Gliederung:

Seite   

Allgemeines  , Einleitung  4

Der  Gutachter  9

Der  Einfluss des Gutachtens, Begutachteten  15

Des  Gutachters Objekt  18

Pflegebed  ürftigkeit, Feststellung Variante Zeit  24

Zeitorientierung  als Merkmal und Maßstab  29

Variante  Feststellung: Selbständigkeitseinbuße  32

Schlussfolgerungen   37

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Abstract:

Um Maßstäbe für die Pflege bedürftiger Menschen aus finanziellen Mitteln der Pflegeversicherung realisieren zu können, muss sich die entsprechende gesetzliche Versicherungsorganisation der Hilfe von Sachverständigen bedienen, die für die Einstufung des individuellen Grades der Bedürftigkeit aus dem medizinischen Dienst der Krankenkassen rekrutiert und finanziert werden. Zwar werden diese nach außen hin als „neutrale“ Gutachter präsentiert und propagiert, aber die Beachtung der Grundsätze von Gutachtern wie Unbefangenheit, Gewissenhaftigkeit und der Sache gerecht werdend, muss gerade deshalb gründlich untersucht und geprüft werden. Es darf in keinem Fall der Verdacht entstehen, dass hier aus nicht bekannt werdenden Gründen diese Grundsätze nicht eingehalten werden, zumal die Erhebung der massbestimmenden Faktoren vor Ort - beim Antragsteller für Pflegeeinstufung - zeitlich begrenzt ist und die Fragen vorformuliert und strukturiert sind und die Auswertung des Datenwerkes automatisch erfolgt oder erfolgen soll.

Im Detail wird das Begutachtungsobjekt in seiner Komplexität funktional analysiert und die Faktoren herausgearbeitet, die für eine Beurteilung der Bedürftigkeit wichtig sind oder sein können, vor allem hinsichtlich Fehlermöglichkeiten infolge der angewendeten Schätzmethodik, den Unbestimmtheiten und der reellen Möglichkeit hoher zutreffender Wahrscheinlichkeit, insbesondere für den Fall, wenn der Befragte (Interviewte) eine Tendenz aufweist, sich möglichst selbständig in Würde und verlustarm darzustellen. Nach den modernen Methoden der Zeitaufnahme bzw. der psychosomatischen Diagnostik bieten sich Ansätze für Verbesserungen und Verwirklichung nach dem Stand von Wissenschaft und Technik. Das bedeutet zugleich ein wirksames Instrument der Qualitätssicherung der Begutachtung zu schaffen und eine individuelle personelle Bewertung nach Leistung und Qualität, aber nicht, dass man an der Vervollkommnung des Verfahrens und der Qualitätssteigerung der Gutachter weiter arbeiten sollte.

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Einleitung.

Im landläufiger Vorstellung hängt die Pflege einer Sache damit zusammen, dass sein Wert-Zustand erhalten wird, deren regelmäßige Wartung und Instandhaltung Untersysteme sind. Man technische Objekte, Haushaltsgegenstände, Wäsche „pflegen“, aber auch Datenbestände und Kunstobjekte. Dabei sind das Kulturniveau und das Menschenbild wesentlich; das antike Bild menschlicher Eigenschaften in Schönheit und Kunst findet neben seinen Handlungen den besonderen Ausdruck vom Menschen und seiner Schöpfung. ¹ Der Mensch stellt sich hier als Ideal dar, eine Störung davon ist eine Würde-Verletzung, z.B. in der realen Welt die Fähigkeit, seinen Arbeitsablauf am Tage zu planen und zu koordinieren ² , sich seelisch (möglichst) uneingeschränkt dem Leben zu widmen. Wenn es bei dem Menschen um das Erhalten der menschlichen Würde geht bei weitgehender Selbständigkeit, dann sollte es bei einer Pflege im Kern darum und nicht nur um eine Unterstufe von „Selbständigkeit bei Verrichtungen“ gehen und die erheblich eingeschränkt ist ³ . Nach der Vorstellung des internationalen Pflege-verbandes ICN schließt Pflege die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung ⁴ kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse, Förderung einer sicheren Umgebung… 5

¹ http://de.wikipedia.orgt/wiki/Laokoon_(Lessing).

