Sozialarbeit mit depressiven Kindern und Jugendlichen

Inhalt

1. Einleitung

2. Allgemeines zum klinischen Störungsbild der Depression
2.1 ICD-10
2.2 DSM-IV
2.3 Klassifizierungen nach ICD-10 und DSM IV
2.3.1 Major Depression (DSM-IV) und Depressive Episode (ICD-10)
2.3.2 Dysthyme Störung (DSM-IV) und Dysthymia (ICD-10)

3. Ursachen der Kinder- und Jugenddepression
3.1 Historischer Wandel
3.2 Depressive Kinder und Jugendliche in der heutigen Zeit
3.3 Ursachen
3.3.1 Anzeichen und Auswirkungen

4. Forschungsmethode
4.1 Definition qualitative Sozialforschung
4.2 Leitfadengestütztes Experteninterview

5. Erläuterung der Vorgehensweise
5.1 Vorbereitung auf das Interview
5.2 Vorstellung der Experten

6. Auswertung
6.1 Begleitprotokoll (Postskript)
6.2 Zusammenfassung

7. Erläuterung und Belegung der Themen / Ergebnisse
7.1 Freizeitgestaltung
7.2 Zusammenarbeit mit den Eltern
7.3 Maßnahmen und Grenzen
7.4 Umgang mit Grenzsituationen

8. Interpretation

9. Fazit

Literatur

Anhang 1

1. Einleitung

In der heutigen Gesellschaft verlieren immer mehr Menschen ihre Identität und den Bezug zur Lebensorganisation, sei es nun durch den Verlust ihres Jobs oder durch emotionale Krisen, die nicht überwunden werden können. Depressionen gelten als Volkskrankheit. 2003 waren Depressionen der häufigste Grund für Erwerbsunfähigkeit (vgl. Stoppe/ Bramesfeld/ Schwartz, 2006, S.1). „Nach Schätzungen der WHO werden Depressionen 2020 in den so genannten entwickelten Staaten die häufigste Volkskrankheit sein. Für die Gesellschaft verursacht die Erkrankung erhebliche Kosten.“ (vgl. Deutsche Rentenversicherungsträger).

Mit dieser Zukunftsprognose am Beispiel von Depressionen ist es wichtig, in dem Bereich der psychischen Gesundheit präventiv zu arbeiten und so den Menschen bei ihren Problemen zu helfen und sie wieder in die Gesellschaft zu integrieren. Aber nicht nur Erwachsene sind von diesem Problem betroffen. Immer mehr Kinder und Jugendliche entwickeln Symptome einer Depression, sei es nun durch die hohe Scheidungsrate der Ehen, dadurch, dass die Eltern nicht mehr genügend Zeit für ihre Kinder aufbringen können, oder durch den eigenen Stress, den Kinder und Jugendliche zum Beispiel in der Schule mittlerweile durch die Ergebnisse der PISA-Studie oder auch durch die Schulzeitverkürzung haben. Das oben erwähnte Zitat trifft es ganz gut. Die Kindheit und die Unbeschwertheit, die der Vater dort anspricht, kennen viele von uns. Zum Glück! Doch kennt die heutige Generation der Kinder und Jugendlichen das auch? Oder sind sie eher damit beschäftigt, die Anforderungen in der Schule erfüllen zu können, während die Unbeschwertheit und der Spaß auf der Strecke bleiben?

Als erstes werde ich etwas über Depressionen im Allgemeinen schreiben. Was genau beschreibt das Krankheitsbild der Depressionen? Gibt es verschiedene Arten von Depressionen? Dies werde ich anhand der beiden am häufigsten verwendeten Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV beschreiben und erklären.

Im weiteren Verlauf werde ich spezieller auf Depressionen bei Kindern und Jugendlichen eingehen. Dieses Krankheitsbild wurde eine lange Zeit bei Kindern und Jugendlichen abgestritten, weshalb ich erst den historischen Wandel erläutere, ehe ich auf die heutige Zeit eingehe. Gibt es Unterschiede zu Depressionen bei Erwachsenen? Wie äußern sich Depressionen bei Kindern und Jugendlichen, und wo liegen die Ursachen?

Nachdem ich den Theorie-Teil abgeschlossen habe, erläutere ich meine Studie für diese Arbeit. Ich entschloss mich dazu, Experteninterviews zu führen. Diese werde ich erst definieren, ehe ich dazu übergehe, die Experten und die Institution in anonymisierter Weise vorzustellen.

