Inhaltsverzeichnis

Abk  ürzungsverzeichnis.  III

Tabellenverzeichnis. IV   

1  Einleitung  5

2  Epidemiologie.  6

2.1  Zervixkarzinom.  6

2.1.1  Zahlen und Daten  6

2.1.2  Erkrankung und Behandlung.  7

2.2  HPV und der Zusammenhang mit dem Zervixkarzinom  8

2.2.1  Humane Papillomviren  8

2.2.2  HPV-Infektion.  9

3  Prävention  11

3.1  Vorbemerkung.  11

3.2  Früherkennung.  12

3.2.1  Ziele und Anforderungskriterien  12

3.2.2  Leistungsumfang.  13

3.2.3  Pap-Test  14

3.3  HPV-Impfung.  17

3.3.1  HPV-Impfstoffe.  17

3.3.2  Klinische Wirksamkeit  19

3.3.3  Verträglichkeit  24

3.3.4  Integration in nationale Impfprogramme.  25

4  Ökonomische Aspekte  27

4.1  Früherkennungsuntersuchung  27

4.2  HPV-Impfung.  29

5  Resümee  30

Literaturverzeichnis   32

Ehrenw  örtliche Erklärung  35

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Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung AKF Arbeitskreis Frauengesundheit AOK Allgemeine Ortskrankenkasse BAnz. Bundesanzeiger ca. circa CIN cervikale intraepitheliale Neoplasien (zervikale intraepitheliale Neoplasien) d. h. das heißt EBM einheitlicher Bewertungsmaßstab G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GKV gesetzliche Krankenversicherung HPV humane Papillomviren HVV Honorarverteilungsvertrag IGel individuelle Gesundheitsleistung i. V. m. in Verbindung mit KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung ml Milliliter nm Nanometer Nr. Nummer PAP-Test Abstrichtest nach Dr. George Papanicolaou SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch u. a. unter anderem USA United States of America (Vereinigte Staaten von Amerika) vgl. vergleiche WHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation) WSG Wettbewerbsstärkungsgesetz z. B. zum Beispiel

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Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Klassifikation von Dysplasien……………………………...10 Tabelle 2: Spontaner Verlauf der Zervixdysplasie ohne Therapie……………………………………………………...10 Tabelle 3: Münchener Nomenklatur II…………………………………15 Tabelle 4: Wirksamkeit von Gardasil gegen CIN und Adenokarzinome in situ…………..………………………………..21 Tabelle 5: Wirksamkeit von Gardasil gegen Genitalwarzen

1 Einleitung

Im Oktober 2006 erhielt mit Gardasil der erste von zwei Impfstoffen gegen humane Papilomviren seine Zulassung von der Europäischen Arzneimittelbehörde und ist seitdem auch auf dem deutschen Markt erhältlich. 1

Die Impfung gegen HP-Viren ist seitdem missverständlicher- und fälschlicherweise häufig auch als Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs in der Diskussion. Während die Pharmahersteller Merck, Sanofi Pasteur MSD und GlaxoSmithKline seit Monaten mit Plakaten in Apotheken, Handzetteln, in Rundfunk und Fernsehen sowie im Internet auf die ernsthafte Gesundheitsgefährdung durch Gebärmutterhalskrebs aufmerksam machen und ihre Produkte als zuverlässige Abhilfe bewerben, liegen nun seit Mitte 2007 erstmalig Phase-III-Studien zu der Vakzine vor. 2

Die Ergebnisse der Studien und der belegte beziehungsweise noch fehlende Nutzen sind in der Fachwelt umstritten. In der folgenden Arbeit werden die Chancen und Risiken sowie der ökonomische Nutzen der Impfung betrachtet. Dazu erfolgt zunächst eine Darstellung der epidemiologischen Bedeutung von Zervixkarzinomen sowie von HPV-Infektionen und deren

Zusammenhang. Des Weiteren erfolgt eine Gegenüberstellung der bereits etablierten Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit der HPV-Impfung unter Berücksichtigung der Wirkung und Verträglichkeit. Zuletzt werden die ökonomischen Aspekte, insbesondere die Kosten, betrachtet.

¹ Vgl. Hillemanns, P., Schneller als das Virus!, 2007, S. 8.

² Vgl. o. V., HPV-Impfstoff Gardasil, 2007, S. 57; vgl. o. V., Zweiter HPV-Impfstoff Cervarix, 2007, S. 102.

