Probleme der Bemessung von Pflegebedürftigkeit in gesetzlichen Versicherungen (SGB XI und SGB VII)

Erweiterte Fassung


Studienarbeit, 2012
66 Seiten

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis.

0. Zusammenfassung

1. Vorbemerkung

2. Hilfe oder Pflege durch fremde Personen in zwei gesetzlichen Versicherungen
2.1 Der Begriff
2.2 Pflegebedürftigkeits-Feststellung: Konzeptionelle Unterschiede in zwei
verschiedenen gesetzlichen Versicherungszweigen
2.3 Schätzungsmethoden

3. Pflegebedürftigkeits-Feststellung[1], insbesondere an einem Merkmals-Beispiel
3.1 Der Zeitmaßstab, die Zeitbemessung
3.2 Der anzuwendende Maßstab im allgemeinen
3.3 Die Bedingungen einer Einstufung der Pflegebedürftigkeit
3.4 Das Beispiel „Mobilität“ in Bezug auf 1) Grundpflege-Verrichtungen und
2) auf den Alltag schlechthin
3.5. Das Suchen nach realem Verhältnis von Funktionsstörung zur Auswirkung
3.6 Mobilität als Merkmal von Pflegebedürftigkeit

4. Der Einzelfall; die Berufskrankheit und das Pflegegeld

Schlussfolgerungen (SGB XI/SGB VII – mit SGB IX)

Anlagen:

A1. Gesetzliche Bestimmungen:

A2. Ermittlung des Hilfsbedarfs eines Berufskranken anhand wissenschaftlicher

Methodik

A 3. Beispiel: Ermittlung von Hilfe bei Paraplegie mit großer Stand- und Gehunsi-

cherheit und Tragunfähigkeit von Gegenständen in der Körperpflege/Waschen

A 4. Ärztliche Feststellungen

A 5. Pflegesachverständiger (PfSV

A 6. Anhaltspunkte für die Bemessung von Pflegegeld SGB VII § 44

A 7. Entscheidungsstruktur – Ablaufschema für Pflegegeld SGB VII §44

Ergänzung: Das Management der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung

eines Gesundheitsschadens nach Anerkenntnis als Berufskrankheit

Reha-Management, Einsatz externer Gutachter, Beurteilungsgrundlagen

Zusammenfassung.

Der Mensch ist in verschiedenen gesetzlichen Versicherungen das zu pflegende Objekt, in der Kranken- und Unfallversicherung ist die Wiederherstellung oder Erhaltung der Gesundheit das primäre Ziel, in der Pflegeversicherung ist dies zwar das einzelne Individuum, aber als durchschnittlicher Mensch mit einem normierten Alltag, dessen Selbständigkeitsverlust in noch menschenwürdigen Grenzen zu halten ist. Weil die Pflege oder die organisierte Pflege Kosten verursachen und diese niedrig zu halten sind und dafür Beiträge der Versicherten (und der Arbeitgeber) gezahlt werden müssen, herrscht hier als Handlungs-Rahmen das Wirt-schaftlichkeitsprinzip. In der Unfallversicherung leisten dagegen allein die Unternehmer oder Arbeitgeber Beiträge, um von der Haftung bei Folgen aus betrieblich bedingten Gefah-renereignissen „frei“ zu werden. Das Unfallopfer oder der Berufskranke soll dadurch mög-lichst vollkommen von seinen bei der Arbeit erlittenen Funktionseinbußen befreit oder ent-schädigt werden. Dem dienen die Versicherungs-Leistungen, über deren Gewährung z.B. die Berufsgenossenschaft Ermessensentscheidungen fällt. Bezug ist dabei der Alltag des betrof-fenen jeweiligen Versicherten, wobei dieser auch Arbeit sein kann.

Für die Leistungshöhe der Versicherung muss also die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden, wobei man sich der anhand von Schätzungsmethoden arbeitenden Prüfer oder Sachverständi-gen stützen muss, weshalb deren Urteile objektiv und einflußfrei zustande kommen sollten. Ob man dabei die unbedingt nötigen „geschätzten“ Hilfe-Zeiten als Maßstab nimmt oder ein Punkte-Bewertungssystem vorzieht, unterliegt der Wahl der Versicherung und dem Eindruck des bestimmenden Experten- und Behörden-Gremiums über die Richtigkeit der Abbild-Treue und des „besseren Systems“. Hierzu werden einige Ausführungen gemacht, wobei gravierend der Unterschied der gesetzlichen Pflege- zur Unfallversicherung darin besteht, dass die wis-senschaftliche Basis der Pflegeversicherung derzeit nicht ohne ernsthafte Kritik an der Zeit-bemessung ist und in Zukunft so nicht mehr vergleichbar ist, weil das Bewertungssystem ge-ändert wurde und die Pflegebedürftigkeit zugleich mehr Aspekte, darunter psychopathische und dementielle, berücksichtigt. Aber auch hier zeichnen sich Verbesserungsnotwendigkeiten ab. Ganz anders ist die Basis bei der Unfallversicherung, hier setzt der ärztliche Verstand an den konkreten diagnostizierbaren Funktionseinbußen an und man hat langjährige Erfahrung in der Beobachtung der dazu entstandenen tatsächlichen Funktionseinbußen in einer Art Norm[2] verarbeitet. Das lässt sich an einem Fall demonstrieren, wo direkt die Methode der Pflege-versicherung nach SGB XI mit der von SGB VII/IX angewendet wurde.

Derzeit sind hauptsächlich statistische Daten aus Pflegeeinrichtungen ermittelt und dann hier die Methoden in der Prüfung. Das Kollektiv in der Vielzahl der daheim oder ambulant ge-pflegten Personen ist wegen der gewaltigen Streuung und Veränderlichkeit für eine wissen-schaftliche Analyse ungünstig groß und verschieden, aber es scheint, dass die Qualifikation der Prüfer ohne Zweifel zu verbessern wäre, zumal in den letzten Jahren Weiterbildungstätten sich aufgetan haben, die für den Prüfzweck „Pflegebedürftigkeit“ ausbilden und Prüfzeug-nisse erteilen, die weder genormt sind noch einer staatlichen Überwachung unterliegen. Die-ser Schwachpunkt muss beseitigt werden, um das Vertrauen in die Methodik zu erhalten oder wieder herzustellen, ein Grundanliegen der Sozialpolitik und darin der Würde des Menschen, die so mancher bedroht sieht durch Pflegebedürftigkeit, deren Feststellung und schließlich am Fakt, im Pflegeheim zu sterben. Messen kann man diese seelischen Belange nicht.[3]

1. Vorbemerkung.

Die Menschen halfen sich bereits gegenseitig, als sie in frühen Zeiten der Evolution merkten, dass ein Mensch „krank“ oder verwundet wurde und „geheilt“ werden konnte. Von einer für breite Menschenkreise organisierten „Pflege“, insbesondere der Krankenpflege wissen wir jedoch erst in der geschichtlichen Zeit. Etwa seit einem halben Jahrhundert haben sich die Praxiszweige einer Pflegewissenschaft und -diagnose etabliert, in den letzten Jahrzehnten kommt aus politischen Gründen eine erweiterte soziale Einstellung und damit eine Methode des Erkennens von Pflegebedürftigkeit im Rahmen der Sozialversicherungen auf, als mas-senhaft Menschen auf diese Eigenschaft „untersucht“ werden mussten und die Pflege-Praxis in Ausbildung und Berufs-Ausübung weiter an Boden gewann. Die Pflegepraxis ist geprägt von der moralischen Tradition des Dienens und Helfens, sie hat keine intellektuelle, sondern eine stark handlungsorientierte Tradition. Zur endgültigen Aufspaltung des Pflegens und Hei-lens kam es erst im 19. Jahrhundert.[4] Die Pflegewissenschaft steht im Zentrum der Alltags-bewältigung mit dem Aufrechterhalten der Lebensqualität, wobei sich eine Vielfalt wissen-schaftlicher Fragen auftut.[5] Wie meist bei solchen Entwicklungen ist es verständlich, wenn empirische Erkenntnisse wesentlich im Bereich der Arbeitsablaufplanung und der Effizienz pflegerischer Maß-nahmen angesiedelt sind.

Die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit als Grundlage für eine staatliche, finanziell ge-stufte Hilfe[6] ist ein Verwaltungsakt und dieser hat das Ziel, konkret das Maß zu erhalten, dass die Hilfeempfänger eine auf das notwendige Maß begrenzte Lebensqualität erreichen, dass der Hilfe-Aufwand und die spezifische Menschenwürde einigermaßen im Gleichgewicht stehen. Man war sich bei der Schaffung eines Pflege-Systems einig, dass diese Bedürftigkeit nicht gemessen[7], sondern nur nach einer von einer Arbeitsgruppe erstellten „Normierung“ „festgestellt“ werden kann. Zu diesem Zweck werden von ausgewählten und angelernten „Prüfern“ formalisierte Fragebogen als Feststell-Instrument eingesetzt, d.h. die Methodik wird für die „Prüfer“ schematisiert, auch weil nur eine begrenzte Prüfzeit zur Verfügung steht. Es bleibt dabei die Frage, ob durch Befragen der Hilfeempfänger und Beobachten allein einer-seits Wirklichkeits-Gerechtigkeit erzielt und andererseits überall gleiches Maß angewandt wird, weil die menschliche Kunst des Fragens und Beobachtens qualitativ individuell ist. Quantifiziert werden im Bereich des Pflegegesetzes (SGB XI) dabei nur Zeiten[8], die eine Pflegekraft benötigt, um eine vorbestimmte und vorgegebene Arbeitsaufgabe z.B. im Sinne von gesetzlich genannten Grundpflege-„Verrichtungen“ zu erfüllen.

Differenziert davon ist eine Pflegediagnose [9] eine möglichst kurze, prägnant formulierte, fachlich fundierte, auf systematisch erhobenen, subjektiven und objektiven Daten abgestützte Charakterisierung und Beurteilung der pflegerelevanten Probleme von Pflegeempfängern, welche so differenziert ist, dass sie Fachpersonen aus der Pflege wesentliche Anhaltspunkte über Art und Ausmaß des Pflegebedarfs liefert. [10]

Eine besondere Gruppe der Pflegebedürftigen stellen diejenigen dar, die Defizite an Körper und Geist etc. durch einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit aufweisen, denn sie ge-hören zum Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII). und hier liegt eine Beein-trächtigung der Unversehrtheit vor, die der Arbeitgeber wegen der Arbeitsbedingungen zu vertreten hat und von deren Haftung er sich über Beiträge in dieser Versicherung, deren Trä-ger die gewerblichen Berufsgenossenschaften[11] (BG) sind, befreit. Die BG sind Verwaltun-gen, die durch Akte z.B. eine Berufskrankheit anerkennen oder die dazu gehörige Leistung in einer Ermessensentscheidung festlegen. Der einzelne “Pflegebedürftige“ ist nicht verpflichtet, deshalb einen Antrag zu stellen, sondern dies hat die Berufsgenossenschaft von sich aus (von Amts wegen) zu ermitteln. Dass dann trotzdem ein Antrag zweckmäßig sein kann, sei dahin gestellt. Andererseits kann der Leistungsempfänger Widerspruch einlegen gegen den einzel-nen Verwaltungsakt, wenn dieser z.B. nicht rechtgemäß oder tatsachenwidrig ist, was zu be-gründen ist. Ein Ausschuss entscheidet dann über den Widerspruch, jedoch ist dieser meist nicht zu den Details des Verwaltungsverfahrens (in Recht- und Zweckmäßigkeit) und des Sachverhalts qualifiziert; diesen Fakt trägt die Verwaltung dem Ausschuss aus ihrer Sicht vor.