Weiter geht es mit dem Kern der Arbeit: die Auswertung der Experteninterviews. Nach den Interviews erstelle ich ein sogenanntes Postskript, in dem ich kurz erläutere, wie ich mich während der Interviews fühlte, was mir aufgefallen ist und wie mein Eindruck war. In den Interviews versuche ich herauszufinden, wie Sozialarbeiter mit depressiven Kindern und Jugendlichen arbeiten. Was gehört alles zu der Arbeit dazu? Was sind die Aufgaben der Sozialarbeiter? Gibt es Grenzen, die sie einhalten müssen, und welche Methoden wenden sie in diesem Arbeitsfeld an? Wie wird den Kindern und auch den Eltern geholfen? Wie handeln die Sozialarbeiter in Grenzsituationen wie zum Beispiel Wutausbrüchen? Zu diesem Zweck werde ich einen Leitfaden mit Fragen erstellen, der anschließend im Anhang nachzulesen sein wird.

Als nächstes fasse ich die Interviews zusammen und kristallisiere die prägnanten Themen heraus, die ich anschließend genauer darlegen und erklären werde. Folgend werde ich meine Ergebnisse interpretieren und meine eigene Meinung dazu präsentieren.

Im abschließenden Fazit gehe ich noch einmal auf die Fragen ein, die ich hier in der Einleitung erstellt habe, und fasse meine Forschungsergebnisse noch einmal kurz zusammen.

2. Allgemeines zum klinischen Störungsbild der Depression

Den Begriff „depressiv“ (lateinisch: deprimere ‚niederdrücken‘) verwenden wir umgangssprachlich für einen Zustand psychischer Niedergeschlagenheit. Das Störungsbild der Depressionen umfasst keine allgemeine Definition, nach der man sich richten kann. Es gibt unterschiedliche depressive Störungs- und Erscheinungsbilder, die in unterschiedlichen Klassifikationssystemen beschrieben werden. Grundsätzlich lassen sich Depressionen aber in die internalisierenden beziehungsweise überkontrollierten Störungen einordnen, wie z.B. Ängste, körperliche Beschwerden, Beeinträchtigung der Gefühls- und Stimmungslage und des inneren Erlebens einer Person (vgl. Groen/Petermann, 2002, S. 15).

Sinngemäß reicht der Begriff „Depression“ von einer alltäglichen Traurigkeit bis hin zu schwerwiegenden und umfassenden psychischen Störungen. Unter der Diagnose Depression wurden mehrere Störungsbilder zusammengefasst, die sich sehr ähnlich, sich aber in kleineren Aspekten, wie zum Beispiel den Schweregrad oder die Dauer, unterscheiden. „Bei den wesentlichen Symptomen von Depression handelt es sich um eine deutliche emotionale Niedergeschlagenheit bzw. Traurigkeit (depressive Verstimmung), die reduzierte Fähigkeit, Freude und Interesse zu empfinden (Anhedonie) sowie einem verminderten Antrieb und einer schnelleren Ermüdbarkeit.“ (Groen/Petermann, 2002, S. 17).

Nicht jedes Symptom ist gleich eine depressive Störung. Jeder kennt Momente von Traurigkeit, Antriebslosigkeit oder Schlafstörungen, die auch öfter über eine längere Zeit gehen. Eine depressive Störung wird es erst, wenn

- mehrere Symptome parallel auftreten,
- diese Symptome eine gewisse Stärke erreichen und
- über eine bestimmte Zeit andauern (mindestens wenige Wochen) sowie
- das Leben des Betroffenen beeinträchtigt wird oder er darunter leidet.

2.1 ICD-10

„ I nternational Statistical C lassification of D iseases and Related Health Problems“, zu Deutsch: Die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" wurde von der Weltgesungsheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Die erste Ausgabe wurde 1893 unter dem Namen „International List of Causes of Death“ von dem International Statistical Institute angenommen (vgl. WHO, Classifications).

Die ICD ist die internationale Standard-Diagnose-Klassifikation für alle allgemeinen epidemiologischen und für viele gesundheitliche Verwaltungszwecke und für den klinischen Gebrauch. Dazu gehören die Analyse der allgemeinen gesundheitlichen Situation von Bevölkerungsgruppen und die Überwachung der Inzidenz (Anzahl der Neuerkrankungen) und Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) von Krankheiten und anderen gesundheitlichen Problemen im Zusammenhang mit anderen Variablen, wie den Merkmalen und den Umständen der Betroffenen, Erstattung, Zuteilung der Ressourcen, Qualität und Richtlinien (vgl. WHO, Classifications).

