Das bulimische Syndrom als Beziehungsstörung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Psychiatrische Kriterien des bulimischen Syndroms
2.1. Diagnostische Einordnung
2.2. Prävalenz und Epidemiologie
2.3. Komorbidität
2.4. Verlauf und Remission der Bulimie

3. Die psychodynamische Spezifität des bulimischen Syndroms
3.1. Kriterium A: Der Essanfall
3.2. Kriterium B: Unangemessene Kompensation ̶ Erbrechen
3.3. Die „Bulimie-Familie“und das rigide Kindimago
3.4. Die Bulimie als Beziehungsstörung

4. Verkörperte Sozialität
4.1. Das bulimische Syndrom als weibliche (Über-)Lebensstrategie
4.2. Wandelnde Erwartungshaltung gegenüber der weiblichen* Geschlechtsrolle im 20. Jahrhundert
4.3. Internalisierte Sozialität im Rahmen der Konfliktverarbeitung nach Focks
4.4. Die vergeschlechtlichte Flucht vor Verletzbarkeit bei Bergoffen
4.5. Die Bulimie als Reaktion auf weibliche Abhängigkeit

5. Die Bulimie als feministischer Widerstand
5.1. Die Beziehungsstörung – Aufbegehren als feministische Widerständigkeit
5.2. Leibliche Selbstbehauptung und Sprache des Leibes

6. Denkangebote für die Körperpsychotherapie als Ausblick
6.1. Verkörperte Sozialität in der KPT

7. Zusammenfassung und Ausblick

Kurzfassung

In dieser Masterarbeit wird das bulimische Syndrom als Beziehungsstörung zum Selbst, zum eigenen Körper sowie zu anderen Menschen betrachtet. Dafür wird die Frage gestellt, inwiefern das Syndrom in den Kontext verkörperter Sozialität gestellt und als feministische Widerständigkeit gedeutet werden kann. Durch eine psychodynamisch informierte Perspektive wird das Syndrom als Kompensation intrusiver Verletzung narzisstischer Integrität von Frauen* interpretiert. Die Genderspezifität des Syndroms wird in den Kontext gesellschaftlich bedingter weiblicher* Verletzbarkeit, Abhängigkeit und selektiver Unterdrückungsdynamiken gesetzt. Dafür werden zum einen psychodynamische Internalisierungsprozesse dargestellt und verkörperte Einschreibungen des Sozialen angenommen. Zum anderen wird das Syndrom als Strategie feministischer Widerständigkeit gegenüber gesellschaftlich normalisierter gewaltvoller Beziehungsgestaltung dechiffriert. Gleichzeitig werden die Erkenntnisse als Denkangebote für die Körperpsychotherapie aufgezeigt. Diese Masterarbeit richtet sich an Menschen, die (körperpsycho-)therapeutisch arbeiten und forschen, sowie an solche, die an der Schnittstelle zwischen Körper(-ausdruck) und Sozialität (akademisch) interessiert sind.

Abstract

In this master thesis the bulimic syndrome is examined as a disorder characterised by a distorted relationship with oneself, one’s own body and with others. The research question focuses on the epistemic intersection of bulimia and sociality and its specific physical manifestation is considered as a form of feminist resistance. From a psychodynamic perspective, the syndrome is assumed to be an embodied coping mechanism for violated integrity of women*. In order to integrate the gender specifity of bulimia, the symptoms are illustrated in their connection to societal constituted vulnerability of women* and their dependency on patriarchal standards and values. Put into a context of selective socio-political mechanisms of oppression, procedures of internalizations and embodied incorporations of social dynamics are dissected. In a consecutive step the bulimic syndrome is elaborated as a strategy of feminist resistance against violent ways of forming relationships normalised by society. In conclusion, the findings are suggested as ideas for further practical and theoretical research in body-psychotherapy. This thesis addresses people who work or conduct research in the field of (body-psycho-)therapy as well as those whose (academic) interest lies in the intersection of body and sociality.

“ The wounded child inside many males is a boy who, when he first spoke his truths, was silenced by paternal sadism, by a patriarchal world that did not want him to claim his true feelings. The wounded child inside many females is a girl who was taught from early childhood that she must become something other than herself, deny her true feelings, in order to attract and please others. When men and women punish each other for truth telling, we reinforce the notion that lies are better. To be loving we willingly hear the other’s truth, and most important, we affirm the value of truth telling. Lies may make people feel better, but they do not help them to know love. ”

(Hooks 2018: 81)

1. Einleitung

„Essen und die Sorge um den eigenen Körperumfang sind Routinen des Alltags. Dies Selbstverständliche in Frage zu stellen, zum erklärungsbedürftigen Phänomen zu erheben, ist, wie wir sehen werden, Teil der Genese der Bulimie selbst.“ (Habermas 1990: 87)

