Kunde.Koma.Kommunikation.   

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Welche  Bedeutung hat der Kundenbegriff in der Kommunikation mit Menschen im Wachkoma ?  

Inhaltsverzeichnis   

1  Einleitung  3

2  Kunde und sozialer Markt  7

2.1  Soziale Dienstleistung in Non-Profit-Unternehmen zwischen Qualität  

und  Ökonomie  7

2.2  Kundenverständnis und Kundenrolle in sozialen Unternehmen  8

2.3  Markterschließung und „neue Kunden“  11

3  Menschen im Wachkoma.  15

3.1  Wachkoma - ein medizinisches Phänomen zwischen Leben und Tod  

oder  Wachheit und tiefem Schlaf.  15

3.2  Medizinische und soziale Rollenzuschreibung von „Wachkoma-  

Patienten  “  18

3.3  Das Kundendasein in der Abhängigkeit  19

4  Kommunikation mit Menschen im Wachkoma  21

4.1  Nonverbale Kommunikation nach Watzlawick.  21

4.2  „Echte Kommunikation“ und der „Kontakt“ nach F. Perls  22

4.3  Elementare Kommunikationsformen der heilpädagogischen Praxis  24

4.3.1  Basale Kommunikation nach Winfried Mall  24

4.3.2  Heilpädagogisch-musiktherapeutische Kommunikation.  27

4.3.2.1  Exkurs: Der Einsatz der menschlichen Stimme in der heilpädagogisch-  

musiktherapeutischen  Kommunikation.  31

4.4  Kommunikation mit Menschen im Wachkoma gemeinsam mit deren  

Angeh  örigen als weitere Kunden.  32

5  Praxisdarstellung - wie erlebe ich Kunden in der  

Kommunikation  im Wachkoma und deren Angehörige ?  34

5.1  Die Anfrage und das Konzept der regionalen Dienstleistung  34

5.1.1  Die Anfrage  34

5.1.2  Regionale Dienstleistung als konzeptionelle Intention.  35

5.2  Erstes Kennen lernen und erste Kommunikation mit einem Mädchen  

im  Wachkoma und ihren Angehörigen  38

5.2.1  Erster Eindruck  38

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5.2.2  Wie habe ich Angefangen - meine Vorüberlegungen und erstes Ausprobieren  

des  Mediums Musik in der Kommunikation mit dem Mädchen im Wachkoma  39

5.2.3  Erste Begegnungen - ein bewegendes Erleben.  41

5.3  Entwicklung einer Heilpädagogisch-musiktherapeutischen  

Kommunikation  mit dem System Familie als Kunde.  41

5.3.1  Ablauf einer Einheit „Begegnung und Kommunikation mit Musik“  41

5.4  Das Erleben von Kommunikation, Kontakt und Beziehungen im  

Kundenverh  ältnis.  43

5.4.1  Einbeziehung und Erleben unterschiedlicher Angehöriger  43

5.4.2  Wandlungen und Sensibilisierungen durch Reflexionen  43

5.4.3  Erlebnisse vor und Reflexionen nach dem Tod von Jirina.  45

6  Kunde-Koma-Kommunikation - ein Spannungsfeld im  

Blickwinkel  von phänomenologischer, dialogphilosophischer,  

religionsphilosophischer  und wortsemantischer Reflexion  46

6.1  Die phänomenologische Reduktion nach Husserl.  47

6.2  Das dialogische Prinzip nach Buber.  50

6.3  Die sinnlich-ursprüngliche Kommunikation nach Lévinas.  52

6.4  Gottes Anruf oder das „Drei-Eins-Sein“ nach Jörg Splett  56

6.5  Begriffsbestimmungen und Begriffsrückführungen:  58

6.5.1  Der Begriff „Kunde“ zunächst nach Grimm s Wörterbuch  58

6.5.2  Der Begriff „Kommunikation“  60

6.5.3  Der Begriff „(Wach)koma“ und seine Geschichte  62

6.6  Neuausrichtung eines Kundenverständnisses durch Impulse der  

Philosophie  und der Wortsemantik.  64

7  Folgerungen und Konsequenzen für die Heilpädagogik.  66

7.1  Widerstand und Ruf des Anderen versus Verdinglichung des Anderen  

  (Kundschafter versus Kundschaft)  66

7.2  Dienstgemeinschaft versus Dienstleistung.  67

7.3  Gemeinsames Leben und Lernen in „Resonanz im Trialog“  68

8  Zusammenfassung und Schlussbemerkung  69

9  Persönliche Reflexion  70

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1 Einleitung

Wir leben in einer Zeit, in der menschliche Beziehungen in einer zunehmenden „Monetarisierung des Lebens“ (SPECK 2003:112) zu „Kundenbeziehungen“ werden. Das heißt, Zeit und Zuwendung werden als soziale Dienstleistung verkauft und gekauft, traditionelle soziale Beziehungen werden zu Vertragsbeziehungen. Hier verbindet sich zunehmend der Begriff „Kunde“ mit der Bedeutung von „Konsument“ und „Nutzer“ einer gekauften Dienstleistung. Dass dieses Verständnis von „Kunde“ durchaus negativ erlebt werden kann, dafür mag folgende Aussage eines Jugendlichen aus der 13. Schell-Studie 2000 stehen: „Ich bin nur noch Kunde“ (Speck 2003 : 110).

