Ernährungstherapie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in der Pädiatrie

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Problem- und Zielstellung

2 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) in der Pädiatrie
2.1 Definitionen und Symptome von CED
2.2 Prävalenzen von CED bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland
2.3 Risiko- und Einflussfaktoren für die Entstehung von CED
2.4 Mangelernährung als Begleitsymptom bei CED im Kindes- und Jugendalter

3 Ernährungstherapeutische Maßnahmen in der Behandlung der CED
3.1 Ernährungstherapeutische Interventionen zur Prävention und Behandlung von Malnutrition
3.2 Ernährungstherapie während eines akuten Schubs
3.3 Immunonutrition bei CED

4 Diskussion und Ausblick

5 Zusammenfassung

6 Literaturverzeichnis

Abstract

Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) zeigen sich steigende Inzidenzraten mit einer Verschiebung zu einem jüngeren Beginn. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen bieten sich ernährungstherapeutische Maßnahmen an, um negative Auswirkungen einer medikamentösen oder chirurgischen Therapie zu vermeiden. Welche Möglichkeiten und Grenzen sich hinsichtlich ernährungsbezogener Interventionen bei pädiatrischen CED-Patienten ergeben und welchen Einfluss Ernährungsgewohnheiten auf die Entstehung haben, ist Gegenstand der vorliegenden Arbeit.

Diese Hausarbeit beruht auf einer Literaturrecherche in Lehrbüchern, Fachzeitschriften/ Journals und Internetquellen. Die Publikationen, die den Bereichen Ernährungswissenschaft, Ernährungsmedizin, Pädiatrie und Gastroenterologie zuzuordnen sind, wurden zum einen aus dem Bestand der Universitätsbibliothek der Humboldt-Universität zu Berlin und der Bibliothek der Hochschule Anhalt bezogen. Darüber hinaus wurde in Google Scholar, PubMed und ScienceDirect mit den beispielhaften Suchbegriffen „CED und Ernährung“, „CED Pädiatrie“, „Inflammation and diet“, „crohn's disease in childhood“ nach aktuellen Publikationen und Studien gesucht. Verwendet wurden dabei in deutscher Sprache vorwiegend Publikationen der Monatsschrift Kinderheilkunde sowie in englischer Sprache Publikationen des Journals Gastroenterology. Zur CED liegen zudem aktuelle deutsche (DGEM, DGVS) und europäische (ESPEN) Leitlinien vor, die berücksichtigt wurden.

Es zeigte sich, dass insbesondere ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Prävention und Behandlung einer Malnutrition sowie eine exklusive enterale Ernährungstherapie (EET) bei MC-Patienten während eines akuten Schubs zur Remissionsinduktion erfolgsversprechende Formen der Ernährungstherapie darstellen. Die EET gilt bei Kindern und Jugendlichen mit MC sogar als die Therapie erster Wahl. Darüber hinaus konnten die teils widersprüchlichen Studienergebnisse hinsichtlich der Immunonutrition abgebildet werden.

Unumstritten ist demnach die Anwendung der genannten Formen der Ernährungstherapie bei der Behandlung von pädiatrischen CED-Patienten. Um die Lebensqualität der Kinder und Jugendlichen mit CED zu erhalten, sollten jedoch auch abgewandelte Ernährungsprogramme wie Crohn's Disease Treatment with Eating betrachtet und weitergehende Forschung betrieben werden. Auch braucht es entsprechende Rahmenbedingungen, um die frühzeitige Einleitung einer Ernährungstherapie sowie die fundierte Betreuung der pädiatrischen CED- Patienten zu gewährleisten.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Klinische Symptomatik vor oder bei CED-Diagnose von 894 Kindern und Jugendlichen <18 Jahre in Deutschland

Abbildung 2: Inzidenzzahlen pädiatrischer CED-Erkrankungen

Abbildung 3: Pathogenese chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen als Folge von Umwelteinflüssen, genetischer Prädisposition und Immunreaktion 9 Abbildung 4: Ursachen der Malnutrition bei Morbus Crohn

1 Problem- und Zielstellung

Die Inzidenz chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) bei Kindern und Jugendlichen ist in den letzten Jahrzehnten gestiegen und beträgt 5-11/100 000, was einer „Neuerkrankungsrate von 800-1470 Patienten pro Jahr“ in Deutschland entspricht (Buderus u. a. 2015: 121). Die Diagnose wird bei 25% aller Patienten vor dem 18. Lebensjahr gestellt, ungefähr ein Viertel aller betroffenen Kinder sind dabei jünger als 10 Jahre (vgl. Benchimol u. a. 2011).