Seitdem die Bulimia Nervosa 1980 in das Klassifikationssystem DSM-III aufgenommen wurde, wird dieses Störungsbild, das den Essstörungen zugeordnet wird, epidemiologisch erforscht. Nach Reich/Cierpka (2010d: Xff) ist es eine Herausforderung, die Erkenntnisse der verschiedenen Therapieschulen zusammenzubringen. Während sich die Verhaltenstherapie strukturiert an den Symptomen orientiert und das Trainieren eines gesunden Essverhaltens intendiert, fokussieren sich die psychodynamischen Therapiemethoden auf die therapeutische Beziehung und die Konflikte, die hinter den Symptomen gedeutet werden. Die von den anderen Schulen geäußerte Kritik an der Verhaltenstherapie bezieht sich darauf, dass sie Übertragungsdynamiken keinen Raum lasse und Vorgegebenes trainiert werde. Dahingegen werden die psychodynamischen Therapien als zielabweichend, langwierig und zu wenig an der Symptomatik ausgerichtet kritisiert. Trotz dieser Gegensätze unterstreichen die Autoren, dass alle Schulen inzwischen Überlegungen zu den Beziehungssystemen der Klient*innen einbeziehen sowie Überlappungen zwischen den verschiedenen Richtungen entstanden sind. Im stationären wie auch ambulanten Setting scheint sich ein schulenübergreifender Therapieansatz zu bewähren, in dessen Rahmen sowohl psychoedukativ, verhaltenstherapeutisch als auch systemisch, psychodynamisch und konfliktorientiert therapiert wird. Gleichzeitig zeigen Reich/Cierpka (2010d: XII) auf, dass viele Bulimiker*innen keine Therapieerfolge erzielen können: Die Anzahl von Therapieabbrüchen, wie auch die von Rückfällen, ist bei Essstörungen hoch und es besteht eine Tendenz zur Chronifizierung (u.a. Reich/Cierpka 2010b: 55f). Außerdem wird für die Bulimie angegeben, dass die Meisten der Betroffenen unentdeckt bleiben (Reich/Cierpka 2010b: 27). Des Weiteren ist auffällig, dass vor allem junge Frauen*¹ der Industriestaaten diese Symptomatik entwickeln und das Syndrom plötzlich in den 1960er bis 1980er Jahren auftauchte. Diese Angaben, auf die in Kapitel 2 konkreter eingegangen wird, machen es bedeutsam, weiter an dem Verständnis des bulimischen Syndroms zu arbeiten.

Als meistgenannte, disziplinübergreifende Erklärung für das bulimische Syndrom wird das Schlankheitsideal genannt. Die Entstehung dieses Schönheitsideal und die damit einhergehenden Abmagerungskuren der 50er Jahre führen zu der Annahme, dass Frauen* sich mit einem restriktiven Essverhalten den Idealen unterwerfen und kognitive Prozesse die biologische Appetitregulation ersetzen. Es wird davon ausgegangen, dass dadurch ein natürliches Sättigungsgefühl verloren geht und ein Kreislauf von Überessen und Kompensation beginnt (Habermas 1990: 85f). Ohne diese Erklärung auszuschließen, wird hier postuliert, dass sie der Komplexität des bulimischen Syndroms nicht gerecht wird. Sie wird als Monokausalität, angelehnt an Habermas (1990: 85f), kritisiert: Die Emotionalität und Symbolhaftigkeit der Essanfälle und kompensatorischen Maßnahmen wird in dieser Erklärung ignoriert. Außerdem wird nicht erklärt, warum Frauen* in einer derart existentiellen Weise von der Anerkennung ihres Umfeldes abhängig sind, dass sie sich dessen Erwartungen durch die Symptomatik unterwerfen. Es wird auch nicht ausreichend beachtet, dass sich der Essanfall dem Schlankheitsideal widersetzt und, wie in Kapitel 3 erläutert, mit einer ambivalenten Gefühlslage der Betroffenen einhergeht – Betroffene zeigen zugleich eine liebende und ablehnende Beziehung zu Nahrung. Auch wird nicht erklärt, warum meist unangenehme Affekte, die in Beziehungssituationen ausgelöst zu sein scheinen, zu Essanfällen führen. Damit wird der Aspekt der Beziehungsstörung, der dem Syndrom innewohnt, ungenügend beachtet.

Für die weitergehende Erforschung des bulimischen Syndroms und dessen Therapie wird es als relevant erachtet, die Inkorporation gesellschaftlich normalisierter Ideale und Symbolbedeutungen näher zu beleuchten. In diesem Zusammenhang wird die Bulimie als Hinweis auf die gesellschaftlichen Strukturen und in ihrer Spezifität für Frauen* gelesen und die Unentdecktheit der Bulimie als erklärungsbedürftig gedacht. Dadurch können mögliche therapeutische Konsequenzen entwickelt werden und die fortlaufende Forschung erweitert werden. Da im Mittelpunkt des epistemischen Interesses das bulimische Syndrom als Beziehungsstörung sowie die erkenntnistheoretische Brücke zur Sozialität stehen, werden sämtliche einbezogene Theorien auf diesen Rahmen begrenzt. Die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen im Detail zu dechiffrieren, würde diesen Rahmen sprengen. Aus diesen Gründen wird der Arbeit folgende Forschungsfrage zu Grunde gelegt:

Inwiefern kann das bulimische Syndrom als Ausdruck einer Beziehungsstörung im Kontext verkörperter Sozialität betrachtet und weitergehend als feministische Widerständigkeit gedeutet und damit als Ergänzung zur Körperpsychotherapie gedacht werden?

Von der Frage ausgehend wird eine Meta-Hypothese formuliert:

H: Die Bulimia nervosa kann als eine auf die Nahrung und den Körper verschobene Beziehungsstörung gedeutet werden und ist damit ein individueller, weiblicher Lösungsversuch angesichts frauen*spezifischer Herausforderungen durch patriarchale Strukturen und stellt damit ein körpersprachliches Aufbegehren gegen normalisierte hierarchische Abhängigkeitsbeziehungen dar.

