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Bei Patientinnen mit einem primären Mammakarzinom kann mittels adjuvanter und neoadjuvanter Therapie das Gesamtüberleben gesteigert und die Rezidivrate gesenkt werden. In der palliativen Situation können unterschiedliche Therapieoptionen das Leben verlängern, Symptome mindern und die Lebensqualität verbessern. Patientinnen und ihre betreuenden Ärztinnen und Ärzte unterscheiden sich jedoch grundsätzlich in der Erwartungshaltung bezüglich des Benefits der verschiedenen Therapieoptionen, sowohl in der kurativen als auch in der palliativen Situation.

Insgesamt haben 2.065 Patientinnen (Rücklauf 24,34%) und 470 Ärztinnen und Ärzte (Rücklauf 6,8%) an der Umfrage teilgenommen. 90 Patientinnen und 55 Ärztinnen und Ärzte nutzten die Möglichkeit der Online-Teilnahme.

Die Vorstellungen bezüglich des Benefits der jeweiligen Therapieoptionen unterschieden sich signifikant (p<0,001) zwischen Patientinnen einerseits und onkologisch tätigen Ärztinnen und Ärzten andererseits. Ausgehend von einem 5-Jahres-Gesamtüberleben von 60% ohne Therapie, verlangten 64% der Patientinnen eine Steigerung des Gesamtüberlebens von 10% und mehr, wohingegen nur 30% der Ärztinnen und Ärzte den gleichen Benefit forderten, um die Indikation zur Chemotherapie zu stellen. Bei der endokrinen Therapie zeigten sich noch größere Unterschiede bzgl. des geforderten Benefits. 57,7% der Patientinnen wünschten einen Benefit von mehr als 10%. Dem gegenüber standen nur 17,5% der Ärztinnen und Ärzte bei gleichem Benefit. Nach statistischer Auswertung der gewonnen Informationen können folgende Kernaussagen getroffen werden:

Circa 20% der Patientinnen würden in der kurativen Situation jede Therapieoption wählen, die auch nur einen minimalen Benefit verspricht. Ärztinnen und Ärzte verlangen mehrheitlich, unabhängig von der Ausgangslage, einen geringeren Benefits, der zwischen 5% und 10% lag, um eine Therapieoption zu rechtfertigen.

Patientinnen wünschten mehrheitlich, unabhängig von der Ausganglage, eine Steigerung des Benefits von 10%, oft jedoch um 20% und mehr.

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Für die komplementären/ alternativen Therapien reichte der Mehrheit der Ärztinnen und Ärzte eine subjektive Steigerung des Wohlbefindens, wohingegen Patientinnen in der Mehrheit mindestens von einer objektiv nachvollziehbaren Steigerung des Wohlbefindens ausgingen.

Patientinnen sollte mit Hilfe verschiedener Tools und entsprechenden Aufklärungsgesprächen ein Wissen über ihre Erkrankung und der Wirksamkeit der verschiedenen Therapieoptionen mit Darstellung der Nebenwirkungen bzw. Risiken vermittelt werden, so dass eine realistische Einschätzung bezüglich der Prognose gemacht werden kann. Möglichkeiten bieten eine Anlehnung an die bestehenden Leitlinien und Empfehlungen, aber auch die Nutzung statistischer Berechnungsprogramme. Dieses sollte vor dem Hintergrund passieren, dass Patientinnen im Anschluß besser das „Für und Wider“ einer Therapie (Hospitalisation, therapieinduzierte Nebenwirkungen, Steigerung der Rezidivfreiheit bzw. der Überlebenserwartung, etc.) abschätzen können. In der kurativen Situation bieten sich z.B. statistische Berechnungsprogramm wie Adjuvant! Online an. Eine Berücksichtigung individueller Patientenwünsche und Komorbiditäten findet zum gegenwärtigen Zeitpunkt nahezu keine Berücksichtigung. In der palliativen Situation sollte eine Einzelfallentscheidung auf der Grundlage der zur Verfügung stehenden klinischen Studien, der Anbindung an onkologische Zentren, der persönlicher Erfahrungswerte der behandelnden onkologisch tätigen Ärztinnen und Ärzte und individueller Patientendaten getroffen werden, solange weitere Hilfestellungen nicht zur Verfügung stehen, welche diese Faktoren berücksichtigen

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Patients with breast cancer (BC) are often not well informed about the risk-benefit ratio of the different anticancer therapies. Physicians have their own measures for assessing this ratio as well. Literature presents remarkable differences between the demanded efficacy of a treatment option by patients and their physicians. Individual conjoint therapy decision needs detailed knowledge about the different perceptions. This study investigated the differences of patient’s and physician’s willingness to choose a therapy regarding the demanded therapy benefit.

A total of 2.065 patients und 470 physicians completed the questionnaire (return 24.34% and 6.8%). 90 patients and 55 physicians participated online.

Patients’ and physicians’ demands for an improvement of overall survival (OS) were different for the cases with the good or the less favourite prognosis (p<0.001). For the case with a postulated OS of 60%, more than 64% of the patients demanded an improvement of OS of more than 10% whereas only 30% of the physicians needed the same improvement of OS to indicate chemotherapy. Regarding endocrine therapy this effect was even larger. 57.7% of the patients demanded a therapy effect of more than 10% whereas only 17.5% of the physicians demanded this therapy effect.

The demanded therapy effects differ substantially between patients and physicians. Physicians were more likely to be satisfied with a smaller therapy effect whereas the patients demanded mostly an absolute improvement of OS more than 10%. A large variety of influencing factors has to be taken into consideration to explain this effect. There is a need to improve the perception of patients and physicians for each other. This would help to provide a basis for a conjoint therapy decision process.

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By using various tools and appropriate consultation, patients should obtain enough knowledge about their disease to be able to perform a realistic evaluation of the prognosis. Existing guidelines and recommendations as well as using statistical calculation programs provide the opportunity..

This should be done to enable the patient to balance all pros and cons of a therapy, namely hospitalisation, therapy induced adverse effects and serious adverse effect, relapse free time, survival, etc. The statistical calculation program Adjuvant! Online can be a possibility for the curative situation. Currently, individual wishes of patients and comorbidity are not under consideration in this program. In the palliative setting an individual decision should be done by considering clinical trials, treatment in oncological centres, personal experience of the attending oncological physician and individual anamnestic factors. This is possibility until tools are available in palliative situations taking these factors into account.

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Die neoadjuvante und adjuvante Therapien der Patientin mit einem primären Mammakarzinom, d.h. operative Therapie, antihormonelle Therapie und zytostatische Therapie, Antikörpertherapie und Strahlentherapie, zeigen, dass die Rezidivrate gesenkt und das Gesamtüberleben Betroffener verbessert werden kann.

In der metastasierten Situation sind die Ziele der onkologischen Therapien die Erhaltung der Lebensqualität, die Verhinderung tumorbedingter Symptome und die Verlängerung der Überlebenszeit. Entscheidungen zur Therapie basieren auf detaillierten Leitlinien und Empfehlungen (z.B. S3-Leitlinie

[http://www.krebsgesellschaft.de/download/s3-leitlinie-mammakarzinom_korrigierte.pdf], AGO-Empfehlungen [http://www.ago-online.de], St.Gallen-Empfehlungen [Goldhirsch und al, 2007; http://www.oncoconferences.ch/2007/Resume], ASCO-Empfehlungen

Zahlreiche Studien haben jedoch aufgezeigt, dass ein Großteil der Patientinnen nur ungenügend Informationen über ihre Prognose mit und ohne die jeweiligen Therapieoptionen erhalten, und grobe und häufig unrealistische bzw. nicht verständliche Schätzungen des Rezidivrisikos, der Heilungsrate oder der zu erwartenden Überlebensverlängerung in der metastasierten Situation gegeben werden. Patientinnen sind somit häufig keine adäquat informierten

Entscheidungsträgerinnen, und schwer in der Lage, die Vor- und Nachteile einer spezifischen Therapie zu erfassen, und das Für und Wider der Therapie abzuwägen. Des Weiteren liegen die Vorstellungen der Ärztinnen und Ärzte und ihrer Patientinnen häufig weit auseinander.

