II

Inhaltsverzeichnis: Seite

1  EINLEITUNG.  1

1.1  Problemstellung und Motivation für die Themenwahl  1

1.2  Gesundheitssysteme - keine zwei, die gleich sind  3

1.3  Ziel, Inhalt und Aufbau der Arbeit  5

2  DIE DEUTSCHE KRANKENVERSICHERUNG INNERHALB DES EG-  

RECHTS   6

2.1  Historische Entwicklung der Krankenversicherung innerhalb des  

EG  -Rechts  6

2.2  Rechtssetzungsbefugnisse der EU auf dem Gebiet der  

Krankenversicherung.   8

2.3  Grenzüberschreitende Leistungsinanspruchnahme für deutsche  

Versicherte   11

2.4  Koordinierung versus Harmonisierung in der  

Krankenversicherung.   12

3  EINFLUSS DER GRUNDFREIHEITEN AUF DIE GKV IN  

DEUTSCHLAND   15

3.1  Freizügigkeit der Arbeitnehmer (Freier Personenverkehr)  16

3.1.1  Freizügigkeit der Arbeitnehmer als Grundfreiheit des  

europ  äischen Binnenmarktes.  16

3.1.2  Freizügigkeit der Arbeitnehmer im Kontext zur gesetzlichen  

Krankenversicherung   17

3.2  Niederlassungsfreiheit (Freier Personenverkehr)  19

3.2.1  Niederlassungsfreiheit als Grundfreiheit des europäischen  

Binnenmarktes   19

3.2.2  Niederlassungsfreiheit im Kontext zur gesetzlichen  

Krankenversicherung   20

3.3  Dienstleistungsfreiheit  22

3.3.1  Dienstleistungsfreiheit als Grundfreiheit des europäischen  

Binnenmarktes   22

3.3.2  Dienstleistungsfreiheit im Kontext zur gesetzlichen  

Krankenversicherung   23

3.4  Warenverkehrsfreiheit  25

III

3.4.1  Warenverkehrsfreiheit als Grundfreiheit des europäischen  

Binnenmarktes   25

3.4.2  Warenverkehrsfreiheit im Kontext zur gesetzlichen  

Krankenversicherung   26

4  KOORDINIERUNGSENTWICKLUNGEN DER EU IM  

GESUNDHEITSWESEN.   28

4.1  Europäisches koordinierendes Sozialrecht.  28

4.2  Grundsätzliche Entscheidungen des EuGH für das Sozialrecht  30

4.2.1  Urteile im Zusammenhang mit der Freizügigkeit der Arbeitnehmer  

   31

4.2.1.1  Rechtssache Rindone 22/86 vom 12. März 1987.  31

4.2.1.2  Rechtssache Paletta C-45/90 vom 3. Juni 1992  32

4.2.2  Urteile im Zusammenhang mit der Warenverkehrsfreiheit  32

4.2.3  Urteile im Zusammenhang mit der Niederlassungsfreiheit.  33

4.2.4  Urteile im Zusammenhang mit der Dienstleistungsfreiheit  33

4.2.4.1  Rechtssache Kohll C-158/96 vom 28. April 1998  33

4.2.4.2  Rechtssache Smits / Peerbooms / Vanbraekel C-157/99 und C-  

368/98  vom 12. Juli 2001.  34

4.2.4.3  Rechtssache Müller-Fauré / van Riet C-385/99 vom 13.  Mai

2003   35

5  SPANNUNGSVERHÄLTNIS ZWISCHEN WETTBEWERB UND  

REGULIERUNG  IM BINNENMARKT (AUSWIRKUNG DES EU-  

WETTBEWERBSRECHTS  )  36

5.1  Die Besonderheiten des Marktes für  

Gesundheitsdienstleistungen.   36

5.2  Der europäische Gesundheitsmarkt im Wandel am Beispiel der  

deutschen  GKV  39

5.3  Spannungsverhältnis von Wettbewerb und Daseinsvorsorge  43

6  DIE REFORM DES EUROPÄISCHEN KOORDINIERENDEN  

SOZIALRECHTS.   45

6.1  VO (EG) Nr. 883/2004  45

6.1.1  Die VO (EG) Nr. 883/2004 aus Sicht der gesetzlichen  

Krankenversicherung   47

6.1.2  Die VO (EG) Nr. 883/2004 aus der Sicht der deutschen  

Sozialpolitik   49

6.2  Die neue europäische Sozialrechtskoordinierung.  50

6.3  Die EU-Dienstleistungsrichtlinie  53

IV

6.4  Die EU-Gesundheitsrichtlinie.  53

7  KOORDINIERUNGSSCHWIERIGKEITEN IM DEUTSCH -  

  ÖSTERREICHISCHEN GRENZGEBIET.  55

7.1  Erwartungen bei grenzüberschreitenden  

Gesundheitsdienstleistungen  aus Sicht der deutsch - österreichischen  

Grenzbev  ölkerung  55

7.1.1  Hintergrund und Untersuchungsziele.  55

7.1.2  Untersuchungsergebnisse  56

7.1.2.1  Soziodemografischer Teil.  56

7.1.2.2  Offene Fragen  57

7.1.2.3  Zusammenfassung des inhaltlichen Teils.  59

7.2  Verbesserungsansätze für die Vision „Gesundheit ohne Grenzen“  

   62

7.2.1  Notfallversorgung.  62

7.2.2  Informationsbedarf an Versicherte.  65

7.2.3  Einfacher Zugang zu grenzüberschreitenden Leistungen.  65

7.2.3.1  Einzelverträge mit ausländischen Leistungserbringern  65

7.2.3.2  Grenzüberschreitende Zusammenarbeit im deutsch -  

  österreichischen Grenzbereich  66

7.2.3.3  Informationen an Leistungserbringern über die europäische  

Krankenversichertenkarte.   67

7.2.3.4  Elektronische Lesbarkeit von nationalen  

Krankenversicherungskarten   67

7.2.4  Ergänzende Leistungsabdeckung.  68

8  FAZIT UND ZUSAMMENFASSUNG  69

Anhang.   I

Literaturverzeichnis.   VII

Anlage   XIX

V

