Allgemeinmedizin in der Steiermark: Netzwerke niedergelassener Hausärzte. Evaluierung zur Primärversorgung 2014

Zusammenfassung

Problemstellung:
Österreich verfügt im internationalen Vergleich über ein schwaches Primärversorgungssystem. Es herrscht allgemeiner gesundheitspolitischer Konsens, dass die Rolle des Hausarztes gestärkt werden muss. Eine Verbesserung soll nun durch neu einzuführende Primärversorgungsstrukturen erzielt werden. Ärzte und spezifische Berufsgruppen des Gesundheits- und Sozialwesens sollen als Team in diesen Strukturen „zentral“ oder „dezentral“ zusammenwirken. Bislang gibt es nur wenige wissenschaftliche Erhebungen des Ist-Zustandes der Zusammenarbeit dieser Berufsgruppen.

Forschungsfrage:
Welche Netzwerkstrukturen benutzen niedergelassene Allgemeinmediziner derzeit, welche Aussagen lassen sich über deren qualitative und quantitative Parameter treffen und welche Unterschiede lassen sich in Bezug auf demographische oder andere Merkmale identifizieren? Wie ist die aktuelle Meinung zum Thema Primärversorgung unter den Allgemeinmedizinern und welche Rolle spielen allgemeinmedizinisch tätige Wahlärzte in der Primärversorgung?

Ziele:
Ziel der Arbeit war es eine strukturierte Analyse des Ist-Zustandes der Zusammen-arbeitsformen der Hausärzte mit Fachärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern zur Grundlage für weitere gesundheitspolitische Diskussionen und Planungen zu erstellen.

Methoden:
682 niedergelassene Allgemeinmediziner in der Steiermark (60%) wurden per Post oder Online gebeten einen zweiseitigen Fragebogen auszufüllen. Die Antworten wurden nach demographischen Merkmalen, Status (Kassenarzt vs. Wahlarzt), Bezirken, Bevölkerungsdichte und Teilnahme am Ärztenetzwerk Styriamed statistisch ausgewertet und beschrieben.

Ergebnisse:
152 voll ausgefüllte Datensätze (120 Kassenärzte, 32 Wahlärzte) ergaben eine Rücklaufquote von 22% (31% per Post und 11% Online). Zusammenfassend sieht man, dass die Zusammenarbeit der Allgemeinmediziner mit niedergelassenen Fachärzten und anderen Gesundheitsberufen in den meisten Fällen an allen Schnittstellen gut funktioniert. Es lassen sich sechs „typische“ Allgemeinmedizinerpopulationen identifizieren. Die Anzahl an persönlichen Partnern und Kontakten ist bei älteren Kassenärzten, Männern und in ruralen Regionen höher. Kassenärzte sind mir ihren Netzwerken zufriedener als Wahlärzte, der Großteil der Befragten ist offen für neue Primärversorgungskonzepte und das Ärztenetzwerk Styriamed zeigt positive Effekte in der Verbesserung der ärztlichen Kommunikation.

Schlussfolgerung:
Die vorhandene gute Basis der Netzwerke niedergelassener Allgemeinmediziner, sowie deren Bereitschaft in neuen Primärversorgungsstrukturen zu arbeiten, sollte für den Aufbau der neuen Primärversorgung genutzt werden.

Schlüsselwörter:
Allgemeinmedizin, Gesundheitsreform, Hausarzt, Netzwerkanalyse, Primärversorgung, Styriamed

Summary

The issues at hand:

Compared to other countries, Austria has a weak primary health care system. There is a common agreement among the Austrian health care system, that the role of primary care physicians should be strengthened. An improvement is expected through the implementation of new primary care structures. Physicians and other health care providers shall work as a team in these structures, either „centrally“ or in a „decentral“ way. So far only limited research about the current status of collaboration among these professions has been performed.

Research Question:

What kind of network structures are currently used by primary health care physicians, which conclusions can be drawn concerning the parameters of quality and quantity and which differences can be identified related to demographic and other characteristics? What is the current opinion about primary health care among primary care physicians and how is the impact of private primary care physicians („Wahlärzte“) on the primary health care system?

Objectives:

The aim of the survey was to perform a structured analysis of the current state of collaborations amongst primary care physicians, specialists and other health care providers, in order to gain elementary data for further health policy discussions and decisions.

Methodology:
682 primary health care physicians in the district of Styria (60%) were asked to fill out a two-sided questionnaire through postal or online response systems. Answers were statistically evaluated in relation to demographic characteristics, contractual status, regions, population density and participation in the physicians network Styriamed.

Results:
152 completely filled datasets (120 health insurance contracted physicians, 32 private physicians) yield a return rate of 22% (31% postal and 11% online). In summary it can be said, that collaboration between primary care physicians, specialists and other health care providers can be judged good in most case. We identified six typical populations of primary care physicians. The number of partners and contacts is higher for older insurance contracted physicians, male physicians and physician living in rural regions. Contracted physicians are more satisfied with their networks than private primary care physicians and the majority of responders are open to new primary health care concepts and structures. The physicians network Styriamed shows a positive impact on the improvement of communication between physicians.

Discussion:
The facts that primary care physicians have established quite good private networks and that they are in large part willing to work in new primary care structures, should be capitalised for the implementation of these new primary care structures.

Keywords:
General medicine, health care reform, primary care physician, network analysis, primary

Geschlechtsneutrale Formulierung

Es war mir ein Anliegen in dieser Arbeit bewusst auf eine Nicht-Diskriminierung durch die Sprache zu achten. Wo immer es möglich war, wurde eine geschlechtsneutrale Formulierung verwendet. Grafiken wurden geschlechtergerecht erstellt. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Masterarbeit dennoch immer wieder die Sprachform des generischen Maskulinums angewendet und auf die geschlechtsspezifische Differenzierung wie zum Beispiel Teamplayer/in oder TeamplayerIn verzichtet. Es wird an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen die ausschließliche Verwendung der männlichen Form geschlechtsunabhängig verstanden werden soll und entsprechende Begriffe daher in meinem Sinne und im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für beide Geschlechter gelten.

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung ... 15
1.1 Definition der Primärversorgung … 17
1.2 Situation in Österreich … 18
1.3 Internationale Entwicklungen … 24
1.4 Styriamed Net … 25
1.5 Österreichische Entwicklungen in der Primärversorgung … 27
1.6 Forschungsfragen … 28
1.7 Netzwerkanalyse … 32

2 Methoden … 33
2.1 Kassenärzte vs. Wahlärzte … 33
2.2 Fragenerarbeitung … 33
2.3 Basis- und Praxisparameter/merkmale … 41
2.4 Auswahl der Befragungspopulation und Vergleichsgruppen … 42
2.5 Befragung (postal und online) … 46
2.6 Hypothesen und Analyseplan … 48
2.7 Datenmanagement, Auswertung und statistische Verfahren … 49

3 Ergebnisse … 51
3.1 Rücklaufdaten ... 51
3.2 Basis-Beschreibung der Gesamtpopulation ... 53
3.3 Basis-Beschreibung der Stichprobengruppen ... 56
3.4 Ergebnisse der Praxisparameter (Frage 1-4) ... 59
3.5 Ergebnisse der Forschungsfragen 1 +2 (Fragen 6-14,18) ... 62
3.6 Ergebnisse der Forschungsfragen 3 (Fragen 15-17) ... 83
3.7 Netzwerkanalyse ... 87

4 Schlussfolgerungen und Diskussion ... 93
4.1 Basis- und Praxisparameter ... 93
4.2 Netzwerkstrukturen ... 95
4.3 Merkmalbezogenen Unterschiede der Netzwerkstrukturen ... 100
4.4 Styriamed.net ... 102
4.5 Wahlärztinnen und Wahlärzte ... 103
4.6 Netzwerkanalyse - Typologie ... 104
4.7 Primärversorgung ... 108
4.8 Limitierungen ... 108
4.9 Abschließende Bemerkungen, Fazit und Empfehlungen ... 109

5 Literaturverzeichnis ... 111

6 Anhang ... 116
6.1 Gesammelte Forschungsfragen ... 116
6.2 Gesammelte Kommentare ... 117

6.3 Fragebogen ... 121

6.4 Datensatz ... 135

Formale Hinweise

Im Text dieser Masterarbeit, finden sich neben Tabellen (siehe Tabellenverzeichnis) und Abbildungen (siehe Abbildungsverzeichnis) auch noch 2 weitere Stilelemente.

1. Sprechblasen:

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]

Die Sprechblasen beinhalten Kommentare, die aus den Kommentarfeldern der Befragung herausgenommen wurden. Zur besseren Lesbarkeit, wurden Texte teilweise gekürzt oder (grammatikalisch) adaptiert. Die Namen der Kolleginnen und Kollegen wurden frei erfunden. Da zusätzliche Informationen zu den Beitragenden bei einigen Kommentaren durchaus interessant sind, wurden diese in Bezug zum Geschlecht, Alter und zur Ortsgröße gestellt. Zur besseren Lesbarkeit, wurde das Alter auf fiktive Werte innerhalb der erhobenen Kategorie gesetzt (z.B. 58 Jahre, bei angegebener Alterskategorie 55-65). Die Ortsgrößen wurden wie folgt klassifiziert: Dorfgemeinde unter 1500 Einwohner; Marktgemeinde 1500-5000 Einwohner; Kleinstadt über 5000 Einwohner und Graz (als Großstadt).

2. Forschungsfragen:

Aus den Ergebnissen der Umfrage bzw. den Überlegungen der Masterarbeit ergaben sich oftmals (teilweise sehr wesentliche) offene und noch unerforschte Fragestellungen. Antworten auf diese (Versorgungs-) Forschungsfragen sollten in den nächsten Jahren wissenschaftlich erarbeitet werden, wenn man die Primärversorgung in Österreich verbessern bzw. auf ein im internationalen Vergleich hohes Niveau bringen möchte. Eine Auflistung der Fragen zeigt Tabelle 12. Die Hinweise auf Forschungsfragen werden wie folgt Beispielhaft dargestellt:

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]

1 Einleitung

Hausarzt, Zahnarzt, Notarzt, Distriktsarzt, Feuerwehrarzt, fast Facharzt für fast alle Fächer, Hebamme, Psychotherapeut, Manualtherapeut, Physiotherapeut, Apotheker, Sozialarbeiter, Gipser, Laborant, Leichenbeschauer, Seelsorger, Konfliktlöser, Lieferant… Mein Großvater war Landarzt von 1960-1985 in einer kleinen Gemeinde in der Obersteiermark. Als solcher hatte er all die einleitend erwähnten Funktionen in einer Person inne. Sein Netzwerk war er eigentlich selbst.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 1: Der Autor mit seinem Großvater 1985; Quelle: Archiv des Autors

Ich erinnere mich nur an zwei Partner die er öfters frequentierte. Da war zum einen die große Apotheke in Graz, die er regelmäßig besuchte um sich für seine Ordination mit Medikamenten und Verbandsstoffen einzudecken und zum anderen die 15 Kilometer weit entfernte einzige Kollegin, mit der er sich gelegentliche „Dienste“ teilte. Dienste – sofern es diese schon gab. Ich erinnere mich – in den Zeiten in denen ich in meiner Kindheit bei meinen Großeltern die Ferien verbrachte – daran, dass die Ordination jeden Tag um 04:30 für die Schichtarbeiter geöffnet wurde. Zur ersten gemeinsamen Jause um 8:30 (meinem Frühstück), kam die ganze Belegschaft zusammen und hatte bereits eine große Anzahl von Patienten hinter sich. Ansonsten sah ich meinen Großvater so gut wie nie, außer ich begleitete ihn auf seinen Ausfahrten. Er war eigentlich immer im Dienst, sei es in- oder außerhalb der Ordination gewesen. Täglich musste er lange Zeit bei Geburten, Unfällen oder sonstigen medizinischen Besuchen verbringen. Ein Netzwerk hat er für all die Arbeit kaum gebraucht.

