Inhaltsverzeichnis I

1.  Einleitung  1

2.  Ausgangslage und Problemstellung  1

2.1  Medizinisch-epidemiologische Grundlagen  1

2.2  Aufgaben des ÖGD  4

2.3  Auswirkungen auf das Gesundheitswesen  4

3.  Entwicklung der Fragestellungen  6

3.1  Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD)  6

3.2  Stationäre Bereich  7

3.3  Ambulanter Bereich  8

4.  Thema und Zielsetzung des Projekts  9

4.1  Projektvorstellung und Projektthema  9

4.2  Ziele des Projekts  10

5.  Gesundheitspolitische Relevanz  10

6.  Stand der Forschung und Entwicklung in der Praxis  11

7.  Einschätzung der Realisierbarkeit und Strategien zur Akzeptanzsicherung  13

8.  Durchführung des Projekts  15

8.1  Projektorganisation und Anbindung an bestehende Strukturen  15

8.2  Projektphasen  17

8.2.1  Konzeption  17

8.2.2  Planungsphase  17

8.2.3  Durchführungsphase  19

8.2.4  Abschlussphase  20

9.  Finanz- und Zeitplanung  20

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10. Erwartbare Ergebnisse 23

11. Übertragbarkeit des Projekts 23 12. Schlussbetrachtung 24

Literaturverzeichnis III

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1. Einleitung

Zur Prävention und Kontrolle von MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus) soll ein regionales Netzwerk ¹ im Märkischen Kreis implementiert werden, das alle relevanten Akteure im Gesundheitswesen, die mit MRSA zu tun haben, zusammenführt. Bei MRSA handelt es sich um Methicillin-resistente Bakterien der Spezies Staphylococcus aureus. Diese Bakterien sind für die meisten im Krankenhaus erworbenen Infektionen verantwortlich. Durch Verletzung der Haut oder auch durch medizinische Maßnahmen kann Staphylococcus aureus Wundinfektionen verursachen. Aufgrund der vorliegenden Antibiotika-Resistenz gestaltet sich die notwendige Therapie von Infektionen mit MRSA besonders problematisch (Robert Koch-Institut 2007, S. 307).

Die MRSA-Situation in Deutschland hat sich in den letzten Jahren deutlich verschlechtert. Dabei ist eine Zunahme der MRSA-Prävalenz von ca. 6 % in 1996 auf z. T. über 30 % im Jahre 2004 zu beobachten (Fenner 2006, S. 7). In anderen europäischen Ländern, wie beispielsweise in den Niederlanden und den skandinavischen Ländern, sind die MRSA-Raten dagegen mit weniger als 1 % deutlich niedriger. Die Ursache ist in der Umsetzung konsequenter und kontrollierter Kontroll- und Präventionsstrategien in diesen Ländern zu suchen (Robert Koch-Institut 2007, S. 307). In Krankenhäusern entstehen durch das Auftreten von MRSA neben menschlichen auch ökonomische Belastungen. Hierzu zählen vor allem eine längere Verweildauer der Patienten im Krankenhaus, die Blockierung von Krankenhausbetten sowie die zusätzlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die zu erheblichen Zusatzkosten führen (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Söhne 2007, S. 37ff). Eine Beschränkung von Präventionsmaßnahmen auf den stationären Bereich allein ist nicht ausreichend. Vielmehr müssen Probleme und Gefahren wie MRSA durch ein vernetztes Vorgehen angegangen werden. Allen Akteuren im Gesundheitswesen muss klar werden, dass MRSA nur im Kollektiv zu bewältigen ist (Robert-Koch-Institut 2007, S. 308). Das übergeordnete Ziel des vorliegenden Projektentwurfs ist die Implementierung eines regionalen Netzwerkes zur Prävention und Kontrolle von MRSA im Märkischen Kreis. Zunächst wird die Ausgangslage beschrieben, in der medizinisch-epidemiologische Grundlagen von MRSA vermittelt und die Aufgaben des Öffentlichen Gesundheitsdienstes geschildert werden. Im Anschluss daran werden die Auswirkungen aufgezeigt, die durch MRSA für das Gesundheitswesen entstehen, zu deren Lösung diese Arbeit beitragen soll. Das MRSA-net MK, ein regionales Netzwerk zur Prävention und Kontrolle von MRSA im Märkischen Kreis soll diesen Beitrag leisten.