Jede Therapieentscheidung sollte generell individuell nach Abwägung des Vorteils gegen die Nebenwirkungen der Therapie erfolgen. Mittels existierender Berechnungsprogramme kann in der adjuvanten, d.h. in der kurativen Situation von Patientinnen mit einem Mammakarzinom, der zu erwartende Vorteil einer Therapieform anhand der bekannten Prognosekriterien (z.B. Tumorgröße, Lymphknotenstatus, Hormonrezeptorstatus, Grading), des Alters der Patientin und den Begleiterkrankungen berechnet und somit eingeschätzt werden.

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Eine Möglichkeit der Prognoseberechnung wäre z.B. mit Hilfe von Adjuvant! Online (www.adjuvantonline.com) für die adjuvante Situation. Im Rahmen der onlinebasierten Menüführung werden individuelle Parameter abgefragt (Tumorgröße, Horomonstatus, geplante Therapie, etc.), und anschließend erfolgt eine grafische Gegenüberstellung der erwarteten Prognose mit und ohne Therapie. Dieses findet jedoch in Deutschland noch keine breite Anwendung bzw. es wird noch selten zusammen mit der Patientin eingesetzt. Zudem existieren nur wenige Studien, welche sich mit der Entscheidungsfindung von Patientinnen und Ärztinnen und Ärzten zur neoadjuvanten, adjuvanten und palliativen Therapie des Mammakarzinoms beschäftigen. Es ist unklar, inwieweit Faktoren die Indikationsstellung zur Therapie, das Aufklärungsgespräch und die Einwilligung zur Therapie beeinflussen.

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Die Dissertation hat zum Ziel, mittels eines Fragebogens detailliert zu erheben, wie Patientinnen subjektiv und individuell den Vorteil der einzelnen Therapieoptionen in der kurativen und palliativen Situation des Mammakarzinoms einschätzen, so dass sie die Indikation zur Therapie für gerechtfertigt halten. Im folgenden Schritt soll die Qualität des Aufklärungsgespräches durch ein Instrument optimiert werden, welches die subjektive Einschätzung des notwendigen Therapievorteils und die beeinflussenden Faktoren integriert. Dieses Instrument kann dazu dienen, Aufklärungsgespräche für die folgenden Therapieoptionen in Zukunft partnerschaftlicher und individueller zu gestalten: die antihormonelle Therapie, die zytostatische Therapie, die Antikörpertherapie, die Strahlentherapie, komplementäre & alternative Therapieverfahren.

Letztendlich kann das Modell dazu dienen, die Patientinnen mit ihren individuellen Bedürfnissen und Erwartungen besser zu verstehen, und somit

patientinnenorientierter bzw. -zentrierter Entscheidungen zu treffen.

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Es existieren meist unterschiedliche, verfügbare Optionen zur adjuvanten und palliativen Therapie der Patientin mit einem Mammakarzinom. Des Weiteren muss insbesondere in der palliativen Situation die Entscheidung zwischen keiner weiteren Therapie oder einer Chemotherapie bzw. antihormonellen Therapie mit ihren damit verbundenen Nebenwirkungen und Reduktion der Lebensqualität getroffen werden. Der erwartete Vorteil einer Therapie mit Verbesserung des krankheitsfreien als auch Gesamtüberlebens kann unterschiedlich sein.

Zum Zeitpunkt der Entscheidung müssen Patientinnen zahlreiche, zum Teil sehr komplexe medizinische Informationen verarbeiten und in einer psychisch sehr belastenden Situation kurz nach Erhalt der Diagnose wesentliche Entscheidungen treffen (Langer, 2001). Auch wenn die generelle Informiertheit über Brustkrebs in Deutschland mit 78,8 % im Vergleich zu Amerika mit 53% relativ hoch ist (Paepke et al., 2001; Takakuwa et al., 2000), haben zahlreiche Studien aufgezeigt, dass Patientinnen meist unzureichende Informationen zu der Prognose und ihrer Veränderung durch die jeweilige adjuvante Therapie erhalten. Zudem werden oftmals ungenaue oder falsche Schätzungen gegeben (Siminoff et al., 1989; Ravdin et al., 1998).

Häufig werden Therapieentscheidungen nicht individualisiert. Zudem werden zum Teil nur wenige Tumorcharakteristika oder Prognosefaktoren verwendet, um Rezidivrisiko und Heilungsrate abzuschätzen (Langer, 2001). Ohne die richtige Information mit verständlicher Darstellung und Diskussion der jeweiligen Vor- und Nachteile sind Patientinnen inadäquat informierte Partnerinnen und

Entscheidungsträgerinnen und somit nicht in der Lage die Vor- und Nachteile einer adjuvanten Therapie abzuschätzen.

Zahlreiche Studien haben aufgezeigt, dass Patientinnen mit einem Mammakarzinom aufgrund Informationsmangel das Risiko ohne weitere Therapie unterschätzen, und die Wirksamkeit der adjuvanten Therapie deutlich überschätzen (Ravdin et al., 1998). Dies kann die Therapieentscheidung deutlich beeinflussen und zu unrealistischen Vorstellung führen. Um Patientinnen zu unterstützen, ist es erforderlich, einerseits die Vor- und Nachteile einer Therapieoption zu kennen, und diese im individuellen Fall mit Einbeziehung von Begleiterkrankungen, sozialem Umfeld, Kurz- und Langzeitfolgen der Therapie und Erwartungen an die Lebensqualität verständlich darzustellen (Langer, 2001).

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Paepke et al. (2001) zeigten bereits anhand einer Umfrage mit 8.400 gesunden Frauen, dass der Wunsch nach Information und Aufklärung vorhanden ist. 78,8% der Frauen hatten sich über die Brustkrebserkrankung informiert, was auch zu einem entsprechend hohen Anteil zur Teilnahme an Früherkennungsmaßnahmen führte. Informationsdefizite wiesen vor allem Frauen über 65 Jahren auf, welche auch bei Therapieentscheidungen z.T. ungenügend aufgeklärt werden bzw. häufig den Entscheidungen der Ärztinnen und Ärzten kritiklos zustimmen. Ein häufiges klinisches Szenario ist z.B. die 65 jährige Frau mit einem hormonpositiven und lymphknotennegativen T1-Mammakarzinom. Eine endokrine Therapie mit Tamoxifen für fünf Jahre ist in der Lage die 10-Jahres-Heilungsrate von 80% um 2,4% auf 82,4% zu steigern. Eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie gefolgt von einer antihormonellen Therapie verspricht einen Benefit von 3,6%. Es stellt sich die Frage, ob eine Patientin für einen Benefit von 1,2% die zusätzliche, z.T. nebenwirkungsreiche zusätzliche Chemotherapie erhalten sollte. Studien, welche die Einstellungen von betroffenen Patientinnen untersucht haben, haben aufgezeigt, dass einerseits einige Patientinnen die zusätzliche Chemotherapie trotz des geringen Benefits wählen würden, anderseits viele Patientinnen sich nicht für die Chemotherapie entscheiden würden (Ravdin et al., 1998; Coates und Simes, 1992).

