Auswirkungen auf die Versorgungsqualität in der präklinischen Notfallversorgung durch Einsatz des Telenotarztes


Masterarbeit, 2020

106 Seiten, Note: 1,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

I Abbildungsverzeichnis

II Tabellenverzeichnis

III Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Präklinische Versorgung
2.1 Organisation, Aufbau und gesetzliche Grundlagen
2.2 Rettungsleitstelle
2.3 Nichtärztliches Personal
2.4 Ärztliches Personal
2.5 Schnittstellen in der präklinischen Versorgung
2.6 Qualität in der präklinischen Versorgung

3 Telemedizin
3.1 Telemedizin in der präklinischen Versorgung
3.2 Entwicklung der Telemedizin
3.3 Telenotarzt
3.4 Telenotarztkonzepte
3.4.1 Telenotarzt Aachen
3.4.2 Telenotarzt Straubing
3.4.3 Telenotarzt Gießen/Marburg
3.4.4 Telenotarzt Vorpommern-Greifswald
3.4.5 Telenotarzt in der Off-Shore-Versorgung
3.4.6 Telemedizin in den USA
3.4.7 Vergleich der Telenotarztsysteme

4 Präklinische Versorgung und Telemedizin
4.1 Die präklinische Telemedizin und ihre Auswirkungen
4.1.1 Telemedizin bei speziellen Notfallsettings
4.1.2 Telemedizin im holistischen Telenotarzt-Konzept
4.1.3 Diskussion der Auswirkungen der präklinischen Telemedizin
4.2 Expertenbefragung
4.2.1 Methode
4.2.2 Ergebnisse
4.2.3 Diskussion
4.3 Auswirkungen des Telenotarztes auf die Qualität in der präklinischen Versorgung

5 Fazit

IV Literaturverzeichnis

Anmerkung der Redaktion: Der Anhang ist aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht Teil dieser Veröffentlichung.

I Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Ablauf Notfallversorgung

Abbildung 2: Ärztliche Personengruppen im Rettungsdienst

Abbildung 3: Qualitätsdimensionen im Gesundheitswesen

Abbildung 4: IVENA-Daten

Abbildung 5: Digitale Datenübertragung an Kliniken

Abbildung 6: Anschreiben Befragung

Abbildung 7: Merkmale von Telenotarztsystemen

II Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Notarztindikationskatalog

Tabelle 2: Ausbildungsdauer nichtärztliches Personal im Rettungsdienst

Tabelle 3: Vergleich der Telenotarztsysteme

Tabelle 4: Indikationskatalog Telenotarzt und konventioneller Notarzt

Tabelle 5: Auswertung Frage 1, Qualifikation der Befragten

Tabelle 6: Auswertung Frage 3, vorbereitende Maßnahmen

Tabelle 7: Auswertung Frage 4, Auswirkungen einer TNA-Einführung

Tabelle 8: Auswertung Frage 5, ideale Struktur eines TNA-Systems

Tabelle 9: Auswertung Frage 6, Synergien mit Stakeholdern

Tabelle 10: Auswertung Frage 7, Arbeitsplatz TNA

Tabelle 11: Auswertung Frage 8, Informationen bei der Patientenanmeldung

Tabelle 12: Auswertung Frage 9, bessere Patientenversorgung durch TNA

Tabelle 13: Auswertung Frage 10, einheitliches TNA-System

III Abkürzungsverzeichnis

ÄBD Ärztlicher Bereitschaftsdienst

ACS Akutes Koronarsyndrom

ÄLRD Ärztliche Leiterin und Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

DGAI Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

DIN Deutsches Institut für Normung e.V.

DRK Deutsches Rotes Kreuz

ITH Intensivtransporthubschrauber

IVENA Interdisziplinärer Versorgungsnachweis

JUH Johanniter Unfallhilfe

KTW Krankentransportwagen

NA Notärztin und Notarzt

NAW Notarztwagen

NEF Notarzteinsatzfahrzeug

NotSan Notfallsanitäterin und Notfallsanitäter

QS Qualitätssicherung

RettAss Rettungsassistentin und Rettungsassistent

RLS Rettungsleitstelle, Integrierte Leitstelle

RTH Rettungstransporthubschrauber

RTW Rettungstransportwagen

STEMI ST-elevation myocardial infarction

TemRas Telemedizinisches Rettungsassistenzsystem

TNA Telenotärztin und Telenotarzt

USA Vereinigte Staaten von Amerika

ZNA Zentrale Notaufnahme

1 Einleitung

Die deutsche rettungsdienstliche Versorgung steht vor einer Reihe von Herausforderungen. Hierzu zählt insbesondere, die bedarfsgerechte notärztliche Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen (Czaplik & Bergrath, 2016). Einerseits gilt es, die rettungsdienstliche Versorgung mit ärztlichem und nichtärztlichem Personal als Daseinsvorsorge für die Bevölkerung aufrechtzuerhalten. Andererseits soll im Notfall die Ärztin oder der Arzt zur Patientin oder zum Patienten kommen. Diese Forderung stellte bereits 1938 der Heidelberger Chirurg Kirchner auf und dies findet bis heute Beachtung (Gries, Bernhard, Helm, Brokmann & Gräsner, 2017). Da die Einsatzzahlen und Aufgabengebiete im Rettungsdienst seit Jahren konstant ansteigen und insbesondere in ländlichen Regionen Schwierigkeiten bei der Besetzung des Notarztdienstes herrschen, bedarf es Alternativen, um die angesprochenen Herausforderungen zu lösen (Czaplik & Bergrath, 2016). Eine mögliche Alternative stellt die Telemedizin dar und hierbei vor allem das Konzept der Telenotärztin oder des Telenotarztes (TNA). Eine solche telemedizinische notärztliche Versorgung kann zum einen für bestimmte Krankheitsbilder die physisch anwesende Notärztin oder den Notarzt (NA) ersetzen und zum anderen das therapiefreie Intervall bis zum Eintreffen eines Notarzteinsatzfahrzeuges (NEF) durch telemedizinische Unterstützung verkürzen. Ein solches TNA-System hat somit Auswirkungen auf die rettungsdienstliche Versorgungqualität (Czaplik & Bergrath, 2016).

Da die Qualität von Leistungen im Gesundheitswesen, und somit auch im Rettungsdienst und der präklinischen Versorgung, als Ganzes schwer zu messen ist, können hierbei einzelne Qualitätsdimensionen betrachtet werden. Diesbezüglich wird in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden und diese Dimensionen einzeln beurteilt (BMG, 2006). Da telemedizinische Konzepte einen direkten Einfluss auf die Strukturen und Prozesse der medizinischen Notfallversorgung haben (Czaplik & Bergrath, 2016), kann die Frage nach dem Mehrwert einer solchen telemedizinischen Versorgung für die drei Qualitätsdimensionen im Gesundheitswesen gestellt werden.

Darüber hinaus verfolgen verschiedene TNA-Konzepte unterschiedliche Herangehensweisen und sind für verschiedene Anwendungsgebiete ausgelegt. Vorreiter in Deutschland ist das Telemedizinische Rettungsassistenzsystem (TemRas) aus Aachen. Hier werden Audio-, Video- und Patientendaten an den TNA in der Rettungsleitstelle (RLS) Aachen übertragen (Czaplik & Bergrath, 2016). Im Gegensatz zur zunächst städtischen Ausrichtung des TNA-Projektes in Aachen zielt das Modell aus Straubing in Bayern auf einen TNA-Einsatz in ländlichen Gebieten ab und evaluiert einen möglichen Nutzen dieses Konzeptes. In diesem Projekt werden neben den obligatorischen Audio- und Patientendaten ebenso Videosignale an einen TNA in der RLS Straubing übertragen (Koncz, Kohlmann, Bielmeier, Urban, & Prückner, 2019).

Im Landkreis Vorpommern-Greifswald wurde ebenfalls ein ganzheitlicher TNA-Ansatz im Rahmen des Projektes Land|Rettung eingeführt, um unterstützend, als einer von drei Pfeilern, die Versorgung des ländlich geprägten Landkreises zukunftsfähig sicherzustellen (Eigenbetrieb Rettungsdienst des Landkreises Vorpommern-Greifswald (Hrsg.), 2020). Weiterhin werden zur Rettung von Personen aus Offshore-Windparks neben den üblichen Rettungseinheiten, wie Rettungshubschrauber (RTH), auch TNA eingesetzt, um eine ärztliche Therapie schnellstmöglich auch an schwer erreichbaren Orten zu gewährleisten (Klinikum Oldenburg (Hrsg.), 2019).

Einen anderen Ansatz verfolgt das aus einem Callback-System heraus entstandene Projekt TNA in den Landkreisen Gießen und Marburg-Biedenkopf. Hierbei werden lediglich Audio-, Vital- und Patientendaten an örtlich ungebundene TNA übertragen (Humburg, 2019). Neben solchen Versorgungskonzepten in Deutschland werden darüber hinaus eine Variante von telemedizinischer Unterstützung aus den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) vorgestellt. Dort herrschen eine andere Struktur und Vorgehensweise in der präklinischen Notfallversorgung im Vergleich zu Deutschland und ein unterschiedliches Procedere für mögliche ärztliche Konsultationen in der präklinischen Versorgung. Hierbei kann ein paramedic sowohl via Callback-System eine Ärztin oder einen Arzt in medizinischen Fragen zu Rate ziehen als auch über eine telemedizinische Anbindung Daten an den emergency room des aufnehmenden Krankenhauses senden. Hierbei sind die entsprechenden Medizinerinnen und Mediziner entweder bei einem Callback räumlich ungebunden oder im emergency room tätig. Jedoch besteht nicht die reguläre Möglichkeit, dass eine Ärztin oder ein Arzt zu Notfällen entsandt wird (Koppenberg, Briggs, Wedel & Conn 2002; White, 2011).

