Grundsätzlich besteht in Deutschland ein duales System zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung verfolgt hierbei das so genannte Sachleistungsprinzip. Im Laufe der Zeit haben sich hiervon jedoch Ausnahmen gebildet. Diese werden innerhalb dieser Arbeit nähergehend beleuchtet und die Voraussetzungen aufgeführt.
Inhaltsverzeichnis
1. Die gesetzliche Krankenversicherung
1.1. Das Sachleistungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung
1.2. Der Aufbau des Sachleistungsprinzips
1.2. Der Aufbau des Kostenerstattungsprinzips
2. Einschränkungen des Sachleistungsprinzips
2.1. Grundsätzliche Regelung zur Kostenerstattung nach § 13 SGB V.
2.1.1. Wahlrecht des Versicherten
2.1.2 Umfang
2.1.3. Bindungsdauer
2.1.4. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V
2.1.5. Leistungsantrag nach § 19 S. 1 SGB IV.
2.2. Wahltarif der Kostenerstattung nach § 53 Abs. 4 SGB V.
2.2.1. Umfang
2.2.3. Die Höhe der Prämienzahlungen
2.24. Bindungsdauer
2.3. Kostenerstattung bei Leistungen aus dem EU- und dem Nicht-EU-Ausland
4. Kritische Würdigung
Zielsetzung und Themen
Die Arbeit analysiert das duale Strukturprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem Fokus auf das Sachleistungsprinzip und dessen zunehmende Einschränkungen durch Kostenerstattungsoptionen. Ziel ist die Untersuchung der gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Kostenerstattung und die kritische Bewertung ihrer Effektivität sowie Auswirkungen auf die Patientensouveränität.
- Grundlagen des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung
- Rechtliche Ausgestaltung der Kostenerstattung nach § 13 SGB V
- Analyse der Wahltarife zur Kostenerstattung gemäß § 53 SGB V
- Grenzüberschreitende Aspekte der Leistungserbringung im EU-Ausland
- Kritische Würdigung des Spannungsfeldes zwischen Informationsasymmetrien und Patientensouveränität
Auszug aus dem Buch
1.2. Der Aufbau des Kostenerstattungsprinzips
Die juristische Grundkonzeption des Kostenerstattungsprinzips gestaltet sich diametral anders: Beim Kostenerstattungsprinzip, welches dem Funktionsprinzip der Privaten Krankenversicherung entspricht, kommt es zu verschiedenen eigenständigen Rechtsbeziehungen zwischen den jeweiligen Parteien. Zunächst schließt der Patient selbst mit einem Versicherungsunternehmen einen Vertrag über eine private Krankenversicherung ab. Hierbei kann der Versicherte die von der Versicherung dargebotenen Versicherungsleistungen frei wählen und sich so einen seinen Wünschen entsprechenden Leistungskatalog erstellen. Der Umfang der Leistungen hat hierbei natürlich Einfluss auf die an die Versicherung zu leistende Versicherungsprämie.
Wenn der Versicherte eine Leistung eines Leistungserbringers in Anspruch nimmt, erwirbt der Leistungserbringer einen eigenen Honoraranspruch gegenüber dem Versicherten. So stellen zum Beispiel Ärzte eine Rechnung nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), Zahnärzte nach der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) dem Kunden gegenüber für die erbrachten Leistungen aus. Der Patient muss diese Rechnung nun zur befreienden Wirkung an den Arzt direkt in Ausgleich bringen. Zahlt hierbei der Patient nicht, kann der Leistungserbringer den Anspruch dem Grunde nach auch gerichtlich im Wege eines Mahn- oder Klageverfahrens geltend machen. Der Versicherte wird nun die Rechnung an seine Versicherung mit der Bitte um Ausgleich übergeben. Diese gleicht dann, gemäß des jeweiligen Leistungstarifs des Kunden diese gegenüber dem Versicherten aus. Das System der Kostenerstattung kann aufgrund seiner Marktorientierung auch als Marktmodell bezeichnet werden.