Feldman et al. (2002) untersuchten den Einfluss einer Prognosetabelle, mit der jeweils anhand des Tumorstadiums zu erwartenden Benefits einer Chemotherapie und/ oder antihormonellen Therapie, auf die Therapieentscheidungen englischer Frauen mit einem Mammakarzinom. Im Vergleich zwischen den Jahren 1999 (301 Patientinnen) und 2000 (288 Patientinnen; Therapieentscheidung mit Hilfe der Tabelle) stieg der Prozentsatz der Patientinnen mit Chemotherapie und einem zu erwarteten Vorteil von 6% durch die adjuvante Chemotherapie von 86% auf 89%. Die größte Veränderung zeigte sich bei den Patientinnen mit einem zu erwartenden Vorteil von 4%; hier stieg der Prozentsatz mit adjuvanter Chemotherapie von 42% auf 64%. Bei den Patientinnen mit einem zu erwartenden Vorteil von nur 2% fiel der Prozentsatz mit adjuvanter Chemotherapie von 20% auf 14%. Feldman et al. präsentierten anhand der Studie auf eindrucksvolle Weise, dass die Nutzung von Tabellen im Aufklärungsgespräch einen wesentlichen Einfluss auf die Entscheidungen von Patientinnen und Ärztinnen und Ärzten haben können. Die Verbesserung des Gesamtüberlebens und die Reduktion des Risikos eines Lokalrezidivs oder Fernmetastasierung müssen gegen die Nebenwirkungen einer Chemotherapie oder antihormonellen Therapie abgewogen werden, wie z.B. Alopelzie, Nausea, Hyperemesis, Fatigue-Syndrom, Infektionsrisiken, Reduktion

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der Lebensqualität oder Knochenmarksaplasie (Hurny et al., 1996). Zudem treten diese Nebenwirkungen meist früh im Rahmen der Therapie auf, wobei die Langzeitfolgen moderner Therapieschema zum Teil noch unbekannt bzw. im individuellen Fall nicht vorhersagbar sind.

Umso wichtiger ist es, dass die Patientin ihre persönlichen Präferenzen in die Therapieentscheidung einfließen lassen und mit Hilfe der Ärztin oder des Arztes Vorteile und Nachteile gegeneinander abwiegen kann. Um die Patientin mehr in den Entscheidungsprozess zu integrieren, sind zahlreiche Ansätze erforderlich. Neben gezielter Information der Bevölkerung über das Mammakarzinom im Allgemeinen, müssen Programme entwickelt werden, um Patientinnen individuell in der jeweiligen Situation zu informieren und zu unterstützen. Des Weiteren werden Instrumente zur Unterstützung der individuellen Entscheidungsfindung benötigt. Aktuell ist unklar, welche Faktoren die Entscheidungen von deutschen Frauen beeinflussen. Zudem ist zum größten Teil unbekannt, welche Auswirkungen moderne anthrazyklin- und/ oder taxanhaltige Therapien und die antihormonelle Therapie auf die Beurteilung der Rechtfertigung der Therapie aus Patientinnensicht haben. Die Analyse der Sicht und Einstellungen von Patientinnen, welche bereits die unterschiedlichen Therapieoptionen erhalten haben, kann deutlich dazu beitragen, die Erwartungen und die Entscheidung beeinflussenden Faktoren besser zu verstehen, um in Zukunft das ärztliche Aufklärungsgespräch individueller und mit größerem Verständnis für die Wünsche der Patientinnen gestalten zu können.

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Mit der Entwicklung von Berechnungsprogrammen ist es möglich geworden, Risiken individueller abzuschätzen. Diese sind vor allem in der Prävention von Erkrankungen verbreitet.

Im Allgemeinen ist ein Risiko definiert als das Verhältnis von Wahrscheinlichkeiten, ein Ereignis zu erleiden. Eine ideale Bezifferung eines Risikos würde in den beiden sich ausschließenden Aussagen resultieren: a) ja, das Ereignis wird eintreten oder, b) nein, das Ereignis wird nicht eintreten.

Im Rahmen der Berechnung von Erkrankungsrisiken an einem Mamma- und/ oder Ovarialkarzinom werden Risikoberechnungsprogramme bereits im klinischen Alltag eingesetzt, z.B. das Gail-Model, welches das Risiko zur Entstehung eines Mammakarzinoms berechnen kann (Constantino et al., 1999). Eine Übersicht der vorhandenen Risikoberechnungsprogramme gibt die Tabelle 1 (Fasching et al., 2004; Lux et al., 2005).

Tyrer-Cuzick-Modell Computerprogramm BRCAPRO Stammbaumprogramm MLINK (Cyrillic 2.1.3) Stammbaumprogramm

Couch-Modell Tabellen Shattuck-Eidens-Modell Berechnungsformel Tyrer-Cuzick-Modell Computerprogramm

Frank-Modell Berechnungsformel Shattuck-Eidens-Modell II Berechnungsformel Tyrer-Cuzick-Modell Computerprogramm BRCAPRO Stammbaumprogramm

Tabelle 1: Risikoberechnungsmodelle für die Entstehung eines

Mammakarzinoms oder das Vorliegen einer prädisponierenden Mutation (Fasching et al., 2004; Lux et al., 2005)

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Mittels dieser Programme konnten verschiedene Risikofaktoren identifiziert werden. Vergleicht man Frauen, die einem speziellen Risikofaktor ausgesetzt sind, mit denen, die ohne diesen Risikofaktor leben, so kann ein so genanntes relatives Risiko errechnet werden. Die Grundlage zur Bestimmung solcher Risikofaktoren sind große Datenbanken, die diese Parameter festhalten (Fasching et al., 2004). In der klinischen Praxis, besonders im Rahmen von Tumorrisikosprechstunden, stellt sich für Ärztinnen, Ärzte und gesunde Ratsuchende die Frage nach dem individuellem Lebenszeitrisiko zur Erkrankung bei individuell gegebenen Risikofaktoren oder das nach dem Vorliegen von Mutationen, welche zu einer genetischen Belastung der Patientin mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko führt. Ziel bei dieser Risikoschätzung auf der Grundlage dieser Daten ist es, innerhalb der bekannten Daten eine Gruppe von Frauen zu identifizieren, die in Bezug auf die zu betrachteten Parameter den individuellen Parametern der ratsuchenden Frau am ähnlichsten sind, um entsprechend Maßnahmen zur individualisierten und intensivierten Früherkennung und medikamentösen und chirurgischen Prävention einzuleiten.

Im klinischen Alltag werden Berechnungsprogramme zur Ermittelung des Vorteils einer Therapie und zur Unterstützung eines Aufklärungsgespräches in Deutschland noch nicht verwendet, obwohl evidenzbasierte Therapieentscheidung mehr und mehr eine wesentliche Rolle spielt. Dieser Trend entsteht zu einer Zeit, in der die Ergebnisse klinischer Studien, welche die Effektivität und Sicherheit therapeutischer Optionen analysieren, kaum noch überschaubar sind. Paradoxer Weise sind die computergestützten Programme in der Lage, die Medizin menschlicher und individueller zu gestalten. Anhand von Graphiken und verständlichen Datenpräsentationen können zu erwartende Ergebnisse einer

Therapieentscheidung Patientinnen dargestellt und erklärt werden. Somit kann die Patientin zu einer informierten Partnerin werden, welche die Wirksamkeit unterschiedlicher Therapieoptionen nachvollziehen und mit entscheiden können. Berechnungsprogramme haben ein großes Potential Therapieentscheidungen in der adjuvanten Therapie des primären Mammakazinoms zu unterstützen. Eine Möglichkeit dazu biete Adjuvant! Online. Bei Adjuvant! Online (http://www.adjuvantonline.com) handelt es sich um ein online-Berechnungsprogramm, entwickelt von Ravdin et al. (2001). Ziel dieses Programms ist es, den Therapieerfolg von Patientinnen mit einem Mammakarzinom abzuschätzen. Dazu werden statistische Analysen durchgeführt, welche auf den Überlebensdaten, den epidemiologischen Grundlagen und den Ergebnissen zahlreicher randomisierter Studien zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms

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aufbauen. Die Schätzungen werden mittels eines Prognosefaktor-Impact-Kalkulator berechnet, welches auf der Bayes-Methode basiert, um Berechnungen anhand der relativen Risiken und Prävalenzen positiver Testergebnisse durchzuführen (Abb. 1 und 2).

