Inhaltsverzeichnis

1.  Einführung  3

2.  Grundzüge des US-amerikanischen Krankenversicherungssystems  5

2.1.  Versicherungstypen  6

2.2.  Nichtversicherung in den Vereinigten Staaten  8

3.  Medicaid  11

3.1.  Administration Finanzierung  12

3.2.  Zugangsvoraussetzungen Leistungsumfang  13

4.  Medicaid unter Reformdruck  16

5.  Maßnahmen Vorschläge zur Reformierung von Medicaid  18

6.  Zusammenfassung Ausblick  21

7.  Anhang  23

8.  Literatur  26

9.  Internetquellen  28

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1. Einführung

Krankenversicherungen sind in der heutigen Zeit integraler Bestandteil der Gesundheitssysteme moderner Industriestaaten. Für die versicherten Individuen sind Krankenversicherungen insbesondere aus zwei Gründen von hoher Bedeutung. Aufgrund der enormen Kosten, die die Inanspruchnahme heutiger Gesundheitsleistungen in der Regel mit sich bringt, dient das Vorhandensein einer Krankenversicherung einerseits dem Schutz vor unkalkulierbaren finanziellen Risiken. Zum anderen soll durch den Versicherungsschutz gewährleistet sein, dass Versicherungsnehmer unabhängig ihrer persönlichen Einkommens-und Vermögenslage im Bedarfsfall jederzeit Zugang zu medizinisch erforderlichen Leistungen besitzen. 1

Auch für die Gesellschaft als Ganzes kann eine gute medizinische Versorgung auf der Basis einer möglichst allumfassenden Einbindung ihrer Bürger in ein Krankenversicherungssystem als erstrebenswert angesehen werden, da der Gesundheitszustand der Individuen unzweifelhaft eine wichtige Determinante für deren Leistungsfähigkeit bildet. Hinsichtlich der Ausgestaltung von Krankenversicherungssystemen gibt es im Wesentlichen zwei Ansätze. In den Ländern der westlichen Welt sind durch den Staat organisierte und regulierte Krankenversicherungssysteme die Regel, wobei zumeist die gesamte Bevölkerung vor Krankheit abgesichert ist. Derartige Systeme können entweder - gemäß dem Bismarckschen System ² - durch Sozialversicherungsbeiträge oder durch Steuern finanziert werden, wie dies beispielsweise in Großbritannien praktiziert wird. Privatwirtschaftlich geprägte und organisierte Systeme bilden hingegen eine Randerscheinung. Als einzige bedeutende Industrienation setzen die Vereinigten Staaten auf ein derartiges System der Krankenversicherung. Entsprechend der liberalen US-amerikanischen Tradition stehen im Bereich der Krankenversicherung freier Wettbewerb gewährleistet durch eine möglichst passive Rolle des Staates auf der einen sowie die Betonung der Eigenverantwortlichkeit der Individuen auf der anderen Seite im Vordergrund. Dennoch ist auch das US-amerikanische Krankenversicherungssystem nicht frei von staatlichen Regulierungen und Eingriffen, weshalb es keineswegs als ein reines Marktsystem bezeichnet werden kann.

¹ Vgl. Claxton 2002, S.1.

² Im Rahmen der bismarckschen Sozialgesetzgebungen in den 80er Jahren des 19. Jahrhunderts wurde im Jahr

1884 erstmals eine sich aus Sozialversicherungsbeiträgen finanzierte gesetzliche Krankenversicherung ins Leben

gerufen, weshalb ein derartiges System der Krankenversicherung in der gesundheitsökonomischen Fachliteratur

häufig als „Bismarck-System“ bezeichnet wird. Nach dem Prinzip der Sozialversicherungsfinanzierung arbeitet

die deutsche GKV bis in die Gegenwart.

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Insbesondere seit Mitte der 1960er Jahre ist ein fortwährender Ausbau von staatlich organisierten und finanzierten Krankenversicherungsprogrammen zu beobachten. Dahinter steht die Motivation, diejenigen Teile der Bevölkerung zu versichern, die aus finanziellen oder anderen Gründen nicht aus eigener Kraft in der Lage sind, Krankenversicherungsschutz auf dem privaten Markt nachzufragen.