Der Sachbearbeiter in der Verwaltung einer BG kann sich in seiner Arbeit auf methodisch-praktische Hinweise[12] abstützen, die das Ergebnis langjähriger Übung bei den UV-Trägern, der gewerblichen BG sind. So geht z.B. der Beauftragung eines Gutachters[13] für eine Ent-scheidung über die Höhe des Pflegegeldes nach SGB VII § 44 eine Prüfung voraus, ob dazu überhaupt ein externer Sachverständiger gehört werden muss und ob dieser für die Beantwor-tung der spezifischen Frage hinreichend qualifiziert ist oder sein kann. Die Verantwortung hierfür bleibt bei der BG im Rahmen des pflichtgemäßen Ermessens. Ist eine Berufskrankheit bereits anerkannt und liegen ärztliche Befunde für die gesundheitlichen Schäden vor, so kön-nen für die Einstufung in eine Pflegegeldhöhe die existierenden Anhaltspunkte verwendet werden, ggf. muss im Einzelfall eine adäquate Zuordnung in die entsprechenden Fallgruppen erfolgen. Es besteht die Verpflichtung, keine unnötigen Gutachten einzuholen. Pflegesach-verständige[14] werden in einer Weiterbildung fast ausschließlich für den Bereich des SGB XI gebildet, für SGB VII ist ausbildungsqualifizierend die DGUV-Akademie (der BG).

Als medizinisch fundierte Methode[15] für das Beurteilen einer körperlichen Schädigung kön-nen die „Begutachtungsrichtlinien“ angesehen werden, die als Anhaltspunkte für die Kriegs-opfer des 1. Weltkrieges entstanden[16] und dann weiter für das Schwerbehinderten-Gesetz usw. entwickelt wurden. 1996 äußert der Bundesarbeitsminister dazu: mehr als 160 externe Sach-verständige waren an der Fall-Tabelle beteiligt. Es ist gewährleistet, dass der ärztliche Sach-verständige trotz des größer gewordenen Spektrums an Schädigungsfolgen und Behinderun-gen sachgerechte, einwandfreie und bei gleichen Sachverhalten einheitliche Beurteilungen abgeben kann. Ende 2007 wurde das „Gesetz zur Änderung des Bundesversorgungsgesetzes und anderer Vorschriften des Sozialen Entschädigungsrecht“ in Kraft gesetzt. Damit werden einheitliche Grundsätze für die Anerkennung einer (unfallbedingten) Gesundheitsstörung und die Kriterien für die Bewertung der Hilflosigkeit und der Stufen der Pflegezulage[17] zur Anwendung gebracht.[18]

2. Die Hilfe oder die Pflege durch fremde Personen in zwei gesetzlichen Versiche-rungszweigen.

2.1. Der Begriff

Unter dem Wort „ Pflege “ verbirgt sich heute keine einheitlich Bedeutung des Begriffes, son-dern auch eine Geschichte des mehrfachen Bedeutungswandels[19]. In der Alltagssprache wird darunter eine Tätigkeit, oft „sorgsames Handeln oder Behandeln“ verstanden, worauf die ur-sprüngliche Sprachverwandtschaft mit „Pflicht“ hinzudeuten scheint. Aus dem Ansatz der Diskussion um die Fassung der gesetzlichen Pflichtversicherung (PV) geht im engeren Sinne hervor, dass der Pflegende (hauptsächlich) aus dem familiären Umfeld stammt und von daher angenommen werden kann, dass der Laien-Pfleger liebevoll mit dem Gepflegten umgeht, ja man erwartet von ihm sogar eine aktivierende Pflege[20], ohne dass der dadurch entstehende Mehr-Zeitaufwand in irgend einer Weise im Prozess der Pflegestufung berücksichtigt wird. Weiterhin wird unterstellt, dass der zu Pflegende gern im häuslichen (gewohnten) Umfeld bleiben will[21] und erhebt diese Art Laienpflege (häuslicher Pflege[22] ) in der Zielrichtung der Pflegeversicherung zum Ziel.

Das Wort „Pflege“ kommt in zahlreichen Wortverbindungen vor, z.B. im Begriff Pflegeper-son, die aber keineswegs diejenige zu sein braucht, die an einem zu Pflegenden Hilfen bei den Verrichtung nach dem Gesetz (PV) angedeihen lässt. Aus den Wort-Kombinationen kann man ableiten, wie weitgehend Pflege in den Gesetzes-Texten verankert ist. Mit Aufkommen des gesonderten Sozialversicherungsbereiches einer Pflegeversicherung (SGB XI) = PV hat sich eine Unterscheidung von Grundpflege als Hilfe bei den Grundverrichtungen des täglichen Lebens und der hauswirtschaftlichen Versorgung zur „Behandlungspflege“ (/SGB V) ergebe, ohne dass die Gedankenbasis klar ist. Was ist denn „tägliches Leben“? Denn der Alltag des einen ist womöglich grundverschieden von dem eines anderen und die Grundverrichtungen sind abhängig vom Kulturniveau des einzelnen Individuums. In einem Lehrbuch wird der Grundpflege nur (noch) ein kleiner Abschnitt gewidmet, sie sei die Summe aller Maßnahmen, die ein Gesunder zur Erhaltung seiner Gesundheit selbst durchführen kann oder könnte. [23] Für die gesundheitlichen Defizite ist die Krankenversicherung zuständig.

Die Notwendigkeit einer Pflegemaßnahme und deren (spezifische) Wirksamkeit sind gegen-wärtig nicht klar.[24] So kann die Ganzkörperwaschung z.B. ganz verschiedenen Zwecken die-nen, eben nicht nur so etwas wie „Reinigung“, sondern sie kann zugleich stimulierenden oder prophylaktischen Zielen dienen. Typisch dafür ist das in Schwimmbädern ausgehängte Schild „gründlich duschen“, weil erfahrungsgemäß der einzelne faktisch etwas anderes unter bloßem „Duschen“ versteht. Eine Pflegemaßnahme ist auch keine komplexe Einheit, sondern ist aus verschiedenen Einzelmaßnahmen zusammengefasst. Gerade darin soll sich ja die Laienpflege von der fachberuflichen Pflege abheben. Funktionsstörungen am Menschen sind zumeist Teil-Störungen, weshalb sich hier eine Schnittstelle verschiedener Disziplinen des Gesundheits-wesens trifft.[25] Die Pflege befasst sich mit dem Erkennen und Behandeln potentieller und aktueller Pflegeprobleme, sie erschöpfen sich nicht (nur) im „Noch-Erhalten“ von eigen-ständiger Fähigkeit, etwas zu verrichten. Zeitgleich kann ein zu Pflegender auch „krank“ sein, wo dann ein höherer Schwierigkeitsgrad der Pflege notwendig würde.

Ein wichtiger Begriff in Betrachtung eines jeden Menschen ist der seiner Pflegebedürftig-keit, der den Bedarf an Hilfen z.B. in SGB XI zu quantifizieren ermöglichen soll. Er kommt auch in der Überschrift des 5. Unterabschnittes SGB VII vor [mit § 44], wird aber dort sonst nicht verwendet. Der Begriff Pflegebedürftigkeit ist ein unscharfer Begriff, er wird in den verschiedenen Fachdisziplinen bei der Gesetzesformulierung SGB XI kontrovers diskutiert;[26] in der Medizin unter dem Heilungsziel, im Sozialrecht als Einschränkung der selbständigen Lebensführung, das in der pflegewissenschaftlichen Auffassung ein Maß für Hilfsnotwendig-keit ist. Um diese funktionell bedingte als ein fremder Dritter zu beurteilen, ist zunächst nötig, dass das Recht des Pflegebedürftigen auf Transparenz der Ermittlungsmethodik vorhanden ist und dass nur nachweislich unabhängige (und qualifizierte) Institutionen damit betraut wer-den.[27] Der Schätzvorgan g selbst ist von einem fremden Dritten oft wenig durchsichtig.

Es gibt nun unterschiedliche Ansätze, darunter bei gesetzlicher Pflegebedürftigkeit repräsen-tativ das Maß der Hilfsnotwendig an ausgewählten Verrichtungen z.B. mit Zeitdaten[28] zu operieren, die an Hand beispielhafter Daten individuell bezogen im effektiven Wert zu schät-zen sind. Dazu benutzt man ein Begrenzungs-Raster, dessen Wissenschaftlichkeit jedoch nicht ohne Zweifel ist. Die allgemeine Grund-Forderung lautet dazu: Die Pflegedürftigkeit ist mit validierten Einschätzungsinstrumenten zu erheben [29] , wobei sich das Einschätzen (PV) nur auf diejenigen Verrichtungen bezieht, die ausdrücklich im Gesetz genannt sind[30], wo-runter die Körperpflege und Ernährung (im Sinne des SGB XI) und die Mobilität gehören, allerdings diese nur in soweit, als sie zu den ersten zugeordnet sind oder werden können.

Die Einschätzung nimmt (gewöhnlich) ein „Prüfer“ des medizinischen Dienstes (MDK) vor, wobei die Grundpflege einen Mindest-Zeitwert erreichen muss, um überhaupt in eine Pflege-stufe eingeordnet zu werden. Schätzen ist das ungefähre Bestimmen von quantifizierbaren Daten [31] oder näherungsweise ein Klassifizieren nach vorgegebenen Regeln. Für die Einschät-zung bestehen wissenschaftliche Bedingungen[32], ebenfalls für die Validierung, d.h. Repro-duzier- und Vergleichbarkeit; bei Wiederholung durch einen anderen oder durch sich selbst sollte man das gleiche Ergebnis erhalten. Einschätzungen der Pflegebedürftigkeit sind darauf-hin noch nicht geprüft worden.[33] Dagegen sind bei der gesetzlichen Unfallversicherung SGB VII auch andere und weitere Gesichtspunkte wie z.B. die Verrichtungen der hauswirtschaft-lichen Versorgung mit einzubeziehen[34] und die Höhe des Pflegegeldes bestimmt der Träger der Unfallversicherung selbst – in der Regel die Berufsgenossenschaft – im Wege der Ermes-sensentscheidung auf Grund des konkreten Schadens-Maßes (aus ärztlicher Begutachtung).