Aus den angeführten Beispielen ergibt sich die Fragestellung, ob ein TNA-Einsatz grundsätzlich zur Steigerung der Qualität in der präklinischen Versorgung beitragen kann. Welche grundlegenden Merkmale für die Erfüllung der gestellten Qualitätsansprüche in der präklinischen Versorgung notwendig sind, kann aus den bestehenden TNA-Systemen nicht geschlossen werden und ist uneinheitlich.

Demnach wird in dieser Arbeit folgender Forschungsfrage nachgegangen: Dient ein Telenotarztsystem der Steigerung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität im Gesundheitswesen und, wenn ja, welches Telenotarztsystem ist am geeignetsten?

Um diese Forschungsfrage zu beantworten, wird zu Beginn das konventionelle Rettungswesen in Deutschland dargestellt und die jeweiligen Problemfelder, wie Personalmangel oder steigende Einsatzzahlen, herausgearbeitet. Hierzu werden zunächst der organisatorische Aufbau des Rettungswesens und die daran beteiligten Personengruppen beschrieben. Mit einer Schilderung der Qualitätsdimensionen im Gesundheitswesen schließt dieses Kapitel ab. Darauf aufbauend wird der Bereich Telemedizin erörtert und bisherige Anwendungsgebiete im Rettungsdienst dargestellt. Daraufhin wird die Entwicklung zum bzw. zur TNA beschrieben und in der Folge die TNA-Konzepte in Deutschland mit ihren Besonderheiten erläutert und abschließend einander gegenübergestellt. Um die formulierte Forschungsfrage beantworten zu können, wird in Kapitel 4 zunächst der bisherige Kenntnisstand anhand einer Literaturrecherche dargestellt und zusammengefasst. Des Weiteren sollen zusätzliche Erkenntnisse durch eine Expertenbefragung gewonnen werden. In die Literaturrecherche wurden Studien, wissenschaftliche Artikel und Stellungnahmen von Fachgesellschaften zu TNA-Konzepten und zu weiterer telemedizinischer Unterstützung bei definierten Erkrankungen eingeschlossen. Die Expertenbefragung fand anhand eines schriftlichen Fragebogens mit offenen Fragestellungen statt. Hierbei sollen die zuvor herausgearbeiteten Unterschiede der einzelnen TNA-Konzepte eingeordnet und mögliche Erkenntnisse zu noch offenen Fragen erhalten werden. Es sollen Expertinnen und Experten aus dem Bereich der Rettungsleitstellen, ärztliche Leiterinnen und Leiter des Rettungsdienstes (ÄLRD), Notärzte und Notärztinnen und Notfallsanitäter und Notfallsanitäterinnen (NotSan) interviewet werden. Darüber hinaus werden ebenfalls Personen mit einer Leitungsfunktion in zentralen Notaufnahmen, die als wichtige Stakeholder für die weiterführende Patientenbehandlung angesehen werden können (Zimmermann et al., 2016), befragt. Die Antworten aus der Befragung werden anhand von Schlüsselwörtern und -formulierungen gruppiert. Hieraus wird ein induktives Kategoriensystem entwickelt (Hug & Poscheschnik, 2015). Ebenso sollen die Antworten zur Bewertung der einzelnen Systeme und zum Detektieren von Verbesserungspotentialen oder zum Aufzeigen möglicher Probleme beitragen. Darauf aufbauend werden die Unterschiede der TNA-Konzepte auf Basis der Qualitätsdimensionen diskutiert und Kernkriterien, die an TNA-Systeme gestellt werden, herausgearbeitet. Abschließend erfolgt ein Fazit mit der Beantwortung der eingangs gestellten Forschungsfrage, und es werden Vorschläge für die Ausgestaltung von TNA-Modellen für verschiedene Einsatzszenarien vorgestellt.

2 Präklinische Versorgung

In Deutschland ist grundlegend ein duales Rettungssystem etabliert, das in den Rettungsdienstgesetzen der Bundesländer fest integriert ist. Dieses zeichnet sich durch hochqualifizierte ärztlich und nichtärztlich besetzte Rettungsmittel aus. Der Rettungsdienst ist normativ auf der Ebene der Bundesländer gesetzlich verankert und föderal strukturiert (Gries et al., 2017). Dies resultiert aus den Artikeln 30 und 70 ff des Grundgesetzes zur konkurrierenden Gesetzgebung und der Aufgabenaufteilung zwischen dem Bund und den Bundesländern und folgt dem Subsidiaritätsprinzip (BMJV, 2019a).

Das heutige System entwickelte sich maßgeblich zum einen aus der Notwendigkeit, das therapiefreie Behandlungsintervall in der medizinischen Versorgung so kurz wie möglich zu halten, und zum anderen aus den Erfahrungen der präklinischen Versorgung in den 1950er und 1960er Jahren. Die steigende Anzahl der Verkehrstoten in den 1950er Jahren führte zu unterschiedlichen Lösungsansätzen. Im Jahr 1957 wurde ein mobiler Operationswagen in Betrieb genommen. Dieser war mit Chirurgen besetzt und konnte zum Unfallort ausrücken, um vor Ort ärztliche Expertise mit entsprechendem Equipment bereitzustellen. Für eine flächendeckende Anwendung war dieser Ansatz jedoch zu teuer. Zur gleichen Zeit wurde von Viktor Hoffmann und seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ein anderes Konzept erarbeitet. Dieses sah eine schnellstmögliche Herstellung einer Transportfähigkeit von Notfallpatientinnen und Notfallpatienten sowie den darauffolgenden zügigen Transport in ein Krankenhaus vor. Damit wurde der Grundstein für den heutigen Rettungsdienst gelegt. Darauf aufbauend wurde 1964 in Heidelberg der erste Arztwagen, heute als Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) bezeichnet, in Betrieb genommen. Somit konnten die Möglichkeiten des Rettungstransportwagens (RTW), mit seiner seit 1967 genormten Ausstattung, durch die ärztliche Expertise am Einsatzort ergänzt werden. Im Jahr 1970 kam, aus der Notwendigkeit heraus, die Transportdauer für schwerstverletzte Patientinnen und Patienten zu verkürzen, der erste Rettungstransporthubschrauber (RTH) zum Einsatz. Nach der deutschen Wiedervereinigung wurde das westdeutsche System ebenfalls in den Bundesländern der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik implementiert (Roth, 2018).

Die Aufgabe des Rettungsdienstes, der zur Daseinsvorsorge der Bevölkerung zählt, ist „ die Rettung von Menschen in medizinisch bedingten Notsituationen.“ (Deutscher Bundestag, 2016, S.4) Dies spiegelt sich auch in der Definition des Deutschen Instituts für Normung e. V. (DIN) wider. Demnach ist der Rettungsdienst eine öffentliche Aufgabe, die in Krankentransport und Notfallrettung gegliedert ist und sowohl der Abwehr von medizinischen Gefahren als auch der Gesundheitsvorsorge dienen soll (Deutsches Institut für Normung e. V. (Hrsg.), 2015). Weiterhin ist der Rettungsdienst ein Teil der präklinischen Notfallversorgung. Diese wird darüber hinaus durch Ersthelfer, First Responder und dem Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) ergänzt. Ersthelfer sind zumeist unqualifizierte Laien, die als Notfallzeugen Erste Hilfe leisten. First Responder stellen ein Bindeglied zwischen professionellem Rettungsdienst und Ersthelfern dar und sollen durch qualifizierte Maßnahmen für eine Verkürzung des Intervalls ohne Maßnahmen bei Notfallpatientinnen und Notfallpatienten sorgen. Darauf folgt der Einsatz des Rettungsdienstes mit einer professionellen Notfallversorgung und dem anschließenden Transport zur nachfolgenden Behandlungseinrichtung, zumeist in ein Krankenhaus mit einer klinischen Notfallversorgung. Dieser Ablauf kann auch als Rettungskette bezeichnet werden und ist mit der Zuordnung zu den Bereichen der Notfallversorgung in Abbildung 1 dargestellt (Roth, 2018).

Abbildung 1: Ablauf Notfallversorgung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Roth, 2018, S. 30 ff.)

Der ÄBD ist üblicherweise kein eigenständiges Glied in der Rettungskette. Er trägt jedoch als Notfallvertretung der niedergelassenen Hausärztinnen und Hausärzte außerhalb deren Sprechzeiten ebenfalls einen gewichtigen Teil zur medizinischen Notfallversorgung bei (Roth, 2018).

