Drogeninduzierte psychische und Verhaltensstörungen mit Schwerpunkt Ecstasy

Gliederung

1 Einleitung und Definitionen

2 Historisches zu MDMA

3 Allgemeine Klassifikation von psychischen und Verhaltens- störungen durch psychoaktive Substanzen

4 Epidemiologie

5 Diagnose und Differentialdiagnose

6 Ätiopathogenese
6.1 Lerntheoretische Erklärungen
6.2 Genetische Faktoren und Persönlichkeit
6.3 Soziale Modelle

7 Komorbidität

8 (Klinische) Symptomatik
8.1 Ecstasy
8.2 Amphetamine
8.3 Cannabis

9 Prävention des Substanzkonsums
9.1 Grundlegende Gedanken zu primärpräventiven Maßnahmen
9.2 Aktuelle Programme zur Prävention des Substanzkonsums bei Jugendlichen

10 Therapie
10.1 Notwendigkeit der Therapie
10.2 Allgemeine Therapieprinzipien bei Drogenabhängigkeit
10.3 Spezielles therapeutisches Vorgehen bei Ecstasy

11 Literatur
Internet

1 Einleitung und Definitionen

Nach Definition der Weltgesundheitsorganisation gilt als Droge jeder Wirkstoff, der in einem lebenden Organismus Funktionen verändern kann. Somit fallen also nicht ausschließlich illegale Substanzen unter den Begriff „Droge“. Stattdessen wird heute jede psychoaktiv wirkende Substanz als Droge bezeichnet. Eine psy­choaktive Wirkung liegt vor, wenn in Folge des Konsums der Substanz eine Wir­kung auf das zentrale Nervensystem auftritt, die zu Veränderungen bezüglich Stimmung, Wahrnehmung, Denken, Gefühlswelt oder Realitätserleben führt

(http://www.thema-drogen.net/
Drogen/Allgemein/Allgemein.html).

Im Folgenden wird näher auf die möglichen psychischen und Verhaltensstörun­gen eingegangen, die durch Drogenkonsum verursacht werden können. Hierbei wird zum Einen ein allgemeiner Überblick über den aktuellen Kenntnisstand be­züglich der potentiellen Erlebens- und Verhaltensänderungen nach dem Konsum illegaler Drogen gegeben. Zum Anderen soll ein Schwerpunkt auf mögliche Wir­kungen des Ecstasykonsums gelegt werden. Auch auf mögliche Therapiemaßnah­men von Substanzmissbrauch und -abhängigkeit wird abschließend eingegangen.

Ecstasy ist ein Sammelbegriff für eine Vielzahl von Methylendioxy-metham­phetaminen, im „Optimal"-Fall handelt es sich bei Ecstasy allein um das entakto­gene Amphetamin MDMA (3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin), das im allgemeinen Sprachgebrauch häufig als Synonym für Ecstasy verwendet wird. Weitere mögliche Inhaltsstoffe können unter anderem Methylendioxyethylamphet­amin (MDE) und Methylendio-xyamphetamin (MDA) sein (Schmoldt, 1999; Poethko-Müller, 1999). Der Begriff entaktogen setzt sich aus "en" (altgriechisch innen), "tactus" (lateinisch berühren) und "gen" (bewirken) zusammen, kann also mit "das Innere berührend" übersetzt werden.

Zur Verdeutlichung der Wirkung, die allerdings individuell relativ verschieden empfunden werden kann, ein kurzer Bericht eines Ecstasy-Konsumenten:

Ein Blick auf die Uhr, um den Wirkungseintritt besser einschätzen zu kön­nen, dann einen exponierten Platz suchen, um in dieser Karenzzeit die Leute besser zu beobachten. 45 Minuten später: Ich beginne zu spüren, dass ich nicht gelinkt wurde, dass meine Tablette kein Aspirin war. Ein leichtes Wär­megefühl um die Magengegend wird langsam zu einem den Körper umflie­ßenden wohligen Gefühl, das in einer steigenden Vorfreude mündet. Das Treiben, den Lärm um mich herum nehme ich wie durch Watte war. Die Menschen, die mir gerade noch völlig egal waren, beginne ich sympathisch zu finden, sie sogar zu mögen. Der Alltag ist weit hinter mir, etwas Weltbewegendes geht hier vor. Alles ist gut! Alles gefällt mir! Ein Jubel breitet sich in mir aus, ich will ihn hinausschreien, also schreie ich. Die es mitkriegen, lächeln mir zwinkernd zu, wünschen mir eine gute Reise. Zwei Stunden später: Der Zenith ist überschritten, ich schlüpfe wieder in meine Hülle zurück, widerstrebend, aber unvermeidlich erlischt der Sternenglanz des Glücks. (Stadtzeitung PRINZ, S. 30, September 1994)

Pro Tablette wird derzeit etwa ein Marktpreis von 5 bis 10 Euro erzielt. Die Produkti­onskosten liegen unterhalb eines Euros. In die meisten Tabletten werden „Markenzei­chen“ eingepresst wie Vögel, Herzen, Delphine, Schmetterlinge oder Firmenemble­me. Seit Ende der 1990er Jahre ist immer wieder auch „reines“ (meist zwischen 70- bis 90 %iges) MDMA in Pulverform sichergestellt worden (http://de. wikipe-dia.org/wiki/Ecstasy).

