen derzeit drei Systeme zur Verfügung. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), die International Classification of Diseases (ICD-10; World Health Organisation, 2015) und die International Classification of Sleep Disorders, 3rd Edition (ICSD-3; Medicine, 2014). Das ICD-10 (World Health Organisation, 2015) differenziert zwischen nicht-organischen und organischen Schlafstörungen. Die Vorgängerversionen des DSM-V und der ICSD-3 unterschieden noch zwischen primären und sekundären Formen der Insomnie. Bei der primären Form besteht kein Zusammenhang zu einer anderweitigen Erkrankung, weshalb sie eine eigenständige Schlafstörung bildete (Weess, 2005). Bei der sekundären Insomnie hingegen liegen dem Symptom somatische oder psychische Erkrankungen, Nebenwirkungen von Medikamenten oder Substanzen zugrunde (Weess, 2005). Die Unterteilung in primäre und sekundäre Insomnie wurde jedoch in den aktuellen Versionen zugunsten eines übergreifenden Konzepts einer Insomnischen Störung aufgegeben (Riemann, Morin, & Reynolds, 2011; Sateia, 2014). Dies aus dem Grund, da in vielen Fällen oftmals nicht eindeutig festgestellt werden konnte, ob die Schlafstörung kausal aus der psychischen oder medizinischen Störung erfolgte oder andersherum zu dieser führte (Sateia, 2014). Zudem ist die Forschung noch nicht in der Lage, verlässliche Differenzierungen zwischen den Subgruppen vorzunehmen (Sateia, 2014). Die aktuelle Internationale Klassifikation von Schlafstörungen (ICSD-3; Medicine, 2014), welche 2014 revidiert wurde, ist das am meisten differenzierte diagnostische Manual (Weess, 2005). Da die ICSD-3 in Bezug auf Schlafstörungen weltweit Anwendung findet und am häufigsten verwendet wird (Weess, 2005) liegt sie dieser Arbeit zugrunde. Die sieben Haupt­kategorien der Schlafstörungen nach dem ICSD-3 lauten: Insomnien, schlafbezogene Atmungsstörungen, zentralnervöse Störungen mit Tagesschläfrigkeit, zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, Parasomnien, schlafbezogene Bewegungsstörungen und andere Schlafstörungen (Gahr, 2017). Innerhalb der Insomnie wird zwischen einer chronischen und einer kurzzeitigen Insomnischen Störung unterschieden (Sateia, 2014). In Tabelle 1 sind die spezifischen Kriterien nach ICSD-3 für die chronische Insomnie dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Anmerkung. Bei einer kurzzeitigen Insomnie bestehen die Schlafprobleme und die assoziierten Tagessymptome seit 1 Monat, Kriterien A und B sind gekürzt.

Tabelle 1: Diagnosekriterien der chronischen Insomnischen Störung nach dem «International Classification System of Sleep Disorder, 3rd edition» (Medicine, 2014)

2.1.4 Epidemiologie

Schlafstörungen sind in der heutigen Gesellschaft ein weit verbreitetes Phänomen und gehören zu den häufigsten Störungen in der Medizin (Crönlein et al., 2017). Innerhalb der Schlafstörungen gilt die Insomnie als die häufigste Form (Stuck et al., 2013). So liegt die Häufigkeit einer vorübergehenden Insomnie in der Bevölkerung bei bis zu 35% , die Kriterien einer klinisch bedeutsamen Insomnie erfüllen dabei 10% (Crönlein et al., 2017). Bei 75% aller Fälle verläuft die Schlafstörung chronisch (Riemann & Spiegelhalder, 2015). Auch etwa ein Drittel der Schweizerischen Bevölkerung leidet unter einer Schlafstörung (Delini-Stula, Bischof, & Holsboer-Trachsler, 2007), davon 19% spezifisch unter einer Ein- und Durchschlafstörung (Schmitt, Gugger, Augustiny, Bassetti, & Radanov, 2000).

Epidemiologische Studien weisen auf soziodemographische Faktoren hin, welche mit einer Schlafstörung assoziiert sind. Je nach Studien leiden Frauen zwei bis viermal häufiger unter einer Insomnie als Männer (Stuck et al., 2013). Neben dem Geschlecht spielt auch das Alter eine Rolle. So leiden eher ältere Menschen unter einer Insomnie (Crönlein et al., 2017). Ohayon (2002) weist darauf hin, dass die Prävalenzrate einer diagnostischen Insomnie zwischen dem 15. und dem 44. Lebensjahr relativ stabil ist und erst ab dem 45. Lebensjahr zunimmt. Zudem leiden Geschiedene, Getrennte und Verwitwete häufiger unter einer Schlafstörung (Ohayon, 2002). In Bezug auf den Einfluss des Einkommens und des Beschäftigungsgrades auf die Insomnie ist sich die Forschung nicht einig (Ohayon, 2002). Es wird angenommen, dass ein geringeres Einkommen sowie Arbeitslosigkeit mit einem höheren Risiko assoziiert sind an einer Insomnie zu leiden. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, welche konfundierende Variablen kontrolliert, bevor ein Allgemeinschluss gefasst werden kann (Ohayon, 2002).

2.1.5 Ätiologie

Ursachen von Schlafstörungen können vielfältig sein. So sind mögliche Gründe für eine Insomnie, dass der Schlaf an ein negatives Ereignis oder eine stressige Zeit gekoppelt ist oder chronische Überforderung (beruflicher oder privater Natur) (Marx, 2016). Weitere Faktoren können eine veränderte Schlafumgebung sein, dysfunktionale Verhaltensweisen wie nächtliches Essen, oder Schichtarbeit (Marx, 2016).

Zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung einer Insomnie gilt das 3P-Modell von Spielmann, Caruso und Glovinsky (1987) als das am weitest verbreiteten (Perlis, Shaw, Cano, & Espie, 2011). Das Modell basiert auf der Interaktion prädisponierender, auslösender und aufrechterhaltender Faktoren (Perlis et al., 2011). Zu den prädisponierenden Faktoren gehören biopsychosoziale Charakteristiken (Geschlecht, Alter, Psychische Störungen, Hyperarousal, etc), welche die Vulnerabilität einer Schlafstörung erhöhen. Zu den auslösenden Faktoren einer Schlafstörung zählen kritische Lebensereignisse und medizinische oder psychologische Faktoren wie Scheidung, Tod des Partners, Krankheiten oder Stress. Aufgrund aufrechterhaltender Faktoren kann es zur Chronifizierung der Schlafstörung kommen. Dies sind dysfunktionale Verhaltensweisen wie schlafhemmende Aktivitäten im Bett, lange Bettliegezeiten oder Grübeleien, welche ihrerseits wieder zu einem erhöhten Arousal führen (Perlis et al., 2011). All diese Faktoren können das Schlafverhalten negativ beeinflussen und sollten bei der Behandlung berücksichtigt werden.

Es wurden ebenfalls genetische Komponenten untersucht (Bastien & Morin, 2000; Dauvilliers et al., 2005; Palagini, Biber, & Riemann, 2014). So konnten beispielsweise Dauvilliers et al. (2005) belegen, dass bei Patienten mit einer Insomnie in der Primärfamilie signifikant häufiger eine Insomnische Störung vorlag, verglichen mit gesunden Vergleichspersonen. Signifikant bedeutet, dass eine Entstehung des Ergebnisses durch Zufall unwahrscheinlich ist. Das Risiko an einer Insomnie zu erkranken ist bei Verwandten ersten Grades gegenüber der Allgemeinbevölkerung um das sechsfache erhöht (Dauvilliers et al., 2005). Auch Bastien und Morin (2000) untersuchten den genetischen Einfluss der Insomnie. Sie fanden bei über einem Drittel der Patienten mit einer Schlafstörung eine positive Familiengeschichte von Schlafproblemen, wobei Insomnie die häufigste darstellte. Die Rate weiblicher Verwandter ersten Grades mit einer Schlafstörung war dabei höher als die Rate männlicher Verwandter (Bastien & Morin, 2000). Die vorliegenden Befunde stützen somit die Theorie einer genetischen Komponente der Insomnie.

2.1.6 Komorbiditäten

Insomnie ist häufig mit psychiatrischen Problemen verbunden wie unter anderem mit Depressionen, Angststörungen und Alkohol- und Drogenmissbrauch, wobei Depressionen, Angststörungen und Nikotinabhängigkeit mit der Insomnie am häufigsten in Verbindung gebracht werden (Breslau, Roth, Rosenthal, & Andreski, 1996). In einer Studie von Johnson, Roth, Schultz und Breslau (2006) mit 1014 Insomniepatienten wiesen über 50% eine komorbide psychiatrische Störung auf. Bei Depressiven wurde in über 70% der Fälle ebenfalls eine Insomnie gefunden (Ohayon, Shapiro, & Kennedy, 2000). Persistierende Insomniesymptome erhöhen das Risiko an einer Depression zu erkranken um das Vierfache (Breslau et al., 1996). Ob die Insomnie jedoch ein Prädiktor für psychische Erkrankungen ist oder lediglich daraus resultiert ist bisher umstritten (Walsh, 2004).

2.1.7 Folgen der Insomnie

Schlafprobleme verursachen eine erhebliche individuelle Belastung und sind mit beeinträchtigten sozialen, beruflichen und anderen Leistungen verbunden (Alapin et al., 2000). Sie korrelieren mit einer verminderten Lebensqualität, einem erhöhten Risiko für Unfälle und Abwesenheit bei der Arbeit (Walsh, 2004). Die Folgen einer Insomnie sind weitreichend und wirken sich auf die physikalische und mentale Gesundheit, inklusive Stimmung (Verlust der Freude, depressive Stimmung), Affekt (Ängstlichkeit, Spannung, Reizbarkeit) und Kognition (Gedächtnisschwierigkeiten, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsprobleme) aus (Delini-Stula et al., 2007).

