ZfP Südwürttemberg

Akademisches Krankenhaus der Universität Ulm

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

Bindungsrepräsentationen suchtmittelabhängiger

Jugendlicher und ihrer Eltern

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen

Fakultät der Universität Ulm

Verfasserin: Ulrike Amann

vorgelegt im Jahr 2009

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Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin

1. Berichterstatterin: PD Dr. Ute Ziegenhain

2. Berichterstatterin: Prof. Dr. Renate Schepker

Tag der Promotion: 27.07.2009

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3

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Forschungsstand

6

1.1 Substanzkonsum im Jugendalter

6

1.2 Behandlung von substanzbezogenen Störungen im Jugendalter

7

1.3 Entwicklungspsychopathologie

10

1.4 Diagnostik und Konsummuster

11

1.4.1 Komorbidität und psychosoziale Belastung

13

1.5 Sucht und Familie

15

1.5.1 Familiäre Einflüsse und Risikofaktoren

15

1.5.2 Kinder suchtbelasteter und psychisch kranker Eltern

16

1.5.3 Systemische Erklärungsansätze

17

1.5.4 Systemische und familientherapeutische Interventionen

18

1.6 Psychoanalytische und psychodynamische Ansätze zur Erklärung der Sucht

21

1.7 Bindungstheorie

23

1.7.1 Grundgedanken der Bindungstheorie

23

1.7.2 Bindung im Jugendalter

26

1.7.3 Bindungsrepräsentationen Jugendlicher und Erwachsener

28

1.7.4 Transgenerationale Zusammenhänge

33

1.8 Bindung und Trauma

34

1.9 Bisherige Forschungsergebnisse

39

1.9.1 Bindung und Sucht

39

1.9.2 Transgenerationale Vermittlung von Bindung im klinischen Kontext

40

1.9.3 Transgenerationale Vermittlung von Bindung und Sucht

42

1.10 Fragestellung

45

1.11 Hypothesen

46

2. Material und Methodik

47

2.1 Ethikkommission

47

2.2 Probanden

47

2.3 Untersuchungsinstrumente

49

2.3.1 Adult Attachment Interview (AAI)

49

2.3.2 Junior Temperament und Character Inventory (JTCI)

52

2.3.3 ACE-Score: Adverse Childhood Experiences

52

2.3.4 Basisdokumentation

53

2.3.5 Statistik und quantitative Auswertungen

54

2.4 Durchführung

54

3. Ergebnisse

56

3.1 Beschreibung der Stichprobe

56

3.1.1 Alter, Geschlecht und Lebenskontext

56

3.1.2 Diagnosen und Einstiegsalter

56

3.1.3 Substanzmissbrauch/-abhängigkeit der Eltern

58

3.1.4 Andere psychiatrische Erkrankungen der Eltern

58

3.2 JTCI

58

3

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4

3.3 Adverse Childhood Experiences (ACE-Score)

59

3.4 Wechsel im Bezugsumfeld

60

3.5 Bindungsklassifikationen: Auswertung der Adult Attachment Interviews

61

3.5.1 Allgemeine Ergebnisse und Auffälligkeiten

61

3.5.2 Jugendliche

62

3.5.3 Mütter

62

3.5.4 Mutter-Kind-Dyaden

63

3.5.5 Ergebnisse der Interviews mit Jugendlichen ohne Elternteile

64

3.6 Subgruppenvergleich: Unsicher vs. hochunsicher gebundene Jugendliche

65

3.7 Exkurs: Vertiefende Analyse weiterer bindungsrelevanter Lebensereignisse

71

3.8 Qualitative Darstellung der Ergebnisse der Mutter-Jugendlichen-Dyaden in Bezug

auf bindungsrelevante Aspekte

73

3.8.1 Vorgehensweise

73

3.8.2 Mütter und Jugendliche mit unsicheren Bindungsrepräsentationen (Gruppe 1) 76

3.8.3 Mütter mit hochunsicheren, Jugendliche mit

unsicherenBindungsrepräsentationen (Gruppe 2)