Abb. 1: Graphische Gegenüberstellung der Überlebenswahrscheinlichkeit verschiedener Therapieoptionen mit Hilfe von Adjuvant! Online () http://www.adjuvantonline.com/index.jsp

Abb. 2: Graphische Gegenüberstellung der Überlebenswahrscheinlichkeit verschiedener Therapieoptionen mit Hilfe von Adjuvant! Online ()

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Das St. Gallen Consensus-Meeting existiert seit 1978. Das Panel besteht aus Studienärztinnen und -ärzten, die die Ergebnisse ihrer eigenen klinischen Studien mit Erkenntnissen der evidenzbasierten Medizin beurteilen. Im Jahr 2005 hat das Panel die anstehenden Fragen im Ted-Verfahren abgestimmt. Auch wenn es keinen vollständigen Konsens gibt, zeigt sich im Großen und Ganzen eine Übereinstimmung. Aufgrund der internationalen Beteiligung wird bei der internationalen Konferenz „Primary Therapy of Early Breast Cancer“ in St. Gallen lediglich ein Minimalkonsens erreicht. Die nationalen Organisation sind folgend aufgefordert, diesen als Grundlage für lokale Empfehlungen zu verwenden.

Die Indikationsstellung zur systemischen Therapie richtet sich laut den St. Gallen Empfehlungen von 2003 nach den Faktoren wie Lymphknotenstatus, Hormonrezeptorstatus, Tumorgröße, Grading und Alter (Kaufmann et al., 2004). Anhand der Risikokonstellation wurden Empfehlungen zur adjuvanten Therapie für Patientinnen mit einem hormonempfindlichen und hormonunempfindlichen Mammakarzinom entwickelt.

Im Rahmen der St. Gallen-Konferenz 2005 wurde eine neue Risikoklassifikation eingeführt. Die neue Risikoeinteilung beruht vor allem Dingen darauf, dass neben der vaskulären Invasion/Lymphangiosis der Nachweis von Her2/neu als klinisch relevanter Risikofaktor akzeptiert wurde (Kaufmann et al., 2005). Als hormonsensibel werden alle Tumoren mit positiven Östrogenrezeptor und/oder Progesteronrezeptor eingestuft. Eine unsichere/fragliche Hormonsensibilität liegt dann vor, wenn eine niedrige oder mittlere Expression vorliegt, der Tumor trotz positiver Rezeptoren als G3 eingestuft wird und/oder Her-2/neu-Positivität vorliegt. Die Aromatasehemmer wurden neben Tamoxifen als neuer Standard in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms aufgenommen. Bezüglich des optimalen Einsatzpunktes bestand naturgemäß keine Einigkeit, da ein direkter Vergleich noch aussteht.

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Die Risikoklassifikation blieb im Vergleich zu den Empfehlungen von 2005 unverändert und gliedert sich weiterhin in eine Dreiteilung der Risikocharakteristika und in die Abstufung der „endocrine responsive“.

Tabelle 2: Risikokonstellation von St. Gallen 2007 (Beckmann et al., 2007)

Der Einsatz von Oncotype DX®, MammaPrint® und Adjuvant! Online® wurde unter der Zielvorstellung diskutiert, ob eine Chemotherapie für spezifische Patientinnengruppen vermieden werden kann. Eine allgemeine Empfehlung zur Nutzung der Tools wurde nicht ausgesprochen.

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Das Informationszentrum für Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) erstellt und aktualisiert seit 1996 Leitlinien zu Diagnostik, Therapie, Nachsorge, Rehabilitation und Palliation onkologischer Erkrankungen. Bisher sind über 50 Leitlinien entwickelt worden. Aufgrund der klinischen Bedeutung des Versorgungsaspekts der Frau mit einem Mammakarzinom (häufigste Krebserkrankung der Frau in Deutschland) beschloss die Kommission Qualitätssicherung der Deutschen Krebsgesellschaft, auf einen im Vorfeld erstellten ersten Entwurf aufbauend, eine Leitlinie zu erstellen, die den methodischen Anforderungen der Entwicklungsstufe 3 entspricht - die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“ (Version: Juni 2004).

Die Koordination der Leitlinienentwicklung wurde Prof. Kreienberg (Ulm) übertragen. Diese umfasste Projektplanung, Einberufung der

Leitlinienarbeitsgruppen, Mitarbeit in Leitlinienarbeitsgruppen, Zusammenführung der Ergebnisse sowie Entwurf und Überarbeitung der Leitlinienmanuskripte. Als Ausgangspunkt für eine Literaturrecherche erfolgten eine inhaltliche Rahmenbildung der Leitlinie und die Identifikation von Schlüsselaussagen durch interdisziplinäre Konsensusprozesse. Es wurde ein abschließendes

Konsensusverfahren der gesamten Leitliniengruppe nach Recherche und Bewertung der Literatur durchgeführt. Als Evidenz- und Empfehlungsgradschema wurde die Einteilung des Centre for Evidence-based Medicine aus Oxford (Mai 2001) gewählt [Levels of Evidence and Grades of Recommendation (LoE), 2001]. Es wurden aus den Leitlinien diejenigen Empfehlungen, welche mit Evidenzlevel oder mit einem Empfehlungsgrad bewertet waren, in eine Datenbank übertragen. Der Vergleich erfolgte in 4 Schritten: a) Vergleich der Statements der einzelnen Leitlinien (Inhalt und Formulierung), b) Gegenüberstellung der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade, c) Gegenüberstellung der für die Vergabe des Evidenzniveaus

ausgewählten Literatur und Vergleich des Level of Evidence, d) Transformation der in den Leitlinien angewandten Graduierungsschemata für Evidenzlevel und Empfehlungsgrade auf das Oxford-Schema. Bei der Erarbeitung der S3-Leitlinie waren die folgenden Fachgesellschaften beteiligt: Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie,

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Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO), Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie (ARO), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP), Deutsche Gesellschaft für Radiologische Onkologie (DEGRO), Deutsche Röntgengesellschaft (DRG), Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS), und die Vereinigung Deutscher Plastischer Chirurgen (VDPC). Somit gelang es erstmals bei der Erarbeitung der evidenzbasierten S3-Leitlinie die für die Versorgung von Frauen mit Brustkrebs maßgeblichen Gesellschaften und Institutionen an einen Tisch zu bringen. Die schließlich im Juni 2004 vorgelegte Leitlinie hat zum Ziel, die Therapie von Patientinnen mit einem Mammakarzinom zu optimieren, die Sterblichkeit der Patientinnen mit Brustkrebs zu senken und deren Lebensqualität zu erhöhen. Sie gibt detaillierte Empfehlungen zur kurativen als auch palliativen Therapie der Patientin mit einem Mammakarzinom, und ermöglicht somit einen nationalen, flächendeckenden Empfehlungsstandard. Aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse erfolgte in einem aufwendigen

Konsensusverfahren eine Überarbeitung der 2004 erstellten Empfehlungen. Die zum gegenwärtigen Zeitpunkt aktuellen Empfehlungen wurden im Februar 2008 veröffentlicht.