Es wird verwendet, um Krankheiten und andere gesundheitliche Probleme auf viele unterschiedliche Arten zu klassifizieren. Neben der Möglichkeit, die Diagnosedaten für klinische, epidemiologische und qualitative Zwecke abzurufen und zu speichern, sind die Datensätze auch die Grundlage für die Erstellung von nationalen Sterblichkeits- und Erkrankungsstatistiken der WHO-Mitgliedsstaaten (vgl. WHO, Classifications).

2.2 DSM-IV

Das D iagnostic and S tatistical Manual of M ental Disorders ist die Standard-Klassifikation psychischer Störungen, die bei psychischen Krankheiten in den Vereinigten Staaten verwendet wird. Sie findet in einem weiten Feld von Zusammenhängen Anwendung und wird von Klinikern und Forschern aus vielen verschiedenen Richtungen (z. B. biologische, psychodynamische, kognitive, Verhaltens-, zwischenmenschliche, Familie / Systeme) genutzt. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) wurde über den Einsatz in klinischen Umgebungen (stationär, ambulant, teilweise Krankenhaus, Beratung-Verbindung, Klinik, private Praxis und Grundversorgung) hinaus für die Arbeit mit der Bevölkerung außerhalb des Krankenhauses konzipiert. Es kann von einer großen Auswahl fachlichen Personals eingesetzt werden, darunter zum Beispiel Psychiater und andere Ärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Krankenschwestern, Berufs-und Reha-Therapeuten und Berater. Es ist außerdem eine notwendige Arbeitshilfe für das Sammeln und Austauschen exakter Statistiken der öffentlichen Gesundheit (vgl. APA, DSM).

2.3 Klassifizierungen nach ICD-10 und DSM IV

ICD-10 und DSM-IV sind heutzutage die am meisten verwendeten Klassifikationssysteme. Im DSM-IV werden Depressionen im Kapitel „Affektive Störungen“ nach verschiedenen Arten – unter anderem „Major Depression“ und „Dysthyme Störung“ - unterschieden. Im ICD-10 findet man im gleichen Kapitel die „depressive Episode“, die „rezidivierende depressive Störung“ und die „Dysthymia“, außerdem verschiedene Restkategorien. Beide Klassifikationssysteme sind sich im Bereich der depressiven Störung jedoch sehr ähnlich, wie man anhand der folgenden Tabelle 2.4 sehen kann.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. Groen/Petermann, 2002, S. 19)

Um die in der oben dargestellten Tabelle Gegenüberstellung von DSM-IV und ICD-10 zu erklären, habe ich mir die Major Depression/depressive Episode und die Dysthyme Störung/Dysthymia ausgesucht, auf die ich folgend näher eingehen werde.

2.3.1 Major Depression (DSM-IV) und Depressive Episode (ICD-10)

Die Major Depression ist die klassische Art der Depression. In einem Zeitraum von mindestens zwei Wochen werden mehrere Episoden durchlaufen. Laut DSM-IV müssen an fast allen Tagen zumindest eine depressive Verstimmung, oder ein deutlich vermindertes Interesse oder Freude an fast allen Aktivitäten (Kernsymptome) vertreten sein. Außerdem müssen noch mindestens vier Symptome wie zum Beispiel Gewichtsverlust/Gewichtsabnahme oder Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung, Müdigkeit oder Energieverlust, Wertlosigkeits- oder Schuldgefühle (übertrieben oder unangemessen), verminderte Denk- und Konzentrationsfähigkeit und wiederkehrende Suizidgedanken bis hin zum tatsächlichen Suizidversuch vorliegen (vgl. Groen/Petermann, 2002, S. 21f).

Die im ICD-10 unter der Kodierung F32 beschriebene depressive Episode ist mit der Major Depression vergleichbar. Hier „leidet die betroffene Person gewöhnlich unter gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und einer Verminderung des Antriebs. Die Verminderung der Energie führt zu erhöhter Ermüdbarkeit und Antriebseinschränkung. Deutliche Müdigkeit tritt oft nach nur kleinen Anstrengungen auf.“ (WHO/Dilling/Mombour/Schmidt, 2000, S.139)

Wie der Tabelle 2.4 zu entnehmen ist, gibt es sowohl in der Major Depression, als auch in der depressiven Episode mehrere Schweregrade (Episoden), die auch mit der Menge der Symptome gleichzusetzten sind. Im DSM-IV liegt die Zahl der Symptome bei einer leichten Episode bei fünf oder sechs. Die psychosoziale Beeinträchtigung ist dadurch geringfügig ausgeprägt. Eine schwere Episode zeichnet sich dagegen durch eine schwerwiegende psychosoziale Beeinträchtigung durch Erfüllen fast aller Symptome aus (vgl. Groen/Petermann, 2002, S. 22).