81

3.8.4 Mütter und Jugendliche mit hochunsicheren Bindungsrepräsentationen

(Gruppe

3)

89

3.9 Zusammenfassung der Ergebnisse

125

4. Diskussion

130

4.1 Methodik

130

4.2 Methodische Beschränkungen der Arbeit

131

4.3 Ergebnisse

132

4.4 Relevanz der Ergebnisse

136

4.4.1 Kompensierende und protektive Faktoren

136

4.4.2 Klinische Relevanz der Ergebnisse: Bedeutung für die stationäre

Entzugsbehandlung 138

4.5 Schlussfolgerung

148

4.6 Ausblick

151

5. Zusammenfassung

152

6. Literaturverzeichnis

154

7. Anhang

172

8. Danksagung

215

4

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Abkürzungsverzeichnis

AACAP

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

AAI

Adult Attachment Interview

AAP

Adult Attachment Projective

ACE

Adverse Childhood Experiences

AD(H)S Aufmerksamkeitsdefizit(hyperaktivitäts)syndrom

BADO

Basisdokumentation

BBW

Berufsbildungswerk

BVJ

Berufsvorbereitungsjahr

BZgA

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

DGKJP

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie

DSM

Diagnostical and Statistical Manual

DTD

Developmental

Trauma

Disorder

D Deutschland

EMDR

Eye Movement Desensitization and Reprocessing

F Frankreich

GHB

Gamma-Hydroxy-Buttersäure

GBL

Gammabutyrolacton

ICD

International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems

IQ

Intelligenzquotient

JTCI

Junior Temperament and Character Inventory

KIDNET

Narrative Expositionstherapie für Kinder

KJP Kinder-

und

Jugendpsychiatrie

LEVT

Leitfaden zur Erfassung von Verlust- und Trennungssituationen

MW Mittelwert

N Personenanzahl

PTSD

Post Traumatic Stress Disorder

PTBS

Posttraumatische Belastungsstörung

SD Standardabweichung

SSV Störung

des

Sozialverhaltens

YSR

Youth Self Report

ZfP

Zentrum

für

Psychiatrie

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Einleitung und Forschungsstand

1. Einleitung und Forschungsstand

1.1 Substanzkonsum im Jugendalter

Substanzkonsum von Jugendlichen ist in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus von

Politik und Gesundheitswesen getreten.

Der im Mai 2007 veröffentlichte Drogen- und Suchtbericht der Drogenbeauftragten der

Bundesregierung berichtet einen Rückgang der Todesfälle durch illegale Drogen sowie

einen Rückgang des Alkoholkonsums bei jungen Menschen, was unter anderem auf die

Effektivität von Beratungs- und Behandlungsangeboten zurückgeführt wird. Gleichzeitig

wird auf eine Risikogruppe Jugendlicher mit exzessivem und sehr früh begonnenem

Alkoholkonsum aufmerksam gemacht sowie auf die Entwicklung neuer Konsummuster,

die sich z.B. in der Zunahme von erstauffälligen Amphetamin- und

Metamphetaminkonsumenten1 und der Verbreitung neuer synthetischer Stoffe zeigt

(Bundesministerium für Gesundheit 2007).

Nach dem Drogen- und Suchtbericht an die Bundesregierung 2008 (Bundesministerium für

Gesundheit 2008) gaben 26 % aller 12-17 jährigen Jugendlichen ,,binge drinking" (5 und

mehr alkoholische Getränke kurz hintereinander) im Monat vor der Befragung an. 2-3 %

der 14-17jährigen gehörten zu den regelmäßigen Cannabiskonsumenten. Laut Bericht von

2009 wurde bei 8,2% der 12-17jährigen Jugendlichen ein riskanter oder gefährlicher

Alkoholkonsum festgestellt, die Zahl der Krankenhausaufnahmen in Folge von

Alkoholintoxikationen stieg von 19 500 im Jahr 2007 auf 23 000 in 2008 an

(Bundesministerium für Gesundheit 2009).