Abb.: 1 Rechtsgrundlagen für die Inanspruchnahme von Gesund-

Abb.: 2 Die vier Grundfreiheiten im Binnenmarkt............................... 16 Abb.: 3 Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutsch-land....................................................................................... 26 Abb.: 4 Rechtssprechungen des EuGH im Kontext der Grundfreihei-

ten.......................................................................................... 31 Abb.: 5 Prozess des OMK-Verfahrens und Streamli-

ning.......................................................................................... 52 Abb.: 6 - 11 Soziodemografische Untersuchungsergebnisse..................... 57 Abb.: 12 Zusammenfassung der Fragen 1 bis 6 der grenzüberschreitenden Kundenbefragung....................................................... 59 Abb.: 13 Zusammenfassung der Fragen 7 bis 15 der grenzüberschreitenden Kundenbefragung....................................................... 60 Abb.: 14 Zusammenfassung der Fragen 16 bis 24 der grenzüber-

schreitenden Kundenbefragung.............................................. 61

VI

BIP Bruttoinlandsprodukt DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DRG Diagnosebezogene Fallgruppen DVKA Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland EG Europäische Gemeinschaft EGKS Europäische Gemeinschaft für Kohle und Stahl EGV Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft EHIC Europäische Krankenversichertenkarte EU Europäische Union EuGH Europäischer Gerichtshof EWG Europäische Wirtschaftsgemeinschaft EWR Europäischer Wirtschaftsraum GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-WSG GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GMG Gesundheitsmodernisierungsgesetz KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KZBV Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung OECD Organisation for Economic Cooperation and Development OÖ GKK Oberösterreichische Gebietskrankenkasse OVG Oberverwaltungsgericht SGB Sozialgesetzbuch VAG Versicherungsaufsichtsgesetz VÄndG Vertragsarztrecht-Änderungsgesetz VG Verwaltungsgericht VO Verordnung UKA Universitätsklinikum Aachen Hinweis:

Diese Arbeit ist zur textlichen Vereinfachung in der männlichen Form gefasst. Die in dieser Arbeit genannten Bezeichnungen in der männlichen Form schließen selbstverständlich die weibliche Form mit ein.

Einleitung 1

1 Einleitung

„Europa lässt sich nicht mit einem Schlag herstellen, und auch nicht durch eine einfache Zusammenfassung: Es wird durch konkrete Handlungen entstehen, die zunächst eine Solidarität der Tat schaffen.“ 1

1.1 Problemstellung und Motivation für die Themenwahl

Als am 25. März 1957 die sogenannten „Römischen Verträge“ unterzeichnet wurden und damit die Europäische Wirtschaftsgemeinschaft (EWG) gegründet wurde, stand die Schaffung einer gemeinsamen europäischen Marktwirtschaft als Ziel im Vordergrund. An das Gesundheitswesen dachte zu diesem Zeitpunkt niemand. Die Zuständigkeit und Kompetenz für die Gesundheitspolitik und die Ausgestaltung bzw. Organisation der Gesundheitssysteme lag damals wie heute bei den einzelnen Gründungsstaaten der EWG bzw. heute bei den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (EU).

Trotzdem und gerade wegen des Fortschreitens des europäischen Integrationsprozesses gewinnt die Gesundheitspolitik und das Sozialrecht immer mehr an Bedeutung. Zwischen der supranationalen Wirtschafts- und Währungspolitik und der Gesundheits- bzw. Sozialpolitik bestehen Interdependenzen. Die Krankenversicherung als Zweig des Gesundheitswesens wird immer mehr von den Regeln und den Urteilen des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) beeinflusst. Das Gesundheitswesen ist in allen Mitgliedsstaaten der EU ein erheblicher Wirtschaftssektor mit enormen Beschäftigungszahlen und Finanzvolumen. ² Auch im Hinblick auf die demografische Entwicklung der europäischen Wirtschaftsländer wird ein leistungsfähiges Gesundheitssystem im europäischen Kontext zu einer noch größeren Gewichtung führen. Die Krankenversicherung ist Teil der Gesundheitspolitik und gliedert sich speziell in das Sozialrecht ein. Sozialrecht bezieht sich auf das Recht der

¹ Zitat von Robert Schuman (1886 - 1963), Französischer Staatsmann, Regierungserklärung zur EGKS, Paris, 9. Mai 1950, http://europa.eu/abc/symbols/9-may/decl_de.htm, Zugriffs-und Druckdatum: 27. März 2008.

