Sportverletzungen am Knie und therapeutische Maßnahmen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Das Kniegelenk
2.1 Die Anatomie des Kniegelenks
2.2 Das vordere Kreuzband
2.3 Propriozeption
2.4 Der vordere Kreuzbandriss

3 Geschichte der Chirurgie

4 Behandlungsmöglichkeiten
4.1 Die Kreuzbandplastik
4.2 Konservative Therapie
4.3 Operative versus konservative Therapie
4.4 Zwischenfazit

5 Prävention
5.1 Präventive Maßnahmen
5.2 Fazit Prävention

6 Schluss

Literaturverzeichnis

Anhang

Anmerkung der Redaktion: Die Inhalte des Anhangs wurden aus urheberrechtlichen Gründen entfernt

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk in unserem Körper. Es trägt uns und verhilft uns zum Laufen. Es ist im Alltag großen Anforderungen ausgesetzt und muss Streckungen, Beugungen sowie Rotationen zulassen. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, wird es von einem Band- und Knochenapparat zusammengehalten. Zu den zwei 'wichtigsten Bändern zählt das vordere und das hintere Kreuzband (vgl. Speckmann: 2015: 203). Die folgende Veröffentlichung besitzt einen inhaltlichen Schwerpunkt, welcher auf dem vorderen Kreuzband und der damit resultierenden Ruptur liegt. Beide Kreuzbänder verleihen dem Knie Stabilität und geben den nötigen Halt, sodass jede Bewegungsform durchgeführt werden kann. Ein Riss des vorderen Kreuzbandes ist mit einer höheren Instabilität im Knie 'verbunden, sodass Oberschenkel und Schienbein gegeneinander reiben, was Schmerzen verursacht.

Die Facharbeit führt zu einer aktuellen Auswertung der Forschungsergebnisse für die Behandlung des 'vorderen Kreuzbandes. Zuerst wird die Anatomie des Kniegelenks und speziell des vorderen Kreuzbandes veranschaulicht. Danach wird das Kreuzband mikrobiologisch betrachtet und der vordere Kreuzbandriss definiert. Die Geschichte der Sehnenchirurgie und die damit folgenden Therapiemaßnahmen werden aufgegriffen und miteinander verglichen, sodass ein Zwischenfazit entsteht. Zuletzt werden präventive Maßnahmen gezeigt, die am Schluss zusammen ausgewertet werden, damit die Frage nach der Therapieform beantwortet werden kann. Die Auswertung erfolgt mit definierten Faktoren, um die konservative, als auch die operative Seite vergleichen zu können. Kriterium für die Auswertung ist eine vordere Kreuzbandruptur. Bei einer in Deutschland 'vorkommenden Gesamtbevölkerung liegt die Inzidenz einer vorderenKreuzbandverletzungjährlicht)ei 45pro 100.000 Einwohnern (vgl. Widhalm: 2017: 1). Die Frage, ob das vordere Kreuzband konservativ oder operativ therapiert werden sollte, wirdinder folgendenFacharbeit sukzessiv ausgewertet.

2. Das Kniegelenk

2.1 Die Anatomie des Kniegelenks

Das Kniegelenk ist ein Scharniergelenk aus Oberschenkelknochen (Femur), Schienbeinknochen (Tibia), Wadenbeinknochen (Fibula) und der Kniescheibe (Patella) (vgl. Rheinländer: 2021: 1). DieGelenkfläche für denOberschenkel setzt sich aus dem lateralen und dem medialen Oberschenkelknorren zusammen, in der die Patella gleitet. Neben diesen wichtigsten Knochen wird das Knie von einem Bandapparat gestützt, welcher die notwendige Stabilität verleiht. Zwei sichelförmige Scheiben (Menisken) polstern das Knie, was zur Folge trägt, dass Knochen auf Knochen nicht aneinander reiben. Damit es Stabilität und Flalt hat, gibt es ein Innenband (lig. collaterale mediale) und ein Außenband (lig. collaterale laterale), wodurch das Knie im optimalen Fall nicht nach außen oder innen rutschen kann. Neben dieser Stabilität muss es auch gebeugt, gestreckt und rotiert werden können. Dafür sind die Kreuzbänder zuständig, welche durch das vordere (VKB, lig. cruciatum anterius) und hintere (HKB, lig. cruciatum posterius) Kreuzband repräsentiert werden.

Das VKB verläuft zwischen der Area intercondylaris anterior der Tibia und der Innenfläche des Condylus lateralis des Femur (vgl. Rheinländer: 2021: 1). Die Scharnierbewegung im Kniegelenk erfolgt auf der Vorderseite des Oberschenkels durch die Streckerund auf der Hinter seite durch die Beuger (vgl. Speckmann: 2015: 203). Der hauptsächliche vordere Streckmuskel Quadriceps (m. quadriceps femoris) trägt die meiste vordere Oberschenkelmuskulatur. Zu den hinteren Beugern gehören die lateralen und medialen Muskelkompartimente. Das laterale Kompartiment besteht aus dem m. biceps femoris und dem m. semitendinosus, sodass das Kniegelenk hauptsächlich von den Oberschenkelmuskeln gesteuert wird. Diese sind gleichzeitig auch für die Rotation des Gelenks verantwortlich.