2.1.7.1 Zusammenhang der Insomnie mit der Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit

Als eine häufige Folge von Schlafstörungen werden neben Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen eine erhöhte Tagesmüdigkeit genannt (Alapin et al., 2000), welche von den Betroffenen oftmals als unangenehm empfunden und als Folge der reduzierten Schlafdauer interpretiert wird (Kyle et al., 2014). Wichtig ist die Differenzierung der Tagesmüdigkeit von der Tagesschläfrigkeit, welche in der klinischen Praxis als auch in der Forschungsliteratur unzureichend erfolgt. Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit sind zwei miteinander verbundene, aber dennoch zu differenzierende Phänomene, da sie unterschiedliche Implikationen für die Diagnose und die Behandlung haben (Shen, Barbera, & Shapiro, 2006). Im Gegensatz zur Tagesmüdigkeit bezeichnet die Tagesschläfrigkeit nicht nur eine Schwäche oder erschöpfte Energie, sondern wird vielmehr als eine Neigung zum Einschlafen bezeichnet (Shen et al., 2006) und kann schwerwiegende Folgen haben (Hossain et al., 2005). Synonym verwendete Begriffe für Müdigkeit sind unter anderem Erschöpfung, Entspanntheit, Verträumtheit und Lustlosigkeit (Pigeon, Sateia, & Ferguson, 2003). Streng genommen müssen bei den Erhebungen pathologische, normale, akute, chronische, psychologische und physische Müdigkeit differenziert werden (Shen et al., 2006). Tagesmüdigkeit hängt primär vom Level der Anstrengung des Individuums ab und bringt Beeinträchtigungen in der Motivation, Aufmerksamkeit und Arbeitskapazität mit sich (Lichstein, Means, Noe, & Aguillard, 1997). Schläfrigkeit hingegen hängt von der Länge der Wachheit ab (Lichstein et al., 1997) und bezeichnet die Tendenz einzuschlafen, auch Schlafneigung genannt (Shen et al., 2006). Sie korreliert unter anderem mit einer verringerten kognitiven und psychomotorischen Leistung, Stimmung, Motivation und autonomen sowie physiologischen Veränderungen (Shen et al., 2006). Müdigkeit wird oft synonym mit der Schläfrigkeit gesehen, kann jedoch ohne diese existieren (Riedel & Lichstein, 2000). In einer Studie von Hossain et al. (2005) berichten von rund 280 Personen mit einer Schlafstörung 64% von einer pathologischen Müdigkeit ohne Symptome einer Schläfrigkeit, während es andersherum nur 4% der Probanden waren.

Bei der Betrachtung des aktuellen Forschungsstandes wird eine positive Korrelation der Insomnischen Störung mit der Tagesmüdigkeit deutlich (Alapin et al., 2000; Lichstein et al., 1997; Riedel & Lichstein, 2000). Eine positive Korrelation bedeutet in diesem Fall, dass Personen mit einer schweren Insomnie tendenziell auch unter einer erhöhten Tagesmüdigkeit leiden. Die erhöhte Tagesmüdigkeit bei Insomnikern könnte durch die erhöhte Erregung von Insomnikern in den Abendstunden erklärt werden. Insomniker leiden im Vergleich zu gesunden Kontroll­personen vor dem Zubettgehen unter einer erhöhten Aktivierung des zentralen Nervensystems (Robertson, Broomfield, & Espie, 2007). Sie berichten häufig von einer physischen und mentalen Müdigkeit, sind jedoch aufgrund der physiologischen Erregung unfähig abends einzuschlafen (Riedel & Lichstein, 2000; Stepanski, Zorick, Roehrs, Young, & Roth, 1988). Zusätzlich befinden sie sich grösstenteils nur im leichten Schlaf, wodurch sie schnell wieder aufwachen (Roth et al., 2010).

Kontroverser wird über den Zusammenhang mit der Tagesschläfrigkeit diskutiert. Während einige Studien von einer erhöhten Tagesschläfrigkeit bei Insomnikern berichten (Alapin et al., 2000; Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008; Stepanski et al., 1988), können andere Autoren diesen Zusammenhang nicht bestätigen (Lichstein, Wilson, Noe, Aguillard, & Bellur, 1994; Riedel & Lichstein, 2000; Seidel et al., 1984). Um eine abschliessende Aussagen über den Zusammenhang der Insomnie mit der Tagesschläfrigkeit zu machen, bedarf es weiterer Forschung.

2.1.7.2 Differenzierter Zusammenhang der Subtypen mit der Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit

Bezüglich des Zusammenhangs einzelner Subtypen der Insomnie mit der Tagesmüdigkeit findet sich in der Mehrheit der Literatur, dass die Einschlafschwierigkeit, Durchschlafschwierigkeit und das vorzeitige Erwachen signifikant mit einer erhöhten Tagesmüdigkeit zusammenhängen (Asai et al., 2006; Espie, Kyle, Hames, Cyhlarova, & Benzeval, 2012; Gradisar et al., 2007; Kao et al., 2008). Kao et al. (2008) berichten bei allen Subtypen von einer signifikant erhöhten Wahrscheinlichkeit unter einer Tagesmüdigkeit zu leiden. Dabei war die Wahrscheinlichkeit unter Tagesmüdigkeit zu leiden bei Personen mit einer Ein- und Durchschlafstörung höher, als bei Personen mit vorzeitigem Erwachen (Kao et al., 2008). Espie et al. (2012) fügen hinzu, dass sich die Ein- und Durchschlafschwierigkeit bezüglich ihrer Auswirkung auf die Tagesmüdigkeit nicht signifikant voneinander unterscheiden. Asai et al. (2006) berichten ebenfalls von einer erhöhten Wahrscheinlichkeit bei einer Ein- und Durchschlafstörung unter Tagesmüdigkeit zu leiden. Bezüglich der Variable Problem, zu früh aufzuwachen, wurde jedoch kein erhöhter signifikanter Zusammenhang gefunden (Asai et al., 2006). Forschungsbefunde, welche von keinen Zusammenhängen einzelner Subtypen mit der Tagesmüdigkeit berichten, bilden die Minderheit (Asai et al., 2006; Means, Lichstein, Epperson, & Johnson, 2000).

