Gliederung

1  Einleitung und Zielsetzung  4

2  DRGs im gesundheitsökonomischen Kontext  5

2.1  Anforderungen an ein Vergütungssystem und gesetzlicher Rahmen  5

2.2  Skizzierung des bisherigen Vergütungssystems  7

3  Grundzüge des DRG-Systems  9

3.1  Notation  9

3.2  Umgang mit Schweregraden  10

3.3  Patientenklassifikationssysteme  11

3.3.1  Einflussgrößen und Kriterien der Patientenklassifikation  11

3.3.2  ICD-10  13

3.3.3  OPS.  14

3.4  DRG-basierte Abrechnung  15

3.4.1  Methodik der Abrechnung  15

3.4.2  Kurz- und Langlieger  18

3.4.3  Abschläge bei Verlegungen  18

3.4.4  Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus  19

3.5  Kalkulationsverfahren  19

4  Auswirkungen von DRGs auf das Gesundheitswesen  20

4.1  Wettbewerb  20

4.1.1  Funktionen des Wettbewerbs  20

4.1.2  Grenzen des Wettbewerbs  21

4.1.3  Entwicklungen der Krankenhauslandschaft  23

4.1.4  Wechsel der Rechtsform  24

4.1.5  Leistungs- und Prozessoptimierung  25

4.1.6  Optimierung der Dokumentation  27

4.2  Qualität  29

4.2.1  Definition von Qualität  29

4.2.2  Entlassungsmanagement  31

4.2.3  Patientenselektion.  33

4.2.4  Zwischenfazit  34

4.3  Kooperationen  36

4.3.1  Formen der Zusammenarbeit  36

1

4.3.2  Ziele der Zusammenarbeit  37

4.4  Aus Sicht der Pflege  39

4.4.1  Berücksichtigung des Pflegefaktors  39

4.4.2  Veränderungen der Arbeitsbedingungen  40

4.5  Universitätskliniken  41

4.6  Krankenkassen  42

5  Fazit  43

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Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung Abs. Absatz Ar-DRG Australian refined Diagnosis Related Groups BPflV Bundespflegesatzverordnung bzw. Beziehungsweise CM Case Mix CMI Case Mix Index DRG Diagnosis Related Groups etc. et cetera f. folgende ff. fortfolgende FPV Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung gGmbH Gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung G-DRG German Diagnosis Related Groups i.d.R. in der Regel KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz MDC Major Diagnostic Category Nr. Nummer S. Seite SGB Sozialgesetzbuch Tab. Tabelle u.a. unter anderem vgl. vergleiche www world wide web z. B. zum Beispiel

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1 Einleitung und Zielsetzung

Das Gesundheitswesen nimmt in Deutschland einen hohen Stellenwert ein. Krankenhäuser nehmen darin eine besondere Rolle wahr und stehen durch den zunehmenden Reformdruck auf Grund des medizinisch-technischen Fortschritts und des demographischen Wandels ¹ vor wachsenden Problemen. Trotz aller Maßnahmen zur Kostendämpfung sind die Ausgaben für Kranken-hausbehandlungen aufgrund der starren Budgetierung und mangelnder Anreize zur Effizienzsteigerung gestiegen. 2

Durch die Verpflichtung zur Entwicklung und Umsetzung eines flächendeckenden, leistungsorientierten Vergütungssystems für voll- und teilstationärer Leistungen ³ , beabsichtigt der Gesetzgeber die Wirtschaftlichkeit und Transparenz des Gesundheitssystems zu verbessern. Die gesellschaftliche Frage nach der Ethik und die Betonung des Hauptziels des Gesundheitswesens „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“ ⁴ scheint nicht mit den ökonomischen Ansprüchen vereinbar zu sein. Näher betrachtet stand die Notwendigkeit eines Systemwechsels unter Berücksichtigung des Kostendrucks und der Ressourcenknappheit aber außer Frage. Allerdings verbinden sich mit dieser grundlegenden und schnellen Veränderung viele komplexe und teilweise unbekannte Zusammenhänge.