Cannabis, bei Jugendlichen nach wie vor die am weitesten verbreitete illegale Droge, wird

von diesen immer früher konsumiert, das Einstiegsalter ist in den letzten Jahren erneut

gesunken, im Jahr 2008 ist die Zahl der Konsumenten nur leicht rückläufig. Auch wird von

einem zunehmend missbräuchlichen und abhängigen Konsum von Cannabisprodukten mit

entsprechend problematischen Folgen, häufig als Mischkonsum in Verbindung mit anderen

1 Zur besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit die maskuline Form verwendet, auch wenn ausdrücklich auf

beide Geschlechter Bezug genommen wird.

6

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Einleitung und Forschungsstand

Substanzen, berichtet. Dieser spiegelt sich in der höheren Inanspruchnahme von

Beratungs- und Behandlungsangeboten durch diese jugendliche Personengruppe wider.

Die Erhebung der BZgA von 2008 zur Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik

Deutschland bestätigt diese Ergebnisse v.a. in Hinblick auf einen nach wir vor

risikoreichen Alkoholkonsum von 6,2% der 12-17Jährigen (BZgA 2008).

In Deutschland wachsen mehr als 2,5 Millionen Kinder mit mindestens einem

suchtkranken Elternteil auf. Diese sind in besonderem Maße gefährdet, selbst abhängig

und/oder psychisch krank zu werden und leiden bei fehlender Unterstützung oft unter

ungünstigen Entwicklungsbedingungen (Klein 2009, s. auch 1.5.2).

Tatsächlich wurde in den letzten Jahren immer wieder auf die transgenerationale

Vermittlung von Sucht und negativer Bindungserfahrung hingewiesen (s.1.7). Im Kinder-

und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS) des Robert-Koch-Instituts Berlin (Erhart et al

2007) wird aktuell auf die Bedeutung familiärer Ressourcen als Schutzfaktor hingewiesen.

Wo diese nicht vorhanden sind, ist das Risiko für Alkohol- und Drogenkonsum im Kindes-

und Jugendalter stark erhöht (Erhart et al 2007).

1.2 Behandlung von substanzbezogenen Störungen im

Jugendalter

Im vergangenen Jahrzehnt hat die Kinder- und Jugendpsychiatrie bundesweit spezialisierte

Angebote zur ambulanten und stationären Behandlung für Suchtmittel missbrauchende und

-abhängige, häufig komorbid erkrankte Kinder und Jugendliche geschaffen (zu den

diagnostischen Kriterien s.u.1.4), es kann jedoch noch nicht von einer ausreichenden

Versorgung dieser Klientel gesprochen werden. Die bisher vorgehaltenen

Behandlungsstationen in Deutschland haben überwiegend einen höherschwelligen Zugang,

was dem rechtzeitigen Erreichen der betroffenen Jugendlichen im Sinne einer

Frühintervention entgegensteht (Thomasius et al 2008). Bundesweit existieren an 17

Kliniken spezialisierte Jugend-Suchtstationen unter kinder- und jugendpsychiatrischer

Leitung mit insgesamt 201 Betten, d.h. in 12 % der vollstationären Einheiten existiert ein

entsprechendes Angebot mit überregionaler Versorgung. Während diese Spezialangebote

7

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Einleitung und Forschungsstand

bereits einen Anteil von 3,9 % aller psychiatrischen Krankenhausbetten für Kinder und

Jugendliche einnehmen, sind sie auf die Bundesländer sehr unterschiedlich verteilt,

überdies integrieren einige Abteilungen die Langzeittherapie für Jugendliche und haben

daher ein eher niedriges Fallzahlaufkommen (Fegert, Schepker 2009).