² Die Ausgaben für Gesundheit in Deutschland beliefen sich im Jahr 2005 auf insgesamt 239,4 Milliarden Euro oder 10,7% des Bruttoinlandsproduktes. Vgl. Statistisches Bundesamt

Deutschland: Gesundheitsausgaben, http://www.destatis.de, Zugriffs- und Druckdatum: 22. April

2008.

Einleitung 2

sozialen Sicherheit und der Sozialhilfe. Beide werden als System des „sozialen Schutzes“ bezeichnet und bestehen seit mehreren Jahrzehnten in allen europäischen Staaten. Es umfasst im Wesentlichen die Einrichtungen sozialer Vorsorge für die Risiken Krankheit und Mutterschaft, Alter und Invalidität, Arbeitsunfall und Berufskrankheiten, Arbeitslosigkeit, die Familienleistungen sowie die Sozialhilfe. Der Inbegriff dieser Einrichtungen bildet das Sozialrecht. 3

Die Instrumente zur Errichtung eines gemeinsamen Binnenmarktes waren und sind vor allem die Markt- und Grundfreiheiten, also der freie Verkehr von Waren, Personen, Dienstleistungen und Kapital. Diese Grundfreiheiten haben erheblichen Einfluss auf die nationalen gesetzlichen Krankenversicherungssysteme der Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (EU), obwohl der EG-Vertrag einschlägige Rechtssetzungsbefugnisse der EG nur im Bereich der Freiheit der Arbeitnehmerfreizügigkeit vorsieht. ⁴ Die vier Grundfreiheiten haben keine Begrenzungen auf bestimmte mitgliedsstaatliche Politiken und beeinflussen damit praktisch indirekt alle Politikbereiche in den einzelnen Mitgliedsstaaten der EU.

Politik in diesem Bereich ist heute nicht mehr alleine Aufgabe einzelner Mitgliedsstaaten, vielmehr nimmt der Einfluss und die Regelungsbefugnis der EU immer mehr zu. Bereits seit der Gründung der EWG werden die Systeme sozialer Sicherheit der Mitgliedsstaaten gemeinschaftsrechtlich miteinander verknüpft, d.h. „koordiniert“. Über Jahrzehnte entwickelte sich so ein dichtes, festgefügtes Regelwerk, das allen Mitgliedsstaaten einheitliche Maßstäbe für die Koordination vorgibt. Seit einigen Jahrzehnten beeinflusst die EU die innere Gestalt der Systeme sozialer Sicherheit der Mitgliedsstaaten, fördert also deren „Harmonisierung“. So gebietet das europäische Gemeinschaftsrecht, Männer und Frauen auch im Sozialrecht gleich zu behandeln und auch

³ Vgl. Eichenhofer, Eberhard: Sozialrecht der Europäischen Union, 1. Auflage, Berlin 2001, Seite 19.

⁴ Vgl. Schlegl, Rainer: Gesetzliche Krankenversicherung im Europäischen Kontext, Kapitel II, Seite 702.

Einleitung 3

bei den Leistungen der sozialen Sicherheit den Binnenmarkt zu gewährleisten.

Aus ökonomischer Sicht wird die geplante Nachfrage nach grenzüberschreitenden Gesundheitsleistungen bei den Versicherten dann ausgelöst, wenn der Nutzen, den sie sich hiervon versprechen, größer ist, als die von Ihnen zu tragenden Kosten. Aus der Perspektive der Finanzierungsträger ist die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Leistungen dann ökonomisch, wenn sich dabei Wirtschaftlichkeitsvorteile erzielen lassen, die gegenüber den Steuerungsnachteilen überwiegen. ⁵ Von einer echten Harmonisierung oder Annäherung der unterschiedlichen Krankenversicherungssysteme in der EU ist man noch weit entfernt. Jedoch fanden einige europäische Regelungen bereits Einzug in die nationale Sozialgesetzgebung, wie die Möglichkeit der Kostenerstattung für im europäischen Ausland beanspruchte Leistungen. ⁶ Dies ermöglicht für die Versicherten und Bürger der EU einen erleichterten Zugang zu grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen.

Gerade diese kurz angerissen Konflikte zwischen der Koordinierung durch überstaatliche Regelungen und nationalen Rechtsvorschriften des Sozialrechts und die damit verbundenen praktischen Probleme, stellen die Motivation für diese Arbeit dar. Die These des „Gebots einer praktischen Konkordanz“, ⁷ beide Seiten in gleichem Maße zu „ihrem Recht“ zu verhelfen und optimal zu entfalten aber nicht die eine zu Kosten der anderen ganz oder überwiegend zu realisieren, stellt einen Leitgedanken für diese Arbeit dar.

