Ich danke meinen Eltern für die Unterstützung meines Studiums und für die medizinischen Ratschläge aus der vertragsärztlichen Praxis im Rahmen dieser Arbeit.

Dank auch an Frau Diplom-Volkswirtin Simone Neubauer für fachliche Anregungen, sowie insbesondere an Frau cand. rer. pol. Inga K. Maurer für die Korrekturarbeiten.

Alle Auslassungen, Fehler und Mängel gehen allein zu meinen Lasten.

Gliederung

Seite   

I.  Abbildungsverzeichnis  5

II.  Abkürzungsverzeichnis  6

1  Einleitung  8

1.1  Problemstellung  8

1.2  Ziel und Aufbau der Arbeit  9

2  Die Rolle der Heil- und Hilfsmittel in der GKV  11

2.1  Abgrenzung der Leistungsbereiche  11

2.1.1  Heilmittel  11

2.1.2  Hilfsmittel  12

2.2  Marktstruktur  13

2.2.1  Struktur der Angebotsseite  13

2.2.2  Struktur der Nachfrageseite  17

2.3  Ausgabenentwicklung bei Heil- und Hilfsmitteln in der GKV  19

2.4  Entwicklung des Heil- und Hilfsmittelsektors  23

2.4.1  Entwicklung der Märkte  24

2.4.2  Beschäftigungsperspektiven  26

2.5  Zwischenfazit  26

3  Steuerung der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln  28

3.1  Steuerung des Patientenverhaltens  28

3.1.1  Gesundheitserziehung  28

3.1.2  Selbstbeteiligung  29

3.2  Steuerung der Verordnungspraxis  29

3.2.1  Heilmittelrichtlinien und Heilmittelkatalog  30

3.2.2  Hilfsmitmittelrichtlinien und Hilfsmittelverzeichnis  31

3.2.3  Budgetierung  32

3

4  Selbstbeteiligung in der GKV  35

4.1  Begriffsbestimmung  35

4.2  Ziele einer Selbstbeteiligung  37

4.3  Grundformen der Selbstbeteiligung  38

4.3.2  Einperiodische Formen der Selbstbeteiligung  39

4.3.3  Mehrperiodische Formen der Selbstbeteiligung  42

4.4  Zur Steuerungswirkung von Selbstbeteiligungen  44

4.4.1  Substitutionsmöglichkeiten  44

4.4.2  Konsumentensouveränität und Markttransparenz  47

4.4.3  Merklichkeit und Härtefallregelungen  49

4.5  Zwischenfazit  51

5  Selbstbeteiligung bei Heil- und Hilfsmitteln  52

5.1  Entwicklung der Selbstbeteiligungsregelungen in der GKV  52

5.1.1  Kostendämpfungsgesetze (1977-83)  52

5.1.2  Reformgesetzgebung der achtziger und neunziger Jahre  53

5.1.3  Gesundheitsmodernisierungsgesetz (2003)  54

5.2  Besonderheiten der Versorgung  56

5.2.1  Besonderheiten bei Heilmitteln  57

5.2.2  Besonderheiten bei Hilfsmitteln  58

5.3  Finanzierungs- und Steuerungseffekte bei Hilfsmitteln  59

5.3.1  Wirkungen auf die Ausgabenentwicklung  59

5.3.2  Wirkungen in Abhängigkeit von der Nutzergruppe  63

5.4  Vergleich von Selbstbeteiligungsregeln in anderen Bereichen  65

5.4.1  Selbstbeteiligung bei Arzneimitteln  65

5.4.2  Die „Praxisgebühr“ im ambulanten Sektor  68

5.5  Zwischenfazit  69

6  Fazit und Empfehlung  70

7  Anhang  74

8  Literaturverzeichnis  81

4

I. Abbildungsverzeichnis Seite

Abbildung 1: Struktur der GKV-Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel 19

Abbildung 2: GKV-Aufwendungen (1991-2002) für Heil- und Hilfsmittel (in Mrd. €) 21

Abbildung 3: Jährliche Veränderungsraten der GKV-Ausgaben je Mitglied in Prozent (1992-2000) 22

Abbildung 4: GKV-Anteil an den Hilfsmittelausgaben (1993-2000) 23

Abbildung 5: Verlauf der Eigenbeteiligung bei einperiodischen Formen der Selbstbeteiligung 42