Die Zeiten haben sich geändert. 1978 wurde das „Primary Health Care –Modell“ von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt (Alma-Ata Deklaration [1]) und in vielen Ländern hatte man parallel dazu erkannt, dass die Zeit der Einzelkämpfer-Primärversorgungsmedizin abgelaufen war. „Primary Health Care“ Systeme entwickelten sich und aus dem alleskönnenden und allzeit bereiten Einzelkämpfer wurde vieler Ort ein Teamplayer, der neue Berufsgruppen zur Verfügung gestellt bekam und Partnerschaften aufbauen musste. In vielen Ländern wurden auch Gate-Keeping- oder andere Einschreibesysteme und Zusammenarbeitsformen eingeführt. Nicht so in Österreich. Österreich ist anders. Hier zu Lande gibt es sie noch, die allwissenden, dauerereichbaren, alleskönnenden Hausärztinnen und Hausärzte. Sie sind allerdings eine immer seltenere Spezies und die restlichen von ihnen werden in den nächsten 10-15 Jahren in Pension gehen [2] (siehe auch Abbildung 2).

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 2: Anzahl der Ärztinnen und Ärzte über 50 Jahren in den steiermärkischen Bezirken; Quelle: Magazin AERZTE Steiermark 07/08 2014 (Seite 50)

Aber auch die jüngeren Generationen mussten bislang beim vermeintlichen Einzelkämpfer Model bleiben, wobei sich hier die berechtigte Frage stellt, wie die Veränderungen der Gesundheitslandschaft der letzten 35 Jahre auch dieses Einzelkämpfertum in Österreich beeinflusst haben.

1.1 Definition der Primärversorgung

Die österreichische Gesundheitspolitik definiert Primärversorgung als „Die allgemeine und direkt zugängliche erste Kontaktstelle für alle Menschen mit gesundheitlichen Problemen im Sinne einer umfassenden Grundversorgung. Sie soll den Versorgungsprozess koordinieren und gewährleistet ganzheitliche und kontinuierliche Betreuung. Sie berücksichtigt auch gesellschaftliche Bedingungen.“ [3] [4].

Einen großen Beitrag zur Einleitung von Primary Health Care und genaueren Definition des Gebiets leistete die „International Conference on Primary Health Care“ in Alma-Ata, USSR, vom 6-12 September 1978 [1]. Die Deklaration forderte eine rasche weltweite Umsetzung von Primary Health Care durch die nationalen Regierungen und definierte Primary Health Care folgendermaßen (Sektion VII 2. Und 3.):

Die primäre Gesundheitsversorgung:

- befasst sich mit den wichtigsten gesundheitlichen Problemen in der Gesellschaft und stellt die erforderlichen Gesundheitsförderungs-, Präventions-, Versorgungs- und Rehabilitationsangebote bereit und

- beinhaltet mindestens folgende Elemente: Aufklärung in Bezug auf vorherrschende Gesundheitsprobleme und die Methoden zu ihrer Verhütung und Bekämpfung; Förderung der Nahrungsmittelversorgung und einer angemessenen Ernährung; eine ausreichende Versorgung mit sauberem Wasser und sanitären Anlagen; Gesundheitsschutz für Mütter und Kinder, einschließlich Familienplanung; Impfung gegen die schwersten Infektionskrankheiten; Prävention und Bekämpfung endemischer Krankheiten; angemessene Behandlung der häufigsten Krankheiten und Verletzungen; und Versorgung mit unentbehrlichen Arzneimitteln;

Diese Definition wird auch im Jahr 2015 vom EC-Report of the Expert Panel of Effective Ways of Investing in Health (EXPH) [5] widergespiegelt. Zusätzlich wurden hier von einer Runde von Experten im Auftrag der Europäischen Kommission Empfehlungen zu Steuerungsmöglichkeiten und zur Finanzierung von Primärversorgungssystem erarbeitet. In diesem Bericht wurde auch eine europäische Definition von Primärversorgung definiert:

„Die Experten-Kommission erachtet Primärversorgung als die Versorgungsebene, welche allgemein zugängliche, integrierte, personenzentrierte und umfassende sowie familienorientierte und gemeindenahe Dienstleistungen der Gesundheitsversorgung bereitstellt. Diese Dienstleistungen werden von einem Team von Fachkräften erbracht, welches dafür verantwortlich ist, dass der großen Mehrheit personenbezogener Gesundheitsbedürfnisse angemessen begegnet wird. Die Dienstleitungen werden in einer dauerhaften Partnerschaft mit den Patienten und Laienversorger unter Miteinbeziehung der Gegebenheiten in der Familie und lokalen Gemeinschaft umgesetzt und spielen eine zentrale Rolle in der gesamten Koordination und Kontinuität der Gesundheitsversorgung der Menschen. Die Fachkräfte, welche in Primärversorgungsteams aktiv sind, sind unter anderen Allgemein-/Familienmediziner, Apotheker, Diätologen, Ergotherapeuten, Hebammen, Optiker, diplomierte Pflegefachkräfte mit spezieller Ausbildung in der Primärversorgung (practice nurses, community nurses), Physiotherapeuten, Psychologen und Psychotherapeuten, Sozialarbeiter und Zahnärzte.“ [6]

1.2 Situation in Österreich

International zeichnen sich viele Gesundheitssysteme durch eine klare Dreiteilung in Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung mit klarer Zugangsbeschränkung von jedem Sektor zum nächsten aus. In Österreich hingegen kommt es zu einer Zweiteilung in intramuralen- und extramuralen Bereich (siehe Abbildung 3).

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 3: Trennung der Versorgungsebenen

1.2.1 Intramurale Versorgung

Die intramurale Versorgung wird in Österreich durch Bundesrahmengesetze und Landesgesetze geregelt und ca. zur Hälfte von öffentlichen Krankenanstalten gewährleistet [7]. Die zweite Hälfte der Leistungserbringer sind Krankenastalten im Besitz von privat gemeinnützigen Organisationen (zumeist sogenannte Ordensspitäler), Sozialversicherungen und privat profitorientierten Trägern. Die intramurale Gesundheitsversorgung teilt sich in Österreich prinzipiell in 2 Bereiche: ambulante intramurale Versorgung und stationäre Gesundheitsversorgung.

Innerhalb der stationären Gesundheitsversorgung dienten 2003 72% aller Krankenhausbetten der Akutversorgung [7]. In den letzten 10 Jahren kam es über die Implementierung eines nationalen „Österreichischen Strukturplan Gesundheit – ÖSG“ [8] und von Bundesland-spezifischen „Regionalen Strukturplänen Gesundheit – RSG“ zu einer deutlichen Reduktionen der Akutbettendichte. Die verbleibenden 28% der Betten verteilen sich zum Großteil auf verschiedene stationäre Langzeitversorgungseinrichtungen. Im EU-Vergleich weist Österreich die zweithöchste Bettendichte und höchste Krankenhaushäufigkeit auf (siehe Abbildung 4) [9]. Da dies die Rolle der Allgemeinmedizin aber weniger betrifft, wird hier nicht näher darauf eingegangen.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 4: Bettendichte und Krankenhaushäufigkeit im EU Vergleich; Quelle: “Das österreichische Gesundheitswesen im internationalen Verlgeich. Ausgabe 2012 [9]

Die ambulante intramurale Versorgung kann inhaltlich weiterhin in ambulante Akutversorgung und nicht-akute ambulante Versorgung (Spezialambulanzen) getrennt werden. Ambulante intramurale Akutversorgungseinrichtungen werden hauptsächlich von öffentlichen Krankenanstalten geführt und garantieren eine österreichweite rund um die Uhr Versorgung akuter Notfälle. Die Verteilung der Notfallambulanzen wird ebenfalls in einzelnen RSGs geregelt und ist Aufgabe der Landespolitik. Für den Zugang zu Notfallambulanzen gibt es keine Zuweisungspflicht, eine „Selbsteinweisung“ durch Patientinnen und Patienten ist möglich. Den zweiten große Teil der intramuralen ambulanten Versorgung übernehmen sogenannten Spezialambulanzen, die zumeist an die vorhanden stationären Einrichtungen gekoppelt sind. Zum Beispiel betreibt eine internistische Abteilung in einem kleinen regionalen Spital eine internistische Spezialambulanz mit eventuellen Subambulanzen (z.B. Diabetesambulanz, etc.). Größere Krankenanstalten betreiben weitere Spezialambulanzen (z.B. Gerinnungsambulanz, orthopädische Knieambulanz, etc.). Das Aufsuchen einer Spezialambulanz erfolgt mittels Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt, durch Selbstzuweisung und regelmäßig im Rahmen chronischer Erkrankungen. Eine genaue Regelung ist hier nicht getroffen und so kommt es in der Praxis in vielen Spitalsambulanzen zum oft beklagten Phänomen der Behandlung von medizinischen Problemen, die auch ohne weiteres im niedergelassenen (extramuralen) Bereich erfolgen könnten [10]. Dieses Problem ergibt sich aus der Tatsache, dass Krankenversicherte grundsätzlich im ambulanten Raum (intra- und extramural) freie Wahl zwischen Spitalsambulanzen, niedergelassenen Leistungserbringern und Ambulatorien haben [7]. Die 891 österreichischen Ambulatorien (Stand 16.04.2015) umfassen eine Vielzahl von verschiedenen Aufgabenbereichen wie z.B. bildgebende Verfahren, Dialyse, Frauenmedizin, Physikalische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie [11]. Ambulatorien decken dabei sowohl intra- als auch extramurale Versorgungsaufträge ab (siehe folgendes Kapitel) und sind aus dieser Sichtweise manchmal nicht so leicht zuordenbar.