Insbesondere bei pädiatrischen Patienten ist neben einer frühzeitigen Diagnose die Einleitung entsprechender Therapiemaßnahmen von großer Bedeutung. Durch die Pathophysiologie der CED bei Kindern und Jugendlichen ist „die Bewältigung altersspezifischer Entwicklungsaufgaben gefährdet, wie zum Beispiel Puber­tätsentwicklung, Wachstum, Autonomieentwicklung, psychosoziale Entwicklung, Schulkarriere und Berufswahl“ (Däbritz u. a. 2017: 331) . Es „drohen zum Teil nicht aufholbare Defizite im Fall einer unzureichend kontrollierten Erkrankung“ (ebd.). Um den wachsenden Körper dabei vor einer Mangelernährung zu schützen und Nebenwirkungen einer pharmakologischen Therapie zu vermeiden, werden auch ernährungstherapeutische Maßnahmen eingesetzt. Doch welche Möglichkeiten einer Ernährungstherapie bei pädiatrischen CED-Patienten gibt es und wie sicher gilt deren Wirkung? Haben Ernährungsgewohnheiten auch einen Einfluss auf die Entstehung von CED?

Für „CED im Kindes- und Jugendalter liegen in Deutschland wenig systematisch erfasste klinische Daten vor“ (Meier u.a. 2006: 1218). Dennoch soll in der vorliegenden Arbeit den Fragen nachgegangen werden, welche möglichen Einflüsse von der Ernährung bei der Entstehung von CED ausgehen und welche Möglichkeiten und Grenzen einer Ernährungstherapie bei der Behandlung von CED bei Kindern und Jugendlichen diskutiert werden.

Dazu werden anfänglich theoretische Grundlagen zu den beiden Hauptformen Morbus Crohn (MC) und Colitis Ulcerosa (CU) herausgearbeitet (Kap. 2). In Kap. 3 wird die Rolle ernährungsbezogener Interventionen bei der Behandlung von CED geschildert. Danach werden Möglichkeiten und Grenzen einer Ernährungstherapie bei CED bei Kindern und Jugendlichen erörtert. Abschließend werden die wichtigsten 3

Punkte der Diskussion zusammengefasst und ein möglicher Ausblick gegeben. Es folgt das Literaturverzeichnis.

2 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) in der Pädiatrie

CED bei Kindern und Jugendlichen in einen theoretischen Rahmen einzubetten, soll ein besseres Verständnis der Definition sowie zentraler Problemstellungen ermöglichen und eine theoretische Grundlage bieten. Dazu sollen in Kapitel 2.1 Definitionen der beiden Erkrankungen MC und CU nachgezeichnet werden, um daran anschließend auf Prävalenzen (Kap. 2.2), Ursachen und Risikofaktoren (Kap. 2.3) sowie Risko- und Einflussfaktoren auf die Entstehung der CED bei Kindern und Jugendlichen (Kap. 2.4) einzugehen.