Auch bezüglich der Tagesschläfrigkeit wurde nachgewiesen, dass Personen mit einer Einschlafschwierigkeit, Durchschlafschwierigkeit oder einem frühzeitigen Erwachen eine signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, darunter zu leiden (Kao et al., 2008). Hara et al. (2011) berichten von einem signifikant positiven Zusammenhang zwischen der Einschlaf-, Durchschlaf und vorzeitigen Aufwachproblematik und der Tagesschläfrigkeit mit mittleren Korrelationen (r s = 0.36 bis r s = 0.39). Den stärksten Zusammenhang zur Tagesschläfrigkeit hatte die Durchschlafstörung, den geringsten das vorzeitige Erwachen (Hara et al., 2011). Pillai, Roth & Drake (2015) berichten in ihrer Langzeitstudie von einer signifikant höheren Tagesschläfrigkeit bei Insomnikern mit Durchschlafschwierigkeiten im Vergleich zum Phänotyp mit Einschlafschwierigkeiten. Die Autoren erklären sich den stärkeren Zusammenhang der Durchschlafschwierigkeit mit der Tagesschläfrigkeit damit, dass Personen mit einer Durchschlafstörung aufgrund ihrer Symptomatik den am stärksten gestörten Schlaf haben und durch die reduzierte Schlafdauer ein Schlafdeprivationseffekt entsteht (Chung, 2005; Hara et al., 2011). Roth et al. (2010) begeben sich auf die neurologische Ebene und erklären die unterschiedlich starke Auswirkung der Subtypen auf die Tagesschläfrigkeit damit, dass die Tiefschlafphase bei Personen mit Durchschlafschwierigkeiten im Vergleich zu anderen Subtypen der Insomnie reduziert ist. Auch der proportionale Anteil der REM (rapid eye movement) - Schlafphase ist bei Insomnikern mit einer Durchschlafstörung verkürzt (Roth et al., 2010). Den Zusammenhang der Einschlafstörung mit der Tagesschläfrigkeit hingegen sieht Chung (2005) als Indikation einer erhöhten Erregung. Auch hier sind die Forschungsberichte in der Minderheit, welche von fehlenden Zusammenhängen der Subtypen mit der Tagesschläfrigkeit berichten (Chung, 2005; Means et al., 2000; Seidel et al., 1984).

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sich in der Literatur mehrheitlich ein positiver Zusammenhang zwischen den drei Subtypen der Insomnie (Einschlafstörung, Durchschlafstörung und vorzeitiges Erwachen) und der Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit findet. Werden die Zusammenhänge der Subtypen verglichen, scheinen Personen mit einer Durchschlafstörung die höchste und Personen mit einem vorzeitigen Erwachen die geringste Wahrscheinlichkeit, eine erhöhte Tagesmüdigkeit oder -schläfrigkeit aufzuweisen. Auffällig ist, dass vor allem Berichte zu Ein- und Durchschlafstörungen vorliegen, während die Problematik des vorzeitigen Erwachens vernachlässigt wird. Aufgrund der diffusen und doch recht spärlichen Forschungslage müssen die Zusammenhänge einzelner Subtypen der Insomnie mit der Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit weiter untersucht werden.

2.1.8 Behandlung der Insomnie

Im Folgenden werden die Pharmakotherapie und die Multikomponententherapie (MKT) als Behandlungsformen der Insomnie vorgestellt, wobei die Komponenten der MKT im Einzelnen erläutert werden. Im Anschluss werden empirische Befunde zu den einzelnen Therapieformen diskutiert.

2.1.8.1 Behandlungsformen

2.1.8.1.1 Pharmakotherapie

Die medikamentöse Behandlung gehört zu der am häufigsten gewählten Behandlungsform der Insomnie (Edinger & Means, 2005) und umfasst eine Reihe heterogener Gruppen von Medikamenten. Hierzu gehören unter anderem Benzodiazepine (BZD), Benzodiazepinrezeptoragonisten (BZRA), Melatoninrezeptor­agonisten, Antidepressiva, Neuroleptika, Barbiturate und Antihistaminika (Lie, Tu, Shen, & Wong, 2015; Stuck et al., 2013). Die Substanzen unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer Pharmakodynamik, sondern auch in ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil (Stuck et al., 2013). Da die medikamentöse Behandlung in den meisten Fällen als eine symptomatische Behandlung gilt und keine kausale Therapie darstellt, sollte sie mit nichtmedikamentösen Verfahren kombiniert werden (Stuck et al., 2013). Obwohl sie in der kurzfristigen Therapie sehr wirkungsvoll ist und grosse Effektstärken erzielt (Smith et al., 2002), sollte die medikamentöse Behandlung aufgrund ihrer Nebenwirkungen nur über einen begrenzten Zeitraum erfolgen (Stuck et al., 2013). Zu unerwünschten Nebenwirkungen zählen unter anderem das erhöhte Abhängigkeitspotential, Toleranzentwicklung, depressive Symptome, psychomotorische Verzögerungen, kognitive Einschränkungen und Delirium (Lie et al., 2015; Stuck et al., 2013).

Aufgrund der oben beschriebenen Nebenwirkungen und der rein symptomatischen Behandlung wird immer häufiger versucht, die medikamentöse Therapie um psychotherapeutische Interventionen zu ergänzen bzw. zu ersetzen, um das Problem kausal zu behandeln (Stuck et al., 2013).

2.1.8.1.2 Multikomponententherapie

Eine wirksame Alternative zur pharmakologischen Behandlung bietet die Multikomponententherapie. Die Multikomponententherapie enthält in der Regel folgende Komponenten: Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Entspannungsmethoden, kognitive Restrukturierung und Schlafhygiene (Morgenthaler et al., 2006; Morin et al., 2006; Ritterband et al., 2009).