2 Historisches zu MDMA

Noch weitestgehend ungeklärt ist die Frühgeschichte von MDMA. Nach aktuellem Kenntnisstand ist davon auszugehen, dass der Ersthersteller der Chemiker Dr. Anton Köllisch von der Firma Merck in Darmstadt war. Bei dem Versuch, ein blutstillendes Mittel zu synthetisieren, stieß er auf die Substanz. 1912 beantragte Merck ein allge­meines Patent auf das dabei verwendete chemische Verfahren, das 1914 erteilt wurde (Benzenhöfer & Passie, 2006). In den 70er- und frühen 80er-Jahren wurde MDMA in Kalifornien in einer Vielzahl MDMA-assistierter Psychotherapiesitzungen verwen­det. Im Jahre 1985 erfolgte die Einteilung von MDMA in den Schedule 1 des ameri­kanischen Betäubungsmittelgesetzes. Die medizinische Nutzung und Erforschung von MDMA wurde dadurch stark eingeschränkt, jeglicher Konsum verboten. Illegal synthetisiertes MDMA fand ab den 80ern als Freizeit- und Partydroge unter der Be­zeichnung „Ecstasy“ starke Verbreitung zuerst in Großbrittanien und schon bald in ganz Europa und den USA (Liechti, 2003).

3 Allgemeine Klassifikation von psychischen und Verhaltens- störungen durch psychoaktive Substanzen

Das Kapitel F1 der ICD-10 umfasst einen detaillierten Kriterienkatalog für psy­chische und Verhaltensstörungen die als Folge von Substanzmissbrauch oder -ab­hängigkeit auftreten können. Die verursachenden Substanzen werden durch die 3. Stelle kodiert, so bezeichnet beispielsweise F11 Störungen durch Opioide. Die kli­nischen Erscheinungsbilder werden durch die 4. Stelle kodiert. Allerdings sind nicht alle Kodierungen der 4. Stelle sinnvoll für alle Substanzen anzuwenden.

Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien F10-F19 zu benutzen:

1. Akute Intoxikation (akuter Rausch)
2. Schädlicher Gebrauch
3. Abhängigkeitssyndrom

Durch die 5. Stelle ist eine weitere Differenzierung möglich. So steht etwa F 16.21 für eine Störung durch Stimulanzien, Abhängigkeit derzeit abstinent in beschützter Umgebung .

Andere Störungen werden durch die 4. Stelle .3-.9 bezeichnet. So kodiert bei­spielsweise F 14.41 eine Störung durch Kokain, Entzugssyndrom mit Delir, mit Krampfanfällen .

Die in der ICD-10 verwendete Bezeichnung „schädlicher Gebrauch“ entspricht dem „Missbrauch“ im DSM-IV und ist definiert durch eine körperliche oder psy­chische Schädigung als Folge eines Substanzgebrauchs. Führt der Konsum aus­schließlich zu negativen sozialen Folgen, wie beispielsweise zu Festnahmen oder Konflikten in der Partnerschaft, so kann nach ICD-10 kein Substanzmissbrauch diagnostiziert werden. Nach dem DSM-IV werden dagegen wiederholte schädli­che soziale Folgen als adäquates Diagnosekriterium für den Missbrauch betrach­tet.

In Bezug auf die Diagnose von Abhängigkeit bestehen geringere Differenzen zwischen der ICD-10 und dem DSM-IV. Zwanghafter Konsum, Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Konsums, körperliche Entzugssymptome und Toleranz in Verbindung mit chronischem Gebrauch sowie die Vernachlässigung von Interes­sen und schädigende Folgen sind sowohl im ICD-10 als auch im DSM-IV von zentraler Bedeutung.

Weder in der ICD-10 noch im DSM-IV liegen altersbezogene Kriterien für die Störungen durch psychotrope Substanzen vor.

