1 Einleitung

Der Gesundheitsfonds - von der großen Koalition ins Leben gerufen, von vielen Krankenkassen und Experten hart kritisiert. Was ist dran am Fonds? Ist dieser wirklich so ein Fehlgriff, wie in den Medien oft berichtet wird, oder gibt es auch positive Merkmale? In der vorliegenden Arbeit soll erläutert werden, aus welchen Ideen und Grundgedanken heraus der Gesundheitsfonds, welcher seit Januar 2009 Gültigkeit hat, entstanden ist.

Zuerst sollen notwendige Grundlagen erklärt werden: Die Problemlage der Finanzierung des Gesundheitswesens, sowie der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen. Anschließend sollen die beiden Konzepte Bürgerversicherung und Kopfpauschale erläutert werden, um im Anschluss daran zum Gesundheitsfonds selbst überzugehen: Was waren die Grundgedanken der Politik, was wollte sie bewirken? Was ist tatsächlich aus diesen Gedanken geworden? Gibt es überhaupt Grund zur Kritik am Gesundheitsfonds oder kommen die negativen Äußerungen lediglich von verschiedenen Lobbyisten-Gruppen, die ihre Interessen gefährdet sehen? Abschließend wird zusammenfassend diskutiert, welche Aspekte bei der Umsetzung des Fonds gut beziehungsweise negativ verlaufen. Die vorliegende Arbeit hat sich zur Aufgabe gemacht, die Zusammenhänge klar und einfach verständlich darzustellen.

2 Grundlagen 2.1 Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung

In Industriestaaten, wie der Bundesrepublik Deutschland gibt es ein fundamentales Problem bei der Finanzierung eines Gesundheitssystems, welche über einen prozentualen Anteil des beitragspflichtigen Einkommens der Versicherten gesichert wird: Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen steigen aufgrund der Weiterentwicklung von Technologien und medizinischen Möglichkeiten stetig an. Zusätzlich könnte die demografische Entwicklung Deutschlands dazu beitragen, dass der Behandlungsbedarf der Menschen durch höheres Alter weiter anstiege, was wiederrum erhöhte Ausgaben mit sich brächte (vgl. Pfister 2009, 2). Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2009) bestätigt diese Aussagen: „In allen westlichen Industrienationen sind die Gesundheitsausgaben und ihr Anteil am

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BIP [...] stark angestiegen. Der medizinisch-technische Fortschritt kann über Prozessinnovationen zu Ressourceneinsparungen führen, aber auch [...] durch neue Diagnose- und Therapiemöglichkeiten Ausgabensteigerungen hervorrufen. So hat der [...] Fortschritt u.a. zu einer längeren Lebenserwartung geführt [...], (welche) absolut gesehen, auch zur Vermehrung von chronischen Krankheiten bei älteren Menschen (führen kann). Die Behandlung dieser Krankheiten bzw. die Pflege [...] haben wiederum höhere Ausgaben zur Folge.“ (Müller & Böhm 2009, 11). Jedoch steigen die Beitragssätze der Krankenkassen „nicht wegen wachsender Ausgaben, sondern als Folge relativ sinkender Einnahmen“ (Reiners 2009, 117): Ein Anstieg der Gesundheitsausgaben im Laufe der Zeit ist nämlich vollkommen üblich. Diese haben sich nahezu gleichmäßig mit dem Wirtschaftswachstum bewegt. Das Problem dabei ist lediglich, dass die Einnahmen sinken, weil die beitragspflichtigen Einkommen der Versicherungsnehmer nicht gleichermaßen angestiegen sind (vgl. Reiners 2009, 24). Anders ausgedrückt steht somit dem Anstieg der Ausgaben ein geringerer Anstieg des Anteils der Einkommen aus abhängiger Arbeit am Bruttoinlandprodukt (BIP) gegenüber ¹ (vgl. Pfister 2009, 2). Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn immer mehr Menschen ihren Lohn mit Hartz IV bezuschussen lassen müssen, weil ihr Nettolohn zu niedrig ist. Ein niedrigerer Nettolohn, wie etwa durch die wachsende Zeitarbeitsbranche und Niedriglohnarbeit begünstigt, führt zu niedrigeren Beiträgen in den Krankenkassentopf. Laut dem Forum Gesundheitspolitik (vgl. 1) hängt die Einnahmeschwäche unter anderem auch „mit der Entwicklung der Anzahl der Empfänger des Arbeitslosengeld II und der Dauer seines Bezugs zusammen“ (1). Die sogenannte „Kostenexplosion“ bei den Gesundheitsleistungen, wie sie in den Köpfen durch Medien u.a. manifestiert wurde, ist somit Unsinn. Der Begriff konnte sich durch eine „dressierte“ ² Statistik überhaupt erst durchsetzen (vgl. Reiners 2009, 20).