Abbildung 6: Wirkung einer Selbstbeteiligung in Abhängigkeit von der Preiselastizität der Nachfrage 45

Abbildung 7: Selbstbeteiligung bei unterschiedlichen

Einkommensgruppen 50

Abbildung 8: Verlauf der Selbstbeteiligung bei Heil- und Hilfsmitteln vor und nach Inkrafttreten des GMG 56

Abbildung 9: Vergleich der Ausgabenrelation von Nutzer zu Mitglied 57

Abbildung 10: Veränderungsraten der Heil- und Hilfsmittelausgaben in Prozent (1992-2002) 60

Abbildung 11: GKV-Anteil am Branchenumsatz der Augenoptik in Prozent (1995-2003) 61

Abbildung 12: Prozentuale Verteilung der Gesamtkosten für Arznei-

II. Abkürzungsverzeichnis

BAÄK Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

BHV

BIP Bruttoinlandsprodukt BMGS Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung bspw. beispielsweise BVA

BVMed Bundesverband Medizintechnologie e.V. bzgl. bezüglich bzw. beziehungsweise ebd. ebenda GEK Gmünder Ersatzkasse ggf. Gegebenenfalls GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-NOG GKV-Neuordnungsgesetz GMG Gesundheitsmodernisierungsgesetz GRG Gesundheitsreformgesetz GSG Gesundheitsstrukturgesetz HfMR Hilfsmittelrichtlinien HMK Heilmittelkatalog HMR Heilmittelrichtlinien HMV Hilfsmittelverzeichnis HNO Hals-Nasen-Ohren HSC Home supply and care insb. insbesondere Jhrg. Jahrgang KV Kassenärztliche Vereinigung

6

KVEG Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz KVKG

Mio. Millionen MPS

Mrd. Milliarden o.g. oben genannte(r/n) PKV Private Krankenversicherung RAND Research and Development SGB V Sozialgesetzbuch -Fünftes Buch SVR

u.a. unter anderem

WIdO Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen

z.B. zum Beispiel

Ziff. Ziffer

7

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Die demographische Entwicklung und der technologische Fortschritt stellen die Solidargemeinschaft der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vor wachsende Her-ausforderungen. Die verstärkte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen hat zu einem überproportionalen Anstieg der Ausgaben gegenüber den Einnahmen der GKV geführt. Seit Mitte der siebziger Jahre findet daher eine schrittweise Reformierung der GKV mit dem primären Ziel der Kostendämpfung statt. Die Positionen bezüglich der Reform der GKV liegen dabei zwischen adaptiven Reformschritten und dem Wechsel zu einem alternativen Gesundheitssystem. 1

Eine Kostendämpfungsmaßnahme, die hierbei immer wieder wie in „Konjunkturzyklen“ ² diskutiert wird, ist die Selbstbeteiligung. Sie soll die missbräuchliche Inanspruchnahme medizinischer Leistungen verhindern, indem sie das Kostenbewusstsein des Patienten fördert und ihm deutlich macht, dass zusätzliche medizinische Leistungen nicht zum Nulltarif erhältlich sind. Für nahezu jede Leistungsart existieren in der GKV bereits detaillierte Zuzahlungsregelungen ³ .

Die Literatur zu den Voraussetzungen und Auswirkungen von Zuzahlungsregelungen in der GKV ist äußerst umfangreich. Dabei werden in den meisten Beiträgen der Arzneimittelmarkt und die Auswirkungen von Selbstbeteiligungsregelungen auf die Arzneimittelversorgung untersucht. In dieser Arbeit soll jedoch explizit der Heil- und Hilfsmittelsektor in Hinblick auf Voraussetzungen und Auswirkungen der Selbstbeteiligung untersucht werden. Diese isolierte Betrachtung des Leistungsbereichs der Heil- und Hilfsmittel ist trotz seines geringen Anteils an den GKV-Ausgaben aus unterschiedlichen Gründen von wissenschaftlicher Bedeutung.

Die Leistungserstellung im Heil- und Hilfsmittelsektor unterscheidet sich wesentlich von der Leistungserstellung im Arzneimittelsektor. Die Rationalisierungspotentiale sind auf der Angebotsseite des Heil- und Hilfsmittelsektors im Vergleich zu den Arzneimitteln beispielsweise wesentlich geringer, so dass Kostensteigerungen z.B. in

¹ vgl. SVR(2003), Ziffer 2

² KLOSE/SCHELLSCHMIDT(2001), S.120

³ Im gesamten Verlauf der Arbeit werden die Begriffe Selbstbeteiligung, Zuzahlung, Kostenbeteiligung und Selbstbehalt synonym verwendet.

