Jens  -Holger Otto FH Braunschweig / Wolfenbüttel  

Referat   

Funktion  und Wirkung des Risikostrukturausgleiches  

in  der gesetzlichen Krankenversicherung  

Inhaltsverzeichnis   

Inhaltsverzeichnis   2

Abbildungsverzeichnis   3

1.  Einleitung.  4

2.  Die Funktion des RSA.  6

2.1  Hintergrund der Einführung des RSA  6

2.2.  Ziele des Risikostrukturausgleiches  8

2.3.  Die Ebenen des Ausgleichverfahrens  9

2.4.  Die Ausgleichsparameter.  10

2.5.  Im RSA berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben.  12

2.6.  Die Technik des Risikostrukturausgleiches.  12

2.6.1.  Der Beitragsbedarf.  13

2.6.2.  Ausgleichsbedarfssatz  17

2.6.3.  Finanzkraft.  17

2.6.4.  Vergleich von Finanzkraft und Beitragsbedarf.  18

2.7.  Der Risikopool.  18

3.  Die Wirkung des Risikostrukturausgleichs  19

3.1.  Die abstrakte Wirkung der RSA-Zielfunktion.  19

3.2.  Grenzen der RSA-Wirkung und seine Strategieanfälligkeit.  21

3.3.  Die RSA-Wirkung in der Praxis.  22

4.  Quellennachweis.  25

5.  Anlagen.  26

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Niedrigster und höchster Beitragssatz nach Kassenarten (ehemaliges Bundesgebiet),........................................................ 6 Abbildung 2: Die Grundstruktur des RSA, eigene Darstellung...................... 13 Abbildung 3: Berechnung von Verhältniswerten, eigene Darstellung ........... 15 Abbildung 4: Berechnung standardisierter Leistungsausgaben, eigene

Darstellung ................................................................................ 16 Abbildung 5: Mitglieder nach Beitragssätzen in der GKV am 01.Nov.2004.20 Abbildung 6: Versichertengruppen nach § 2

1. Einleitung

Durch das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 (GSG) ist die Steuerungsfunktion des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erheblich intensiviert worden. In der Begründung des Entwurfes des Gesundheitsstrukturgesetzes heißt es:

„Das Gesundheitssystem in Deutschland steht auf hohem medizinischen Niveau. Gleichwohl gibt es erhebliche Strukturmängel und Fehlsteuerungen. Zunehmende Überkapazitäten und Unwirtschaftlichkeiten in einzelnen Leistungsbereichen, unzureichende Verzahnung der verschiedenen

Versorgungsebenen, verzerrte Wettbewerbsbedingungen der Krankenkassen im gegliederten System und eine damit einhergehende Gefährdung des Solidaritätsprinzips, teilweise falsche Anreizstrukturen und mangelnde Effektivität haben eine Situation entstehen lassen, die im weiten Umfang gesetzgeberisches Handeln erfordert. ¹ “ „Die mitgliedschaftsrechtliche Unterscheidung zwischen Arbeitern und Angestellten in der GKV ist nur historisch erklärbar und vor dem Hintergrund teilweise sehr hoher Beitragssatzunterschiede - derzeit zwischen 8 % und 16 %verfassungsrechtlich bedenklich. Die Einführung weitgehend freier und ungehinderter Kassenwahlrechte für alle Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtigten ist von daher unabdingbar. Dazu müssen aber zunächst die Finanzstrukturen der GKV neu geordnet werden. Zudem ist die Ausweitung der Kassenwahlmöglichkeiten eine notwendige, allein aber noch nicht hinreichende Bedingung für einen im Interesse aller Versicherten funktionierenden, das Solidarprinzip wahrenden Wettbewerb in der GKV. Deshalb wird ein einnahmeorientierter bundesweiter Risikostrukturausgleich zwischen allen Krankenkassen und Kassenarten eingeführt, der die Faktoren beitragspflichtige Einnahmen, mitversicherte Familienangehörige sowie alters-und geschlechtsbedingte Belastungsfaktoren der Versicherten umfasst. ² “ „Dem Risikostrukturausgleich kommt dabei die zentrale Aufgabe einer solidarischen Verteilung der Risikobelastung innerhalb der gesetzlichen

¹ BT-Drucks. 12/3608, S. 66, www.parlamentsspiegel.de

² BT-Drucks. 12/3608, S. 74/75, www.parlamentsspiegel.de

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Krankenversicherung zu. Die Erlangung von Beitragssatz- und Wettbewerbsvorteilen durch die Selektion günstiger Versichertenrisiken soll damit ausgeschlossen werden. Zugleich soll sichergestellt werden, dass der Beitragssatz Ausdruck der jeweiligen Wirtschaftlichkeit einer Kasse und nicht Ergebnis einer mehr oder weniger erfolgreichen Auswahl risikogünstiger Versichertengruppen ist. ¹ “