Um die Finanzierung nachhaltig zu sichern, gibt es verschiedene Vorschläge von Politikern und Experten. Durch das Vorhandensein verschiedener Interessen der jeweiligen Lager gibt es jedoch meist keine eindeutige Übereinstimmung der

¹ Strukturelle Einnahmeschwäche

² Veränderung der Aussage einer Statistik durch Weglassen oder falsche Darstellung von Ergebnissen

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einzelnen Meinungen - eine einzige Patentlösung kann somit als utopisch bezeichnet werden. Also gibt es Ideen, z.B. die Beitragsbemessungsgrenze anzuheben, eine Risikosteuer auf gesundheitsgefährdende Konsumgüter einzuführen oder auch die Einbeziehung anderer Einkommensarten in die Beitragsbemessung (vgl. Rosenbrock & Gerlinger 2009, 270). Die daraus resultierenden Modelle der sogenannten Bürgerversicherung und Kopfpauschale werden in Abschnitt 2.3 diskutiert. Das Panorama der Bezahlung und Leistung des Gesundheitswesens befindet sich schon seit Jahrzehnten in ständiger Bewegung. Nacheinander folgten und folgen neue Reformen und Gesetze, welche die Finanzierung verbessern sollen (vgl. Müller & Böhm 2009, 12). Meist handelt es sich dabei um die Streichung von Leistungen oder das Anheben von Zuzahlungen, z.B. beim Beitragsentlastungsgesetz von 1997. Hier wurden neben der Kürzung von Kurleistungen u.a. Zahnersatzleistungen oder Zuschüsse für Brillenfassungen aus dem Leistungskatalog getilgt. Auf die verschiedenen Reformansätze soll an dieser Stelle jedoch nicht näher eingegangen werden.

Die Finanzierung des Gesundheitswesens wird in den Abschnitten 2.3 und 3 weitgehender behandelt. Zuvor soll Grundlegendes zum Wettbewerb der Krankenkassen und zur Einführung des sog. Risikostrukturausgleiches geklärt werden.

2.2 Kassenwettbewerb und Risikostrukturausgleich

Bis Mitte der 90er Jahre war es üblich, dass jede Krankenkasse ihren mehr oder weniger „festen“ Mitgliederkreis hatte. Arbeitnehmer wurden anhand eines seit 125 Jahren geschichtlich gewachsenen (und somit zum Teil festgefahrenen) Systems der jeweiligen Kasse zugewiesen. Die Möglichkeit zum Kassenwechsel, wie sie heute bekannt ist, war nicht vorgesehen. Die Beiträge wurden von den Versicherten (und deren Arbeitgebern) an die jeweiligen Kassen entrichtet. Dies jedoch barg einige Probleme in sich: Kassen, welche relativ viele alte, kranke Menschen versicherten, hatten den Nachteil, dass deren Ausgaben im Vergleich zu Denen, der Kassen mit jungen, gesünderen Mitgliedern, höher ausfielen. Dies führte dazu, dass Kassen mit risikoreicherer Mitgliederstruktur einen erheblichen finanziellen Nachteil hatten und deshalb die Beitragssätze anheben mussten. Die Menschen fühlten sich sozial

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ungerecht behandelt, da jeder, abhängig von „zugeteilter“ Krankenkasse entsprechend hohe oder niedrige Beiträge zu zahlen hatte. Zudem hatten die Krankenkassen keinen großen Anreiz, besonders effizient oder ökonomisch zu handeln, geschweige denn, sich z.B. durch Qualität der Leistungen um den „Kunden“ zu bemühen. Ihre Existenz war durch die „automatische“ Zuteilung ohnehin gesichert. Es gab keinen Konkurrenzdruck und keinen Wettbewerb mit den anderen Kassen. Um einen Wettbewerb zu ermöglichen, wurde im sog. Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 die freie Kassenwahl eingeführt. Man erhoffte sich damit, die Kassen zu mehr ökonomischen Handeln zu bewegen (vgl. Rosenbrock & Gerlinger 2009, 264).

Um den Wettbewerb mit gerechteren Ausgangsbedingungen zu versehen, musste ein System geschaffen werden, welches verhindert, dass die Kassen mit der risikobehafteteren Mitgliederstruktur in finanzielle Schwierigkeiten geraten. Somit wurde 1994 der sog. Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Einfach ausgedrückt zahlen Versicherer mit einer „guten“ Risikostruktur Ausgleichzahlungen an Versicherer mit einer „negativen“ Risikostruktur, um die Ungleichheiten zu minimieren. Risiko-Merkmale der Versicherten waren z.B. Einkommen, Alter, Geschlecht oder Kinderzahl. Der RSA sollte eigentlich dem Versicherten zu Gute kommen, indem er die Krankenkassen zu wirtschaftlichem Handeln mit hochwertigen Leistungen bewegt und sich somit vorteilhaft auf den Verbraucher auswirkt (vgl. Rosenbrock & Gerlinger 2009, 265).

Leider ging der Plan nicht auf. Millionen von Mitgliedern wanderten plötzlich in andere, billigere Kassen. Die Verlierer waren die Krankenkassen mit „schlechten“ Risiken, weil hauptsächlich die jüngeren und gesünderen Versicherten einen Wechsel durchführten. Die „schlechten“ Risiken verblieben zum größten Teil in ihrer Versicherung. Hauptsächlich Ortskrankenkassen behielten also ihre „teuren“ Mitglieder und mussten den Beitragssatz immer weiter anheben. Die Regelung des RSA glich tatsächlich nur ca. 92% der tatsächlichen Kosten der „schlechten“ Kassen aus. Der „Krankheitsstatus“ war nämlich als Risikofaktor nicht integriert, obwohl sich dieser Faktor negativ auf die Ausgaben der jeweiligen Kasse auswirkte. So mussten einige Kassen die verbleibenden 8% für die Gesundheitsausgaben

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verwenden, während andere diese z.B. für ihre Mitglieder als Auszahlungen bereit stellen konnten.

Dadurch folgte wiederum weitere Abwanderung „guter“ Risiken. Eine Art „Teufelskreis“ war entstanden: Die „guten“ Kassen konnten den Beitragssatz immer weiter senken, die „schlechten“ Kassen mussten ihn immer weiter erhöhen. Zudem hatte mit diesem System keine Krankenkasse ein Interesse daran, Versicherte mit „schlechtem“ Risiko zu versichern. Die gesunden und jungen Menschen wurden umworben, weil sie billiger waren. Die erwartete Verbesserung der Qualität der Leistungen blieb demnach aus (vgl. Rosenbrock & Gerlinger 2009, 266). Es musste folglich eine Veränderung bewirkt werden, die es den Kassen möglich und rentabel machte, auch chronisch Kranke, also „schlechte“ Risiken zu versichern. Ein Schritt in diese Richtung war die Einführung der sog. Disease-Management-Programme (DMP). Die Krankenkassen beziehen Geld für Versicherte, welche an einem solchen Programm teilnehmen. DMP richten sich an bestimmte chronisch kranke Menschen ³ , um mit Hilfe evidenzbasierter („auf Beweismaterial gestützt“) Leilinien durch Prävention und Therapie die negativen Folgen der Krankheit zu minimieren. Dadurch sollte ein finanzieller Anreiz für die Kassen geschaffen werden, den Fokus auf eine bessere Versorgung von chronisch Kranken zu setzen. Auch diese Lösung war und ist noch immer umstritten, da nicht gewährleistet ist, dass sich die Ergebnisqualität tatsächlich verbessert (vgl. Rosenbrock & Gerlinger 2009, 267).

Die scheinbar notwendige Veränderung des RSA bzgl. der Berücksichtigung des Krankheitsstatus (Morbiditätsstatus) der Versicherten wird später, im Zusammenhang mit dem Gesundheitsfonds, näher beschrieben. Vorerst sollen zwei Konzepte vorgestellt werden, welche die Situation der Finanzierung des Krankenkassensystems hypothetisch verbessern sollten.

³ Existierende DMP: Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit, Brustkrebs, chronisch

obstruktive Atemwegserkrankungen (vgl. Rosenbrock & Gerlinger 2009, 266)

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