In dieser Ausarbeitung werden zunächst die DRGs im gesundheitsökonomischen Kontext dargestellt. Die Anforderungen an ein Vergütungssystem, sowie die gesetzlichen Rahmenbedingungen werden erläutert, bevor das bis zur Umstellung der Krankenhausfinanzierung bestehende System erklärt wird. Daraufhin wird der Prozess und die Problematik der DRG-Einführung in Deutsch-land beschrieben und ein Überblick über die Grundzüge des DRG-Systems verschafft. Hierbei wird insbesondere das Prinzip des Patientenklassifikationssystems skizziert und die Abrechnungsregeln sowie der Aufbau von DRGs veranschaulicht. Eine kurze Erläuterung des Kalkulationsverfahrens von DRGs führt dann in

¹ Vgl. Daumann, F., Okruch, S., Wettbewerb und Gesundheitswesen, Konzeptionen und Felder

ordnungsökonomischen Wissens, Budapest 2006, S. 242: Die Bevölkerung in Deutschland

schrumpft und befindet sich im raschen Alterungsprozess. Neben einer niedrigen Geburtenrate,

erhöht sich die Lebenserwartung. Somit steigt auch der Anteil alter, pflegebedürftiger Menschen.

² Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland,

2005, S. 2: durchschnittliche Steigerung seit 1972 um 0,7% pro Jahr.

³ Vgl. § 17b KHG.

⁴ Vgl. § 1 SGB V.

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den Hauptteil. Darin werden die unterschiedlichen Auswirkungen des Systemwechsels eingehend untersucht. Neben dem Einfluss auf die Wettbewerbssituation und Handlungsoptionen der Krankenhäuser werden die Auswirkungen auf die Behandlungsqualität analysiert. Die Notwendigkeit zur Entwicklung von Kooperationen wird im darauf folgenden Kapitel aufgegriffen. Anschließen wird die Einführung der DRGs aus pflegerischer Sicht beleuchtet und die besondere Situation von Universitätskliniken und Krankenkassen aufgezeigt. Abschließend wird im Fazit die Umstellung des Finanzierungssystems kritisch hinterfragt und ein Rückschluss gezogen, sowie ein Ausblick in die Zukunft gewagt.

2 DRGs im gesundheitsökonomischen Kontext

2.1 Anforderungen an ein Vergütungssystem und gesetzlicher Rahmen

Im Rahmen der GKV-Gesundheitsreform 2000 (GKV-GRG 2000) ⁵ entschied sich der Gesetzgeber für die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems und gegen die Weiterentwicklung deutscher Fallpauschalen. ⁶ Das primäre Ziel eines Vergütungssystems ist es, der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung gerecht zu werden und Kosten erbrachter Leistungen sachgerecht darzustellen (den Behandlungsaufwand abzubilden), um eine leistungsgerechte Entlohnung zu sichern. ⁷ Die Notwendigkeit der Leistungsorientierung geht bereits aus der Krankenhausgesetzgebung hervor. ⁸ Dieser Kernpunkt setzt eine eindeutige und vergleichbare Definition der erbrachten Leistungen voraus. Die Anforderung an bessere Bedingungen für Krankenhausvergleiche und eine bessere Transparenz des Leistungsgeschehens sollen somit auch realisiert werden. Darüber hinaus sollen Anreize vorhanden sein, um bei mindestens gleichbleibend

⁵ Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 55,

vgl. Peters-Alt, J., DRGs aus Sicht der Pflege: Notwendigkeit und Grenzen eines Pflegefaktors,

Stuttgart 2005, S. 21: Die Umsetzung der GKV-Gesundheitsreform 2000 erfolgte am 23. April

2002 mit der Einführung des Fallpauschalengesetzes (Gesetz zur Einführung des diagnoseorien-

tierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser).

⁶ Vgl. Peters-Alt, J., DRGs aus Sicht der Pflege: Notwendigkeit und Grenzen eines Pflegefaktors,

Stuttgart 2005, S. 19: Nur 20 bis 25% aller Krankenhausleistungen wurden über Fallpauschalen

und Sonderentgelte abgebildet. So wurden die meisten Leistungen über Abteilungspflegesätze

vergütet.

⁷ Vgl. Lüngen, M., Möglichkeiten der ergebnisorientierten Vergütung stationärer Krankenhausleis-

tungen in Deutschland, Köln 2001, S. 8.

⁸ Vgl. §§4, 17, 17b KHG.