8

Form von Selbstbeteiligungen eine stärkere Bedeutung zukommt. Auch die Rolle des Patienten im Behandlungsprozess divergiert zwischen den einzelnen Leistungssektoren stark. Besonders der Heilmittelbereich impliziert für den Patienten eine hohe zeitliche Beteiligung am Therapieprozess. Die heterogene Struktur des Hilfsmittel-sektors macht zudem eine isolierte Betrachtung dieses Bereiches notwendig, um klare Aussagen über die Wirkung einzelner Formen der Selbstbeteiligung treffen zu können.

1.2 Ziel und Aufbau der Arbeit

Diese Arbeit verfolgt zwei Ziele. Zum einen soll ein umfassender Überblick über die Rolle der Heil- und Hilfsmittel im deutschen Gesundheitswesen und das Angebot und die Nachfrage nach diesen Gesundheitsleistungen gegeben werden. Trotz der Kostensteigerungen in diesem Sektor untersuchen sehr wenige Arbeiten explizit diesen Sektor ⁴ , in vielen Arbeiten werden zudem die Heil- und Hilfsmittel nicht getrennt vom Arzneimittelsektor dargestellt. ⁵ Zum zweiten sollen hieran anknüpfend die Selbstbeteiligungsregelungen im Bereich der Heil- und Hilfsmittel auf ihren Finanzierungs- und Steuerungswirkungen hin untersucht werden. Zu diesem Zweck kann auf eine umfangreiche Literatur zur Selbstbeteiligung zurückgegriffen werden ⁶ , deren Ergebnisse jedoch möglicherweise nicht immer auf den Heil- und Hilfsmittelsek-tor angewendet werden können. Eine detaillierte empirische Analyse im Bereich der Heil- und Hilfsmittel wird zudem mangels empirischer Daten für den Bereich der Heil- und Hilfsmittel erschwert. Der Aufbau der Arbeit wird im Folgenden kurz dargestellt.

Zunächst wird ein Überblick über die Rolle der Heil- und Hilfsmittel in der GKV gegeben. Hierbei wird neben der Marktstruktur auch die Ausgabenentwicklung betrachtet. Im Anschluss werden Mechanismen betrachtet, welche die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln in der GKV durch Beeinflussung des Patientenverhaltens und der Verordnungspraxis steuern. Mithilfe dieser grundlegenden Kenntnisse über den Heil- und Hilfsmittelsektor können im Anschluss die verschiedenen Selbstbeteiligungsregeln eingehend untersucht werden.

⁴ vgl. ANDERSEN(1987), S.239

⁵ vgl. u.a. DÜTTMANN(1978), MÜHLENKAMP(1991)

⁶ vgl. beispielhaft SCHULENBURG (1987), CHOU(1993), PFAFF et al (2003)

9

Die Selbstbeteiligung im Gesundheitswesen wird im Folgenden theoretisch analysiert und die verschiedenen Grundformen der Zuzahlung dargestellt. In vielen Ländern herrschen über alle Leistungsarten hinweg gleiche Zuzahlungsregelungen, im deutschen Gesundheitswesen hingegen sind die Zuzahlungsregelungen sektoral sehr heterogen. ⁷ Darüber hinaus werden die Voraussetzungen der Steuerungswirkung von Selbstbeteiligungen eingehend betrachtet.

Abschließend wird die Selbstbeteiligung bei Heil- und Hilfsmitteln in der GKV eingehend diskutiert. Hierbei werden vor allem die besondere Rolle des Patienten im Leistungserstellungsprozess und die Gesetzgebung im Bereich der Finanzierung der Heil- und Hilfsmittelausgaben untersucht. Ein Vergleich mit der Ausgabenentwicklung gibt dabei Antwort auf die Frage, ob mit den entsprechenden Reformschritten tatsächlich die gewünschten Steuerungs- und Finanzierungseffekte erzielt werden konnten. Die Arbeit schließt mit einem Fazit und Empfehlungen, ob und in welcher Form der Ausgabenentwicklung im Heil- und Hilfsmittelbereich mit Hilfe von Zuzahlungsregelungen sinnvoll begegnet werden kann.