Prämenopausale Frauen erhalten in der Adjuvanz bei rezeptorpositiven Status unabhängig von der Indikation zur Chemotherapie eine endokrine Therapie (Kantelhardt und Thomssen, 2008). Die Standardtherapie erfolgt mit Tamoxifen über fünf Jahre. Falls eine Chemotherapie durchgeführt wird, erfolgt diese vor der endokrinen Therapie. Eine ovarielle Suppression mit GnRH-Analoga für zwei Jahre in Kombination mit Tamoxifen kann ähnlich wirksam sein wie eine adjuvante Chemotherapie mit anschließender Tamoxifentherapie. Eine primäre ovarielle Suppression nach Chemotherapie kann nur für Patientinnen unter 40 Jahre eventuell empfohlen werden. Andernfalls sollte eine Einbindung in prospektive Studien erfolgen.

Postmenopausalen Frauen wird ebenfalls eine adjuvante endokrine Therapie empfohlen. Aromatasehemmer für fünf Jahre oder die Sequenz von Tamoxifen für

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zwei Jahre, gefolgt von drei Jahren Aromatasehemmer, gelten als Standardtherapie.

Für die adjuvante Chemotherapie gelten antrazyklinhaltige Kombinationen als Standard. Hier wird die französische FEC-Version favorisiert (FE 100 C*6q3w). Bei Frauen mit einem nodalpositiven Karzinomen sollten Taxane eingesetzt werden. Unter taxanhaltigen Schemata werden die FEC-Docetaxel Sequenz und die BCIRG-Kombination Docetaxel-AC (DAC oder TAC) favorisiert. Die adjuvante Behandlung mit Trastuzimab für ein Jahr bei Patientinnen mit Tumoren mit HER2/neu-Überexpression in Kombination mit einer Chemotherapie, oder danach, ist immer indiziert.

Eine neoadjuvante Chemotherapie sollte bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittenen Tumoren und inflammatorischen Mammakarzinom durchgeführt werden. Die Rate an brusterhaltenden Therapien (BET) kann dadurch erhöht werden. Die Operation in „den neuen Grenzen“ gilt als vertretbar, solange tumorfreie Resektionsränder histologisch dokumentiert werden. Die Sentinellymphknoten-Exzision vor oder nach neoadjuvanter Chemotherapie ist technisch durchführbar. Da der klinische Stellenwert zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht geklärt ist, sollte dieses Verfahren vor allem Studien, z.B. SENTINA, vorbehalten sein (Kantelhardt und Thomssen, 2008).

Die BET ist die Standardtherapie für die meisten Mammakarzinome, vorausgesetzt, dass eine vollständige Exzision der Läsion möglich ist. Ausgeschlossen von der BET sind Patientinnen mit multizentrischen und inflammatorischen Karzinomen. Die Axilladissektion ist immer notwendig bei positivem Sentinellymphknoten, vorausgegangenen größeren Operationen der Brust oder Axilla, nach primär systemischer Therapie sowie bei inflammatorsichem Mammakarzinom. Sie muss nicht durchgeführt werden bei Patientinnen mit DCIS, Patientinnen mit sehr kleinen invasiven Läsionen (<1mm), älteren Patientinnen mit kleinem (<2cm), gut differenzierten, klinisch nodalnegativen, rezeptorpositiven Tumoren (G1). Im Falle eines DCIS gilt unverändert die operative Therapie mit Resektion der Läsion mit ausreichend weitem Mantel gesunden Gewebes als Standard. Mit Hilfe der postoperativen Radiatio kann unabhängig von Ausdehnung, Grading und chirurgischem Ergebnis eine Reduktion der intramammären Rezidivrate erreicht werden. Ein Überlebensvorteil konnte allerdings bisher nicht gezeigt werden (Kantelhardt und Thomssen, 2008).

Die Radiatio gilt als Teil des Therapiekonzeptes bei der BET. Die Boostbestrahlung des Tumorbettes nach der Homogenbestrahlung der betroffenen Brust gilt vor allem bei Frauen unter 50 Jahren als vorteilhaft.

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Nach Mastektomie sowie Befall von mehr als 3 axillären Lymphknoten und/oder bei T3-/T4-Tumoren gilt die Strahlentherapie weiterhin als Standard. Bei ausgedehntem Lymphknotenbefall ist ebenfalls eine Bestrahlung der supraclaviculären Lymphabflusswege indiziert.

In der palliativen Situation sollten Monotherapien den Kombinationstherapien vorgezogen werden. Im Falle einer notwendigen schnellen Remission und ausreichend gutem Allgemeinzustand sollten Polychemotherapien in Erwägung gezogen werden. Eine Überlegenheit der Polychemotherapie gegenüber einem sequentiellen Einsatz einer Substanz ist bisher nicht bewiesen (Kantelhardt und Thomssen, 2008).

Auch wenn sich der Großteil der europäischen Entscheidungen zur kurativen Therapie der Patientin mit einem Mammakarzinom auf den St. Gallen-Empfehlungen stützt, beinhalten die Empfehlungen in der Regel keine Stellungsnahme zur Art und Weise der Aufklärung als auch zum Wunsch der Patientin. In der S3-Leitlinie wir ausdrücklich ausgeführt , dass „alle Patientinnen über mögliche Nebenwirkungen und Spätfolgen aufgeklärt werden“ sollen (Kreienberg et al., 2008). Die Verwendung des zurzeit am besten etablierten Berechnungsprogramm Adjuvant! Online wurde vom Konsensus nicht empfohlen. Alternativen wurden nicht genannt, auch wenn aktuell ein Defizit in der Vermittlung von Informationen und des Aufklärungsgespräches zu den jeweiligen Therapieoptionen besteht. Der Wunsch der Patientin wurde bei den Empfehlungen nicht berücksichtigt, auch wenn dieser einen signifikanten Einfluss auf die Durchführung der Therapie hat. Eine Berücksichtigung individueller

Patientencharacteristika, wie z.B. Komorbiditäten, findet in den Leitlinien und Empfehlungen in der Regel ebenfalls keine, oder geringe Berücksichtigung. Darüber hinaus verleiten Leitlinien und Empfehlungen dazu, das Interesse auf lediglich die zu berücksichtigenden Parameter zu fokussieren, ohne das klinische Bild der Patientin in der Gesamtheit zu berücksichtigen. Weitere Studien zur Analyse der Wünsche der Patientinnen als auch den Einflussfaktoren von Patientinnen, Ärztinnen und Ärzten und detaillierte Empfehlungen zur Durchführung von Aufklärungsgesprächen, Risiko-und Benefitberechnungen und

Informationsvermittelungen sind dringend erforderlich.

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In der Medizinsoziologie wird zwischen drei grundlegenden Modellen der Arzt-Patienten-Beziehung unterschieden.