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2 Epidemiologie

2.1 Zervixkarzinom

2.1.1 Zahlen und Daten

Mit einer Neuerkrankungsrate von einer halben Million Frauen jährlich ist das Zervixkarzinom das zweithäufigste Karzinom bei Frauen, wobei 80% der Diagnosen in Entwicklungsländern gestellt werden. ³ In Deutschland ist Gebärmutterhalskrebs die dritthäufigste

gynäkologische Tumorerkrankung, an der jährlich etwa 6.500 Frauen neu erkranken und im Jahr 2002 1.763 Frauen verstarben. ⁴ Mit einem Anteil von 3,2% liegt die Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland an zehnter Stelle der Krebsneuerkrankungen und verursacht 1,76% der Krebsmortalität bei Frauen. ⁵ Das mittlere Erkrankungsalter beim Zervixkarzinom von 50,4 Jahren liegt ca. 19 Jahre unter dem mittleren Erkrankungsalter aller Krebserkrankungen von etwa 69 Jahren. Frauen unter 45 Jahren erkranken in Deutschland häufiger an Gebärmutterhalskrebs als an einer Krebserkrankung der Ovarien oder des Corpus uteri. 6

Die Zervixkarzinom-Inzidenz und -Mortalität Deutschlands entspricht dem Europastandard und liegt im europäischen Vergleich im Mittelfeld. Im weltweiten Vergleich liegen die Erkrankungsraten in europäischen Ländern im unteren Drittel. Mit einer viermal höheren Inzidenz wie in Europa finden sich die höchsten Raten im südlichen und östlichen Afrika. 7

In Deutschland ⁸ und Europa ⁹ ist seit Beginn der 1970er Jahre ein Rückgang der Inzidenz und Mortalität zu beobachten, der zeitgleich mit

³ Vgl. Schneider, A. et al., Epidemiologie, […] des Zervixkarzinoms, 1999, S. 245. ⁴ Vgl. Jahn, I. et al., Gebärmuttererkrankungen, 2007, S. 12. ⁵ Vgl. Claassen, M. et al., Stellungnahme des AKF zur HPV-Impfung, Stand: 05.12.2007 (Internet).

⁶ Vgl. Jahn, I. et al., Gebärmuttererkrankungen, 2007, S. 10ff. ⁷ Vgl. Ebd., S. 12. ⁸ Vgl. Ebd., S. 12.

⁹ Vgl. Groth, S., Impfung gegen HPV und gegen Gebärmutterhalskrebs, Stand: 23.10.2007 (Internet).

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der Einführung des Zervixabstriches (Pap-Test) im Rahmen der Krebsfrüherkennung auftrat. Es gilt als mit relativ hoher Zuverlässigkeit belegt, dass mittels Pap-Tests Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses diagnostiziert werden können und so das Risiko verringert wird, an dieser Krebsart zu erkranken und zu sterben. 10

2.1.2 Erkrankung und Behandlung

Als Gebärmutterhalskrebs wird die maligne Veränderung der Plattenepithelien und des Cervix uteri bezeichnet, ¹¹ die zu etwa 77% Ursache von invasiven Zervixkarzinomen sind. ¹² Einen kleineren Teil der Zervixkarzinome begründen mit ca. 11% ¹³ die Adenokarzinome im oberen Teil des Gebärmutterhalses. ¹⁴ Fehlbildungen der Zervix und das Plattenephitelkarzinom gelten als Krebsvorstufen, die in ein invasives Zervixkarzinom übergehen können. Das ist jedoch ein langsam fortschreitender Prozess. Ein unbehandeltes Plattenepithelkarzinom entwickelt sich in 30% bis 70% der Fälle in einem Zeitraum von zehn bis zwölf Jahren zu einem invasiven Karzinom. Der Tumor breitet sich stetig vom Gebärmutterhals in das Bindegewebe neben der Zervix und die Vagina sowie sprunghaft in die nahen Lymphknoten aus. Tochtergeschwülste treten in der Regel erst relativ spät auf. Während frühe Veränderungen am Gebärmutterhals symptomfrei verlaufen, ist der Tumor beim Auftreten von Blutungen oder Schmerzen meist schon weiter fortgeschritten. Darin begründet sich die Relevanz der Früherkennungsuntersuchungen (vgl. Gliederungspunkt 2.1.3), die der Entdeckung von Krebsvorstufen dient. ¹⁵ Bei sichtbaren Tumoren erfolgt die Diagnosesicherung mittels einer Biopsie durch eine Kolposkopie. Bei einem Abstrich festgestellte Dysplasien werden je nach

¹⁰ Vgl. Jahn, I. et al., Gebärmuttererkrankungen, 2007, S. 12.

¹¹ Vgl. Ebd., S. 10.

¹² Vgl. Schneider, A. et al., Epidemiologie, […] des Zervixkarzinoms, 1999, S. 249. ¹³ Vgl. Ebd., S. 249.

¹⁴ Vgl. Jahn, I. et al., Gebärmuttererkrankungen, 2007, S. 10. ¹⁵ Vgl. Ebd., S. 10.

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Befundkonstellation und individuellem Risiko behandelt oder beobachtet.

