Berlin  , im August 2002.  

Gliederung

I.  Einleitung.  3

II.  Gerechtigkeitstheorie und Gesundheit.  4

1.  Zur Gerechtigkeitstheorie Michael Walzers.  4

2.  Gesundheitsversorgung in der Sphärenwelt.  6

3.  Weitere theoretische Überlegungen.  8

III.  Das Krankenversicherungssystem der Bundesrepublik  11

1.  Anspruch.  12

2.  Verteilungswirklichkeiten.  14

3.  Reformdebatten.  16

IV.  Schluss.  17

Literatur.   18

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I. Einleitung

Gesundheitsversorgung ist eine teure Sache. Das, bei aller Uneinigkeit, ist den Debatten zu entnehmen. Weder Leistungen und Güter noch die Bereitschaft, diese zu finanzieren, sind in diesem System in unbegrenztem Maße vorhanden. Sie sind knappe Güter, deren Verteilung nach bestimmten gerechten Prinzipien erfolgen muss.

Die Vehemenz, mit der die Debatten der Gesundheitspolitik geführt werden, deutet auf etwas hin, das dieser Arbeit vorangestellt sein soll: Gesundheit genießt eine ganz besondere Wertschätzung unter den Menschen. Wir wollen gesund sein, und wir sind bereit, vie l dafür zu geben. Dennoch: Gesundheitspolitik ist ein umstrittenes Feld. Die Verteilung vor allem der Lasten, wird ständig diskutiert. Diese Auseinandersetzung ist selbstverständlich legitim. Es soll an dieser Stelle nach bestimmten Prinzipien gesucht werden, die eine gerechte Distribution im Feld der Gesundheitsversorgung ermöglichen und die also jede Einigung auf konkrete Verteilungsmodi berücksichtigen sollte.

Dazu wird von der Theorie der komplexen Gleichheit ausgegangen, die zunächst kurz eingeführt und dann auf Anwendbarkeit im Gesundheitssystem geprüft und, so nötig, durch weitere theoretische Annäherung ergänzt werden soll. Anschließend soll kurz auf Probleme der Finanzierung der Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik und auf Vorschläge zu d essen Umgestaltung hingewiesen und der Versuch einer Bewertung nach Gerechtigkeitsgesichtspunkten unternommen werden. Wichtig ist: Es geht hier nicht um die Distribution von Gesundheit - ein schwer fassbarer Begriff - sondern um die Versorgung mit Ressourcen, die zur Linderung von Schmerzen und zur Wiederherstellung und Erhaltung von Gesundheit dienen (vgl. Boedege-Wolf 2002:23). Gesundheit lässt sich weder verkaufen noch verteilen; was hier thematisiert wird, ist die Verteilung von Gesundheitsgütern. Diese Verteilung ist nicht allein auf die Krankenversorgung beschränkt. „Gesundheitspolitik findet ... überall dort statt, wo durch die Gestaltung von Verhältnissen, Verhaltensbeding ungen oder Verhaltensanreizen populationsbezogen Wahrscheinlichkeiten von Erkrankung, Progredienz, Chronifizierung, krankheitsbedingter Einschränkung der Lebensqualität und Tod - positiv oder negativ - beeinflußt werden“ (Rosenbrock 1998:3; Hervorhebung RR). In der Gesundheitspolitik schneiden sich Ökonomie und Ethik; der gesellschaftliche trifft auf den individuellen Bedarf. Das Ziel ist eine gerechte Verteilung, die vielen und hohen Ansprüchen gerecht werden muss.

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II. Gerechtigkeitstheorie und Gesundheit

1. Zur Gerechtigkeitstheorie Michael Walzers 1

Hier soll kurz in die Theorie der komplexen Gleichheit eingeführt werden. Sie wird den Ausgangspunkt bieten für die gerechtigkeitstheoretischen Überlegungen zur später folgenden Auseinandersetzung mit der Verteilung der Lasten des Gesundheitsversorgungssystems in der Bundesrepublik. Trotzdem Walzers Spheres of Justice (1983) durchaus handlichen Umfangs ist, kann an dieser Stelle keine erschöpfende Darstellung seiner Theorie geb oten werden. Die Ausführungen werden sich deshalb auf das zum weiteren Verständnis notwendige Maß beschränken.

