Das Krankenversicherungssystem der Niederlande

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Das KV-System in den Niederlanden bis zum 31.12

2.1 Allgemeine Volksversicherung AWBZ

2.2 Gesetzliche und private Krankenversicherung

2.2.1 Die gesetzliche Krankenversicherung

2.2.2 Die Private Krankenversicherung

2.3 Die Private Krankenzusatzversicherung

2.4 Probleme und Schwächen des alten KV-Systems

3 Das KV-System der Niederlande seit 01.01

3.1 Finanzierung

3.1.1 Gesundheitszuschlag

3.2 Leistungen der gesetzlichen Basisversicherung

3.3 Einflussmöglichkeiten der Versicherten auf die Prämie

3.4 Zusatzversicherungen

3.5 Auswirkungen der Reform

4 Übertragbarkeit der niederländischen Reform auf Deutschland

Literaturverzeichnis:

1 Einleitung

Im folgenden Praxisbericht geht es um das Krankenversicherungssystem in den Niederlanden, welches zum 1.1.2006 grundlegend reformiert wurde.

Was waren jedoch die Gründe dafür, warum man sich in den Niederlanden dazu entschloss, ein neues Gesundheitssystem einzuführen? Welche Probleme hat es im alten System gegeben? Welche Erwartungen verknüpfen sich mit der Reform? Worin unterscheidet sich das neue System vom Alten? Diese und weitere Fragestellungen werden im Folgenden erläutert.

Auch in Deutschland wird gerade mit Hochdruck an einem neuen Gesundheitssystem gearbeitet.

Könnte es für und in Deutschland eventuell auch interessant sein sich mit dem holländischen Gesundheitssystem auseinander zusetzen? Gibt ein Blick über die Grenze vielleicht hilfreiche Tipps oder Anregungen? Inwiefern lässt sich die Situation in den Niederlanden überhaupt mit der Situation in Deutschland vergleichen? Antworten bezüglich dieser Fragen werden auf den folgenden Seiten gegeben.

2 Das KV-System in den Niederlanden bis zum 31.12.2005

Das KV-System in den Niederlanden war durch drei sogenannte Säulen bzw. Teilbereiche gekennzeichnet. Es basierte auf dem Sozialversicherungsprinzip und entsprach einer Mischungsfinanzierung aus staatlichen und privaten Geldern.

Die erste Säule wird durch das AWBZ¹ beschrieben. Es handelt sich hierbei um eine Volksversicherung, die für alle Einwohner der Niederlande verpflichtend ist und die Pflege- und Langzeitversorgung der Bevölkerung regelt, woran auch die Reform nichts geändert hat. Der zweite Bereich ähnelte in den Grundzügen dem noch aktuellen Krankenversicherungssystem in Deutschland. Es existierten parallel gesetzliche und private Krankenvollversicherer nebeneinander, welche sich die Versicherung der ca. 16,6 Millionen Einwohner der Niederlande aufteilten. Es fand eine eindeutige Trennung zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) statt. Des Weiteren bestand ein Beihilfe-ähnliches System für Beamte. Abgesehen von Deutschland war die Niederlande das einzige europäische Land, in dem GKV und PKV noch gemeinsam nebeneinander bestanden.

Die dritte und letzte Säule bezieht sich auf Zusatzleistungen, für die sich der Staat als nicht mehr zuständig erachtet. Diese können von jedem Bürger auf freiwilliger Basis gegen Prämienzahlung bei einem Versicherer abgeschlossen werden.

Aufbau des KV-Systems vor der Reform:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.1 Allgemeine Volksversicherung AWBZ

Alle Einwohner der Niederlande (mit Ausnahme der Streitkräfte im aktiven Dienst) sind durch das Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), was übersetzt Allgemeines Gesetz über außergewöhnliche Krankheitskosten heißt, pflichtversichert. Das Gesetz bezieht sich auf Krankheitskosten, welche nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Kassen gehören und die Langzeitversorgung eines Versicherten betreffen. Das AWBZ umfasst folgende Leistungen, welche jedem Versicherten zustehen:

- Die stationäre Leistungen in einem Krankenhaus ab dem 366. Krankheitstag
- Die (Alten-)Pflege in Pflegeheimen,
- Behindertenfürsorge (z.B. Einrichtungen für Gehörlose, Blinde und Taube)
- Häusliche Pflege
- Prävention- und Rehabilitationsleistungen, wie beispielsweise Vorsorgeuntersuchungen gegen Brustkrebs für alle Frauen ab dem 50. Lebensjahr, wodurch die Sterblichkeit gegen Brustkrebs um 20 Prozent verringert werden konnte.

Die Leistungen werden entweder als Sachleistungen oder als personengebundene Geldleistungen erbracht¹. Kosten für eine stationäre Behandlung erfolgen immer nach dem Sachleistungsprinzip. Wählt der Versicherte die Geldleistung, muss er sich eigenverantwortlich um Pflegeleistungen kümmern. Die durch das AWBZ anfallenden Kosten werden durch stattliche Zuschüsse sowie einkommensabhängige Beiträge der Versicherten in Höhe von 10,25 % ihres Einkommens gedeckt. Die Beiträge werden zusammen mit der Einkommenssteuer einbehalten und an einen Fonds für besondere medizinische Ausgaben weitergeleitet.

2.2 Gesetzliche und private Krankenversicherung

In den Niederlanden beruhte die 2. Säule des KV-System hauptsächlich auf der Ziekenfondswet (ZFW), dem Gesetz zur Regelung der Krankenversicherung. Wie eingangs beschrieben fand eine eindeutige Trennung zwischen PKV und GKV durch die Einkommensgrenze von zuletzt 33.000 € oder der ausgeübten Tätigkeit statt.

Von der PKV mussten an die GKV Ausgleichszahlungen geleistet werden. Dadurch sollte ein Ausgleich für die Überrepräsentanz älterer Versicherter in den gesetzlichen Krankenkassen geschaffen werden. So wurde die PKV in die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Kassen, den sogenannten Ziekenfonds integriert.

2.2.1 Die gesetzliche Krankenversicherung

Fast zwei Drittel aller Einwohner der NL waren in der GKV pflichtversichert. Zum versicherbaren Personenkreis der GKV gehörten:

- Alle Arbeitnehmer mit einem versicherungspflichtigen Einkommen unter 33.000 €
- Selbständige mit einem Einkommen unter 21.000 € (seit 2000),
- Empfänger von Sozialleistungen
- Rentner, die vor ihrem 65. Lebensjahr GKV versichert waren
- die jeweilige Familienangehörige der genannten Personengruppen, sofern keine eigene Pflichtmitgliedschaft bestand

Eine Befreiung von der Versicherungspflicht war ebenso wie eine freiwillige Mitgliedschaft nicht möglich. So war jeder Niederländer einem System definitiv zugewiesen. Die Erstattung der Leistungen, welche durch die Regierung durch einen einheitlichen Leistungskatalog für alle Kassen standardisiert wurde, erfolgte nach dem Sachleistungsprinzip. Die GKV praktizierte nach dem Umlageverfahren, das bedeutet die laufenden Einnahmen wurden zur Deckung der anfallenden Kosten benutzt. Die Kassen waren jedoch verpflichtet, acht Prozent ihrer jährlichen Leistungsausgaben als Liquiditätsreserve einzubehalten. Ebenso wie bei der Volksversicherung ABWZ waren die Beiträge einkommensabhängig. Die Versicherten hatten das Recht, ihre Kasse jährlich zu wechseln, wovon jedoch nicht viele Gebrauch machten. Es bestand lediglich ein regulierter Wettbewerb zwischen den einzelnen Kassen.

Das Leistungsspektrum der GKV betraf vor allem Leistungen der Akutversorgung. Das bedeutet, dass ärztliche Behandlungen beim Allgemein- und Facharzt, die Krankenhauspflege bis zum 365. Tag, die Arzneimittelversorgung, die Wochenhilfe, Zahnarztbehandlungen von Kindern und zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen von Erwachsenen versichert wurden.

Die niederländischen Kassen hatten seit Anfang der 90 er Jahre die Möglichkeit, Verträge mit Ärzten direkt abzuschließen um somit Kosten zu sparen. Generell war jeder Kassenpatient nach dem sogenannten Hausarztprinzip bei seinem „ Poorwachter“ (Türwächter) fest eingeschrieben, wodurch teure Mehrfachuntersuchungen vermieden werden konnten.

Die Vergütung der Hausärzte erfolgte nach Kopfpauschalen, die 76 € pro Jahr für jeden eingeschriebenen Patienten betrugen.

Die Finanzierung in der GKV erfolgte über einen einkommensabhängigen Beitrag der Versicherten. Diese beliefen sich auf 7,95 % des Einkommens für Personen unter 65 Jahre. Der Beitragssatz war bei allen Kassen einheitlich. Der Arbeitgeber übernahm 6,25 %, der Arbeitnehmer 1,7 % des Beitragssatzes¹. Rentner ab 65 Jahre zahlten 7,95 % ihrer Altersrente. Ca. zwei Drittel der Beiträge wurden durch diesen einkommensabhängigen Beitrag an die Versicherungen überwiesen. Die Gelder wurden an einen zentralen Fonds weitergeleitet, von dem aus die Kassen entsprechend der versicherten Risiken ihren Anteil erhielten. Bei der Verteilung wurden die Anzahl der Versicherten, Alter, Geschlecht und auch die Region berücksichtigt, um einen Risikoausgleich zu gewährleisten. Des Weiteren gab es fixe, nominale Prämien, die anteilsmäßig ca. 10 % der Beiträge ausmachten und zuletzt etwa 30 € betrugen. Den restlichen Teil des Beitrages lieferte der Staat durch finanzielle Zuschüsse, um die Fixprämien möglichst niedrig zu halten.

2.2.2 Die Private Krankenversicherung

Etwa ein Drittel aller Einwohner der Niederlande waren nicht versicherungspflichtig in der GKV und durften bei einer der ca. 45 privaten Versicherungsanstalten eine PKV abschließen. Sie konnten sich aber auch dafür entscheiden, gar keine Krankenversicherung abzuschließen. Zum versicherbaren Personenkreis in der PKV gehörten:

- Arbeitnehmer mit einem Einkommen von über 33.000 €,
- Selbständige mit einem Einkommen von über 21.000 € (seit 2000)
- Staatsbeamte
- Rentner, die vor ihrem 65. Lebensjahr PKV versichert waren
- Beamte niedriger Behörden und das Personal der Polizei hatten eine eigene öffentlich-rechtliche Versicherung

Die Leistungen der PKV beschränkten sich wie in der GKV auf die Akutversorgung. Es gab jedoch keinen einheitlichen Leistungskatalog, das bedeutete dass PKV Unternehmen unterschiedliche Leistungsspektren anbieten durften. Die Beiträge waren variabel und berechneten sich durch risikoabhängige Prämien des einzelnen Versicherten und beinhalteten auch den o.a. altersabhängigen Risikoausgleich. Des Weiteren bestand kein Kontrahierungszwang, mit Ausnahme eines öffentlich regulierten Standardtarifes dem eine Einheitsprämie zugrunde lag.

Die Leistungserstattung erfolgte nach dem Kostenerstattungsprinzip, bei dem die Arztrechnungen zunächst vom Patienten zu begleichen waren und anschließend dem Versicherer zur Erstattung vorgelegt wurden. Wie in der GKV gab es auch in der PKV keine Kapitaldeckung, das bedeutet es wurden keine Alterungsrückstellungen gebildet.

Die Honorare der Ärzte für die Behandlung von PKV versicherten Patienten unterschieden sich nicht deutlich von den Beträgen, die Ärzte von den Krankenkassen für die Behandlung von GKV Versicherten erhielten.

2.3 Die Private Krankenzusatzversicherung

Die dritte und letzte Säule bezieht sich auf Zusatzleistungen, die vom Staat als nicht unbedingt notwendig eingestuft werden. Dazu gehören die zahnärztliche Versorgung für Erwachsene, ein besserer Service in Krankenhäuser Teile der Physiotherapie, künstliche Befruchtung und Kurbehandlungen zu nennen.

Jedem Bürger liegt es frei, sich hierfür zusätzlich zu versichern oder die Behandlung aus eigener Tasche zu bezahlen. Gesetzliche und private Krankenversicherungen haben in diesem Bereich die Möglichkeit, zusätzliche Leistungen anzubieten, wodurch eine hohe Wettbewerbsintensität zwischen den einzelnen Anbietern entsteht. Durch die Ausgliederung der genannten Zusatzleistungen aus dem gesetzlich vorgeschriebenen Mindestleistungskatalog können hohe Kosten gespart werden. Weiterhin können die Versicherten ihre individuelle Lage berücksichtigen. Für diese Zusatzleistungen besteht ebenfalls kein Kontrahierungszwang, die Prämie berechnet sich je nach Risiko und Leistungsumfang individuell für jeden Vertrag.

2.4 Probleme und Schwächen des alten KV-Systems

Die Probleme des niederländischen KV-Systems waren ähnlich wie die Probleme, die uns auch hier in Deutschland momentan noch beschäftigen. Das KV-System drohte dort nämlich früher oder später zu kollabieren, weshalb eine Reform unumgänglich wurde. Es fehlten Wettbewerbsanreize, allzu viele Leistungen samt Honoraren wurden von der Politik verordnet und das Marktprinzip vernachlässigt. Dies führte zu einer wahren Kostenexplosion. So stiegen die Gesundheitssausgaben zwischen 2000 und 2003 pro Jahr durchschnittlich um 7,3 %¹. Ein weiterer Punkt, der zu dem enormen Finanzierungsdefizit der GKV führte war der hohe Anteil von Rentnern mit niedrigem Einkommen, entstanden durch Frühverrentungen zur Vermeidung von Arbeitslosigkeit. Auch die Ausgleichszahlungen der PKV sowie die vor einigen Jahren eingeführten Kopfprämien konnten diese Kostensteigerungen nicht abfangen. Als Folge darauf wurden der Leistungskatalog rigoros gekürzt was zu einer deutlich sinkenden Akzeptanz in der Bevölkerung führte. Es bestand also enormer Handlungsbedarf, und eine grundlegende Reform des Gesundheitssystems war der einzige Ausweg zur Lösung dieses Problems, welche die niederländische Regierung sah.

3 Das KV-System der Niederlande seit 01.01.2006

Am 1. Januar 2006 trat in den Niederlande die Gesundheitsreform in Kraft, wodurch die 2. Säule des KV-System grundlegend geändert wurde. Gesetzliche Grundlage ist das Zorgverzekeringswet (ZVW)², was soviel wie neues Krankenversicherungsgesetz heißt. Der Unterschied zwischen GKV und PKV wurde aufgehoben und die bislang öffentlich-rechtlichen Kassen wurden privatisiert und mit den PKV-Unternehmen in einem einheitlichen Versicherungssystem zusammengefasst. Die gesamte Bevölkerung, also alle Arbeitnehmer, Selbständige, Rentner, Arbeitslose und Kinder, muss mindestens eine Basisversicherung, welche einem gesetzlich festgelegtem Basisleistungskatalog zugrunde liegt, abschließen. Vergehen gegen diese Vorschrift werden mit Nach- und Strafzahlungen geahndet. Kinder- und Jugendliche unter 18 Jahren sind allerdings weiterhin kostenfrei mitversichert. Darüber hinaus ist es weiterhin möglich, je nach Bedarf erweiterte Leistungen über private Zusatzversicherungen in Anspruch zu nehmen.

Ziel der Reform ist die finanzielle Stabilisierung des Gesundheitssystems durch den nun aufkommenden starken Wettbewerb zwischen den einzelnen Anbietern. Des Weiteren soll das neue System einfacher und transparenter sein. Seitdem ringen 49 PKV Unternehmen um die Gunst der niederländischen Bevölkerung, welche die freie Möglichkeit hat, sich bei einem Versicherer nach Wahl zu versichern. So gibt es zur Zeit etwa 58 verschiedene Tarifkombinationen. Es besteht ein Kontrahierungszwang, wonach ein Unternehmen gezwungen ist, ein Einwohner, der in seinem Tätigkeitsbereich wohnt, zu einem einheitlichen Standardtarif ohne risikobezogene Prämie zu versichern. Die Prämie setzt sich zum einen Teil aus einem einkommensabhängigen Teil, zum anderen Teil aus einer einkommensunabhängigen Kopfpauschale zusammen, die für alle Versicherten gleich hoch ist. Je nach Einkommen und Familiensituation kann für die Bezahlung der Prämien ein Krankenversicherungszuschuss beantragt werden.

Aufbau des KV-Systems nach der Reform:¹

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.1 Finanzierung

Der gesamte Finanzierungsbedarf für die akut-medizinische Versorgung beläuft sich auf etwa 29 Mrd. €.¹ Das KV-System ist weiterhin umlagefinanziert, wobei sich der Beitrag in einen einkommensabhängigen Teil und einen einkommensunabhängigen Teil aufteilt sowie teilweise aus staatliche Zulagen besteht.

Der einkommensabhängige Teil bezieht sich auf:

- Den zu versteuernden Lohn
- Zu versteuernden Gewinn aus Unternehmen
- Zu versteuernde regelmäßige Bezüge und Leistungen
- Miet- und Kapitaleinnahmen

Der Beitrag wir auf eine Einkommenshöhe von maximal 30015 € erhoben und beträgt bei Arbeitnehmern 6,5 %, die vom Arbeitgeber finanziert werden. Dies ergibt einen jährlichen Höchstbetrag von 1950 €. Selbständige bezahlen 4,5 % ihres Einkommens. In diesem Fall ergibt sich ein jährlicher Höchstbetrag von 1350 €.

Diese Gelder fließen in einen Pool, von dem aus es an die Krankenversicherer morbiditätsorientiert verteilt wird. Der einkommensunabhängige Teil, der etwa 50 % des Gesamtbeitragsaufkommens beträgt, wird direkt an die Versicherer bezahlt, die diesen Beitrag individuell festlegen. Je nach Unternehmen liegt diese Pauschale zwischen 82 und 95 € pro Monat. Diese Basisprämie müssen alle Bürger über 18 Jahre bezahlen. Sie ist unabhängig von Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand. Der von der Regierung gewollte Wettbewerb funktioniert dabei über die Höhe der Prämie. So haben bereits Ende Januar 9 % der Bürger ihre Versicherung gewechselt. Die Versicherungsprämie für Kinder unter 18 wird in den Niederlande komplett über Steuer finanziert. Der stattliche Zuschuss beläuft sich auf etwa 2 Mrd. € pro Jahr.

3.1.1 Gesundheitszuschlag

Um dafür zu sorgen, dass die neue Krankenversicherung auch für einkommensschwache Versicherte bezahlbar ist, wurde der sogenannte Krankenversicherungszuschlag eingeführt. Der Zuschlag ist abhängig von der persönlichen familiären Situation und vom Einkommen und orientiert sich immer an Durchschnittsprämien. Grundsätzlich besteht für Alleinstehende bei einem Einkommen von maximal 25.000 € pro Jahr Anspruch auf den Zuschlag, der in diesem Fall auf 420 € begrenzt ist.¹ Bei Haushalten mit mehreren Personen darf das Höchsteinkommen 40.000 € betragen. Der Zuschuss wäre dann maximal 1200. Für die individuelle Festlegung ist jedoch das Finanzamt zuständig. Die Auszahlung erfolgt direkt an die anspruchberechtigten Versicherten. In diesem Jahr werden vermutlich rund 5-6 Millionen Niederländer diesen Zuschuss erhalten. Dies verursacht Kosten in Höhe von 2-3 Mrd. €

3.2 Leistungen der gesetzlichen Basisversicherung

Die Leistungen der Krankenversicherung sind in einem gesetzlich festgelegten Basisleistungskatalog geregelt, der in etwa dem Leitungskatalog der GKV vor der Reform entspricht und bei allen Versicherern identisch ist. Folgende Leistungen sind im Leistungskatalog enthalten:

- Ambulante Versorgung bei einem (Haus-) Arzt
- Krankenhausbehandlung
- Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arznei- und Hilfsmitteln
- Ambulante Rehabilitation
- Krankentransport
- Begrenzte zahnmedizinische Vorsorgeleistungen

Für die gesamte zahnmedizinische Versorgung müssen Niederländer eine Zusatzversicherung abschließen. Die Kosten für Physiotherapie und Heilgymnastik zahlen die Versicherer nur bei chronisch Kranken. Auch dann muss der Versicherte die ersten neun Behandlungen selbst bezahlen.

Der Versicherte kann zwischen einer Sachleistungsversicherung oder einer Versicherung mit Kostenerstattung entscheiden.

Eine Sachleistungsversicherung entspricht dem ehemaligen System der GKV. Der Versicherer schließt Verträge mit Leistungserbringern wie Krankenhäusern oder Ärzten, an die der Versicherte gebunden ist und von diesen er Leistungen empfangen kann.

Eine Versicherung mit Kostenerstattung entspricht der Funktion der ehemaligen PKV. Der Versicherte kann seine Leistungserbringer selbst wählen, muss jedoch auch die Rechnung zunächst selbst begleichen. Anschließend werden die Rechnungen beim Versicherer eingereicht und die Kosten erstattet.

3.3 Einflussmöglichkeiten der Versicherten auf die Prämie

In dem neuen System besteht die Möglichkeit für die Versicherten Kollektivverträge abzuschließen. Die Versicherer haben nun nämlich die Option Gruppenverträge beispielsweise für einzelne Berufsfelder abzuschließen. Ab einer bestimmten Anzahl bekommen die Patienten dann günstigere Konditionen. So schließen viele Betriebe Verträge für ihre Beschäftigten bei einem Versicherer ab und sparen so ca. 10 % der Basisprämie.

Des Weiteren können Versicherte Tarife mit Selbstbehalten bis zu 500 € pro Jahr wählen, um so ihre Prämie zu senken. Nimmt ein Versicherter ein Jahr keine Leistungen in Anspruch, so erhält er eine Beitragsrückerstattung bis zu 255 € vom Versicherer.

Von Oktober bis Ende Dezember hat ein Versicherter die Möglichkeit, den Versicherer zu wechseln oder Selbstbehalte neu festzulegen.

3.4 Zusatzversicherungen

Die Zusatzversicherungen unterliegen nicht dem Kontrahierungszwang. Es dürfen also risikoäquivalente Prämien erhoben werden. Es besteht ein intensiver Wettbewerb, da die Unternehmen durch die einheitliche Basisversicherungen in ihrer Produkt- und Preisvariabilität einschränkt sind, und sich nur über Zusatzversicherungen die Chance zum finanziellen Ausgleich bietet. Hierbei bewiesen die Unternehmen Kreativität und investierten ein hohen Marketingaufwand, um ihre Produkte am Markt zu platzieren

Dem Versichere obliegt es nun selbst, welche Leistungen er zusätzlich in Anspruch nehmen will.

Beispiele für angebotene Produkte sind:

- Krankenhausunterbringung im 1-Bettzimmer
- Kostenerstattung für Brillengestelle oder komplexe Laseroperationen am Auge
- Physiotherapie
- zahnmedizinische Versorgung
- ambulante Psychotherapie
- alternative Heilmethoden
- Krankengeldversicherung

3.5 Auswirkungen der Reform

Positive Auswirkungen:

- durch Verschmelzung der GKV mit der PKV wurde eine wettbewerbliche Neuausrichtung des Gesundheitssystems geschaffen, welches die Kosten reduziert.

- Wettbewerb wird auch zwischen den Ärzten erzeugt. Wer sich als Patient dafür entscheidet, dass seine Rechnung von der Versicherung sofort übernommen werden soll kann nur zu Ärzten gehen, die von den Versicherungen akzeptiert werden. (Sachleistungssystem) Dadurch müssen sich die Ärzte nun über gute Qualität und Wirtschaftlichkeit bei den Kassen empfehlen. Einen Risikoausgleich zwischen den Anbietern gibt es nicht mehr.

- Es wurde eint transparentes und gerechtes Versicherungssystem geschaffen, das sämtliche Einkommensarten bei der einkommensabhängigen Finanzierung berücksichtigt

- (theoretischer) Versicherungsschutz für die gesamte Bevölkerung

- Finanzierungen zu gleichen Teilen aus Kopfpauschalen und einkommensabhängigen Beiträgen

Negative Auswirkungen:

- Kürzung des gesetzlichen Leistungskatalogs

- Beiträge für Selbständige sind unverhältnismäßig gestiegen

- Stetigkeit der staatlichen Leistungen bleibt abzuwarten: die hohen Steuerzuschüsse können gerade in konjunkturell schwierigen Zeiten zu einem Finanzierungsdefizit führen, mit der Folge von Steuererhöhungen oder Leistungskürzungen

- Einkommensschwache sind in großem Umfang abhängig von Transferleistungen

- Schleichende Abkopplung der Grundversorgung vom medizinischen Fortschritt, mit der Folge, dass sich Einkommensschwache keine kostenintensive Zusatzversicherung mehr leisten können, welche eine effektive Behandlung garantiert