Für diese theoretische Zusammenführung wird in Kapitel 2 die Bulimia Nervosa in die Klassifikationssysteme DSM-V und ICD-10 eingeordnet und die einzelnen Symptome werden u.a. durch das Manual des DSM-V detaillierter beschrieben (Falkai u.a. 2018). Aus diesem und den Metaanalysen Reich/Cierpkas (2010b) und Herpertz u.a. (2019) werden gemessene Zahlen für die Prävalenz, die Remission und den (Therapie-)Verlauf des bulimischen Syndroms zusammengefasst. Anschließend wird in Kapitel 3 eine psychodynamische Perspektive eingenommen und das bulimische Syndrom, vor allem durch den Einbezug Ettls (2001), als Beziehungsstörung entschlüsselt. Dafür werden die Hauptsymptome des DSM-V psychodynamisch gedeutet. Des Weiteren werden typische Merkmale der Herkunftsfamilie sowie der Konfliktverarbeitungsmodus von Bulimiker*innen betrachtet. In Kapitel 4 wird die Bulimie in ihrem gender- und zeitspezifischen Vorkommen in den Fokus gerückt. Im Erkenntnisinteresse steht die Analyse des Zusammenhangs zwischen individueller Konfliktlösung in Form des Syndroms einerseits und kollektiven, gesellschaftlichen Rahmenbedingungen andererseits (Focks 1994; Habermas 1990). Hierfür wird die Sozialität als verkörpert herausgestellt, indem die Verschränkung von diskursivem Körperwissen und Leiberfahrung angenommen wird (Lindemann 2011; Villa 2011; Jäger 2014). Anschließend werden wandelnde Rollenerwartungen an Frauen* dargestellt und die Konstitution und gewaltvolle Aufrechterhaltung einer essentiellen Abhängigkeit dieser postuliert (Habermas 1990; Bergoffen 2016). Im nachfolgenden, fünften Kapitel wird das bulimische Syndrom als feministische Widerständigkeit expliziert und, angelehnt an Focks (1994), als körpersprachliches Aufbegehren gegen hierarchische Objektbeziehungen eruiert. Durch Einbeziehung von hooks² (2018) Konzept der Unvereinbarkeit von Liebe und Gewalt wird die bulimische Beziehungsgestaltung als Widerstand dagegen und Hinweis darauf postuliert. Die Körpersprachlichkeit, die diskursive Normen in Frage stellen kann, wird als leiblicher Eigensinn dargestellt. Abgeleitet aus diesen Überlegungen werden in Kapitel 6 Verknüpfungen zur Körperpsychotherapie (KPT) als Denkangebote formuliert.

2. Psychiatrische Kriterien des bulimischen Syndroms

Um sich dem Phänomen des bulimischen Syndroms anzunähern, wird vorerst eine klinisch-diagnostische Perspektive eingenommen, wobei die Begrifflichkeiten voneinander abgegrenzt werden. Die Bulimie wird in der Fachterminologie und den Klassifizierungssystemen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) und International Classification of Diseases ( ICD) als Bulimia Nervosa bezeichnet und im Deutschen meist als Ess-Brechsucht übersetzt. Der Begriff Bulimia stammt aus dem Griechischen und wird als Ochsenhunger (griechisch: βουλιμία) (DocCheck Flexikon 2020) übersetzt, während Nervosa (Latein) nervös (Duden 2020) bedeutet. Um den spezifischen Symptomkomplex der Bulimie zu betrachten und deskriptiv-psychopathologisch die Eckpfeiler des Beschwerdebildes zu stecken, wird in dieser Ausarbeitung der Begriff des bulimischen Syndroms verwendet:

„Symptome, die regelhaft oder gar gesetzmäßig nach einem bestimmten Muster miteinander im Verbund auftreten und deren gemeinsames Auftreten auf einen inneren Zusammenhang hinweist, werden als Gruppe von Merkmalen und Faktoren zu Syndromen (griechisch: syndromé=zusammenlaufen) zusammengefasst.“ (Payk 2010: 45)

2.1. Diagnostische Einordnung

Das DSM-V definiert die Essanfälle sowie die unangemessenen kompensatorischen Maßnahmen ausführlicher als das ICD-10³. Das DSM-V ordnet die Bulimie in die Futter- und Essstörungen ein und nennt drei Haupt- (A-C) und zwei Nebenkriterien (D, F), die für eine positive Diagnose alle erfüllt sein müssen (Falkai u.a. 2018). Das DSM-V, anders als das DSM-IV, gibt außerdem Anhaltspunkte über die Remission und den Schweregrad der Bulimie. So gilt die Bulimie als teilremittiert, wenn, nachdem alle Kriterien der Bulimia Nervosa erfüllt waren, einige dieser über einen längeren Zeitraum nicht mehr bestehen. Eine vollständige Remission dagegen wird durch das Nicht-Fortbestehen aller Kriterien definiert. Der Schweregrad der Bulimie wird anhand der Häufigkeit der wöchentlichen kompensatorischen Maßnahmen definiert. Bei einem leichten Verlauf wird von 1-3, bei einem Mittleren von 4-7, bei einem Schweren von 7-13 und bei einem Extremen von mehr als 14 Episoden pro Woche gesprochen (ebd.: 472).

Kriterium A: Der Essanfall

Im Kriterium A.1. wird der Essanfall durch die unangemessene Menge an Nahrung charakterisiert und diese zu den situativen Bedingungen in Relation gesetzt. Hier wird genauer ausgeführt, dass dabei auch Situationen wie Feste einbezogen werden müssen, anlässlich derer eine, verglichen mit dem Durchschnitt, erhöhte Nahrungsaufnahme angenommen werden kann. Als Zeitraum für einen Essanfall gelten zwei Stunden oder weniger, sodass über „den ganzen Tag verteiltes, kontinuierliches Naschen kleiner Nahrungsmengen“ nicht als Essanfall zu werten ist (ebd.: 473). Kriterium A.2. weist auf den Kontrollverlust während des Anfalls hin. Dieser betrifft sowohl die Menge des Essens als auch die Art der Nahrung. Es wird außerdem dargestellt, dass sich Menschen mit dem bulimischen Syndrom für ihr Essverhalten schämen und die Essanfälle im Heimlichen praktizieren. Es wird meist solange gegessen, bis sich ein schmerzhaftes Völlegefühl zeigt (Falkai u.a. 2018: 473). Die durchschnittliche Kalorienzahl, die bei einem Essanfall aufgenommen wird, liegt zwischen 3000 und 4500 kcal (Herpertz u.a. 2019: 22). Reich/Cierpka (2010a: 34) hingegen nennen ein Variationsintervall von 1200 bis zu 29 000 kcal während eines Essanfalls.