Walzers Theorie beruht auf der Annahme, dass „[w]e are all very different, and we are also manifestly alike” (S.xii) und soll erklären, in welcher Weise eine „society of equals“ (S.xiii) eine gerechte Verteilung sozialer Güter erreichen kann. Die Frage der Verteilungsgerechtigkeit verlangt das Einbeziehen der gesamten Welt der Güter in die philosophische Betrachtung (vgl. S.3). Gesellschaft sei eine „distributive community“ (ebd.). Um eine nähere Untersuchung dieser vorzubereiten, entwickelt Walzer zunächst eine Theorie der Güter. Menschen erdenken und erschaffen Güter, welche sie untereinander verteilen. Diese sozialen Güter - sie schließen alle (materiellen und „Dienstleistungs“-) Produkte der Menschen einhaben in einer bestimmten Gemeinschaft von Menschen einen speziellen Wertkeinen Wert an sich, aber einen, der aus dem Maß der Wertschätzung des jeweiligen Gutes durch die Mitglieder einer bestimmten Gemeinschaft innerhalb derselben erwächst (vgl. S.6ff.). Die Mitglieder wiederum schöpfen ihre Identität aus dem Erdenken, Herstellen, dem Teilhaben an und Nutzen von sozialen Gütern (vgl. S.8). Aus der Wertschätzung für ein Gut ergeben sich die Kriterien für seine Verteilung unter den Mitgliedern einer Gesellschaft und diese kann gerecht oder ungerecht sein, entsprechend der sozialen Bedeutung des jeweiligen Gutes (vgl. S.8f.). Entscheidend dafür, ob die Verteilung von Gütern gerecht oder ungerecht ist, ist die Existenz bestimmter Güter, die in einer bestimmten Gemeinschaft eine dominante Rolle angenommen haben. An einem speziellen Gut orientiert sich weitgehendniemals vollständig - der Wert aller anderen Güter anderen Güter (vgl. S.10f.), beispielsweise am Geld. Auf dieser Dominanz beruhen die Ungerechtigkeiten in der Verteilung.

Nun zur Frage einer gerechten Verteilung: Würde das dominante Gut so verteilt, dass alle Mitglieder einer Gesellschaft den gleichen Teil erhielten, er nennt diesen Zustand einfache Gleichheit (simple equality; S.14), so hielte dieser nicht an. Vielmehr erfolgte eine sofortige

¹ Alle Zitate aus Walzer:1983.

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Neuverteilung, die den Besitzinteressen der Menschen und deren besonderen Fähigkeiten zur Akkumulation folgte und in dem die Güter wohl kau m gerechter verteilt wären als vorher. Eine bleibende Gleichverteilung könnte einzig durch eine zentrale Verteilungsinstitution garantiert werden, die ihrerseits die Macht über Verteilung zu bestimmen, zu einem neuen dominanten Gut erheben würde. Auf diesem Wege also ist eine permanente gerechte Verteilung nicht sicher zu erreichen (vgl. S.16).

Die Lösung dieses Problems sieht Walzer darin, nicht die Monopolisierung des dominanten Gutes zu unterbinden, wie es die einfache Gleichheit erforderte, sondern in einem Zustand, den er komplexe Gleichheit (complex equality; S.17ff.) nennt. In diesem soll die Dominanz eines bestimmten Gutes eingeschränkt sein. Es soll kein einziges Gut geben, das frei in alle anderen sozialen Güter konvertierbar ist (vgl. S.17). E s gäbe voneinander getrennte Sphären der Verteilung sozialer Güter, in denen die Verteilung ebendieser Güter unabhängig der Verteilung eines oder mehrerer anderer Güter erfolgte. Das Ziel ist eine komplexe egalitäre Gesellschaft in der weiterhin Unterschiede in der Verteilung bestünden, aber die Ungleichverteilung in einer Sphäre hätte keinen Einfluss auf die Verteilung in einer anderen. Niemand erhielte ein bestimmtes Gut allein aufgrund dessen, dass sie oder er über eines oder mehrere andere Güter verfügt e (vgl. S.20). Die Verteilung innerhalb eines Systems der komplexen Gleichheit erfolgt gemäß Verteilungskriterien, deren Vielfalt der Vielfalt der zu verteilenden Güter entsprechen muss: ein bestimmtes Gut muss nach seiner sozialen Bedeutung gerechtwerdenden Kriterien verteilt werden (vgl. S.18f.), die jedoch allein innerhalb seiner jeweiligen Verteilungssphäre begründet sein dürfen.

Walzer schlägt drei mögliche Prinzipien der Verteilung vor (vgl. S.21ff.): den freien Austausch (free exchange), das Verdienst (desert) und den Bedarf (need). Auf spezifische Probleme im Umgang mit diesen Verteilungsprinzipien wird weiter unten im Zusammenhang mit der Verteilung von Gesundheitsgütern näher einzugehen sein. Die Kriterien dafür können wegen der Verschiedenheit der Güter jeweils nur für die Verteilung innerhalb einer bestimmten eng umrissenen Sphäre gelten. Deshalb müssen diese Sphären im einzelnen näher bestimmt und umgrenzt werden. Das nimmt den größten Teil der Spheres of Justice ein.

Soziale Bedeutungen und Verteilungsmodi sind historisch bedingt und mit der Zeit veränderbar (vgl. S.9). Damit die Gerechtigkeit der Verteilung gewährleistet bleibt, ist die Existenz der Sphärengrenzen zu gewährleisten. Innerhalb dieser sind die Modalitäten der Verteilung unte r den Mitgliedern der Gemeinschaft frei verhandelbar.

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