1.2 Gesundheitssysteme - keine zwei, die gleich sind

Jedes EU-Land hat sein Gesundheitswesen etwas anders organisiert als seine Nachbarn. Womöglich gibt es weltweit keine zwei Staaten, bei denen

⁵ Vgl. Wasem, Jürgen: Entwicklungsperspektiven für die GKV aus ökonomischer Sicht, in: Gerhard Igl (Hrsg.), Europäische Union und GKV, 1. Auflage, Wiesbaden 1999, Seite 139 ff.

⁶ Vgl. GKV-Modernisierungsgesetz - GMG, Einfügung der Abs. 4 bis 6 § 13 Sozialgesetzbuch V.

⁷ Vgl. Bieback, Karl-Jürgen: Rechtliche und politische Dimensionen der EU-Gesundheitspolitik, in: Gerhard Igl (Hrsg.), Europäische Union und GKV, 1. Auflage, Wies- baden 1999, Seite 16.

Einleitung 4

sich die Gesundheitssysteme einander völlig gleichen. Grundsätzlich lassen sich drei Typen von Gesundheitssystemen unterscheiden:

• der Typ des staatlichen Gesundheitssystems

• der Typ des Sozialversicherungs-Gesundheitssystems und

• der Typ des marktwirtschaftlichen Gesundheitssystems.

Das staatliche Gesundheitssystem finanziert sich durch Steuereinnahmen ihrer Bürger. Träger ist in der Regel ein staatlicher Gesundheitsdienst, der die Gesundheitsversorgung als Fürsorgepflicht des Staates auffasst. William Henry Beveridge ⁸ entwickelte dieses System (sog. Beveridge-Modell). Klassisches Beispielland hierfür ist Großbritannien. Der Zugang zu medizinischen Leistungen ist unabhängig vom Einkommen der Wohnbevölkerung. Hauptprobleme am Beispiel von Großbritannien liegen im Kapazitätsmangel und in den Versorgungsengpässen, wie monatelange Wartezeiten. Die Finanzierung sozialversicherungsrechtlicher Gesundheitssysteme basiert auf einkommensabhängigen Beitragszahlungen ihrer Mitglieder. Die Beitragslast wird von Arbeitnehmern und Arbeitgebern paritätisch getragen. Reichskanzler Otto von Bismarck ⁹ war der „Gründungsvater“ dieses Systems (sog. Bismarck-Modell). Deutschland und Österreich gehören mit ihren Systemen der sozialen Sicherheit zu den Sozialversicherungs-Gesundheitssystemen. Die in diesen Systemen meist sehr umfangreiche Grundversorgung zieht hohe Kosten nach sich, deren Finanzierung sich als größte Schwierigkeit herauskristallisiert. Bei marktwirtschaftlichen Gesundheitssystemen hat der Staat den Regulierungsanteil im Gesundheitssektor stark zurückgeschraubt. Er überlässt größtenteils den Gesundheitsmarkt dem Gleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage. Diesen Weg des Gesundheitssystems bestreiten bspw. die Schweiz oder die Niederlande. Es sind zwar Grundabsicherungen zwingend vorgeschrieben, zusätzliche Leistungspakete können von den Kunden optional gewählt werden. Auch dieses System stellt leider nicht das Idealbild

⁸ William Henry Beveridge, (1879 -1963), Britischer Ökonom und Politiker der liberalen Partei.

⁹ Otto von Bismarck, (1815 - 1898), Deutscher Staatsmann, Erster Kanzler des Deutschen Kaiserreichs.

Einleitung 5

eines funktionierenden Gesundheitssystems dar. ¹⁰ Nun kann man sich gut vorstellen, dass es schwierig ist, all diese unterschiedlichen europäischen Gesundheitssysteme miteinander abzustimmen bzw. Wege der Koordinierung zu finden.

1.3 Ziel, Inhalt und Aufbau der Arbeit

Die Bevölkerung in Europa altert, die Medizin erweitert beständig ihre technischen Möglichkeiten und gleichzeitig schießen die Gesundheitsausgaben in die Höhe. Diese Umstände begleiten die nationalen Systeme der sozialen Sicherheit und erschweren eine europäische Koordination auf dem Gebiet der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Divergenzen zwischen Koordinierungs- bzw. Harmonierungsregelungen der EU im europäischen Sozialrecht und der täglichen Praxis sind erheblich. Ziel dieser Arbeit ist es, anhand praktischer Beispiele und von Fällen Problembereiche aufzuzeigen und somit eine mögliche Orientierung in einem sich sehr dynamisch entwickelnden Rechtsgebiet zu geben.

Inhaltlich zeigt diese Arbeit zu Beginn die Eingliederung der GKV in das EG-Recht und schildert anschließend den Einfluss der europäischen Grundfreiheiten auf die Krankenversicherung in Deutschland. Sie stellt die bisherigen Koordinierungsregelungen der EU dar und gibt einen Ausblick auf die Entwicklungen in diesem Bereich. Anhand der deutsch - österreichischen Grenzregion werden praktische Problembereiche der unterschiedlichen gesetzlichen Krankenversicherungssysteme geschildert und versucht, Lösungsansätze für eine praktische Konkordanz aufzuzeigen. Es soll geschildert werden, dass die Gesundheitssysteme speziell im Bereich der Krankenversicherung voneinander lernen können. Durch eine internationale Netzwerkbildung kann eine aufeinander abgestimmte europäische Gesundheitspolitik einen vereinfachten Zugang zu grenzüberschreitenden Leistungen für die EU-Bürger ermöglichen.