2. Ausgangslage und Problemstellung 2.1. Medizinisch-epidemiologische Grundlagen

Staphylococcus aureus ist ein Erreger, den man unter anderem in der physiologischen Hautflora des Menschen antrifft, wobei er hier vorrangig den Nasenvorhof kolonisiert. Bei Verletzung der Haut oder auch durch medizinische Maßnahmen kann Staphylococcus aureus Wundinfektionen verursachen. Er ist verantwortlich sowohl von außerhalb des Krankenhauses erworbenen Infektionen, wie zum Beispiel der Endokarditis, der hämatogenen Osteomye-

¹ DerBegriff „Netzwerk“ wird in der wissenschaftlichen Literatur sehr vielfältig genutzt. Im Folgenden soll Netzwerk wie folgt definiert werden: „als eine nicht hierarchische dezentrale Struktur zum Austausch von Ressourcen“ (Wikipedia 2008).

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litis oder der Pneumonie, als auch insbesondere von nosokomialen Infektionen ² . Zusätzlich zu seiner Bedeutung als Erreger nosokomialer Infektionen hat sich die Antibiotikaresistenz, also die Unempfindlichkeit des Erregers gegenüber einer Reihe von Antibiotika, zunehmend verschlechtert. Besonders problematisch für die klinische Praxis ist hierbei die Methicillinresistenz von Staphylococcus aureus gegenüber so genannter staphylokokkenwirksamen penicillinasefesten Penicillinen. Bei Methicillin-resistenten

Staphylococcus aureus (MRSA) tritt neben der Resistenz gegen alle -Laktamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) auch eine Multiresistenz, eine Resistenz gegenüber mehreren Antibiotika auf, wodurch die Therapie von MRSA-Infektionen erschwert wird (Robert Koch-Institut 1999, S. 954). Maßgeblichen Anteil an der Resistenzentwicklung hat der nicht indizierte Einsatz von Antibiotika, der zur Bildung von Resistenzen und Selektion der Erreger und zu einer steigenden MRSA-Prävalenz führt (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Söhne 2007, S. 21).

MRSA ist ein weltweites Problem in stationären Einrichtungen. Von 1998 bis 2004 stieg der Anteil von MRSA an Staphylococcus aureus aus Infektionen in Krankenhäusern von 15% auf über 20% (Robert Koch-Institut 2007, S. 2). Bei der Häufigkeit des Auftretens von MRSA werden Länder mit kaum noch beherrschbarer MRSA-Situation und einem MRSA-Anteil von 20% bis 60% (Japan, USA, Spanien, Italien, Frankreich oder England) von Ländern mit einem auf Grund strikter Kontroll- und Präventionsstrategien nachweisbarem MRSA-Anteil von nur wenigen Prozent (Niederlande und die skandinavischen Länder) unterschieden (Robert Koch-Institut 1999, S. 954). Die folgende Abbildung zeigt den Anteil des MRSA an allen invasiven Staphylococcus-aureus-Isolaten in Europa 2005. Für Deutschland wird gegenwärtig eine MRSA-Prävalenz von 20,7 % angegeben (Fenner 2006, S. 7).

Abbildung 1: (Quelle: Diefenbeck, Mückley, Hofmann 2008, S. 133).

² Bei nosokomialen Infektionen, handelt es sich um Infektionen, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer medizinischen Maßnahme stehen und als solche nicht bereits vorher bestanden (Robert Koch-Institut 2008, S. 1).