² Hier unterscheidet sich grundsätzlich der eigengeführte Haushalt vom stationären Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung oder Altenheim.

³ Ist das Treppensteigen durch Hochziehen am Geländer noch möglich, wenn auch sehr langsam, dann ist das dennoch kein erhebliches Defizit. Im Detail gilt das auch für den Begriff „einfache Mahlzeiten“, d.h. das Zubereiten und Herstellung von spezieller Nahrung, von Backwaren ist nicht in die Selbständigkeit eingeschlossen, wie sich aus den Erläuterungen zu den Richtlinien und den Fragebögen ergibt.

⁴ Im Hausbetreuungsgesetz, (HBeG) § 1 Abs.3 steht die Legaldefinition: Betreuung umfasst Tätigkeiten für die zu betreuende Person, die in der Hilfestellung, insbesondere bei der Haushalts- und Lebensführung bestehen, sowie sonstige auf Grund der Betreuungsbedürftigkeit notwendige Anwesenheiten = Lebensqualität-Erhaltung

⁵ http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheits-_und_Krankenpflege.

⁶ Der ICF unterscheidet u.a. Aktivitätseinschränkungen und Partizipationsverluste, die im Wechselverhältnis von Funktionsverlusten entstehen. Infolge unterschiedlicher Behinderungsbegriffe in den verschiedenen Büchern des Sozialgesetzbuches kommt es zu enormen Schnittstellenproblemen. www.markus-kurth.de/themen/behinderung/7856342.html [MdB/Bundestagsfraktion Bündnis90/Die Grünen]

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Die Legaldefinition ⁷ kennt nur ein „möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben“wenn auch mit Hilfe - an, schon aus rationellen Gründen und der nicht beherrschbaren Kosten und Unbestimmtheiten. Das Alltäglichkeits-Risiko ist ohnehin kaum quantifizierbar. Zwar werden eine gesundheitsbewußte Lebensführung und die aktive Mitwirkung vorausgesetzt ⁸ , aber diese ist bei den Antragstellern auf Pflege meist nur begrenzt möglich, sodass man im Vorhaben ergänzt, dass nach Möglichkeit die Pflege kultursensibel erfolgen soll ⁹ . Da eine Pflegebedürftigkeit nur auf Antrag untersucht wird ¹⁰ ; wird diese nicht als allgemeine Aufgabe gesehen, wenn auch „ganzheitlich“ zur Person ¹¹ . Allerdings kann eine diesbezügliche Beratung und der Einbezug Dritter ¹² auf Wunsch schon vorher erfolgen und damit ist auch eine Initiative durch eine amtliche Pflegeberatung (bei der Kommune) möglich.

Die Pflege gewinnt durch den gesetzgeberischen Inhalt den Charakter einer fremden „Hilfe“ im Notfall, orientiert an den Schranken des Sozialgesetzbuches XI. Das Maß dieser Hilfe ist dann die „festgestellte“ Pflegebedürftigkeit des einzelnen Menschen, vorrangig in häuslicher Umgebung ¹³ . Näher erläutert wird diese „Hilfe“ durch das Ziel des Erhaltens bzw. Reaktivierens der Fähigkeit zur Selbstversorgung, bei geistig und seelisch Behinderten, psychisch Kranken und geistig verwirrten das Ziel, sich räum- und zeitlich zurechtzufinden ¹⁴ . Gleichzeitig soll die relevante Kommunikation - wenn nötig - verbessert werden, was nicht die Eingliederung in die Gesellschaft bedeutet, nicht einmal bei einer Gemeinschaft von Altenheimern.

Pflegebedürftig ist nach der Legaldefinition also jemand, der nicht mehr die für eine gedachte Person ausreichende Selbständigkeit hat, die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des Alltages über längere Zeit zu leisten und dann nur, wenn Hilfe in erheblichem oder höherem Maße benötigt wird. Diese juristische Formulierung ist unbestimmt, sie

⁷ SGB XI, § 2, insbesondere Absatz 1. Gleichsinnig anerkennt man die ehrenamtliche Laienpflege als Zusatzleistung an und wünscht sich seitens der Politik in vermehrtem Maße.