⁷ vgl. SCHNEIDER(1999), S.17

10

2 Die Rolle der Heil- und Hilfsmittel in der GKV

2.1 Abgrenzung der Leistungsbereiche

Der Bereich der Heil- und Hilfsmittel umfasst eine Vielzahl äußerst heterogener Produkte und Dienstleistungen. ⁸ Neben modernen technischen Medizinprodukten wie Dialyse- und Inhalationsgeräten umfasst der Sektor zudem handwerklich gefertigte Produkte wie orthopädische Schuhe oder Körperersatzteile, sowie eine Vielzahl von Dienstleistungen wie Massagen, Ergo- oder Sprachtherapie. Die Notwendigkeit einer genauen Abgrenzung der beiden Leistungsbereiche ist 1989 aus den veränderten Zuzahlungsregelungen des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) erwachsen, das eine unterschiedliche Selbstbeteiligung für Heil- und Hilfsmittel vorsah. Diese Abgrenzung wurde von den Spitzenverbänden der Krankenkassen getroffen und vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (BAÄK) bei der Formulierung der Heil- und Hilfsmittelrichtlinien übernommen. ⁹ Im Nachfolgenden werden die einzelnen Leistungsbereiche kurz dargestellt und gegeneinander abgegrenzt.

2.1.1 Heilmittel

Versicherte der GKV haben nach dem Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) §32 Abs.1 Anspruch auf eine Versorgung mit Heilmitteln. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel mit geringem oder umstrittenen therapeutischen Nutzen bzw. geringem Abgabepreis aus dem Leistungskatalog der GKV ausschließen. Werden Heilmittel im Anwendungsgebiet ausgeschlossener Arzneimittel verwendet, so können diese Heilmittel ebenfalls von der Versorgung ausgeschlossen werden. ¹⁰ Der Begriff der Heilmittel wird vom Gesetzgeber jedoch nicht explizit definiert.

Laut BMGS werden Heilmittel eingesetzt „[...]um Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zu den Heilmitteln gehören Dienstleistungen wie z.B. die physikalische Therapie (Massagen, Krankengymnastik), die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und die Ergothera-

⁸ vgl.ULRICH(1988), S.35

⁹ vgl. KNAPPE et al(2000), S.58f

¹⁰ vgl. SGB V §34 Abs.4 und Abs.5

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pie.“ ¹¹ Ähnlich SPECKE: „Heilmittel sind Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. ¹² Heilmittel können somit präventiv, therapeutisch und analgetisch eingesetzt werden. Beide Definitionen betonen den Dienstleistungscharakter von Heilmitteln. Der Gesetzgeber macht keine konkreten Angaben zum Dienstleistungscharakter von Heilmitteln, sondern belässt es im §124 Abs 1 SGB V lediglich bei einer Aufzählung von Heilmitteln, die jedoch die Existenz sächlicher Heilmittel nicht ausschließt. Diese sächlichen Heilmittel werden jedoch vom BAÄK in die Rubrik der Hilfsmittel gruppiert. 13

2.1.2 Hilfsmittel

Die Versorgung mit Hilfsmitteln in der GKV ist in §33 SGB V geregelt. Demnach „haben [Versicherte] Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach SGB V § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.“ ¹⁴ Brillengestelle sind von der Versorgung ausgeschlossen. ¹⁵ Im Gegensatz zu Heilmitteln steht bei Hilfsmitteln der Ausgleich und die Aufrechterhaltung von Körperfunktionen im Vordergrund, eine Wiederherstellung des ursprünglichen Gesundheitszustands wird nicht erreicht. Bei Hilfsmitteln handelt es sich zudem um „sächliche Mittel oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z.B. Spritzen, Inhalationsgeräte und ähnliche Applikationshilfen).“ ¹⁶ Somit handelt es sich bei Hilfsmitteln auch um Komplementärprodukte zum Arzneimittelsektor; Regelungen zum Selbstbehalt in den beiden Sektoren haben möglicherweise wechselseitige Auswirkungen. Als Beispiel seien hier Blutzuckermessgeräte genannt, für deren Gebrauch Blutzuckerteststreifen benötigt werden, die wiederum pharmakologisch wirken und somit den Arzneimitteln zuzuordnen sind.