Im Bereich des Rettungsdienstes wurden im Erhebungszeitraum von 2012 bis 2013 pro Jahr 14,3 Mio. Einsatzfahrten in Deutschland durchgeführt. Hiervon fallen 5 Mio. Fahrten in den Bereich der notärztlichen Versorgung und wurden als Notarzteinsätze gewertet. Insgesamt sind ca. 60 % der angefallenen Einsatzfahrten dem Bereich der Notfallrettung zuzuordnen. Grundsätzlich steigt die Anzahl der Einsatzfahrten seit Beginn der statistischen Erhebungen 1994 kontinuierlich (Gbe-Bund, 2019b). Weiterhin können die Einsatzfahrten anhand der eingesetzten Rettungsmittel aufgeschlüsselt werden. Im Erhebungszeitraum von 2012 bis 2013 wurden demnach 18,2 % der Einsatzfahrten von einem NEF, 56,6 % von einem RTW, 23,9 % von einem Krankentransportwagen (KTW) und 0,9 % von einem RTH oder Intensivtransporthubschrauber (ITH) durchgeführt. Lediglich 0,4 % entfielen auf einen Notarztwagen (NAW) (Gbe-Bund, 2019a). Um die einzelnen Akteure im Rettungsdienst vorstellen zu können, werden nachfolgend zunächst die Rahmenbedingungen und die gesetzlichen Grundlagen des Rettungsdienstes in Deutschland beschrieben.

2.1 Organisation, Aufbau und gesetzliche Grundlagen

Der Rettungsdienst in Deutschland ist nach dem Prinzip des Föderalismus organisiert und unterliegt somit der Landesgesetzgebung (Czaplik & Bergrath, 2016). Hieraus resultiert, dass es in Bezug auf den Rettungsdienst nur wenige bundeseinheitliche gesetzliche Strukturen, Rahmenparameter und Systematiken gibt. In Deutschland finden drei unterschiedliche gesetzliche Varianten Anwendung. Eine mögliche Ausgestaltung ist ein integriertes Gesetz für die nichtpolizeiliche Gefahrenabwehr mit einzelnen Abschnitten zu Feuerwehr, Katastrophenschutz und Rettungsdienst. Ebenso finden sich eigene Rettungsdienstgesetze, um die gesetzlichen Vorgaben zu definieren, oder diese sind in eigenständigen Rettungsdienstgesetzen mit nachfolgenden Durchführungsverordnungen niedergeschrieben. Dies führt zu einer bundesweit heterogenen organisatorischen Konzeption des Rettungsdienstes. Zum einen finden sich Unterschiede in den gesetzlichen Vorgaben zu Hilfsfristen oder Bedarfsanforderungen. Zum anderen existieren verschiedene Möglichkeiten, die anfallenden Einsätze zu bedienen. In einigen Bundesländern wird zwischen einem Regelrettungsdienst, einem Spitzenbedarf an Einsatzmitteln für planbare Ereignisse und einem Sonderbedarf an Einsatzmitteln für plötzliche Ereignisse unterschieden. Für diese Sonderbedarfe gibt es jedoch keinen einheitlichen Sprachgebrauch. Ebenso ist die notwendige fachliche Qualifikation des Personals im Rettungsdienst für eine Besetzung der Einsatzmittel nicht bundeseinheitlich geregelt. Somit gibt es bundesweit unterschiedliche Voraussetzungen für Strukturen und Prozesse im Rettungsdienst (Roth, 2018). Jedoch kann bundesweit die Hilfsfrist als eine wichtige Kennzahl für lebensrettende Rettungseinsätze als Strukturmerkmal benannt werden. Die Hilfsfrist ist als Zeitspanne zwischen Notrufeingang bei der RLS und dem Eintreffen des ersten geeigneten Rettungsmittels am Notfallort definiert. Zu diesem wird im Regelfall, wegen der höheren räumlichen Dichte des Einsatzmittels, Anzahl und Verfügbarkeit im Vergleich zu NEF, ein RTW geschickt. Die Hilfsfrist ist deutschlandweit allerdings nicht einheitlich definiert und unterliegt der bereits thematisierten länderspezifischen Gesetzgebung. Die Hilfsfrist beträgt in Deutschland, sofern diese definiert ist, zwischen acht und 17 Minuten (Czaplik & Bergrath, 2016).

Grundlegend wird jedoch deutschlandweit zwischen Rettungseinsätzen und Krankentransporten oder Krankenfahrten differenziert. Für Krankenfahrten ist, anders als bei Krankentransporten, weder eine genormte Ausstattung noch besonders geschultes Personal notwendig. Bei einem Rettungseinsatz liegt ein medizinischer Notfall vor. Daher müssen entsprechend qualifiziertes Personal und ein genormter Krankenkraftwagen mit dem dafür vorgesehenen Material und Ausstattung zum Einsatz kommen (Deutscher Bundestag, 2016).

Der Rettungsdienst kann in ärztlich besetzte Einsatzmittel, im Regelfall NEF, und nichtärztlich besetzte Einsatzmittel unterteilt werden. Bei den Krankenkraftwagen wird je nach beabsichtigter Nutzung zwischen KTW (Typ A1, Typ A2 und Typ B) und RTW (Typ C) unterschieden. Dabei werden KTW im Regelfall von der RLS nicht zu Rettungs- bzw. Notfalleinsätzen disponiert, sondern stehen für den qualifizierten Krankentransport zur Verfügung. Diese Fahrzeuge unterliegen einer europäischen Norm. Die DIN EN 1789 definiert die Mindestanforderungen an Rettungsdienstfahrzeuge. Hierbei werden vier Krankenkraftwagen definiert: Krankenkraftwagen des Typs A1 dienen zur Beförderung von einem Nicht-Notfallpatienten oder Nicht-Notfallpatientin, beim Typ A2 können mehrere Nicht-Notfallpatientinnen oder Nicht-Notfallpatienten transportiert werden. Beim Krankenkraftwagen des Typs B ist zusätzlich medizinische Ausstattung, wie Medikamente oder Schienungsmaterial, vorhanden. Diese Ausstattungsanforderung wird beim Krankenkraftwagen des Typs C weiter erhöht. Für ein NEF existiert keine europaweit einheitliche Norm, da dieses Einsatzmittel eine Besonderheit im deutschen Rettungswesen darstellt. Die Ausgestaltung von NEF ist jedoch deutschlandweit einheitlich in der DIN 75079 definiert. Darüber hinaus werden für besondere Situationen und Ereignisse örtlich weitere Einsatzmittel vorgehalten, dies können u. a. RTW für adipöse Patientinnen und Patienten, aber auch RTH oder ITH sowie Intensivtransportwagen sein (Roth, 2018).

Der Rettungsdienst wird überwiegend durch die Kommunen als Träger der Leistung sichergestellt, wobei teilweise auch überregionale Zweckverbände existieren. Hierbei können sich Landkreise und kreisfreie Städte zur Aufgabenerfüllung zusammenschließen (Czaplik & Bergrath, 2016). Diese vergeben die eigentliche Leistungserbringung häufig an Hilfsorganisationen wie die Johanniter Unfallhilfe (JUH) oder das Deutsche Rote Kreuz (DRK) (Piedmont, Brammen, Branse, Focke, Kast & Robra, 2018). Es ist jedoch auch möglich, dass Kommunen die Leistungen und Tätigkeiten unter Zuhilfenahme der eigenen Organisationseinheiten, wie Berufsfeuerwehren oder eigene Angestellte, erbringen (Gries et al., 2017). Für die Vergabe und Abrechnung der rettungsdienstlichen Leistungen können unterschiedliche Strukturen gewählt werden. Die Kommune kann im Kommunalen Modell die Leistung selbst erbringen und gegenüber den Kostenträgern abrechnen oder im Submissionsmodell bzw. Konzessionsmodel l nach europäischen Anforderungen die Leistungserbringung ausschreiben. Im Konzessionsmodell rechnen die Leistungserbringer selbst mit den Kostenträgern ab, wohingegen im Submissionsmodell die Leistungserbringer mit dem Träger des Rettungsdienstes abrechnen (Roth, 2018).

Im Gegensatz zu anderen medizinischen Versorgungsmöglichkeiten, wie dem ÄBD oder den Krankenhäusern, zählt der Rettungsdienst nicht zu den Leistungserbringern im Gesundheitswesen. Somit werden die Kosten des Rettungsdienstes nicht als Behandlungskosten, sondern als Fahrkosten bzw. Krankentransportleistungen vergütet. Hieraus resultiert nach § 135a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, dass für den Rettungsdienst keine bundeseinheitliche und grundsätzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung (QS) besteht (BMJV, 2019b). Jedoch wird in der Landesgesetzgebung die Verantwortung für die QS oft der oder dem ÄLRD übertragen und diese Funktion mit entsprechenden rechtlichen Befugnissen ausgestattet (Aniset et al., 2011).

Für eine bedarfsgerechte Alarmierung, Disposition und Steuerung der zuvor genannten Rettungsmittel ist die jeweilige RLS zuständig (Hackstein, Lenz & Marung, 2015). Diese Einrichtung soll nachfolgend dargestellt werden, bevor eine detaillierte Beschreibung der nichtärztlichen und ärztlichen Berufsgruppen und weiterer beteiligter Stellen in der präklinischen Notfallversorgung folgt.