Bei der Stimuluskontrolle besteht das Ziel darin, das Bett bzw. das Schlafzimmer mithilfe weniger Regeln lediglich mit dem Schlaf zu assoziieren. Massnahmen, welche diese Konditionierung stärken sind unter anderem, das Bett erst bei Müdigkeit aufzusuchen, es spätestens nach 30 minütiger Wachzeit zu verlassen und darin keinen anderen Tätigkeiten als dem Schlafen nachzugehen (Al-Shajlawi, Hajak, & Riemann, 2004b; Morin et al., 2006). Schlafinkompatible Verhaltensweisen wie Fernsehen, Grübeln oder anstrengende körperliche oder geistige Tätigkeiten vor dem Einschlafen, sowie Licht führen zu einer erhöhten Anspannung und somit einer falschen Konditionierung. So wird das Bett nicht mit Schlaf konditioniert, sondern mit Aktivität/Unruhe (Edinger & Means, 2005; Morin et al., 1999).

Das Ziel der Schlafrestriktion besteht darin, die Bettzeit auf eine bestimmte Zeitspanne zu restringieren. Das Problem vieler Schlafgestörter besteht in einem Missverhältnis zwischen der im Bett verbrachten Zeit und jener, in welcher tatsächlich geschlafen wird. Mithilfe der Schlafrestriktion wird die tatsächlich wach im Bett verbrachte Zeit reduziert und die Schlafeffizienz erhöht (Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987). Schlafeffizienz beschreibt den prozentualen Anteil des effektiven Schlafes an der gesamten Bettliegezeit. Sie berechnet sich aus der Schlafdauer geteilt durch die im Bett verbrachte Zeit, multipliziert mit 100 (Spielman et al., 1987). Wenn eine Person demnach im Schnitt neun Stunden im Bett gelegen (z.B. von 22:00 bis 7:00), davon aber nur sechs Stunden geschlafen hat, beträgt die Schlafeffizienz lediglich 67%. Sie kann erhöht werden, indem die Bettzeit auf sechs Stunden restringiert wird (z.B. 24:00 bis 6:00). Die Person sollte dann unabhängig der Müdigkeit für einen begrenzten Zeitraum die Bettzeit um 24:00 beginnen und um 6:00 beenden. Der dadurch entstehende Schlafentzug führt dazu, dass die Bettzeit effektiv mit Schlaf ausgefüllt wird (Spielman et al., 1987). Die wöchentliche Schlafdauer wird mithilfe eines Schlaftagebuchs eruiert, aufgrund dessen das individuelle Schlaffenster festgelegt wird (Morin et al., 2006). Liegt die Schlafeffizienz zwischen 85% und 90%, bleibt das Schlaffenster unverändert. Liegt sie über 90%, wird das Schlaffenster ausgedehnt. Beträgt die Schlafeffizienz weniger als 85%, wird das Schlaffenster verkürzt. Durch den erhöhten Schlafdruck erfolgt ein schnelleres Einschlafen, ein tieferer Schlaf und eine geringere Aufwachfrequenz (Al-Shajlawi et al., 2004b; Spielman et al., 1987).

Entspannungsübungen werden vor dem Schlafen angewendet und dienen zur Reduktion der Anspannung. Die Spannungsreduktion kann sowohl auf körperlicher als auch auf kognitiver Ebene (Gedankenrasen) stattfinden. Hierzu gehören beispielsweise die progressive Muskelrelaxation, Meditationen oder autogenes Training (Edinger & Means, 2005; Morin et al., 2006). Die Übungen wirken durch die Lenkung der Aufmerksamkeit auf die muskuläre Entspannung, wodurch dysfunktionale Kognitionen unterbrochen werden (Riemann et al., 2007).

Ziel der kognitiven Restrukturierung ist die Veränderung irrationaler und schlafhindernder Gedanken, welche zu den stärksten aufrechterhaltenden Faktoren für die Insomnie gehören (Al-Shajlawi et al., 2004b). Verschiedene Methoden dienen dazu, Missverständnisse und falsche Annahmen über den Schlaf zu korrigieren sowie exzessive Sorgen über die Insomnie und ihre Tageskonsequenzen zu reduzieren (Morin et al., 2006). Eine Methode zur Reduktion nächtlichen Nachdenkens ist das Einrichten eines zeitlich begrenzten Grübeltermins, um sich in diesem Zeitraum ausschliesslich dem Grübeln zu widmen. Weitere Methoden sind unter anderem die Identifikation und Revision falscher Annahmen über die Ursache und Konsequenzen der Insomnie mithilfe von Tagebüchern, Gedankenstopp-Übungen zum Durchbrechen schlafhindernder Grübelkreisläufe oder systematisches Problemlösen (Al-Shajlawi et al., 2004b).

Bei der Schlafhygiene werden allgemeine Informationen über schlafbezogene Verhaltensweisen und Massnahmen vermittelt, welche den Schlaf fördern oder hemmen. Schlaffördernde Massnahmen sind unter anderem gegen Abend den Konsum von Koffein und Alkohol zu unterlassen, auf schwer verdauliche Mahlzeiten zu verzichten und auf eine ruhige, dunkle und bequeme Schlafumgebung zu achten (Edinger & Means, 2005; Ritterband et al., 2009). Die Schlafhygiene beinhaltet auch grundlegende Informationen über den Schlaf sowie seine Veränderung im Alter (Morin et al., 2006). Sie wird selten als alleinige Komponente eingesetzt, sondern oft mit anderen Interventionen kombiniert.