Bernd, J.-B. Ingo Heberlein - Anja Möwisch (Hrsg), SGB XI - Kommentar - Pflegeversicherung. 2009. ISBN 978-3-8114-3562-9. - www.jura.uni-passau.de/uploads/media/Pflege_Inhalt.pdf.

⁸ SGB XI, § 6, Absatz 1.

⁹ SGB XI, § 1, Absatz 4a.

¹⁰ SGB XI, § 33, Absatz 1.

¹¹ Dieser Begriff ist bei der Personen-Erfassung (Pflegebedürftigkeit) missverständlich und auch bei der Pflege, man sollte stattdessen von „umfassender“ Pflege sprechen. Der Vorteil liegt darin, dass er keine Konnotation zu „Vollständigkeit“ aufweist. www.geroweb.de/krankenpflege/ganzheitliche-pflege.html. Siehe auch: 4.Altenbericht der Bundesregierung, Kap. 4.6.4.1 S. 269. „ganzheitliches Menschenbild“, was ist das?

¹² SGB XI § 7a, Absatz 2.

¹³ SGB XI, § 3, „häusliche“ Pflege vor stationärer Pflege in Heimen usw.

¹⁴ Ri, 2006, D 3.2, S. 35/36. Störung des Gedächtnisses beeinfluß entscheidend das Pflegegeschehen. Der zu Pflegende muss sich situativ anpassen können!

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wird erst im Einzelfall und durch Sachverständige sachgerecht näher lösbar, wobei jedoch keine allgemein anerkannte Norm vorliegt, was zu Unterschieden je nach Gutachter führen kann. Die Interpretation ist ja eine Folge davon, dass die Pflege im Spannungsfeld von Sozial-und Fiskalpolitik steht, Pflege im Abwägungskomplex zwischen humanitärer Aufgabe und Machbarkeit steht. Die Möglichkeit, dass die menschliche Würde übergebührlich eingebüßt wird, wird nicht grundsätzlich ausgeschlossen; letztendlich muss der Einzelne vor dem Gesamtwohl der Gemeinschaft zurückstehen. Gerade dadurch kommt dem Gutachter jedoch mehr als das reine Finden von Zusammenhängen und Maßen zu, er hat sich nicht nur als Sachwalter, sondern auch als verantwortlicher Empfehler und damit als Lenker von menschlichen Schicksalen zu sehen.

Im Einzelnen ist die Aufgabe des mit dem Feststellen der individuellen Pflegebedürftigkeit beauftragten Sachverständigen ¹⁵ das Prüfen (Untersuchen) des

• ursächlichen Zusammenhanges des Hilfebedarfs mit Krankheit oder Behinderung 16

• gesetzlichen Hilfebedarfs bei den im Gesetz genannten Verrichtungen des täglichen Lebens unter Berücksichtigung vorliegender Krankheiten oder Behinderungen 17

• Grades der Pflegebedürftigkeit, wenn diese vorliegt 18

• Vorliegens einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz ¹⁹ .

• Außerdem muss er sich ein umfassendes Bild von der Wohnsituation verschaffen 20

• und innerhalb der Prüfabschnitte die Plausibilität prüfen ²¹ und

• eine Anamnese (entsprechend der relevanten Diagnostik-Lehre) durchführen ²² .

¹⁵ Abschnitt B der „Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. SGB“ (Ri), Fassung 2006. S. 14. Die Sachverständigen-Arbeit stützt sich hierbei auf das SGB XI, die Pflegebedürftigkeits- und Begutachtungs-Richtlinien. www.scheroier-altenhilfe.de/fileadmin/Dateien/Downloads_GmbH/neue_Begutachtungsrichtlinien_2006.pdf

¹⁶ Ri, 2006, D 3. S. 41. nichtmedizinische Ursachen reichen nicht aus. Es liegt jedoch zwischen beiden ein (möglicher) Zusammenhang vor; der Mensch ist eine Ganzheit.

¹⁷ SGB XI § 14, Absatz 2: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen. Absatz 4: Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen. Nach Ri, 2006, S. 130 www.pflegestufe.info/gesetze/originaltexte/14sgb.html. Es bleibt offen, ob die Legaldefinition abschließend oder nur beispielhaft ist und, was „Störungen“ sind.