Es liegt in der Natur der Pflege, dass die Verhältnisse des Umfeldes dazu nicht nur unter-schiedlich bei den einzelnen Individuen, sondern auch vielschichtig sind und dass ein Gesetz wie das von SGB XI daher in vielen Details begrifflich nicht bestimmt (genug) sein kann und auch nicht darf, denn es ist nicht auszuschließen, dass in der Zukunft Realitäts- und Wer-te-Veränderungen eintreten, weshalb wertausfüllungsbedürftige Begriffe unvermeidbar sind [35] . Teilweise werden Begriffe für sich im Einzelnen dadurch konkretisiert wie z.B. beim Begriff „Verrichtungen“, indem man diese abschließend in einen „Katalog“[36] benennt, aber damit womöglich zugleich sinnähnliche Tätigkeiten ausschließt und die Klärung jeweils dem Ein-zelfall überlässt. Es sei nur angemerkt, dass weitere unbestimmte Begriffe im Gesetz vor-kommen, z.B. was tatsächlich „selbständig, selbstbestimmt“, was Wohl, Qualität der ambu-lanten Dienste, Wirtschaftlichkeit[37], erheblich usw. bedeuten. In erster Linie ist der Begriff Pflegebedürftigkeit zu nennen, der wegen der Erweiterungsabsichten des Gesetzgebers über die hauptsächlich körperlich bedingter Funktions-Einbußen hinaus im Brennpunkt der Dis-kussion steht.

Es leuchtet ein, dass der gesetzliche Begriff „ Pflege “ zweigliedrig ist, das individuelle Defizit wird mit kompensierender Hilfe kombiniert [38] , wobei diese Hilfe in unterschiedlicher Weise realisiert wird wie Unterstützung, teilweiser Hilfe und voller Übernahme der sonst selbständi-gen Arbeit. Ob die Ausführung der Hilfe qualitativ den Vorgaben und Erwartungen ent-spricht, wird (derzeit) weder geprüft noch bewertet, hier könnte die Bewertung durch die Lei-stungsempfänger oder durch andere pflegende Angehörige etc. in Zufriedenheit und Lebens-qualität als Hinweis genommen werden.[39] Als begrenzend zur Einreihung in eine Pflegestufe ist anzusehen die Regelmäßigkeit und die Dauer des Hilfeeinsatz, die letztlich anhand einer Richtlinie, die als Verwaltungsvorschrift ohne Rechtsnormcharakter bewertet wird [40] , durch einen Dienst, beauftragt von der Pflegekasse, vorgenommen wird. Eine ständige Bereitschaft reicht nicht. [41] Gerade hier weicht die Unfallversicherung ab, für diesen Versicherungsbereich gilt nicht nur der in SGB XI genannte Verrichtungs-Katalog als maßgebend, denn das Prinzip sind hier die Beeinträchtigungen im Einzelfall, z.B. durch Berufskrankheit, wobei allerdings z.B. die Berufsgenossenschaft einen Ermessensentscheid vornimmt, wobei das Pflegegeld den Pflegeaufwand pauschaliert abgelten soll. [42] Unklar und unsicher sind die zukünftigen Not-wendigkeiten bei der Hereinnahme in die ambulante Versorgung der Pflegeversicherung bei Demenz-Kranken, ein in der Objektivität kritischer Bewertungsbereich

2.2 Pflegebedürftigkeits-Feststellung: Konzeptionelle Unterschiede in zwei verschiede-nen gesetzlichen Versicherungszweigen

Historisch[43] ist es schwierig, das Entstehen der Strukturen und der Methodiken zur Bewältigung der Versicherungsaufgaben nachzuvollziehen, so hat z.B. die Pflegeversicherung als Zweig der staatlichen Sozialpolitik bereits eine mehr als 20jährige Diskussionsphase hinter sich, als das entsprechende Gesetz verkündet wurde. Das ist zu verstehen, weil zur Erfüllung der Auf-gaben Geldmittel benötigen werden und dazu ein Interessensausgleich der beteiligten Grup-pen stattfinden musste, um dem Prinzip der Kostendeckung genüge zu tun.[44] Das für die Fälle der Pflegebedürftigkeit notwendige Geld wird durch Beiträge aufgebracht[45] und dies bedingt die Einhaltung des Prinzips einer wirtschaftlicher Durchführung der Aufgabe, denje-nigen Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die infolge der Schwere ihrer Bedürftigkeit auf eine solidarische Unterstützung angewiesen sind[46]. Damit ist eine Unterscheidung der Pflegever-sicherung zur Unfallversicherung möglich: in der ersten werden alle Personen mit dem gesetzlichen Merkmal „pflegebedürftig“ einbezogen, in der anderen wird die Versicherungs-Leistung auf die unfall- oder während der Berufstätigkeit erkrankungsbedingte Bedürftigkeit des einzelnen begrenzt.

Der Begriff „pflegebedürftig“ selbst scheint in der Pflege- und Unfallversicherung gleich[47], aber die Bedeutung und die Umsetzung in die Praxis ist jeweils eine andere:

- in der PV ist die Summe der in einem Katalog als notwendig erklärten Pflegetätigkei-ten[48], beispielsweise an einem dafür notwendigen Zeitaufwand maßbestimmend, wo-bei für die Gleichbehandlung der Feststellung Richtlinien vorgegeben sind, deren Da-ten jedoch nicht arbeitswissenschaftlich ermittelt sind, deren individuell mögliche Ab-weichungen geschätzt werden und daher wissenschaftlich eine Verbesserung der Me-thodik als notwendig erkannt wurde. Die Schranken für die Bedürftigkeit in erhebli-chem oder höherem Maße sind unbestimmt[49] und hängen oft von dem Einschätzer ab, der den Grad der „Selbständigkeit“ von sich aus und die individuelle Situation ggf. nur durch Befragen bestimmt.

- in der UV ist der tatsächliche, ärztlich bestätigte funktionelle Ausfall der für das All-tagsleben notwendigen Verrichtungen etc. maßgebend, einmal im Rahmen der pau-schalierten medizinischen Anhaltspunkte-Kategorien 1 bis 4 und dann im Rahmen des individuellen Ausmaßes.[50]

In der gesetzlichen Pflegeversicherung ist die Wirtschaftlichkeits-Motivation klar: Be-schränkung der Ausgaben durch restriktive Maßnahmen der darauf wirkenden Parameter wie z.B. durch Parameter-Auswahl der Pflegebedürftigkeit nach schematischer Bestimmungs-methode und Betonung der häuslichen „Pflege“.[51] Man schlug drei Stufen der Pflegebedürf-tigkeit vor, denen man „standardisierte“ und nach oben begrenzte Leistungsbudgets der Pfle-gekassen zuordnete.[52] Die Grundlage für die Leistungsgewährung ist die Feststellung der Schwere der Pflegebedürftigkeit Als dem Anspruch nach objektive Gutachter [53] treten auf die medizinischen Dienste der Krankenkassen in Aktion [neuerdings auch PflegeSV] – unter Beachtung selbstgeschaffener Richtlinien [54] . Da bei den Kostenträgern [Einrichtungen] in der Realität kaum gleiche Pflege-Verhältnisse anzutreffen sind, weil die Pflege-Objekte und die Qualität und Art der Arbeit unterschiedlich sind, ist ein betriebswirtschaftlicher Vergleich nicht rückschlußreich; es ist zu wenig, wenn man die Einhaltung wirtschaftlicher Grundsätze in buchhalterischer und qualitätsgesichertem Ergebnis untersucht..

Bei der Pflegeversicherung hat der Gesetzgeber den Zweck zugrunde gelegt:

Absicherung des allgemeinen Lebensrisikos, pflegebedürftig zu sein und die Ko-sten einer erforderlichen Pflege allein tragen zu müssen, wobei die vorhandenen Selbstversorgungsfähigkeiten erhalten oder verlorengegangene reaktiviert wer-den. Als Nebenzweck soll möglichst erreicht werden, dass ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben geführt werden kann, das der Menschenwürde entspricht .[55]

Der Begriff der Erforderlichkeit wird nicht etwa rein vom zu Pflegenden konkretisiert, son-dern wird über den Begriff „ Pflegeaufwand “ durch fremde „Gutachter“ oder heute auch „Pflegesachverständige[56] “ festgestellt und von der Pflegekasse dokumentiert. Nicht unwe-sentlich scheint dabei die zumutbare Belastung der über Kassen verbundenen Solidargemein-schaft, weshalb (schon im Gesetz) besondere Restriktionen bei der Festlegung der Pflegebe-dürftigkeit vorgesehen sind wie Begrenzung des in Betracht zu nehmenden Verrichtungs-Um-fanges, insbesondere anhand der Normierung des zeitlichen Maßes des erforderlichen Pflege-aufwandes und des Feststellverfahrens anhand von Richtlinien, wobei der Begutachtende im allgemeinen nicht arbeitszeitbezogen misst, sondern er darf abschätzen. In Anbetracht der Kostenrelevanz wurde daher nicht die Gesamtheit des Alltagslebens, sondern nur die in einem Katalog zusammengefassten Grundpflege-Verrichtungen in ihrem jeweils geschätzten Pfle-ge-Zeitaufwand anhand der Richtlinien-Daten herangezogen, deren zeitlicher Umfang stu-fenmäßig limitiert wurde. Eine wissenschaftliche Fundierung gibt es hierfür nicht. Weder misst der Begutachtende im Einzelfall arbeitszeitbezogen[57], noch sind die Vorgabe-Zeitwerte aus Messwerten von Kollektiven entstanden, daher ist das Zustandekommen normun-üblich[58]. Eine einheitliche Qualitätssicherung dieser Begutachtungsform[59] und ihrer Um-setzung ist (gesetzmäßig) nicht vorgesehen.

Die durchgängige Problematik stellt der unklare Begriff „ Menschenwürde “ in obiger Zielset-zung dar und: was bedeutet dabei selbständiges Leben ? Die Menschenwürde ist als solche ge-troffen, wenn der konkrete Mensch zum Objekt, zur vertretbaren Größe herabgewürdigt wird. [60] Im vorgesehenen Neuen Begutachtungsverfahren (NBA) wird ein Mensch pflege-bedürftig genannt , wenn seine fehlenden Ressourcen nicht kompensiert oder bewältigt werden können, wenn er zu selbständigen Aktivitäten nicht mehr in der Lage ist. Eine Person, der es gelingt, funktionelle Beeinträchtigungen durch Hilfsmittel (selbst o.a.) zu kompensieren, gilt in diesem Verständnis als selbständig. [61] Die Person ist als überwiegend selbständig zu be-urteilen, wenn nur einzelne Handreichungen erforderlich sind. [62] Dabei kann es aber dennoch sein, dass der Pflegende immer gegenwärtig sein muss, so dass die bisherige Zeitbestim-mungsmethode ein ganz anderes Bild vom Menschen zeichnen würde ungeachtet der Tat-sache, dass das Gefühl von einer Hilfsnotwendigkeit beim Geholfenen schon eines mit der Tendenz einer Herabwürdigung hervorruft.