1.2.2 Extramurale Versorgung

Die extramurale Versorgung ist eine rein ambulante Versorgung. Sie teilt sich in einen öffentlichen und einen privaten Bereich. Der öffentliche Bereich wird über frei praktizierende Leistungserbringer (Allgemeinmediziner und Fachärzte) sowie 891 Ambulatorien abgedeckt [7; 11]. Anhand eines auf Landesebene zwischen den Landesärztekammern und Sozialversicherungsträgern regelmäßig neu ausverhandelten Stellenplanes (exemplarisch für die Steiermark angeführt in Abbildung 5) und des sogenannte §2-Gesamtvertrages der Versicherungsträger [12], werden Planstellen an einzelne Ärztinnen und Ärzte vergeben. Der §2-Gesamtvertrag regelt auch den Umfang der ärztlichen Leistungen, die Verordnung von Heilmitteln und Heilbehelfen sowie die Honorarordnung.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 5: Stellenplan für die Steiermark 2013; Quelle: Homepage der steiermärkischen Ärztekammer, April 2015

Im Jahr 2011 gab es in Österreich insgesamt 8.425 Ärztinnen und Ärzte mit Kassenverträgen welche sich auf 4266 Allgemeinmediziner und 4159 Fachärzte aufteilten (Abbildung 6; [13]).

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 6: Arzt/Ärztinnen Verteilung 2011; Quelle: G. Wawrowsky et al. Arzt der Zukunft - Zukunft des Arztes

Den österreichischen Allgemeinmediziner kann man typischerweise als „One-Man Show“ bezeichnen, wobei man in Zukunft wohl eher von einer „One-Women Show“ sprechen wird, angesichts der Tatsache, dass bereits 2011 ca. die Hälfte der Ärzte weiblich waren, Tendenz steigend. Die ersten Ergebnisse der Europa-weiten QUALICOPC-Survey zeigten, dass in Österreich 88%-92% aller Allgemeinmediziner in Einzelordinationen arbeiten (vergleichsweise sind es in Holland nur 30%, der Rest in Gruppenpraxen) [14] [15]. Die Tatsache, dass sich dieses One-Man- oder One-Women Konzept so hartnäckig hält ist wohl darauf zurückzuführen, dass es trotz mehrerer Anläufe in den letzten 15 Jahren nicht gelungen ist realistische Möglichkeiten zur Zusammenarbeit von Ärzten zu schaffen. Zwar wurde im Jahr 2004 unter großer Zuversicht der §52a Ärzte Gesetz rechtsgültig und somit die prinzipielle Möglichkeit zur Zusammenarbeit von Ärzten geschaffen, jedoch wurde die Zusammenarbeit im Paragraph dermaßen eingeschränkt, dass bis 2013 kaum nennenswerte Gruppenpraxen entstanden sind. Abbildung 5 zeigt die Situation in der Steiermark, wo es 2013 gerade einmal 10 Gruppenpraxen mit 21 Planstellen gab. Davon nur eine mit 3 Ärzten, wobei zu beachten ist, dass nur drei Gruppenpraxen von Allgemeinmedizinern betrieben werden, die anderen sieben von Fachärzten.

1.2.3 Wahlärzte

Ein in den meisten nationalen und internationalen Statistiken kaum erwähntes Phänomen, ist jenes der Wahlärzte. Betrachtet man Abbildung 6, so sieht man, dass bereits 2011 7.930, also knapp die Hälfte aller niedergelassenen Ärzte Wahlärzte waren. Von diesen sind knapp 4.000 ausschließlich in Ihren Ordinationen tätig. Bei den Fachärzten sind bereits deutlich mehr als 50% der niedergelassenen Fachärzte Wahlärzte und in den größeren Städten sind sowohl bei Allgemeinmedizinern als auch Fachärzten bereits mehr als 50% wahlärztlich tätig. Genaue Zahlen für die Frequentierung der Wahlarzt-Ordinationen kann man nicht erheben. Der Anteil an Rückerstattungen der Wahlarztkosten durch die Sozialversicherungen steigt in den letzten Jahren allerdings beständig.

1.2.4 Geographische Unterschiede

Bekanntermaßen zeichnet sich Österreich durch eine geographische Vielfalt mit vielen Bergen und Tälern auf. 2011 lebten 54,9% der Bevölkerung in Gemeinden mit einer Einwohnerzahl <10.000, also in ländlichen Gegenden [16]. Diese Verteilung führt auch dazu, dass das Aufgabengebiet der Allgemeinmediziner sich je nach Standort deutlich voneinander unterscheidet. In größeren Ballungszentren reduziert sich die Arbeit als Allgemeinmediziner zumeist auf die Behandlung von einfachen Krankheitsbildern, Verordnung von Heilmitteln und Überweisungen, wohingegen in sehr entfernt gelegenen Ordinationen komplexe (allgemein)medizinische Fragestellungen, Medikamentenausgabe (Hausapotheken) und medizinische Notfälle häufig vor Ort gelöst werden müssen. Die Ansprüche der Landärzte unterscheiden sich deutlich von denen der Stadtärzte. Ländliche Regionen müssen zusätzlich durch die Landärzte vor Ort notdienstlich versorgt werden, was zu einer hohen Arbeitszeitbelastung führt. Ein weiteres österreichisches Spezifikum ist die hohe Patientenzahl mit durchschnittlich 50 Kontakten pro Tag, die im internationalen Vergleich sehr hoch ist. Vergleichsweise sind es in Holland nur 30, bei durchschnittlich längerer Öffnungszeiten [15; 17]. Die hohe Patientenzahl, die hohe Arbeitszeitbelastung, die beträchtliche Verantwortung und ein unattraktives und über 50 Jahre kaum verändertes Bezahlungsmodell könnten die Ursachen sein, dass es immer schwieriger wird Landarztpraxen zu besetzen.

1.2.5 Drohende Unterversorgung und Demographie

In Österreich werden zusätzlich zu den angesprochenen Problemen in den nächsten 10 Jahren ca. 2400 (40%) der niedergelassenen Allgemeinmediziner in Pension gehen [7], in der Steiermark sind es in den nächsten 15 Jahren sogar zwei Drittel (siehe Abbildung 2) [18]. Es ist äußerst fraglich ob die ärztlichen Kapazitäten zur Nachbesetzung all dieser Stellen vorhanden sind. Durch die Anfang 2015 in Kraft getretene EU-Arbeitszeitrichtlinie kommt es außerdem derzeit auch zu einer deutlichen Verbesserung der Arbeitszeiten und Bezahlungen in den Spitälern. Es kann also mit Recht angenommen werden, dass sich die in anderen Ländern, wie Deutschland bereits bestehende Unterversorgung großer Regionen ziemlich sicher auch auf Österreich fortsetzen wird. Die Pensionierungswelle der niedergelassenen Ärzte/Ärztinnen deckt sich auch mit der allgemein bekannten demographischen Entwicklung in Österreich. Wie in Abbildung 7 ersichtlich wird sich in den kommenden Jahrzehnten ein großer Teil der Bevölkerung allmählich in die Altersgruppen über 60/70/80 verlagern.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 7: Bevölkerungspyramide Österreich 2012, 2030 und 2060; Quelle: Statistik Austria

Im gleichen Maße dünnt sich die Gruppe der Erwerbstätigen (Steuererbringer) aus, eine Entwicklung die eine große Herausforderung für die Finanzierung und Leistungserbringung (massive Zunahme der geriatrischen Medizin) im Gesundheitssystem der nächsten Jahrzehnte darstellt.

1.3 Internationale Entwicklungen

Eine Gesamtschau internationaler Entwicklungen ist im Rahmen dieser Masterarbeit nicht möglich. Um sich ein Bild über andere Primärversorgungssysteme zu machen, wird hier exemplarisch auf die ambulanten Situationen in Deutschland und den Niederlanden eingegangen.

1.3.1 Deutschland

In Deutschland wurden die Handlungsmöglichkeiten für Krankenkassen und Leistungserbringer in den letzten Jahren schrittweise ausgeweitet [13]. Ähnlich wie Österreich verfügt Deutschland über eine hohe Dichte an niedergelassenen Allgemein- und Fachärzten. Deutschland hat jedoch viel früher als Österreich erkannt, dass die klassische „Ein-Mann/Frau Struktur“ den Wandel im Gesundheitssystem (Zunahme chronischer Erkrankungen, Multimorbidität, demographische Entwicklung, medizinisch-technischer Fortschritt mit verbundener Subspezialisierung und Überweisungsbedarf, Verfügbarkeit, etc.) nicht Stand halten wird. Seit dem Ende der 1980er Jahre sind daher in Deutschland verschiedene neue Konzepte umgesetzt worden. Neben Gruppenpraxen und Praxisgemeinschaften zählen hierzu vor allem die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ seit 2004), integrierte Versorgungsmodelle, Ärztenetze (seit 2007) und andere Koordinierungs- und Delegationsmodelle. 2011 gab es im gesamten deutschen Bundesgebiet 1500 MVZ mit rund 8000 tätigen Ärztinnen und Ärzten. 50.000 der insgesamt 140.000 Ärzte waren 2009 in Gemeinschaftspraxen tätig und die Anzahl der Ärztenetze liegt bei ca. 400. In allen Bereichen ist die Tendenz steigend. Patienten haben freie Wahl der Ärzte, so auch Fachärzte. Krankenversicherungen sind gesetzlich verpflichtet eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, was einer Gatekeeping-Funktion gleichkommt. Die Teilnahme ist allerdings freiwillig. Insgesamt gesehen gibt es also ein Vielzahl an attraktiven Modellen in der extramuralen Versorgung [19]. Die Auswirkungen auf die Frequentierung der Spitalsambulanzen sind zwar nicht evaluierbar, da von Deutschland diesbezüglich keine Daten vorliegen [20], jedoch wird die Thematik der überfüllten Spitalsambulanzen in Deutschland kaum diskutiert.

1.3.2 Niederlande

Das Gesundheitssystem der Niederlande gilt als eines der effizientesten und fortschrittlichsten der Welt mit Vorbildcharakter bei der Umsetzung von Reformen in anderen Ländern [21]. Die Niederlande hat ein klassisches Gate-Keeper System, welches über die Hausärzte gesteuert wird [22]. Allgemeinmediziner sind freiberuflich tätig, fungieren als Lotsen, werden nach verschiedenen Vergütungssystemen bezahlt und rechnen direkt mit den Krankenkassen ab. Patienten der Krankenversicherungen müssen sich bei einem Arzt ihrer Wahl einschreiben. Die Primärversorgung wird einerseits über Gesundheitszentren (inkl. Apotheken, Physiotherapeuten, etc.) und andererseits über klassische hausärztliche Praxen gesteuert. Hausärztliche Praxen sind in 80% als Gruppenpraxen mit 2-7 Hausärzten organisiert. Fachärzte arbeiten bis auf wenige Ausnahmen zum größten Teil als angestellte Ärzte in Krankenhäusern, d.h. einen niedergelassenen fachärztlichen Bereich gibt es nicht. In den Krankenhäusern unterscheidet man ambulante von stationären fachärztlichen Leistungen. Reformen in der medizinischen Versorgung (Hausarzt als Lotse, Abrechnungsanreize und vor allem die Auflösung der starren Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung) wurden in den Niederlanden also schon vor mehr als 10 Jahren begonnen. Natürlich wird aber auch in den Niederlanden immer heftig über die negativen Auswirkungen der Reformen, wie z.B. lange Wartelisten in Spitälern oder Einschränkung der freien Arztwahl diskutiert.