In Bezug auf die Anzahl der Versicherten sowie der Kosten ist das im Jahr 1965 implementierte Medicaid-Programm heute das größte staatliche

Krankenversicherungsprogramm in den Vereinigten Staaten. Grundgedanke von Medicaid war und ist, Menschen mit geringen finanziellen Möglichkeiten Zugang zu einer medizinischen Basisversorgung zu verschaffen. 3

Im Rahmen dieser Arbeit soll sich mit der Bedeutung und Stellung von Medicaid innerhalb des US-amerikanischen Krankenversicherungssystems auseinandergesetzt werden. Einleitend wird daher zunächst ein komprimierter Überblick der grundlegenden Charakteristika und Besonderheiten der US-amerikanischen Krankenversicherungslandschaft gegeben. Anhand einer kurzen Beschreibung der Funktionsweise der zentralen Versicherungstypen sollen die Mechanismen des privaten Krankenversicherungsmarktes veranschaulicht werden. Der zweite Schwerpunkt dieses Kapitels thematisiert die Ursachen und Folgen der hohen Zahl von Nichtversicherten, was in den USA seit jeher als eines der größten gesellschafts- und sozialpolitischen Probleme diskutiert wird.

Auf der Basis dieser Ausführungen wird im Anschluss in das Medicaid-Programm eingeführt. Neben einer Darstellung der wesentlichen Merkmale und Grundprinzipien werden im Anschluss Aspekte wie die Finanzierung des Programms sowie Zugangsvoraussetzungen näher erläutert.

Der dritte und letzte Abschnitt thematisiert die zunehmenden Probleme und Herausforderungen im Zusammenhang mit Medicaid, die insbesondere im Bereich der immer weiter steigenden finanziellen Aufwendungen für das Programm angesiedelt sind. Zudem soll ein Eindruck von der in zunehmendem Maße kontrovers geführten politischen Debatte über die Zukunft und mögliche Optionen für eine Reformierung von Medicaid vermittelt werden. Hierzu werden die - sich teilweise diametral gegenüberstehenden -Kernvorschläge undargumente sowohl von den Republikanern, die momentan mit George W. Bush die

³ Neben den auch international bekannten Programmen Medicaid und Medicare - wobei sich letzteres primär an

die Zielgruppe der über 65-jährigen richtet - existieren zahlreiche weitere staatliche

Krankenversicherungsprogramme wie beispielsweise für ehemalige Angehörige der US-amerikanischen

Streitkräfte (CHAMPUS, Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs), worauf

aus Gründen des Umfangs in dieser Arbeit allerdings nicht näher eingegangen werden kann.

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Präsidentschaft innehalten, als sich den in der Opposition befindlichen Demokraten in komprimierter Form vorgestellt.

2. Grundzüge des US-amerikanischen Krankenversicherungssystems

Die Vereinigten Staaten sind die einzige bedeutende Industrienation, in der weder eine gesetzliche Krankenversicherung ⁴ noch eine staatlich verordnete Versicherungspflicht existiert.

Entsprechend der klassischen ökonomischen Theorie werden Krankenversicherungen in den Vereinigten Staaten weithin als ein Konsumgut erachtet ⁵ , dessen optimale Allokation in Bezug auf die Mitglieder der Gesellschaft durch ein möglichst freies Spiel der Kräfte von Angebot und Nachfrage auf dem Markt erzielt werden soll.

Staatliche Krankenversicherungsprogramme wie unter anderem Medicaid hingegen zielen ausschließlich auf die Eindämmung sozialer Härten ab und sind nicht - beispielsweise im Unterschied zu Deutschland, wo im Rahmen der Krankenversicherungspflicht auf der Basis gesetzlicher Regelungen bestimmten Personenkreisen die Wahl zwischen einer Versicherung in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung offen steht - als „Alternative“ zu verstehen.