Bei der gesetzlichen Unfall-Versicherung hat der funktionell Geschädigte einen gesetzlichen Anspruch auf Entschädigung[63] so z.B. auf Leistungen aus der Versicherung zur Verhütung von Verschlimmerungen, einer Teilhabe am Leben der Gemeinschaft, bei Pflegebedürftigkeit auf solche nach dem Stand der medizinischen Erkenntnis. Die finanziellen Mittel hierzu stam-men von den für (gesundheitliche) Personen-Schäden aus ihrem Geschäftsbetrieb haftenden Unternehmen für Personen, die nach den Handlungsprinzipien beispielsweise bei den nach erwiesener Kausalität anerkannten Berufskrankheiten die Beseitigung des Schadens bzw. die Entschädigung durch Geldleistungen Das Maß der Leistungen richtet sich dem (urs-prünglichen) „Norm-Zustand“ des Geschädigten, wird aber im Einzelfall vom Unfall-Vträger nach pflichtgemäßen Ermessen in Art, Umfang der Teilhabe bestimmt. Die Pflegebedürf-tigkeit im Sinne SGB XI ist hier höchstens Teil der gesetzlichen Aufgabe.

Die Motivation in der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII) ist daher eine andere als nach dem Pflegegesetz: die Ablösung der individuellen Haftung für Schäden aus dem Unter-nehmer-Betrieb[64]. Bei der Unfallversicherung ist daher der Zweck[65]

die Wiederherstellung des Zustandes (der einzelnen Person) vor der Schädigung (Rehabilitation) und – wenn nicht oder nur begrenzt möglich - eine Entschädi-gung oder der Ausgleich des Funktions-Verlustes infolge der Schädigung.

Objekt der Versicherung ist das Indivuum aus seinem Arbeitsverhältnis, mithin sind seine Funktionseinbußen eine Minderung von Erwerbsfähigkeit (MdE) und diese kann nur kau-sal, also unfall- oder berufserkrankungsbedingt.sein. Dieser Begriff wird als Grad der Schädi-gungsfolgen (GdS) fortgeführt[66], aber eine Identität ist nicht zwangsläufig, obwohl der Ge-setzgeber bemüht war, eine Harmonisierung der Begriffe[67] mit dem SGB VII herbeizuführen, was auch logisch naheliegt, weil eine Funktionseinbuße gleich sein muss, wenn z.B. eine ein-zelne eindeutige Ursache vorliegt, aber in seiner Auswirkung verschieden sein kann, wenn Lebensbereiche außerhalb des Arbeitsverhältnis mit einbezogen werden. Ein eklatanter Unter-schied der Behinderung besteht bei gleichen Bemessungsgrundsätzen noch darin, dass im GdB (SGB IX) alle Gesundheitstörungen kumuliert sind[68] und diese sich faktisch von vornhe-rein auf alle Lebensbereiche beziehen, während in SGB VII erst durch Gesetzespassagen ein Bezug auf soziale Teilhabe in der Gemeinschaft hergestellt wird.[69] Dabei sind vom logischen Ansatz her die Individuen ganzheitlich zu sehen und für alle Behinderten sind gleiche Teilha-bechancen wichtig, was durch Geldleistungsausgleiche sichergestellt werden kann.[70]

Für die Bewertung der Funktionsverluste kann der Ermessensspielraum faktisch nur im Rah-men der Gleichbehandlung des Gleichheitsgrundsatzes, Einheitlich- und Verhältnismäßigkeit sowie unter Berücksichtigung der Belange des Betroffenen ausgeübt werden, er muss gericht-lich überprüfbar sein. Zum Vermeiden von Ungleichbehandlungen wurde in diesem Bereich (zunächst) ein normähnlicher Zustand durch (wissenschaftlich vereinbarte und einheitlich an-zuwendende) Anhaltspunkte[71] hergestellt, die für die Festlegung der Höhe des Pflegegeldes eines Berufskranken die Abhängigkeit von Art und Schwere gesundheitlicher Beeinträch-tigung durch Gruppierungen funktioneller Ausfälle nutzen.[72] Dabei zählt zum Begriff notwen-diger Hilfe das Erfordernis der Hilfs-Bereitschaft und nicht nur das, was einer Hilfstätigkeit selbst entspricht. Weiter gehört dazu die spezifische Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Ver-sorgung[73] eines Geschädigten.[74].

Die Beurteilung und Bewertung des unfall- oder berufserkrankungsbedingten (gesundheitli-chen) Schadens durch einen Sachverständigen muss daher von der Beeinträchtigung im Ar-beits- oder Gemeinschafts-Leben ausgehen, wie dies bereits pauschaliert in dem antizipierten Fachgutachten[75] in der Art der (von einem Gremium) wissenschaftlich basierten „Anhalts-punkten“[76] zum Ausdruck kommt. Grundlage sind dabei die diagnostisch ermittelten funkti-onellen Ausfälle oder Störungen in ihren Auswirkungen auf alle alltäglichen u.s. Ver-richtungen[77], wobei einerseits die Hilfe durch Fremde nicht unerheblich sein soll und ande-rerseits weiterhin die Prävention für den Berufskranken gilt, ein möglichst unfallfreies, risi-koarmen Bewegen/Tätigwerden usw. zu gestalten, also gerade ein erhöhtes Risiko, das durch funktionelle Einbußen infolge der Berufskrankheit entstanden ist, zu mindern, z.B. einem Sturzrisiko bei labiler Gang- und Stand-Lage zu begegnen. Der Sachverständige muss daher im Einzelfall die funktionelle Anatomie und das Lesen von medizinischen Befunden/Berich-ten und Diagnosen ausreichend sicher beherrschen.[78]

Bereits 2009 hatte ein Gremium folgende Schlussfolgerung zu der Zeitbasis einer Pflegebe-dürftigkeit publiziert: Der gesetzliche Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI wird pflege-wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht gerecht; insbesondere hinsichtlich des Hilfebedarfs bei Alltagsverrichtungen und der nicht sachgerechten Bemessungsgröße Zeit für das Ausmaß der im Einzelfall benötigten Hilfen.[79] Für die Abgrenzung zwischen Krankenkassen und Un-fallversicherung gilt § 11 (4) SGB V, d.h. wenn ein Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind, gehen Leistungen aus der UV der KV vor.[80]

2.3 Schätzungsmethoden.

Alle Methoden[81] auf der Grundlage von Schätzungen[82] setzen eine eindeutige Begriffs- und Beurteilungs/Bewertungswelt und hinreichende Erfahrungskenntnisse voraus. Wenn man es mit unscharfen „Werten“ in einem komplexen Wertungsumfeld zu tun hat, ist man weit weg von mathematischen Schätzmethoden[83], man muss dann einfach dem auswählenden Experten-gremium und schließlich den „speziell geschulten“[84] Schätzern vertrauen. Diese sind aber stark abhängig von dem Loslösungsgrad des Subjektiven und das ist meist kaum überprüfbar. Dennoch muss man zu vergleich- und verwertbaren Ergebnissen, einer generellen Anwen-dungsempfehlung[85] kommen, ausgehend von einer pragmatischen Denkweise, unabhängig von einer Stichprobe und deren Repräsentativität[86]. Das Problem möglicherweise fehlerhafter Schlüsse bleibt hier also am ausgebildeten Qualitätsniveau des Anwenders und seiner inneren Einstellung zu dieser Tätigkeit hängen. Da die formelle Qualifikation z.B. bei Pflege-Sach-verständigen auf institutseigenen Ausbildungsinhalten und –qualifikationen sowie der Prü-fungsordnung abhängt, ist hier Einheitlichkeit wie bei staatlichen Examen nicht vorhanden. Die materielle Qualifikation auf nicht geregeltem Ausbildungsgang ist von vornherein nicht erkennbar, sinnvoll könnten hier Befähigungsnachweise bzw. Zeugen-Referenzen sein.

Im NBA (neuen Begutachtungsverfahren[87] ) sind die meisten Aspekte von Pflegebedürftigkeit direkt einschätzbar. [88] Es gibt jedoch Bereiche, die nur über einen Umweg erschlossen werden können, z.B. aus Verhaltensauffälligkeiten. So ist bekannt, dass die Demenz nicht objektiv[89], sondern über psychische Symptomenkomplexe[90] oder psychopathologische Befunde be-stimmbar zu sein scheint. Übrig bleibt jedoch für einen Prüfer, die Intensität des Verhaltens in einer vierstufigen Skala festzulegen, weil mit zunehmenden Selbständigkeitsverlust und zu-nehmender Beeinträchtigung oder Häufigkeit der Punktwert steigt und somit die Chance, in eine höhere Pflegebedürftigkeits-Stufe zu gelangen. Im kognitiven und kommunikativen Fä-higkeitsbereich soll der Schätzer die Fähigkeit bewerten nach 0 = vorhanden/unbeeinträch-tigt, 1 = größtenteils vorhanden, 2 = in geringem Maße vorhanden und 3 = nicht vorhanden. Den Bezug stellt der Schätzer selbst her.[91] Bei Verhaltensweisen und psychischen Problem-lagen nach 0 = nie, 1 = maximal 1 x wöchentlich, 2 = mehrmals wöchentlich, 3 = täglich. Bei einem kurzen Besuch eines Schätzers muss dieser sich da wohl auf Angaben anderer stützen. Schwierigkeiten bestehen, wenn das Zustandekommen nicht transparent und nachvollziehbar.

Die Hilfebedürftigkeit durch einen „Gutachter“ an Hand von Beobachtungen oder Anamne-se-Auswertungen sowie des Arbeits-Umfeldes des zu „Pflegenden“/Hilfsbedürftigen „festzu-stellen“ ist eine grundsätzlich mit Mängeln behaftete Methode, denn sie ist an Augenblicks-verhältnisse des Zustandes gebunden.[92] Sie ist keineswegs eine, die das partielle – und objek-tiv physikalische - Unvermögen zur Realisierung bestimmter Funktionen in direkte Bezie-hung zum Hilfebedarf setzt[93], wie es eigentlich geboten wäre[94], denn es besteht dem Grunde nach eine gesetzliche Hilfeleistungspflicht, die meist nur unter dem Aspekt einer Notlage und einer Erst-Rettung gesehen wird. Bei bestehenden, diagnostisch festgestellten Funktions-Schäden ist das Beachten des Zusammenhangs und der Kausalität zwischen Nichtfähigkeit einer ansonsten „normalen“ Körper-Funktion eine unabdingbare Forderung, was bedeutet, dass die Bezugsnorm oder die Vergleichsperson einwandfrei und genau ermittelbar ist.[95]. Die Annahme, die untersuchte Person sei in der Lage, irgendwie eine Aktivität praktisch – also ge-wissermaßen selbständig - durchzuführen, übersieht den Schwankungsbereich sowohl körper-licher als auch geistiger Fähigkeiten eines Menschen oder der Menschen und sie schenkt auch dem Gesichtspunkt der Sicherheit (Sturzrisiko, auch im Haushalt) keine Beachtung[96]. Auch, dass manche Aktivitäten ohne den Vorgang Rüsten und den eines übergeordneten Zusam-menhangs nicht durchführbar sind, findet sich im Manual des NB nicht.