2.1 Definitionen und Symptome von CED

Die chronisch- entzündlichen Darmerkrankungen MC und CU zählen zu den sogenannten Zivilisationskrankheiten (vgl. Zepp 2010: 736). Es handelt sich bei beiden um „Autoimmunerkrankungen des Gastrointestinaltraktes, deren Genese bisher nicht umfassend geklärt ist“ (Razeghi und Krawinkel 2013: 331). Im Gegensatz zu akuten Erkrankungen, handelt es sich bei MC und CU um chronische, also nicht heilbare, lebenslange Erkrankungen. Charakterisiert sind beide durch „eine rezidivierende bzw. persistierende Entzündungsaktivität in unterschiedlichen Bereichen des Gastrointestinaltrakts, die in der Regel mit einem gesteigerten Nährstoffverlust bei erhöhtem Nährstoffbedarf einhergeht“ (Meier u. a. 2006: 1212). Der Krankheitsverlauf vollzieht sich demnach in Schüben, wobei man von einer akuten Phase bzw. einem akuten Entzündungsschub und einer Remissionsphase, einem vorübergehenden Rückgangs der Krankheitserscheinungen, spricht. Letzteres wird auch als symptomfreier Intervall bezeichnet, (vgl. Stein 2006: 1035f)

MC, synonym auch „Enteritis regionalis, Ileitis Crohn“ (Stein 2006: 1035) genannt, ist gekennzeichnet durch „ein heterogenes Bild diverser Phänotypen“ (Dignass u. a. 2011: 1099). Häufig findet man eine „transmurale Entzündung mit Neigung zur Fistelbildung in diskontinuierlicher Ausbreitung; hierbei kann der gesamte Gastrointestinaltrakt betroffen sein“ (Razeghi und Krawinkel 2013: 331). Das Befallsmuster und das Ausmaß des Befalls variieren stark (vgl. Dignass u. a. 2011: 1099). Somit können alle Abschnitte des Verdauungstraktes von der Mundhöhle bis zum After in unterschiedlicher Kombination befallen sein (vgl. ebd.). Pädiatrische MC- Patienten leiden im Gegensatz zu Erwachsenen meist an einer Beteiligung des oberen Gastrointestinaltraktes, demnach im Mundraum, Ösophagus, Magen, Duodenum und Dünndarm (vgl. Van Limbergen u. a. 2008). Von einem isolierten Dickdarmbefall sind überwiegend sehr junge Patienten im Alter von 0 bis 6 Jahre und ältere Patienten über 60 Jahre betroffen, während Kinder älter als 10 Jahre und Erwachsene öfter an einem ileokolischen Befall leiden (Ruel u. a. 2013).

Die CU, synonym auch „Colitis gravis“ (Stein 2006: 1035) bleibt hingegen immer auf das Kolon beschränkt und „breitet sich kontinuierlich vom Anus nach oral aus“ (Razeghi und Krawinkel 2013: 331). Die Entzündung kann somit „das gesamte Kolon (Pankolitis), das distale Kolon (Linksseitenkolitis) oder nur das Rektum befallen (Proktitis)“ (Stein 2006: 1035). Im Unterschied zu MC ist hier meist nur die Mukosa, seltener die Submukosa betroffen (vgl. ebd.). Auch bei UC ist der Verlauf und die Ausdehnung der Erkrankung sehr variabel (Stange u. a. 2001: 19). Im Vergleich zu erwachsenen Patienten ist der Befall bei UC bei pädiatrischen Patienten viel ausgedehnter. Meist findet sich bei Erwachsenen bei Erstmanifestation eine distale oder Linksseitenkolitis, dagegen leiden Kinder bei Diagnose häufig bereits unter einer ausgedehnten Kolitis oder Pankolitis (vgl. Van Limbergen u. a. 2008). Eine makroskopische Aussparung des Rektums kann bei Kindern und Jugendlichen vorkommen und wurde von Levine u. a. (2019) bei 5 % der pädiatrischen Patienten beschrieben (vgl. Levine u. a. 2019).

Das klinische Bild ist sowohl bei MC, als auch bei CU sehr heterogen und hängt von „Ausmaß und Lokalisation des Befalls, intestinalen Komplikationen und extraintestinalen Manifestationen“ (Stein 2006: 1035) ab. Patienten klagen häufig über Durchfall, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust (Razeghi und Krawinkel 2013: 331). In manchen Fällen kommt es zudem zu Fieber, perianalen Läsionen und Anämie (ebd.). Insbesondere die „Kombination von gastrointestinalen Beschwerden (Bauchschmerzen, Durchfall) mit Gewichtsverlust/-stillstand oder perianalen Veränderungen“ (ebd., S. 332) weist auf einen MC hin. Kennzeichnend für die CU ist hingegen blutiger Durchfall (vgl. ebd.). Weiterhin kann es vor allem beim MC zu „extraintestinalen Manifestationen“ (ebd.) in Form von Wachstumsstörungen und Gelenkbeschwerden, selten auch Haut, Auge, Leber oder Niere betreffend, kommen (vgl. ebd.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Klinische Symptomatik vor oder bei CED-Diagnose von 894 Kindern und Jugendlichen <18 Jahre in Deutschland (Wittig 2018: 18)

