Die Bürgerversicherungen in den Niederlanden und im Vereinigten Königreich im Vergleich

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Hinweis zur geschlechtergerechten Sprache

1 Einleitung

2 Theoretischer Analyserahmen
2.1 Bürgerversicherung
2.2 Merkmale einer Krankenversicherung
2.3 Einflussfaktoren aufKrankenversicherungssysteme
2.4 Entwicklung einer Bewertungsmatrix

3 Bürgerversicherungssysteme in den Niederlanden und im Vereinigten Königreich
3.1 Bürgerversicherung in den Niederlanden
3.2 Bürgerversicherung im Vereinigten Königreich

4 Ländervergleich und Bewertung

5 Fazit

Quellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bewertungsmatrix zum Vergleich der Krankenversicherungssysteme (eigene Abbildung)

Abbildung 2: Krankenversicherungssystem der Niederlande zwischen 1941 und 2006 (Arentz 2018:4)

Abbildung 3: Finanzierung der Bürgerversicherung in den Niederlanden (eigene Abbildung nach Arentz 2018: 8 und Agasi 2008: 281-286)

Abbildung 4: Vergleichsergebnis (eigene Abbildung)

Hinweis zur geschlechtergerechten Sprache

Aus Gründen der leichtbaren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Hausarbeit die gewohnte männliche Sprachform bei personenbezogenen Substantiven und Pronomen verwendet. Dies impliziert jedoch keine Benachteiligung des weiblichen Geschlechts oder anderer Ge­schlechter, sondern soll im Sinne der sprachlichen Vereinfachung als geschlechtsneutral zu verstehen sein.

1 Einleitung

Seit Jahren wird in Deutschland über die Einführung einer sogenannten Bürgerversicherung diskutiert. Dabei handelt es sich um ein einheitliches Krankenversicherungssystem, in dem alle Einwohner eines Landes pflichtversichert sind (Beske/Drabinski 2004: 34).

In den Niederlanden und im Vereinigten Königreich bestehen derartige Systeme bereits. Diese sind jedoch gegensätzlich konzipiert. Während der ,National Health Service (NHS)‘ in Großbritannien und Nordirland ein rein steuerfmanziertes sowie gesetzliches System ist (Klein 2015: 455), existieren in den Niederlanden private Krankenversicherungsträger. Jeder Einwohner der Niederlande ist verpflichtet, bei einem von ihnen einen Vertrag abzuschlie­ßen (Greß/Heinemann 2014: 20 f.).

In der vorliegenden Hausarbeit wird untersucht, wie sich die beiden gegensätzlichen Versi­cherungssysteme auf die medizinische Versorgungsqualität des jeweiligen Landes auswir­ken. Für die Beantwortung dieser Fragestellung ist beabsichtigt, die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der beiden Systeme im Rahmen eines Querschnittsvergleichs zu ermitteln und die medizinische Versorgungsqualität imjeweiligen Land anhand einer eigens entwickelten Matrix vergleichend zu bewerten. Aufgrund des begrenzten Umfangs dieser Arbeit und zur Gewährleistung der Vergleichbarkeit wird dabei lediglich auf die Basisabsicherung beider Systeme eingegangen.

Eine Gegenüberstellung der Niederlande und des Vereinigten Königreichs ist naheliegend, da sich beide Länder typologisch ähneln und sich die Systeme somit gut vergleichen lassen. Bei beiden Ländern handelt es sich um westeuropäische Industriestaaten mit einer konstitu­tionellen Monarchie (Wielenga 2008: 270; Higson 2016: 343). Zudem weisen sie mit einem Wert von 0,941 (Niederlande) bzw. 0,929 (Großbritannien) ähnliche Ergebnisse im Human Development Index 2021 auf (United Nations Development Programme 2022: 24).

Zur Beantwortung der Fragestellung erfolgt im zweiten Kapitel eine Definition des Begriffs ,Bürgerversicherung‘. Sodann wird der theoretische Untersuchungsrahmen festgelegt, in­dem durch eine Literaturanalyse die wesentlichen Merkmale von Krankenversicherungssys­temen und auf sie wirkende Einflussfaktoren eruiert werden. Auf dieser Basis wird anschlie­ßend eine Bewertungsmatrix erarbeitet, mit deren Hilfe im dritten Kapitel das Krankenver­sicherungssystem in den Niederlanden und jenes im Vereinigten Königreich deskriptiv be­schrieben werden. Gegenstand des vierten Kapitels ist eine vergleichende Analyse bzw. die Bewertung der beiden Systeme. Die Arbeit schließt mit einem Fazit im fünften Kapitel ab.