Wie auch die Niederlande setzen viele Länder auf Verstärkung der Primärversorgung. So wurde z.B. in Neuseeland bereits im Jahr 2000 in die Primary Health Care Strategy das Ziel aufgenommen, dass 90 Prozent neu auftauchender medizinischer Probleme in der hausärztlichen Versorgung zu betreuen sind.

1.4 Styriamed Net

Bei Styriamed.net handelt es sich um ein 2009 gestartetes Ärztenetzwerkprojekt in der Steiermark. Die Beschreibung des Netzwerks kann man auf der Homepage (www.styriamed.net) und im Handbuch der steiermärkischen Ärztekammer [23] nachlesen. Das Projekt läuft derzeit in 7 von 14 steiermärkischen Bezirken (siehe Abbildung 8), wobei es 2009 in den Bezirken Hartberg und Leibnitz startete. 2011 folgten die Bezirke Leoben und Weiz, 2012 Bruck – Kapfenberg und 2014 Deutschlandsberg und Graz-Umgebung Nord. Das Netzwerk wird durch einen professionellen Internetauftritt (www.styriamed.net) unterstützt.

Ziel des freiwilligen Netzwerks ist die Steigerung der Effizienz und Effektivität der Patientenversorgung durch eine systemische und koordinierte Vernetzung der Partner. Die Partner sind Allgemeinmediziner, Fachärzte und Krankenanstalten. Andere Gesundheitsdienstleister (GDL) sind angedacht, aber derzeit noch nicht integriert. Mitglieder müssen gewisse Mindestkriterien erfüllen, wie das Führen eines Qualitäts-Evaluierungszertifikat der ÖQMed und eines Fortbildungsdiplom der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), eine schulmedizinische Praxisführung, elektronische Befundübermittlung und eine eigene Ordinationsmailadresse welche regelmäßig gelesen wird. Außerdem muss eine Hotline (Durchwahlnummer) für „Styriamed.net“-Mitglieder eingerichtet werden und die Bereitschaft Öffnungszeiten zu koordinieren gegeben sein.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 8: Styriamed.net Mitgliedsbezirke; Quelle: www.styriamed.net

Die wichtigsten Vorteile des Styriamed.net Netzwerks sind u.a.:

- ein gemeinsames Überweisungssystem nach Dringlichkeitsstufen
- eine gesicherte Befundübermittlung
- die Möglichkeit der direkten telefonischen Erreichbarkeit untereinander (Durchwahl)
- eine gemeinsame Planung der Öffnungszeiten und Urlaubsvertretungen
- gemeinsames Fehlermanagement

Die aktuellen Styriamed.net Teilnehmerzahlen sind in Tabelle 1 aufgelistet.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Tabelle 1: Teilnehmer Styriamed.net

Styriamed.net unterliegt einer regelmäßigen Evaluierung mit einer Reflexion der Ergebnisse in der sogenannten Konzeptgruppe um entsprechende Maßnahmen setzen zu können.

1.5 Österreichische Entwicklungen in der Primärversorgung

In Österreich herrscht allgemeiner Gesundheitspolitischer Konsens, dass der Beruf des Allgemeinmediziners eine attraktivere Rolle spielen muss und der klassische Hausarzt gestärkt werden muss [3]. Favorisiert auf der einen Seite die österreichische Ärztekammer bzw. die Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin das von Ihnen 2009-2012 entwickelte „Hausarztmodell“, so hat auf der anderen Seite die Gesundheitspolitik ihre Vorstellungen zur hausärztlichen Stärkung in der Gesundheitsreform 2012 festgeschrieben.

1.5.1 Gesundheitsreform 2012

Im Mai 2013 wurde das „Bundesgesetz zur partnerschaftlichen Zielsteuerung-Gesundheit“ im Rahmen der laufenden Gesundheitsreform verabschiedet [4]. Vereinfacht ausgedrückt sollen sogenannte „Bundes-Zielsteuerungsverträge“ (abgeschlossen zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherungen) zu einer verbesserten Steuerung von Struktur, Organisation und Finanzierung der österreichischen Gesundheitsversorgung führen. Das Bundesministerium für Gesundheit formuliert als Kern der neuen Regelungen die Garantie einer besseren Abstimmung zwischen dem Krankenanstaltenbereich und dem niedergelassenen Versorgungsbereich [24]. Hierzu sollen die „best points of service” definiert werden, Parallelstrukturen der ambulanten Facharztversorgung im niedergelassenen und spitalsambulanten Bereich abgebaut und der Bereich der Primärversorgung („Primary Health Care“) nach internationalem Vorbild gestärkt werden. Der Bundes-Zielsteuerungsvertrag für die Jahre 2013-2016 wurden bereits von Bund, Ländern und Sozialversicherungen unterzeichnet [4]. Es sind zahlreiche operative Ziele und Maßnahmen, sowie damit verbundene Zeitlimits zur Erreichung der strategischen Ziele festgelegt. Für die ambulante Versorgung ist hier vor allem das strategische Ziel der Definition des „Best Point of Service“ interessant (6.1). Hier werden exemplarisch zwei operative Ziele genannt:

1) Abgegrenzte, klare Versorgungsaufträge (inhaltlich und zeitlich, insbesondere auch für Tagesrand-und Wochenendzeiten) und Rollenverteilungen für alle Versorgungsstufen und für die wesentlichen Anbieter innerhalb der Versorgungsstufen bis Mitte 2015 mit Blick auf „Best Point of Service“ sollen definiert und bis Ende 2016 erste Umsetzungsschritte auf Landesebene gesetzt werden.

2) Multiprofessionelle und interdisziplinäre Primärversorgung („Primary Health Care“, siehe Abbildung 9) soll bis Mitte 2014 konzipiert und in der Folge als Primärversorgungsmodelle auf Landesebene bis 2016 umgesetzt werden.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 9: Berufsgruppen und Kooperationspartner der neuen Primärversorgungsstrukturen; Quelle: [3]

1.6 Forschungsfragen

In der in Kapitel 1.5.1 genannten, 2014 gestarteten bundesweiten Initiative rund um die Einführung von Primärversorgungszentren steht das „Prinzip des Arbeitens in Netzwerken, in denen die Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen als strukturiert arbeitendes Team von Ärzten und spezifischen Berufsgruppen des Gesundheits- und Sozialwesens zusammenwirken“ im Zentrum [3]. Es sollen hier einerseits neue Zentren entstehen, aber auch bereits bestehende Netzwerke/Strukturen genützt werden. Auf der Webseite des Bundesministeriums für Gesundheit ist dazu zu lesen [25]:

- „Nach einem breiten Dialog mit allen Verantwortungsträgern im Gesundheitswesen setzt Österreich mit einem Zukunftskonzept zur sogenannten Primärversorgung klare Schritte einerseits in Richtung mehr Serviceleistungen und umfassendere Betreuung für Patientinnen und Patienten, andererseits zur Attraktivierung des Arzt- sowie der Gesundheitsberufe.”

- “Durch neue Möglichkeiten der Zusammenarbeit von AllgemeinmedizinerInnen und durch Vernetzung mit anderen Gesundheitsberufen, werden längere Öffnungszeiten ermöglicht. Patientinnen und Patienten sollen in Zukunft den gesamten Behandlungsweg über begleitet werden.”

- “Der Hausarzt bzw. die Hausärztin kann sich in Zukunft mit anderen Gesundheitsberufen stärker vernetzen und erhält die Möglichkeit, besser als bisher in einem Team zusammenzuarbeiten. Damit wird auch auf Forderungen der Ärzteschaft nach attraktiveren Arbeitsbedingungen und einer besseren Work-Life-Balance für Ärztinnen und Ärzte reagiert. Es wird ein ganz neues Arbeitsklima geschaffen.”

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]

Im Konzept selbst wird ebenfalls viel von „Vernetzung“ und „Koordination“ bei „aktuell fehlenden Rahmenbedingungen“ gesprochen. So heißt es beispielsweise in der Einleitung: „Trotzdem ist zu beobachten, dass aus Sicht der Patientinnen und Patienten den an der Primärversorgung beteiligten Gesundheitsberufen vielfach die praktischen Möglichkeiten fehlen, eine koordinierte Versorgung tatsächlich sicher zu stellen.“ Eine Quelle dieser Beobachtung oder Definition der fehlenden praktischen Möglichkeiten ist nicht angegeben. So sehr man die geplanten Flexibilisierungen und Veränderungen – wie z.B. „die klare Funktion und Aufgabenstellung der Primärversorgung gegenüber der zweiten Versorgungsstufe (ambulante spezialisierte Versorgung durch niedergelassene Fachärzte, Ambulatorien und Spitalsambulanzen) und der dritten Versorgungsstufe (spezialisierte Versorgung durch Spitäler).“ – begrüßen muss, muss man sich ebenso die Frage gefallen lassen, ob man nicht schon im Vorfeld systematisch die Schwächen, aber vor allen die Stärken des aktuellen, bestehenden „Primärversorgungssystem“ durch die österreichischen Hausärztinnen und Hausärzte erheben hätte sollen.

Ein in öffentlichen Debatten von Ärzten häufig gehörtes Argument, welches sich auch in den Kommentaren der Befragung wiederspiegelt, ist jenes, dass die Vernetzung bereits bestehe („Hier wird etwas neu definiert, was die niedergelassenen Ärzte immer schon gemacht haben“ [26]) und die verschiedenen Gesundheitsdienstleister in den meisten Fällen ohnedies bereits sehr gut aufeinander abgestimmt sein („schon jetzt arbeitet jeder Hausarzt mit anderen Berufsgruppen zusammen“ [26]). Die Probleme bestünden auf anderen Ebenen: z.B. fehlendes Gate-Keeping, freier Zugang auf alle Versorgungsebenen („Selbstzuweisung“), veraltetes (Frequenz-gesteuertes) Finanzierungssystem, fehlendes Ansehen der Allgemeinmedizin in Bevölkerung und Kollegenschaft (fehlender Facharzttitel, mangelhafte (realitätsfremde) Ausbildung („Turnusknechtschaft“), „Überweisungsarzt“). Viele dieser Schwachstellen wurden mittlerweile auch schon im internationalen Vergleich identifiziert und das österreichischen Primary Care System trägt neben Ländern wie Bulgarien, Zypern oder Griechenland die Beurteilung „weak overall primary care system strength“ (siehe Abbildung 10) [27].