Tabelle 1: Definitionen für den Missbrauch nach DSM-IV und den schädlichen

Gebrauch nach ICD-10

DSM-IV:

A. Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsa­mer Weise zu Beeinträchtigung oder Leiden, wobei sich mindestens eines der folgenden Kriterien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraums manifestiert:

- Wiederholter Substanzgebrauch, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt.
- Wiederholter Substanzkonsum in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu zu körperlichen Gefährdungen kommen kann (Alkohol am Steuer, Bedienen von Maschinen unter Substanzeinfluss etc.)
- Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Substanzkonsum
- Fortgesetzter Substanzkonsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen der psychotropen Substanz verursacht oder verstärkt werden.

B. Die Symptome haben niemals die Kriterien der Substanzabhängigkeit er­füllt.

ICD-10:

Für die Diagnose müssen die folgenden Kriterien erfüllt werden:

Die Diagnose erfordert eine tatsächliche Schädigung der physischen oder psy­chischen Gesundheit.

Schädliches Konsumverhalten wird häufig von anderen kritisiert und hat un­terschiedliche soziale Folgen

Schädlicher Gebrauch ist bei einem Abhängigkeitssyndrom, psychotischen Störung oder bei anderen substanzbedingten Störungen nicht zu diagnostizieren.

Tabelle 2: Definitionen für die Substanzabhängigkeit nach DSM-IV und ICD-10

DSM-IV

Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigung oder Leiden, wobei sich mindestens 3 der folgenden

Leiden innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums auftreten:

- Toleranzentwicklung, definiert durch eines der folgenden Kriterien:

a) Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um einen
Intoxikationszustand oder erwünschten Effekt herbeizuführen,
b) Deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme dersel-ben Dosis

- Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:

a) Charakteristisches Entzugssyndrom der jeweiligen Substanz
b) Dieselbe oder eine andere Substanz wird eingenommen, um
Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden.

- Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsich­tigt eingenommen
- Analtender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzkonsum zu verringern oder zu kontrollieren.
- Viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen, sie zu sich zu nehmen oder sich von ihrer Wirkung zu erholen.
- Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzkonsums aufgegeben oder eingeschränkt.
- Fortgesetzter Substanzkonsum trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch die Substanz verursacht oder verstärkt wurde

a) Mit körperlicher Abhängigkeit: Vorliegen von Toleranzentwicklung

oder Entzugserscheinungen (Kriterium 1 oder 2 ist erfüllt)

b) Ohne körperliche Abhängigkeit: kein Vorliegen von

Toleranzentwicklung oder Entzugserscheinungen (weder Kriteri­um 1 noch Kriterium 2 erfüllt)

ICD-10:

3 oder mehr der folgenden Kriterien müssen innerhalb des letzten Jahres gleich­zeitig vorhanden gewesen sein:

- Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Substanzen oder Alkohol zu
konsumieren
- Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und
der Menge des Substanzkonsums
- Ein körperliches Entzugssyndrom
- Nachweis einer Toleranz
- Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen zugunsten des
Substanzkonsums
- Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutiger schädlicher Folgen

4 Epidemiologie

Jugendliche weisen zwar insgesamt weniger Erfahrung mit illegalen Drogen auf als mit Alkohohl und Tabak, dennoch gilt der illegale Drogenkonsum als jugend­typisches Phänomen. Im Folgenden wird genauer auf den allgemeinen Drogen­konsum im Jugendalter und auf Konsumformen und -entwicklungen eingegangen. Anschließend werden epidemiologische Daten präsentiert, die sich spezifisch auf den Ecstasy-Konsum beziehen.

Nach der aktuellen Drogenaffinitätsstudie der BZgA (Bundeszentrale für ge­sundheitliche Aufklärung, 2004) ist der Konsum illegaler Drogen in den letzten Jahren weitgehend unverändert geblieben. Die 12-Monats-Prävalenz der 12- bis 25-Jährigen Jugendlichen betrug 1997 12 %, stieg 2001 auf 13 % und blieb auch 2004 bei 13 %.

32 % der 12- bis 25-Jährigen berichten über Erfahrungen beim Konsum illega­ler Drogen (Jungen: 36 %, Mädchen: 27 %). Primär handelt es sich dabei um den Konsum von Cannabisprodukten. 31 % berichten über diesbezügliche Erfahrun­gen. Ecstasy ist mit 4 % neben Cannabis die in Deutschland am zweithäufigsten konsumierte illegale Droge. Andere illegale Drogen sind von relativ geringer Be­deutung:

- psychoaktive Pflanzen und Pilze: 4 %
- Kokain: 2 %
- LSD: 2 %
- Schnüffelstoffe: 1 %
- Heroin: 0,3 %

Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass unter Jugendlichen das Probieren und der kurzfristige Konsum weit verbreitet sind, der Anteil derjenigen mit Drogenerfah­rung liegt bei 44 %. Entsprechend fallen auch die bereits angeführten 12-Monats-Prävalenzen deutlich niedriger aus.