2 Theoretischer Analyserahmen

In diesem Kapitel wird zunächst der Begriff ,Bürgerversicherung‘ definiert, um aufbauend hierauf anhand einer Literatursichtung die Merkmale für ein erfolgreiches Krankenversiche­rungssystem zu bestimmen. Anschließend werden Faktoren ermittelt, die wesentlich auf Krankenkassensysteme Einfluss nehmen. Auf dieser Basis erfolgt sodann die Erstellung ei­ner Bewertungsmatrix, die als Grundlage des Vergleichs der Bürgerversicherung im Verei­nigten Königreich mitjener in den Niederlanden dient.

2.1 Bürgerversicherung

Bei einer Bürgerversicherung handelt es sich um ein im Regelfall einheitliches und solida­risches Krankenversicherungssystem, in dem die Bürger unabhängig von ihrer finanziellen Situation pflichtversichert sind (Beznoska et al. 2021: 5). Gemeint ist hiermit insbesondere die „Integration von gesetzlicher und privater Krankenvollversicherung“ (Greß/Lüngen 2017: 70). Ziel der Bürgerversicherung ist es jedoch nicht, einen vollumfänglichen Versi­cherungsschutz zu gewährleisten. Vielmehr handelt es sich um eine solidarische Basisabsi­cherung, die durch kostenpflichtige Zusatzangebote ergänzt werden kann (Thomson et al. 2013: 212). Nach der Definition von Lauterbach ist selbst bei einem Wettbewerb zwischen gesetzlichen und auch privaten Versicherungen von einer Bürgerversicherung auszugehen, wenn ein Mindestbasisschutz gewährleistet wird und sich der Beitrag nach dem Einkommen, das heißt nicht nach dem Gesundheitszustand, berechnet (2004: 12).

2.2 Merkmale einer Krankenversicherung

Derzeit existieren nur wenige vergleichende Studien zu Krankenversicherungssystemen. In diesen werden häufig Krankenkassentypen und -Systeme eines Landes gegenübergestellt. Ein Vergleich der Organisation in den verschiedenen Staaten erfolgt hingegen selten (Wendt 2013: 62). Wendt vergleicht in seiner Veröffentlichung Krankenversicherungen europäi­scher Staaten, die einander in typologischer Hinsicht ähneln. Daher eignen sich die in seinem Methodenteil herausgearbeiteten Dimensionen zur Gegenüberstellung der Bürgerversiche­rungssysteme in den Niederlanden und im Vereinigten Königreich. Als Vergleichsmerkmale definiert Wendt folgende Aspekte (2013: 72-87):

- „Inklusion und Exklusion - Wer ist abgesichert?“
- „Umverteilungsmechanismen unterschiedlicher Finanzierungsmodelle“
- „Ausgaben - Rationierung oder effizienter Einsatz gegebener Mittel?“
- „Gesundheitsleistungen - Begrenztes Angebot bei unbegrenzter Nachfrage?“
- „Organisation und Steuerung der Gesundheitsversorgung“

Angesichts des Fakts, dass die Entwicklung der Vergleichskriterien durch Wendt bereits dem Umfang dieser Hausarbeit entspricht, wäre ihre Anwendung auf die entwickelte For­schungsfrage zu erschöpfend. Daher bietet sich der Einsatz von Attributen an, die in der Literatur als Qualitätsmerkmal von Krankenversicherungssystemen herausgearbeitet wur­den und Wendts Konzept ähneln.

Ein wesentliches Charakteristikum eines Krankenversicherungssystems ist dessen Finanzie­rung (Simon 2011: 100). Als Indikatoren für die Vergleichbarkeit verschiedener Finanzie­rungsmodelle kann zum einen die Finanzierungsart (bspw. Beitragszahlung durch die Bürger vs. steuerfmanziertes System) herangezogen werden (Viellehner 2017: 24). Zudem ist die solidarische Komponente zu betrachten (ebd.: 27). Dabei ist zu prüfen, ob alle Versicherten unabhängig von ihren Risikomerkmalen die gleiche medizinische Behandlung erhalten und im Falle einer Beitragsfinanzierung die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Einzelnen be­rücksichtigt wird (Pimpertz 2022: 3). Einzubeziehen sind des Weiteren die Verwaltungskos­ten, das heißt die Personalkosten sowie sonstige Ausgaben für die Administration innerhalb des Krankenversicherungssystems (Boroch/Staudt 2005: 21). Abschließend ist in diesem Kontext zu bewerten, ob Menschen ohne Einkommen (beispielsweise. Kinder und Jugend­liche, Obdachlose und Transferleistungsbezieher) Zugang zum Krankenversicherungssys­tem haben.