Die Schweregrad-Einteilung im ICD-10 ist ähnlich. Eine leichte depressive Störung definiert sich durch vier oder fünf Symptome und einer leichten psychosozialen Beeinträchtigung. Eine schwere depressive Störung dagegen beinhaltet alle Kernsymptome, mindestens acht weitere Symptome, sowie eine schwere psychosoziale Beeinträchtigung. In dieser Episode leidet der Betroffene typischerweise unter erheblichem Verlust des Selbstwertgefühls und ausgeprägten Gefühlen von Wertlosigkeit. Suizidgedanken und –handlungen sind in diesem Stadium häufig (vgl. Groen/Petermann, 2002, S. 25).

2.3.2 Dysthyme Störung (DSM-IV) und Dysthymia (ICD-10)

Die Dysthyme Störung bezeichnet eine nicht ganz so schwerwiegende, aber chronisch depressive Störung. Laut DSM-IV kennzeichnet sie sich durch eine chronisch depressive Verstimmung. Bei Erwachsenen ist diese Verstimmung über zwei Jahre lang an mindestens 50% der Tage und an diesen Tagen fast durchgehend erkennbar. Mindestens zwei der folgenden Symptome müssen vorliegen: Appetitlosigkeit oder übertriebener Appetit, Schlaflosigkeit oder übertriebenes Schlafbedürfnis, Energiemangel oder Entkräftung, geringfügiges Selbstwertgefühl, Konzentrationsschwierigkeiten oder das Gefühl der Aussichtslosigkeit.

Innerhalb der zwei Jahre darf es keinen längeren Zeitraum (über zwei Monate) ohne die angegebenen Symptome geben, um eine Dysthyme Störung zu erfüllen. Außerdem muss auch hier eine Beeinträchtigung des psychosozialen Lebens erkennbar sein (vgl. Groen/Petermann, 2002. S. 23).

In der ICD-10 ist die Dysthymia – zu finden unter der Kodierung F34.1 - ebenfalls eine chronische depressive Verstimmung. Betroffene Personen fühlen sich „meistens, oft monatelang, [...] müde und depressiv; alles ist für sie eine Anstrengung und nichts wird genossen. Sie grübeln und beklagen sich, schlafen schlecht und fühlen sich unzulänglich, sind aber in der Regel fähig, mit den wesentlichen Anforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden“ (WHO/Dilling/Mombour/Schmidt, 2000, S. 150). Drei oder mehrere Symptome sollten hier zur gleichen Zeit vorliegen: geringer Antrieb/Aktivität, Schlaflosigkeit, Verlust des Selbstvertrauens, Konzentrationsschwierigkeiten, Traurigkeit, Libidoverlust, Gefühl der Aussichtslosigkeit und Verzweiflung, Schwierigkeiten, mit dem Alltag fertig zu werden, Grübeln über die Vergangenheit oder Zukunft, sozialer Rückzug, Ungesprächigkeit.

Im Gegensatz zum DSM-IV ist in der ICD-10 eine Dysthymia nicht automatisch eine Störung, die auch bei Kindern auftritt, sondern gewöhnlich erst im frühen Erwachsenenalter (vgl. Groen/Petermann, 2002, S. 27).

Folgende Abbildung 2.5 zeigt einen Entscheidungsbaum zur Einordnung depressiver Störungen nach DSM-IV und ICD-10. (Petermann/Groen, 2002, S. 29).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Kernsymptome, die in den Klassifizierungssystemen ICD-10 und DSM-IV für Erwachsene erläutert werden, können im Grunde genommen auch für Kinder und Jugendliche angewandt werden. Im DSM-IV wird allerdings deutlich gemacht, dass sich anstelle der traurigen Verstimmung auch eine reizbare und überllaunige Verstimmung zeigen kann. Verschiedene Symptome seien außerdem von Alter und Entwicklungsstand abhängig und können mit unterschiedlichem Schweregrad auftreten. Außerdem ist die Dauer der Symptome von zwei Jahren bei Erwachsenen auf ein Jahr bei Kindern und Jugendlichen herunter gesetzt (vgl. Groen/Petermann, 2002, S. 18).