Den meisten internetbasierten Interventionen liegt die Wirksamkeit mehrerer Techniken zugrunde durch die Kombination verschiedener Therapiekomponenten. Die häufigste Kombination ist die edukative Komponente (Schlafhygiene), kombiniert mit Verhaltenstherapien (Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Ent­spannungsverfahren) und einer kognitiven Therapiekomponente (Morin et al., 2006).

2.1.8.2 Empirische Befunde zu den Behandlungsformen

2.1.8.2.1 Pharmakotherapie versus Multikomponententherapie

Smith et al. (2002) verglichen in ihrer Metaanalyse die Effizienz von Verhaltenstherapeutischen Interventionen (Schlafrestriktion und Stimuluskontrolle) mit pharmakotherapeutischen Behandlungen für die Insomnie in Bezug auf die Einschlafenszeit, Häufigkeit des nächtlichen Erwachens, Wachzeit nach dem ersten Einschlafen, totale Schlafenszeit und die Schlafqualität. Sie konnten zeigen, dass beide Therapieformen kurzzeitig grosse Behandlungseffekte erzielten. Die ähnlichen durchschnittlichen Effektstärken für alle Ergebnisparameter (d = 0.87 für die Pharmakotherapie versus d = 0.96 für die Verhaltenstherapie) suggerieren einen vergleichbaren Behandlungseffekt und sprechen für eine hohe kurzzeitige Wirksamkeit beider Therapieformen. Ein Wert von d = 0.20 entspricht einer kleinen, d = 0.50 einer mittleren und d = 0.80 einer grossen Effektstärke (Cohen, 1992). Lediglich in Bezug auf die Einschlafzeit erzielte die Verhaltenstherapie signifikant höhere Behandlungseffekte als die Pharmakotherapie.

Den langzeitlichen Einfluss der psychologischen und pharmakologischen Therapien auf die Insomnie stellen Riemann und Perlis (2009) in ihrem klinischen Review dar. Verglichen wurden kognitive und verhaltenstherapeutische Interventionen (Entspannungstechniken, Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlaf­restriktion und kognitive Techniken) mit pharmakotherapeutischen Interventionen (Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten) in Bezug auf ihren Langzeiteffekt auf die Einschlafenszeit, Wachzeit nach dem ersten Einschlafen, Anzahl des Aufwachens, totale Schlafenszeit, Schlafeffizienz und Schlafqualität. Die Forschung bestätigt die Befunde der Metaanalyse von Smith et al. (2002), dass kurzzeitig psychologische und pharmakotherapeutische Interventionen vergleichbare Erfolge ergeben. Langfristig konnten die verzeichneten Erfolge jedoch nur mittels der kognitiven Verhaltenstherapie aufrechterhalten werden (Riemann & Perlis, 2009). Zwar setzt die Wirkung der medikamentösen Therapie schneller ein, dafür kann ihr Effekt nach dem Absetzen des Medikamentes nicht aufrechterhalten werden. Während bei den pharmakologischen Interventionen die Effekte der Behandlung maximal vier Wochen anhielten, blieben die Effekte der psychologischen Interventionen noch Monate bis Jahre aufrecht (Riemann & Perlis, 2009). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass kurzfristig die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die medikamentöse Therapie durchschnittlich vergleichbar effektiv sind, langfristig die KVT der medikamentösen jedoch überlegen ist.

2.1.8.2.2 Multikomponententherapie

Die Wirksamkeit der Multikomponententherapie konnte bisher mehrfach nachgewiesen werden (Edinger & Means, 2005; Okajima, Komada, & Inoue, 2011; Smith et al., 2002). Okajima, Komada und Inoue (2011) untersuchten in ihrer Metaanalyse die Wirkung der Multikomponententherapie (MKT) auf die Insomnie. In ihre Studie liefen 14 randomisiert kontrollierte Studien mit ein, welche zwischen den Jahren 1990 bis 2009 publiziert wurden. Untersucht wurde der Effekt der MKT auf die Einschlafenszeit, totale Schlafenszeit, totale Wachzeit, Wachzeit nach dem ersten Einschlafen, frühmorgendliches Erwachen, Bettzeit und Schlafeffizienz. Es zeigten sich in Bezug auf die subjektiven Schlafparameter, welche mittels Schlaftagebuch erfasst wurden, mittlere bis grosse Effektstärken (d = 0.67 bis d = 1.09). Eine Ausnahme bildete die gesamte Schlafenszeit, welche mit d = 0.32 einen kleinen Effekt bildete, zum 12-monatigen Follow-up-Messzeitpunkt jedoch noch eine mittlere Effektgrösse erreichte. Die Effekte der MKT konnten bis auf die Bettzeit für alle Schlafparameter zum Follow-up-Messzeitpunkt aufrechterhalten werden. Die Metaanalyse von Okajima et al. (2011) ist die erste, welche neben den subjektiv erfassten Schlafparametern auch mittels Polysomnographie und Aktometrie erfasste objektive Parameter mit einbezieht. Es zeigen sich lediglich für die Einschlafenszeit und die totale Schlafenszeit Unterschiede zu den subjektiv erfassten Daten. Während jene bei den subjektiv erfassten Daten eine statistisch klinische Signifikanz erreichten, konnte diese mittels der objektiv erfassten Parameter nicht nachgewiesen werden.