Ein weiteres Merkmal eines Krankenkassensystems ist der Leistungsumfang (Simon 2011: 102). Zur Operationalisierung lassen sich die Quantität, die Qualität und die Präven­tion heranziehen (Wendt 2013: 83). Unter Quantität ist in diesem Zusammenhang eine aus­reichende Verfügbarkeit von niedergelassenen Haus- und Fachärzten zu verstehen. Eine zu geringe Anzahl und eine fehlende Vernetzung können zu erhöhten Krankenhauseinweisun­gen führen (ebd.: 85). Qualität beschreibt hingegen das Niveau und den Leistungsumfang der ärztlichen Behandlung (ebd.: 84). Unter Prävention ist das Angebot an Vorsorgeunter­suchungen zu verstehen (ebd.: 84). Ein weiteres Merkmal zur Messung der Leistung ist die Wartezeit auf einen Facharzttermin (Sobiech-Eruhimovic/Martin 2021: 25). In bestimmten Fällen, bspw. bei Vorliegen einer Krebserkrankung, kann eine zu lange Wartezeit Auswir­kungen auf das Leben der Patienten haben. Als letztes Kriterium dieser Kategorie ist der Wettbewerb zu nennen. Konkurrenzverhältnisse zwischen verschiedenen Krankenversiche­rungsträgern mit teils unterschiedlichen Beitragssätzen, Leistungsangeboten und Verwal­tungsstrukturen können insgesamt zu einer Verbesserung der Leistung im Gesundheitssys­tem führen (Lauterbach 2004: 19).

Als letztes Merkmal eines Krankenversicherungssystems ist die Gewährung einer Entgelter­satzleistung im Krankheitsfall zu benennen. Diesbezüglich herrscht Bedarf, wenn kein Ar­beitsentgelt bzw. -einkommen mehr erzielt wird (Blöcher 2022: 90). Im Rahmen der Gegen­überstellung können die Höhe der Entgeltersatzleistung sowie die maximale Bezugsdauer bei längerer Erkrankung berücksichtigt werden (ebd.: 92 ff.).

Zusammenfassend lassen sich somit folgende Merkmale von Krankenversicherungssyste­men für einen Vergleich heranziehen:

- Finanzierung
- Finanzierungsart
- Solidarität
- Verwaltungskosten
- Zugang zum System

- Leistungsumfang
- Quantität
- Qualität
- Prävention
- Wartezeit
- Wettbewerb

- Entgeltersatzleistung
- Höhe
- maximale Bezugsdauer

2.3 Einflussfaktoren aufKrankenversicherungssysteme

In demokratischen Staaten mit Parlamenten übernimmt die Legislative die organisatorische, rechtliche und finanzielle Ausgestaltung von Krankenversicherungssystemen (Köhler 2018: 25). Da die Normsetzung im Regelfall durch Parlamentsbeschlüsse bzw. die Regie­rung erfolgt, hat die Politik einen erheblichen Einfluss auf die Krankenversicherung. Hier­durch ist es jederzeit möglich, dass sich beispielsweise nach Wahlen aufgrund veränderter Mehrheiten grundlegende Umbrüche und Neuerungen im Krankenversicherungsrecht sowie hinsichtlich des Leistungs- und Finanzierungsumfangs ergeben (ebd.: 57). Umfasst ist hier­von unter anderem, wer zum versicherten Personenkreis im Krankenversicherungssystem gehört, wie hoch die Beitragslast ist und welche Leistungen erbracht werden (Schewe 1998: 76).

Betroffen istjedoch lediglich der rechtspolitische, grundlegende Aufbau des Krankenversi­cherungswesens eines Staates. Ein Eingriff in die interne Verwaltung eines Krankenversi­cherungsträgers, zum Beispiel im Hinblick auf Personalangelegenheiten, erfolgt nicht. Ob die Politik oder der Staat besser Einfluss nehmen kann, hängt von der rechtlichen Stellung und der Organisation der Krankenversicherungsträger ab. Diesbezüglich bestehen drei Mög­lichkeiten: Konkret können Krankenversicherungsträger in Form privater Unternehmen oder Krankenversicherungsträger der mittelbaren bzw. der unmittelbaren Staatsverwaltung vor­liegen (Hellermann 2022: Rz. 52).

Hat der Staat bzw. die Politik unmittelbaren Zugriff auf einen Krankenversicherungsträger, kann entsprechend in hohem Maße Einfluss genommen werden. So kann die Staatsregierung durch das im Regelfall steuerfinanzierte System direkt auf die Finanzsituation der Kranken­kasse einwirken, den Vorstand bzw. die Behördenleitung bestimmen und die Aufbauorgani­sation des Versicherungsträgers nach Belieben verändern. Ist das Krankenkassensystem hin­gegen Teil der mittelbaren Staatsverwaltung oder privat organisiert, kann die Politik zwar durch Gesetze Rahmenbedingungen vorgeben (beispielsweise zur sicheren Geldanlage oder zur maximalen Vorstandsvergütung), jedoch bleiben die Verwaltung und die Organisation des Krankenversicherungsträgers in dessen Eigenverantwortung. Teils unterliegen die Kran­kenversicherungsträger in diesen Fällen der staatlichen Rechtsaufsicht (Marburger 2019: 41).