2.2 Rettungsleitstelle

Über die europaweit einheitliche Notrufnummer 112 bearbeiten die ca. 280 RLS in Deutschland alle eingehenden nichtpolizeilichen Notrufe und weitere Hilfeersuchen. Sie leiten die entsprechenden und geeigneten Maßnahmen zur Hilfe und Unterstützung der Notrufenden ein. Durch das zuvor thematisierte föderale Prinzip fehlt den RLS ein einheitlicher Organisationsstandard. Deutschlandweit finden sich sowohl integrierte Leitstellen, die rettungsdienstliche und feuerwehrtechnische Aufgaben bearbeiten, als auch kooperative Leitstellen, die darüber hinaus noch eine enge Verzahnung mit der Polizei aufweisen (Hackstein, Lenz & Marung, 2015). Vereinzelt existieren jedoch auch getrennte Leitstellen für die Feuerwehr und den Rettungsdienst (Hackstein & Sudowe, 2017). Dennoch können grundsätzlich einheitliche Aufgaben und Anforderungen an RLS definiert werden. Zu diesen allgemeinen Aufgaben zählen die Annahme von Hilfeersuchen, eine Selektion und Alarmierung von geeigneten Einsatzmitteln, die Unterstützung der Einsatzmittel während und nach dem Einsatz, die Bereitstellung der Informationen von weiteren übergeordneten oder nachgeordneten Stellen sowie die umfassende Dokumentation der Tätigkeiten und des Einsatzgeschehens (Hackstein, Lenz & Marung, 2015).

In RLS werden zumeist medizinische Anliegen bearbeitet, auf diese Aufgabe entfällt infolgedessen auch der größte Teil der Arbeitsleistung dieser Stellen. Eine Hochrechnung von validen Daten ergab, dass 2013 ca. 12,0 Mio. rettungsdienstliche Einsätze stattfanden, die durch RLS in Deutschland koordiniert und bearbeitet wurden. Diese resultieren aus den bei RLS eingehenden Hilfeersuchen. Im Mittel gehen an einem Wochentag bundesweit ca. 36000 solcher Ersuchen bei RLS ein (Schmiedel, 2015). Das Abarbeiten dieser Hilfeersuchen stellt den Kernprozess einer RLS dar. Zu diesem Kernprozess zählen die Annahme des Hilfeersuchens und die darauffolgende Auswahl, Disposition und Alarmierung von geeigneten Einsatzmitteln sowie eine fortwährende Unterstützung während und nach dem Einsatz. Eine möglichst lückenlose Dokumentation von einsatzrelevanten Daten ist hierbei für die Einsatzbearbeiterinnen und Einsatzbearbeiter obligatorisch (Dax, Fabrizio & Hackstein, 2016). Die Auswahl und Disposition eines arztbesetzten Rettungsmittels durch die RLS oder eine Nachforderung eines bzw. einer NA durch ein nichtärztlich besetztes Rettungsmittel erfolgt anhand eines bundesweit gültigen Notarztindikationskataloges (Gries et al., 2017). Dieser wurde von der Bundesärztekammer 2013 überarbeitet und als eine Handreichung für Telefondisponentinnen und Telefondisponenten in Notdienstzentralen und RLS im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht. Hierbei wird für eine primäre NA-Alarmierung durch die RLS in zwei Bereiche unterschieden: Zum einen werden Patientenzustände definiert, für die sofort ein oder eine NA zu entsenden ist, zum anderen werden generelle Notfallsituationen dargestellt, die eine primäre NA-Alarmierung erfordern. Somit muss das Leitstellenpersonal bei solchen Notfallsituationen, zusätzlich zu den weiteren benötigten Rettungsmitteln, sofort einen oder eine NA alarmieren. Von dieser Regel darf nur in begründeten Einzelfällen abgewichen werden (BÄK, 2013). Nachfolgend ist in Tabelle 1 der Notarztindikationskatalog dargestellt, um einen detaillierten Überblick über die NA-Alarmierung zu erhalten.

Tabelle 1: Notarztindikationskatalog

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an BÄK, 2013, S. 521)

Eine Notrufabfrage in RLS kann unterschiedlich strukturiert und organisatorisch durchgeführt werden. Hieraus ergeben sich verschiedene Interpretationsspielräume für die Einsatzmittelauswahl und die NA-Alarmierung (DGAI, 2016). Bei einer standardisierten Notrufabfrage werden dem oder der Notrufenden definierte Fragen in einer festgelegten Reihenfolge gestellt. Der Leitstellendisponent oder die Leitstellendisponentin erhält am Ende des Notrufabfrageprozesses ein Ergebnis, das darüber entscheidet, welche Einsatzmittel alarmiert werden. Dies erfolgt softwareunterstützt und hat zum Ziel, bei ähnlichen Situationen eine gleichbleibende Qualität und somit auch eine gleichbleibende Einsatzmittelauswahl zu erhalten. Bei einer strukturierten Notrufabfrage wird der Leitstellendisponent oder die Leitstellendisponentin bei Bedarf durch eine Software unterstützt, damit relevante Parameter bei der Notrufabfrage standardmäßig erhoben werden. Darüber hinaus werden die Abfragenden mit wichtigen Zusatzinformationen zum jeweiligen Notfallbild versorgt. So kann den Notfallzeuginnen und Notfallzeugen z. B. telefonisch eine Anleitung zur Ersten Hilfe oder auch zur Reanimation gegeben werden sowie auf mögliche Gefahren aufmerksam gemacht werden. Die Unterstützungsmöglichkeiten können hierbei situativ zum Einsatz kommen. Jedoch findet in einigen RLS eine Abfrage ohne festgelegte Struktur statt, wobei der Leitstellendisponent oder die Leitstellendisponentin individuell auf die Notrufsituation eingehen und notwendige Informationen abfragen kann. Dies birgt jedoch die Gefahr, dass notwendige Informationen nicht abgefragt werden und hierdurch der weitere Einsatzverlauf negativ beeinflusst wird. Die Qualität der freien Notrufabfrage ist somit abhängig von der abfragenden Person. Als zielführend hat sich jedoch die standardisierte oder strukturierte Notrufabfrage erwiesen, um eine aktive Gesprächsführung zu initialisieren und somit die relevanten Informationen von den Notrufenden zu erhalten. Somit können bedarfsgerecht die notwendigen Einsatzmittel alarmiert und vorab telefonische Hilfestellungen für die Notfallzeuginnen und Notfallzeugen bereitgestellt werden (Hackstein & Sudowe, 2017).

2.3 Nichtärztliches Personal

Für einen Rettungseinsatz, der sich aus einem Notrufgespräch ergeben kann, und die präklinische Notfallversorgung mit nachfolgendem adäquatem Transport von Patientinnen und Patienten stellt der RTW das übliche Transportmittel dar. Dieser ist in den meisten Bundesländern mindestens mit einer Rettungssanitäterin oder einem Rettungssanitäter als Fahrerin oder Fahrer und zur Unterstützung bei der Versorgung und Stabilisierung der Patientinnen und Patienten besetzt. Die medizinisch verantwortliche Person in einem RTW muss die Qualifikation NotSan vorweisen. Die NotSan tragen sowohl die Transport- als auch die medizinische Verantwortung bis zur Patientenübergabe an eine Ärztin oder einen Arzt (Czaplik & Bergrath, 2016). Da aktuell eine Übergangsfrist zwischen den Berufsbildern des Rettungsassistenten (RettAss) und des NotSan gilt, können anstatt NotSan auch RettAss als verantwortliche Personen im RTW eingesetzt werden (BMJV, 2019c). Somit soll nachfolgend auf beide Berufsbilder eingegangen werden.

Als Einstieg in den Rettungsdienst kann die Qualifikation zur Rettungshelferin oder zum Rettungshelfer angesehen werden. Personen mit dieser Ausbildung werden in den meisten Bundesländern zum Fahren von KTW eingesetzt. Grundkenntnisse im Umgang mit Patientinnen und Patienten werden ihnen in insgesamt 320 Stunden theoretischer und praktischer Schulung vermittelt (Sefrin, 2013).

Darauf aufbauend kann die Qualifikation zur Rettungssanitäterin oder zum Rettungssanitäter erlangt werden. Als Fahrerin oder Fahrer und zur Unterstützung der Transportführerin oder des Transportführers eines RTW wird in den meisten Bundesländern eine solche Ausbildung gesetzlich gefordert. Die thematische Ausrichtung dieser Ausbildung ist landesspezifisch geregelt, folgt jedoch üblicherweise den 1977 durch den Bund-Länder-Ausschuss Rettungswesen definierten Grundsätzen. Die Ausbildung dauert zumeist 520 Stunden und gliedert sich in theoretische und praktische Inhalte mit einer abschließenden Prüfung. Ziel dieser Ausbildung ist die Befähigung, Maßnahmen durchzuführen, um Vitalfunktionen aufrechtzuerhalten, und akute lebensbedrohliche Patientenzustände, wie Atemstillstand, zu erkennen (Sefrin, 2013; Roth, 2018).