In Baden-Württemberg ist die Jugend-Drogenstation clean.kick der Abteilung für Kinder-

und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie am Zentrum für Psychiatrie Weissenau2 bislang die

einzige spezialisierte Einrichtung zur qualifizierten Entzugsbehandlung für diese

Altersgruppe3. In clean.kick werden 15 stationäre Behandlungsplätze zur Entgiftungs- und

Motivationsbehandlung vorgehalten. Der Zugang ist niederschwellig, das heißt eine

telefonische Anmeldung ohne vorherigen ,,Motivationsnachweis" ist bei minderjährigen

Patienten ausreichend4. Das Angebot richtet sich nicht nur an bereits abhängige oder

komorbid erkrankte junge Menschen sondern auch an Substanzmissbraucher mit

beginnenden negativen Konsumfolgen. Das multimodale Behandlungskonzept sieht eine

neunwöchige Behandlung in mehreren Stufen vor. Hierbei spielt neben medizinisch-

psychiatrischer Diagnostik und Behandlung sowie therapeutischen Einzel- und

Gruppenangeboten und Erlebnistherapie die Beziehungs- und Bezugspersonenarbeit eine

wichtige Rolle. Anders als in Einrichtungen der Suchthilfe für Erwachsene werden hier

Entwicklungsaspekte berücksichtigt und dementsprechend pädagogische Interventionen

ergänzend zu suchttherapeutischen Ansätzen besonders gewichtet. Angehörige,

insbesondere Eltern(teile) und andere Sorgeberechtigte, aber auch Verantwortliche aus

Jugend- und Suchthilfe werden in die Behandlung und Perspektivenplanung

miteinbezogen. Die geplanten neun Wochen werden von den Jugendlichen häufig in

mehreren Abschnitten durchlaufen (Intervallbehandlung), wenn es zu Abbrüchen von

Seiten der Jugendlichen oder Behandlungsunterbrechungen aufgrund von Regelverstößen

kommt. Diese Jugendlichen kommen in der Summe auf durchschnittlich längere

Behandlungszeiten (Fetzer 2008). Von den im Jahr 2006 behandelten Jugendlichen

durchliefen 57% nur eine Behandlungsepisode, 13% wurden in drei oder mehr Intervallen

behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer pro Episode betrug 31 Tage.

2 Seit 2009: ZfP Südwürttemberg

3 Die Eröffnung einer zweiten Station nach demselben niederschwelligen Konzept ist in Nordwürttemberg

am Zentrum für Psychiatrie Weinsberg für Herbst 2009 geplant.

4 Bei 18-20jährigen Adoleszenten erfolgt eine vorherige ambulante Abklärung zur Einschätzung, ob die

Behandlung in jugendspezifischem Rahmen noch gerechtfertigt ist, was aufgrund meist noch nicht

bewältigter alterangemessener Entwicklungsschritte häufig der Fall ist.

8

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Einleitung und Forschungsstand

Für das Jahr 2010 ist eine Erweiterung des stationären Angebots um fünf Plätze geplant

und genehmigt. Damit wird eine Altersdifferenzierung ermöglicht mit dem Ziel, die

zunehmend jüngeren Drogen konsumierenden Kinder und Jugendlichen im Alter von 12-

15 Jahren in einer baulich getrennten Einheit zu behandeln, um so ihren besonderen

Bedürfnissen entwicklungsspezifisch gerecht zu werden und sie vor den Szeneeinflüssen

älterer Jugendlicher zu schützen.

Die bisherige Erfahrung mit drogenabhängigen Jugendlichen in qualifizierter stationärer

Entzugsbehandlung zeigt, dass ihre Vorgeschichte häufig geprägt ist von multiplen

Beziehungsabbrüchen und Trennungserlebnissen. Damit sind bei vielen betroffenen jungen

Menschen Bindungsunsicherheiten und dysfunktionales Verhalten verbunden. Die Anzahl

komorbider jugendpsychiatrischer Erkrankungen ist bei dieser Personengruppe sehr hoch

(80% nach den Auswertungen der Basisdokumentation clean.kick 2006, s.a. 1.4.1), so dass

von einer insgesamt hohen psychosozialen Belastungssituation auszugehen ist.

Die Evaluation der Behandlungsverläufe in clean.kick ergab, dass bei mehr als 50% (2002-

2004) bis 60% (2006) der behandelten Jugendlichen mindestens ein Elternteil von einer

Sucht- oder anderen psychischen Erkrankung betroffen war (Bernhardt et al 2004, BADO

2006). Bei 72% der Jugendlichen war eine psychische Erkrankung in der Familie bekannt.