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hoher Qualität der Krankenversorgung einen möglichst geringen Ressourcenverbrauch realisieren zu können. Durch zielgerichtete Qualitätssicherungsmaßnahmen sollen fehlsteuernde Faktoren beseitigt und die als zu hoch eingestuften Verweildauern verkürzt werden. 9

Da bei der Abrechnung im Gegenteil zum alten System die Anwendung unterschiedlicher Abrechnungssysteme entfällt, sollen sich Probleme in diesem Bereich verringern und eine schnellere Rechnungserstellung ermöglichen, um die Liquidität zu verbessern. 10

Gesetzliche Grundlage der GKV-Gesundheitsreform 2000 ist der §17b des KHG, welcher auch maßgeblich für die am 30. Juni 2000 durch die Vertragsparteien unterzeichnete Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems ist.

Inhaltlich wurde für die Grundstruktur des Vergütungssystems das australische DRG-System (Ar-DRGs) zu Grunde gelegt, welches im Vergleich zum amerikanischen Modell zum einen auf Grund der Weiterentwicklungsmöglichkeit durch die Regierung die Unabhängigkeit von einem kommerziellen Anbieter sicherstellt und zum anderen eine fundierte Schweregradermittlung bietet. ⁹ Institutionelle Träger des DRG-Systems hierzulande sind die Selbstverwaltungspartner des Gesundheitswesens: die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Ver-band der privaten Krankenversicherung und die Spitzenverbände der Krankenkassen. Diese werden durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (In-EK) bei der Weiterentwicklung der DRGs unterstützt, welches sich durch einen Systemzuschlag, der bei jeder voll- und teilstationären Abrechnung zum Tragen kommt finanziert. 11

⁹ Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 55.

¹⁰ Vgl. Peters-Alt, J., DRGs aus Sicht der Pflege: Notwendigkeit und Grenzen eines Pflegefaktors,

Stuttgart 2005, S. 19.

¹¹ Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 56.

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2.2 Skizzierung des bisherigen Vergütungssystems

Grundlage für die Vergütung von stationären und teilstationären Leistungen bis 2003 war die 1996 in Kraft getretene Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Im Rahmen von Pflegesatzverhandlungen und unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragsstabilität ¹² wurde zwischen den Krankenhausträgern und den Landesverbänden der Krankenkassen das Budget für den Pflegesatzzeitraum (ein Kalenderjahr) auf Basis der Sollkosten vereinbart. Die Berechnung erfolgte auf Grundlage der so genannten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA). Aus dem vereinbarten Budget ergaben sich Fallpauschalen, Sonderentgelte und tagesgleiche Pflegesätze (Basis- und Abteilungspflegesatz). ¹³ Über den Basispflegesatz wurden alle nicht-medizinischen Kosten, so genannte Hotelleistungen wie z.B. die Unterkunft, Lebensmittel, Verwaltungsleistung, Energie vergütet. ¹⁴ Der Basispflegesatz wurde für jeden stationären und teilstationären Tag berechnet und war für alle Abteilungen des Krankenhauses einheitlich. Abteilungspflegesätze hingegen wurden für jede bettenführende Abteilung individuell vereinbart und stellten das Entgelt für die ärztlich pflegerischen Leistungen jeder organisatorisch selbstständigen bettenführenden Abteilung dar. ¹⁵ Die Höhe des Erlöses wurde danach bemessen wie viele Tage ein Patient sich im Krankenhaus befand. Leistungen die nicht über tagesgleiche Pflegesätze abgegolten wurden, fanden sich in den Sonderentgelten und Fallpauschalen wieder. Sonderentgelte bildeten

¹² Vgl. § 6 BPflV: Die Steigerung des Krankenhausbudgets ist auf die geschätzte Veränderungsra-

te aller beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassenmitglieder pro Mitglied beschränkt.

¹³ Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 77.

¹⁴ Vgl. §13 Abs.3 BPflV.

¹⁵ Vgl. §13 Abs.2 BPflV.