Als Auslösesituationen werden im Manual des DSM-V negative Affekte, „[z]wischenmenschliche Belastungssituationen, restriktive Nahrungsaufnahme im Rahmen von Diäten, negative Gefühle in Bezug auf das Körpergewicht, die Figur oder Essen und Langeweile“ aufgelistet (Falkai u.a. 2018: 472). Auf weitere mögliche Auslösesituationen wird in Kapitel 3.1 eingegangen.

Kriterium B: Unangemessene kompensatorische Maßnahmen

Die unangemessenen kompensatorischen Maßnahmen werden als Purging -Verhalten betitelt. Das Manual des DSM-V stellt dar, dass oft mehrere Methoden angewandt werden, um die Essanfälle zu kompensieren. Die häufigste Methode ist das Erbrechen, welches in vielen Fällen einen Selbstzweck hat und auf verschiedene Weisen induziert wird, wie beispielsweise durch den Finger oder andere Gegenstände. Des Weiteren werden Laxanzien und Diuretika als Kompensationsstrategien verwendet. Seltener werden non-purgative Verhaltensweisen, wie beispielsweise Fasten, Diäten oder exzessive Bewegung genutzt, um eine Gewichtszunahme zu verhindern (ebd.: 274). Wie auch bei den Essanfällen finden die kompensatorischen Maßnahmen im Verborgenen statt und sind oft mit Scham besetzt. Diagnostisch hat das DSM-IV eine Unterscheidung zwischen dem Purging- und Non-Purging-Typen der Bulimie getroffen. Diese Unterscheidung wird im DSM-V nicht mehr fortgeführt (Herpertz u.a. 2019: 219).

Kriterium C: Zeitraum

Kriterium C gibt eine Frequenz vor, in der die Symptome A und B bestanden haben müssen, damit eine positive Diagnose gestellt werden kann. Für die Bulimie ist diese auf mindestens einmal wöchentlich innerhalb von drei Monaten festgelegt (Falkai u.a. 2018: 274). Diese Frequenz wurde zum DSM-IV verändert, in welchem die Symptome mindestens zweimal wöchentlich vorkommen mussten.

Kriterium D und E: Gewichtsabhängige Selbstbewertung und Abgrenzung zur Anorexie

Das Nebenkriterium D unterstreicht die Verbindung zwischen dem Selbstwert und dem Körpergewicht der Bulimiker*innen (ebd.). Reich/Cierpka (2010a: 34) schreiben von einer „krankhafte[n] Furcht, dick zu werden“. Das Nebenkriterium E macht deutlich, dass die bulimischen Symptome nicht in einer Episode der Anorexie vorkommen und differentialdiagnostisch abgegrenzt werden müssen (Falkai u.a. 2018: 274). Eine Besonderheit des bulimischen Syndroms, im Gegensatz zu anderen Essstörungen, ist die Heimlichkeit der Symptomatik. „Im Gegensatz zu Anorektikerinnen fluktuiert das Gewicht von Bulimikerinnen um ihr Normalgewicht. Dadurch kann die Störung besser verborgen werden“ (Myers u.a. 2015: 693). In Bezug auf die Selbstbewertungen der Menschen mit Essstörungen unterstreichen Reich/Cierpka (2010a: 36), dass Bulimiker*innen „weitaus unzufriedener“ mit ihrem Körper zu sein scheinen als Anorektiker*innen.

Anders als das DSM-V, integriert das ICD-10 (Graubner 2014: 203) mögliche physiologische Symptome, indem es von „Elektrolytstörungen und körperlichen Komplikationen“ als Konsequenzen des Syndroms schreibt. Es wird die Möglichkeit erwähnt, dass sich eine Bulimia Nervosa aus der Anorexia Nervosa entwickeln kann. Reich/Cierpka (2010a: 39) pointieren, dass dies bei weniger als 20% der Betroffenen der Fall ist, und bezeichnen sowohl die Anorexie wie auch die Bulimie als „zeitstabile Diagnose“. Gerlinghoff (1998: 17) hingegen gibt an, dass sich das Krankheitsbild der Hälfte der Anorektiker*innen zu einer Bulimie entwickelt. Das ICD-10 klassifiziert die Bulimia Nervosa unter den psychischen und Verhaltensstörungen in der Kategorie F50.2, zugehörig zu den Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren. Es werden eine typische und eine atypische Form der Bulimie charakterisiert.

Physiologische Symptome

Menschen, die Erbrechen als kompensatorische Maßnahme nutzen, „weisen oft Zahnschäden mit charakteristischen Mustern von Erosionen, Veränderungen der Mundschleimhaut und Vergrößerung der Ohrspeicheldrüsen und Zungengrundspeicheldrüsen auf“ (Herpertz u.a. 2019: 43). Reich/Cierpka (2010b: 43) weisen außerdem auf ausgeprägte Karies und eine Hypersensitivität der Zähne hin. Des Weiteren werden Hautverletzungen an den Fingern und Handrücken durch das Induzieren von Erbrechen genannt. Messungen von Blutbildern weisen auf Elektrolytstörungen und einen veränderten Lipidstoffwechsel hin. Außerdem kann es zu endokrinologischen Veränderungen in Bezug auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und Schilddrüsenachse kommen sowie zu einer Erhöhung der Wachstumshormone. Unter anderem kann es auch zu Osteoporose, Speiseröhrenentzündung, einem veränderten EKG-Bild oder verschiedenen Folgen eines Missbrauchs von Laxantien kommen. Die Aufzählung zeigt, dass die Symptomatik dysfunktionale physiologische Konsequenzen zur Folge haben kann.