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 10: Kringos D. 2011, The strength of primary care in Europe

Um nun ein System zu verändern (Change-Management) bedarf es einer hohen Motivation der im System arbeitenden Menschen. In der Change-Managementliteratur findet sich hierzu folgender Satz: „Erfolgreiche Veränderungen brauchen Verbündete an vielen Stellen des Unternehmens“ [28]. Die Ärzteschaft, als den ohne Zweifel elementarsten und zentralsten aller Gesundheitsberufe nicht erst am Ende der Konzepterstellung in die Diskussion einzubinden, sondern zu einem Verbündeten der Primary-Care Reform zu machen, sollte daher oberste Priorität haben (was passiert, wenn man dies unterlässt kann man an der aktuellen Einführung von ELGA nur allzu leicht beobachten).

Aus unserer Sicht schien es somit sinnvoll im Vorfeld der Umsetzung der Primary Health Care (PHC) Strategie , den Grad und die Qualität der bereits bestehenden Vernetzungen zu erheben und zu benennen. Aufbauend auf dem Konzept zur Primärversorgung in Österreich [3], sollte v.a. die Vernetzung der Allgemeinmediziner mit den Mitgliedern des Primärversorgungskernteams (Diätologen, Ergotherapeuten, Fachärzte für Kinder- und Jugendheilkunde, Gesundheitsberufe mit einer PSY-Kompetenz , Hebammen, Logopäden, Mobile Dienste, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter), sowie weiterer Primärversorgungpartner (Apotheken, Fachärzte, Krankenanstalten, Pflegeeinrichtungen) evaluiert werden.

Die Forschungsfragen waren daher:

1. Welche Netzwerkstrukturen benutzen niedergelassene Allgemeinmediziner und welche Aussagen lassen sich über deren qualitative und quantitative Parameter treffen?

2. Gibt es in diesen Vernetzungen Unterschiede die sich in Bezug zu verschiedenen Merkmalen setzen lassen (z.B. Alter, Geschlecht, Arbeitsort, Teilnahme am Ärztenetzwerk)?

3. Wie sehen die Primärversorger unseres Landes die aktuelle Lage der Primärversorgung in Österreich?

4. Zusatzbeobachtung: Was lässt sich über Wahlärzte im niedergelassenen allgemeinmedizinischen Bereich aussagen?

Um die Ergebnisse der Befragung der niedergelassenen Allgemeinmediziner zu objektivieren, wurde zu Beginn die gleichzeitige Befragung der anderen Gesundheitsdienstleister der Primärversorgung angedacht. Während der Planung der Arbeit war aber sofort klar, dass dies den Rahmen dieser Arbeit deutlich gesprengt hätte.

Forschungsfrage:
Erhebung von Grad und Qualität der bereits bestehenden Vernetzungen in der Primärversorgung aus Sicht der nicht-ärztlichen GesundheitsdienstleisterInnen.

Trotz der stark föderalistisch organisierten Gesundheitssysteme in Österreich, zeigen doch alle Bundesländer innerhalb der Primärversorgung eine große Gemeinsamkeit, weswegen wir uns für die Evaluierung unserer Forschungsfrage nur innerhalb der Steiermark –repräsentativ für ganz Österreich – entschlossen haben.

1.7 Netzwerkanalyse

Die Literatursuche (Absatz 2.2.2) diente auch dazu eventuell vorhandene Netzwerk-Analysetools im Gesundheitsbereich zu identifizieren und bestenfalls für die Analyse unserer Befragung zu verwenden. Im Review Artikel „Network Analysis in Public Health: History, Methods, and Applications“ [29], beschreiben die Autoren die Netzwerkanalyse als einen Ansatz um auf die Beziehungen zwischen Teilnehmern und nicht auf die Beziehung ihrer Variablen zu fokussieren. Für die meisten Netzwerkstudien muss zunächst das gesamte Netzwerk identifiziert werden bevor die Datenerhebung beginnen kann. Im Anschluss müssen alle Netzwerkobjekte über die Beziehung zu allen anderen befragt werden. Die Befragung aller Netzwerkobjekte war primär auch für diese Master Arbeit geplant. Wir mussten jedoch rasch erkennen, dass dies den Umfang deutlich gesprengt hätte und eigentlich Stoff für eine eigene Forschungsfrage ist.

Forschungsfrage:
Evaluierung bestehender Netzwerke niedergelassener Allgemeinmediziner aus der Sicht der fachärztlichen Partner und anderer kollaborierender Gesundheitsdienstleister.

Die Auswertung der Netzwerkstudien erfolgt prinzipiell in drei Stufen: Netzwerk Visualisierung, deskriptive Analyse der Netzwerkparameter und Beschreibung anhand bestehender Netzwerk Methoden. Bisher haben nur sehr wenige Publikationen diesen Ansatz gewählt. Für die bestehende Arbeit kommt am ehesten der Ansatz der „Social Network Analysis“ (SNA) in Frage. Uddin et al [30] schreiben dazu, dass die Methode der SNA sich gut eignet um informelle Netzwerke wie z.B. Ärztenetzwerke und ihre Performance zu analysieren. Es gibt dabei die Möglichkeit von statistischen Analysen und graphischen Darstellungen. Wie aber bereits erwähnt ist es auch hier eine bilaterale Erhebung der Netzwerkpartner notwendig um Aussagen treffen zu können. SNA bietet auch die Möglichkeit mittels Computer Programmen wie UCINet oder KrackPlot quantitative und visuelle Aussagen zu Netzwerken zu geben [31]. Scott et al [31] beschreiben die Methode ausführlich anhand von Daten aus 2 Hausarztpraxen, die innerhalb einer 14 tägigen Observierungsperiode in jeder Praxis erhoben wurde.

Auf Grund der Komplexität des SNA Modells und der Notwendigkeit einer sehr breit gefächerten und detaillierten Informationserhebung wurde entschieden dieses Modell nicht für die Analyse dieser Arbeit zu verwenden. Wie bereits erwähnt konnten auch keine anderen Modelle gefunden werden und somit wurde der Weg einer individuellen Netzwerkanalyse gewählt.

2 Methoden

Die initiale Planung der Arbeit und die Entwicklung der primären Forschungsfrage erfolgte gemeinsam mit den beiden Betreuern der Arbeit. Im Vorfeld der Befragung, während der Erstellung und Erweiterung des „Konzept Master-Thesis“ Dokuments wurden neben den beiden Betreuern auch mit mehreren Key-Personen des (steiermärkischen) Gesundheitswesens persönliche Gespräche zum Inhalt und zur Durchführung der Master-Arbeit geführt. In weiterer Folge konnte so die Erarbeitung der zu erhebenden Basisparameter, der Kohortendefinitionen, der Fragen und des Fragebogens selbst unter kontinuierlichem Feedback durch das Review-Board parallel erfolgen. Die Ergebnisse und deren mögliche Bedeutungen wurden ebenfalls mit den meisten Personen des Review-Boards diskutiert.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Tabelle 2: Review-Board

2.1 Kassenärzte vs. Wahlärzte

Der Fokus dieser Arbeit lag auf der Auswertung niedergelassener Hausärzte und Hausärztinnen mit Kassenvertrag. Wird in dieser Arbeit von Hausärzten oder Allgemeinmedizinern gesprochen, so sind prinzipiell solche mit Kassenvertrag gemeint. Werden Wahlärzte mitevaluiert oder ausgewertet, so wird dies explizit angeführt.

2.2 Fragenerarbeitung

Im Rahmen der Diskussionen mit den verschiedenen Experten wurden verschiedene Basisfragen erarbeitet. Neben der Frage nach den regionalen Unterschieden (bezogen auf Bezirke, Bevölkerungsdichte, Stadt-Land) war ein wichtiger Punkt in den Diskussionen auch, ob es bei Teilnehmern des seit einigen Jahren eingeführten Ärztenetzwerks „Styriamed.net“ Unterschiede gibt. Bis auf wenige Ausnahmen (z.B. [17; 32]) kann man in der Steiermark/ in Österreich von einer mangelhaften Versorgungsforschung sprechen. Es ist nicht bekannt, was Hausärzte selbst über ihre Netzwerke denken und es scheint einen großen Unterschied zwischen der Realität und dem Bild welches in der Öffentlichkeit gezeichnet wird (z.B. durch Kammern bzw. Gesundheitspolitik) zu geben.

Forschungsfrage:
Wie ist die Sichtweise von Bevölkerung, Hausärzten, anderen Gesundheitsberufen, Sozialversicherungen und Politikern zu den Aufgaben, Rollen, Stärken und Schwächen der allgemeinmedizinischen Versorgung in Österreich?

Es ist auch nicht bekannt, in wie weit die sich niedergelassene Allgemeinmediziner eine „neue“ Primärversorgung überhaupt vorstellen können bzw. welche Vorstellungen sie eigentlich selbst zu diesem Thema haben. Im Rahmen der aktuellen gesundheitspolitischen Entwicklungen (z.B. Nachbesetzungsschwierigkeiten der Planstellen, Ärzte Abwanderung, geringe Bereitschaft zur Ausbildung als Hausarzt) wäre es auch von hohem Interesse zu erfahren, wo die wahren Probleme der niedergelassenen Allgemeinmediziner liegen bzw. wo diese sich Unterstützung erwarten oder welche Kooperationen ihnen abgehen. Dies konnte aber im Rahmen dieser Masterarbeit nicht zusätzlich erhoben werden und bleibt eine offene Forschungsfrage.

Forschungsfrage:
Worin liegen aus Sicht der niedergelassenen Allgemeinmediziner die wahren Gründe für aktuelle Planstellen-Nachbesetzungsschwierigkeiten und die geringe Bereitschaft zur Ausbildung als Hausarzt? Wo benötigen sie Unterstützung bzw. neue Kooperationsformen?

Ein weiterer wichtiger Punkt in den frühen Diskussionen war die Unterscheidung quantitativer (z.B. Häufigkeiten von Kontakten), qualitativer (z.B. Beurteilung der gemeinsamen Planung) und funktioneller (z.B. Beurteilung der Wichtigkeit des Netzwerks) Kriterien. Neben der medizinischen Versorgung ist ein Primärversorger letztendlich auch für den Versorgungsprozesses zuständig und steht hier aber auch immer im Konflikt mit der Kundenbindung, welche in Österreich durch das ausschließlich Frequenz gesteuerte Honorierungssystem einen massiven wirtschaftlichen Stellenwert hat. Die vermeintliche Angst Patienten (und damit verrechenbare Leistungen) in einem erweiterten Netzwerk an andere Gesundheitsdienstleister zu verlieren ist daher nur allzu verständlich und eventuell auch ein Grund warum die vier bestehenden seit 2009 eingeführten Gesundheitszentren (Mürzzuschlag, Bad Aussee, Stolzalpe, Hartberg) von den niedergelassenen Allgemeinmedizinern nur in geringem Ausmaß genutzt werden. Da diese Zentren 2013 umfassend evaluiert wurden [33], wurden Sie nicht in diese Befragung integriert. Im Jahresbericht 2013 des Gesundheitsfonds Steiermark [33] heißt es hierzu: „…sollen die Aufgaben von Gesundheitszentren in Zukunft integrativer Teil der Primärversorgung werden. Eine inhaltliche Schwerpunktsetzung erfolgt wie bereits bisher im Bereich der Pflege…. Ein Ausbau der Netzwerktätigkeiten (regionale Vernetzung und Abstimmung der einzelnen Anbieter und Gesundheitsdienstleister) ist anzustreben.“

Ein weiterer sehr interessanter Aspekt der Vernetzungs- und Kooperationsfrage in der Primärversorgung ist auch die gemeinsame Nutzung und Bewertung der Wichtigkeit elektronische Daten (Befunde, Arztbriefe, Diagnose Codes, etc.) und deren Bedeutung für die Behandlungsqualität. Ein Thema welches an anderen Stellen bereits 2008 in der Steiermark evaluiert wurde [34] und auch den Rahmen dieser Befragung gesprengt hätte. Durch die Einführung von ELGA ist in diesem Bereich in den nächsten Jahren mit viel Bewegung zu rechnen.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]

Forschungsfrage:
Wie hoch ist die Ablehnung zu ELGA unter den Allgemeinmedizinern und was sind die Grunde für die Ablehnung?