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bestimmte Leistungskomplexe wie Operationen, Arzneimittel- oder Laborkosten ab und konnten neben den Pflegesätzen abgerechnet werden. ¹⁶ Fallpauschalen vergüteten die gesamten Leistungen eines bestimmten Behandlungsfalls. ¹⁷ Die Berechnung der Bewertungsrelationen für Fallpauschalen und Sonderentgelte erfolgte mit Hilfe von Leistungs- und Kostendaten ausgewählter Krankenhäuser aus dem Jahr 1992. ¹⁸ Durch Multiplikation der Punktzahl der Leistung (relatives Verhältnis zwischen den Fallpauschalen) mit dem vereinbarten Punktwert wird die Höhe des Erlöses ermittelt. ¹⁹ Für einzelne Krankenhäuser ergaben sich unter bestimmten Voraussetzungen ²⁰ Zu- und Abschläge auf die pauschalierten Entgelte. 19

Da der größte Teil aller Krankenhausfälle durch tagesgleiche Pflegesätze entgolten wurde, die Entgelthöhe also in direktem Zusammenhang mit der Verweildauer stand, orientierte sich dieses Vergütungssystem vorrangig an den individuellen Kosten und nicht an vergleichbaren Leistungen der Krankenhäuser. Die Bundespflegesatzverordnung gilt nach der Umstellung des Vergütungssystems weiterhin in psychiatrischen Krankenhäusern bzw. psychiatrischen Fachabteilungen an Krankenhäusern. Die Umsetzung einer DRG-basierten Vergütung wurde hier vorerst auf Grund von stark schwankenden Verweildauern ausgenommen. Auch Leistungen besonderer Einrichtungen können gemäß §17b Abs. 1 Satz 15 KHG aus medizinischen oder strukturellen Gründen nicht sachgerecht über die neuen Fallpauschalen vergütet werden.

2.3 Einführung der DRGs in Deutschland

Am 1. Januar 2003 wurde das DRG-basierte Vergütungssystem in Deutschland eingeführt. Der Umstieg der Krankenhäuser erfolgte zunächst optional. Voraussetzung dafür war, dass sich mindestens 90% der Leistungen über DRGs abrechnen lassen. ²¹ Etwa 60% der Krankenhäuser hatten sich entschieden das Options-

¹⁶ Vgl.§11 Abs.2 BPflV.

¹⁷ Vgl. §11 Abs.1 BPflV.

¹⁸ Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland,

2005, S. 13.

¹⁹ Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland,

2005, S. 14.

²⁰ Z.B. Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Finanzierung von Ausbildungsstätten, besondere bau-

liche Gegebenheiten in den neuen Bundesländern.

²¹ Vgl. § 17b Abs. 4 Satz 5 KHG.

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modell zu nutzen, bevor der Umstieg zum 1. Januar 2004 verpflichtend wurde. ²² In diesen ersten 2 Jahren wurde das Vergütungssystem budgetneutral umgesetzt. ²³ Das bedeutet, dass krankenhausindividuelle Basisfallraten gelten, die nach wie vor auf der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung basieren. Die Folgejahre der DRG-Einführung werden Konvergenzphase genannt. Zunächst auf 3 Jahre festgesetzt, wurde wegen Bedenken vieler Krankenhäuser der Übergangszeitraum auf 5 Jahre verlängert. ²⁴ In der Konvergenzphase wird der krankenhausindividuelle Basisfallwert und das Erlösbudget stufenweise an den Landesbasisfallwert und das DRG-Erlösvolumen angepasst. 25

3 Grundzüge des DRG-Systems

3.1 Notation

DRGs werden nach einer einheitlichen Methodik durch einen vierstelligen alphanummerischen Kode dargestellt.

Beispiel: Appendektomie bei Peritonitis mit äußerst schweren oder schweren CC.

Die MDC (Major Diagnostic Category) steht für eine von 23 Hauptdiagnosegruppen und Fehler-DRGs ²⁶ . Sie wird über eine Nummer dem jeweiligen Kode zu-geordnet und weist die DRG so einem bestimmten Körper- und Organsystem oder einer Erkrankungsätiologie zu (hier: MDC Nr. 06 - Kode G - Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane). 27

²² Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland,

2005, S. 27.

²³ Vgl. § 17b Abs. 4 Satz 1 KHG.

²⁴ Vgl. Loßin, A., Auswirkungen der Vergütungsform auf Kosten und Qualität der Krankenhaus-

behandlung, Berlin 2006, S. 59f.

²⁵ Vgl. §4 Abs. 1 KHEntgG.

²⁶ Fehler-DRGs erfolgen dann, wenn bestimmte Kriterien in ihrem Zusammenhang untypisch sind.

Beispiel: OP passt nicht zur Hauptdiagnose.

²⁷ Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 58.

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