3. Ursachen der Kinder- und Jugenddepression

Lange vertrat man die Ansicht, dass Kinder und Jugendliche keine Depressionen entwickeln können. Zwei verschiedene Meinungen prägten diesen Gedanken. Erstens dachte man, dass Kinder aufgrund ihrer noch nicht vollkommen entwickelten kognitiven Fähigkeiten ein sorgenfreies Leben haben und daher weise dies nicht ausreichende Streßfaktoren auf, um an einer Depression zu erkranken. Zweitens dachte man, Depressionen würden durch ein zu kritisches Über-Ich ausgelöst, welches bei Kindern noch nicht genug entwickelt sei, um depressiv zu werden. Mittlerweile wissen wir, dass Kindern mit vielen Streßfaktoren, wie zum Beispiel Scheidung der Eltern, ein Todesfall in der Familie oder ein Umzug, zu kämpfen haben, und PsychotherapeutInnen bestätigen, dass es mehr Ursachen für Depressionen gibt, als eine Fehlentwicklung des Über-Ichs (vgl. Kers, 1997, S. 11f).

3.1 Historischer Wandel

Laut Parry Jones (2001) wurden bereits im ausgehenden Mittelalter und im 19. Jahrhundert depressive Zustandsbilder bei Kindern und Jugendlichen beschrieben. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts klassifizierte man bereits emotionale Störungen, wie z.B. Manie, Depression bzw. Melancholie. Schon damals wurden für diese emotionalen Probleme bereits frühe Verlusterfahrungen, belastende Lebensereignisee, sowie Strafen und überbehütete oder inkonsistente Erziehung als Gründe angebracht (vgl. Parry-Jones, 2001, S. 8).

Im letzten Quartal des 19. Jahrhunderts wurden mehrere Fälle von Bipolaren Störungen bei Kindern aufgezeichnet. „Ireland (1875), for example, reported a 13-year-old German boy, who ‘had been so oft en punished at school…that he became deeply melancholy and tried to kill himself. The melancholy alternated with mania, in which he whistled and sang day and night, tore his clothes and was filthy in his habits’.” (Hurd (1895), zitiert von Perry-Jones, 2001, S. 8).

In den 20er und 30er Jahren begannen die Untersuchungen im Bereich psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalters umfassender und systematischer zu werden. Hauptsächlich beschäftige man sich mit den psychischen Folgen von Verlusterfahrungen bei Kindern. René A. Spitz zeichnete 1946 in seinem Konzept „anaklitischen Depressionen“ die Reaktion von Kindern zwischen sechs und zwölf Monaten auf, nachdem man sie von der Mutter trennte. Diese Reaktionen waren vergleichbar mit Symptomen einer Depression bei Erwachsenen. Sie bestanden aus Traurigkeit, Zurückgezogenheit und einem verminderten Kommunikationbedürfnis (vgl. Friese/Trott, 1988, S. 23).

Trotz der damaligen Forschungen herrschte allgemeine Skepsis und die Meinung, präpubertäre Kinder und Jugendliche könnten keine klinisch relevante Depression ausbilden. „Aus psychoanalytischer Sicht wurde die Auffassung vertreten, daß die Depression, als ein Konflikt mit dem Über-Ich, in dieser Altersgruppe nicht auftreten könne. Aufgrund der kognitiven und emotionalen Unreife von Kindern, dem noch nicht vollständig entwickelten Über-Ich sowie der mangelnden Fähigkeit, differenzierte Gefühle von Hoffnungslosigkeit oder Trennung zu erleben, könne sich das vollständige, typische Störungsbild einer Depression bei Kindern nicht manifestieren.“ (Groen/Petermann, 2002, S12).

In den 70er Jahren stieg das Interesse an den möglichen Depressionen bei Kindern und Jugendlichen. Wissenschafter wie z.B. Weinberger, Rutman, Sullivan, Penick, Deitz, Proznaski und Zrull fanden mit altergerechten Bewertungsskalen bei Kindern wesentliche Symptome, die eigentlich nur bei depressiven Erwachsenen auftreten. Es gab diese Symptome zwar selten und weiterhin mit Unterschieden zu Erwachsenen, aber es gab sie zweifellos (vgl. Groen/Petermann, 2002, S.12). „Seitdem gilt es in der klinischen Diagnostik als weitgehend anerkannte Praxis, ursprünglich für Erwachsene konzipierte Störungskriterien, um einige wenige altersspezifische Aspekte verändert, auch auf Kinder und Jugendliche zu übertragen.“ (Groen/Petermann, 2002, S.13).

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