Das erste bundeseinheitlich anerkannte Berufsbild im Rettungsdienst war von 1989 bis 2014 die bzw. der RettAss (Roth, 2018). Diese Ausbildung war in zwei Blöcke gegliedert. Zunächst musste ein Lehrgang, bestehend aus einem theoretischen und praktischen Teil von insgesamt 1200 Stunden mit abschließender staatlicher Prüfung, erfolgreich bestanden werden. Daran schloss eine praktische Tätigkeit, das Anerkennungsjahr, mit mindestens 1600 Stunden an. Es war hierbei jedoch möglich, gewisse Elemente aus früheren Ausbildungen anerkennen zu lassen und die Ausbildungsdauer somit zu verkürzen. Im Rahmen des Lehrgangs sollte den RettAss das Wissen und Können vermittelt werden, um als Helferin oder Helfer von der Ärztin oder vom Arzt tätig zu werden. Weiterhin soll die Ausbildung dazu befähigen, lebensrettende Maßnahmen bis zur Behandlungsübernahme durch eine Ärztin oder einen Arzt durchzuführen und lebenswichtige Körperfunktionen zu überwachen und aufrechtzuerhalten. Eine Herstellung der Transportfähigkeit von Notfallpatientinnen und -patienten gehörte ebenso zum Aufgabenspektrum der RettAss, des Weiteren auch die Beförderung bedürftiger Personen unter sachgerechter Betreuung (BMJV, 2007).

Auf diese Ausbildung aufbauend wurde mit Gültigkeit vom 01.01.2014 die aktuell höchste bundesweite nichtärztliche Qualifikation im Rettungsdienst, die dreijährige Ausbildung zur oder zum NotSan, eingeführt und löste das Berufsbild der oder des RettAss ab. Diese Ablösung findet innerhalb einer gesetzlich verankerten Übergangsfrist, die nicht bundeseinheitlich geregelt ist, statt. Während dieser ist es ausgebildeten RettAss möglich, durch eine Ergänzungsprüfung mit vorherigem Lehrgang die Berufsbezeichnung NotSan zu erlangen. Die Dauer des dafür notwendigen Lehrgangs richtet sich nach der bisherigen Berufserfahrung als RettAss (BMJV, 2019c). Die regelhafte Ausbildung zur oder zum NotSan kann in Voll- oder Teilzeit sowie berufsbegleitend absolviert werden. Eine Vollzeitausbildung ist in drei Teile gegliedert: Die theoretische und praktische Ausbildung im Rahmen von Unterricht an einer dafür zugelassenen Schule umfasst 1920 Stunden. Hierbei liegt ein besonderer Schwerpunkt auf der Diagnostik und Therapie sowie auf dem Abwenden von lebensbedrohlichen Zuständen bis zur Behandlungsübernahme durch eine Ärztin oder einen Arzt. Ein weiterer Ausbildungsteil ist die praktische Ausbildung auf einer Lehrrettungswache mit einem Umfang von 1960 Stunden. Während dieser Zeit liegt der Fokus auf der praktischen Umsetzung des zuvor angeeigneten Wissens. Der dritte Ausbildungsabschnitt besteht in der praktischen Ausbildung in geeigneten Krankenhäusern. Dieser ist mit insgesamt 720 Stunden angelegt und soll zur praktischen Umsetzung von erlernten pflegerischen und medizinischen Fähigkeiten dienen. Die Ausbildung schließt mit einer staatlichen Prüfung ab. Diese ist in einen schriftlichen, mündlichen und praktischen Teil gegliedert (BMJV, 2019d).

Ziele dieser Ausbildung sind im §4 des Gesetzes über den Beruf der Notfallsanitäterin und des Notfallsanitäters detailliert beschrieben (BMJV, 2019c). Der Fokus wird zum einen auf eine eigenverantwortliche Durchführung der medizinischen Notfallversorgung gelegt, zum anderen auf das Erkennen von Einsatzlagen im Kontext der jeweiligen Situation. Weiterhin wird ebenfalls als Ziel definiert, dass NotSan auch in der Lage sein sollen, erlernte invasive Maßnahmen bis zur Behandlungsübernahme durch eine Ärztin oder einen Arzt durchzuführen, um lebensbedrohliche Zustände oder wesentliche Folgeschäden für die Patientinnen und Patienten zu verhindern. Weiterhin sollen die NotSan durch Ärztinnen und Ärzte delegierte Maßnahmen eigenständig durchführen können. Ebenso wird als Ausbildungsziel eine eigenständige Umsetzung von heilkundlichen Maßnahmen, die durch die bzw. den zuständige bzw. zuständigen ÄLRD oder eine entsprechend verantwortliche Person vorgegeben wurden, genannt (BMJV, 2019c). Dies konkurriert jedoch mit der aktuellen gesetzlichen Grundlage zur Ausübung von heilkundlichen Maßnahmen. Diese obliegen den Ärztinnen und Ärzten und dürfen ohne Delegation nicht regelhaft von nichtärztlichem Personal durchgeführt werden (Rossaint et al., 2017). Eine detaillierte Auseinandersetzung mit dieser Thematik ist nicht Gegenstand dieser Arbeit. Grundsätzlich besteht für das im Rettungsdienst tätige nichtärztliche Personal eine jährliche Fortbildungspflicht. Der Umfang und die inhaltliche Ausgestaltung werden landesspezifisch in den Rettungsdienstgesetzen geregelt (Roth, 2018). In nachfolgender Tabelle ist die Ausbildungsdauer der im Rettungsdienst tätigen nichtärztlichen Personen dargestellt.

Tabelle 2: Ausbildungsdauer nichtärztliches Personal im Rettungsdienst

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an BMJV, 2007, S. 3f; BMJV, 2019d, S.1; Sefrin, 2013, S. 547)

2.4 Ärztliches Personal

Die deutsche notärztliche Versorgung findet regelhaft mittels NEF statt und folgt somit dem Rendez-vous-System. Demgemäß treffen sich RTW und NEF, die von unterschiedlichen Orten ausrücken können, an der Einsatzstelle. Ebenso besteht die Möglichkeit, falls die Notfallpatientin oder der Notfallpatient mit dem RTW bereits auf dem Weg in eine Klinik ist, auch unterwegs ein Treffen zwischen RTW und NEF zu realisieren. Ein NEF ist im Regelfall mit einem NotSan oder RettAss als Fahrerin oder Fahrer und einem NA, der für alle medizinischen Belange die Verantwortung trägt, besetzt (Czaplik & Bergrath, 2016). Jedoch existieren im deutschen Rettungsdienst neben NA weitere ärztliche Funktionen, wie die ÄLRD oder die Leitenden NA (Aniset, Wulf, Wranze & Kill, 2011). Diese sollen nachfolgend, neben den NA, mit den dafür notwendigen Qualifikationen und den an diese Personengruppen gestellten Anforderungen dargestellt werden.

Um der zunehmenden Komplexität in der Notfallmedizin Rechnung zu tragen, wurde durch die Bundesärztekammer 2003 über den Deutschen Ärztetag eine Musterweiterbildungsverordnung zum Erlangen der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin eingeführt. Dies sollte den zuvor geltenden Fachkundenachweis Rettungsdienst ablösen. Jedoch sind sowohl für die ärztlichen Weiterbildungen als auch für die rettungsdienstliche Gesetzgebung mit den Anforderungen an das eingesetzte Personal die einzelnen Länder und nicht der Bund zuständig. Demnach obliegt die Umsetzung der ärztlichen Weiterbildungen der jeweiligen Landesärztekammer und die notwendigen rechtlichen Rahmenbedingungen den Gesetzgebern auf Landesebene. Die Bundesärztekammer fordert für die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin eine wenigstens 24-monatige Weiterbildung im Bereich der stationären Patientenversorgung mit mindestens einem sechsmonatigen Anteil in der Intensivmedizin, Anästhesie oder Notaufnahme. Darauf folgen ein 80-stündiger Kurs Notfallmedizin und eine praktische Durchführung von 50 NA-Einsätzen unter Supervision. In einigen Bereichen schließt diese Zusatzqualifikation mit einer mündlichen Prüfung ab. Nach erfolgreichem Abschluss der Weiterbildung darf die Person als NA eigenverantwortlich tätig werden. Eine über die allgemeine ärztliche Fortbildungspflicht hinausgehende einheitliche Regelung zur notärztlichen Fort- und Weiterbildung ist nicht etabliert, dies sollte jedoch insbesondere im Kontext der Weiterentwicklung von Leitlinien und im routinierten Umgang mit manuellen Fertigkeiten angestrebt werden (Reifferscheid, Harding & Hossfeld, 2016).

Aufbauend auf den Qualifikationen der NA übernehmen Leitende NA oder ÄLRD Führungs- und Leitungsfunktionen. Die Leitenden NA sind im Einsatzfall bei größeren Schadenslagen für die medizinische Versorgung verantwortlich und unterstützen als Fachberatende die Gesamteinsatzleitung. Ebenso können Leitende NA präventiv an der Planung von Gefahrenabwehrkonzepten mitwirken. Sie sind in einem solchen Einsatzfall für die Leitung und Koordination aller medizinischen Maßnahmen verantwortlich. Für die Qualifikation zur oder zum Leitenden NA gibt es kein einheitliches oder regelhaftes Vorgehen. Jedoch wurden 1988 durch die Bundesärztekammer Empfehlungen für diese Fortbildung ausgesprochen. Es wurde gefordert, dass dieser Personenkreis regelmäßig im Rettungsdienst als NA tätig sein und an einer speziellen Fortbildung mit einem Umfang von 40 Stunden teilnehmen soll (Aniset et al., 2011).