2.2. Prävalenz und Epidemiologie

Reich/Cierpka (2010a: 27) pointieren, dass die Angaben zu Prävalenzen sehr unterschiedlich sind und diese von der Untersuchungsgruppe wie auch von den eingesetzten Messinstrumenten abhängen und die Zahlen somit tendenziell als unterschätzt betrachtet werden müssen. Ein hoher Prozentsatz, schätzungsweise bis zu 50% der Anorektiker*innen und zwei Drittel unter den Bulimiker*innen, bleibt laut Reich/Cierpka (2010a: 28) unentdeckt. Weitere Untersuchungen zeigen, dass nur 30% der Anorektiker*innen und 6% der Bulimiker*innen in therapeutischer Behandlung sind und eher auf Grund anderer Symptome ärztliche Unterstützung suchen.

Das bulimische Syndrom wurde 1980 erstmals in das DSM-III aufgenommen und epidemiologisch erforscht und ist damit in der klinischen Geschichte ein jüngeres Phänomen als die Anorexie (Herpertz u.a. 2019: 3). Das Verhältnis der Prävalenz zwischen Männern* und Frauen* wird als mindestens 1:10 beschrieben (ebd.: 7; Falkai u.a. 2018: 475), wobei Herpertz u.a. (2019: 7) erwähnen, dass sich anorektische und bulimische Männer* noch seltener in Behandlung begeben als Frauen. Habermas (1990: 15) und Reich/Cierpka (2010a: 28) sprechen sogar von einem Anteil von 95% an Frauen*. Bei Männern* setzt die Symptomatik später ein, sie zeigen das Symptom häufiger in öffentlichen Räumen und streben ein höheres Idealgewicht an.

Eine 12-Monats-Prävalenz wird bei der Bulimia Nervosa auf 1% bis 1,5% geschätzt (Falkai u.a. 2018: 465). Eine Lebenszeitprävalenz für das Alter von 15 bis 24 Jahren wird als 2,2% bei der Anorexie und 2,3% bei der Bulimie festgestellt. Gemessen bei erwachsenen Frauen* wird außerdem eine Lebenszeitprävalenz von 4,8% angegeben (Reich/Cierpka 2010a: 28). Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Ersterkrankung ist bei der Bulimie höher als bei der Anorexie. Die höchsten Inzidenzraten finden sich in den Altersgruppen von 10 bis 19 Jahren bei der Anorexie und von 15 bis 20 Jahren bei der Bulimie. Das Manifestationsmaximum liegt um das 18. Lebensjahr (ebd.).

Essstörungen sind in allen sozialen Schichten zu finden, wobei bei der Anorexie hervorzuheben ist, dass sie vor allem in wohlhabenderen Schichten auftritt (ebd.: 29). Bezogen auf die globale Verteilung fassen Herpertz u.a. (2019: 14) empirische Untersuchungen aus asiatischen Industrieländern ̶ wie Hongkong, Japan und Singapur ̶ zusammen, die zeigen, dass Essstörungen dort ähnlich häufig wie in Industrieländern des Globalen Nordens⁴ vorkommen. Auch Reich/Cierpka (2010a: 29) beobachten, dass Essstörungen mit Diätverhalten im Globalen Süden und auch bei Menschen mit Migrationshintergrund durch „Übernahme westlicher Werte und Rollenvorstellungen“ zunehmen.

2.3. Komorbidität

Komorbiditäten zu anderen psychischen Störungen werden bei der Bulimie als häufig beschrieben. Angststörungen und affektive Störungen sind dabei am Häufigsten (Herpertz u.a. 2019: 220f). Die Komorbiditäten zu anderen psychischen Störungen scheinen zwischen betroffenen Jugendlichen und Erwachsenen vergleichbar zu sein. Herpertz u.a. (2019: 224) schreiben von einer komorbiden Lebenszeitprävalenz bei Jugendlichen von 88,0% zu mindestens einer anderen psychischen Störung. Bei Reich/Cierpka (2010a: 44) liegt die Zahl sogar bei 95%. Bei den affektiven Störungen tritt vor allem die Major Depression bei 40-50% der Bulimiker*innen auf (ebd.: 45). Unter den Angststörungen, die bis zu 94% der essgestörten Menschen aufweisen, ist bei der Bulimie vor allem die soziale Phobie zu beobachten, wobei Essstörungen eher aus den Angststörungen entstehen als andersherum (ebd.: 46f). In Bezug auf Traumatisierungen unterstreichen Reich/Cierpka (2010a: 50), dass das Risiko, Essstörungen zu entwickeln, für Frauen*, die sexuellen Missbrauch erlebt haben, signifikant erhöht ist. Auch andere vorhergehende direkt erlebte oder beobachtete Gewalt, die zu Traumatisierung führte, zeigten sich als Prädikatoren für die Entwicklung einer Essstörung.