Gleichzeitig lebten nur etwa ein Viertel der behandelten Jugendlichen bei beiden

Elternteilen, alle anderen soweit nicht in Einrichtungen der Jugendhilfe untergebracht,

lebten überwiegend bei der Mutter. Immer wieder wechselnde Partnerschaften und

instabile Paar- und Elternkonstrukte sind ein weiteres häufiges Merkmal in den

Familienzusammensetzungen. In stationärer Jugendhilfe lebten im Jahr 2006 24% der

behandelten Jugendlichen (BADO 2006).

Auch aufgrund dieser Risikokonstellationen fällt es den beschriebenen Jugendlichen oft

schwer, sozialen Übereinkünften zu vertrauen, verlässliche Beziehungen einzugehen und

alterstypische Entwicklungsaufgaben angemessen zu bewältigen, so dass sich hier Folgen

von Substanzkonsum und Sozialisationsbedingungen vermischen bzw. gegenseitig

verstärken.

9

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Einleitung und Forschungsstand

1.3 Entwicklungspsychopathologie

Aus entwicklungspsychologischer Sicht ist davon auszugehen, dass das Experimentieren

mit Risiko- und Grenzerfahrungen und in diesem Zusammenhang auch erste Erfahrungen

mit Suchtmitteln für Jugendliche typische Verhaltensweisen sind. Daraus entsteht jedoch

vor allem bei denjenigen Jugendlichen ein problematischer Missbrauch oder eine

Abhängigkeitsentwicklung, die ohnehin schon durch verschiedene individuelle, familiäre

oder soziale Risikofaktoren belastet sind (Silbereisen 1998, Jordan u. Sack 2009). Folgen

sind neben psychischen und somatischen Erkrankungen häufig Schwierigkeiten in der

Aufnahme tragfähiger sozialer Beziehungen inklusive Paarbeziehungen sowie in der

Entwicklung und Initiierung beruflicher Perspektiven, da bereits häufig ein Scheitern in der

Schule das Erlangen der entsprechenden Voraussetzungen erschwert. Auch die Ablösung

vom Elternhaus im Sinne einer alters angemessenen bezogenen Individuation5 kann meist

nicht funktional bewältigt werden. Dies zeigt sich teils in verstrickten, engen Bindungen

mit fehlender Ablösung, teils in einem gänzlichen Kontakt- und Beziehungsabbruch mit

massiven, oft gegenseitigen Abwertungen und unverarbeiteten Kränkungen.

Silbereisen (1998) nennt unter familiären Risiken, die den Drogenkonsum im Jugendalter

begünstigen v.a. ein durch Desinteresse und Instabilität gekennzeichnetes häusliches

Milieu.

Der Suchtmittelkonsum scheint in diesen Konstellationen häufig ein Bewältigungsversuch

derjenigen Jugendlichen zu sein, die wenig funktionale Copingstrategien und eine geringe

Selbstwirksamkeitserwartung aufweisen. Bewältigt werden müssen neben der Erfahrung

von Unsicherheit und mangelnder Verlässlichkeit in der Herkunftsfamilie auch ein meist

sich fortsetzendes Scheitern in anderen Beziehungen und Lebensbereichen, traumatische

Erlebnisse von Missbrauch/Misshandlung sowie häufig daraus resultierende oder

vorbestehende psychische Beeinträchtigungen.

Die Mannheimer Risikokinderstudie, eine vor 20 Jahre begonnene prospektive

Längsschnittstudie, benennt zwei wichtige Resilienzfaktoren als besonders relevant für

eine gesunde psychische Entwicklung: Erfahrungen gelungener Bewältigung sowie

5 Stierlin (Stierlin et al 1980) prägte den in der systemischen Familientherapie verwendeten Begriff der

bezogenen Individuation. Er beschreibt die Fähigkeit sich abzugrenzen, eigene Ziele und Ideale zu verfolgen

und gleichzeitig Teil eines familiären Gefüges und in Beziehung zur Herkunftsfamilie zu bleiben.

10

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