Die aus langjährigen Erfahrungen der medizinischen Gutachter gewonnen Verhältnisse von Körperschäden (in der Unfallversicherung, in einer Tabelle) ermöglicht es im allgemeinen einem ärztliche Gutachter, einen größenmäßig bezifferbaren Schaden in seiner Auswirkung auf die Lebensführung und die alltägliche Kompetenz pauschaliert oder wenigstens angenä-hert (ggf. im Wege des Vergleiches) – auch für den Einzelfall - anzugeben.

Die bessere „Tauglichkeit“ oder Eignung eines Schätzverfahrens herauszufinden ist schwer, da oft nur einzelne in Einrichtungen erprobte Testergebnisse vorliegen und standardisierte Gütekriterien z.B. für sogenannte „Selbständigkeitsverluste“ fehlen. Die Schätzer sind keine allumfassende Experten, die zu schätzende Größe keine unveränderliche oder isolierte, oft eingebettet in Abhängigkeiten mit anderen Größen (z.B. kognitive/ psychische Fähigkeiten). Gegenwärtig zieht man die Praktikabilität[97] des „Feststellverfahrens“ gegenüber wissen-schaftlich basierter Korrektheit vor. Zuweilen überdeckt aber auch der von der auftragverge-benden Stelle verfolgte Zweck die Schwächen einer Methode, denn schließlich hat der Ein-satz einen soziopolitischen Hintergrund.

Der Rechtswissenschaft kommt die Aufgabe zu, das Recht in seiner spezifischen Eigenschaft eines zentralen Steuerungsmediums der Gesellschaft zu reflektieren, sich am Diskurs über ge-sellschaftliche Leitideen, so etwa in Bezug auf Gerechtigkeit, Freiheit, Menschenwürde und Solidarität zu beteiligen. Die Stabilität und Weiterentwicklung der gesellschaftlichen Ord-nung setzt die wissenschaftliche Reflexion und Kritik ihrer rechtlichen Fundamente voraus.[98]

Daraus folgt, dass sich die Juristen nicht nur mit der Anwendung von Gesetzen, sondern mit den Gesetzes-Texten wissenschaftsmethodisch auseinander zu setzen haben.

3. Pflegebedürftigkeits-Feststellung, insbesondere an einem Merkmals-Beispiel

3.1 Der Zeitmaßstab, die Zeitbemessung.

Die Aufgabe, den bei[99] einem Individuum zu erwartenden Pflegeaufwand vorauszusagen, bedingt eine solide Kenntnis der dafür geeigneten Methode und quantitative ermittelte An-gaben aus dem Kollektiv menschlich relevanter Individuen. In der Arbeitsgruppe[100], die sich Anfang der 1990iger Jahre auf Initiative der für die Finanzierung des in Arbeit befindlichen Pflegegesetzes (1995)[101] vorgesehenen Krankenkassen[102] wegen der Substantiierung zusam-menfand, um diese Aufgabe zu lösen, einigte man sich auf das Kriterium „ Zeitmaß “ des Pfle-gens (durch eine Laien[103] ) an einem (idealisierten) „normierten“ Individuum, das infolge ihrer Funktionseinschränkungen für die Bewältigung der Probleme des Alltags der Hilfe einer (fremden Person) bedarf[104]. Ausdrücklich wird in der daraus entwickelten Anwendungs-Richtlinie betont, dass eine Behinderung – auch eine nach SGB IX[105] anerkannte – nichts über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit aussagt. [106] So wird die Meinung bestärkt, dass auch die leistungsrechtliche Grundausrüstung des SGB XI den Leistungskatalog bewusst auf das soma-tisch-funktionelle begrenzt ist. [107] Die aus der obigen Arbeitsgruppe entstandenen

einzelnen spezifischen Zeit-Vorgaben für Verrichtungen nach Art und Häufigkeit wurden zur rationellen methodischen Orientierung eines Prüfers auf Pflegebedürftigkeit erklärt, sie gelten bis heute als ein praktisches Schema, das vielfach angewendet wird[108], heute z.T. formularartig über einen abstrakten Fragen-Katalog,. In der Anfangsphase der (ge-setzlichen) Pflegeversicherung kam es bei unterschiedlichen Gutachtern zu unterschiedli-chen Einstufungen (der Pflegebedürftigkeit).[109] So wurde die Notwendigkeit einer Vereinheit-lichung erkannt und es startete verfahrensmäßig ab 1997 für den Bereich der Pflegekassen und deren medizinischen Dienste (MDK) eine bundeseinheitlich verbindliche[110] Richtlinie, wobei die im MDK tätigen Ärzte in Richtung auf das Ziel einer einheitlichen und gleichsinni-gen Begutachtung sich weiterbilden sollen.[111] Impliziert wird ein gewisses, wenn auch kon-kret unbekanntes Kulturniveau, z.B. über den Hygiene-Status und der für das Individuum gül-tigen Angemessenheit. Der MDK-Gutachter scheint an seinen Fragekatalog gefesselt, er muss schnell viele Informationen sammeln, wird dabei der Situation des Pflegebedürftigen nicht gerecht. [112] Die Nutzung der „normierten“ Zeit-Toleranzen als mögliche Flexibilität lässt zwar einige individuumsbedingte Abweichungen zu, in der Praxis vermeidet ein Gut-achter jedoch wegen der dann erforderlichen speziellen Begründung Überschreitungen.[113]

Es wird zwar deklaratorisch gefordert: Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist (jedoch) allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfsbedarf [114] des Antragstellers maßgeblich. In sofern können und sollen die Zeitorientie-rungswerte für die Begutachtung nach dem SGB XI nur Anhaltsgrößen im Sinne eines Orien-tierungsrahmens liefern. Sie sind damit für den Gutachter (nur) ein Instrument zur Fest-stellung des individuellen Hilfebedarfs.[115] Aber die Richtigkeit der von dem Gutachter do-kumentierten Zeit- und der weiteren Daten (z.B. aus der Anamnese oder Befundberichten) wird nicht regulär überprüft, obwohl man dadurch Gefahr läuft, dass allein auf Grund eines einzelnen MDK-Gutachtens die Pflegekasse entscheidet – mangels anderer medizinischer Er-kenntnisse usw. [116] Dass hier ein Mangel der Qualitätssicherung besteht, ist offensichtlich, besonders, wenn Falscheinstufunge n ermittelt werden.[117] Die Pflegestufenzuordnung spiegelt den tatsächlichen Aufwand nicht wider. Dass der Aufwand über alle Lebensbereiche hinweg in den Pflegestufen nicht abgebildet wird, ist sicherlich schon lange klar.[118]

Es werden eine Reihe von Annahmen getroffen: So wird das individuelle Tagesprofil der Aktivitäten als regelmäßig und sich wiederholend und in Art, Intensität und Qualität gleich-bleibend angenommen, wobei z.B. Wochen-Aktivitäten auf den Tage umgerechnet werden. Unbeachtet bleibt, dass es Aktivitäten und Hilfsbedürfnisse gibt, deren Zeitpunkt und Häu-figkeit ungeregelt sein können, z.B. das Entleeren von Darm und Blase, verbunden mit Trep-pensteigen, um zur Toilette zu kommen usw. Ist dann kein Familien-Angehöriger anwesend und kann helfen, würde sich, auch wenn in der Zeitsumme bei den gesetzlich zugelassenen Verrichtungen keine Pflegestufe erreicht wird, ein Heimerfordernis ergeben.[119] In vielen Pflegebedürftigkeits-Fällen ergibt sich kein kontinuierlicher Arbeitsablauf für eine Hilfe[120], was sich auch in den Pflegezeiten ambulanter Pflegedienste widerspiegelt.[121] Die Betreuungs-realität und die abrechenbaren Module klaffen auseinander. [122] Ob so eine menschenwürdige Pflege durchgängig möglich ist, muss bezweifelt werden.[123] In einem Heim kann dieses Di-lemma unterbrochener Anwesenheits-Pflegeleistung wegen der arbeitsteiligen Wirtschaft und des größeren zur Verfügung stehenden Qualifikations-Spektrums der Pfleger organisiert über-wunden werden. Die Pflegestufen-Sprünge in Leistungshinsicht scheinen sich jedoch offen-sichtlich nicht immer gleich gravierend auszuwirken.

Die Sozialgerichte können eigene wissenschaftliche Untersuchungen oder Tatsachen-Feststel-ungen nicht vornehmen, was sich in den Begründungen wiederfindet. So kann eine Bereit-schaftszeit auf einen Toilettengang nur angerechnet werden, wenn sie zeitlich und örtlich den-selben Einsatz erfordere wie körperliche Hilfe, also aus gesundheitlichen Gründen notwendig ist. [124] Das Gericht muss es für sachgerecht halten, dass die Erheblichkeit des Hilfsbedarfs in erster Linie nach dem täglichen Zeitaufwand für erforderliche Betreuungsleistungen beur-teilbar ist, da hierfür SGB XI § 15 als Bezug gegeben ist.[125] Wenn man noch Gesichtspunkte außerhalb der Grundpflege heranzieht, z.B. den Bereich der geistigen Anregung und Kommu-nikation sowie der Anleitung, Überwachung und Bereitschaft der Hilfe, so liegt es nahe, die zeitliche Grenze der Orientierung für Hilfe bei Zweistunden anzusetzen. [126] Allerdings wird Hilflosigkeit nicht allein auf den zeitlichen Betreuungsaufwand abzustellen sein. Wird der wirtschaftliche Wert der Hilfeleistung, der wesentlich durch die Zahl und die zeitliche Ver-teilung der Verrichtungen mitbestimmt wird, bei denen fremde Hilfe erforderlich ist, so ist das für die Bemessung von Bedeutung, jedoch nur soweit zusammenhängende Zeitabschnitte vor-liegen.[127]

Nun ist es keineswegs so, dass die wissenschaftliche Unzulänglichkeit den einstigen Schöp-fern der Zeitgrößen nicht bekannt war, aber das fand keinen Niederschlag in einer Gesetzes- oder Richtlinien-Änderung; alles braucht eben seine Zeit. Das (alte) Begutachtungssystem auf der Basis zeitorientierten Pflegeaufwandes entspricht (heute) nicht mehr den Anforde-rungen an eine moderne Pflege [128] und ist wissenschaftlich nicht fundiert.[129] Zeit ist ein eher ungeeigneter Maßstab zur Beschreibung bzw. Einschätzung von Pflegebedürftigkeit. [130] Das nunmehr geschaffene methodisch neue Verfahren NBA erhebt den Anspruch, damit den Be-darf klarer erkennen zu können, hat aber nicht nur den Mangel falscher Bewertungen und unzureichender Qualitätssicherung, sondern auch besondere finanzielle Folgen , nämlich der Erhöhung der Zahl der als pflegebedürftig eingestuften Personen[131] und eine Ausweitung von deren Leistungsansprüche. Wenn man jedoch mit dem NBA nur die Struktur verändern[132] will, wäre die leistungsrechtliche Anpassung nach unten folgerichtig [133] , eine fatale Situation für die nur körperlich Behinderten.