2.1.8.2.3 Schlafrestriktion als alleinige Therapiekomponente

Die Forschung zeigt, dass die Multikomponententherapie für die Behandlung der Insomnie effektiv sein kann und mit ihr gute sowie langfristige Erfolge verzeichnet werden können. Werden die Komponenten im Einzelnen betrachtet, erweist sich die Schlafrestriktion als alleinige Therapiekomponente als sehr wirksam (Morin, Culbert, Schwartz, 1994). Bisherige Befunde zeigen, dass die Schlafrestriktion der Schlafhygiene (Harvey, Inglis, & Espie, 2002; Morin et al., 1994), und den Entspannungsmethoden (Friedman, Bliwise, Yesavage, & Salom, 1991; Harvey et al., 2002) überlegen ist. In einem klinischen Review von Miller et al. (2014) konnten mittlere bis grosse Effektstärken der Schlafrestriktion auf verschiedene Schlafparameter gefunden werden, welche mit den Effekten der Multikomponententherapie vergleichbar sind (Miller et al., 2014). Auch hier wurden, wie bei Okajima, Komada und Inoue (2011) nur geringe Verbesserungen der totalen Schlafzeit nachgewiesen.

Epstein, Sidani, Bootzin & Belyea (2012) nahmen in ihrer Dismantling-Studie einen direkten Vergleich der Schlafrestriktionstherapie und der Multikomponententherapie vor. Die Insomniepatienten wurden zufällig den verschiedenen Behandlungs­formen zugeteilt und erhielten für sechs Wochen die entsprechende Intervention. Gemessen wurde der Effekt der jeweiligen Therapie auf die Einschlafenszeit, Wachzeit nach dem ersten Einschlafen, totale Schlafenszeit, im Bett verbrachte Zeit und Schlafeffizienz. Beide Bedingungen zeigten mit Ausnahme der gesamten Schlafdauer eine grosse Effektstärke für die subjektiv mittels Schlaftagebuch erfassten Ergebnisparameter. Die Behandlungseffekte variierten zwischen d = 0.63 (gesamte Schlafdauer) bis d = 2.15 (Schlafeffizienz). Auch die Schlafparameter, welche objektiv mittels Aktometrie erhoben wurden, zeigten signifikante Veränderungen vom Prä- zum Postmesszeitpunkt. Die Einschlafenszeit und Wachzeit nach dem ersten Einschlafen konnte bei beiden Interventionen signifikant verringert werden. Die Effekte konnten sogar beim 12-monatigen Follow-up noch nachgewiesen werden. Es wurde demnach aufgezeigt, dass beide Interventionsformen vergleichbare Effektstärken aufweisen (Epstein et al., 2012). Die Autoren vermerken jedoch, dass die Multikomponententherapie eine signifikant niedrigere Abbruchrate hatte als die Schlafrestriktions-Therapie. Insomniepatienten, welche vorzeitig die Intervention verliessen waren eher ältere Männer mit einer schwereren Form der Insomnie (Epstein et al., 2012).

2.2 Internetbasierte Interventionen

Zu Beginn dieses Kapitels wird eine Definition der internetbasierten Intervention vorgenommen. Im Anschluss werden ihre unterschiedlichen Formen und ihre Vor- und Nachteile diskutiert. Folgend werden empirische Befunde zu internetbasierten Therapien dargestellt und ihre Wirksamkeit mit denjenigen der herkömmlichen Face-to-Face Therapie verglichen.

Das Internet hat in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung vollzogen und sich zunehmend als Medium etabliert. Es dient nicht nur der Informationsvermittlung, sondern zunehmend auch dem Austausch via sozialen Netzwerken. So machte sich bald auch die Psychotherapie die Möglichkeiten des Internets zu Nutze. Während noch vor einigen Jahren gezweifelt wurde, ob Therapien über das Internet der traditionellen Therapieform Rechnung tragen, zeigt der heutige Forschungsstand deutliche Belege. Kritikpunkte betrafen unter anderem das Fehlen von nonverbalen Zeichen, ethische Fragen und Bedenken bezüglich der Umsetzbarkeit und Praktizierbarkeit (Barak, Hen, Boniel-Nissim, & Shapira, 2008). Obwohl der Forschungsbereich zu internetbasierten Interventionen noch relativ jung ist, wurde ihre Wirksamkeit in den vergangenen Jahren intensiv untersucht (Berger & Caspar, 2011). Die meisten internetbasierten Programme sind störungsspezifisch ausgerichtet (Barak, Klein, & Proudfoot, 2009).

2.2.1 Definition

Barak, Klein und Proudfoot (2009) definieren internetbasierte Interventionen als ein primär selbstgeleitetes Interventionsprogramm, welches via einer Webseite von Hilfesuchenden mit psychischen oder gesundheitlichen Anliegen genutzt wird. Durch das Interventionsprogramm wird versucht, positive Veränderungen zu kreieren und das Bewusstsein, Wissen und Verständnis der Teilnehmenden zu verbessern. Dies geschieht durch die Bereitstellung von gesundheitsbezogenem Material und dem Gebrauch interaktiver web-basierter Komponenten (Barak et al., 2009).

Für internetbasierte Therapien gibt es viele synonym verwendete Begriffe, wie unter anderem web-based therapy, cybertherapy, e-therapy, e-Health, e-Interventions, online therapy, minimal-contact - oder guided self-help - Therapien (Andersson, Carlbring, Berger, Almlöv, & Cuijpers, 2009; Barak et al., 2009). Die teils unterschiedlichen Begriffe werden in der Literatur oft für ähnliche Interventionen verwendet, wodurch spezifische Studienergebnisse fälschlicherweise auf den gesamten Online-Bereich generalisiert werden (Barak et al., 2009).