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Der häufigste Übertragungsweg von MRSA sind die Hände z. B. des medizinischen Personals. Dies gilt sowohl bei der Übertragung von Patient auf Patient als auch bei der Übertragung von kontaminierter Umgebung auf den Patienten. Staphylococcus aureus ist sehr widerstandsfähig gegenüber Trockenheit und Wärme. Er ist in der unbelebten Umgebung (z. B. Kittel, Luft, Geräteoberflächen, Instrumente, Pflegeartikel, Krankenhausinventar etc.) bis zu mehreren Monaten lebensfähig (Robert Koch-Institut 1999, S. 955). Wie schon erwähnt, ist der Erreger vorrangig im Nasenvorhof angesiedelt. Von dort aus kann er sich auf andere Bereiche der Haut (u. a. Hände, Axilla, Perinealregion) und Schleimhäute (z. B. Rachen) ausbreiten (Robert Koch-Institut 1999, S. 954).

Man unterscheidet zwischen einer Besiedlung (Kolonisation) und einer Infektion mit MRSA. Bei einer Besiedlung sind MRSA-Bakterien auf der Schleimhaut/Haut des Menschen angesiedelt und vermehren sich. Eine Erkrankung entsteht nicht. Die Infektion erfolgt durch Eindringen von MRSA über die (Schleim-) Haut des Menschen und macht Ihn zusätzlich krank. Infektionen mit MRSA können banal ablaufen, beispielsweise mit einem Abszess oder einer Eiterbildung. Bei Personen mit einem geschwächten Immunsystem kann es aber auch zu schweren Infektionen wie einer Blutvergiftung und Lungenentzündung kommen. Für gesunde Menschen stellt MRSA jedoch keine Bedrohung dar. Im Falle einer Besiedlung versucht man durch antibakterielle Waschungen und Nasensalben die Bakterien von der Haut zu bekommen. Man spricht hier auch von einer Sanierung des Patienten. Infektionen werden durch eine individuelle Antibiotikatherapie behandelt. Trotz der vorhandenen Resistenzen können für die Therapie so genannte Reserveantibiotika eingesetzt werden.

Um künftige Infektionen mit MRSA zu vermeiden, muss der Erreger auch von der Haut und Schleimhaut des Patienten entfernt werden. Zu den Risikofaktoren, um Träger von MRSA zu werden sind eine positive MRSA-Anamnese, d. h. einmal MRSA-Träger gewesen zu sein, trotz erfolgreicher Sanierung, Kontakt zu einem MRSA-Träger, Aufenthalt in einem Krankenhaus oder in einem Alten- Pflegeheim (>24 Std.) innerhalb der letzten 6 Monate sowie eine chronische Pflegebedürftigkeit und offene chronische Wunden zu nennen (EUREGIO MRSA-net 2006, S. 2 ff).

Um das Auftreten von MRSA zu vermeiden oder die Verbreitung einzudämmen, ist speziell im klinischen Bereich ein konsequentes und systematisches Hygienemanagement erforderlich. Hierzu gehört u. a. eine umfassende Schulung des gesamten Personals, frühzeitiges Erkennen und Verifizieren von MRSA-Kolonisation bzw. Infektion mit Hilfe eines Screenings, strikte Einhaltung der erforderlichen Hygienemaßnahmen, konsequente Isolierung MRSAkolonisierter/-infizierter Patienten sowie ein kontrollierter Umgang mit Antibiotika (Robert Koch-Institut 2007, S. 7).

Aber auch außerhalb von Krankenhäusern und bei gesunden Menschen können MRSA auftreten. Diese Bakterien haben die Fähigkeit zur Ausbreitung in der Bevölkerung, ohne dass die betroffene Person vorher im Krankenhaus gewesen sein muss und werden als CA-MRSA bezeichnet.