Das klassische Arzt-Patienten Verhältnis spiegelt ein paternalistisches Verhältnis dar, in dem die Ärztin bzw. der Arzt aufgrund seiner Ausbildung dominant, autonom und einzig dafür verantwortlich ist, Entscheidungen zu Behandlungen zu treffen (Brody, 1980). Sie stellen den Gesundheitszustand der Patientin bzw. des Patienten fest und entscheiden über die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die aus professioneller Sicht am besten geeignet sind, den Gesundheitszustand wiederherzustellen. Die Ärztin bzw. der Arzt wird für fähig gehalten, Patientenpräferenzen zu erkennen und danach zu handeln (Deber, 1994). Das informative Modell wird auch als Konsumentenmodell bezeichnet (Charles et al., 1999; Emanuel und Emanuel, 1992). Die Aufgabe der Ärztin bzw. des Arztes besteht darin, den Patientinnen oder den Patienten alle medizinischen Informationen zur Verfügung zu stellen, damit diese eine informierte Entscheidung treffen können. Den Abwägungsprozeß durchläuft die Patientin bzw. der Patient allein, in dem Selbstwissen dass die zur Verfügung gestellten Informationen zusammengeführt werden. Die Ärztin bzw. der Arzt hat sich aus der Abwägung und aus der Entscheidungsfindung herauszuhalten, er setzt lediglich anschließend um, was die Patientin bzw. der Patient entschieden hat. Die stärkere Beteiligung von Patientinnen und Patienten an medizinischen Entscheidungsfindungen ist plausibel und notwendig. Die Mehrheit der Patientinnen und Patienten verlangt umfassende Informationen bezüglich der Erkrankung und möchte bei Therapieentscheidungen mit einbezogen werden (Bruera et al., 2002; Raisa et al., 2007). Derzeit fühlen sich in Deutschland nur knapp die Hälfte der Patientinnen bzw. Patienten ausreichend an den Therapieentscheidungen beteiligt (Bieber et al., 2007). Eine entsprechend aktivere Rolle im Behandlungsprozess einzunehmen, angeregt durch den gesellschaftlichen gewachsenen Trend zu mehr Autonomie, Selbstbestimmung und Eigenverantwortung, ist ebenfalls ein wichtiger Faktor (Bertelsmann Stiftung und Zentrum für Sozialpolitik, 2005). In welchem Ausmaß die Beteiligung am Entscheidungsprozeß stattfindet, hängt jedoch stark vom Krankheitsbild ab, und wie vertraut man mit Symptomen, Ursachen und Risiken einer Krankheit ist.

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(„partizipative Entscheidungsfindung“) beschreibt ein in den 1990ern Jahren entwickeltes Konzept, in dem Ärztinnen bzw. Ärzte und Patientinnen und Patienten als gleichberechtigte Partner gemeinsam über anstehende medizinische Behandlungen entscheiden. Die Ärztin oder der Arzt legt nicht selbst für ein anstehendes Problem oder eine Erkrankung die nach medizinischem Wissen optimale Therapie fest, sondern bezieht die Vorstellungen, Bedenken und Erwartungen der Patientin bzw. des Patienten mit ein. Die Patientin bzw. der Patient bringt Informationen über die Wahl der Behandlung in die Diskussion mit ein, die der Ärztin bzw. dem Arzt nicht zur Verfügung stehen. Jedes Individuum hat unterschiedliche Vorstellungen bezüglich des

gesundheitlichen Befindens, Schmerzschwellen und Zukunftsperspektiven (Weinberg et al., 1988).

Die auf dieser Basis gefundenen Entscheidungen sollten zu den wünschenswerten Ergebnissen für die Patientinnen und Patienten führen (Eddy, 1990, Jansen et al., 2005). Da sowohl Ärztin und Arzt als auch Patientin und Patient aktiv am Entscheidungsprozeß teilnehmen, ergeben sich daraus mehrere Vorteile. Die Ärztin und der Arzt müssen alle möglichen Behandlungen in Betracht ziehen und der Patientin und dem Patienten anbieten. Dadurch wird die Qualität der Behandlungsentscheidungen erhöht und die Patientinnen und Patienten sind eher bereit sich an die Behandlungsbedingungen zu halten, wenn sie wissen, dass sie an der Entscheidung zur Behandlung beteiligt waren (Brody, 1980).

(SDM) nimmt eine Mittelstellung ein zwischen der

paternalistischen Entscheidungsfindung, bei der in erster Linie Ärztinnen und Ärzte über Informationen verfügen und Behandlungsentscheidungen treffen, und dem Autonomie-Modell, bei dem Patientinnen und Patienten auf Grundlage gezielter

soll die Akzeptanz von Behandlungen und Compliance der Patientinnen und Patienten gegenüber der notwendigen Behandlung erhöhen, ihre Zufriedenheit steigern und die Behandlungsergebnisse verbessern (Jansen et al., 2005). Informationen fließen in beide Richtungen, beide Partner bringen ihre Entscheidungskriterien aktiv in den Abwägunsprozeß ein und übernehmen gemeinsam die Verantwortung für die getroffenen Entscheidungen (Härter et al., 2005). Typischerweise erfolgt das Umsetzen des im Arzt-Patienten Gespräch und kann als Abfolge verschiedener Schritte gesehen werden (Tabelle 3).

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1. Mitteilung, dass eine Entscheidung ansteht, 2. Angebot der partizipativen Entscheidungsfindung; Rollen erklären und Gleichberechtigung der Partner formulieren, 3. Aussage über das Vorliegen verschiedener Wahlmöglichkeiten, 4. Information über Wahlmöglichkeiten und ihrer Vor- und Nachteile, 5. Rückmeldung der/des Patient/In über Verständnis der Wahlmöglichkeiten und Erfragen weiterer Optionen, 6. Ideen, Bedenken und Erwartungen bezüglich der Intervention explorieren; Präferenzen ermitteln, 7. Aushandeln, 8. Gemeinsam entscheiden, 9. Plan zu Umsetzung der Entscheidung.

Tabelle 3: Prozessschritte bei der Partizipativen Entscheidungsfindung (Loh & Härter, 2005, S.15; Elwyn Edwards & Rhydderch, 2005, S.7)

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Der Ausmaß der Beteiligung am Entscheidungsfindungsprozeß ist von der Art der Erkrankung abhängig. So zeigte eine Studie in der 102 Patientinnen mit einem Mammakarzinom insgesamt 117 Arztgespräche zwischen 40 und 60 Minuten führten, dass 47% der Patientinnen eine passive Rolle einnahmen und der Ärztin bzw. dem Arzt die Entscheidung überließen. 38% nahmen eine aktive Rolle ein und trafen selbst die Entscheidung bezüglich der anstehenden Behandlungsoptionen und in 15% kam es zu einer gemeinsamen Entscheidungsfindung (Bruera, 2006). Den größten Einfluss auf den Entscheidungsprozeß hatten die behandelnden Onkologinnen und Onkologen. Die Familie, Ehepartner oder Hausärztin/ Hausarzt hatten eine untergeordnete Rolle in der Entscheidung, ob eine Chemotherapie durchgeführt werden soll oder nicht. Die Entscheidung, ob eine Chemotherapie durchgeführt werden soll oder nicht, war hauptsächlich das Resultat der gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen den Onkologinnen bzw. Onkologen und den Patientinnen (Bruera, 2006).

Ein Umfrage im Rahmen der GAEA-Studie (Gathering Information On Adjuvant Endocrine Therapie, 2007) bei der 547 postmenopausale Frauen über Ihre Kenntnisse und Einstellung zur antihormonellen Therapie interviewt wurden, kam zu ähnlichen Ergebnissen. Die Befragung war auf Patientinnen mit der Diagnose einer Brustkrebserkrankung im Frühstadium fokussiert. Der größte Teil der Patientinnen (47%) gab an am Entscheidungsprozeß über die Durchführung einer antihormonellen Therapie nicht beteiligt gewesen zu sein. Knapp ein Viertel (22%) war entweder vollständig oder zumindest in einem hohen Maße am Entscheidungsprozeß beteiligt, welches somit dem Modell der partizipativen Entscheidungsfindung entspricht (Abb. 3).