2.4. Verlauf und Remission der Bulimie

„Patientinnen und Patienten mit Essstörungen stellen noch immer wegen der Tendenz zur Chronifizierung, der häufig vorkommenden Therapieabbrüche und des oft schwierigen Umgangs mit ihnen eine schwer zu behandelnde Gruppe von Patient[*innen] dar.“ (Reich/Buchheim 2010: VII)

In Bezug auf den Verlauf der Bulimie werden in den Metastudien von Reich/Cierpka (2010b) und Herpertz u.a. (2019) verschiedene Zahlen angegeben. Die Mehrzahl der Studien wurde zu kognitiv-behavioralen Therapien durchgeführt, sodass sich der Großteil der Zahlen auf diese bezieht. Herpertz u.a. (2019: 223) zeigen eine Korrelation zwischen der Dauer der Follow-up-Untersuchungen und der Anzahl vollständiger Remissionen auf. So werden Remissionsraten von 14,6% in einem 1-Jahres Follow-up im Vergleich zu 49,6% nach 6 Jahren dargestellt. In einer Langzeitstudie über 12 Jahre wird von einer vollständigen Remission bei 70,1% der Getesteten gesprochen, während 17,7% noch immer die DSM-IV-Symptomatik einer Bulimia Nervosa erfüllten (Reich/Cierpka 2010b: 55). In einer Follow-up-Studie über 20 Jahre wird eine vollständige Remission bei 72% bzw. 75% der Getesteten angegeben (ebd.: 56; Herpertz u.a. 2019: 223). Dem stellen Reich/Cierpka (2010b: 55f) eine 5-Jahresstudie aus Finnland gegenüber, die keinen Unterschied zwischen den Remissionsraten behandelter und unbehandelter Bulimiker*innen feststellt, sondern diese bei jeweils 55% liegt. Auch die Rückfallquote ist in beiden Fällen gleich und liegt bei 35% bis 47% (ebd.).

3. Die psychodynamische Spezifität des bulimischen Syndroms

Um die Konflikte, die hinter den Symptomen liegen, weiter zu dechiffrieren, wurde in der vorliegenden Arbeit eine psychodynamische Perspektive gewählt, welche den Sinn der Symptome in den Fokus rückt. Es wird davon ausgegangen, dass die Symptomatik in Verbindung zu lebensgeschichtlichen Erfahrungen steht und einen Lösungsversuch „für unbewältigte innere und Beziehungskonflikte“ darstellt (ebd.: 41). Jedes Symptom stellt damit die bestmögliche (Über-)Lebensstrategie eines Organismus unter bestimmten Umständen dar (Mentzos 2017: 136). Um an die im DSM-V angeführten Symptome anzuknüpfen, werden zuerst die Hauptkriterien, d.h. der Essanfall und die unangemessene Kompensation, detaillierter beschrieben und anschließend psychodynamisch gedeutet. Die Deutungen werden durch metapsychologische Beschreibungen ergänzt. Hierbei wird zum einen der Prozess der Introjektion als Abwehrmechanismus, zum anderen die psychische Instanz des Über-Ichs in Bezug auf die Bulimie konkretisiert. Daraus wird in einem weiteren Schritt die Art der Beziehungsstörung des bulimischen Syndroms im eigenen Selbst, zu dem Körper und zu Objekten⁵ abgeleitet. Abschließend wird das bulimische Syndrom als Konfliktverarbeitungsstrategie zusammengefasst. Da der Fokus dieser Arbeit auf der Verbindung von Frau*-Sein und der Bulimie liegt, beziehen sich folgende Analysen auf betroffene Frauen*.

3.1. Kriterium A: Der Essanfall

3.1.1. Auslösesituation von Essanfällen

Um sich dem Sinn des Syndroms anzunähern, werden zuerst die Auslösesituationen, die den Essanfall initiieren, betrachtet. Ettl (2001: 27) unterstreicht die Komplexität des Auslösevorgangs des Essanfalls und sieht die inneren Reaktionen der Bulimiker*innen, im Gegensatz zu den äußeren Situationen, als bedeutsam für das Verständnis des Syndroms. Leerzeiten, in denen Menschen mit innerer Einsamkeit konfrontiert sind, und Situationen, in denen Verantwortung übernommen werden soll, werden als Auslösesituationen genannt (ebd.: 25). Reich (2010b: 80) nennt außerdem Momente, in denen Bulimiker*innen beobachtet oder beurteilt werden und sich als ungenügend oder bloßgestellt empfinden, als Initiatoren. Ettl (2001: 40f) suggeriert, dass der als Trennung empfundene Objektverlust, den die Situationen gemeinsam haben, entscheidend ist. So sind reale oder fantasierte Trennungserlebnisse wie auch Konflikte und Kritik auslösend (ebd.). Es sind meist Situationen, auf „die die Frauen eigentlich mit Wut reagieren müßten“ und aus verschiedenen Gründen nicht konnten/durften (Habermas 1990: 99). Stattdessen wird eine unspezifische Regung beziehungsweise eine innere Leere wahrgenommen. Im inneren Erleben wird ein Anfall dadurch ausgelöst, dass die Sicherung von Selbst- und Selbstwertgefühl versagt (ebd.). Es kommt zu einer nicht auszuhaltenden inneren Überschwemmung mit Gefühlen wie Enttäuschung, Aggression und Scham (Ettl 2001: 28). Die ausgelösten Spannungen und unangenehmen Affekte der Bulimiker*in werden als Hunger erlebt (ebd.). Es kann an dieser Stelle die Vermutung aufgestellt werden, dass Kränkungen, die in Folge wahrgenommener Abtrennung von Objekten empfunden werden, mit dem bulimischen Hunger beantwortet werden (ebd.: 32). Es scheint, als müssten diese Verletzungen geleugnet werden beziehungsweise als dürften sie nicht spürbar sein (ebd.: 42). Anschließend wird mit Nahrung auf die Empfindungen reagiert, was dazu führt, dass Beziehungen mit Personen auf Nahrung verschoben werden (ebd.: 36). In dieser ersten Betrachtung stellt sich die Frage, was den bulimischen Hunger ausmacht und warum die Verschiebung aus dem interpersonellen Raum auf die Nahrung notwendig ist.