Abschließend wollten wir noch die Rolle regionaler Veranstaltungen (wie Qualitätszirkel, Bezirksärzteversammlungen) in der Vernetzung von Allgemeinmediziner erheben.

Aus den Vorbesprechungen ergaben sich somit knapp 30 Basisfragen.

2.2.1 Basisfragen (ungeordnet)

Welche Vorstellung habe Allgemeinmediziner zum Thema Primärversorgung?
Wo geht den Allgemeinmedizinern Unterstützung ab?
Wo liegen die Probleme der Hausärzte wirklich?
Welche Kooperation fehlt den Allgemeinmedizinern?
Was verstehen Hausärzte unter einem Netzwerk?
Haben Hausärzte das Gefühl in einem Netzwerk zu arbeiten?
Wie beschreiben Hausärzte ihr Netzwerk?
Haben Hausärzte bevorzugte Partner zu welchen Sie überweisen?
Können Hausärzte in ihrer geographischen Lage überhaupt Netzwerke nutzen?
Wie sind Persönlichkeitsmerkmale von Hausärzten mit hoher Netzwerkarbeit?
Welche Netzwerkservices bieten Hausärzte ihren Patienten?
Sind Netzwerke zufällig oder strukturiert?
Was ist das Ziel/oder der Zweck des Netzwerks der Hausärzte?
Ist Styriamed als Netzwerk etabliert? Welche Rolle spielt es?
Wie wird Styriamed wahrgenommen? Gibt es andere oder ähnliche Netzwerk?
Funktioniert Netzwerken mit Styriamed besser als in anderen Regionen?
Ist Styriamed so strukturiert, dass die Kooperationen automatisch passieren?
Gibt es auch automatischen Befundaustausch oder ist dies eher zufällig?
Kann man in Befunde (z.B. Labors von anderen Netzwerkteilnehmern einsehen?)
Welche Netzwerk-Rolle spielen Qualitätszirkel?
Wie gut funktionieren Versorgungnetzwerke?
Bekommt man in Netzwerken (systematisch oder zufällig) Informationen zurück?
Gibt es Verpflichtungen innerhalb von Netzwerken weiter zu leiten, ist das freiwillig?
Wie werden Befunde weiter gegeben? Sind diese elektronisch verwertbar?
Sind Informationen für jeden in Netzwerk zugänglich?
Wie sehen Gesundheitsdienstleister die Zusammenarbeit mit den Hausärzten?
Wo liegen die Probleme der Gesundheitsdienstleister mit den Hausärzten?
Können sich Gesundheitsdienstleister vorstellen in einem PHC Modell zu arbeiten?
Sehen Sie eine Gefahr dass bei einer besseren Vernetzung Kunden verloren gehen?

2.2.2 Literatursuche

Nachdem anhand des Master-Thesis Konzepts und der Basisfragen die grundsätzlichen Inhalte der Arbeit klar waren, wurde eine Literaturrecherche durchgeführt. Ziel dieser Recherche war es:

1. Suche nach ähnlichen Befragungen um Fragen und Antworten analog international bereits erarbeiteter Befragungsstandards in der Primärversorgung durchzuführen.

2. Suche anerkannter Netzwerkanalysetools, welche sich zur Analyse unserer Fragestellung eignen. Im besten Fall idente Durchführung der Befragung um einen Vergleich mit anderen Ländern/Regionen durchführen zu können.

Die Literatursuche ist in Abbildung 11 dargestellt. Gesucht wurde ausschließlich in PubMed. Die folgenden Suchbegriffe wurden in verschiedenen Kombinationen, Verknüpfungen und

Suchfeldern (Titel, Text, etc.) der Suchabfrage zugeführt:

primary health care, primary care, physician, general practitioner, practitioner, primary physician, survey, network, network analysis, analysis, mapping, collaboration, survey, questionaire, physician collaboration, interaction, primary care practice, healthcare.

Die Suchabfrage ergab 75 Ergebnisse, 22 Doppeleinträge und 53 Abstracts, die sich durch durchforsten der Literaturlisten im Zuge des späteren Full-Review auf 62 erhöhten.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 11: Literatursuche

Initial ergaben sich aus der Suche 53 Artikel, eine Zahl die sich im Verlauf des späteren Full-Reviews, nach Durchsicht der Literaturlisten auf 62 erhöhte. Aus dem Review dieser insgesamt 62 Abstracts wurde die Hälfte für den folgenden Full-Review ausgeschlossen. Die häufigsten Gründe hierfür waren zu wenig bzw. kein inhaltlicher Bezug zu unserer Fragestellung oder die Publikation war nur in lokalen Fremdsprachen (zweimal Spanisch, einmal Französisch) oder einfach gar nicht erhältlich. Aus den 31 Artikeln konnten 24 Artikel mit relevante Befragungen identifiziert werden, die restlichen sieben sind Referenzliteratur mit drei Artikeln zu SNA - „Social Network Analysis“.

Aus den 24 Artikeln mit relevanten Befragungen hatten fünf ihre Fragebögen bzw. Befragungen entweder in der Publikation selbst angegeben oder als Attachment / Appendix angehängt. Zwei Befragungen erfolgten nur im klinischen Bereich und bei zwei Arbeiten konnte trotz intensiver Recherche keine Kontaktadresse gefunden werden. 15 Autoren wurden per Email kontaktiert, acht sendeten uns ihre Fragebögen, ein Kontakt wollte aufgrund des bestehenden Copyrights den Fragebogen nicht übermitteln und sechs Kontakte antworteten trotz mehrerer Versuche gar nicht. Aus den insgesamt 13 Fragebögen konnten sieben mit relevanten Fragen herausgefiltert werden. Ein weiterer Fragebogen mit Bezug auf das steiermärkische Ärztenetzwerk Styriamed.net wurde von der steiermärkischen Ärztekammer zur Verfügung gestellt.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]

2.2.3 Hauptthemenblöcke

Aus den Basisfragen und den 8 relevanten Publikationen und Fragebögen wurden zunächst 4 Hauptthemenblöcke entwickelt. Andrews et al [35] fokussierten in ihrer Befragung vor allem auf das Informationsbeschaffungsverhalten von „Primary Care Physicians“ innerhalb eines dem Styriamed ähnlichen Ärztenetzwerks im Bundesstaat Kentucky, USA. Eine ähnliche Fragestellung in einem ähnlichen Netzwerk in Israel (Einfluss des Netzwerks auf die klinische Entscheidungsfindung) betrachteten Cohen et al [36]. In dieser Masterarbeit wollten wir nicht nur das Netzwerk im Allgemeinen erfragen, sondern auch in die Tiefe der Zusammenarbeit zwischen einzelnen Netzwerkpartnern blicken. Einerseits innerhalb der verschiedenen ärztlichen Fachrichtungen, aber auch zwischen Allgemeinmediziner/innen und anderen Gesundheitsdienstleistern. Interessante Fragestellungen lieferten hier Demik et al, die innerhalb eines „Practice-Based Research Networks“ (PBRN) die Ärzte – Apotheker Zusammenarbeit untersuchten [37]. Die Arbeit von Farber et al [38] war thematisch sehr weit von unserem Kernthema entfernt, jedoch von der Gestaltung des Fragebogens und der Abfrage der demographischen Daten sehr hilfreich. Am nächsten zu unserer Arbeit kam die durch die Europäische Kommission geförderte (Seventh Framework Programme) internationale sogenannte QUALICOPC-Studie (Quality and Costs of Primary Care in Europe) [17], in der verschiedene europäische Gesundheitssysteme auf System-, Praxis- und Patientenlevel der Primärversorgung untersucht wurden. Hier wurden sehr ähnliche Basisdaten und verschiedene Netzwerkfragen erhoben, im Zentrum stand jedoch die Erhebung der Performance der Primärversorgung in Bezug auf Qualität, Gleichheit und Kosten. Eine zusammenfassende Auswertung der Netzwerkanalysen ist bisher noch ausständig.

Um die Rolle von Styriamed.net zu erheben, stellte uns die steiermärkische Ärztekammer dankenswerter Weise den Fragebogen einer zuletzt 2013 durchgeführten Evaluierung von Styriamed.net unter den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten der Styriamed.net Verbünde Hartberg, Leibnitz und Leoben zur Verfügung. Eine recht gute Relevanz für die Erstellung unserer Befragung hatten auch die beiden Arbeiten von Barnett et al [39] [40]. Hier wurden große Befragungen unter „Primary Care Physicians“ zu ihren professionellen Netzwerken durchgeführt. Dies bezog sich jedoch hauptsächlich auf andere Ärztinnen und Ärzte bzw. Fächer. Zusammenfassend kann zu unserer Literatursuche betreffend den Hauptthemenblöcken somit bemerkt werden, dass unser Wunsch nach einer bereits existierenden ähnlichen Befragung nur teilweise erfüllt werden konnte. Es gibt eine gute Anzahl an Fragestellungen, die sich auch gut in verschiedene Hauptfrageblöcke integrieren ließen, jedoch überraschenderweise keine durchgehend konsistente Befragung zu Netzwerken niedergelassener Allgemeinmediziner/innen.

In einem nächsten Schritt wurden nun aus den Basisfragen und der Literaturauswahl die vier Hauptthemenblöcke erarbeitet:

1. Was verstehen Allgemeinmediziner unter dem Begriff Netzwerk im Zusammenhang mit ihrer Praxis und wie definieren sie den Zweck ihres Netzwerkes?