In dem nachfolgenden Kapitel wird die Funktion des Risikostrukturausgleiches (RSA) in der GKV auf zwei Ebenen dargestellt. Einerseits in seiner politischen Zielfunktion und zum Weiteren in seiner technischen Funktion. Ebenfalls wird kurz auf die durch das Gesetz zur Reform des RSA v. 10.12.2001 eingeführten Erweiterungsfunktionen, RSA-relevanter Disease-Management-Programme (DMP) und Risikopool, eingegangen.

In dem sich dann anschließenden Kapitel wird die Wirkungsweise des RSA dargestellt. Es wird zum einen abstrakt dargestellt, welche Wirkungen vom RSA ausgehen und welche Grenzen der RSA aufweist, zum anderen wird die Zielfunktion des RSA mit den tatsächlichen Gegebenheiten reflektiert.

¹ BT-Drucks. 14/6432 v. 26.06.01, S. 8, www.parlamentsspiegel.de

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2. Die Funktion des RSA

2.1 Hintergrund der Einführung des RSA

Gemeinsamer Ausgangspunkt aller bisherigen Finanzausgleiche war die auch im Gesundheits-Reformgesetz (GRG) dokumentierte Erkenntnis, dass „die Möglichkeiten der Selbstverwaltung....., auf Beitragssatzunterschiede zu reagieren“, mit den Finanzausgleichen verbessert werden sollten. Bereits 1988 war damit klar, dass der Gesetzgeber die Beitragssatzunterschiede zwischen den Krankenkassen in diesem Ausmaß nicht weiter hinnehmen wollte.

bbildung 1: Niedrigster und höchster Beitragssatz nach Kassenarten (ehemaliges A Bundesgebiet), 1

M it dem GRG wurden bereits bestehende Finanzausgleiche deshalb verändert und neue geschaffen. 2

¹ Werner Schneider, Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 259, Erich Schmidt Verlag

² Werner Schneider, Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 61, Erich Schmidt Verlag

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Wesentlichen sind hier folgende Finanzausgleiche zu nennen: Im

1. Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle (§265 SGB V)

2. Finanzausgleich auf Landesebene bei Bedarfssatzüberschreitun g (§ 266 a.F. SGB V) Finanzielle H 3. ilfen für notleidende Krankenkassen auf Bundesebene (§ 267 a.F. SGB V) KVDR-Finanzausgle 4. ich (§ 268 ff. a.F. SGB V).

A llerdings ist für diese Ausgleichssysteme zu konstatieren, dass der Anspruch dieser Neuregelungen nicht eingelö st und die o

Beitragssatzunterschiede der Krankenkassen in den Folgejahren nicht verringert wurden, sondern sogar noch zugenommen haben, der Misserfolg der Finanzausgleiche auf eine nur zögerl iche und o

fragmentarische Umsetzung durch die Selbstverwaltung und auf Konstruktionsmängel in den zugrunde liegenden Konzepten zurückzuführen war, auch Veränderungen am Umfang und an der Verbindlichkeit der o

Finanzausgleiche das Ziel, Wirtschaftlichkeitsanreize zu stärken, nicht erfüllt hatten. ¹ Demzufo ber die Finanzausgleiche in der gesetzlichen lge hat der Gesetzge

Krankenversicherung neu strukturiert und ausgerichtet. überschreitung (§ 266 Die Finanzausgleiche auf Landesebene bei Bedarfssatz a.F. SGB V) sowie finanzielle Hilfen für notleidende Krankenkassen auf Bundesebene (§ 267 a.F. SGB V) wurden mit dem GSG abgeschafft. ² Für eine Übergangszeit wurde der KVDR-Finanzausgleich noch beibehalten. Aber bereits Art. 32 § 2 des GSG sah die letztmalige Durchführung dieses Finanzausgleiches für das Jahr 1994 vor. ³ Der Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle wurde beibehalten. Ein bundesweiter kassenartenübergreifender Risikostrukturausgleich wurde zum 01.01.1994 eingeführt.

¹ Werner Schneider, Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 61/61, Erich Schmidt Verlag

² BT-Drucks. 12/3608, Begründung zu Art. 1§§ 266 / 267 GSG, S 117, www.parlamentsspiegel.de

³ BT-Drucks. 12/3608, Begründung zu Art. 32 § 2 GSG, S. 158, www.parlamentsspiegel.de

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