Was diese Negierung „...nur noch“ beinhalten kann, wurde mir selbst schlagartig bewusst, als ich im vergangenen Jahr an einem Postschalter wie bisher üblich mein Päckchen einem Postbeamten zur Weiterleitung anvertrauen wollte. Doch dieser war nicht mehr anzutreffen. Vielmehr war vor mir eine große gelbe Wand an dieser zu Lesen war, dass Briefe, Päckchen und Pakete in die verschieden große Öffnungen eingebracht, und außerdem Pakete und Päckchen sogar entgegengenommen werden können. Ich war so überrascht, ja konsterniert, dass ich mich nicht mehr um die Bedienungsanleitungen gekümmert habe, weil mich das „Verschwinden des Anderen“ (SPECK 2003: 130) des Gegenübers einer Kundenbeziehung so betroffen machte, und ich beim Rückweg reflektierte: jetzt bin ich also nur noch „Bediener“ und „Nutzer“ - und somit noch weniger als Kunde geworden. Denn des Sparens wegen ist von einer seitherigen „Mensch zu Mensch - Kundenbeziehung“ eine reine „Service-Nutzer-Vertragsleistung“ geworden. Aus einer Kommunikation von Mensch zu Mensch ist eine Kommunikation von Mensch mit einer Wand mit Service-Technik und Computer geworden.

Dabei ist das „Kunde-Sein“ gerade dadurch ausgezeichnet, dass die Beziehung zwischen Dienstanbieter und Kunde durch ein zwischenmenschliches Kommunikationsverhältnis bestimmt wird.

Damit wird schon ein Zusammenhang zwischen den Begriffen „Kunde“ und „Kommunikation“ deutlich, der besonders am Beispiel von „Kunden“ aus dem Personenkreis von Menschen im Wachkoma in dieser Arbeit spezifisiert dargestellt werden soll. Die vorliegende Arbeit soll deutlich werden lassen wie eng die Verket- tung der Begriffe: Kunde.Koma.Kommunikation zu sehen ist.

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Die Bedeutung der Begriffe „Kunde“ und „Kommunikation“ haben sich besonders stark in der Ökonomisierung des gesamten Sozialwesens gerade da gewandelt, umso mehr man sich im Bestreben für Qualitätssicherung und - entwicklung im Kreise drehte und dabei zur Sicherung von monetären Quellen nach neuen Kunden Ausschau hielt; denn das neu entwickelte Qualitätsbewusstsein trug ja eher zur Kostensteigerung, als zur Kostensenkung im Sozialwesen bei, man denke nur an Personalkosten für Qualitätsbeauftragte oder die zusätzliche Dokumentationssoftware und sehr viel Arbeitszeit für Schulung etc. Deshalb wurde es in letzter Zeit zunehmend wichtig, neue Kundenkreise zu erschließen - nicht nur für Krankenhäuser, die in letzter Zeit Spezialabteilungen z.B. für Wachkoma-Patienten eröffnen. Auch Behindertenhilfe-Einrichtungen nehmen wahr, dass die Aufnahme und Betreuung klassischer Personenkreise z.B. Menschen mit geistiger, körperlicher und psychischer Behinderung in unterschiedlichen Schweregraden für die Absicherung der finanziellen Situation oft nicht mehr ausreicht, selbst wenn das Angebot von unterschiedlichsten Wohnformen, über ausdifferenzierte Arbeits- und Beschäftigungsstätten bis zu offenen und ambulanten Hilfen reicht. Da die Refinanzierung all dieser Unterbringungsformen durch Kostenträger der Eingliederungshilfe in den letzten Jahren „gedeckelt“ und sogar versuchsweise von einzelnen Kostenträger gekürzt wurde, sind zahlungskräftigere Kunden, sprich solche, die zusätzlich über Pflegeeinstufung der Pflegekassen finanziert werden, willkommen. Inzwischen entwickeln deshalb zahlreiche Behindertenhilfe-Einrichtungen analog dem Krankenhauswesen ebenfalls Spezialeinrichtungen z. B. für Menschen mit Willi-Prader-Syndrom oder Alzheimer Erkrankung etc.

Wohlgemerkt handelt es sich bei diesen neuen Personen oder Kundenkreisen nicht um in erster Linie Menschen mit geistiger Behinderung, sondern vielmehr um Menschen mit Erkrankungsformen, die mit intensiver pflegerischer und medizinischer Betreuung in Verbindung zu bringen sind. Da man sich dadurch erhöhte Einnahmequellen monetärer Art verspricht, sind neue Kundenkreise - wie z.B. auch Menschen im Wachkoma - für Behindertenhilfe-Einrichtungen kein Tabu-Thema mehr.