Abb. 3: Grad der Beteiligung der Patientinnen an der Entscheidung

In der gleichen Studie wurde ebenfalls erfragt wie hoch der Bekanntheitsgrad über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten ist, eine unabdingbare

Voraussetzung, um überhaupt eine gemeinsame Entscheidungsfindung durchführen zu können. Die Mehrzahl der Patientinnen (47%) war über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, die ihnen zur Verfügung standen, nicht informiert (Abb. 4).

Abb. 4: Bekanntheitsgrad der Behandlungsmöglichkeiten bei den Patientinnen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (GAEA 2007)

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Eine Befragung von 9.000 Patientinnen zwischen 2001 und 2004 durch die Bertelsmann Stiftung zum Thema Entscheidungsfindung im medizinischen Behandlungsprozess stelle einen klaren Wunsch der Mehrheit zur gemeinsamen Entscheidungsfindung fest. Es sprachen sich 58% der Patientinnen für eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit der Ärztin bzw. dem Arzt aus. 25% überließen die Entscheidung lieber ganz den Ärztinnen und Ärzten, und 17% der Befragten möchten alleine über die Therapie entscheiden, nachdem die Ärztin oder der Arzt sie über entsprechende Vor- und Nachteile aufgeklärt hat.

Die Teilnahme zur partizipativen Entscheidungsfindung variiert nach soziodemographischen Variabeln. Vor allem jüngere Menschen sowie Versicherte aus der Oberschicht mit höherer Schulbildung favorisieren das . Außerdem tendieren Frauen eher als Männer zum . In der Altergruppe der 33-45 Jährigen ist die Bereitschaft zur Teilnahme am am ausgeprägtesten (64%). Sowohl ältere Befragte als auch Patientinnen und Patienten mit einer Arzt-Patienten Beziehung die länger als 5 Jahr dauert, legen weniger Wert auf eine gemeinsame Entscheidungsfindung und überlassen die Therapie eher den Ärztinnen und Ärzten. Keinen Unterschied gibt es zwischen Gesunden, leicht akut und chronisch Kranken. Hier sind jeweils 58% für eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Schwer akut Erkrankte verlassen sich dagegen lieber auf die Entscheidung der Ärztin oder des Arztes. Dieses beruht wohl darauf, dass in einer entsprechenden Notfallsituation zum einen keine Zeit für eine gemeinsame Entscheidungsfindung bleibt, und zum anderen Patienten und Patientinnen in diesen Ausnahmesituationen überfordert sind (Bertelsmann Stiftung, 2005).

In einer Befragung von 500 befragten Haus- und Fachärztinnen und -ärzten fand das Konzept des eine große Zustimmung. 68% der Mediziner bevorzugten eine partizipative Entscheidungsfindung, wohingegen 21% dem klassischen

paternalistischem Modell folgten, und 8% der Patientin bzw. dem Patienten die Entscheidung überließen. Vor allem jüngere Ärztinnen und Ärzte (bis 45 Jahre) sprachen sich für das Modell des aus, ältere Ärztinnen und Ärzte (über 55 Jahre) waren dem gegenüber ablehnender (76% vs. 62%). Ein

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geschlechtsspezifischer Unterschied konnte nicht festgestellt werden (Bertelsmann Stiftung, 2005).

Obwohl das Konzept des von den meisten Ärztinnen und Ärzten theoretisch befürwortet wird, spiegelt der Alltag ein anderes Bild wieder. Es zeigt sich, dass die Bereitschaft zur Durchführung der partizipativen Entscheidungsfindung von soziodemographischen Faktoren abhängig ist. Nur 33% der Frauen ab 71 Jahren wurden über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen einer Brustkrebserkrankung informiert, während im Vergleich 55% der Frauen bis 60 Jahre über ihre Behandlungsmöglichkeiten Informationen erhielten. Über die Hälfte der Frauen (57%) über 71 Jahren wurde überhaupt nicht in die Entscheidung über die Einleitung einer antihormonellen Therapie einbezogen. Dagegen wurden nur 22% der Frauen bis 50 Jahre nicht an der Entscheidung beteiligt. Insgesamt wurden jüngere Frauen, Frauen mit höherem Bildungsniveau und Frauen mit Internetzugang eher aktiv in die Entscheidung einbezogen (GAEA, 2007).

In einer im anglo-amerikanischen Raum durchgeführten Studien konnte der Beweis erbracht werden, dass das nachweislich positive Effekte auf die Compliance, den Behandlungserfolg und die Patientenzufriedenheit hat. Dieses belegen u.a. Studien von Schulmann (1979), Mc Alister et al. (2000) und Steel (2000) über die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Blutdruck, oder Protheroe und Kollegen (2000) über den unterschiedlichen Abwägungsprozess beim Einsatz von Antikoagulanzien in der Behandlung von Vorhofflimmern. Passive Patientinnen und Patienten, die lediglich den Anweisungen der Ärztinnen und Ärzten folgten, waren weniger darauf bedacht, den Behandlungsplan wirksam im Tagesablauf zu integrieren (Greenfield und Kaplan, 1985). Eine Studie von Patientinnen und Patienten nach Koronararterien-Bypass Operationen zeigte, dass Patientinnen und Patienten mit einer höheren Entscheidungsautonomie sowie einer intensiveren Beteiligung an ihren Therapien auch kürzere Krankenhausaufenthalte nach den Operationen hatten (Mahler und Kulik, 1990). Ob sich diese Ergebnisse auch in der deutschen Gesundheitsversorgung zeigen werden, ist zur Zeit noch Forschungsprojekt des Bundesinnenministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung im Rahmen des Förderschwerpunktes „Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozeß“.

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Im Rahmen der Forschungsarbeit wurden entsprechende Fragebögen entwickelt, die unter 9.1.3. und 9.1.9. näher einzusehen sind. Als Grundlage dienten Studien, welche bereits in der Vergangenheit die Fragestellung in kleinen kollektiven unterschiedlicher Nationalität untersucht haben (Coates und Simes, 1992; Ravdin et al., 1998; Langer, 2001). Die Studien konzentrierten sich meist auf die Indikationsstellung einer Chemotherapie in der adjuvanten Situation der Patientin mit einem Mammakarzinom. Die vorliegende Arbeit integriert zusätzlich die antihormonelle Therapie, die Antikörpertherapie, die Strahlentherapie, die Bisphosphonate und komplementäre/alternative Therapieoptionen, als auch die Einschätzung des Vorteils einer Therapie in der adjuvanten und palliativen Situation.

In den Fragebögen werden neben anamnestischer Daten (Alter, Beruf, soziales Umfeld), Tumorcharakteristika (Erstdiagnose, bilateraler Befall, Stadium, Rezeptorstatus, metastatische Absiedelung, Rezidiv, etc.) und

Therapienebenwirkungen abgefragt, welche einen Effekt auf die Therapieindikation und subjektive Einschätzung des Vorteils haben. Aufgrund der Menge der erhobenen Daten und der Größe des Patientinnenkollektivs kann von repräsentativen und statistischen signifikanten Ergebnissen ausgegangen werden. Die erste Version des Fragebogens wurde an 50 Patientinnen aus der Tumornachsorgeambulanz des Universitäts-Brustzentrums Franken des

Universitätsklinikums Erlangen ausgegeben (siehe 3.1.2.). Mittels zusätzlich ausgegebener Evaluierungsbögen wurden die Fragebögen auf Verständlichkeit und Validität überprüft (siehe 3.1.4.), und zudem wurde ein Begleitschreiben entwickelt, welches den Patientinnen die Hintergründe und Zielsetzung näher erläuten sollte (siehe 9.1.1., Anhang Anlage 1).