¹⁰ Kern Axel Olaf/Kupsch, Stephen Dieter: Internationale Vergleiche von Gesundheitssystemen und die Neubestimmung des Leistungskatalogs in der gesetzlichen Krankenversiche- rung, Universität Augsburg, Discussion Papers 217, 2002.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 6

2 Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts

2.1 Historische Entwicklung der Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts

Obwohl bei der Unterzeichnung der Römischen Verträge im Jahr 1957 zur Gründung der EWG die wirtschaftlichen Aspekte im Vordergrund standen, wurde die Schaffung eines europäisch koordinierten Sozialrechts und damit verbunden auch das Recht der deutschen Krankenversicherung unabdingbar. Dies stand damals bei der EWG und steht heute bei der EU immer noch im Zusammenhang mit der Freizügigkeit der Staatsangehörigen. Dieses Freizügigkeitsrecht beinhaltet die freie Einreise in andere Mitgliedsstaaten, die freie Arbeitsausübung, die freie Wohnsitznahme und die Beibehaltung des Wohnsitzes in einem anderen Mitgliedsstaat, auch nach Beendigung der Beschäftigung.

Dieser unausweichbaren und mit der europäischen Wirtschaftsgemeinschaft verbundenen Koordinierungspflicht des Sozialrechts kam das EG-Recht anfangs in Form der Verordnung (VO) (EWG) Nr. 3/58 und 4/58 nach, die jeweils am 01.01.1959 in Kraft traten. ¹¹ Diese Verordnungen wurden durch die VO (EWG) Nr. 1408/71 und VO (EWG) Nr. 574/72 abgelöst. Die VO (EWG) Nr. 1408/71 enthält die substanziellen Regelungen für die zwischenstaatliche Sozialrechtskoordination und die VO (EWG) Nr. 574/72 beinhaltet die zur Umsetzung nötigen Durchführungsbestimmungen. ¹² Die Einheitliche Europäische Akte im Jahr 1986 räumte der Gemeinschaft das Recht ein, mit qualifizierter Mehrheit durch Richtlinien Mindestvorschriften zu erlassen. Dies hatte auch Auswirkungen auf das Sozialrecht und dementsprechend auf das Recht der deutschen Krankenversicherung.

¹¹ Vgl. Eichenhofer, Eberhard: Sozialrecht der Europäischen Union, 1. Auflage, Wiesbaden 2001, Seite 27.

¹² Verordnung (EWG) Nr. 1408/71, veröffentlicht im Amtsblatt der EU Nr. L 28 vom 30. Januar 1997 und Verordnung (EWG) Nr. 574/72, veröffentlicht im Amtsblatt der EU Nr. L 74 vom 27. März 1972.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 7

Der rein wirtschaftliche Ansatz einer freien europäischen Markt- und Wettbe-werbsordnung wurde erst mit dem am 01.11.1993 in Kraft getretenen Vertrag von Maastricht (Ratifizierung am 7. Februar 1992) über die Europäische Union überwunden. Dies wurde auch äußerlich durch das Weglassen des „W“ in EWG und zur Umbenennung in EG erkennbar.

Die Mitgliedsstaaten verpflichteten sich, künftig über die Bereiche der supranational strukturierten, durch partiellen Souveränitätsverzicht gekennzeichneten EG hinaus, auf zwei weitere Politikfelder intergouvernemental zusammenzuarbeiten. So wurden unter dem Dach der EU neben der EG als tragende Säule die ohne Souveränitätsverzicht rein völkerrechtlich organisierte Zusammenarbeit auf den Gebieten der Außen- und Sicherheitspolitik (Zweite Säule) sowie der Justiz und Inneres (Dritte Säule) institutionalisiert. ¹³ Zusätzlich wurde der Gesundheitsschutz als neue Aufgabe der Gemeinschaft in den Vertrag mit aufgenommen und die Gemeinschaft verpflichtet, sich seit Maastricht einen Beitrag zur Erreichung eines hohen Gesundheitsschutzniveaus zu leisten.

Mit dem am 1. Mai 1999 in Kraft getretenen Vertrag von Amsterdam wurde dem EG-Vertrag ein Kapitel über Beschäftigungsförderung und Sozialvorschriften angefügt ¹⁴ , sowie die auf den Vertrag von Maastricht zurückgehende Vorschrift über das Gesundheitswesen novelliert. ¹⁵ Beispielsweise wurden Bereiche für Blut- und Organspende den gemeinschaftlichen Kompetenzen zum Erlass bestimmter verbindlicher Maßnahmen übertragen.