3.1.2. Der bulimische Hunger und die Verschiebung auf die Nahrung

Der Hunger, der nach den kränkenden Auslösesituationen empfunden wird, ist nicht stillbar: „Menschen mit Bulimie sind ständig auf der Suche nach etwas Eßbaren. Sie werden aber niemals satt“ (Gerlinghoff 1998: 18). Damit hat der Hunger eine Abwehrfunktion und dient der Vermeidung von Konflikten mit anderen Personen sowie des Spürens der inneren Anspannung. Er lenkt von den Gefühlen ab, die den Selbstwert bedrohen, und schiebt die Aufmerksamkeit auf den Körper (Ettl 2001: 46). Dadurch wird das Ich somatisiert und regrediert zum Körperselbst (ebd.: 19ff). Um die Frage zu beantworten, warum das Unbehagen als Hunger empfunden wird, stellt Ettl (2001: 38) die These auf, dass der Hunger gesellschaftlich anerkannter ist als die libidinösen Wünsche, die sich dahinter vermuten lassen. Nach Ettl (2001: 38f) richtet sich der eigentliche Hunger auf die Liebe beziehungsweise die Anerkennung des Über-Ichs. Gerlinghoff (1998: 24) sieht dies als eine Verwechslung: „Die später an Eßstörung Erkrankten hungern nach Anerkennung, die sie mit Liebe verwechseln.“⁶

Von lebendigen Objekten wird die Nahrung als unbelebtes, dafür aber kontrollierbares Objekt besetzt. Als Grund wird die Angst vor den überfordernden Gefühlen, die in lebendigen Objektbeziehungen auftreten und die Beziehung dadurch scheinbar zerstören würden, genannt. Nahrung bekommt eine exklusive Bedeutung, die an die primäre, dyadische Ausschließlichkeitsbeziehung zur Mutter bzw. zur ersten Bezugsperson erinnert (Ettl 2001: 23). Diese Perspektive auf Hunger und Nahrung wirft die Fragen auf, warum gewisse Wünsche der Frauen* nicht direkt in Beziehungen geäußert werden können und welche Form von Beziehung und Liebe gesucht, erwartet, aber auch verhindert wird.

3.1.3. Der Essanfall

Der Essanfall, der im Heimlichen⁷ passiert, ist durch mehrere Phasen geprägt. Es gibt eine erste Phase des Anfalls, in der die Bulimiker*innen das Essen noch genießen und die Kontrolle behalten können. Ab einer Grenze, die auch als die magische Grenze betitelt wird, kommt es zu einem regressiven Kontrollverlust (ebd.: 16f): Essen wird zu einem Verschlingen, das seinen regressiven Charakter dadurch zeigt, dass unter anderem Tischmanieren verloren gehen, geschlungen wird ohne zu kauen, und Scham und Ekel nicht mehr wahrgenommen werden. Außerdem scheint die Quantität des Essens wichtiger zu werden als die Qualität. Die feste Nahrung, die zu Beginn verspeist wird, wird gegen Ende des Anfalls oft durch flüssige, breiartige Nahrung und Milch ersetzt (Ettl 2001: 16f). Mit der Häufigkeit der Anfälle steigt laut Ettl (2001: 32) auch die Menge, die verschlungen wird. In manchen Fällen haben die Essanfälle einen ritualisierten Charakter, sodass beispielsweise eine für das Erbrechen günstige Reihenfolge der Nahrungsmittel gewählt wird, die Anfälle zu bestimmten Tageszeiten erfolgen und bestimmte Kleidung getragen wird (Gerlinghoff 1998: 18f).

Wenn die Nahrung durch die zuvor beschriebene Verschiebung nicht mehr einen physiologischen Hunger befriedigen soll, sondern in dem Versuch, eine erlebte Kränkung zu kompensieren, konsumiert wird, stellt sich die Frage, was hinter dem Symptom auf der Beziehungsebene geschieht. Zur Annäherung an dieses Verständnis wird Ettls These, den Essanfall als Kette von Introjektionen zu betrachten, aufgegriffen.

Exkurs I: Introjektion als intrapsychischer Reifeprozess und Abwehr

Introjektionen sind Teil der intrapsychischen Reifung. In verschiedenen Reifestufen entsteht die intrapsychische Welt durch die aufeinander aufbauenden Internalisierungsphasen der Inkorporation, Introjektion und schließlich Identifikation. Durch diese Prozesse werden Interaktionen mit der Umgebung „in innere Regulationen und Charakteristika verwandelt“ (Mentzos 2017: 43). Bei unvollständigen Reifungen bleiben Internalisierungsprozesse auf der Ebene der Inkorporation und Introjektion stehen (ebd.: 42ff).

„Wenn das Introjekt völlig durchgearbeitet ist und in die Persönlichkeit integriert, verhilft es der Person zu mehr Unabhängigkeit, Autonomie und Selbst-Bewusstsein. Die integrierten introjizierten Bilder […] werden zu unsichtbaren Orientierungen fürs Leben. […] Introjekte sind Bruchstücke, unintegrierte Teile der Eltern, introjiziert durch das Kind.“ (von Miller 1979: 50, zitiert nach Peichl 2013: 236)

Bei der Introjektion werden Aspekte der Außenwelt in den psychischen Apparat aufgenommen, allerdings noch nicht in das Ich integriert. Neben ihrer Aufgabe in der intrapsychischen Reifung haben Introjektionen auch eine Abwehrfunktion. Was Peichl (2013) in Bezug auf Trauma und Täter-Introjekte thematisiert, kann hier als Erklärung für die Funktionsweise der Introjektion als Abwehr dienen. Die Introjektion wird zur Überlebensstrategie, indem als überfordernd erlebte Situationen in das intrapsychische System aufgenommen werden. Es werden innere Repräsentationen bzw. Imitate des Äußeren entwickelt. Diese scheinen, im Gegensatz zu den realen Objekten, kontrollierbar. Peichl (2013: 232) expliziert die Logik der Introjektion als Kompensation einer erlebten Trennung von einem Objekt, welches im Inneren zu dem letzten Schutz vor der narzisstischen⁸ Entleerung wird (ebd.). Diese Introjekte bleiben als ich-dystone Fremdkörper im Inneren bestehen, was dazu führt, dass eine intrapsychische, teils unerträgliche Spannung entsteht (ebd.: 242f). Der Einsatz der Introjektion als Abwehrmechanismus kann im Fall des bulimischen Syndroms durch die überfordernden, als Trennung erlebten Auslösesituationen und die daraufhin empfundene unaushaltbare Spannung begründet werden.