2.2 Das vordere Kreuzband

Innerhalb des Kniegelenks befinden sich zwischen Femurknorren und Tibiakopf zwei sich kreuzende Bänder: das vordere und das hintere Kreuzband (vgl. Speckmann: 2015: 202). Diese führen das Knie und verstärken die Kapsel. Das vordere Kreuzband (VKB) ist an der Stabilisation des Knies maßgeblich beteiligt. Es besitzt zwei Funktionen im Kniegelenk. Die Hauptfunktion besteht darin, dass das Schienbein nicht nach vorne gedrückt werden kann, welches als vordere Schublade bezeichnet wird. Der vordere Schubladentest ist gleichzeitig ein Test, um einen Kreuzbandriss klinisch diagnostizieren zu können.

,,Am 'wirksamsten erfüllt das VKB diese Aufgabe in einer 20 bis 30°-Beugung ” (vgl. Rheinländer: 2020: 1).

Im Rahmen der Rotationssicherung des Kniegelenks wirkt es gemeinsam mit dem hinteren Kreuzband.

Bei einer Innenrotation wickeln sich die Bänder umeinander und begrenzen damit die Drehung des Unterschenkels nach innen. Beide Kreuzbänder sichern in geringem Maße auch gegen varische (Varus = O-Bein) und valgische (Valgus =X-Bein) Kräfte [und unterstützen damit die Seitenbänder des Kniegelenks] (vgl. Rheinländer 2020: 1).

Es gibt keineklar defmiertenBündel im vorderen Kreuzband, jedoch haben sich in der Literatur zwei verschiedene Bündelpartner durchgesetzt: Das anteromediale Bündel (AM-Bündel) und das posterolaterale Bündel (PL-Bündel). Erstere zeigt sich im Bereich des Außenmeniskusvorderhorns, letztere hingegen am posterolateralen Schienbein hinten (vgl. Antwerpes; Fink; Blümel: 2019: 1).

2.3 Propriozeption

Das Kniegelenk ist sehr komplex und besitzt eigene Sinneszellen. Eine neue Studie, welche zuletzt am 29. Oktober 2020 von Kenhub geprüft worden ist, stellt dar, dass das vordere Kreuzband Mechanorezeptoren besitzt (Ruffini- Körperchen, vater- Pacini- Körperchen und freie Nervenendigungen, Abbildung 01). Es wurde nachgewiesen, dass diese Sinneszellen im VKB existieren und die Wahrnehmung an das Gehirn weiterleiten.

RufiTini-Körperchen nehmen die Stärke der Dehnung wahr, vater-Pacini-Zellen reagieren auf die Vibration und die freien Nervenenden senden dem Gehirn Schmerzsignale zu. Mechanorezeptoren sind Sinneszellen, die mechanische Kräfte in Nervenimpulse umwandeln. Beispiele für das Vorkommen sind das Ohr, die Arterien oder die Haut. Es gibt zwei verschiedene Kategorien von Mechanorezeptoren: epitheliale und ganglionäre Mechanorezeptoren. Alle epithelialen (aus Epithelgewebe entstandenen) Mechanorezeptoren wandeln äußere Reize in eine "Transduktion (physiologisches Signal) um, z. B. in einer Haarzelleim Säugetierohr (vgl. Arasteh: 2013: 1). Ganglionäre Rezeptoren (Anhäufung von Nervenzellen) sind die Sinneszellen des Tastsinns. Ihr Zellkörper liegt größtenteils im Rückenmark von Wirbeltieren. Zu den Mechanorezeptoren gehören ebenfalls die Ziehen im VKB, da sie aufDruck, Dehnung und Beugung reagieren. Sie können jede Stellung des Knies aufnehmen und diese an das Gehirn 'weiterleiten. Die Rezeptoren aktivieren die zu stabilisierenden Muskelgruppen, z. B. die ischiocruralen Muskeln. Zu dieser Muskelgruppe gehört der musculus semitendinosus, m. biceps femoris und der m. semimembranosus (Abbildung 02). Sie ziehen mit dem VKB das Schienbein nach hinten, sodass es unterstützt wird. Die Ruffini-Körperchen in den Gelenken geben dem Menschen eine Selbstwahmehmung, die ihn zujeder Zeit über seine eigene Körperlage in Kenntnis setzt. Dieser Zusammenhang ist z.B. erforderlich, um exakt gelenkte Bewegungen zu vollziehen. Ohne eine Stellungsinformationen aus den Gelenken wäre zum Beispiel das Risiko für AusrenkungundÜberdehnungbiszu einer Ruptur möglich (vgl. Frotscher: 2018: 120).