Als heilpädagogischer Dienst einer großen Behindertenhilfe-Einrichtung in Trägerschaft der Diakonie Neuendettelsau habe ich heilpädagogische Maßnahmen zur Erschließung neuer Kundenkreise auch außerhalb der Einrichtung durchzuführen.

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Eine Anfrage nach heilpädagogisch- musiktherapeutischer Förderung bei einem Mädchen im Wachkoma in einer Diakoniestation mit fremder Trägerschaft interessierte mich inzwischen ganz persönlich, da ich im engeren privaten Umfeld mit dieser Thematik jahrelang konfrontiert war. Dieser persönliche Bezug einerseits und meine berufliche Praxis andererseits veranlassten mich immer mehr zu fragen, was das Kommunizieren innerhalb eines Kundenverhältnisses mit einem Menschen im Wachkoma ausmacht und welche Folgerungen dies für ein neues verallgemeinerungsfähiges Kundenverständnis auch für die Wissenschaft mit sich bringt. In dieser vorliegenden Diplom-Arbeit soll ein Kundenverständnis deshalb zunächst ganz besonders bezogen auf Menschen im Wachkoma beleuchtet werden. Was bedeutet das „Kunde-Sein“ angesichts enormer Abhängigkeit von Hilfe, einhergehend mit äußerst eingeschränkter Kommunikationskompetenz ? Was bedeutet es für diese „Kunden“ und den Anbietern, wenn dieser Zustand des Kunden über Jahre anhält ? Die erkenntnisleitende Frage ist über allem die:

Was macht das menschliche Miteinander aus in dem Spannungsfeld der Begriffe: Kunde-Koma-Kommunikation ?

Daran anschließend möchte ich die Frage: welches neue und vertiefte Kundenverständnis könnte sich daraus entwickeln?

Inzwischen gibt es eine Reihe von Literatur die die Pflege, Betreuung, Förderung, sowie juristische und ethische Aspekte im Umgang mit Wachkoma-Patienten beleuchten (SCHWÖRER 1995, MINDELL 2000, PLENTER 2001, ZIEGER 2001, STEINBACH/DONIS 2004, NYDAHL (Hrsg.) 2005 etc.). Im Unterschied zu deren vorwiegend deskriptiven Darstellungen und ethisch-juristischen Untersuchungen geht es mir darum, das zwischenmenschliche Miteinander innerhalb den drei Aspekten : „Kunde. Koma. Kommunikation.“ neu qualitativ zu bestimmen unter Berücksichtigung von existenz- und dialogphilosophischen, wortsemantischen sowie religionsphilosophischen Aspekten. Dabei soll nicht nur eine enge Verkettung der drei nur mit einem Punkt getrennten Begriffe, sondern auch eine „Reformation“ des aktuellen Kundenverständnisses aus der Dynamik der Konfrontation der drei Leitbegriffe heraus unter den Blickwinkeln unterschiedlicher philosophischer Ansätze aufgezeigt werden. Die Basis der „reformatorischen Erneuerung“ eines Kun- denverständnisses bildet die Rückführung auf die Wortherkunft. Die Wirkung einer

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sich daran anschließenden Neuausrichtung des Begriffs „Kunde“ wird in dem Maße bestimmt werden können, wie diese zum Einen Impulse von Außen bekommt - hier besonders durch die genannten philosophischen Aspekte - und zum Anderen durch die Dynamik der Zusammenführung der Begriffe Kunde.Koma.Kommunikation. Nach einer ersten Untersuchung der drei Leitbegriffe nach deren aktuelle Bedeutung und deren aktuelle Aufeinander-Bezogenheit einschließlich unterschiedlichster Ansätze von Kommunikationstheorien und - formen, möchte ich praktische und persönliche Erlebnisse innerhalb dieser Thematik aus der Begegnung mit einem Mädchen im Wachkoma anschließen. Die Reflexion dieser Praxis verlangt eine tiefergehende Interpretation unter den „Außenimpulsen“ der Philosophie. Eine weitere Verdichtung durch wortsemantische Rückbesinnung in Verbindung mit religionsphilosophischen Überlegungen soll die Neubestimmung und Neuausrichtung der Bedeutung des Begriffs Kunde bezogen auf die Kommunikation mit Menschen im Wachkoma erkennbar machen. Welche Konsequenzen, ja welche „refor-matorische“ Dynamik diese Neuausrichtung des Kundenverständnisses für die heilpädagogische Praxis und die Heilpädagogik allgemein hat, soll abschließend erörtert werden.