2.2.2 Formen internetbasierter Interventionen

Das Internet kann als Kommunikations- oder Informationsvermittlungsmedium genutzt werden (Berger & Andersson, 2009). In den meisten internetbasierten Therapien wird es jedoch als Kombination dieser beiden Varianten genutzt. Die Nutzungsmöglichkeiten des Internets, die Angebote und das jeweilige Ausmass des therapeutischen Kontaktes sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Unterscheidung internetbasierter Interventionen nach dem Ausmass des therapeutischen Kontaktes (nach Berger & Andersson, 2009)

Internetbasierte Therapien können jedoch nicht nur darin unterschieden werden, ob sie Therapeutenkontakt enthalten oder nicht, sondern auch ob die Kommunikationsmittel in der therapeutenunterstützen Selbsthilfe synchron oder asynchron sind. Zu den synchronen Kommunikationsmitteln gehören Text-, Audio-, und Videochats, welche sich durch zeitgleiche Kommunikation von Patient und Therapeut auszeichnen. Zu den asynchronen Kommunikationsmitteln gehören zeitversetzt beantwortete E-Mails (Berger & Andersson, 2009).

2.2.3 Vor- und Nachteile internetbasierter Psychotherapie

Internetbasierte Therapien weisen verschiedene Merkmale auf, welche sowohl Vor- als auch Nachteile beinhalten und sich von herkömmlichen Face-to-Face Ansätzen unterscheiden.

Ein Vorteil internetbasierter Interventionen ist eine Behandlung auf Distanz, wodurch auch Patienten eingeschränkter Mobilität und grosser geografischer Entfernungen zu erreichen sind (Berger & Caspar, 2011). Ein weiterer Vorteil ist die orts- und zeitunabhängige Nutzung des Programmes, wodurch neben der flexiblen Verfügbarkeit die Bearbeitung des Materials zu einem individuellen Zeitpunkt und Tempo erfolgen kann (Berger & Caspar). Durch die Abwesenheit des physischen Kontaktes und dem Wegfall sozialer Barrieren wird eine grössere Offenheit und Aufrichtigkeit der Teilnehmenden möglich (Berger & Caspar, 2011). Zudem bietet sich den Patienten nicht nur die Möglichkeit selbstbestimmt zu schreiben, sondern auch wiederholt über ihr Geschriebenes zu reflektieren (Berger & Caspar). Internetbasierte Interventionen verringern des Weiteren die Hemmschwelle Hilfe aufzusuchen und bringen den Patienten durch die wöchentliche Bearbeitung dazu, sich aktiv am Therapieprozess zu beteiligen (Berger & Caspar). Ein weiterer Vorteil internetbasierter Therapien ist die Kosteneffektivität. Internetbasierte Psychotherapien sind nicht nur kosteneffektiver als traditionelle Face-to-Face- Einzeltherapien, sondern auch kosteneffektiver als Gruppentherapien (Hedman et al., 2011). Vorteile bestehen sowohl für den Patienten als auch den Therapeuten. So ist unter Therapeuten ein Austausch und eine Rückversicherung vor Abgabe eines Feedbacks möglich (Andersson et al., 2009).

Jedoch bedingen einige Aspekte Herausforderungen in Bezug auf internetbasierte Interventionen. Obwohl Patienten von ihrem Therapeuten über das Internet schneller Feedback erhalten (Andersson & Titov, 2014), ist durch die Abwesenheit des physischen Kontaktes eine angemessene Reaktion auf eine Krisensituation nur eingeschränkt möglich (Berger & Caspar, 2011). Das Fehlen des non- und paraverbalen Austausches vereinfacht das Verheimlichen schwieriger Themen und führt gegebenenfalls schneller zu Missverständnissen in der Kommunikation (Berger & Caspar). Weitere Nachteile ergeben sich durch die Gefährdung vertraulicher Daten durch die Informationsübertragung und die leichte Verbreitung unseriöser Angebote mit zweifelhafter Professionalität (Berger & Caspar).

2.2.4 Geleitete internetbasierte Interventionen versus Face-to-Face-Interventionen

Internetbasierte Interventionen, welche Therapeutenkontakt beinhalten weisen gegenüber selbstgeleiteten Interventionen eine grössere Effektstärke auf und sind ihnen somit in ihrer Wirksamkeit deutlich überlegen (Barak et al., 2008). Dabei geht es weniger um die Erfahrung der Therapeuten, als vielmehr um das Ausmass des therapeutischen Kontaktes. Die Unterstützung eines erfahrenen Therapeuten führt in geleiteten Selbsthilfeansätzen nicht zu einem besseren Therapieergebnis, die erfahrenen Therapeuten benötigen für die Unterstützung aber weniger Zeit als Novizen (Andersson, Carlbring und Furmark, 2012). Der Zeitaufwand der Therapeuten kann dabei je nach Angebot im Vergleich zu traditionellen Face-to-Face-Therapien stark reduziert werden, was internetbasierte Programme gegenüber diesen kosteneffektiv macht (vgl. Abschnitt 2.2.3). Die Aufgabe des Therapeuten besteht bei geleiteten Programmen neben der Überwachung der Aktivitäten darin, regelmässig Feedbacks zu schreiben sowie Fragen zu beantworten und motivierende Nachrichten zu verfassen (Berger & Andersson, 2009).

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^[1] Aus Gründen der Lesbarkeit wird in der vorliegenden Arbeit die männliche Form verwendet. Es sind jedoch immer beide Geschlechter gemeint.