In Ermangelung einer gesetzlich organisierten Krankenversicherung sind die US-Bürger daher primär auf Angebote des privaten Krankenversicherungsmarktes angewiesen. Dies spiegelt sich unter anderem darin wider, dass im Jahr 2006 mit 67,9% die Majorität der US-Amerikaner Krankenversicherungsschutz durch Privatanbieter bezog, während rund 27% der Bevölkerung über staatliche Programme versichert waren. 15,8% verfügten über keinerlei Form der Krankenversicherung. 6

⁴ Vgl. Carpenter/Wagner 2007, S.1.

⁵ Vgl. Palm 2005.

⁶ Wechsel des Krankenversicherungsstatus innerhalb eines Jahres werden durch die amtliche Statistik nicht

berücksichtigt. Eine Person, die zum Beispiel ihre private Krankenversicherung verliert und in die

Versicherungslosigkeit fällt, würde in diesem Zusammenhang zweimal gezählt werden. Daher liegt das Ergebnis

der drei möglichen Ausprägungen des Versicherungsstatus in der Summe bei deutlich über 100%. Vgl. U.S.

Census Bureau 2007, S.20.

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2.1. Versicherungstypen

Im Bereich der privaten Krankenversicherungsangebote wird in den Vereinigten Staaten üblicherweise zwischen so genannten „Arbeitgeberversicherungen“ (employment-based insurance) und Verträgen, die auf direktem Wege zwischen Verbraucher und Versicherungsunternehmen abgeschlossenen werden (direct-purchase insurance),

unterschieden. Im Rahmen von Arbeitgeberversicherungen wird eine Gruppe von Arbeitnehmern, die zumeist die gesamte Belegschaft eines Unternehmens umfasst, durch den jeweiligen Arbeitgeber krankenversichert. In vielen Fällen erstreckt sich der Versicherungsschutz auch auf die nahen Familienangehörigen. Die Versicherungsprämien werden entweder mehrheitlich vom Arbeitgeber getragen oder häufig auch vollständig übernommen. 7

Dieser Versicherungstyp hat für die Beschäftigten insbesondere den Vorteil, dass sowohl die Aufnahme in die Krankenversicherung als auch die Prämienhöhe aufgrund der Versicherung eines Kollektives ⁸ nicht von individuellen Faktoren wie beispielsweise Alter oder bestehenden Vorerkrankungen abhängig sind. Eine persönliche Risikoprüfung entfällt. ⁹ Während in größeren Unternehmen mit mehr als 200 Mitarbeitern

Krankenversicherungsschutz mit einer Quote von 98% nahezu flächendeckend angeboten wird, ist dies in Kleinbetrieben mit neun oder weniger Mitarbeitern nur in weniger als der Hälfte der Fälle (48%) üblich. 10

Diese Tatsache kann vor allem damit erklärt werden, dass Großunternehmen im Gegensatz zu kleineren Firmen aufgrund der Größe des zu versichernden Personenkollektivs auf dem privaten Versicherungsmarkt Krankenversicherungsleistungen zu besseren Konditionen einkaufen können.

Im Hinblick auf die Zahl der Versicherten bilden seit den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts die Arbeitgeberverträge das Rückgrad der US-amerikanischen Krankenversicherungslandschaft ¹¹ .

⁷ 2005 lag der Finanzierungsanteil der Arbeitnehmer an ihren Krankenversicherungsprämien im Durchschnitt bei

22%. Vgl. Carpenter/Wagner 2007, S.3.

⁸ Je größer und heterogener die versicherte Gruppe, umso geringer ist die Gefahr einer Überzahl schlechter

Risiken und damit höheren finanziellen Belastungen für das Versicherungsunternehmen. Diese Logik folgt dem

so genannten „Gesetz der großen Zahlen“, welches maßgeblich auf die Arbeiten des schweizerischen

Mathematikers Jakob Bernoulli (1655-1705) zurückgeht.