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2 Kunde und sozialer Markt

2.1 Soziale Dienstleistung in Non-Profit-Unternehmen zwischen Qualität und Ökonomie

In den vergangenen Jahren ist ein neues Bewusstsein entstanden, das die Tätigkeiten in Sozialberufen nicht unwesentlich beeinflusst hat: man könnte dieses neue Bewusstsein mit dem Schlagwort „Sozial-Markt-Bewusstsein“ kennzeichnen. Dies entstand besonders dadurch, dass in den unterschiedlichsten Formen und in den verschiedensten sozialen Einrichtungen ein neues Wissen um ein Management von Qualität transferiert wurde, häufig mit der Begründung verbunden, dass dieses neue Management deswegen notwendig sei, um auf dem sozialen Markt weiterhin bestehen und neues Profil gewinnen zu können. Dieses sogenannte „Qualitätsmanagement“ soll der neue Begleitprozess oder „Mantelprozess“ um das „Kerngeschäft“ darstellen. In der Industrie ist damit das „Kernprodukt“, in Sozialen Einrichtungen jedoch die Betreuung von Menschen gemeint.

So klar das „Kernprodukt“ in der Industrie einzugrenzen ist, so unklarer ist oft das zu bezeichnen, was das „Kerngeschäft“ in sozialen Einrichtungen ausmacht. Schließlich behalf man sich mit dem Begriff „soziale Dienstleistung“ für die Bezeichnung des Produkts um das es in sozialen Einrichtungen gehen soll (vgl. WAL-TER-HAMANN 2001 : 7). Damit wurde ein Schlagwort geschaffen, das den Blick mehr und mehr von dem historischen caritativen und diakonischem Dienen und Helfen von Menschen, hin zu dem Blick auf das Dienen und Helfen als Leistung, als beschreibbares, abrechenbares und messbares „Dienstleistungsprodukt “richtet. Damit nun aber gewährleistet wird, dass sich diese neue Konzentration auf das Dienen und Helfen als Produkt nicht losgelöst von dem Empfänger oder Adressaten dieser Hilfe geschieht, hat man sich wiederum eines Begriffs aus der Industrie bedient: die sogenannte „Kundenorientierung“. In der industriellen Produktion gewährleistet eine „totale Kundenorientierung“ die Sensibilisierung des Herstellers für eine kontinuierliche Qualität des Produktes entsprechend der Erwartungen des Abnehmers an das Produkt und dessen Qualität. Verändern sich die Erwartungen des Abnehmers oder Kunden, muss sich der Produzent rasch darauf einstellen. Das heißt, das was „Qualität“ meint, ist nichts Absolutes oder statisch Feststehendes, sondern vielmehr immer in der Dynamik sich ändernder Kundenerwartungen et-

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was ständig Fliesendes. Diese Kundenerwartungen werden vor allem durch Vergleichen von Produkten bezüglich Beschaffenheit und Preis beeinflusst. Eine totale Orientierung zum Kunden verknüpft also das Bewusstsein von Qualität mit einer Leistung des Herstellers oder Anbieters einerseits und andererseits mit deren „Gegenleistung“ monetärer Art, die der Abnehmer dafür bereit ist entsprechend seiner Erwartungen dafür aufzubringen. Somit ist der Begriff „Qualität“ immer im Fluss mit Bezug auf ökonomische Bedingungen und das heißt genauer: die Qualität in einer Ökonomie wird dadurch bestimmt was der Kunde als Abnehmer des Produkts mit seiner aktuellen Erwartungshaltung für Qualität hält und bereit ist, dementsprechend zu bezahlen(vgl. MEINHOLD 1996 : 20). „Qualität“ in der Kundenorientierung meint also letztlich nichts Anderes als ein Ausbalancieren von Leistung und Gegenleistung, also ein fundamentales Prinzip jedes „oikos“ im Sinne eines ausgeglichenen Haushalts. Nur so kann eine gesunde Wirtschaft funktionieren. Die Frage ist, inwiefern kann und muss dieses Prinzip für „Unternehmen“ gelten, die zu den sogenannten „Non-Profit-Bereich“ zählen, wie fast alle soziale Einrichtungen ? Die Schwierigkeit einer Übertragung des „Qualität-Ökonomie-Prinzips“ auf soziale Einrichtungen besteht doch in der Tat darin, dass das „Produkt“, also die „soziale Dienstleistung“ als solches nicht losgelöst vom Kunden wie ein industrielles Produkt von dessen Abnehmer betrachtet werden kann; sondern der Kunde einer sozialen Dienstleistung ist doch immer mit diesem Produkt in sehr enger Bezogenheit. Das heißt, das oft die Art oder Umfang der Hilfe als Dienstleistung oft den Grad der Unabhängigkeit des Dienstleistungsempfängers als „Kunde“ ganz unmittelbar bestimmt. Und damit wird die Fähigkeit des Kunden sich als Beurteiler des Produkts zu profilieren von der Art der Hilfe des genau desselben Produkts stark beeinflusst. Dieser Zusammenhang lenkt den Blick auf die Frage nach dem Kundenverständnis und der Kundenrolle in sozialen Unternehmen.

2.2 Kundenverständnis und Kundenrolle in sozialen Unternehmen

Die Einführung des Kundenbegriffs in der sozialen Arbeit wurde nicht erst mit der Einführung von Qualitätsmanagement in sozialen Einrichtungen vollzogen. Otto SPECK zeigt in seinem Buch „Die Ökonomisierung sozialer Qualität“ auf, wie bereits in den 70er Jahren eine stärkere Orientierung der professionellen sozialen

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Arbeit an den Bedürfnissen der betroffenen Menschen, also quasi den „Abnehmern“ von Hilfe gefordert wurde, ohne dass damals von Begriffen wie Qualitätssicherung oder gar von „mehr Markt“ die Rede gewesen wäre. Damals ging es vielmehr darum, der Gefahr einer Entmündigung von Klienten durch Experten mit der Betonung einer neuen Kultur der Selbständigkeit zu begegnen, wie es die Selbsthilfebewegungen um 1982, und zum Teil auch die Lebenshilfevereine unterschiedlichster örtlicher Ebenen und vor allem die von der USA ausgehende Independent-Living-Bewegung vertraten.

Während diese Impulse eines „selbstbestimmten Lebens“ auch in der Behindertenhilfe und dort besonders durch den Empowerment-Ansatz nach Georg THEU-NISSEN aufgegriffen wurde, ist nach wie vor umstritten, inwiefern der Kundenbegriff in der Behindertenhilfe Sinn macht. Jörn RABENECK verbindet den Begriff „Kunde“ mit dem althochdeutschen Wort „kund“, was so viel bedeutet wie „gewusst, bekannt“ und „kundo“ soviel wie „Bekannter, Einheimischer“(vgl. RABEN-ECK 2002 : 1). Somit betont der Begriff des Kunden eine stärkere Autonomie und auch Mitwirkung: Der Kunde weiß, was ihm fehlt, was er will und vor allem, was ihm hilft.

HARGENS schlägt dementsprechend als professionelle Haltung vor, nicht zu übersehen, „welche Kompetenzen und Ressourcen, welche Kundigkeit unsere Gegenüber mit einbringen, selbst wenn diese Kundigkeit nicht auf den ersten Blick erkennbar scheint“ (HARGENS o.J. zit. n. RABENECK 2002 : 2). Während diese professionelle Haltung sich besonders im lösungs- und ressour-cenorientierten therapeutischen Ansatz etabliert hat, der häufig auch außerhalb der Behindertenhilfe seine Anwendung findet, ist nicht zu übersehen, dass besonders in der Gestalttherapie und deren Übertragung in die Arbeit mit geistig behinderten Menschen gerade der Schluss des oben aufgeführten Zitats seine Bedeutung entfaltet: „...selbst wenn diese Kundigkeit nicht auf den ersten Blick erkennbar scheint“(a.a.O. :5). Neben den basalen Methoden wie z.B. basale Kommunikation nach Mall, ist es gerade die Gestalttherapie nach Besems, die auch bei geistig behinderten Menschen Ressourcen selbst erlebbar und erfahrbar macht und somit deren „Kundigkeit“, die vielleicht nicht auf den ersten Blick erkennbar scheint, zutage tritt.

RABENECK grenzt eine ausufernde Tendenz der Anwendung des Kundenbegriffs aber ein, indem er schreibt, dass man nicht in allen Bereichen ausschließlich vom

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Kunden sprechen könne, denn im sozialen Bereich wird es auch weiterhin den Klienten im Sinne eines Schutzbefohlenen geben. Daraus folgert RABENECK : „dass man in der Behindertenhilfe kaum von einem Kunden sprechen könne, in der Jugendhilfe sollte dies aber wiederum durchaus möglich sein“ (RABENECK 2002 : 2).

RABENECK untermauert diese Haltung mit dem Argument, dass die Mitwirkung des Jugendlichen bei der Wahl der Hilfemaßnahmen - im Sinne eines Kundeninzwischen gesetzlich verankert ist (§§ 36 ff KJHG). Der Begriff Kunde dient so z. B. im Jugendhilfebereich einer hohen Wertschätzung des Gegenübers. Gerade aus dem Blickwinkel der Tätigkeit in Behindertenhilfe-Einrichtungen, die im BSHG keine „Mitwirkung“ des Klienten gesetzlich verankert hatten, muss die nun folgende Gegenüberstellung durch RABENECK besonders kritisch gesehen werden: „Im marktwirtschaftlichen Bereich strebt man eine hohe Kundenzufriedenheit an, um vermeintliche Käufer zu behalten und den Umsatz zu steigern. In der sozialen Arbeit hingegen wird lediglich dem „Klienten“ durch die Einführung des Begriffs „Kunde“ eine höhere Wertschätzung gegeben. Ziel ist es garantiert nicht, „den Kunden immer wieder als Kunden zu bekommen“, sondern ein möglichst gutes Produkt an den Kunden zu „verkaufen“, um ihn aus „seiner Misere bzw. seiner individuellen Notlage zu erretten“(RABENECK 2002 : 2).

RABENECK übersieht hier meiner Meinung nach, dass gerade im Bereich der Behindertenhilfe, in dem man mit Personen konfrontiert ist, die oft keine Möglichkeit haben als Kunde zu wählen, in welchem Heim sie untergebracht sein wollen, zur Sicherung der Existenz eines traditionellen Heimes sehr wohl nach Kunden Ausschau gehalten werden muss, die immer wieder als Kunden zu bekommen sind, Personen die schlicht und einfach auf eine Heimunterbringung angewiesen sind bedingt durch z.B. so schwere Verhaltenssauffälligkeiten, die eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch Fachpersonal benötigen.

Hier wird ein gegenseitiges Aufeinander-Angewiesen-Sein deutlich, das die Wahlmöglichkeit des Klienten als „Kunde“ massiv einschränkt: Heime der Behindertenhilfe haben vom Kostenträger den Druck, frei werdende Heimplätze (meist wegen Tod, manchmal auch wegen Umzug) sofort wieder zu belegen. D.h. es muss ständig nach „Kunden“ Ausschau gehalten werden, die ihrerseits aufgrund ihrer Behinderung oft wenig Möglichkeiten haben, entsprechend ihrer Rolle als Kunde ihre Unterbringungsform zu wählen, weil sie entweder aus Kostengründen in ein

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naheliegendes Heim gewiesen werden oder auf eine fachlich qualifizierte Einrichtung angewiesen sind. Diese Abhängigkeit des Kunden mit Behinderungen wird auch nicht durch die Schaffung von „persönlichen Budgets“ abgewendet, da nach wie vor Menschen mit Behinderungen wenig Auswahlmöglichkeiten in der Unter-bringungsform haben und außerdem auf künftige Budgetberater und deren Beratungskompetenz angewiesen sind (vgl. FRÖHLICH 2002 : 13). Dies zeigt deutlich, dass eine Trennung der Bedeutung des Kundenbegriffs nach RABENECK in eine ökonomische Bedeutung außerhalb der Sozialen Arbeit und in eine pädagogische Bedeutung (im Sinne einer erhöhten Wertschätzung) innerhalb der Sozialen Arbeit inzwischen nicht mehr haltbar ist, da insbesondere in der Behindertenhilfe die ökonomische Bedeutung des Kundenbegriffs die pädagogische Bedeutung mehr und mehr überlagert.

2.3 Markterschließung und „neue Kunden“

Das von mir am Anfang bereits erwähnte neue „Sozial-Markt-Bewusstsein“ wird vor allem durch folgende aktuelle Faktoren ständig wachgehalten: N Erstens weil der Kostenträger von Einrichtungen z. B. der Behindertenhilfe ständige Vollbelegung fordert, in der Form, dass nur für die tatsächlich belegten Plätze bezahlt wird und nicht mehr wie in zurückliegenden Jahren auch für die vorgehaltenen Plätze. Die Einrichtungen sind genötigt auf eine ständige Vollbelegung hinzuarbeiten, damit die Refinanzierung des Fachpersonals gesichert bleibt.

N Zweitens wird im Rahmen der Neuordnung der Sozialgesetzgebung und insbesondere durch das bereits in Kraft getretene SGB IX eine persönliche Budgetierung vorgenommen, d.h. dass je nach Hilfebedarf-Einstufung der einzelnen Person mit Behinderung eine individuell unterschiedliche Summe für den Tagespflegesatz vom Kostenträger ausgezahlt wird, zum großen Teil aber noch an die Einrichtungen. In Einzelfällen wird jedoch schon dieser Tagespflegesatz im Rahmen eines Versuchsprojektes in einigen Behindertenhilfe-Einrichtungen mehrer Bundesländer an den Kunden direkt bezahlt.

N Drittens wird der Kunde d.h. die Person mit individuellen Behinderungen und dem daraus resultierenden Hilfebedarf sich seiner „geldgebenden Rolle“ gegen-

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über den Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen mehr und mehr bewusst, in dem Maße, wie sich gesetzliche Betreuer von Menschen mit Behinderungen gemeinsam mit den Klienten mit der schrittweisen Umstellung auf das persönliche Budget damit auseinandersetzen müssen.

N Viertens wird immer deutlicher, dass allgemein eine Überkapazität von Heimplätzen besteht, und somit ein offenes Rennen um eine gute Position der jeweiligen Einrichtung innerhalb des gesamten Sozialmarktes entstanden ist. N Fünftens wird die Refinanzierung von vielen Heimplätzen. die bisher als sicher geglaubte Geldquelle galten, in Frage gestellt, da Kostenträger sowohl eine Ambulantisierung als auch eine differenzierte Konzeptionierung des vollstationären Bereichs fordern.

Aus diesen genannten Gründen wird nicht nur für große Behindertenhilfe-Einrichtungen eine Auffächerung ihres Unterbringungsangebots und die Erschließung neuer Kundenkreise mit neuen Betreuungsformen unumgänglich.

Eine modellhafte Vorreiterrolle für diesen Trend nimmt in Bayern das Bayrische Rote Kreuz (BRK) ein. Laut der Augsburger Zeitung vom 28.01.2005 erarbeitete eine Projektgruppe für den Regierungsbezirk Schwaben mit dessen Einrichtungen des BRK neue Angebote, gegliedert in vier Dienstleistungsbereiche:

a) dem Bereich „Pflege classic“ gemäß dem Sozialgesetzbuch (SGB).

b) dem Bereich „Hilfe im Alltag“ inkl. Hilfen bei Einkauf, Gartenpflege, Wäscheservice etc.

c) dem Bereich „Pflege exklusiv mit Wellness“ inkl. Ayurveda-Massagen, Snoezelen und Whirlpool-Bad. (Snoezelen, sprich „snuuselen“ stammt aus Holland und meint eine Intensivierung der Wahrnehmung und Entspannung in besonders gestalteten Räumen).

d) dem Bereich „Service mit Komfort“ dazu zählt die Haarpflege ebenso wie Hilfen zum „Gepflegt feiern“ z. B. mit Brunch oder ein Gutschein „über zwei Stunden Zeit für Sie“.

Während bei diesem Projekt besonders die variantenreiche Formen sozialer Dienstleistungen in den Vordergrund gerückt werden, konzipieren viele große Behindertenhilfe-Einrichtungen ähnlich wie auch manche Klinik-Betriebe die Spezialisierung für die Aufnahme völlig neuer Kundenkreise. Die in den letzten Jahren bereits erfolgte Ausdifferenzierung von vollstationären bis zu wenigen Wochen- stunden reichende Betreuung von Menschen mit geistiger und mehrfacher Behin-

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derung hat jedoch gezeigt , dass diese Ausdifferenzierung bezogen auf einen immer noch traditionellen und eng gefassten Personenkreis nicht ausreicht um die Existenz der gesamten Einrichtung wie z.B. die Diakonie Neuendettelsau oder die Regens-Wagner-Stiftung der Caritas in Bayern zu sichern. Aus diesem Grund spezialisiert sich die Diakonie Neuendettelsau u.a. zunehmend für den Kundenkreis demenzkranker Menschen, während sich die Regens-Wagner-Stiftung für die Aufnahme von Menschen mit Willy-Prader-Syndrom weiterentwickelt. Eine weitere Entwicklungsebene und Neuerschließung von Kundenkreisen findet durch den laufenden Prozess der „Regionalisierung“ z.B. der Diakonie Neuendettelsau statt. D.h. sogenannte Teileinrichtungen an verschiedenen Orten unter der Trägerschaft der Diakonie Neuendettelsau bekommen die Verantwortung für ihre jeweilige strategische Ausrichtung übertragen. Mit dem Instrument der „Balance Score Card“ werden Mitarbeitende aller Teileinrichtungen so z.B. auch der Behindertenhilfe am Standort Polsingen/Oettingen/Gunzenhausen dahingehend involviert, dass vor Ort unter den vier Perspektiven:

Kunden/Finanzen/Prozesse/Lernen(Entwicklung von Mitarbeitende) eine sozialunternehmerische Strategie zur Gewinnung von neuen Kundenkreisen erarbeitet wird. Unter Berücksichtigung dieser vier Perspektiven verbunden mit einer zu hoffenden „Balance“ von Investition und Refinanzierung begann die Öffnung u.a. für ambulante Förderung - und wie im Praxisteil dargestellten Fall auch für die ambulante Förderung eines Menschen im Wachkoma. Die Spezialisierung und Öffnung für diesen neuen Kundenkreis ist hochaktuell und nicht ohne Konkurrenz. Erst im Oktober 2004 wurde zur Sicherung der Existenz einer kleinen Klinik im näheren Umkreis unter kommunaler Trägerschaft eine Wachkoma-Station eröffnet, die zunächst 5 Wachkoma-Patienten aufnimmt . Bis Ende 2005 sollen 18 Betten belegt sein und für 2006 ist die Erweiterung auf 30 Betten geplant. Diese Erweiterung ist durch den Erfahrungshintergrund gestützt, dass die ärztliche Leitung und Buchau-toren, Dr. Johann DONIS und Anita STEINBACH, bereits im Jahr 2000 in Wien die erste Station mit Wachkoma-Patienten von 25 Plätzen auf 100 Plätzen aufgestockt hatten (vgl. Rieser Nachrichten Nr. 291 v. 13.u.15.Dez.2004.). Ähnlich dynamisch entwickeln sich z.B. auch Altenpflege—Einrichtungen, die sich für die Aufnahme von Menschen im Wachkoma entschlossen haben. In Amberg (Bayern), dem Sitz der Deutschen WACHKOMA Gesellschaft, befinden sich gleich 2 Senio- renpflegeeinrichtungen unter kommunaler und privater Trägerschaft, die ständigen