3.2 Der anzuwendende Maßstab im allgemeinen.

Die über Beiträge aufzubringenden finanziellen Mittel[134] diktieren - wie fast immer - die Be-grenztheit und damit die Beschränkung der Bemessung an tatsächlicher Hilfe, weshalb der Gesetzgeber in SGB XI § 14 Abs.4 eine Auswahl der Art traf, indem er den Zeitaufwand auf dort abschließend genannte gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen (der Grundpflege), orientiert an der tatsächlichen Hilfeleistung im Rahmen des medizinisch und pflegerisch Notwendigen [135] konzentriert , keine Bestimmung des Qualitätsmaßes[136] traf und weiter die im Zusammenhang damit notwendigen Rüstzeiten ausschloss, sondern nur den unmittelbaren Vorgang betrachtete, was eine radikale Abkehr von der Methodik einer Zeit-studie im Rahmen der Tätigkeiten in der Wirtschaft bedeutet, denn dort steht die Gesamtheit der zur Erfüllung einer Aufgabe „Reinigen“ notwendigen Zeiten im Blickfeld. So ist z.B. das Waschen, Duschen, Baden im Rahmen der Körperpflege in der Richtlinie unter das Leitmotiv des „ mindest Nötigen[137] und nicht unter die Ziel-Merkmale von Reinheit, Gründlichkeit und Hygiene etc. gestellt.[138] Gerade im häuslichen Bereich gibt es oft nicht die Rahmenbedin-gungen, die die Einhaltung von Hygiene-Regeln erleichtern.[139] Unter dem Blickpunkt Wirt-schaftlichkeit gerät manchmal selbst für ambulante Pflegedienste das Vorbild Hygiene ins Abseits.[140] Gerade für ältere zu pflegende ist jedoch der Schutz vor Allergien wichtig.

[...]


[1] vgl. hierzu: Rabich, Adalbert. Pflegebedürftigkeit, Gutachtenerstellung. GRIN-Verlag. 2009, in: books.google.de Vorschau

[2] Anhaltspunkte, Bundesmin. f. Arbeit & Soziales, 2008, Einleitung: Die Zielsetzung der Anhaltspunkte bleibt unverändert: sie dienen als Richtlinie und Grundlage für eine sachgerechte, einwandfreie und bei gleichen Sachverhalten einheitliche Bewertung der verschiedensten Auswirkungen von Gesundheitsstörungen.

[3] http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2005/2157/PleschbergerSabine-2005-03-14.pdf Dissertation „Bloß nicht zur Last fallen“. S. 160ff.

[4] Mayer, H. Pflegeforschung, Elemente und Basiswissen. Wien: Universitätsverlag Facultas. 1999, S. 24

[5] Mayer, Hanna. www.pflegenetz.at/index.php?id=92&tx:ttbnews(tt:bews)=168

[6] im Rahmen des Pflegegesetzes 1995, Schema in Richtlinie weiter verarbeitet.

[7] Quantifizierung nicht im Sinne der Natur- sondern Sozialwissenschaften. http://de.wikipedia.org/wiki/Messung

siehe Anlage 7 [unter Berücksichtigung Anhaltspunkte des HVBG zur Bemessung Pflegegeld, 01.09.1999]

[8] in den ersten 1 ½ Jahrzehnten als vertretbar angesehen, heute als „nicht mehr zeitgemäß“ erkannt. Durcheine Bewertung nach Punkten soll eine bessere Wirklichkeitsnähe zum Einzelfall erreicht werden, was zwar für SGB XI vom Bundesgesundheitsministerium vorgesehen, aber noch nicht eingeführt wurde.

[9] http://de.wikipedia.org/wiki/Gütekrieterien_psychodiagnostischer_Verfahren Objektivität, Reliabilität, Validität. Daran mangelt es aber oft. Es gibt keine übergeordnete Institution; wer prüft die Prüfer?

[10] Abderhalden, Chr. 1995. Zitiert in: http://de.wikipedia.org/wiki/Pflegediagnose. Definition mehr im Sinne eines Arbeits- und Mittelaufwandes bzw. der Arbeitsplanung einer Pflegeeinrichtung.

[11] einer Behörde, Körperschaft öffentlichen Rechts in Selbstverwaltung, hier gilt SGB VII § 26 für Leistungen.

[12] www.dguv.de/landesverbaende/de/medien/infomat/lvb_suedwest/documents/lv8_hinweis_sb.pdf S.5 bis 21

[13] siehe hierzu: die Ausführung zu SGB VII § 200, Abs.2 sowie BSG Urteil 05.02.2008 B 2 U 8/07 R.

[14] ungeschützte Berufsbezeichnung, die öffentlich noch nicht anerkannt ist.

[15] siehe: Schlömer, Gabriele. Evidenz-basierte Pflege. Begründung, Methode und Anwendung.

http://ediss.sub.uni-hamburg.de/voilltexte/2003/1022/pßdf/dissertatiohn.pdf

[16] http://anhaltspunkte.vsbinfo/aufsatz/andere/index.htm

[17] auch Pflegegeldhöhe gemäß SGB VII. Nach § 69 SGB IX sind die Behörden daran gebunden.

[18] Ab 01.01.2009 wurden faktisch die AHP durch die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ ersetzt. Das Gesetz zur Harmonisierung mit der gesetzlichen Unfallversicherung ist noch nicht verabschiedet.

[19] Ethymologie. Waitz, Hugo. Modern languages notes 7(1892) S. 213-223. Stammbaum der Herkunft. www/jstor.org/stable/2918383 www.heinrich-tischner.de/22-sp/2wo/idg/deutsch/Pflegen.htm (keltisch-germanisch) und http://de.wiktionary.org/wiki/pflegen

[20] Michalke, Cornelia. Der Begriff „aktivierende Pflege“ in der ambulanten und stationären Altenhilfe. München: GRIN-Verlag. 2004. S.37

[21] Waldhoff, Christian. S. 73, Fn.15. In: Henneke, Hans-Günter (Hrsg.). Kommunale Verantwortung für Gesundheit und Pflege. Stuttgart: R. Boorberg.2012.

[22] § 3 SGB XI.

[23] Juchli, 4. Auflage. Zitiert in: www.pflegewiki.de/wiki/Grund_und_Behandlungspflege.

[24] Michalke, Cornelia. Perspektiven der Verankerung eines reformulierten Pflegebegriffs im Sozialversicherungssystems. Pflege & Gesellschaft 3(1998)2 S. 15 bis 23, hier S. 18

[25] Michalke, 1998, S. 19, Abb.3

[26] Hassel, Martina. Begriff Pflegebedürftigkeit in der Diskussion. http://pflegen-online.de/download/153-X.pdf

[27] vgl. hierzu: www.bah-web.de/home/html/infocenter_doc/Abschlussbericht_Bonato_Kommission_gesamt.pdf S. 65/66 Vgl.: Es muss sichergestellt sein, dass seine Ergebnisse materiell zweifellos sind. Denn ein „falsches“ Prüfergebnis kann sich unmittelbar zu Lasten des Geprüften – und der Prüfeinrichtung auswirken.

[28] SGB XI in den §§ 14 und 15 genannten. Im NBA will man Punktwert-Vergaben zulassen.

[29] s. auch: Rosenthal, Thomas (Hrsg.) Soziologie der Pflege. Weinheim-München: Juventa. 2005.

[30] s. Verrichtungen in § 14/15 SGB XI, wobei der Träger der Unfallversicherung die zu beachtenden Verrichtungen nicht auf diese beschränken dürfen. Erlenkämper, Rechtliche Rahmenbedingungen, 2010, S. 43, zitiert. Siehe auch: Gitter, Wolfgang. Haftungen der Pflege, Personen bei Unfällen, In: Festschrift für Hans Stoll zum 75. Geburstag. Tübingen: Mohr.2001, S.33, hier S. 40. Die Frage wird hier gestellt, ob z.B. beim Waschen nur der Anteil des Pflegebedürftigen gerechnet werden sollte. Tofall, Hubertus. Soziale Sicherung der Pflege-personen. 1997, S. 140, Fn. 827, zitiert bei Gitter, S. 40.

[31] http://de.wikipedia.org/wiki/Vergleichen_und_Schätzen (REFA). Für nicht quantifizierbare Daten wie Eigenschaften, Merkmale (Items) liegt kein Schätzen vor, sondern ein Vermuten (Schließen von …auf). vgl. hierzu Konjekturalwissenschaft.

[32] siehe Anlage 2.

[33] Hinweis: Methodendokumentation. Bertelsmann Stiftung. März 2012. https://arzt.weisse-liste.de/indexd.download. Entwicklung, S. 4 Interne Validierung = Überprüfung von Reliabilität und Validität. S. 11. Die Validität bezeichnet das Ausmaß, in dem ein Messinstrument tatsächlich das misst, was es zu messen vorgibt. ‚S.19. Das Instrument muss im praktischen Einsatz evaluiert werden.

[34] LSG NS-Bremen 14.12.2010 L3 U 140/10 Rdnr. 20 und 21. + Kommunikation und Mobilität. www.unfallversicherungen.com/gesetzliche-unfallversicherung /

[35] http://wikipedia.org/wiki/Unbestimmter_Rechtsbegriff, zier zitiert: BVerfGE 78, 205, 213

[36] § 14 Abs-4 SGB XI., Grad gegliedert in § 15 SGB XI.

[37] § 29 (1) SGB XI Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht bean-spruchen. Dabei wird das Maximalprinzip angewendet, d.h. mit gegebenen Mitteln größtmöglichen maximalen Nutzen zu erzielen, präzisiert in § 36 (3 und 4) und § 37 (1), § 41 (2) und § 43 (5) SGB XI. Seewald, 2004, S.107. Weiter zu § 4 (3) SGB XI Effizienz, Wirksamkeit. S.108.

www.jura.uni-passau.de/fileadmin/dateien/fakultaeten/jura/Lehrstuehle/seewald/skript_sgbXI_04_seewald.pdf

[38] Waldhoff, S. 70

[39] Schulz, Andrea. HS Vechta. Gesetzliche Qualitätsanforderungen in der Pflege und die tatsächliche Umsetzung in der Praxis. 2006 S.11

[40] Seewald, 2004, S. 64 = Rechtsnatur der Richtlinie, s. hierzu auch S.65, Nichtbefugnis zur Normsetzung MdS.

[41] BSG SozR 3-3300 § 15 Nr.1 = NZS 1998, S. 479 zitiert von Seewald, 2004, S. 65. Gegensatz z.B. SGB IX, Merkzeichen H, dazu Querschnittsgelähmt und Mensch mit Verlust von 2 oder mehr Gliedmaßen. Auch VmG.