Um das Problem der unterschiedlichen sozialen Standards und Niveaus im Bereich des sozialen Schutzes im Krankheitsfall besser zu koordinieren, setzt die EU seit dem Ratsgipfel in Lissabon im Jahr 2000 verstärkt auf die offene Methode der Koordinierung (OMK). Sie verzichtet bewusst auf formale

¹³ Vgl. Schlegl, Rainer: Gesetzliche Krankenversicherung im Europäischen Kontext - ein Überblick -, SGb - Die Sozialgerichtsbarkeit, Ausgabe 12/2007.

¹⁴ Vgl. Art. 136 ff. EGV.

¹⁵ Vgl. Art. 152 EGV.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 8

Rechtsakte und Sanktionen und setzt statt dessen auf den Vergleich des Erfolgs der Mitgliedsstaaten beim Verfolgen gemeinsam vereinbarter Ziele und ggf. der Identifizierung von „Best Practice“ Lösungen. 16

2.2 Rechtssetzungsbefugnisse der EU auf dem Gebiet der Krankenversicherung

Die EG als solche besitzt keine eigene Rechtspersönlichkeit und Staatlichkeit. Die EU ist kein Staat im klassischen Sinn, sondern vielmehr ein Zusammenschluss von Staaten, die der Union nach und nach Zuständigkeiten übertragen. So prägt Walter Hallstein den Begriff einer „Rechtsgemeinschaft“. ¹⁷ Das jeweilige Rechtssetzungsverfahren und damit die Beteiligungs-form der Organe (Europäischer Rat, Rat der Europäischen Union (=Ministerrat), Europäisches Parlament und Europäische Kommission) ergibt sich regelmäßig aus der Kompetenznorm, die der Gemeinschaft im Verhältnis zu den Mitgliedsstaaten die Zuständigkeit zur Regelung bestimmter Bereiche zuweist (Prinzip der begrenzten Einzelermächtigung). 18

In diesem Zusammenhang wurde mit dem Maastrichter Vertrag, der 1993 in Kraft trat, das sog. „Subsidiaritätsprinzip“ in den EG-Vertrag aufgenommen. Es besagt, dass in den Bereichen, die nicht in die ausschließliche Zuständigkeit der EU fallen, die Gemeinschaft nur tätig wird, sofern und soweit die Ziele der in Betracht gezogenen Maßnahmen auf Ebene der Mitgliedsstaaten nicht ausreichend erreicht werden können und daher wegen ihres Umfangs oder ihrer Wirkungen besser auf Gemeinschaftsebene erreicht werden können. 19

Rechtspersönlichkeit bedeutet die mit Rechten und Pflichten verbundene Eigenschaft, rechts- und geschäftsfähig zu sein. Völkerrechtlich gesehen

¹⁶ Arbeitsgemeinschaft der Sozialversicherung Deutschland: Die soziale Wirklichkeit in Europa: Eine Bestandsaufnahme, vom 20. November 2007, Seite 21.

¹⁷ Hallstein, Walter: Die Europäische Gemeinschaft, 1. Auflage, Düsseldorf 1973, S. 33 ff.

¹⁸ Vgl. Art. 5 Abs. 1 EGV und Otto Lenz, Klaus-Dieter Borchardt, EU- und EG-Vertrag Kommentar, 4. Auflage, Köln 2006, Seite 213 ff.

¹⁹ Vgl. Weidenfeld, Werner/Wessels, Wolfgang (Hrsg.): Europa von A bis Z, Taschenbuch der europäischen Integration, Bonn 2007, Seite 448.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 9

sagt es aus, mit der Eigenschaft ausgestatten zu sein, bindende Verträge abzuschließen und internationalen Organisationen beizutreten. Durch den Vertrag von Lissabon, der am 13. Dezember 2007 unterzeichnet wurde, und am 1. Januar 2009 Inkrafttreten soll, erhält die EU zukünftig erstmals eine eigene Rechtspersönlichkeit. 20

Die Ordnung der „Rechtsgemeinschaft der EG“ wird begrifflich in „Primärrecht“ und „Sekundärrecht“ unterschieden. Als Primärrecht (oder primäres Gemeinschaftsrecht) bezeichnet die EU den durch die Mitgliedsstaaten für ihr Handeln vorgegebenen Rechtsrahmen, innerhalb dessen sie zur Schaffung einer eigenen Rechtsordnung befugt ist. Dies sind die Gründungsverträge der drei Europäischen Gemeinschaften einschließlich der Anlagen und Protokolle, sowie deren spätere Ergänzungen und Novellierungen. ²¹ Die von der EU auf dieser Grundlage geschaffene Rechtsordnung wird als Sekundärrecht (sekundäres Gemeinschaftsrecht) bezeichnet. Die Handlungsformen des Sekundärrechts sind Verordnungen, Richtlinien, Entscheidungen, Empfehlungen und Stellungnahmen. 22

Der EG-Vertrag enthält mehrere sozialpolitische Zielsetzungen und zahlreiche sozialpolitische Kompetenzen, die insoweit auch die GKV in Deutschland betreffen. Dies sind u.a. eine Gesundheitsberichterstattung, Präventionspolitik und die Förderung der Zusammenarbeit im Bereich der Sozialpolitik. ²³ Die wichtigste Kompetenz der EU zur Regelung des materiellen Leistungsrechts ist das sog. „koordinierte europäische Sozialrecht“, das wiederum dem se-kundären Gemeinschaftsrecht zuzuordnen ist. Wegen der besonderen Bedeutung des Risikos „Krankheit“ für die Bürger der EU hat dieses koordinierte

²⁰ Vgl. Internetportal der Europäischen Union: Vertrag von Lissabon, Europa auf dem Weg ins 21. Jahrhundert, http://europa.eu/lisbon_treaty/glance/index_de.htm, Zugriffs- und Druckdatum: 1. April 2008.