¹¹ BMGS(2004a), S.1, eigene Hervorhebungen

¹² SPECKE(2000), S.331, eigene Hervorhebungen

¹³ vgl. KNAPPE et al(2000), S.59

¹⁴ SGB V §33 Abs.1 Satz 1, eigene Hervorhebungen

¹⁵ vgl. SGB V §33 Abs.1 Satz 2

¹⁶ BAÄK(2004), Ziffer 2.4

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Zusätzlich zur Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst der Anspruch der Versicherten neben notwendigen Änderungen, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung auch die Ausbildung zum Gebrauch der Hilfsmittel. ¹⁷ Hilfsmittel sind zudem wiederverwendbar und können dem Versicherten auch leihweise überlassen werden; eventuell wird für ihren Gebrauch eine Schulung benötigt. ¹⁸ Der effektive und effiziente Einsatz von Hilfsmitteln setzt somit in den meisten Fällen eine aktive Rolle des Patienten voraus.

2.2 Marktstruktur

In der GKV existieren sowohl staatliche als auch marktwirtschaftliche Steuerungsmechanismen. Mit dem GMG hat auch eine Ausweitung von Wettbewerbselementen auf die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Hilfsmittellieferanten mit dem Ziel stattgefunden, den Qualitäts- und Preiswettbewerb zu intensivieren. ¹⁹ Die praktische Ausgestaltung der Vertragsbeziehungen und folglich auch die Kostenentwicklung in diesem Sektor hängt dabei stark von der Marktstruktur des jeweiligen Sektors ab. Die Angebotsstruktur im Heil- und Hilfsmittelbereich ist äußerst vielfältig und gilt auch innerhalb der GKV als intransparent. So rechnete bspw. allein die Gmünder ErsatzKasse (GEK) 2003 mit 60.413 verschiedenen Anbietern von Heil-und Hilfsmitteln ab. ²⁰ Im Folgenden wird daher die Struktur der Angebots- und Nachfrageseite im Heil- und Hilfsmittelbereich genauer betrachtet, um die Marktstruktur und Möglichkeiten der Preisgestaltung der Leistungserbringer in diesem Sektor deutlich zu machen.

2.2.1 Struktur der Angebotsseite

Die Angebotsseite im Heilmittelbereich gliedert sich in selbständige Heilmittelpraxen und angestellte Heilmittelerbringer in Krankenhäusern oder sonstigen stationären Einrichtungen. Bei der Berufsgruppe der Heilmittelerbringer (medizinische Bademeister, Masseure, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und Logopäden) handelt es sich um freiberufliche Tätigkeiten, die einer staatlichen Approbation bedürfen. Die Verhandlungen zur Leistungsvergütung mit den Krankenkassen werden dabei in der Regel von den Berufsverbänden auf Landesebene

¹⁷ vgl. SGB V §33 Abs.1 Satz 2

¹⁸ vgl. SGB V §33 Abs.5

¹⁹ vgl. SCHMIDT(2003), S.20

²⁰ vgl. GEK(2004b), S.7

13

geführt. ²¹ Die sechs größten Berufsverbände der Heilmittelerbringer sind dabei in der Bundesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände e.V. (BHV) zusammengeschlossen. Diese vertritt ca. 40.000 Heilmittelpraxen und die 200.000 Berufsangehörigen der Mitgliedsverbände. 22

Im Heilmittelbereich sieht sich der Nachfrager somit einer atomistischen Angebotsstruktur gegenüber und ist in der Wahl des Leistungserbringers nicht eingeschränkt. Da für die Heilmittelberufe keine Niederlassungsbeschränkungen bestehen, ist die Angebotsdichte Ergebnis eines wettbewerblichen Prozesses. Durch den hohen Organisationsgrad der Heilmittelberufe in den Berufsverbänden sehen sich die Krankenkassen jedoch einem Monopol auf Landesebene gegenüber, so dass vom Berufsverband höhere Preise durchsetzbar sind, als bei einzelvertraglichen Verhandlungen für die Heilmittelerbringer oder bei einem überregionalen Wettbewerb der Verbände erzielbar wären. 23

Die Hilfsmittel des GKV-Leistungsangebots sind als Produktgruppe Teil des Marktes für Medizinprodukte. Die Produktionsstruktur in der Medizinproduktindustrie umfasst vor allem kleine bis mittlere Unternehmen, es existieren keine Hersteller mit marktbeherrschender Stellung. ²⁴ Der Gesamtumsatz der Medizinproduktindustrie in Deutschland betrug 2003 bei einer Beschäftigtenzahl von über 100.000 Mitarbeitern 18 Mrd. Euro. ²⁵ Das Angebot an Hilfsmitteln lässt sich aufgrund seiner heterogenen Struktur in verschiedene Teilmärkte segmentieren.