CA-MRSA steht für Community acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (Fenner 2006, S. 10). Es handelt sich hierbei um eine vollkommen neue Kategorie von MRSA, die nicht mit dem MRSA in den Krankenhäusern verwechselt werden darf (EUREGIO MRSAnet 2007, S. 2 ff). Der Nachweis von CA-MRSA steht vor allem im Zusammenhang mit tiefgehenden und nekrotisierenden (Absterben von Gewebe oder Organen) Haut-Weichteilinfektionen und in seltenen Fällen mit nekrotisierenden Pneumonien (Robert Koch-Institut 2007, S. 3).

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2.2. Aufgaben des ÖGD

Die Aufgaben des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) bzw. des Gesundheitsamtes im Zusammenhang mit MRSA sind weitestgehend in den §§ 23 und 36 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) vom 20. Juli 2000 verankert. Laut § 23 Absatz 1 sind demnach Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren verpflichtet, bestimmte vom Robert Koch-Institut (RKI) festgelegte nosokomiale Infektionen (postoperative Wundinfektionen, katheter assoziierte Harnwegsinfektionen, beatmungsassoziierte Pneumonien, katheter assoziierte Septikämien) und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (dazu zählt MRSA) aufzuzeichnen und zu bewerten (Gastmeier, Geffers 2006, S. 395 sowie Bundesgesundheitsblatt 2000, S. 888). Das Gesundheitsamt kann auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen nehmen. Ein Verstoß gegen diese gesetzliche Vorschrift ist bußgeldbewehrt und kann durch die zuständige Behörde jederzeit durchgesetzt werden (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Söhne 2007, S. 36).

Durch die Aufzeichnung und Bewertung (Surveillance) von nosokomialen Infektionen bzw. Erregern mit besonderen Resistenzen und Multiresistenzen können mögliche Ursachen, Risikobereiche, gesteigerter Antibiotikaverbrauch und Ausbrüche aufgedeckt werden (Robert Koch-Institut 2008, S. 3). Die erhobenen Surveillance-Daten ermöglichen es, Schwachstellen im Bereich der Hygiene aufzuzeigen und daraus die erforderlichen Interventionsmaßnahmen abzuleiten (Amtliche Begründung zum IfSG 2000, S. 90). Darüber hinaus können durch eine Dokumentation sinkender oder niedriger Infektions- und Resistenzraten neue Qualitätsindika-toren geschaffen werden (Robert Koch-Institut 2008, S. 1).

Neben der Verpflichtung nach § 23 IfSG, besteht nach § 6 Absatz 3 IfSG außerdem die Verpflichtung einen nosokomialen Ausbruch ³ unverzüglich dem Gesundheitsamt nicht namentlich zu melden (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Söhne 2007, S. 36). Die nicht namentliche Meldung von nosokomialen Ausbrüchen soll eine fachliche Zusammenarbeit zwischen dem Gesundheitsamt und den betroffenen Einrichtungen ermöglichen (Amtliche Begründung zum IfSG 2000, S. 59).

Gemäß dem § 36 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes unterliegen Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie Krankenhäuser, Alten-Pflegeheime oder Einrichtungen für ambulantes Operieren, der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt (§ 36 Absatz 1 IfSG). Im Märkischen Kreis werden Krankenhäuser und Alten-Pflegeheime einmal jährlich durch den Fachdienst Gesundheitsschutz und Umweltmedizin (FD 74) aus infektionshygienischer Sicht besichtigt. Im Rahmen dieser Hygieneüberwachung wird auch die Einhaltung des § 23 IfSG anhand eines Fragebogens kontrolliert. Zudem wird Einsicht in die nach § 36 Absatz 1 erforderlichen Hygienepläne genommen. In diesen Hygieneplänen sollen innerbetriebliche Maßnahmen zur Infektionshygiene (z. B. Umgang mit MRSA) festgelegt werden.