²¹ Vgl. Mickel, Wolfgang/Bergmann, Jan: Handlexikon der Europäischen Union, 3. Auflage, Baden-Baden 2005, Seite 384.

²² Verordnungen haben allgemeine Geltung in allen Mitgliedsstaaten, Richtlinien sind für die Mitgliedsstaaten hinsichtlich des Ziels verbindlich und in nationales Recht umzusetzen, Entscheidungen haben individuellen Geltungscharakter, Empfehlungen und Stellungnahmen sind nicht verbindlich für die Mitgliedsstaaten.

²³ Vgl. Art. 152 EGV.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 10

europäische Sozialrecht den formellen Charakter verloren und regelt grenzüberschreitende praktische Fälle im Recht der Krankenversicherung. Im Zentrum dabei stehen nicht nur die Geldleistungen, sondern auch die Dienstleistungen im Sozialrecht.

Europäische Rechtsgrundlage dafür ist die VO (EWG) 1408/71 (speziell die Art. 19 Abs. 1, Art. 22 Abs. 1, Art. 22 a, Art. 25 Abs. 1 und 3, Art. 28 Abs. 1, Art. 29 Abs. 1 und Art. 31). Diese Europäische Verordnung gilt für alle Mitgliedsstaaten der EU und den Staaten, die dem Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) beigetreten sind, wie Island, Liechtenstein und Norwegen sowie die Schweiz. Sie regelt somit für die Bürger der EU/EWR den Leistungsbezug für grenzüberschreitende Krankenversicherungsleistungen. Der sachliche Geltungsbereich der Verordnung erstreckt sich auf vorübergehende Aufenthalte im Ausland (Urlauber) und auf den gewöhnlichen Aufenthalt (Wanderarbeitnehmer).

Grundgedanke dabei ist, dass Dienstleistungen im Wohn- oder Aufenthaltsort nach den dortigen Vorschriften und vom dortigen, dem sog. aushelfenden Träger zu Lasten des zuständigen Trägers erbracht werden, und zwar so, als ob der Versicherte im Aufenthaltsort versichert wäre. Um diese Leistungsansprüche zu erlangen, hat das Gemeinschaftsrecht ein komplexes System von Nachweisen und Vordrucken eingeführt, das eine kurzfristige und reibungslose Leistungsaushilfe ermöglichen soll. Mit diesem komplexen System der Nachweise sowie der entsprechenden Abrechnungen beschäftigen sich die Träger der Krankenversicherung in den einzelnen Mitgliedsstaaten der EU/EWR. 24

²⁴ Vgl. Bieback, Karl-Jürgen: Rechtliche und politische Dimensionen der EU-Gesundheitspolitik, in: Gerhard Igl (Hrsg.), Europäische Union und gesetzliche Krankenver- sicherung, 1. Auflage, Wiesbaden 1999, Seite 12.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 11

2.3 Grenzüberschreitende Leistungsinanspruchnahme für deutsche Versicherte

Seit Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) zum 1. Januar 2004 können gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland bei vorübergehendem Aufenthalt Gesundheitsleistungen in einem anderen Mitgliedsstaat der EU oder einem EWR-Staat wahlweise auf Basis von drei verschiedenen Rechtsgrundlagen in Anspruch nehmen:

Abb.: 1 ^{Rechtsgrundlagen für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei vorü- 25} bergehendem Aufenthalt im EU/EWR Ausland

Die bereits seit über drei Jahrzehnten existierenden EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 koordinieren u.a. die nationalen Krankenversicherungssysteme mit dem Ziel, Hindernisse für die Freizügigkeit der EU-Bürger zu beseitigen. Die deutschen gesetzlich Versicherten (auch die gesetzlich Versicherten anderer Mitgliedsstaaten der EU/EWR und der Schweiz) werden bei einem Aufenthalt in einem anderen EU/EWR-Staat oder der Schweiz so gestellt, als ob sie dort versichert wären - mit allen Vorteilen (z.B. andere/besser Leistungen) und Nachteilen (z.B. höhere Selbstbeteiligungen). So erhält ein Versicherter als Tourist in einem anderen Mitgliedsstaat im Falle seiner Erkrankung alle medizinisch notwendigen Leistungen in Anbetracht seiner Aufenthaltsdauer. Will er sich jedoch

²⁵ Vgl. Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen: Europa für die Versicherten gestalten, Positionspapier, Oktober 2004, Seite 8.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 12

gezielt zur Behandlung in einen anderen Mitgliedsstaat begeben, benötigt er hierzu ggf. eine vorherige Genehmigung seiner deutschen Krankenkasse.