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Zuwachs von Menschen im Wachkoma verzeichnen (DENNERLEIN 2004). Analoge Trends sind in Baden-Württemberg, Hessen und besonders in der Region Bremen in Niedersachsen bekannt, wie dies Fachtagungen des Vereins Schädel-Hirnpatienten in Not e.V. belegen. Diese Entwicklung der verschiedensten Sozial-und Pflegehilfe-Einrichtungen weckt zunehmend das Interesse wissenschaftlicher Forschungen. So untersuchte neben BIENSTEIN/FRÖHLICH, MALL, und NY-DAHL auch Georg FEUSER die Möglichkeiten eines Dialogaufbaus bei Menschen mit schwersten Schädel-Hirn-Verletzungen im Wachkoma (HAFERKAMP 2002 : 16).

Es bleibt nun noch die abschließende zusammenfassende Fragestellung: was macht der Kundenkreis von Menschen im Wachkoma für Einrichtungen wie auch für die Forschung interessant ? Dazu lassen sich anhand der erwähnten vier Balance- Scorecard- Blickrichtungen (Kunden /Finanzen /Prozesse / Entwicklung ) folgende Antworten herausarbeiten:

a) Menschen im Wachkoma stellen einen interessanten hochaktuellen und für eine Einrichtung einen profilgebenden Kundenkreis dar.

b) Bedingt durch einen unstrittig enorm hohen Hilfebedarf den Menschen im Wachkoma mit sich bringen, ist zur Zeit eine umfangreiche Refinanzierung besonders über die Pflegeversicherung gewährleistet.

c) Da Menschen im Wachkoma eine Vielzahl von Pflege- und Fördermaßnahmen unterschiedlichster Berufsbilder benötigen (Physiotherapie, Musiktherapie, Ergotherapie etc.), werden neue Prozesse der Vernetzung von Hilfeleistungen innerhalb und Außerhalb von Einrichtungen im Sinne von hoher professioneller Interdisziplinarität, mit synergetischen Effekten für weitere Kundenkreise, ausgelöst.

d) Eine für Menschen im Wachkoma erforderliche hohe fachliche Multiprofessionalität und Interdisziplinarität, verbunden mit hoher PersonKompetenz und Sensibilität bedingt ein hohes Maß an ständiger fachlicher Entwicklungsbereitschaft und Entwicklungsneugierde aller involvierter Mitarbeitenden im Sinne eines „Kaizen“, das in Japan soviel bedeutet wie ein hohes persönliches Interesse des sich selbst und miteinander im Team kontinuierlichen Verbessern wollen entsprechend einer „lernenden Organisation“ (vgl. RABENECK 2002 : 6).

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3 Menschen im Wachkoma

3.1 Wachkoma - ein medizinisches Phänomen zwischen Leben und Tod oder Wachheit und tiefem Schlaf

Wachkoma, von (gr.) „Koma“, bezeichnet einen Zustand eines tiefen festen Schlafs innerhalb und am Anfang des häufig beschriebenen „apallischen Durchgangssyndroms“ das wiederum mit einer Phase beginnenden Wahrnehmens und beginnenden Reagierens in Verbindung gebracht wird. Die Dauer dieses Zustands kann von 1-18 ! Jahren sein. Eine nicht unerhebliche Rolle für die Dauer des Wachkomas spiele dabei nach dem britischen Koma-Forscher Keith ANDREWS die „selffullfilling-prophecy“ und nach dem deutschen Forscher Andreas ZIEGER an der Universität Oldenburg die mangelnde Stimulation, verbunden mit einer mangelnden Integration in einen sozialen Dialog. ( vgl. PLENTER 2001 : 17, 24 - 26).

Die Ursache dieses Phänomens ist in einer Sauerstoffunterversorgung (Hypoxie) zu suchen, ausgelöst durch:

N endokrine Stoffwechselentgleisungen (bedingt durch fehlerhafte Drüsenfunktionen wie z.B. durch Unterzuckerung);

N endogene/exogene Sauerstoffunterversorgung des gesamten Organismus (z.B. bei Gasvergiftung der Einatmungsluft oder kardiale Dekompensation bzw. Entgleisung der Herzfunktion);

N phasenweise Durchblutungsstörungen in Teilbereichen des Gehirns; N Hirnblutungen, verursacht durch endogene (innere) oder exogene (äußere) Faktoren:

endogen, etwa durch ein geplatztes Hirnarterien-Aneurysma (eine Aussackung eines größeren Blutgefässes im Gehirn), oder exogen, beispielsweise durch einen Verkehrsunfall mit der Folge einer Schädel-Hirn-Verletzung; (vgl. PLENTER 2001 : 15) .

Inzwischen ist umstritten, inwiefern die Bezeichnung „Wachkoma“ dem individuell unterschiedlich und von Ärzten oft anders wie durch Angehörige erlebten Zustand gerecht wird.