Der Teilmarkt für orthopädische Hilfsmittel (z.B. Prothesen, orthopädische Schuhe) weist eine traditionelle handwerkliche Struktur auf. Die individuell angepassten Hilfsmittel werden dabei direkt an den Versicherten abgegeben. Die Preisverhandlungen werden zwischen Krankenkassen und Berufsverbänden oder Innungen der einzelnen Hilfsmittelhersteller geführt. ²⁶ Die Befähigung zum Angebot von GKVerstattungsfähigen Hilfsmitteln erfolgt durch die Handwerksprüfung der zuständigen Handwerkskammer. Der Bundesinnungsverband für Orthopädie-Technik weist für

²¹ vgl. ULRICH(1988), S.123

²² vgl. BHV(2004)

²³ vgl. BREYER/ZWEIFEL/KIFMANN(2003 ⁴ ), S.462ff

²⁴ vgl. KNAPPE et al(2000), S.17ff

²⁵ vgl. BVMed(2004)

²⁶ vgl. ULRICH(1988), S.113

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die Branche 36.000 Mitarbeiter aus. ²⁷ Die Anzahl der orthopädischen Betriebe betrug Ende 2003 1.873 mit einer durchschnittlichen Mitarbeiterzahl von 19,7, wobei nur knapp jeder dritte Betrieb mehr als 20 Mitarbeiter beschäftigte. 28

Einen bedeutenden Teilmarkt im Hilfsmittelsektor stellt der Markt für Hör- und Sehhilfen dar. Bei der Abgabe von Hörhilfen und Sehhilfen sind neben den Hörhilfeakustikern bzw. Augenoptikern auch die Fachärzte zur Abgabe von bestimmten Hilfsmitteln berechtigt. Im Rahmen der sogenannten „verkürzten“ Versorgung bei Hörhilfen nimmt der HNO-Arzt ergänzend zu den Hörkenndaten einen Ohrabdruck beim Patienten und bezieht ein entsprechendes Hörgerät vom Direktanbieter. Der Patient hat zudem die Möglichkeit, das Hörgerät beim Akustiker seiner Wahl auszuwählen und anpassen zu lassen. Bei beiden Vertriebswegen hat der Patient die Wahl zwischen zuzahlungsfreien und zuzahlungspflichtigen Geräten. ²⁹ Auch Kontaktlinsen können direkt vom Augenarzt angeboten und vom Direktanbieter geliefert werden. ³⁰ Dieser Vertriebsweg wird von vielen Patienten gewählt, da aufgrund der vergleichsweise homogenen Qualität von Kontaktlinsen und der geringen Preisspannen auf diesem Markt eine mögliche Preisersparnis durch Vergleich verschiedener Anbieter in den meisten Fällen sehr niedrig ausfällt.

Ähnlich der Kooperation zwischen HNO-Ärzten und Herstellern von Hörgeräten strebt auch der Bundesverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) eine Abgabe von Brillengläsern inklusive Gestell durch den Augenarzt an. ³¹ Auf dem Markt für Sehhilfen, der sich im Vergleich zu den anderen Hilfsmittelmärkten im Laufe der vergangenen Jahrzehnte am stärksten geändert hat, steht damit möglicherweise die Öffnung eines neuen, voll entwickelten Vertriebskanals bevor: Herrschten auf dem Markt für Sehhilfen bis Ende der siebziger Jahre noch einzelne Augenoptiker mit Inhaberbetrieben vor, so hat sich bis heute ein dichtes Netz großer Filialisten entwickelt, die den Versicherten ein umfangreiches Sortiment von Brillengestellen und Gläsern unterschiedlicher Qualität bieten. ³² Die zehn größten Augenoptiker-Unternehmen erzielten 2003 einen Umsatzanteil von 35,7% des Branchen-

²⁷ vgl.OT-FORUM(2004)

²⁸ ebd.