Die ÄLRD sind im Vergleich zu Leitenden NA administrativ und organisatorisch tätig. Sie kontrollieren den entsprechenden rettungsdienstlichen Bereich und sind in allen medizinischen Angelegenheiten gegenüber den am Rettungsdienst beteiligten Organisationen und dem nichtärztlichen Personal weisungsbefugt. Ebenso sind sie den ärztlichen Personen in medizinisch-organisatorischen Aspekten vorgesetzt und treffen diesbezüglich Anordnungen. Zu den Kernaufgaben der ÄLRD werden Forschung, Gremienarbeit, Arbeitsmedizin, Hygiene, Aus- und Fortbildung, Einsatzplanung, Einsatzbewältigung und QS gezählt. Jedoch ist hier im bundesweiten Überblick ebenfalls eine große Heterogenität bezüglich der Aufgabenzuordnung und der Qualifikationsanforderungen festzustellen (Aniset et al., 2011). Nachfolgend werden die dargestellten ärztlichen Personengruppen im Rettungsdienst mit ihren jeweiligen Aufgaben einander gegenübergestellt.

Abbildung 2: Ärztliche Personengruppen im Rettungsdienst

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Aniset et al., 2011, S. 399)

Jedoch führt eine zunehmende Inanspruchnahme des etablierten deutschen Rettungssystems zu einer steigenden Auslastung der NA und somit zu einer geringeren Verfügbarkeit im Bedarfsfall (Koncz et al., 2019). Dies wird durch die Entwicklung bei der Dauer bis zum Eintreffen einer oder eines NA nach Alarmierung durch die zuständige RLS unterstrichen. In diesem Zusammenhang ist im Zeitraum von 1995 bis 2012/2012 ein starker Anstieg der Eintreffzeit zu beobachten. So erreichte 1995 ein ärztlich besetztes Rettungsmittel nach durchschnittlich 18,6 Minuten den Einsatzort, während im Erhebungszeitraum 2012 und 2013 dieses Zeitintervall auf 28,2 Minuten angestiegen ist (Marx et al., 2019). Weiterhin ist die Besetzung von Notarztdiensten, bedingt durch den Fachkräftemangel, zunehmend schwieriger. Dies ist insbesondere in ländlich geprägten Gebieten wahrzunehmen (Koncz et al., 2019). Dieser Personalmangel im ärztlichen Bereich wird ebenfalls durch die Ausführungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) bestätigt. Hier wird prognostiziert, dass im Jahr 2030 über 100000 Ärztinnen und Ärzte in Deutschland fehlen werden (Marx et al., 2019). Diese Aspekte können dazu führen, dass die Besetzung der NA-Dienste schwieriger wird und somit die Notarztverfügbarkeit im deutschen Rettungsdienst reduziert wird (Koncz et al., 2019).

Nachdem die ärztlichen Personengruppen im Rettungsdienst mit den jeweiligen Aufgaben und den vorherrschenden Problemen beschrieben wurden, werden im folgenden Gliederungspunkt ärztliche Schnittstellen zum Rettungsdienst dargestellt.

2.5 Schnittstellen in der präklinischen Versorgung

Die ambulante Krankenversorgung in Deutschland folgt dem Prinzip der freien Arztwahl für krankenversicherte Personen. Demzufolge können Patientinnen und Patienten die Ärztin oder den Arzt nach Belieben auswählen. Dabei stellen Hausärztinnen und Hausärzte das zentrale Behandlungsinstrument für Patientinnen und Patienten dar und koordinieren bei Bedarf die weiterführende Versorgung. Jedoch können Versicherte sich auch direkt an eine Fachärztin oder einen Facharzt wenden. Vorherrschende Organisationsformen in der ambulanten medizinischen Versorgung sind Arztpraxen, medizinische Versorgungszentren oder ambulante Leistungen von Krankenhäusern (Rosenbrock & Gerlinger, 2014). Außerhalb der Sprechzeiten der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte übernimmt der ÄBD die dringliche medizinische Versorgung der Bevölkerung und dient als Ersatz für die hausärztliche Versorgung. Hierbei wird die Behandlung entweder in einer Praxis des ÄBD oder bei den Patientinnen und Patienten zuhause durchgeführt. Die Telefonzentrale des ÄBD ist jedoch für Auskünfte und Terminvereinbarungen durchgehend besetzt (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2020). Je nach vorliegendem Krankheitsbild oder Verletzungsmuster können die ambulanten Ärztinnen und Ärzte eine stationäre Einweisung, auch unter Inanspruchnahme des Rettungsdienstes, veranlassen (Rosenbrock & Gerlinger, 2014).

Im Bereich der stationären Krankenversorgung ist die Einweisung durch eine Vertragsärztin oder Vertragsarzt für eine Aufnahme und Behandlung von Patientinnen und Patienten, abgesehen von Notfällen, notwendig (Rosenbrock & Gerlinger, 2014). Als Notfälle können Patientinnen und Patienten bezeichnet werden, die pathologische, psychische oder somatische Veränderungen aufweisen, für die eine sofortige medizinische Behandlung als notwendig erachtet wird. In der Versorgung dieser Personen nehmen Krankenhäuser eine zentrale Position ein. Hierbei stellt die Zentrale Notaufnahme (ZNA) das Bindeglied zwischen präklinischer und innerklinischer Notfallversorgung dar (Zimmermann et al., 2016).

Aus organisatorischen, medizinischen und strukturellen Notwendigkeiten entwickelte sich aus dezentralen und fachbezogenen Notaufnahmen in den meisten Krankenhäusern eine fachübergreifende ZNA. Diese dient als interdisziplinäre Anlaufstelle für den Rettungsdienst, für Einweisungen aus dem ambulanten Sektor und für Patientinnen und Patienten, die selbstständig und nach eigenem Ermessen das Krankenhaus zur Behandlung aufsuchen. Ohne ZNA wäre es bei einer Einweisung zwingend notwendig, die Patientinnen und Patienten einem medizinischen Fachbereich zuzuweisen. Durch die Etablierung einer ZNA kann eine interdisziplinäre Erstbehandlung der eingewiesenen Personen nach medizinischer Indikation durchgeführt werden. Eine ZNA bietet für die Patientenversorgung noch weitere Vorteile. Durch eine Optimierung der Behandlungs- und Versorgungsprozesse ist die Notfallversorgung effizienter. Es entfallen innerklinische Patiententransporte zu Konsilaruntersuchungen, da diese in den Räumlichkeiten der ZNA stattfinden können. Ebenso sind in einer ZNA alle notwendigen medizinischen und diagnostischen Möglichkeiten für eine Notfallversorgung des jeweiligen Krankenhauses zugänglich. Dies minimiert die Behandlungszeit von Notfällen. Darüber hinaus können durch eine ZNA im Vergleich zu einer dezentralen Lösung Kosten für ein Krankenhaus gesenkt werden, da Doppelvorhaltungen von Medizintechnik, Infrastruktur und Personal entfallen. Deutschlandweite einheitliche Strukturen und Qualifikationsstandards von medizinischem und pflegerischem Personal in ZNA sind nicht etabliert. Sie sind abhängig von der Größe und dem Versorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses. So besteht die Möglichkeit, in einer ZNA fachspezifische oder fachübergreifende Ärztinnen und Ärzte einzusetzen. Ebenso finden sich unterschiedliche Organisationsformen. Die ZNA kann eine selbstständige Organisationseinheit eines Krankenhauses darstellen oder als nichtselbstständige Einheit an die einzelnen medizinischen Fachrichtungen eines Krankenhauses angegliedert sein (Mayer & Debatin, 2011).

Für eine bestmögliche klinische Patientenversorgung sollten bereits zum Zuweisungszeitpunkt wichtige Informationen über die Notfallpatientin oder den Notfallpatienten von der zuweisenden Person an die ZNA übermittelt werden. Dies gilt nicht nur für schwerwiegende Tracerdiagnosen wie Reanimation, Polytrauma oder Schlaganfall, sondern ebenso für alle weiteren Notfälle. Nur so können eine reibungslose Notfallbehandlung und zielführende Patientenübernahme durch die ZNA initialisiert werden. Diese Informationen sind entweder in einem etablierten Arzt-Arzt-Gespräch oder über festgelegte technische Wege zu übermitteln. Diese Informationen können im medizinischen, infektiologischen und organisatorischen Bereich von Bedeutung sein, um in einer ZNA notwendige Vorbereitungen vor Ankunft der Patientin oder des Patienten zu treffen. Somit ist der möglichst genaue Eintreffzeitpunkt eine ebenso wichtige Kerninformation für eine ZNA wie die Darlegung des medizinischen Zustandes der Notfallpatientinnen und Notfallpatienten. Nach dem Eintreffen in einer ZNA werden die Patientinnen und Patienten üblicherweise triagiert, um sie nach Behandlungsdringlichkeit versorgen zu können. Diese Kategorisierung kann anhand anerkannter Systeme, wie das Manchester-Triage-System oder der Emergency-Severity-Index, geschehen. Nach erfolgter Notfallbehandlung wird über die Weiterbehandlung der Patientinnen und Patienten entschieden. So können sie in den ambulanten Sektor verwiesen oder stationär aufgenommen werden (Zimmermann et al., 2016).