Seit dem 1. Juli 2004 können sich die gesetzlich krankenversicherten EU-Bürger bei vorübergehendem Aufenthalt in anderen Mitgliedsstaaten der EU gegen Vorlage der Europäischen Krankenversichertenkarte sich direkt (ohne Vorlage bei aushelfenden, ausländischen Trägern der Krankenversicherung) beim Leistungserbringer (Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus) behandeln lassen. Mit dem GMG hat der deutsche Gesetzgeber aufgrund verschiedener Rechtssprechungen des EuGH ²⁶ das nationale Sozialgesetzbuch um den § 13 Abs. 4 bis 6 Sozialgesetzbuch (SGB) V erweitert. Damit hat nun der gesetzlich Versicherte die Möglichkeit, sich bei geplanter Behandlung im EU/EWR-Ausland die angefallenen Kosten der Leistungsinanspruchnahme, in Höhe der Kosten deutscher Vertragssätze erstatten zu lassen.

Ferner hat der deutsche Gesetzgeber im Rahmen des GMG den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland ab dem 1. Januar 2004 die Möglichkeit eingeräumt, Verträge mit Leistungserbringern aus dem EU/EWR-Ausland zu schließen (§ 140 e SGB V).

2.4 Koordinierung versus Harmonisierung in der Krankenversicherung

Die Gesundheitssysteme und damit die Systeme der gesetzlichen Krankenversicherungen in den Mitgliedsstaaten der EU unterscheiden sich nicht nur in ihrer institutionellen Ausgestaltung, ihrem Leistungsniveau, in ihrer Effizienz und ihren Zielsetzungen, sondern sie differenzieren sich weiter aus und eine Konvergenz der Gesundheitssysteme in der EU ist nicht festzustellen. Diese Situation wird durch die EU-Osterweiterung noch divergenter und stellt noch größere Herausforderungen an die zukünftige Entwicklung der EU in der Sozialpolitik. 27

²⁶ Zuletzt mit Urteil in der Rechtssache „Müller-Fauré/van Riet“ (C-385/99) vom 13.05.2003, vorher: Urteil „Smits/Peerbooms“ (C-157/99) vom 12.07.2001, „Kohll/Decker“ (C-158/96/C-120/95) vom 28. April 1998.

²⁷ Vgl. Ribhegge, Hermann: Europäische Sozialpolitik, Eine Einführung, VS-Verlag 2006, Seite 365.

Die deutsche Krankenversicherung innerhalb des EG-Rechts 13

Im Prinzip lassen sich zwei Extrempositionen einer zukünftigen europäischen Sozialpolitik ausmachen. Zum einem die völlige dezentrale Sozialpolitik, die durch die einzelnen Mitgliedsstaaten im Sinne eines Territorialprinzips gestaltet wird und zum anderen eine gemeinsame Sozialpolitik mit einem einheitlichen Gesundheitssystem. Beide Systeme lassen sich jedoch nicht verwirklichen. Das Territorialprinzip kann eine europäische Integration im Gesundheitswesen nicht an den Grenzen eines Landes enden lassen und eine zentrale Ausrichtung würde politisch auf das Veto der Mitgliedsstaaten der EU stoßen, die einen Kompetenzverlust sehen würden.

Das in Maastricht in das EG-Recht eingeführte Subsidiaritätsprinzip ist sicherlich auch im Sozialrecht der richtige Ansatz. Es soll eine Richtschnur darstellen, die die Aufgaben und Kompetenzen auf alle Beteiligten im Ge-sundheitswesen vernünftig verteilt. Tatsache ist, dass die Divergenzen in den Gesundheitssystemen der EU verschiedene Sozialstandards und unterschiedliche Lebensstandards nach sich ziehen. Das Ziel, ein gewisses Maß an Wohlfahrtsniveau zu erreichen, wäre wünschenswert, denn es wäre prekär, wenn es innerhalb der EU zu unüberwindlichen Wohlfahrtsgefällen käme. Ein zu starker liberaler Glaube an den Wettbewerb im Gesundheitswesen würde zu einem „race to the bottom“ (Abwärts-Wettlauf) ²⁸ führen, in dessen Zuge soziale Standards im Konkurrenzkampf um bessere Marktpositionen systematisch abgebaut werden.

„Der Gesundheitsmarkt ist kein Markt im Sinne eines ungeregelten Geschehens von Angebot und Nachfrage, sondern der Gesundheitsmarkt ist wahrscheinlich sehr wohl in jedem Kulturstaat ein ordnungspolitisch schon vorgedachtes Handlungsfeld.“ 29

²⁸ Mit dem englischen Begriff „race to the bottom“ (Abwärts-Wettlauf) wird ein Modell bezeichnet, welches den Abbau von Standards (Sozial-, Arbeits-, Umwelt-Standards) im globalisierten Wettbewerb beschreibt.

²⁹ Zitat von Günter Danner, Aktuelle Herausforderungen der EU für das Gesundheitswesen in Deutschland, in: AOK (Hrsg.) im Dialog, Europa für die Versicherten gestalten, 1. Ausga- be, Berlin 2005, Seite 18.