2. Wie sind die Netzwerke der Allgemeinmediziner aufgebaut? (Unterscheidung: Quantitativ und Qualitativ (Schnittstellen Überweisung, Rückmeldung und Achse Arzt und Netzwerk-Partner)

3. Wie stehen Hausärzte zur Primärversorgung?

4. Welche Rolle spielt Styriamed.net?

2.2.4 Initialer Fragenkatalog

Die Erstellung eines initialen Fragenkatalogs zielte darauf ab, eine möglichst große Auswahl an Fragen zu jedem Hauptthemenblock zu generieren um diese in einem letzten Review-Prozess zu kondensieren. Aus der Literatur konnte eine Vielzahl an schlüssigen Fragen gewonnen werden. Nichts desto trotz ist die Auswahl der richtigen Fragen und Antworten eine schwierige Aufgabe und folgende Kriterien wurden bei der Erstellung beachtet [41; 42]:

- Fragen sollen kurz halten
- Fragen sollen klar und eindeutig formuliert sein
- Fragen sollen verständlich und in Alltagssprache sein
- Fragen sollen keine Antworten suggerieren
- Fragen sollen möglichst nur eine Antwort erlauben
- Fragen sollen keine doppelten Verneinungen enthalten
- Fragen sollen keine anderen Fragen beeinflussen
- Fragen sollen immer eine „Keine Angabe“ oder ähnliches enthalten

Anhand dieser Kriterien und der gesichteten Literatur konnte – wie in Tabelle 3 dargestellt – ein initialer Fragenkatalog von 28 Fragen erstellt werden. Die Fragen sind im Detail mit Zuordnung zur Literatur und Kern der Aussage im Anhang unter 6.3.1 angeführt.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Tabelle 3: Anzahl und Zuordnung der Fragen

2.2.5 Finaler Fragenkatalog

Nachdem der initiale Fragenkatalog erstellt war, wurde erneut eine Review Runde durchgeführt. In dieser Runde wurden viele Fragen zusammengelegt, Fragen präziser formuliert und auf ihre Hypothesentauglichkeit geprüft. Zur Erstellung von Hypothesen, war es nötig in einem parallel laufenden Prozess die Befragungspopulation und Auswertungskohorten festzulegen (siehe 2.3).

Schlussendlich wurden fünf Basisdatenerhebungsfragen und 18 Hauptfragen in den finalen Fragebogen (siehe Kapitel 6.3.2) aufgenommen. Eine Gegenüberstellung der initialen und finalen Fragenanzahl und die Zuordnung der Frage zu den Themenblöcken ist in Tabelle 3 dargestellt.

2.3 Basis- und Praxisparameter/merkmale

In Anlehnung an die Fragebögen aus der Literaturliste und nach den Diskussionen im Review Board wurden folgende essentielle Basis- und Praxismerkmale definiert:

- Geschlecht
- Alter
- Region
- Ortsgröße
- Status (Kassenarzt/Wahlarzt)
- Patientenkontakte pro Woche in Ordination bzw. Untersuchungszimmer
- Berufsgruppen in der Ordination
- Kategorisierung der Tätigkeit (Schulmedizin, Manuelle Medizin, etc.), Frage v.a. für Wahlärzte gedacht

- Facharztüberweisungen an Wahlärzte

Zu Beginn wollten wir im Rahmen der Netzwerkanalyse (siehe Kapitel 1.7) Persönlichkeitsmerkmal der Hausärzte und Hausärztinnen erfragen. Die Hypothese dahinter war, dass es einen direkten Einfluss der Persönlichkeit auf die aufgebauten Netzwerkstrukturen und deren quantitative und qualitative Zusammensetzung gibt. Aufgrund der fraglichen Aussage einer subjektiven Selbstbeurteilung, des bereits sehr großen Umfangs der Befragung und Fragen des Datenschutzes wurden folgende Fragen nicht in den finalen Fragenkatalog (siehe Kapitel 6.1) aufgenommen:

- Wie würden Sie ihre Persönlichkeit beschreiben?(sehr/wenig dominant)

- Wie würden Sie ihren Kommunikationstyp beschreiben? (sehr/wenig kommunikativ)

- Wie würden Sie ihren Beliebtheitsgrad bei Kollegen und anderen Partnern (Apotheken, Therapeuten, Mobile Dienste, etc.) einschätzen? (sehr/wenig beliebt)

- Wie beurteilen Sie Ihr persönliches Engagement für die Verbesserung der hausärztliche Betreuung / Primärversorgung in Ihrer Region? (sehr/wenig engagiert)

2.4 Auswahl der Befragungspopulation und Vergleichsgruppen

Die Befragung beschränkt sich auf das Bundesland Steiermark im Bundesstaat Österreich mit Konzentration auf fünf repräsentative Bezirke (siehe Abbildung 12 und Kapitel 2.4.2).

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 12: Bezirksaufteilung Steiermark; Hauptstichprobenbezirke dick umrandet; Adaptierte Grafik; Datenquelle: www.basemap.at und www.gis.steiermark.at

2.4.1 Grundpopulation / Grundgesamtheit

Als empirische Grundgesamtheit/Grundpopulation wurden alle niedergelassenen steiermärkischen Allgemeinmediziner/innen definiert. In der Steiermark waren mit Stichtage 1.10.2014 genau 1142 Ärztinnen und Ärzte als niedergelassene Allgemeinmediziner/innen in Praxis gemeldet, von denen 634 als Kassenärzte/ärztinnen (mit gültigem GKK-§2 Vertrag) und 508 als Wahlärzte/innen gemeldet waren (Abbildung 13) [43].

Auf Grund der Größe der Grundgesamtheit wurde schnell klar, dass die Definition einer Stichprobe nötig war.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 13: Niedergelassene Allgemeinmediziner in der Steiermark (Stand: 1.10.2014)

2.4.2 Stichprobe nach Bezirken

In Anlehnung an den RSG (Regionaler Strukturplan Gesundheit) Steiermark 2011 [44] kann man die Besiedelungsdichte der Steiermark als heterogen bezeichnen. Ein Kennzeichen der Steiermark ist auch die Präsenz von großen Gebirgszügen im Westen und Norden des Landes. Diese Regionen (vor allem Murau und im Bezirk Liezen die Region Bad Aussee) sind mit einer vergleichsweise schlechteren Verkehrs-Infrastruktur ausgestattet und teilweise dünn besiedelt. Bei der Stichprobenauswahl war es nun natürlich einerseits wichtig eine für die ganze Steiermark repräsentative Stichprobe zu wählen, aber andererseits sollte auch die Forschungsfrage drei (“Gibt es in den Vernetzungen Unterschiede die sich in Bezug zum Arbeitsort setzen lassen?”) möglichst gut beantwortbar bleiben. Als machbare Stichprobe wurde daher initial eine Auswahl von drei topographisch und demographisch repräsentativen Bezirken (in welchen eine Vollerhebung erfolgen sollte) beschlossen:

- Urban: Städtischer Bezirk (zwei Bezirke in Graz: Eggenberg/Jakomini)
- Rural: Ländlicher Bezirk (Bruck an der Mur/Mürzzuschlag)
- Rural peripher: Ländlich sehr dünn besiedelter/inneralpiner/peripherer Bezirk (Murau)

Durch die starke Präsenz und die fortschreitenden Ausbreitung des Ärztenetzwerk Styriamed.net, erschien es nur logisch auch einen Bezirk zu evaluieren, in welchem Sytriamed.net schon seit einigen Jahren besteht. Der Bezirk Hartberg/Fürstenfeld erfüllt diese Kriterien, da hier seit 2009 ein Netzwerk besteht. Als Vergleichsbezirk wurde mit dem Bezirk Voitsberg ein Bezirk mit ähnlicher Einwohnerdichte wie Hartberg/Fürstenfeld gewählt. Schlussendlich bestand nun die Stichprobe aus der Vollerhebung der folgenden fünf ausgewählten Bezirke:

- Graz (initial nur Bezirke Eggenberg und Jakomini, Kommentar siehe nächster Absatz)
- Bezirk Bruck and der Mur/Mürzzuschlag
- Bezirk Murau
- Bezirk Hartberg/Fürstenfeld
- Bezirk Voitsberg

Im Verlauf der Überlegungen zur Rücklaufquote (siehe Kapitel 2.5.1) ergab es sich, dass auch einige Hausärztinnen und Hausärzte aus allen anderen Bezirken der Steiermark Fragebögen erhielten. Aufgrund der unterschiedlichen Stichprobengröße und Reichweite der Befragung in diesen Bezirken wurde auf eine Bezirksbezogene Auswertung der nun zusätzlich teilweise mitbefragten steirischen Bezirke (Deutschlandsberg, Graz-Umgebung, Leibnitz, Leoben, Liezen, Murtal, Südoststeiermark, Weiz) verzichtet. Zur Berücksichtigung dieser Bezirke wurden eine weitere Stichprobe nach Bevölkerungsdichte und eine Stichprobe nach Styriamed definiert. Eine Ausnahme macht Graz, wo alle zusätzlich befragten Allgemeinmediziner mit den beiden initialen Bezirken Eggenberg und Jakomini zur Region „Graz“ für die Auswertung der Stichprobe nach Bezirken (siehe Tabelle 4) zusammengefasst wurden.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Tabelle 4: Stichprobengruppen

2.4.3 Stichprobe nach Bevölkerungsdichte vs. NUTS Systematik

Auf Grund der in Kapitel 2.5.1 geschilderten Erweiterung der Befragung auf die ganze Steiermark stellten wir Überlegungen an, wie wir die zusätzlichen gewonnen Informationen aus den initial nicht berücksichtigten, aber nur teilbefragten Bezirken auswerten könnten. Hierzu schien eine Clusterung verschiedener Bezirke am sinnvollsten. Eine anerkannte Systematik zur Klassifizierung der räumlichen Bezugseinheiten in der Europäischen Union ist die sogenannten NUTS Systematik (Nomenclature des Unités Territoriales Statistiques) [45]. Die NUTS-Systematik dient dazu statistische Vergleiche verschiedener regionaler, räumlicher Einheiten innerhalb der EU durchführen zu können. Die Hierarchiestufen reichen von NUTS-0 (Nationalstaaten) bis NUTS-3 (kleinere Regionen oder Großstädte). Die Steiermark ist in sechs NUTS-3 Regionen eingeteilt (siehe Abbildung 14).

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 14: NUTS 3 Regionen der Steiermark

Die NUTS Regionen dienen als Verwaltungseinheiten für die EU bzw. die Nationalstaaten. Bevölkerungsgrenzen für einen NUTS-3 Bezirk reichen von 800.000 bis 150.000 Einwohnern. Die NUTS Nomenklatur stellt in Bezug auf die Bevölkerungsdichte einen Bezug zur Klassifizierung der OECD her, in welcher drei verschiedene Typen unterschieden werden: urban (städtisch), rural (überwiegend ländlich) und semirural (intermediär) [46]. Die Einteilung erfolgt nach dem Verhältnis der Einwohner in ländlichen Gemeinden vs. Einwohner in Städten. Fast ganz Österreich gliedert sich ausschließlich in NUTS-3 Regionen der Kategorie „rural“. Eine Ausnahme machen die Regionen der Obersteiermark, die als „semirural“ eingestuft werden. Natürlich wäre es interessant auch die Auswirkung des Verhältnisses „Stadt zu Land“ zu evaluieren, jedoch scheint es uns aus Gründen der besseren Vergleichbarkeit der Daten und gerade aus der (wie im RSG [44] beschriebenen) topographischen/demographischen Situation sinnvoller, die zusätzlich erhobenen Daten aus den anderen Bezirken anhand der Einwohnerzahlen [47] der ursprünglich geplanten Einteilung in „urban“, „rural“ und „rural peripher“ zuzuordnen (siehe Tabelle 4). Die zwei Bezirke LB und GU wurden in dieser Zuordnung nicht berücksichtigt, da ihre Einwohnerzahl über 100 EW/km² liegt.