Um darstellen zu können, wie sich der Einsatz von Telemedizin möglicherweise positiv auf die Versorgung und Übergabe von Notfallpatientinnen und Notfallpatienten an die nachfolgenden Versorgungsmöglichkeiten auswirkt, wird zunächst der Begriff der Qualität im Rettungsdienst erläutert.

2.6 Qualität in der präklinischen Versorgung

Qualität in der medizinischen Versorgung lässt sich als Ganzes nur schwer messen und einordnen. Daher wird die zu erbringende Qualität in der medizinischen Versorgung in drei Dimensionen gegliedert und die jeweiligen zugehörigen Qualitätsaspekte anhand von Kriterien einzeln gemessen. Diese Teilqualitäten können daraufhin zusammengefasst und die Qualität der medizinischen Leistungen bewertet werden. Es wird in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden (BMG, 2006). Diese einzelnen Dimensionen werden nachfolgend anhand der Definitionen des Bundesministeriums für Gesundheit dargestellt. Jedoch kann der Begriff Qualität allgemein als der „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale eines Objekts Anforderungen erfüllt“ (Deutsches Institut für Normung e. V. (Hrsg.), 2019, S. 45) definiert werden. Somit ist Qualität subjektiv. Der Grad, zu dem die Anforderungen und Ansprüche der Anwenderinnen bzw. Anwender oder der Kundschaft an das Produkt oder die Dienstleistung erfüllt wird, gibt die Höhe der jeweiligen Produkt- oder Dienstleistungsqualität an (Deutsches Institut für Normung e. V. (Hrsg.), 2019).

Die Qualitätsdimensionen, die bereits 1966 von Donabedian beschrieben wurden, orientieren sich an relevanten Merkmalen im Gesundheitswesen (Hensen, 2019). Die Strukturqualität beurteilt die Voraussetzungen zur Durchführung einer entsprechenden medizinischen Leistung. Hiermit sind z. B. notwendige Personalqualifikationen, Finanzierungssysteme und Ausstattungen der Einrichtungen, also die strukturellen Gegebenheiten, gemeint (BMG, 2006). Demnach zählen personenbezogene Voraussetzungen, materielle und organisatorische Elemente zur Dimension der Strukturqualität. Diese können mit den Produktionsfaktoren bzw. Inputfaktoren aus der Betriebswirtschaft verglichen werden (Hensel, 2019).

Prozessqualität bezieht sich auf die eigentlichen Abläufe (BMG, 2006). „Eine hohe Prozessqualität bedeutet, dass das Richtige rechtzeitig und gut getan wird.“ (BMG, 2006, S. 172) Demnach setzt eine hohe Prozessqualität eine Leistungserbringung anhand aktueller Leitlinien und anerkannter Standards sowie funktionierende Arbeitsabläufe voraus (BMG, 2006). Hierbei liegt der Fokus auf der Beurteilung aller Aktivitäten zur entsprechenden Leistungserbringung, wozu auch alle Unterstützungsprozesse und Teilprozesse, die zur Leistungserbringung notwendig sind, gehören. Somit wird die Art und Weise der Leistungserbringung beurteilt und zeigt die Güte der Ablauforganisation, die zeitliche Ausführung von Prozessschritten und die Notwendigkeit von diesen Arbeitsschritten auf. Darüber hinaus kann die Qualität anhand der Einhaltung von Vorgaben und Arbeitsstandards überprüft werden (Hensel, 2019).

Als wichtigste Qualitätsdimension kann die Ergebnisqualität verstanden werden, womit die Güte der medizinischen Leistung dargestellt wird. Hierbei wird beurteilt, in welchem Maß das maximal erreichbare Behandlungs- oder Versorgungsergebnis tatsächlich erreicht wurde. Dies kann anhand der Fehlerquote in der Behandlung, der Patientenzufriedenheit, einer möglichen Schmerzfreiheit und der Komplikationsrate oder anhand des medizinischen Outcomes gemessen werden. Ebenso wird die Effektivität des Ressourceneinsatzes beurteilt (BMG, 2006). Es wird jedoch nicht die Produktivität beurteilt, sondern die Wirksamkeit der eingesetzten Mittel, um das gewünschte Ziel zu erreichen. Somit wird die Veränderung des Gesundheitszustandes der einzelnen Patientinnen und Patienten überprüft. Dies kann entweder subjektiv (Zufriedenheit, Schmerzfreiheit) oder objektiv (Blutdrucksenkung, Verbesserung der Mobilität) gemessen werden (Hensel, 2019).

Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht die drei Qualitätsdimensionen und einzelne Merkmale, die den entsprechenden Bereichen zugeordnet sind.

Abbildung 3: Qualitätsdimensionen im Gesundheitswesen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Hensel, 2019, S. 32f)

Um in einem Bundesland ein einheitliches Qualitätsmaß zu erreichen, werden üblicherweise für die Strukturqualität gesetzliche Vorgaben gemacht. Hierzu zählen z. B. eine Mindestqualifikation des Personals im Rettungsdienst und eine entsprechend einzuhaltende Vorhalteanzahl von Rettungsmitteln (Bedarfsplanung der Träger des Rettungsdienstes). Ebenso soll die Strukturqualität durch das Einsetzen von verantwortlichen Personen, wie den ÄLRD, gesteigert werden, die auch für die QS verantwortlich sind. Eine typische normative Vorgabe mit Auswirkung auf die Prozessqualität, die ebenfalls auf Landesebene definiert wird, ist z. B. die Hilfsfrist. Hierbei wird die Zeitspanne vom Notrufeingang bei der RLS bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes am Notfallort als Maßstab genommen, um die Qualität dieses Prozesses zu bewerten (Piedmont et al., 2018). Solche Grundlagen werden für den Rettungsdienst durch die Bundesländer im Rahmen von Landesrettungsdienstgesetzen und -plänen geschaffen. Sie geben den strukturellen und organisatorischen Rahmen vor. Somit differieren einzelne Vorgaben je nach Bundesland und sind nicht deutschlandweit einheitlich geregelt (Gries et al., 2017). Diese Heterogenität führt zu einer unterschiedlichen Dokumentationsqualität der rettungsdienstlichen Leistung, infolgedessen sich die Güte der Qualität im deutschen Rettungsdienst nur schwer messen und vergleichen lässt. Dies wäre jedoch notwendig, um eine positive Weiterentwicklung zu gewährleisten (Brokmann et al., 2015). Die Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung in Baden-Württemberg stellt ein Beispiel für eine bundeslandeinheitliche Ausrichtung in der QS dar (Piedmont et al., 2018).

Problembereiche mit Auswirkungen auf die Strukturqualität können z. B. die steigenden Einsatzzahlen für den Rettungsdienst und insbesondere für die NA sein. Der bereits beschriebene Fachkräftemangel verstärkt diese Problematik sowie die regionalen Unterschiede in der Versorgungsqualität (Rossaint et al., 2017).

Im Folgenden werden Situationen dargestellt, die Auswirkungen auf die Prozessqualität im Rettungsdienst haben. Hierzu zählen insbesondere bei Rettungseinsätzen diese Szenarien:

- Eine oder ein NA wird benötigt und parallel zum RTW alarmiert. Die Patientin oder der Patient braucht potenziell lebensrettende ärztliche Maßnahmen, die aus rechtlichen und fachlichen Gründen einer Ärztin oder einem Arzt vorbehalten sind. Somit muss damit bis zum Eintreffen der oder des NA gewartet werden. Dies kann mit Wartezeiten > 20 Minuten einhergehen und somit direkte negative Auswirkungen auf die Ergebnisqualität haben (Czaplik & Bergrath, 2016).
- Eine oder ein NA wird benötigt und wird nicht parallel mit dem RTW alarmiert. Nach dem Eintreffen und der Ersteinschätzung durch die Besatzung des RTW wird ein NEF nachalarmiert. Hierbei ändert sich zum zuvor beschriebenen Szenario die Wartezeit auf eine ärztliche Behandlung. Diese verlängert sich auf z. T. über 30 Minuten (Czaplik & Bergrath, 2016).
- Eine oder ein NA wird nicht benötigt, wurde aber parallel zum RTW mitalarmiert. In diesem Fall kann die oder der NA abbestellt werden. Bis zum Abbestellen steht diese ärztliche besetzte Einsatzmittel jedoch für andere Einsätze nicht zur Verfügung (Czaplik & Bergrath, 2016).
- NotSan bzw. RettAss dürfen und können nicht alle notwendigen Maßnahmen, insbesondere invasive Maßnahmen, an Patientinnen und Patienten durchführen (Rossaint et al., 2017).