¹⁸ Ri, 2006, D 3.3, S. 36ff. Die Graduierung ist stark Prüferabhängig, es gibt keine konkrete Anweisung.

¹⁹ Ri, 2006, D 3.5, S. 39/40 Screening/Assessment (Feststellungsauswertung).

²⁰ Ri, 2006, D. 2.1, S. 28

²¹ Ri, 2006, D 02. S. 24

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Das Prüfungs- und Feststell-Ergebnis mündet sodann in eine Stellungnahme des Sachverständigen an die Pflegekasse, in der auch die häusliche Pflege als in geeigneter Weise sichergestellt nachgewiesen werden soll. Die Pflegekasse entscheidet danach fast zwangläufig.

In einer Reihe von Verwaltungs- und Gerichts-Verfahren, in denen der Sachverstand des über eine Sache entscheidenden Gremiums nicht ausreichend ist, sind die Gutachter eingesetzt, vorzugsweise in gesetzlich geregelten kostenträchtigen Verfahren zur Behebung eines Mangels in der Beweis- und Begründungslage und zur Begrenzung der Kosten, ja sie scheinen sogar unbedingt notwendig, wobei dem Gutachter die Aufgabe zukommt, sowohl objektiv sachverständig eine Vereinheitlichung des begutachtenden Objektes oder Problems als auch die Sachkenntnis in qualitativ ausreichender Höhe zu gewährleisten. Die jeweiligen An-forderungen sind dabei in den Gesetzen ²³ , Verordnungen und darauf beruhenden Richtlinien unterschiedlich als auch verschieden formuliert, oft auch stringent und bindend. Als beispielhaft kann der sozialmedizinische Bereich angesehen werden, in dem die „Gutachter“ kassenfinanziert als auch im öffentlichen Dienst beschäftigt sind. Das wirkt sich insbesondere bei der Graduierung in Merkmalsgrößen von Selbständigkeiten aus, in der eine Stufe „noch selbständig“ (1), „ggf. hilfsbedürftig ²⁴ “ (2) und „ständig erforderliche Hilfe notwendig“ (3) im Gutachten-Formular angekreuzt werden muss. Diese werden für die einzelnen Unselbständigkeitsbereiche bewertet, wobei in der Endauswertung die Erforderlichkeit mindestens zweimal, davon mindestens eine in den ausgewählten Prüfformularbereichen liegen muss. Es kann allerdings nicht verhehlt werden, dass die Graduierung anfällig ist gegenüber Grundeinstellungen des Gutachters.

Dem zu Begutachtendem steht es frei, einen Dritten als Hilfe und Zeugen bei der Begutachtung ²⁵ zu benennen und zu bestellen, insbesondere den, der bereits in Vollmacht nach § 167 BGB für ihn tätig war, oder den, der die Vertretung des Betreuten nach § 1901 BGB wahrnimmt. Als besonderer Grund hierfür kann gelten, dass er den zu Begutachtenden länger kennt und Erfahrungen mit den gesundheitlichen Einschränkungen gemacht hat und diese zum Nutzen der Objektivierung des Feststellens darstellen kann. Dem Gutachter kann nicht angelastet werden, dass er nach Vorgabe einer Feststellzeit keine sichere Diagnose treffen

²² Ri, 2006, D 2.3, S. 29 und D 3.5, S. 40 auch Heranziehen von Fremdanamnesen.

²³ Grundsätzlich geht das BGB vor, z.B. darin, dass die zu Begutachtende sich einer Hilfe bedient, z.B. einer Person, die seine Verhältnisse über längere Zeit kennt und beobachtet hat oder gar beratend tätig war.

²⁴ Ungleich § 9 SGB II, wo es auf Einkommen, Vermögen = Unvermögen in finanziellen Mitteln ankommt.

²⁵ Ri, 2006, S. 18. C 2.3

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kann bei unklaren Äußerungen und unzulänglichen geistig verbliebenen Fähigkeiten. Für Einzelheiten sei auf die nachfolgenden Ausführungen verwiesen.

Es kann als Zwischenergebnis der Betrachtung der Rahmenbedingungen für ein Gutachten festgehalten werden: