Inhaltsverzeichnis

Einleitung   4

1.  Problemstellung.  5

2.  Definition von Qualitäts- und Risikomanagement und deren Zusammenhang.  6

2.1.  Qualitätsmanagement  6

2.2.  Risikomanagement  6

3.  Vorteile des Zusammenführens von Qualitäts- und Risikomanagement  7

4.  Vorkommen des Risikomanagements in deutschen Krankenhäusern - Analyse  

des  CKM 1 ´s zur Integration des Risikomanagements im Krankenhaus -  8

4.1.  Analyse zu Informationen auf den Internetseiten deutscher Krankenhäuser  8

4.2.  Befragung von Krankenhauspersonal  9

5.  Rechtliche Aspekte und gesetzliche Grundlagen eines Risikomanagementsys-  

tems   9

6.  In welchen Schritten könnte im Rahmen des KonTraG im Krankenhaus eine  

Risikoerfassung  am Beispiel der Instrumentensicherheit vorgenommen  werden?10

6.1.  Projektdarstellung.  10

6.2.  Risikoerfassung  10

6.3.  Risikobewertung  11

6.4.  Risikobehandlung  12

6.5.  Risikokommunikation  12

6.6.  Risikokontrolle  13

6.7.  Risiko-Nutzen-Überlegung.  13

7.  Ursachen von Risiken im Krankenhaus.  14

7.1.  Vorder- und hintergründige Schäden und Fehler im Krankenhaus  15

7.1.1.  Vordergründige Schäden und Fehler  15

7.1.1.1.  Nebenwirkungen von Medikamenten.  15

7.1.1.2.  Verabreichung falscher Medikamente.  16

1  Centrum für Krankenhaus-Management in Münster.  

2

7.1.2.  Hintergründige Schäden und Fehler  17

7.1.2.1.  Organisatorische Defizite  17

7.1.2.2.  Unzureichende Gerätesicherheit.  18

8.  Strategien und Konzepte in der Ablauforganisation und Risikodokumentation  

der  Krankenhäuser  18

8.1.  Strategien und Konzepte in der Ablauforganisation  

8.1.1.  Checklisten im Krankenhaus.  19

8.1.2.  Teamarbeit.  19

8.1.3.  Human Factors.  20

8.2.  Strategien und Konzepte in der Risikodokumentation.  21

8.2.1.  Das Qualitätsmanagement-Dokumentationssystem  21

8.2.2.  Berichtssystem für klinische und pflegerische Zwischenfälle  22

8.2.3.  Fall Busters-Program.  23

8.2.4.  Mitarbeiterbefragung.  24

8.2.5.  Fehlermeldeformular für Krankenhausmitarbeiter.  24

8.2.6.  Balanced Scorecard  25

9.  Prävention medizinischer Fehler und deren Risikofaktoren  26

Schlussbetrachtung   27

Literaturverzeichnis.   29

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Einleitung

Die heutige Situation im Heilwesen ist gekennzeichnet durch hohe Ansprüche des Patienten. Hierzu zählt an erster Stelle die richtige Diagnose durch den Arzt und die Verschreibung der richtigen Medikamente. Ein vom Gesetzgeber hervorgehobener Kosten-Leistungsdruck, ver-bunden mit einer erheblichen Verkürzung der Verweildauer, hat zu einem starken Zeitdruck für die Beschäftigten im Gesundheitswesen geführt. Durch den hohen Kostendruck bestehen Bestrebungen, kostengünstiges Personal einzusetzen, welches dann aber meist auch weniger qualifiziert ist. ² Des Weiteren führt dieser Kostendruck auch zur Reduktion von Personal, längeren Arbeitszeiten, Stress, weniger Zeit für den einzelnen Patienten und letztendlich zur Unzufriedenheit des Personals. Dies führt oft zu Behandlungsfehlern im Gesundheitsbereich, insbesondere im Krankenhaus. Die Folgen sind eine stetig zunehmende Zahl von Zivilprozessen mit steigenden Schadenersatz- und Schmerzensgeldforderungen. Des Weiteren nimmt zwangsläufig die Qualität der Leistungen ab.

Das Robert-Koch-Institut kam in seinem Bericht „Medizinische Behandlungsfehler“ vom Oktober 2003 zu dem Ergebnis, dass in Deutschland von ca. 40.000 Behandlungsfehlervorwürfen pro Jahr auszugehen ist. Davon sind 60% des Versorgungsbereiches der Krankenhäuser betroffen und nur die Fälle, die durch Klageverfahren bekannt geworden sind. ³ Die Dunkelziffer ist weit höher anzusetzen. „Fehlervorwürfe betreffen dabei vornehmlich die operativen Disziplinen und in überdurchschnittlichem Maße Krankenhausärzte.“ ⁴ Die in Deutschland anerkannten Fälle von Schadensersatz werden jährlich auf 12.000 geschätzt. ⁵ In diesem Zusammenhang soll zu Beginn der Arbeit eine Abgrenzung des Qualitätsmanagements vom Risikomanagement vorgenommen werden.

Hinzu kommt ein weiterer wichtiger Faktor - die Konkurrenz -. Im Gesundheitswesen findet derzeit eine Marktbereinigung statt. Träger von Krankenhäusern suchen nach Möglichkeiten, ihr Haus vor dem Hintergrund dieses Verdrängungswettbewerbs zu positionieren und zukunftsfähig zu machen. ⁶ Die Budgetdefizite der Krankenhäuser wachsen und die Länder und Kommunen sind immer weniger in der Lage, diese Defizite aus Haushaltsmitteln zu decken. ⁷ Dadurch kam es in der Vergangenheit vermehrt zu Schließungen medizinischer Einrichtungen. Diese Problematik soll jedoch nur erwähnt und darauf im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter eingegangen werden.

2 Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Münchener Ecoconsult GmbH (MEC), Risikomanagement im Heilwesen, 2001.

3 Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 537.

4 Martin, Klaus, Im Zweifelsfall für den Patienten - Arzthaftung und Risk Management im Krankenhaus, Versicherungswirtschaft, Heft 13/2000.

5 Robert Koch-Institut 2001, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Medizinische Behandlungsfehler, Heft 04/2001, S. 1.

6 Vgl. Reif, Marina, Ungesteuerter Zusammenbruch, Krankenhaus Umschau, 6/2004, S. 532.

7 Vgl. Jaeckel, Roger, Künftige Krankenhausversorgung in Baden-Württemberg, Strukturwandel ohne Qualitätsverluste, S. 205-206.

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Auf Grund der Schließung von Krankenhäusern ist es in derart unsicheren Zeiten wichtig, als Geschäftsleitung des Krankenhauses nicht das eigene Ziel aus den Augen zu verlieren. Man muss in der Lage sein, bestehende Risiken zu erkennen und auf sie vorbereitet zu sein. Um Schäden generell zu vermeiden, ist es initial notwendig, das Risiko quantitativ und qualitativ zu erfassen und Präventionsstrategien zu entwickeln. 8

Zu Beginn meiner Arbeit wird die Problemstellung erläutert. Eine anschließende Definition der Begriffe Qualitäts- und Risikomanagement und Verdeutlichung deren Zusammenhangs bietet sich an. Die Vorteile des Zusammenführens beider Managementansätze geben folgend aufschlussreiche Einblicke. Im Kapitel 4 meiner Arbeit wird das Vorkommen des Risikomanagement in deutschen Krankenhäusern analysiert. Anschließend wird auf rechtliche Aspekte und gesetzliche Grundlagen eines Risikomanagementansatzes eingegangen. Da diese in engem Zusammenhang mit der Umsetzung einer Risikoerfassung stehen, gebührt ihnen in Punkt 6 ein entsprechender Raum. In Punkt 7 werden die Ursachen von Risiken im Krankenhaus erläutert. Insbesondere wird hier auf vorder- und hintergründige Schäden und Fehler in deutschen Kliniken eingegangen. Anschließend werden mögliche krankenhausspezifische Strategien und Konzepte in der Ablauforganisation und Risikodokumentation vorgestellt. Zum Schluss der Arbeit wird auf notwendige Präventionsmaßnahmen bezüglich medizinischer Fehler eingegangen.

Das Ziel der Arbeit ist es, den Zusammenhang und die Wichtigkeit von Qualitäts- und Risikomanagement im Gesundheitswesen zu verdeutlichen und den Bezug insbesondere zur Patientensicherheit herzustellen.

1. Problemstellung

In immer kürzeren Zeitabständen ändern sich die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen für Krankenhäuser. Eine längerfristige Unternehmensplanung wird somit immer schwieriger. Hinzu kommt der Kostendruck, den die Gesundheitspolitik mit sich bringt. Stress, längere Arbeitszeiten und weniger Zeit für die Patienten sind die Folge. Parallel dazu häufen sich die Schadens- und Schmerzensgeldforderungen auf Grund von Behandlungsfehlern in deutschen Krankenhäusern. Das Personal fühlt sich oft nicht mehr in der Lage, diesem Druck Stand zu halten. Die Patienten sind verunsichert. Um mögliche Gefahren für die Patienten, Mitarbeiter

8 Vgl. Grube, C. u. a., Man at Risk, Aktuelle Strategien zum Risikomanagement in der Anästhesie, Der Anaesthesist, Springer Verlag, 4/2002, S. 239.

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und für das gesamte Unternehmen rechtzeitig zu erkennen, muss diesbezüglich etwas unternommen werden.

2. Definition von Qualitäts- und Risikomanagement und deren Zusammenhang

Eine kurze Erläuterung der Begriffe Qualitäts- und Risikomanagement soll die Grundlage für die Erklärung des Zusammenhanges beider Managementansätze bilden.

2.1. Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement ist positiv belegt und bedeutet eine schrittweise Veränderung von Strukturen und Abläufen im Hinblick auf die Definition von Qualitätsstandards und Durchführung von Qualitätszirkeln, Weiterbildungsmaßnahmen etc. ⁹ Qualitätsmanagement will aktiv Zufriedenheit erzeugen. Die Qualität der Abläufe steht dabei im Mittelpunkt. In Bezug auf das Krankenhaus ist Qualität die Summe von Eigenschaften und Merkmalen jener Teilleistungen in der Behandlungskette, die die Erfüllung der Patientenerwartungen sichert und dem heutigen medizinischen Standard genügt. 10

2.2. Risikomanagement

„Risikomanagement dagegen ist negativ belegt und wird assoziiert mit „Schaden“, „Blamage“, „Kunstfehlerklage“ und „Abmahnung“. Risikomanagement führt auch nicht zu einer höheren Zufriedenheit, sondern hilft lediglich, Unzufriedenheit zu vermeiden.“ ¹¹ Die Transparenzmachung der Risiken und die Vorbeugung der Schäden stehen hierbei im Mittelpunkt. Risikomanagement hat die wünschenswerte Sicherheit, medizinische Behandlungen individuell und systemisch zu gewährleisten und entsprechende Verfahren bezüglich ihrer Implementierung zu institutionalisieren. 12

Und trotz der unterschiedlichen Bewertung bedingen sich beide Managementansätze. Krankenhäuser, die sich mit Qualitätsmanagement systematisiert auf eine Zertifizierung vorbereiten bzw. bereits zertifiziert sind, legen damit die Grundlagen für die Optimierung der

9 Für diesen Absatz gilt: Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 538.

10 Vgl. http://www.dr-eick-de/aktuelles/ppt/9.Doppelstunde-Risk-Management.ppt, abgerufen am 15.12.2004.

11 Von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 538.

12 Vgl. http://www.igmr.uni-bremen.de/deutsch/personen/projekt/risikoma.htm, abgerufen am 14.12.2004.

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Abläufe bzw. Schnittstellen und somit für höhere Rechtssicherheit. ¹³ Ein Krankenhaus ist ein komplexes System, das aus verschiedenen Einheiten besteht und diese weisen wiederum Schnittstellen auf, die sich gegenseitig beeinflussen. ¹⁴ Krankenhäuser funktionieren als Unternehmen mit einer Risikopolitik, die sämtliche Teilsysteme integrieren muss. Tritt z. B. ein Problem in der Sterilisationsabteilung auf, kann dies weitreichende Konsequenzen für die Patientensicherheit haben. Des Weiteren kann dieses Problem im Schadensfall zu Haft-pflichtforderungen, Ausbleiben von Patienten, Imageverlust und schließlich zu wirtschaftlichen Einbußen führen.

Letztendlich kann der Risikomanagementansatz als notwendiger Baustein im integrierten Qualitätsmanagementansatz definiert werden. In den wenigen deutschen Krankenhäusern, die sowohl Qualitäts- als auch Risikomanagement betreiben, stehen oft beide Managementansätze in engem und sehr effektiven Austausch. ¹⁵ Durch die Zusammenführung von Qualitäts- und Risikomanagement ergeben sich strukturelle und inhaltliche Synergieeffekte. Einige der Häuser, haben zwar beide Bereiche zu einem integrierten Qualitätsmanagement verbunden, aber die Einzelfunktionen bleiben unverändert.

3. Vorteile des Zusammenführens von Qualitäts- und Risikomanagement

Das Zusammenführen von Qualitäts- und Risikomanagement vermeidet Doppelarbeiten und bildet viele Vorteile wie z. B.

Gemeinsame Bearbeitung thematisch gleicher Sachverhalte, 16

Ökonomischer Einsatz personeller und finanzieller Ressourcen, Sinnvolle Kombination unterschiedlicher Blickwinkel von Qualitäts- und Risikomanagement,

Aufbau transparenter Strukturen für alle Prozesse,

Einheitlich, übersichtliche Dokumentation in einem gemeinsamen Managementhandbuch, Hohes Maß an Rechtssicherheit, Haftungsrechtliche Absicherung der Prozesse.

13 Vgl. Martin, Klaus, Im Zweifelsfall für den Patienten - Arzthaftung und Risk Management im Krankenhaus, Versicherungswirtschaft, Heft 13/2000, S. 4.

14 Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Hett, Annabelle u. a., 2003: Ansteckung mit Prionen? Spitäler brauchen Risikomanagement, Schweizerische

Rückversicherungs-Gesellschaft, Zürich, S. 9.

15 Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Martin, Klaus, Im Zweifelsfall für den Patienten - Arzthaftung und Risk Management im Krankenhaus, Versiche-

rungswirtschaft, Heft 13/2000, S. 4.

16 Hierfür und für den Rest der Aufzählung gilt: Vgl. Tengler, Christine, Aus Zwei mach Eins, Krankenhaus Umschau 6/2003, S. 501.

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Da Qualitäts- und Risikomanagement oft dieselbe Thematik unter unterschiedlichen Gesichtspunkten bearbeiten, lassen die sich daraus resultierenden Synergieeffekte nutzen. ¹⁷ Beispielsweise möchte das Qualitätsmanagement mit einem gezielten Beschwerdemanagement die Zufriedenheit der Patienten sicherstellen. Das Risikomanagement zieht aus der Auswertung der eingegangenen Beschwerden wichtige Informationen für Schwachpunkte in der Sicherheit.

Solche Vergleiche lassen sich auch im Bereich der Archivierung, Patientenaufnahme undaufklärung anstellen, die hier jedoch nur erwähnt bleiben sollen.

4. Vorkommen des Risikomanagements in deutschen Krankenhäusern - Analyse des CKM 18 ´s zur Integration des Risikomanagements im Krankenhaus -

Eineauf Stichproben basierende Analyse von 30 Organigrammen deutscher Krankenhäuser durch das CKM ergab, dass bisher in keinem dieser Krankenhäuser eine offizielle Position des Risikomanagements eingerichtet ist. ¹⁹ Im Vergleich dazu war in 53% der Häuser eine Stelle für Qualitätsmanagement im Organigramm zu finden.

Wie ist dies möglich? Im Laufe der Arbeit soll darauf eine Antwort gefunden werden.

4.1. Analyse zu Informationen auf den Internetseiten deutscher Krankenhäuser

Das CKM untersuchte im Jahre 2000 hierbei die Internetseiten von 60 deutschen Krankenhäusern im Hinblick auf Inhalte oder Erläuterungen zu Ansätzen des Risikomanagements. ²⁰ Hierbei gaben nur 5% der Kliniken an, Risikomanagement im Rahmen des Qualitätsmanagements durchzuführen. Bei weiteren 3% der Stichprobe konnte man der Internetseite entnehmen, dass Elemente des Risikomanagements eingesetzt werden. Hierzu zählen u. a. die Erfassung von Zwischenfällen oder der Einsatz von Instrumenten des Fehlermanagements. Im Ergebnis der analysierten Homepages der Krankenhäuser enthielten jedoch 87% keine Angaben zum Risikomanagement.

17 Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Tengler, Christine, Aus Zwei mach Eins, Krankenhaus Umschau 6/2003, S. 501.

18 Centrum für Krankenhaus-Management in Münster.

19 Hierfür und für den folgenden Satz gilt: Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus,

7/2004, S. 538.

20 Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus,

7/2004, S. 539.

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