Die Folgen dieser beispielhaften Szenarien wirken darüber hinaus auf die Ergebnisqualität in der präklinischen Notfallversorgung (Czaplik & Bergrath, 2016). Des Weiteren können anhand dieser Qualitätsdimensionen Kriterien erstellt werden, um die Qualität in der präklinischen Versorgung insgesamt zu messen. Um die Versorgungsqualität messen zu können, werden im Allgemeinen die Anforderungen an die Sicherheit und Zugänglichkeit von medizinischen Leistungen herangezogen. Ebenso ist die Patientenorientierung ein zentraler Punkt für eine hohe Versorgungsqualität. Versorgungsqualität lässt sich durch das Messen von festgelegten Qualitätsindikatoren aus den drei vorgestellten Dimensionen quantifizieren und bewerten. Hierzu können auf Prozessebene z. B. eine zeitgerechte Behandlung und deren richtige und zuverlässige Durchführung als Beurteilungsbasis genommen werden. Um diese Prozesse zu bewerten, kann die Leitlinienadhärenz oder ein Handeln auf Evidenzgrundlage herangezogen werden. Auf Strukturebene ist ein möglicher Indikator, der zu einer guten Versorgungsqualität beitragen kann, dass die notwendigen Arbeitsmittel und Personal zur Verfügung stehen. Im Bereich des Behandlungsergebnisses können Mortalitätsraten oder das Patienten-Outcome als Kennzahl dienen. Demnach setzt sich die Versorgungsqualität aus einzelnen Qualitätsindikatoren der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zusammen (Hensen, 2016).

Da für eine hohe Versorgungsqualität im Rettungsdienst jedoch nicht jede ärztliche Maßnahme auch eine direkte Anwesenheit von Ärztinnen bzw. Ärzten und ihre manuellen Fähigkeiten erfordert, sondern oft die ärztliche Fachkompetenz gefragt ist, kann der Einsatz von Telemedizin zur Lösung der angesprochenen Problematik beitragen. So bestehen durch den Einsatz von Telemedizin die Möglichkeiten, ärztliche Fachkompetenz und Delegation von medizinischen Maßnahmen zeitgerecht und nach Bedarf ortsunabhängig zur Verfügung zu stellen (Czaplik & Bergrath, 2016). Die Potenziale und auch Grenzen der Telemedizin sollen nachfolgend in Bezug auf den Rettungsdienst in Deutschland detailliert dargestellt werden.

3 Telemedizin

Telemedizin soll dazu dienen, räumlich unabhängig und „mittels digitaler Informationstechnik eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Behandler, Experte und Patient zu gewährleisten“ (Marx et al., 2019, S. 192). Das Ziel besteht darin, den bestmöglichen medizinischen Nutzen für die Patientinnen und Patienten zu generieren und ihre Lebensqualität zu steigern oder zu erhalten (Marx et al., 2019).

Telemedizin wird dem Überbegriff eHealth zugeordnet und fällt in dessen Gestaltungsbereich. Grundsätzlich können die Nutzung und Inanspruchnahme von Informations- und Kommunikationstechnologien im Bereich von Gesundheitsleistungen und auf die Gesundheit bezogenen Aktivitäten als Electronic Health oder eHealth bezeichnet werden. Der Begriff eHealth wird in der Literatur nicht einheitlich definiert, dies geht aus einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2005 hervor. Dort waren bereits 51 unterschiedliche Definitionsansätze zu verzeichnen (Fischer, Aust & Krämer, 2016). Jedoch kann, insbesondere für das deutsche Gesundheitswesen, auf die Definition des Bundesministeriums für Gesundheit zurückgegriffen werden.

Demnach umfasst eHealth als Überbegriff die „Behandlung und Betreuung von Patientinnen und Patienten“ (BMG, 2018, S. 1) unter Nutzung von Möglichkeiten, „die moderne Informations- und Kommunikationstechnologien“ (BMG, 2018, S. 1) bereitstellen. Weiterhin sollen Anwendungen von eHealth über sichere Datenverbindungen zur Unterstützung des medizinischen Versorgungsprozesses stattfinden (BMG, 2018). Die Gestaltungsbereiche von eHealth lassen sich in Telemedizin, Prävention und Gesundheitsförderung, Ökonomie, Informationsdigitalisierung sowie Forschung und Berichterstattung einteilen. Die grundlegende Zielsetzung von eHealth kann als „Sicherung und Verbesserung der Qualität in der Gesundheitsversorgung“ (Fischer, Aust & Krämer, 2016, S. 9) beschrieben werden und folgt somit den sechs Dimensionen für eine qualitativ hochwertige Versorgung im Gesundheitssystem (Fischer, Aust & Krämer, 2016). Dies sind:

1. Sicherheit und somit das Vermeiden von Patientenschäden bei der Anwendung
2. Effektivität und somit das Sicherstellen von einer effektiven und wirksamen Gesundheitsversorgung
3. Patientenzentrierung und somit die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen, die an den Bedürfnissen und Bedarfen der Patientinnen und Patienten ausgerichtet sind
4. eine zeitgerechte und somit in einem angemessenen zeitlichen Rahmen stattfindende gesundheitliche Versorgung
5. Effizienz und somit eine Bereitstellung der Leistungen durch einen optimierten Ressourceneinsatz
6. Gerechtigkeit und somit eine settingunabhängige Bereitstellung der Gesundheitsleistungen (Fischer, Aust & Krämer, 2016)

Hieraus können präzise Teilziele für eHealth abgeleitet werden, die je nach Anwendung und Anwendergruppe unterschiedlich ausgeprägt sein können. So sollen eHealth-Anwendungen zu einer Überwindung von zeitlichen und räumlichen Distanzen dienen. Verbesserungen der sektoralen und sektorübergreifenden Versorgung stehen ebenso im Fokus wie das Bereitstellen von aktuellem Wissen und Behandlungsmöglichkeiten für die Patientinnen und Patienten. Dies soll zu einer Steigerung der Effektivität und Effizienz der Gesundheitsleistungen führen und die Patientensouveränität stärken (Fischer, Aust & Krämer, 2016). Somit können Anwendungen und Möglichkeiten aus dem Bereich eHealth das Gesundheitswesen entlasten, insbesondere durch die Unterstützung der Menschen bei der Salutogenese oder den zentralen und sektorübergreifenden Zugang zu Patientendaten (z. B. elektronische Patientenakte). Ebenso führen eine Steigerung der Qualität in der medizinischen Leistungserbringung durch verbesserte Informationsstrukturen und eine Entlastung der in diesem Bereich tätigen Personen durch eHealth-Innovationen zu mehr Effizienz im Gesundheitswesen. Somit können die Gestaltungsbereiche von eHealth den sechs erwähnten Dimensionen für eine qualitativ hochwertige Versorgung im Gesundheitssystem zugeordnet werden (Andelfinger, 2016).

Demnach sollen eHealth und der Teilbereich Telemedizin nicht als Methode zum Ersetzen einer Ärztin oder eines Arztes verstanden werden, sondern als eine Vernetzung und Ergänzung, um Expertenwissen deutschlandweit möglichst flächendeckend und zeitlich unabhängig zur Verfügung zu stellen. Die Telemedizin stellt somit eine Erweiterung der medizinischen Leistungsfähigkeit dar (Marx et al., 2019) und kann zu einer Steigerung der medizinischen Versorgungsqualität, insbesondere in Regionen mit bestehenden Versorgungslücken, beitragen. Weiterhin sollen mittels Telemedizin sowohl unnötige Doppeluntersuchungen als auch Fehlzuweisungen in den stationären Versorgungssektor vermieden und Effizienz- und Effektivitätsgewinne erreicht werden (Fischer, Aust & Krämer, 2016). Demnach können die zuvor genannten Gestaltungsbereiche von eHealth auch durch die Telemedizin abgedeckt und verbessert werden (Andelfinger, 2016; Fischer, Aust & Krämer, 2016).

Eine einheitliche Definition der Telemedizin ist aktuell nicht etabliert, jedoch zeigt sich in den unterschiedlichen Definitionsansätzen ein einheitliches Grundverständnis (Marx et al., 2019). Prägnant lässt sich Telemedizin als „die Therapie, Beratung und Diagnostik via Nutzung moderner Telekommunikations- und Informationstechnik über Ortsgrenzen hinweg“ (Marx & Beckers, 2015, S. 1053) bestimmen. Sie kann zum einen zwischen zwei Ärztinnen oder Ärzten und zum anderen zwischen einer Ärztin oder einem Arzt und der Patientin oder dem Patienten genutzt werden. Dies kann in Form von Telekonsilen, Telemonitoring oder Teletherapie geschehen. Demnach kann Telemedizin in diesen drei vorgenannten Formen Anwendung finden (Marx & Beckers, 2015; Marx et al., 2019).

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Ende der Leseprobe aus 106 Seiten

Details

Titel
Auswirkungen auf die Versorgungsqualität in der präklinischen Notfallversorgung durch Einsatz des Telenotarztes
Note
1,3
Autor
Jahr
2020
Seiten
106
Katalognummer
V1147896
ISBN (eBook)
9783346537515
ISBN (Buch)
9783346537522
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Telenotarzt, Rettungsdienst, Digitalisierung, Gesundheitswesen, Notfallmedizin, Notarzt, Notfallsanitäter, Qualität, Versorgungsqualität, Telemedizin
Arbeit zitieren
Volker Julius (Autor:in), 2020, Auswirkungen auf die Versorgungsqualität in der präklinischen Notfallversorgung durch Einsatz des Telenotarztes, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1147896

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