[42] www.unfallversicherungen.com/gesetzliche-unfallversicherung/ Abs. 1 und 3.

[43] siehe Anlage A 1.

[44] Rothgang, Heinz. Konzeptionelle Überlegungen zur Evaluation des Pflegeversicherungsgesetzes. In: Fachinger, U. –H. Rothgang. Die Wirkungen des Pflege-Versicherungsgesetzes. Berlin: Duncker & Humblot. 1995, S. 11-24.

[45] Die Pflegeversicherung wird von Pflegekassen unter dem Dach der Krankenkassen wahrgenommen. Für ab-hängige Versicherte leistet der Arbeitgeber einen Anteil.

[46] SGB XI, § 1 (4), § 4 (1). Der Gesetzgeber hat bewusst darauf verzichtet, die soziale Betreuung in die Fest-stellung der Pflegebedürftigkeit einfließen zu lassen, weil dadurch der Kreis der leistungsberechtigten Personen erheblich erweitert und die Finanzierbarkeit der sozialen Pflegeversicherung ohne Anhegung des Beitragssatzes möglich gewesen wäre. BVG Beschluss v. 22.05.2003 a BVR 452/99, zitiert www.pflegerechtsberater.de/

[47] BSG Urteil 26.06.2001 B2 U 28/00 R – SozR 3 – 2700 § 44 (1).

[48] beispielsweise SGB XI § 14 (4) und § 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit, 1 wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich hilfsbedürftig + hauswirtschaftliche Versorgung.. Der Katalog ist nicht deckungsgleich mit dem tatsächlichen Pflegebedarf. Siehe auch: Auswirkungen. www.pflegewiki.de/wiki/Pflegebedürftigkeit_nach_§_14_SGB_XI 1. Absatz

[49] Ausdrücklich werden Behinderte mit der Vermutung auf Pflegebedürftigkeit in SGB XI § 14 (2) z.B. genannt solche mit Verlusten, Lähmungen oder anderen Funktionsstörungen im Stütz- und Bewegungsapparat

[50] LSG BWB Urteil vom 30.06.2008 L 1 U 1284/08

[51] Roth, Günter. Auflösung oder Konsolidierung korporatistischer Strukturen durch die Pflegeversicherung. Sozialreform, 1999, S. 418-446, hier S. 426. Einen wahren „Markt im Pflegebereich“ gibt es nicht. S.430

[52] Roth, 1999, S. 431

[53] was Kritik herausfordert, so Roth, 1999, S. 431, Fußnote 32.

[54] Verbindlich Richtlinie GKV (MdS) zur Begutachtung v.08.06.2009. Verbindlichkeit ist durch SGB XI in den §§ 17 und 53 hergestellt.

[55] SGB XI, § 2.

[56] meist selbst bezeichnet, kein geschützter Beruf, jedoch gibt es institutionell „geprüfte“ PflegeSV.

[57] wäre ohnehin nur eine Momentaufnahme, siehe hierzu Bartelmei, Sven – C. Günther. Zeitstudienverfahren, GRIN-Verlag. 2008. darin: REFA Methodenlehre.

[58] im Vergleich zur nationalen DIN oder international zu ISO o.a.

[59] vgl. hierzu: www.mdk.de/1330.htm - www.medicproof.de/fileadmin/user_upload/Bildmaterial/PDF/Qalitaetssicherung.pdf

[60] 1956, Günter Dürig. 1956. Objektformel. Bverf GE 45, 187 (228) zu: GG Artikel 1, Abs.1, S. 1. in Fußnote 30 in Hofmann, Hasso. Die versprochene Menschenwürde. HFR 1996, Beitrag 8. www.humboldt-forum-recht.de/druckansicht/druckansicht.php?artikelid=72

[61] Wingenfeld, 2008, S. 28

[62] Wingenfeld, 2008, Manual C-6 Näher: wenn Utensilien nicht jedes Mal angereicht werden müssen.

[63] umfassend und vollständig analog zivilrechtlichen Prinzipien, wobei die Geldleistung erst hinter den anderen Leistungen in Frage kommt, Hierzu: Gitter, Wolfgang. Schadensausgleich im Arbeitsunfallrecht. Habilitation. Tübingen: Mohr. 1969, S. 145/146 und S. 156 sowie S. 198.

[64] am dieser Grundproblematik geht der Reformgedanke für Privatisierung vorbei: Römer, Michael. Reform der gesetzlichen Unfallversicherung. Karl-Bräuer-Institut des Bundes der Steuerzahler. Heft 97. 2004/2006.

[65] geregelt in SGB VII. Den Gedanken des Schadensersatzes trägt der SGB IX Rechnung; der Unfallversiche-rungsträger stabilisiert das soziale System. Brandenburg, Stephan. ZSR 50(2004)4-5, S. 398ff. Das Pflegegeld nach SGB VII kann als eine Art „persönliches Budget“ gem. § 17 SGB IX gesehen werden.

[66] Versorgungsmedizinische Grundsätze, siehe a.a.O.

[67] BSGE 89, 189, § 69 Rn.14. siehe: Igl, Gerhard-Felix Welti. Sozialrecht. 8. Aufl. Neuwied_Werner. 2007

[68] www.schwbv.de/gdb-gds-mde.html http://wikipedia.org/wiki/Grad_der_Schädigungsfolgen

[69] www.forsea.de/projekte/Teilhabesicherungsgesetz/GST-9-05-2011.pdf S. 18 zu SGB VII § 39 Änderung.

[70] Rohrmann, Albrecht. Offene Hilfen und Individualisierung. Kempebn: Julius Klinckhard.2007 S. 29

[71] www.bmas.de/DE/Themen/Soziale-Sicherung/Versorgungsmedizin/anhaltspunkte-gutachter-entschaedigung.html hier auch die früheren Anhaltspunkte im sozialen Entschädigungsrecht, noch nach 2008 Grundlage des Unterrichtes an der DGUVAkademie für die Bestimmung des Pflegegeldes gemäß SGB VII, un-terschiedlich von den Ausbildungsmaterialien für Pflegesachverständige an anderen Institutionen nach SGB XI. In Einzelfällen wagen trotzdem PflSV sich an SGB VII heran. Die (früheren) anhaltspunkte-Fassung ist noch erhalten und wird von der DGUV-Akademie in den Weiterbildungs/Lehrveranstaltungen benutzt:

www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/anhaltspunkte-gutachter.pdf;sessionid=4C18DCA1F36FBC113B82CD04157C677?__blob=publicationFile.

[72] Brettel, Hauke – Helmut Vogt. Ärztliche Begutachtung im Sozialrecht. ecomedMedizin. Hüthig. 2010, S.142/143. s. auch: Widder, B. - P: W- Gaidzik (Hg.): Begutachtung in der Neurologie. St.: Georg Thieme. 2007 Siehe auch: Anhaltspunkte BMinArbeit&Soziales, Anlage zur Versorgungsmedizinischen VO v. 10.12.2008.

[73] LSG Stuttgart L 10 U 3902/98 29.06.2000 und BSG 2 U 28/00R vom 28.06.2001

[74] im Sinne des SGB VII § 44 (1), „hilflos“ derart, dass der Geschädigte für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang der Hilfe bedarf. Dabei bedeutet regelmäßig nicht notwendigerweise jeden Tag, s. LSG Berlin-Brandenburg Urteil 4.03.2011 Rdnr. 22 http://openjur.de/u/284119.html

[75] mit der Folge, dass abweichende Beurteilung hinreichend begründet werden müssen. Zuweilen abgemindert.

[76] www.anhaltspunkte.de (Sozialrecht). VdK (Hrsg.) Versorgungsmedizinische Grundsätze, Kommentar. 2012.

[keine antizipierte Sachverständigengutachten, sondern nur allgemein anerkannte Erfahrungsssätze. lt. DGUV, e-mail 26.11.2012] www.gesetze-im-internet.de/normengrafiken/bgbl1_2008_ab/j2412_0010.pdf www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/anhaltspunkte­gutachter.pdf?_blob=publicationFile

[77] die über die in den § 14/15 SGB XI „normierten“ hinaus.

[78] vgl. hierzu: DGUV, Hinweise zur Erstellung von Gutachten bei Arbeitsunfällen. Juni 2002.

[79] www.bundesgesundheitsministerium.de/uploads/publications/Neuer-Pflegebeduerftigkeitsbegriff.pdf 3.2

siehe Umsetzung: www.bmg.bund.de/ministerium/presse/pressemitteilung/2012-01/beirat-zum-pflebeduerftigkeitsbegriff.html 01.03.2012

[80] www.mds-ev.de/media/pdf/Leitfaden_MedJur.pdf 1.1.2

[81] siehe Anlage A 2.

[82] http://projektmanagement-definitionen.de/glossar/schaetzung Bei Schätzungen muss die Ungenauigkeit z.B. durch höhere Sicherheitszuschläge (z.B. in der Festigkeitsberechnung) berücksichtigt werden.

[83] www.luebbert.net/uni/statist/stata/stastav7.php www.sozialleistungsrecht.de/SG/S_5_U_230-06.php

[84] im NBA über ein Manual, Wingenfeld, 2008, S. 101ff. Hinweise zu Einschätzungen.

[85] www.gkv-spitzenverband.de/media/dokuments/pflegeversicherung/pflegebeduerftigkeitsbegriff/GKV-Schriftenreihe_Pflege_Bad_1.pdf S. 74 ff. Dort als Gütekriterien Tests von Populationen in Einrichtungen.

[86] www.sfb186.uni-bremen.de/download/paper18.pdf Unschärfe, s. BSG Urteil B 3P 10/08 R Rdnr. 20

[87] angekündigt durch Bundesministerium f Gesh. für 2013, löst die Zeitbestimmung bei den Verrichtungen ab.

[88] Wingenfeld, 2008, S. 29 Ersetzt nicht die Übersetzung aus medizinischen diagnostischen Befunden.

[89] http://de.answers.com/Q/Kann_man_die_Diagnose_Demenz_in_der_Neurologie_objektiv_feststellen?

[90] hier kann man auch kognitive Defizite oder ähnliche Symptome einordnen. Siehe hierzu: Wingenfeld, 2008, S. 43/44 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. hier ändert sich die Skala, man nutzt hier die Häufigkeit.

[91] Wingenfeld, Abschlussbericht IPW/MDK WL) S. B-3.

[92] www.vdk.de/cms/mime/2531D1331887436.pdf ein selbst aufgezeichnetes Pflege-Tagebuch bedarf der Ak-zeptanz des Gutachters, insbesondere bei nicht dauernder akribischer Aufschreibung und einer Fremdkontrolle.

[93] www.imedo.de/medizinlexikon/hilfslosigkeit Siehe hierzu: Kl._D. Tbhomann, Fr. Schröter – V. Grosser (Hrsg.), Einschätzungsempfehlungen (MdE, Invalidität und GdB/GdS) in: Orthopädisch-unfallchirutgische Be-gutachtung. Verlag: Elsevier. Kapitel 33. 2009, S. 541-560. Referenztabellen.