2.4 Der vordere Kreuzbandriss

Die vordere Kreuzbandruptur ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Verletzungen im Kniegelenk und eine typische Sportverletzung. Sie tritt vor allem bei Sportarten mit fixiertem Fuß auf (z. B. Skifahren und Fußballspielen mit Stollenschuhen, Abbildung 03). Ein Kreuzband kann ca. 2.400 kg standhalten. Eine extreme Belastung wie plötzliche Beschleunigung oder Drehungen des Körpers sind damit möglich. Reißt es, wird oft von einer Instabilität berichtet, indem man mit dem Knie nach außen oder innen wegknickt. Das Alter der Ruptur ist für die Behandlung ein ausschlaggebender Faktor: < 4 Wochen wird als frische Ruptur bezeichnet, bei einer alten Ruptur ab der 4. Woche bezeichnet man es als chronische VKB-Ruptur. Die VKB-Ruptur kann entweder isoliert oder mit einer Begleitverletzung einhergehen. Wurde der Riss diagnostiziert, unterscheidet man ihn zwischen einer partiellen Ruptur (Kreuzbandteilriss) und einer Vollruptur. Sollte man den vorderen Kreuzbandriss nicht behandeln, nimmt das Risiko einer Gonarthrose signifikant zu. Dies belegte eine Studie, welche das zeitabhängige Arthroserisiko nach einer VKB-Ruptur analysierte. Nach zwei Jahren betrug sie 6,9 %, nach fünf Jahren 32,2 %, nach sieben Jahren 36,3 % und nach zehn Jahren 79,6 %. Die Analyse bewies dadurch, dass nach fünf Jahren eine zunehmende Entwicklung einer Gonarthrose besteht. Zur Diagnostik einer Ruptur empfiehlt sich zuerst die klinische Diagnostik. Dabei führt der Arzt klinische Tests (Lachmann, vorderer Schubladentest, pivot-shift Test) durch (vgl. Fierbort 2018: 14). Zum Ausschluss eines knöchernen Abriss wird ein Röntgen in zwei Ebenen veranlasst. Da das Kreuzband zum Bandapparat gehört, ist es ausschließlich in einer MRT zu sehen (Abbildung 04). Eine Kombinationsverletzung ist der unhappy triad, bestehend aus der Ruptur des vorderen Kreuzbandes, des Kollateralbandes sowie einem Riss des Innenmeniskus.

3 Geschichte der Chirurgie

Die Chirurgie lässt sich bis zu den Inkas nachverfolgen. Auch Ärzte der Pharaonen in Ägypten nutzten die Trepanation, beispielsweise zur Entfernung von Fremdkörpern oder Behandlung von Schmerzen am Kopf. Quellen lassen sich zwar nicht verzeichnen, doch Untersuchungen an Mumien und Skeletten geben Hinweise auf die chirurgischen .Amputationen und Eingriffe an Knochen imSchädel undGesicht (vgl. W's: 2017: 9-17). 1906transplantierte Mathieu Jaboulay erstmals körperfremde Organe von Schweinen und Ziegen in einen menschlichenOrganismus (vgl. Chiesi GmbH: 2021: 11-16). Das Verfahren blieb erfolglos, war aber erstmals ein Erfolg für die muskuloskeletale Chirurgie. Die Kreuzbandchirurgie ist schon seit Beginndesl9. Jahrhunderts ein Thema zur Beseitigung der Instabilität, welcheerstmals durchRobsonl895 erkannt wurde. Zur Stabilisierung dieses Risses schlug er eine Naht des vorderen Kreuzband vor (vgl. Eberhardt: 2014: 4). Bei einer frischen Verletzung kann der Chirurg das gerissene Band durch eine Primämaht nähen. Allerdings wird dieses Verfahren heutzutage nicht mehr angewandt, da die Ruptur im proximalen (näher zur Körpermitte hin) Drittel liegen muss, um eine Ausheilung garantieren zu können (vgl. Orthopädie Sonnenhof: 2016: 16). Bei der primärenNaht kommt es postoperativ durch die einwirkenden Kräfte zur Überlastung des VKB und es neigt dazu, sich zu 'verlängern. Dies führt daher zu einer erneuten Instabilität des Kniegelenkes und der Gefahr einer Wiederverletzung (vgl. Häfner 2004: 15-17). Grekow führte Anfangdes20. Jahrhunderts die erste autologe (körpereigen) Kreuzbandplastik durch. Autologe Sehnen haben den Vorteil, dass sich körpereigene Zellen innerhalb von kurzer Zeit verbinden und aneinanderwachsen, sodass eine Reaktion des Abwehrsystems (Immunsuppression)gering ist (vgl. Antwerpes: 2014: 1). Damit legte Grekow den Grundstein der autologen Sehnenentnahme zur Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur.

4 Behandlungsmöglichkeiten

4.1 Die Kreuzbandplastik

Eine Kreuzbandplastik (Abbildung 05) wird dann durchgeführt, wenn in der Magnetresonanztomographie (MRT) das Kreuzband nicht deutlich abgrenzbar und zugleich 'wellig ist. Stellt sich eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes heraus, dann wird eine Plastik durchgeführt, bei dem der Operateur das verletzte Band reseziert und durch ein neues Sehnentransplantat ersetzt.

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