Zusammenfassung der Kapitel
1. Die gesetzliche Krankenversicherung: Einführung in das deutsche duale Krankenversicherungssystem und Erläuterung des Solidaritätsprinzips sowie des Sachleistungsprinzips als zentraler Bestandteile.
2. Einschränkungen des Sachleistungsprinzips: Detaillierte Untersuchung der gesetzlichen Ausnahmen wie der Kostenerstattung nach § 13 SGB V, der Wahltarife sowie der Erstattung bei Auslandsbehandlungen.
4. Kritische Würdigung: Analyse der gesundheitsökonomischen Auswirkungen und der Wirksamkeit der Kostenerstattungsregelungen unter Berücksichtigung von Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Patient.
Schlüsselwörter
Sachleistungsprinzip, Kostenerstattungsprinzip, gesetzliche Krankenversicherung, SGB V, Solidaritätsprinzip, Leistungserbringer, Wahltarif, Patientensouveränität, Informationsasymmetrien, Gesundheitsökonomie, Kostentransparenz, Dienstleistungsfreiheit, Europa-Recht, Versorgung.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit behandelt das Spannungsfeld zwischen dem traditionellen Sachleistungsprinzip und den wachsenden Möglichkeiten der Kostenerstattung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland.
Welche zentralen Themenfelder werden bearbeitet?
Die zentralen Felder umfassen die gesetzlichen Regelungen der Kostenerstattung nach § 13 und § 53 SGB V sowie die Einflüsse europarechtlicher Vorgaben auf die Ausgestaltung der Leistungen.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Ziel ist es, die Ausgestaltung des Kostenerstattungsprinzips zu erläutern und kritisch zu hinterfragen, ob die gesetzlichen Änderungen tatsächlich zu einer informierten Patientensouveränität führen.
Welche wissenschaftliche Methode kommt zum Einsatz?
Es handelt sich um eine rechtswissenschaftliche Analyse, die gesetzliche Bestimmungen (SGB V, SGB IV) und höchstrichterliche Rechtsprechung (BSG, EuGH) in den Kontext gesundheitsökonomischer Theorien setzt.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die Darstellung der gesetzlichen Kostenerstattungstatbestände, die Analyse der Wahltarife und die Prüfung der Kostenerstattung bei Auslandsbehandlungen.
Durch welche Schlüsselwörter lässt sich die Arbeit charakterisieren?
Die Arbeit ist durch Begriffe wie Sachleistungsprinzip, Kostenerstattungsprinzip, Patientensouveränität, Informationsasymmetrien und gesetzliche Krankenversicherung geprägt.
Warum ist das Sachleistungsprinzip laut Autor ein reines „Leistungsverschaffungssystem“?
Weil die Krankenkassen keinen direkten vertraglichen Honoraranspruch zwischen Leistungserbringer und Versichertem begründen, sondern lediglich pauschale Sätze an Vereinigungen zahlen, wodurch der Versicherte vom wirtschaftlichen Vorgang der Leistungserbringung entkoppelt bleibt.
Inwiefern beeinflusst das Europarecht die deutsche Krankenversicherung?
Durch die Dienstleistungsfreiheit zwingt das Europarecht die deutschen Krankenkassen, unter bestimmten Bedingungen Behandlungen im EU-Ausland zu erstatten, was die strikte Anwendung des rein inländischen Sachleistungsprinzips aufbricht.
Warum bewertet der Autor die Kostenerstattung skeptisch?
Der Autor argumentiert, dass aufgrund von Informationsasymmetrien und emotionalem Stress im Krankheitsfall eine echte, informierte Entscheidung durch den Patienten („mündiger Patient“) kaum möglich ist und die Kostenerstattung somit ihr Ziel der erhöhten Wirtschaftlichkeit verfehlt.
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- LL.B. Patrick Prüfer (Author), 2014, Das Sachleistungsprinzip und seine Einschränkungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/279812