[94] zumindest für den Schädigenden, der aber die Haftung an den Unfallversicherungsträger abgetreten hat.

[95] hierzu der Vergleich: in der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern ist stets nur der Teil der Hilflosigkeit zu berücksichtigen, der wegen der Behinderung den Umfang der Hilflosigkeit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreitet. SG Kassel, Urteil 10.12.2011 Az. S 6 SB 87/10, Rnr.106

[96] Die ständige und unmittelbare Eingreifbereitschaft ist im NBA offensichtlich anders gemeint. Wingenfeld, 2008, S. C-7

[97] eine Diagnostik isst nicht geplant, obwohl die nichtkörperlichen Funktionen dies erfordern würden.

[98] Perspektiven der Rechtswissenschaft in Deutschland, Situation, Analysen, Empfehlungen. www.wissenschaftsrat.de/download/archiv/2558-12.pdf S. 33/34.

[99] vgl. hierzu: Rabich, Adalbert. Pflegebedürftigkeit, Gutachtenerstellung. GRIN-Verlag. 2009, in books.google.de Vorschau

[100] hauptsächlich aus Ärzten, Pflegefachkräften bestehend.

[101] Sozialgesetzbuch XI.

[102] später: Pflegekassen. siehe SGB XI § 10 (1) S.1 fehlende funktionsbezogene Leistungen feststellen in Verbindung mit SGB X, Koordination von Leistungsträgern (wenn mehrere leistungspflichtig sein könnten. Siehe: Wein, Felix. Veränderungen im Leistungsrecht, in: Igl, Gerhard – Gerhard Naegele – Silke Hamdorf (Hg.). Reform der Pflegeversicherung. Hamburg: LIT. 2007, S. 193ff.

[103] Die häusliche Pflege hat politisch (vom Gesetzgeber) Vorrang, die Integration in eine Familie wird unterstellt.

[104] Wingenfeld, Klaus – Pflegebedürftigkeit. In: Schaeffer, Doris – Klaus Wingenfeld (Hg.). Handbuch Pflegewissenschaft. Weinheim-München: Juventa. 2000. S. 263-290, hier: S. S. 263 und 265. Das Modell stellt noch die Bedingung, dass die Einschränkung länger anhält und medizinisch bedingt ist.

[105] nach längeren Diskussionen 2001 Gesetz. www.beb-ev.de/files/pdf/stellungnahme/2009-07-positionspapier_eingliederungshilfe_Pflege.pdf

[106] www.eureka24.de/images/downloads/absicherungen/im_pflegefall/pflegebeduerftigkeits-richtlinie_-Pflri_2006.pdf Kapitel 3.3, Abs.1

[107] also z.B. für Behinderte ohne psychische Erkrankungen. s. www.beb-ev.de/files/pdf/Stellungnahmen/2009-07_positionspapier_eingliederungshilfe_Pflege.pdf. Wegen der Betonung des körperlich-funktionellen wurde in einem neuen Begutachtungs-Instrument eine Erweiterung der alten Arbeitsweise vorgenommen. www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag6/downloads/Abschlussbericht_IPW_MDKWL_25.03.08.pdf S. 3

[108] Richtlinien des gkv-Spitzenverbandes „Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit“ SGB XI, 2009 Abschnitt G, Ausgestaltung zuweilen von softwarefirmen, von Institutionen, siehe auch: Neues Begutachtungsformular (für neuen Begriff Pflegebedürftigkeit), hier bereits ein Vorschlag, instruktiv für die Unterschiede einst/kommend und die erheblichen Umfang z.T. nur beantwortbar mit genauen Beobachtungen, in: www.liga-rlp.de/fileadmin/LIGA/Internet/Downloads/Dokumente/Dokumente_2009/Neues_Begutachtungsassessment_-_Anlagenband_-_11-02-09.pdf

[109] www.pflegestufe.info/pflege/zeiten.html, 1. Absatz.

[110] PfRi vom 0711.1994, geändert zuletzt 11.05.2006, S. 2

[111] Richtlinie des Spitzenverbandes Pflegekassen zur Begutachtung auf Pflegebedürftigkeit nach SGB XI. MDS. 1997 verbindlich nach SGB XI §§ 17 und 53a, heute die von 2009 sowie siehe www.mds-ev.de/media/pdf/Richtlinien_Fort-undWeiterbildung.pdf

[112] So Reisach, Barbara in: Forum Sozialstation Nr.17, 2002, S. 20-23, zitiert von Heinemann, Ute. Medizinische Begutachtung in der privaten und sozialen Pflegeversicherung. Dissertation. Universität Köln. 2008, Frankfurt/Main: Peter Lang. 2009 S. 70

[113] In der Praxis der verschiedenen Leistungsträger existieren gibt es 60 verschiedene Verfahren zur Hilfsbedarfsfeststellung, s. Fritz, Melanie. Persönliches Budget (für Behinderte) als Hürdenlauf, Blätter der Wohlfahrtspflege, 5/2006, S. 164/5. www.bdw.nomos.de/fileadmin/bdw/doc/BdW_06_05.pdf S.163ff.

[114] schließt nicht die Individualität der Pflegeperson ein. www.mds-ev.de/media/pdf/BRi_pflege090608.pdf S.43

[115] Richtlinie, MDS, 2009, S. 113. und Bri Pflege 09608, S.66

[116] Heinemann, 2008/2009 S. 65, Fußnote 353.

[117] Eine Statistik ist hier wenig aussagekräftig, da z.B. ein Widerspruch gar nicht erhoben werden kann oder wird

[118] König, Julia. Der MDK, mit dem Gutachter eine Sprache sprechen. Hannover: Schlütersche V. 2004 5. Auflage, S. 25/26. Dort Studie zitiert.

[119] im NBA mit dem Punktesystem gibt es keinen Zusammenhang mit der diskontinuierlichen Arbeitsweise im häuslichen Familien-Bereich.

[120] 2010 waren im ambulanten Bereich (fast 69 % der Leisstungsbezieher SGB XI) mehr als 60 % in Pflegestufe I, im stationären Bereich etwa 40 %., einen Großteil der Pflegeleistungen erbrachten nahe Familienangehörige, deren Grundcharakteristik ist, dass diese meist sogar auf Abruf zur Verfügung standen. www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Statistiken/Pflegeversicherung/2011_08_Zahlen_und_Fakten_Pflegeversicherung.pdf

[121] in der BRD gab es Ende 2009 ca. 12 Tsd. ambulante Pflegeeinrichtungen, seitdem etwas sinkend, zugelassen nach SGB XI § 109. Eine Analyse ihrer Arbeitsleistungen und –aufteilungen ist nicht bekannt.

[122] Geißler-Gruber, Brigitta. Gesundheitsbezogene Arbeitsanalyse in der ambulanten Pflege. PIZA.2004, S. 11

[123] Geißler, 2004, S. 18. z.T. keine Angehörigenmithilfe etc.

[124] BSG, Urteil vom 12.02.2003, B 9 SB 1/02 R, Rnr. 19 Hier über das Merkzeichen H. Vgl. hierzu SG Kassel, Urteil vom 19.12.2011 Az S 6 SB 87/10, Rdnr. 102 bis 105.

[125] BSG, Urteil vom 12.02.2003, Rnr. 14

[126] BSG, Urteil vom 12.02.2003, Rnr. 15

[127] BSG, Urteil vom 12.02.2003, Rnr. 17

[128] www.mds-ev.org/print_img/3999.htm

[129] www.bmg.bund.de/pflege/wer-ist-pflegebeduerftig/pflegebeduerftigkeit.html

[130] Wingenfeld, K. – A. Büscher, D. Schaeffer. Recherche und Analyse von Pflegebedürftigkeitsbegriffen und Einschätzungsinstrumenten. 2007, S. 9 www.uni-bielefeld.de/gesundheit/do0wnloads/ipw-bericht_200703232.pdf siehe auch: Anlage A 2.

[131] ob die prognostizierte Zahl der Pflegebedürftigen 2050 auf 4,37 Mio. auch die NBA-Folgen berücksichtigt, ist unklar.

[132] so GKV-Spitzenverband. www.bmg.bund.de/ministerium/presse/pressemitteilungen//2012-01/beirat-zum-pflegebeduerftigkeitsbegriff. htm 4. Absatz. Beiratsvorsitzender.

[133] Rothgang, H. u.a. Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik, Abschlussbericht. 2008 „Finanzielle Auswirkungen der Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des dazugehörigen Assessments für die Sozialhilfeträger und die Pflegekassen. S.65 Nicht zu verkennen sind aber auch Folgen in der Einstufung, denn die Hereinnahme neuer Einschätzungs-Kriterien verschiebt die Mengenanteile der Pflegebedürftigen.

[134] BSG Urteil 19.02.1998 B3 ß5/97 R Rdnr. 23 Die Pflegeversicherung sichert nicht jedes Risiko ab.

[135] d.h. der „Prüfer“ muss das sachgerecht und objektiv beurteilen können, oft ein schwieriges Terrain.

[136] vgl. Hygiene, Reinlichkeit bei Körperpflege einschließlich des Häufigkeitsmaßes.

[137] s. oben: Bri_Pflege_090608 S. 65. Zu § 15 Abs.3 SGB XI. Die Art und Häufigkeit usw. ist ein Kultur-Maßstab. Unbekannt, wo das „ Übermaß“ beginnt. Calm, Marie. Die Sitten der guten Gesellschaft. Stuttgart.1886, S. 94-205. www.zeno.org//nid/20003603377 Insofern greift der Gutachter indirekt in die kulturellen und familiären Verhältnisse ein, in dem er das „Maß aller Dinge“ bestimmt.

[138] Das (häufige) Händewaschen ist nicht jedermanns Sache EN 1499/1500, für Textilien DIN 10524,

[139] www.hygienepraxispflege.de/ueber-die-fachzeitschrift/die-aktuelle-ausgabe.htm. August 2012, S. 22/23

[140] Rahmen-Hygieneplan für ambulante Pflegedienste. Länder Arbeitskreis zur Erstellung von Hygieneplänen. Mai 2003.

Ende der Leseprobe aus 66 Seiten

Details

Titel
Probleme der Bemessung von Pflegebedürftigkeit in gesetzlichen Versicherungen (SGB XI und SGB VII)
Untertitel
Erweiterte Fassung
Autor
Jahr
2012
Seiten
66
Katalognummer
V206478
ISBN (eBook)
9783656341840
ISBN (Buch)
9783656341970
Dateigröße
930 KB
Sprache
Deutsch
Anmerkungen
Schlagworte
probleme, bemessung, pflegebedürftigkeit, versicherungen, erweiterte, fassung
Arbeit zitieren
Dr.-Ing. Adalbert Rabich (Autor), 2012, Probleme der Bemessung von Pflegebedürftigkeit in gesetzlichen Versicherungen (SGB XI und SGB VII), München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/206478

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