2.2 Prävalenzen von CED bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland

In den letzten Jahrzehnten nahm die Inzidenz und Prävalenz von CED allgemein und somit auch bei Kindern und Jugendlichen in Industrie- und Schwellenländern zu (vgl. Buderus u. a. 2015: 121). Laut einer retrospektiven Studie aus Dänemark aus dem Jahr 2000 fand sich „eine Erhöhung der Inzidenz des MC sogar um das 11Fache im Vergleich zu einer Voruntersuchung“ (Meier u. a. 2006: 1216). Unverändert blieb hingegen die Inzidenz der UC (vgl. ebd.). Vergleichbare Ergebnisse liefert eine schottische Studie, die einen Anstieg der Inzidenz von MC um das Dreifache konstatierte, wobei die CU leicht zurückgegangen war (vgl. ebd.).

Die Inzidenz und Prävalenz von CED variieren nach geografischer Region, so treten beide Formen häufiger in „Kanada, den USA, in Großbritannien sowie in Nord- und Westeuropa (...) als in Südeuropa, Asien und Afrika“ (Koletzko und Uhlig 2010: 759) auf. Innerhalb Europas „besteht ein Nord-Süd-Gefälle“ (ebd.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Inzidenzzahlen pädiatrischer CED-Erkrankungen (Buderus 2010: 746)

In der Pädiatrie geht man nach Buderus u. a. (2015) in Deutschland von „Inzidenzraten von circa 5-11/100 000 Kinder und Jugendliche <18 Jahre aus“ (Buderus u. a. 2015: 121). Bezieht man dies auf die 13,4 Millionen Kinder und Jugendliche, die in Deutschland leben, „errechnet sich eine Neuerkrankungsrate von 800-1470 pädiatrischen Patienten pro Jahr“ (ebd.). Auffällig ist dabei eine Verschiebung zu einem jüngeren Beginn der CED Erkrankungen (vgl. ebd.). So geht man davon aus, dass bereits 40% der Neuerkrankungen „bereits vor dem 10. Lebensjahr“ (Razeghi und Krawinkel 2013: 331) geschehen.

Möchte man die Prävalenz nach Erkrankungen, also MC oder CU, in Deutschland betrachten, kann man einerseits auf Daten des sächsischen Registers zurückgreifen. Darin wurden die Daten aller pädiatrischen Patienten mit CED in Sachsen erfasst (vgl. Meier u. a. 2006: 1212) . Dabei fanden sich „52,2% (64/122 Patienten)“ (ebd., S. 1216) der pädiatrischen Patienten mit einem diagnostizierten MC, „37,7% (46/122 Patienten)“ (ebd.) mit einer diagnostizierten CU. Weiterhin können Daten zu Prävalenzen der deutschsprachigen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) herangezogen werden, die im Register CEDATA-GPGE zu finden sind (vgl. Buderus 2010: 748). Darin finden sich knapp 60% mit MC und 30% mit UC, womit auch hier eine höhere Verbreitung des MC zu sehen ist. (vgl. ebd.)

2.3 Risiko- und Einflussfaktoren für die Entstehung von CED

Fragt man nach den Ursachen für CED, so fällt auf, dass sowohl die Genese von MC, als auch die Genese von CU bisher nicht umfassend geklärt ist (Razeghi und Krawinkel 2013: 331). CED gelten trotz intensiver Forschung weiterhin als idiopathische Erkankungen, was bedeutet, dass man zwar viele Risikofaktoren kennt, aber die Pathologie noch nicht vollstandig erklaren kann (Degenhardt und Franke 2017: 4).

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