- Hoher Verwaltungsaufwand für Ärzte durch ständig wechselnde Patientendaten

- Hoher Verwaltungsaufwand für die Beantwortung aller Versichertenanfragen

- Probleme im Abrechnungsmechanismus mit den Ärzten

Noch ist es allerdings zu früh, um die Reform abschließend beurteilen zu können. Festzuhalten bleibt jedoch, dass es den Niederländern gelungen ist, die Unterschiede zwischen GKV und PKV auszugleichen und ein Mischsystem aus Bürgerversicherung und Kopfpauschale zu installieren, das in der Bevölkerung einigermaßen akzeptiert ist. Für die Zukunft bleibt jedoch abzuwarten, ob die Basisprämie auf diesem preislichen Niveau bleiben wird und welche Leistungen der gesetzliche Leistungskatalog weiterhin enthalten wird. Denn wenn die Kosten steigen sollten und die Leistungen sich gleichzeitig reduzieren, wird dies zu einer sinkenden Akzeptanz in der Bevölkerung führen, die nicht bereit sein wird, für einen dann nicht einmal mehr die Grundversorgung abdeckenden Versicherungsschutz teure Prämien bezahlen zu müssen.

4 Übertragbarkeit der niederländischen Reform auf Deutschland

Das niederländische Modell wird oft als Vorbild für eine Reform des deutschen Gesundheitswesens zitiert. Auf den ersten Blick scheint das niederländische Modell auch für Deutschland ideal, vereint es doch Elemente der Bürgerversicherung und der Kopfpauschale. Doch wenn man das Modell genauer betrachtet wird deutlich, dass die niederländische Reform sich nicht ohne Weiteres auf die deutschen Verhältnisse übertragen lässt. Das niederländische KV-System unterschied sich schon vor der Reform in folgenden Punkten deutlich von dem in Deutschland:

- Es gab es bereits vor der Reform im niederländischen Gesundheitssystem einkommensunabhängige Pauschalbeiträge, die vor der aktuellen Reform 15 Prozent der gesamten Beiträge ausmachten.

- In Holland existierten vor der Reform keine freiwillig GKV-Versicherten, die zwischen privaten und gesetzlichen Anbietern hätten wählen können. Wer die Einkommensgrenze von zuletzt 33 000 Euro überschritt, schied automatisch aus seiner GKV aus und konnte sich entweder privat versichern oder auf einen Versicherungsschutz verzichten.

- Im Gegensatz zu Deutschland gibt es in den Niederlanden einheitliche Honorierungen der Ärzte unabhängig davon, ob die Leistungen von der GKV oder PKV erbracht wurden. Anstelle unterschiedlicher Honorare gab es einen Solidarbeitrag zwischen der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung, um so vor allem den höheren Anteil von Rentnern in der GKV auszugleichen. So waren auch die privaten Versicherungen in die Solidargemeinschaft der Krankenkassen integriert. Würde man die niederländische Formel „gleiches Geld für gleiche Leistung“ , was einer Senkung der GOĹ -Sätze auf das Niveau der GKV bedeuten würde, in das deutsche KV-System übertragen, fiele ein wichtiger Beitrag zur Finanzierung des gesamten System weg. Allein im Jahr 2004 lag der von den Privatversicherten erbrachte Mehrumsatz bei mehreren Milliarden Euro und subventionierte somit indirekt die GKV. Geringere Einnahmen durch Privatpatienten könnten nun die wirtschaftliche Grundlage vieler Praxen gefährden.

- Die Zusammenlegung der Krankenkassen war in den Niederlanden nur deshalb so einfach möglich, weil sowohl die PKV als auch die GKV dort nach dem Umlageprinzip organisiert war und auf die Bildung einer Demografiereserve verzichtet hat, was bedeutet, dass die PKV keine Alterungsrückstellungen gebildet hat. Ganz anders in Deutschland: Dort hatten die privaten Versicherer bis Ende 2004 nach eigenen Angaben Rückstellungen von etwa 93 Mrd. € gebildet. Die Unterscheide zwischen den beiden Systemen in den Niederlande waren viel geringer, was die Umsetzung der Reform vereinfachte. Die Alterungsrückstellungen in Deutschland müssten individuell an die einzelnen Privatversicherten zurückgezahlt werden. Doch das ist laut Expertenaussagen nicht möglich. Es wird deshalb befürchtet, dass bei einer Zusammenlegung von PKV und GKV diese Rücklagen zu Gunsten der GKV "sozialisiert" oder die PKV in anderer Form zur Finanzierung der GKV herangezogen werden soll. Die Alterungsrückstellungen sind jedoch verfassungsrechtlich geschützt, was die Reform in Deutschland zusätzlich erschwert.

- Schon Mitte der neunziger Jahre begann in den Niederlanden die Diskussion um eine deutliche Verringerung des Leistungskatalogs. Damals wurde zum Beispiel schon lange vor der aktuellen Gesundheitsreform der Zahnersatz sowie die gesamte zahnärztliche und kieferorthopädische Versorgung für Patienten über 18 Jahre aus dem Katalog gestrichen. Für entsprechende Leistungen wurde eine private Absicherung notwendig. Es besteht inzwischen kein Zweifel daran, dass ein solcher Schritt auch in Deutschland sinnvoll wäre, doch lässt er sich zurzeit wohl kaum durchsetzen.

- Auch die Struktur der Versicherungsunternehmen unterscheidet sich deutlich von der deutschen Situation. Seit Anfang der neunziger Jahre haben sich die PKV und GKV in den Niederlanden so weit angenähert, dass sie sogar einen gemeinsamen Verband gegründet haben. Auch angesichts der Verschiedenartigkeit der einzelnen gesetzlichen Kassen wäre ein ähnlicher Vorgang in Deutschland undenkbar.

- Ein weiterer wesentlicher Aspekt, warum sich die niederländische Reform nicht auf Deutschland übertragen lässt besteht in der starken Steuerfinanzierung des KV-Systems. So würde zum Beispiel allein ein Steuertransfer für die Unterstützung von Geringverdienern und Arbeitslosen den deutschen Haushalt mit mehr als 15 Mrd. € belasten. Die Finanzierung der Versicherungsbeiträge der Kinder würde bei uns weitere 14 Mrd. € verschlingen, was wohl zwangsweise eine Steuererhöhung zur Folge hätte. Dies wäre in der Bevölkerung aber wohl kaum durchsetzbar, gilt es doch erst mal die Mehrwertsteuererhöhung zum 01.01.2007 sowie die geplante Einführung der sogenannten Reichensteuer zu verkraften.

Literaturverzeichnis

Ärzte Zeitung Online (Hrsg.), Die holländische Reform - kein paßgenaues Muster, in:

http://www.aerzte-zeitung.de/docs/2006/03/21/052a0602.asp vom 21.03.2006

Belastingdienst Nederlands (Niederländisches Finanzamt) (Hrsg.), in

http://www.belastingdienst.nl/variabel/buitenland/de/buitenland_de-35.html vom 29.04.2006

Bundesverwaltungsamt- Informationsstelle für Auswanderer und Auslandstätige

College voor zorgverzekeringen (CVZ), Afdeling Buitenland (Auslandsabteilung)

( Hrsg.): in http://www.eures.euregio.de/publikationen/pdf/Krankenversicherungsgesetz.pdf vom 29.04.2006

Deutsches Ärzteblatt (Hrsg.), Verwaltungschaos und die Sorge um die Qualität der

Versorgung, in www.deutschesaerzteblatt.de vom 24.03.2006:

German Healthcare Portal for Expatriates(Hrsg.), in: http://www.germanhealthcare.org

Lehrstuhl für Medizinmanagement (Leitung Prof. Dr. Jürgen Wasem)

Universität Duisburg-Essen, Krankenversicherungsreform in den Niederlanden -

Vorbild für Deutschland?

Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre, Wirtschafts- und Sozialpolitik

Prof. Dr. Hermann Ribhegge, (Hrsg): in http://www.wiwi.euv-frankfurt-o.de/~econpol/lehre/seminar_2004/Niederlaendisches_Gesundheitssystem.pdf vom 29.04.2006

Spiegel-Online (Hrsg.), Von Holländern lernen, in http://www.spiegel.de vom 29.03.2006

[...]

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¹ Vgl. Seite 3

¹ Quelle: Bundesverwaltungsamt- Informationsseite für Auswanderer und Auslandstätige

¹ Quelle: German Healthcare Portal for Expatriates, www.germanhealthcare.org

¹ Quelle: Spiegel Online vom 29.03.2006, www.spiegel.de

² Quelle: Lehrstuhl für Medizinmanagement, Universität Duisburg-Essen

¹ Quelle: Lehrstuhl für Medizinmanagement, Universität Duisburg-Essen

¹ Quelle: http://www.aerzte-zeitung.de/docs/2006/03/21/052a0602.asp

¹ Quelle: http://www.aerzte-zeitung.de/docs/2006/03/21/052a0602.asp

¹ Gebührenordnung für Ärzte