²⁹ vgl. PRESSESERVICE GESUNDHEIT(2001), S.2

³⁰ vgl. ULRICH(1988), S.115

³¹ vgl. BVA(2004)

³² vgl. ULRICH(1988), S.115

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Gesamtumsatzes (netto) von 3,83 Mrd. Euro. ³³ Der Markt für Sehhilfen entspricht in vielen Elementen dem Gütermarkt eines ‚normalen’ Konsumguts, auf dem durch mehrere Anbieter unterschiedlicher Größe ein Druck zu Produktinnovationen, zusätzlichen Serviceangeboten und einem Preiswettbewerb entsteht. ³⁴ Der Anteil der GKV-Leistungen am Gesamtumsatz der Branche liegt bundesweit lediglich bei 18%. ³⁵ Das Augenoptikerhandwerk kann zudem bei der Herstellung optischer Gläser und Brillengestellen stärker als bspw. die Orthopädietechnik von der industriellen Massenproduktion und der Internationalisierung der Märkte profitieren.

Das Angebot an sonstigen Hilfsmitteln umfasst Stoma- und Inkontinenzprodukte, Bandagen, Mobilitätshilfen, technische Applikationen wie Inhalationsgeräte, Blutzuckermessgeräte etc. ³⁶ Sie werden über die Vertriebswege Apotheke, Sanitätsfachhaus oder den Direktvertrieb angeboten. Dabei gewinnen die Apotheken sowie das Internet als neue Vertriebswege für Hilfsmittel zunehmend an Bedeutung und „[...] werden mehr oder weniger automatisch überdurchschnittlich von der demographischen Entwicklung der Bevölkerung profitieren [...]“ ³⁷ . Das Gesundheitshandwerk und der Gesundheitseinzelhandel nehmen jedoch immer noch eine dominierende Stellung als Vertriebswege für Hilfsmittel ein. Im Jahr 2000 fielen knapp 90% der Gesamtausgaben von 11,49 Mrd. € im Gesundheitshandwerk und Gesundheitseinzelhandel an, lediglich 738 Mio. € entfielen auf Apotheken. 38

Dieser Teilmarkt wird dabei von wenigen großen Herstellern dominiert, die oft in einem spezifischen Marktsegment eine bedeutende Stellung einnehmen. Im Jahr 2002 konzentrierten sich über 54% des Gesamtumsatzes von insgesamt 600 Anbietern auf 10 Hersteller. So erzielte beispielsweise Roche Diagnostics im Jahr 2002 vor allem mit Blutzuckermessgeräten einen Marktanteil von 16,5% im Hilfsmittelmarkt der öffentlichen Apotheken, SCA Hygiene Products erzielte einen Marktanteil von 6,6% ausschließlich durch den Verkauf von Inkontinenzprodukten. 39

³³ vgl. ZENTRALVERBAND DER AUGENOPTIKER(2004), S.4

³⁴ vgl. MEYER(1993), S.38

³⁵ vgl. ZENTRALVERBAND DER AUGENOPTIKER(2004), S.3

³⁶ vgl. BVMed(2004)

³⁷ HUNDHAUSEN(1997), S.934

³⁸ vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT(2002), Tab. 18.16.3, S.444

³⁹ vgl. NDCHealth(2004)

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Die Krankenkassen können ihren Mitgliedern ebenfalls bestimmte Hilfsmittel (Gehhilfen, Rollstühle) zum leihweisen Gebrauch anbieten und ihren eigenen Bedarf wiederum über Einzelverträge mit Herstellern oder über die o.g. Vertriebswege decken. Die Krankenkassen haben darüber hinaus die Möglichkeit, im Rahmen einer Home-care-Versorgung ⁴⁰ Exklusivverträge mit einzelnen Leistungserbringern zu schließen. Das Angebot wird hierdurch für den Patienten auf das Sortiment eines Anbieters reduziert. 41

2.2.2 Struktur der Nachfrageseite

Die Betrachtung der Nachfrageseite beschränkt sich mit Hinblick auf die Themenstellung auf die Nachfrage durch den Versicherten und die Krankenkassen, obwohl bspw. Hilfsmittel im großen Umfang auch durch den ambulanten und stationären Sektor nachgefragt werden. ⁴² Bei der Nachfrage nach Heil- und Hilfsmitteln hat der Versicherte grundsätzlich die Möglichkeit, eine Selbstmedikation vorzunehmen und die zur Linderung der gesundheitlichen Störungen benötigten Dienstleistungen und Medizinprodukte selbst zu beschaffen oder sich von einem Arzt die ggf. benötigten medizinischen Leistungen verordnen zu lassen.