Bei Fortbestehen von schweren Dysplasien werden zur Abklärung gezielte Gewebeentfernungen, manchmal auch eine Konisation vorgenommen. In frühen Stadien stellt dies gleichzeitig eine ausreichende Therapie dar. Liegt ein invasives Karzinom vor erfolgt eine erweiterte Operation und je nach Histologie eine Nachbestrahlung. Bei fortgeschrittenem Zervixkarzinom kann eine primäre Bestrahlung auch in kurativer Absicht eingesetzt werden. Gegebenenfalls ist eine Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie möglich. 16

2.2 HPV und der Zusammenhang mit dem Zervixkarzinom

2.2.1 Humane Papillomviren

Das Papillomvirus ist ein ca. 55 nm kleines Viruspartikel, das der Papovaviren-Familie angehört. Es existieren ca. 100 verschiedene HPV-Typen, die sowohl die Haut als auch die Schleimhäute infizieren können. Im Bereich des Uro-Anogenitaltrakts treten dabei ca. 40 verschiedene HPV-Typen in den Vordergrund, die aufgrund ihres onkogenen Potenzials in die zwei Gruppen Niedrigrisiko- und Hochrisiko-HPV-Typen eingeteilt werden. ¹⁷ Zu den Niedrigrisiko-HPV-Typen gehören die HPV-Typen 6, 11, 42, 43, und 44. Diese haben ein niedriges Potenzial, eine maligne Erkrankung entstehen zu lassen. Die Niedrigrisiko-HPV-Typen 6 und 11 sind die Hauptverursacher von genitalen Warzen, unter denen etwa 1% bis 2% der Bevölkerung leiden. Die Hochrisiko-HPV-Typen haben dagegen ein hohes onkogenes Potenzial. Zu den Hochrisiko-HPV-Typen zählen die HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 und eventuell auch 26, 53 und 66. Das Risiko, bei einer persistierenden Hochrisiko-HPV-Infektion an einer prämalignen oder malignen Veränderung der Cervix

¹⁶ Vgl. Jahn, I. et al., Gebärmuttererkrankungen, 2007, S. 10.

¹⁷ Vgl. Hillemanns, P. et al., HPV-Infektion, 2007, S. 2.

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uteri zu erkranken, ist statistisch sehr hoch. Die HP-Virus-Typen 16 und 18 wurden bereits 1995 von der WHO als kanzerogen für den Menschen eingestuft. ¹⁸ Diese beiden HPV-Typen sind bei 9% der HPV-Infektionen und 70% der Fälle von Gebärmutterhalskrebs nachweisbar. 19

2.2.2 HPV-Infektion

Die Infektion mit humanen Papillomviren zählt weltweit zu den häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten. Die HP-Viren werden durch direkten Haut- oder Schleimhautkontakt übertragen. Ungefähr 70% aller sexuell aktiven Menschen durchlaufen mindestens einmal im Leben eine Infektion mit genitalen HP-Viren, meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Bezogen auf verschiedene Bevölkerungsgruppen variiert die Prävalenz der HPV-Infektion zwischen 3% und 50% und ist von diversen Faktoren wie Alter, soziale Schicht und Kulturkreis abhängig. ²⁰ Bezogen auf Europa liegt die Infektionsrate ohne klinisch relevante Veränderungen zwischen 16 und 33 Millionen Menschen jährlich. In Deutschland beträgt die Prävalenz der HPV-Infektion von Frauen zwischen 6,4% und 7,9%. Die meisten Infektionen verlaufen symptomfrei und heilen nach zehn bis 14 Monaten folgenlos wieder aus. In einigen Fällen kann die Infektion Genitalwarzen hervorrufen. ²¹ Begünstigt durch Faktoren wie hohe Geburtenzahl, Rauchen und die Langzeiteinnahme oraler Kontrazeptiva kann die Infektion jedoch gelegentlich persistieren. Ein Teil der Frauen entwickelt in der Folge dysplastische Epithelveränderungen im Bereich des Muttermundes, so genannte zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN), die in drei Schweregrade eingeteilt (vgl. Tabelle 1, S. 10) und als Präkanzerosen angesehen werden. 22

¹⁸ Vgl. Hillemanns, P. et al., HPV-Infektion, 2007, S. 2.

¹⁹ Vgl. Claassen, M. et al., Stellungnahme des AKF zur HPV-Impfung, Stand: 05.12.2007 (Internet).

²⁰ Vgl. Hillemanns, P. et al., HPV-Infektion, 2007, S. 2.

²¹ Vgl. o. V., Stellungnahme des AKF zur HPV-Impfung, Stand: 07.12.2007 (Internet). ²² Vgl. Hillemanns, P. et al., HPV-Infektion, 2007, S. 2.

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