Ein zu hoher politischer Einfluss kann für ein Krankenversicherungssystem ein Störfaktor sein. Gleichfalls kann es sich aber negativ auswirken, wenn der Staat zu wenig Einfluss nimmt. In einem Vergleich der Krankenversicherungssysteme verschiedener Länder sollte daher der politische Einfluss auf das Krankenversicherungssystem Berücksichtigung finden.

Ein weiterer zu betrachtender Aspekt ist die Finanzierungs- bzw. die Beitragsstabilität. Wirt­schaftliche Einflussfaktoren wie die Inflation sowie insbesondere gestiegene Rohstoff- und Energiepreise können die Kosten für Medikamente oder ärztliches Equipment erhöhen. Je nach Ausgestaltung der Finanzierung des Krankenversicherungssystems kann dies einen un­mittelbaren Einfluss auf die von den Bürgern hierfür zu zahlenden Gebühren haben. Daher ist auch dieser Aspekt bei einem Vergleich zu beachten.

2.4 Entwicklung einer Bewertungsmatrix

Nachdem die wesentlichen Merkmale von Krankenversicherungssystemen herausgearbeitet wurden, stellt sich die Frage, wie sich die Bürgerversicherungen in zwei Ländern objektiv vergleichen lassen. Hierfür bietet sich eine punktbasierte Bewertungsmatrix an.

Hans und Warschburger (2009: 36) haben für Punktbewertungsmodelle folgende Ablauf­schritte bestimmt:

1. Auswahl von Alternativen
2. Bestimmung von Entscheidungskriterien
3. Festlegung eines Gewichtungsfaktors fürjedes Kriterium
4. Bewertungjedes Kriteriums mit einer Punktzahl
5. Multiplikation der Punktzahl mit dem Gewichtungsfaktor
6. Addition der in Schritt 5 ermittelten Punkte für die Gesamtpunktzahl

Die Alternativen (1) sind die zu vergleichenden Objekte (vorliegend die Niederlande und das Vereinigte Königreich). Als Entscheidungskriterien (2) fungieren die in Abschnitt 2.2 und 2.3 herausgearbeiteten Merkmale ,Finanzierung‘, ,Leistungsumfang‘, ,Entgeltersatz- leistung‘ und ,Einflussfaktoren‘ sowie deren Unterattribute.

Die Finanzierung wird mit 30, der Leistungsumfang mit 45, die Entgeltersatzleistung mit 15 und der staatliche Einfluss mit 10 Prozent gewichtet (3). Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass der Zugang zum System und die anfallenden Kosten wesentliche Vo­raussetzungen sind, um überhaupt im Krankheitsfall eine Versorgung zu erhalten. Der Leis­tungsumfang ist das bedeutsamste Kriterium. Das grundsätzliche Vorhandensein einer Leis­tung besitzt keinen Wert, wenn ein Ärztemangel oder eine qualitativ schlechte Versorgung zu Todesfällen bzw. zu schweren Krankheitsverläufen führt. Entgeltersatzleistungen sind zwar essenziell, um die wirtschaftliche Basis der Versicherten zu erhalten, im Zweifel sollte der Gesundheitszustand jedoch bedeutender sein als die wirtschaftliche Absicherung. Der äußere Einfluss wird mit lediglich 10 Prozent bewertet, da sich die Auswirkungen in demo­kratischen Staaten in Grenzen halten.

Zur Gewichtung eines jeden Kriteriums (4) sollen ein Punkt (schlechtester Wert) bis drei Punkte (bester Wert) vergeben werden. Die vergleichende Bewertung, die Multiplikation der Punktzahlen (5) mit den in Schritt 3 festgelegten Gewichtungsfaktoren und die Addition (6) der zuvor ermittelten Punkte zur Ermittlung der Gesamtpunktzahl erfolgen in Kapitel 4. Bei der Berechnung der Teilgesamtpunkte werden die Punkte vor der Multiplikation durch die Anzahl der Unterkategorien dividiert. So ist gewährleistet, dass Kategorien mit einer höhe­ren Anzahl an Unterkategorien in der Bewertung nicht überproportional berücksichtigt wer­den. In allen Rechenschritten wird auf maximal zwei Nachkommastellen gerundet.

Die Bewertungsmatrix zum Vergleich der Krankenversicherungssysteme ist in Abbildung 1 visualisiert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Bewertungsmatrix zum Vergleich der Krankenversicherungssysteme (eigene Abbildung)

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