3.1.4. Essanfall als Introjektion bei Ettl

Ettl (2001: 50) stellt den Essanfall als eine Reihe von Introjektionen dar. Zuerst wird die beängstigende Situation selbst in den psychischen Apparat aufgenommen und damit die kränkende Szene internalisiert. Diese Internalisierung löst anschließend das innere Unwohlsein und den bulimischen Hunger aus (ebd.: 51f). Auf die Auslösesituation folgt also eine Introjektion und anschließend eine Somatisierung als Hunger. Darauf folgt die Einverleibung der besetzten Nahrung bis zur magischen Grenze und dann das unkontrollierte Einverleiben nach dieser Grenze. Nahrung wird zuerst als gutes Objekt internalisiert, um das böse situative Introjekt, die kränkende Szene loszuwerden. Nahrung ersetzt am Anfang des Anfalls die primäre, idealisierte und symbiotische Liebe (ebd.: 52). Die empfundene Trennung von Objekten der Auslösesituationen soll durch Einverleibung rückgängig gemacht werden (ebd.: 86). Ein erneuter Spannungszustand tritt an der magischen Grenze auf, da der Versuch, das gute Objekt zu internalisieren, misslingt (ebd.: 58f). Die Nahrung ist nicht sättigend , da sie die libidinösen Bedürfnisse nicht befriedigt, sodass die Bulimiker*in Wut empfindet (ebd.: 100). Diese narzisstische Wut ist verantwortlich für die Verselbständigung und den Impulscharakter des darauffolgenden Anfalls. Die Bulimiker*in gerät erneut in eine prekäre narzisstische Situation (ebd.: 103). Ettl (2001: 163) verwendet das Bild eines trojanischen Pferdes für die Introjektion. Das zuerst als gut und omnipotent angenommene Introjekt enthält auch die Verfolger (ebd.: 253). Die Verfolgungsangst fokussiert sich auf das innere, sich ausdehnende Introjekt. Letzteres wird als Fremdkörper erlebt, der nicht assimiliert werden kann und ist gleichzeitig mit einer Angst vor der Gewichtszunahme und damit einem Identitätsverlust assoziiert (Ettl 2001: 164ff). Nach dem Essanfall nehmen die Bulimiker*innen erneut eine Leere und Anspannung wahr, da der Versuch, die libidinösen somatisierten Wünsche zu befriedigen, misslingt. Das Erbrechen oder eine andere Kompensationsstrategie dient dazu, diese Empfindungen abzubauen (ebd.: 180).

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¹ Um die Dichotomisierung der Geschlechter in Frauen und Männer (Mädchen und Jungen) in Frage zu stellen und den Gedanken Butlers (1996) der Geschlechtsanrufung zu integrieren, werden den Begriffen Sternchen* angefügt. Diese werden stellvertretend für alle weiteren geschlechtsbinären Formulierungen (wie auch weiblich/männlich) verwendet und sollen an deren konstruierten Charakter erinnern.

² Gloria Jean Watkins schreibt ihr Pseudonym bell hooks klein, um die Inhalte, im Gegensatz zu ihrer Person, zu betonen.

³ Es ist zu erwähnen, dass das ICD-10 zur Diagnosestellung psychischer Krankheiten in Deutschland verwendet wird. Um sich aus diagnostischer Perspektive dem bulimischen Syndrom anzunähern, wird, wegen der detaillierteren Definition, das DSM-V als Ausgangspunkt gewählt und durch das ICD-10 ergänzt.

⁴ Der Begriff des Globalen Nordens bezieht sich auf die Staaten und Menschen, die gesellschaftlich, ökonomisch und politisch privilegiert sind. Als Globaler Süden dagegen werden die Staaten und Menschen, die global benachteiligt sind und auf verschiedene Weisen unterdrückt werden (z. B. durch Kolonialismus) zusammengefasst. Anstatt auf Entwicklungszuständen liegt der Fokus der Begriffe auf den globalen Machtverhältnissen und den politischen Positionen (Bendix u.a. 2012).

⁵ In diesem Kapitel werden die Begriffe Subjekt und Objekt an die Terminologie der Objektsbeziehungstheorie bzw. der psychodynamischen Literatur angepasst: Das Objekt ist das oder die*der Andere, mit dem ein Subjekt in eine Form von Interaktion tritt (Tischler 2013). Wichtig ist, dass dieselben Begriffe in den Sozialwissenschaften anders verwendet werden und nicht zu verwechseln sind.

⁶ Auf diese Hypothese des eigentlichen Hungers wird in Kapitel 3.1 sowie 5 tiefer eingegangen.

⁷ Auch nach Gerlinghoffs (1998: 19) Untersuchungen finden die Anfälle und Kompensationen in der Regel im Heimlichen statt. Jedoch erwähnt sie, dass es Fälle gibt, in denen das Symptom Personen gezeigt wird und somit eine Art Hilfeschrei darstellt.

⁸ Der Begriff narzisstisch wird wie in der Psychodynamik verwendet. Entgegen des Begriffs aus der Alltagssprache bezeichnet hier die narzisstische Selbstliebe eine intrapsychische Struktur, die den Selbstwert reguliert. Dadurch wird die narzisstische Homöostase aufrechterhalten und eine Erschütterung des optimalen Niveaus des Selbstwertgefühls verhindert (Mentzos 2017: 56ff).