Die vorangegangenen Ausführungen machen deutlich, dass der Öffentliche Gesundheitsdienst eine wichtige Rolle bei der Prävention und Kontrolle von MRSA hat. 2.3. Auswirkungen auf das Gesundheitswesen

Eine Infektion mit MRSA hat nicht nur für den betroffenen Patienten selbst, sondern auch

³ Gemäß § 6 Absatz 3 Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist ein Ausbruch als das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, definiert.

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auf wirtschaftlichen Gebieten weit reichende Konsequenzen. Vor allem in Krankenhäusern verursacht sie durch eine längere Aufenthaltsdauer des Patienten, Blockierung von Krankenhausbetten, spezielle Therapien oder durch teure Medikamente erhebliche Zusatzkosten. Verschiedene Kohorten-Studien ergaben eine höhere Verweildauer um das 1,3-1,5-fache. Es entstehen hohe Kosten unter anderem durch die Anwendung teurer Reserve- Antibiotika und die zeit- und personalaufwendigen Präventionsmaßnahmen wie Händedesinfektion, Isolierung, Schutzkleidung, antiseptische Ganzkörperwaschungen. Anders als in der Vergangenheit bei den pauschalen Pflegetagen, wodurch Krankenhäuser die Zusatzkosten für die längere Verweildauer und den Mehraufwand auffangen konnten, müssen die Einrichtungen nach Einführung der Fallkostenpauschalen (DRG`s, Disease related groups) hingegen verkürzte Liegezeiten anstreben, um Verluste zu vermeiden (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Söhne 2007, S. 37ff).

Wernitz ermittelte in seiner Kohortenstudie in einem Berliner Krankenhaus DRG-Kosten bei einer nosokomiale MRSA-Infektion von 10.951,76 € und einen Erlös von nur 2.907,58 €. Die Verluste von 8.044,18 € ergaben sich durch die Überschreitung der OGVD (Obere Grenze der Verweil Dauer) bei 61 von 86 Patienten mit nosokomialer MRSA-Infektion der jeweils zu-geordneten DRG, um durchschnittlich 18,1 Tage. Wobei die höchsten Kosten bei Patienten mit nosokomialer MRSA-Pneumonie entstanden (Wernitz 2005, S. 60). Es handelt sich demzufolge um ein reines Verlustgeschäft für die betroffenen Einrichtungen (MEDIENMANU-FAKTUR Wortlaut & Söhne 2007, S. 37ff).

Mit der folgenden Darstellung werden die soeben beschriebenen Erkenntnisse aus der Studie von Martin Henning Wernitz unterteilt nach der Infektionsart nochmals tabellarisch dargestellt. Die Tabelle zeigt die durchschnittliche Verweildauer nach Überschreiten der oberen Grenzverweildauer (OGVD), durchschnittliche Erlöse und durchschnittliche Kosten für Patienten mit nosokomialer MRSA-Infektion, die die OGVD ihrer DRG überschritten haben (n=61).

Abbildung 2: (Quelle: Wernitz 2005, S. 62).

Neben den monetär quantifizierbaren Kosten kann durch die zunehmende Thematisierung in der Öffentlichkeit ein langfristiger Image-Schaden für die jeweilige Einrichtung und für das gesamte Gesundheitssystem entstehen und somit auch hohe intangible Kosten. Hinzu kommt ein steigendes Verlangen seitens der Patienten nach Auskunft über Qualität im Gesundheitswesen. Inzwischen sind Krankenhäuser nach § 137 SGB V (Sozialgesetzbuch V) verpflichtet, einen externen Qualitätsbericht durchzuführen, der im Internet veröffentlicht wird. In Ballungszentren mit einer hohen Krankenhausdichte können nosokomiale Infektionen als Quali-tätsindikatoren bei der Wahl des Krankenhauses für einen elektiven Eingriff zukünftig an Bedeutung gewinnen (Wernitz 2005, S. 86f).

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