2.4.4 Stichprobe nach Styriamed.net Teilnehmer

Durch die erwähnte Erweiterung der Befragung, ergab sich nun auch die Möglichkeit Styriamed.net Mitglieder aus anderen Regionen zu befragen. Die geplante Stichprobe der Styriamed.net Teilnehmer des Bezirks Hartberg/Fürstenfeld für die Frage 18, wurde nun auf alle retournierten Fragebögen mit einer Antwort zu Frage 18 erweitert. Zusätzlich ergab sich nun die Möglichkeit alle Styriamed.net Teilnehmer der Steiermark gemeinsam mit ihren restlichen Kolleginnen und Kollegen zu vergleichen. Da Veränderungen innerhalb eines neu eingeführten Netzwerkes einer zeitlichen Komponente unterworfen wurden, wurden allerdings nur Styriamed.net Regionen zusammengefasst, die vor 2012 in den jeweiligen Regionen eingeführt wurden (siehe Tabelle 4).

2.5 Befragung (postal und online)

2.5.1 Aussendungen

Nachdem die anfängliche Stichprobe mit den fünf Bezirken Graz (Stadtbezirke Eggenberg und Jakomini), Bruck and der Mur/Mürzzuschlag, Murau, Hartberg/Fürstenfeld und Voitsberg festgelegt war, wurde der Entschluss gefasst, eine postale Aussendung durch zu führen. Verbunden mit einer persönlichen, wertschätzenden, kollegialen und auch ein wenig kritischen Aufforderung durch den Autor (siehe Einleitung am Fragebogen im Anhang 6.3.2) schien uns diese Strategie am erfolgversprechendsten. Die 258 Kontaktadressen wurden uns freundlicherweise durch die steiermärkische Ärztekammer zur Verfügung gestellt.

Überlegungen zur Rücklaufquote

Um eine einigermaßen sinnvolle deskriptive Auswertung durchführen zu können wollten wir zumindest eine Rücksendung von 40-50 Fragebögen erreichen. Um auch reale statistische Aussagen machen zu können wäre jedoch eine Rücklaufquote von 100 (~30%) oder mehr Fragebögen nötig gewesen. Trotz aller Bemühungen den Fragebogen „kurz und knackig“ zu gestalten und die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen durch ein ansprechendes Anschreiben zu einer Rücksendung zu motivieren schien es uns nötig weitere Maßnahmen zu setzen. Die erste Maßnahme war das Beilegen eines vorfrankierten Rücksendekuverts (was auch die Anonymisierung der Befragung sicherte). Als zweite Maßnahme wurde beschlossen die postale Aussendung um weitere 84 durch die Medizinische Universität Graz (MUG) zertifizierte Lehrpraxisinhaber zu erweitern. Die Adressen waren hier öffentlich auf der Homepage der MUG zugänglich. Die letzte Maßnahme war die (in Absatz 2.7.1 geschilderte) Erweiterung der Befragung auf eine online Befragung. Die 458 öffentlichen Email-Adressen wurden auch hier von der AEK-STMK zur Verfügung gestellt (die AEK internen „privaten“ Emailadressen konnten aus Gründen des Datenschutzes nicht zur Verfügung gestellt werden). Die Konsequenz der Erhöhung der Adressaten war aber nun die Ausweitung der Befragung auf die gesamte Steiermark, weswegen auch die Stichprobenauswahl neu überdacht wurde (siehe Kapitel 2.4). Die Aussendungen erfolgten Anfang November 2014. Einen Überblick (incl. Verteilung Kassen- zu Wahlärzten) geben Tabelle 5 und Abbildung 16. Die Reichweite der Befragung konnte so auf 60% aller in der Steiermark niedergelassene Allgemeinmediziner/innen ausgedehnt werden (682 von 1142).

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Tabelle 5: Fragebogen-Aussendungen; KA…Kassenärzte; WA…Wahlärzte

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Abbildung 15: Der Autor mit Tochter Yvaine bei der Vorbereitung der Postsendungen; Quelle: Archiv des Autors

2.5.2 Finaler Fragebogen / Vortestung

Fünf niedergelassene Kolleginnen und Kollegen, die nicht an der Befragung teilnahmen, wurden eingeladen den Fragebogen in einem Testlauf alleine selbstständig auszufüllen und um Feedback gebeten. Nach diesem Testlauf wurden kleine Korrekturen am Einleitungstext und an zwei Fragen durchgeführt. Ansonsten wurde der Fragebogen als sehr verständlich und klar wahrgenommen. Die durchschnittliche Ausfüllzeit betrug zehn Minuten. Der Fragebogen wurde somit finalisiert (nummerierter Fragebogen siehe Kapitel 6.3.2) und zur Aussendung frei gegeben.

2.6 Hypothesen und Analyseplan

2.6.1 Hypothesen

Einige Fragen waren rein deskriptiver Natur, weswegen nicht für jede Frage eine eigene Arbeitshypothese aufgestellt wurde. Die in Tabelle 6 gelistete Hypothesen ergaben sich im Rahmen der frühen Diskussionen als „naheliegende“ Zusammenhänge. Viele Fragen dienten letztendlich auch zur Hypothesengenerierung für offene Forschungsfragen.

[Dies ist eine Leseprobe. Grafiken und Tabellen sind nicht enthalten.]
Tabelle 6: Hypothesen

2.6.2 Analyseplan

(I) Basis-Beschreibung der Gesamtstichprobe: Auswertung der Fragen zu Basis- und Praxisparameter (B1-B5, F1-F4)

(II) Analyse der Forschungsfragen:

(1) Welche Netzwerkstrukturen benutzen niedergelassene Allgemeinmediziner und welche Aussagen lassen sich über deren qualitative und quantitative Parameter treffen?

- Deskriptive Analyse und Hypothesenprüfung der Fragen 6-14 der Gesamtpopulation
- Netzwerkanalyse (siehe Kapitel 1.7) incl. Erarbeitung „klassischer“ Netzwerktypologien vs. Randerscheinungen

(2) Gibt es in diesen Vernetzungen Unterschiede die sich in Bezug zu verschiedenen Merkmalen setzen lassen (z.B. Alter, Geschlecht, Arbeitsort, Teilnahme am Ärztenetzwerk)?

- Beschreibung der 3 Stichprobengruppen (siehe Tabelle 4),
- Deskriptive Analysen und Hypothesenprüfung der Fragen 6-14 in Bezug auf die entsprechenden Basis-/Praxisparametern (siehe Kapitel 2.3) und Stichproben (siehe Kapitel 2.4).
- Deskriptive Analyse der Styriamed.net Frage (18)

(3) Wie sehen die Primärversorger unseres Landes die aktuelle Lage in der Primärversorgung in Österreich?

- Deskriptive Analysen und Hypothesenprüfung der Fragen 15-17 der Gesamtpopulation und in Bezug auf die entsprechenden Basis-/Praxisparametern (siehe Kapitel 2.3) und Stichproben (siehe Kapitel 2.4).

2.7 Datenmanagement, Auswertung und statistische Verfahren

2.7.1 Daten bank

Zur Durchführung der Online Befragung (Erklärung siehe 2.5) wurde die Freeware „Lime Survey“ verwendet (www.limesurvey.org; siehe auch Absatz 6.3.3 für Screen-Shots). Dies ist ein sehr einfach zu verwendendes frei zugängliches Online-Umfrage Programm. Neben der sehr leichten Bedienbarkeit in der Erstellung eines Online-Fragebogens, ist ein weiterer Vorteil derjenige, dass das Programm auch als Datenbank fungiert und auf Wunsch die Daten in einem exportierten File der Wahl (z.B. Excel oder SPSS) zur Verfügung steht. Das Programm stand so einerseits als Online Fragebogen zur Verfügung und andererseits konnten eingehende postal beantwortete Fragbögen in Echtzeit in die Datenbank eingegeben werden.

2.7.2 Korrektur von Dateneinträgen

Der Online Fragbogen lässt bei einzelnen Fragen keine fehlenden oder unklaren Einträge zu. Anders verhält es sich mit der Papier Version des Fragebogens, auf der es einerseits zu (menschlichen) Ausfüllfehlern kommt (z.B. durch zwei Kreuze in einer Zeile, fehlende Einträge) und andererseits zu „kreativen“ Ausfüllformen (z.B. alle „sehr gut“ Felder einer Frage werden mit einem vertikalen Strich entwertet). Beim Eingeben der postalen Fragebögen wurde jeder Fehler bzw. jede Auffälligkeit registriert und adaptiert. Eine genaue Übersicht über die einzelnen Vorfälle und die damit verbundene Korrekturmaßnahme gibt Tabelle 15 im Anhang Kapitel 0.

2.7.3 Finaler Datensatz

Insgesamt registrierte die Datenbank 167 Dateneinträge (ID Nummern 1-175, wovon 8 ID Nummern vom System aus Softwaregründen nicht vergeben wurden). Die händisch eingegebenen Daten der postalen Fragebögen wurden bei Bedarf wie in Kapitel 2.7.2 beschrieben angepasst und waren somit vollständig. Der Online-Fragebogen lässt zwar keine fehlenden oder unklaren Einträge zu, jedoch kann die Befragung abgebrochen und gespeichert werden, was zu fehlenden Datenpunkten ab der Frage zum Zeitpunkt des Abbruchs führt. Insgesamt gab es 15 solcher abgebrochenen Datensätze, welche alle vollständig für den finalen Datensatz entfernt wurden. Der finale Datensatz enthält somit ausschließlich vollständige Datenzeilen und umfasst 152 Befragungseinträge.

2.7.4 Auswertung und statistische Verfahren

Die Auswertung erfolgte in erster Linie deskriptiv mittels Microsoft Excel und IBM SPSS Statistics Version 22. Die statistischen Berechnungen, wo immer möglich und sinnvoll wurden mit SPSS durchgeführt. Bei Fallzahlen kleiner als fünf ist die Durchführung der deskriptiven Analyse mittels Kreuztabelle oftmals nicht aussagekräftig, weswegen in solchen Fällen versucht wurde neue gemeinsame Gruppen zu bilden um die Fallzahlen zu erhöhen.

[...]