⁹ Eine ausführlichere Darstellung dieser Zusammenhänge mit versicherungstheoretischem Hintergrund findet

sich bei Claxton 2002, S.4ff.

¹⁰ Vgl. Carpenter/Wagner 2007, S.2.

¹¹ Infolge eines massiven Arbeitskräftemangels nach dem 2. Weltkrieg gingen zahlreiche US-amerikanische

Unternehmen dazu über im Rahmen von Beschäftigungsverhältnissen großzügige

Krankenversicherungsleistungen anzubieten, um auf diese Weise Mitarbeiter zu gewinnen. Zuvor waren US-

amerikanische Arbeitnehmer allein auf Direktversicherungen angewiesen.

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Neben den angesprochenen positiven Aspekten für die Versicherten ist mit den Arbeitgeberversicherungen eine Reihe von Nachteilen verbunden. Zum einen handelt sich es sich bei diesen Versicherungen um freiwillige Angebote der Unternehmen, da keinerlei gesetzliche Verpflichtung zur Offerierung einer Krankenversicherung für die Mitarbeiter besteht. ¹² Insbesondere in Zeiten allgemeiner wirtschaftlicher Stagnation bzw.

unternehmensspezifischer Probleme besteht daher die Gefahr, dass Unternehmen zur Kostenreduktion entweder den Umfang der im Rahmen der Krankenversicherung abgedeckten Leistungen einschränken oder die Versicherung ganz abschaffen. Da es in den Vereinigten Staaten gängige Praxis ist, dass Krankenversicherungen in der Regel auf ein Jahr Gültigkeit begrenzt und die Versicherungen nach Ablauf diese Frist erneuert werden müssen, sind Änderungen hinsichtlich der Leistungen bzw. die Abschaffung unter Berücksichtigung von Übergangsfristen problemlos möglich. ¹³ Betrachtet man beispielsweise die von ökonomischer Unsicherheit in Verbindung mit steigender Arbeitslosigkeit geprägte Phase nach den Terroranschlägen vom 11. September 2001, wird ersichtlich, dass die Anzahl der im Rahmen von Arbeitgeberversicherungen versicherten Personen bis in die Gegenwart kontinuierlich rückläufig ist. Bezogen im Jahr 2001 rund 69% der US-Amerikaner ihren Krankenversicherungsschutz über ihren Arbeitgeber, lag dieser Wert fünf Jahre später bei nur noch 61%. 14

Direkt auf dem freien Krankenversicherungsmarkt abgeschlossene Verträge bilden den zweiten wesentlichen Versicherungstyp auf dem privaten Markt. Voraussetzung für den Abschluss eines solchen Krankenversicherungsvertrages ist im Unterschied zu den Arbeitgeberversicherungen eine persönliche Risikoprüfung. Im Ergebnis derartiger Verfahren können Versicherungsunternehmen bei einem für sie erhöhten finanziellen Risiko (z.B. aufgrund von Vorerkrankungen des potenziellen Kunden) bestimmte medizinische Leistungen von der Gewährung ausklammern bzw. sehr hohe Prämien für deren Abdeckung verlangen. Auch die gänzliche Ablehnung einer Anfrage ist möglich, da private Krankenversicherungen keinen Kontrahierungszwängen unterliegen.

In der Tendenz bewegen sich die Prämien für Direktversicherungen auf recht hohem Niveau. Überdies sind die Höhen der Prämien von überaus großen regionalen Unterschieden gekennzeichnet. Während für die Versicherung einer Familie mit zwei Kindern im

¹² Vgl. Claxton 2004, S.13. Die einzige Ausnahme bildet der US-Bundesstaat Hawaii. Hier sind Arbeitgeber

grundsätzlich zur Anbietung von Krankenversicherungsschutz verpflichtet. Vgl. Fröschl 2004, S.29.

¹³ Eine detaillierte Erläuterung der rechtlichen Bestimmungen findet sich bei Claxton 2004, S.11ff.

¹⁴ Vgl. Carpenter/Wagner 2007, S.3.

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