In einem weiteren Schritt wurden neben Selbsthilfegruppen in Deutschland, Österreich und der deutschsprachigen Schweiz bundesweit sämtliche nach DKS/DKG zertifizierte Brustzentren angeschrieben, um eine Unterstützung für das Projekt einzuholen. (siehe 3.2.2. und 3.2.4).

Parallel zu der Erhebung der Anamnese- und Therapiedaten und der Einschätzung der Patientinnen über den notwendigen Therapievorteil der unterschiedlichen Optionen erhielten onkologisch tätige Ärztinnen und Ärzte einen Fragebogen mit den gleichen Fallbeispielen und der Frage nach dem notwendigen Therapievorteil einer Option, so dass sie diese für gerechtfertigt hielten. Zusätzlich wurden von den

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Ärztinnen und Ärzten anamnestische Daten, Details zur Berufserfahrung und zum Arbeitsumfeld erhoben. Zielsetzungen der vorliegenden Arbeit sind: Erhebung der Einflussfaktoren der Einschätzungen eines notwendigen Benefits von Patientinnen, Erhebung der Einflussfaktoren der Einschätzung eines notwendigen Benefits von onkologisch tätigen Ärztinnen und Ärzten, Analyse der Differenzen zwischen den Einschätzungen von Patientinnen und Ärztinnen und Ärzten, Entwicklung von Empfehlungen zur Therapieentscheidungen basierend auf den subjektiven Einflussfaktoren von Patientinnen und Ärztinnen und Ärzten. Die Einflussfaktoren welche die Einschätzung eines Benefits sowohl der Patientinnen und Patienten als auch der Ärztinnen und Ärzte beeinflussen, werden in weiteren Promotionsarbeiten intensiv erörtert.

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Zur Befragung von Patientinnen, welche bereits an einem metastasierten bzw. nicht metastasierten Mamakarzinom bzw. an einem DCIS erkrankt waren oder sind, wurde ein detaillierter Fragebogen entwickelt (Anlage erste Version des Patientinnenfragebogens). Dieser Fragebogen wurde konzipiert, um zu erheben, wie groß der Vorteil einer Therapieoption sein muss, damit sich die Patientinnen für die entsprechende Therapieoption entscheiden. Hierzu wurden 18 Fallbeispiele in adjuvanter und palliativer Situation dargestellt, an denen die Befragten die Indikation zur jeweiligen Therapieform beurteilen sollten. Zudem werden mittels des Fragebogens Covariablen erhoben, die einen Einfluss auf diese Einschätzung haben könnten.

Begleitend zum Fragebogen wurde ein Anschreiben verfasst, welches die Patientinnen über die Hintergründe und Ziele des Forschungsvorhabens informiert (Anlage erste Version Anschreiben an Patientinnen). Im Einzelnen werden die folgenden Punkte mittels des Fragebogens erfragt: Einschätzung des Benefits in kurativer und palliativer Situation von:

beeinflussende Faktoren:

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Zur Befragung von Ärztinnen und Ärzten, welche Patientinnen mit einer Mammakarzinomerkrankung oder einem DCIS betreuen und behandeln, wurde ein detaillierter Fragebogen entwickelt (Anlage erste Version des Ärztinnen und Ärzte Fragebogens). Dieser Fragebogen wurde konzipiert, um zu erheben, wie groß der Vorteil einer Therapieoption sein muss, damit Ärztinnen und Ärzte subjektiv die Indikation für eine Therapieoption stellen würden. Hierzu wurden 18 Fallbeispiele in adjuvanter und palliativer Situation dargestellt, an denen die Befragten die Indikation zu einer der Therapieformen beurteilen mussten. Der Fragebogen wurde analog zum Fragebogen für Patientinnen konzipiert, um einen direkten Vergleich der Einschätzungen in der gleichen Therapiesituation und eine vergleichbare statistische Analyse zu ermöglichen. Zudem werden mittels des Fragebogens Covariablen erhoben, welche einen Einfluss auf diese Einschätzung haben können. Begleitend zum Fragebogen wurde ein Anschreiben verfaßt, welches die Ärztinnen und Ärzte über die Hintergründe und Ziele des Forschungsvorhabens informiert (Anlage erstes Anschreiben an Ärztinnen und Ärzte). Im Einzelnen werden die folgenden Punkte mittels des Fragebogens erfragt: Einschätzung des Benefits in kurativer und palliativer Situation von:

beeinflussende Faktoren:

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Um die Fragebögen auf Plausibilität und Verständnis zu überprüfen, wurde sowohl für Patientinnen als auch für Ärztinnen und Ärzte ein Evaluierungsbogen entwickelt, mit dem die Verständlichkeit des Fragebogens überprüft wurde. Auf einer Skala von eins (nicht verständlich) bis 10 (sehr verständlich) wurden die einzelnen Fragen des Fragebogens überprüft. Mittels eines Freitextfeldes konnten Kommentare und Anregungen mitgeteilt werden, um somit die Fragebögen auf die Zielkollektive angepasst zu gestalten.

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Im Rahmen der Pilotphase, welche im Oktober 2005 stattfand, wurden Fragebögen und Evaluierungsbögen an 50 Patientinnen des Universitäts-Brustzentrums Franken des Universitätsklinikums Erlangen ausgehändigt, welche im Rahmen der routinemäßigen Nachsorge die Tumorambulanz besuchten. Zudem wurden der Fragebogen für Ärztinnen und Ärzte und der Evaluationsbogen an 100 gynäkologisch-onkologische oder internistisch tätige Ärztinnen und Ärzte gesendet.

Der Rücklauf betrug bei den Patientinnen 96,0% (n=48) und bei den Ärztinnen und Ärzten 23,0% (n=23).

Eine Übersicht der Projektplanung ist in Abbildung fünf dargestellt:

Abbildung 5: Flow-Chart der Pilotphase

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Von den teilnehmenden Patientinnen, waren 47 Patientinnen an einem Mammakarzinom und eine Patientin an einem DCIS erkrankt. 12,5% der Patientinnen hatten bereits ein Rezidiv. 12,5% der Frauen wurden mit einer neoadjuvanten und 47,9% mit einer adjuvanten Chemotherapie behandelt. 93,8% der Patientinnen hatten eine Radiotherapie und 58,3% eine antihormonelle Therapie erhalten. 8,3% der Patientinnen waren metastasiert. Die Charakteristika des Patientinnenkollektivs und des Kollektivs der Ärztinnen und Ärzte sind in den Abbildungen sechs und sieben dargestellt.

Abbildung 6: Kollektiv Patientinnen der Pilotphase

Abbildung 7: Kollektiv der Ärztinnen und Ärzte der Pilotphase

Die Analyse der subjektiven Einschätzung des notwendigen Therapievorteils führte zu interessanten Ergebnissen. In der Adjuvanz wählten 41,7% der Frauen eine Chemotherapie, wenn die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit 60% und der zusätzliche Benefit 10% wäre [Ärztinnen und Ärzte 77,3% (p=0,003)]. 33,3% der Frauen bräuchten eine Verbesserung des Überlebens um > 20%. Bei den Ärztinnen und Ärzten waren es hier lediglich 9,0% (Abbildung 8).

10% [Ärztinnen und Ärzte 86,4% (p<0,001)] (Abbildung 8).

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Abbildung 8: Ergebnisse der Pilotstudie - Adjuvante Situation

Im Falle der Strahlentherapie würden 57,2 % der Frauen diese Option wählen, wenn das Rezidivrisiko 60% und die Reduktion des Risikos 10% wäre (Abbildung 9). Hier war die Einschätzung der Ärztinnen und Ärzte höher [81,0% (p=0,008)].

Abbildung 9: Ergebnisse der Pilotstudie - Strahlentherapie