Der Konsumgipfel liegt dabei in der mittleren Alterskohorte. Von den 12- bis 15-Jährigen hatten ca. 5 % in den letzten 12 Monaten illegale Substanzen konsu­miert, von den 16- bis 19-Jährigen mit ca. 20 % etwa viermal soviel und von den 20- bis 25- Jährigen dagegen wieder etwas weniger mit 15 %. Beachtenswert ist weiterhin, dass der Anteil derjenigen, die angaben, mehr als 10 Mal in den vergan­genen 12 Monaten illegale Drogen konsumiert zu haben, in der Gesamtgruppe nur bei 3 % lag. Auch hierbei handelt es sich fast ausschließlich um den Konsum von Cannabisprodukten.

Der Altersverlauf der Studie lässt vermuten, dass die meisten Konsumenten von Cannabis im Jugendalter mit dem Konsum beginnen.

Die wenigen Untersuchungen, die bezüglich der Merkmale des Missbrauchs und der Abhängigkeit vorliegen, lassen den Schluss zu, dass Missbrauch und Ab­hängigkeit von Cannabis vergleichsweise selten anzutreffende Störungen des Ju­gendalters darstellen. So berichten Essau et al. (1998) für Deutschland im Rahmen der Bremer Jugendstudie (BJS) eine Lebenszeitprävalenz des Cannabismiss­brauchs und der Cannabisabhängigkeit von 6,4 % bei 12- bis 17-Jährigen Adoles­zenten. Diesen Befunden nach zu urteilen zählen Substanzmissbrauch und -abhän­gigkeit zu den insgesamt weniger typischen Störungen des Kindes- und Jugendal­ters.

Diese epidemiologischen Befunde lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Der Konsum illegaler Drogen kann insofern als jugendtypische Erscheinung be­zeichnet werden, als die Verbreitung im Adoleszenzalter am stärksten verbreitet ist. Von einer pauschalen Beurteilung Jugendlicher als drogengefährdet kann aller­dings nicht gesprochen werden. So fanden Wittchen et al. (1998) im Rahmen der Early-Developmental-Stages-of-Psychopathology-(EDSP)-Studie, dass der Ge­brauch (zumeist von Cannabis) gewöhnlich in der Adoleszenz beginnt, auf diese Altersphase begrenzt scheint und nur sehr selten Abhängigkeits- und Miss­brauchsformen beobachtet werden.

Bezüglich des Ecstasykonsums sind deutliche Ost/West-Unterschiede festzu­stellen, die bei anderen Drogen bemerkenswerterweise nicht auffällig werden (Si­mon et al., 2001, S. 36). Ausschlaggebend für das unterschiedliche Konsumver­halten sind dabei die jüngeren Befragten, von denen in den Neuen Bundesländern 6,5 % der 18- bis 29-Jährigen und in den Alten Bundesländern 4,4 % Ecstasyer­fahrungen angeben.

Im europäischen Durchschnitt beträt die Lebenszeitprävalenz des Ecstasykon­sums unter jungen Erwachsenen im Durchschnitt 5,2 %. Die Raten liegen zwi­schen 0,5 und 14,6 %. Die höchsten Prävalenzraten stammen aus Tschechien (14,6 %), dem Vereinten Königreich (12,7 %) und Spanien (8,3 %).

Schätzungsweise haben fast 8,5 Millionen Europäer Ecstasy probiert und mehr als 3 Millionen die Droge im Laufe der letzten 12 Monate konsumiert.

Aktuelle demografische Studien liefern Hinweise, dass sich der Konsum von Ecstasy, bei dem in den letzten Jahren eine zunehmende Tendenz verzeichnet wur­de, unter Umständen stabilisiert oder sogar sinkt (http://ar2006.emcdda.euro-pa.eu/de/ home-de.html).

In den USA ergab eine landesweite Studie, dass die Lebenszeitprävalenz des MDMA-Gebrauchs Jugendlicher bei den Zehntklässlern 2006 verglichen mit dem Vorjahr von 4,0 auf 4,5 % und bei den Zwölftklässlern von 5,4 auf 6,5 %, gestie­gen ist. Bei den Achtklässlern ist die Prävalenz dagegen etwas niedriger als im Vorjahr (2,8 % im Jahr 2005 vs. 2,5 % im Jahr 2006). Bemerkenswert ist jedoch, dass in allen drei Altersklassen seit 2003 sowohl hinsichtlich der Lebenszeitpräva­lenz des MDMA-Konsums als auch der 12-Monats-Prävalenz ein leichter Ab­wärtstrend zu verzeichnen ist (http://www.nida.nih.gov/infofacts/HSY­outhtrends.html).

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