Im Falle einer Selbstmedikation entscheidet der Versicherte eigenständig über Art und Umfang der medizinischen Maßnahme, nimmt die Leistung in Anspruch und zahlt diese Leistung aus eigenen Mitteln. Leistungen können auch bei Anbietern nachgefragt werden, die nicht im gültigen Heil- und Hilfsmittelverzeichnis ⁴³ aufgeführt sind. Dabei sind die Möglichkeiten der Selbstmedikation mit Heil- und Hilfsmitteln im Vergleich zu Arzneimitteln nicht auf nicht-verschreibungspflichtige Artikel begrenzt. Der Versicherte ist somit in der Lage, jedes gewünschte Heil- oder Hilfsmittel auch ohne Verordnung durch den Arzt oder bei Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu Marktpreisen nachzufragen.

Wird ein Arzt aufgesucht, so ergibt sich die für GKV-Leistungen übliche Dreiteilung der Nachfrage: Die Leistung wird vom Arzt verordnet, vom Patienten nachgefragt

⁴⁰ Unter Homecare versteht man die Betreuung und therapeutische Versorgung von Patienten zu Hause mit vergleichbarer Qualität wie im Krankenhaus. Es geht um die Versorgung von Patienten mit beratungsintensiven medizinischen Produkten und Hilfsmitteln. Die Versorgung wird durch medizinisch geschultes Personal sichergestellt und erfolgt im Rahmen einer ärztlichen Therapie. (vgl. BVMed(2004), Glossar und Wörterbuch)

⁴¹ vgl. BVMed(2003)

⁴² KNAPPE et al(2000), S.18

⁴³ siehe Kapitel 3.2.2

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und von der Krankenkasse bezahlt. ⁴⁴ Der Patient tritt dabei die Nachfrageentscheidung an den wesentlich besser informierten Arzt ab und kann selbst lediglich entscheiden, ob er den Ratschlag bzw. die Verordnung des Arztes befolgt. Lässt der Arzt bei der Verordnung seine eigenen Interessen einfließen und versucht er, sein Einkommen mittels seines Verordnungsverhaltens zu maximieren, so spricht man auch von ‚anbieterinduzierter Nachfrage’ ⁴⁵ . Mittel der Steuerung des Verordnungsverhalten des Arztes werden in Kapitel 3.4 dargestellt. Die Krankenkasse kann im individuellen Fall der Verordnung lediglich bei einer Verordnung von Heilmitteln außerhalb des Regelfalls die Kostenübernahme ablehnen und muss dieses gegenüber dem Patienten begründen. 46

Im Hilfsmittelsegment ist jedoch nicht nur der Versicherte als direkter Nachfrager von Interesse. Auch die Landesverbände der Gesetzlichen Krankenkassen können durch Kollektivverträge Hilfsmittellieferungen für Hilfsmittel, deren Festbetrag nicht festgelegt wurde ⁴⁷ , mit den Verbänden der Leistungserbringer vereinbaren. In diesen Kollektivverträgen werden die Preise der Hilfsmittel für die Krankenkasse, sowie Einzelheiten der Versorgung und Wiederverwendungsmöglichkeiten festgelegt. Darüber hinaus kann das Nachfrageverhalten des einzelnen Versicherten durch Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern beeinflusst werden, indem die Krankenkassen die Versicherten exklusiv über diese Versorgungsmöglichkeit informieren. ⁴⁸ So hat der Bundesverband der Innungskrankenkassen bereits einen Mantelvertrag mit einer einzelnen Versandapotheke geschlossen, welche die Hauslieferungen von Diabetesmaterial im Rahmen von Diabetes Disease Management Programmen übernimmt. 49

Das Sachleistungsprinzip der GKV und eine Vollversicherung des Krankheitskostenrisikos führen dabei auch im Heil- und Hilfsmittelbereich zu einer preisunelastischen Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, die von den Versicherten im Extremfall bis zur Sättigungsgrenze ausgeweitet wird. „Die Nachfrageseite ist insofern dadurch gekennzeichnet, dass gerade diejenigen die Nachfrage bestimmen, die keinen oder

⁴⁴ vgl. CHOU(2003), S.18f

⁴⁵ vgl. BREYER/ZWEIFEL(2003 ⁴ ), S.310

⁴⁶ siehe Anhang A.1

⁴⁷ Näheres hierzu vgl. Kapitel 3.2.2

⁴⁸ vgl. SCHMIDT(2003), S.21

⁴⁹ vgl. DIENST FÜR GESELLSCHAFTSPOLITIK(2003), S.7f

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