20 Jahre Pflegeversicherung. Eine kritische Reflektion

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Rahmenbedingungen der Pflegeversicherung
2.1 Grundlagen und Leistungen der Pflegeversicherung
2.2 Finanzierung und Ziele der Pflegeversicherung

3. Zur Lage der Pflegeversicherung
3.1 Die aktuelle Situation der Pflegeversicherung
3.2 Negative und positive Aspekte der Pflegeversicherung

4. Fazit

5. Literaturverzeichnis

Eigenständigkeitserklärung

1. Einleitung

In der GKV entfallen mehr als 40 Prozent aller Ausgaben auf die Krankenversicherung der Rentner. Allein dies vermittelt ein Bild davon, welchen Einfluss die Alterung der Gesellschaft auf das Gesundheitssystem hat. Dieser Einfluss ist zum einen ökonomisch von Belang, zum anderen aber auch fachlich. Die neue Generation von ״aktiven Alten“, aber auch ein genereller Anstieg der Lebenserwartung erfordern ein ganz anderes Profil medizinischer Behandlung, etwa im Bereich der Geriatrie.

Aus ökonomischer Sicht ist die Bedeutung des Alters relativ eindeutig. Denn die höchsten individuellen Krankheitskosten entstehen in den letzten fünf Lebensjahren. Die unabhängig von schrumpfenden Beitragseinnahmen der Kassen feststellbare Ausgabendynamik hat auch etwas mit dem demographischen Wandel zu tun.

Das schrumpfende Selbsthilfe-Potential der Familien (wachsende Kinderlosigkeit, stärkere Erwerbstätigkeit bei Frauen u.a.) lässt zumindest erwarten, dass in Zukunft ein größerer Bedarf an Hilfen entsteht. Wie diese finanziert werden, bleibt hingegen eine offene Frage.

In Kapitel 2 werden die Grundlagen und Leistungen der Pflegeversicherung erläutert. Bei den Leistungen wird auf auf besondere Leistungen bei Bedarf (Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege) verzichtet, da in dieser Arbeit nur Grundlegende Fakten dargestellt werden sollen. Nachfolgend werden kurz die Ziele und die Finanzierung der Pflegeversicherung erläutert. In Kapitel 3 wird die aktuelle Situation der Pflegeversicherung dargestellt. Hier werden positive und negative Aspekte beleuchtet. Abschließend wird in Kapitel 4 ein Ausblick über die zu erwartende Entwicklung der Pflegeversicherung gegeben.

2. Rahmenbedingungen der Pflegeversicherung

2.1 Grundlagen und Leistungen der Pflegeversicherung

Seit dem 1. Januar 1995 sind etwa 90% der deutschen Bevölkerung in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert. Auch der Rest der Bevölkerung (Selbständige, Beamte etc.) ist in der privaten Pflegeversicherung versicherungspflichtig und wird durch private Versicherungen betreut. Die Pflegeversicherung ist daher die einzige Sozialversicherung, welche für alle Bürgerinnen und Bürger eine Versicherungspflicht vorsieht.

Die gesetzliche Pflegeversicherung kann als Antwort auf drei Probleme angesehen werden:

- Armut in Verbindung mit Behinderung in der älteren deutschen Bevölkerung,
- Unzulänglichkeiten bei der Versorgung von Pflegebedürftigen,
- die Haushaltsmisere der deutschen Kommunen als Träger der Sozialhilfeleistungen bei Pflegebedürftigkeit.

1991 mussten 60% der Pflegebedürftigen Sozialhilfe in Anspruch nehmen. Die soziale Pflegeversicherung bietet nunmehr eine Mindestsicherung im Pflegefall unabhängig von Alter und finanzieller Bedürftigkeit der Pflegebedürftigen sowie von Ursache der Pflegebedürftigkeit. Sie wurde in Anlehnung an die gesetzliche Krankenversicherung ausgestaltet. Die wesentliche gesetzliche Grundlage ist das Sozialgesetzbuch Teil XI.

Anspruchsberechtigt in der Pflegeversicherung sind Personen, die mindestens sechs Monate lang einer mindestens ״erheblichen“ Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens bedürfen.^[1] Die Leistungen decken ausdrücklich den Pflegebedarf auf Grund von Behinderung und körperlicher, geistiger oder seelischer Krankheit.

Ausgehend von der Häufigkeit der Hilfe und von der Zeit, die für die Grundpflege aufgewendet werden muss, unterscheidet das Gesetz drei stufen der Pflegebedürftigkeit: ״erhebliche“ (Pflegestufe I), ״schwere“ (Pflegestufe II) und ״schwerste“ (Pflegestufe III) Pflegebedürftigkeit. Erhebliche Pflegebedürftigkeit besteht zum Beispiel, wenn tägliche Hilfe bei mindestens zwei Verrichtungen in den Bereichen Ankleiden, Mobilität oder Körperpflege und allwöchentlich zusätzliche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird.

Schwerpflegebedürftigkeit liegt bei dreimaligen täglichen Hilfebedarf vor und bei einem Pflegebedarf ״Rund um die Uhr“.^[2] Wenn der der erforderliche Zeitumfang für die Pflegestufe I nicht erfüllt wird, aber eine Demenz oder Z.B. eine geistige Behinderungen vorliegt, die eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz zur Folge hat, kann Pflegegeld und bestimmte Leistungen zur Deckung eines Bedarfs an Betreuung und Beaufsichtigung in Anspruch genommen werden. Hierbei handelt es sich um die sog. Pflegestufe 0. Sollte der Zeitaufwand in der Pflegestufe III weit überschritten werden, so kann die Pflegeversicherung zur Vermeidung einer besonderen Härte weitere Pflegesachleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen gewähren. Ein Härtefall liegt vor, wenn der Hilfebedarf bei der Grundpflege täglich 6 Stunden beträgt, davon mindestens dreimal in der Nacht.^[3]

Die Entwicklung von Richtlinien für die medizinische Einstufung von Antragstellern wurde den Spitzenverbänden der Pflegekassen übertragen. Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufeneinordnung und der in Betracht kommenden Pflegeleistungen wird vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen vorgenommen.^[4]

Außer auf die Pflegeempfängerinnen und Pflegeempfänger zielt die Pflegeversicherung auch auf die unbezahlten Pflegepersonen. Für sie besteht ein Anspruch auf Leistungen zur sozialen Sicherung, sofern sie mindestens 14 stunden pro Woche für die häusliche Pflege aufwenden.^[5]

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind davon abhängig, ob ambulante, teilstationäre oder vollstationäre Pflege erforderlich ist.

Für die ambulante Pflege lässt die Pflegeversicherung anspruchsberechtigten der häuslichen oder der Tagespflege die Wahl zwischen Geldleistungen, Sachleistungen oder einer Kombination aus beidem.^[6]

Leistungen bei häuslicher Pflege:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Pflegesachleistungen bei häuslicher Pflege^[7], eig. Darstellung.

Liegt zusätzlich eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor, so erhöht sich der Betrag in Pflegestufe I um 215 € auf insgesamt 665 €. In Pflegestufe II erhöht sich der Betrag um 150 € auf 1250 €.^[8]

Die Pflegekassen stellen auch technische Hilfsmittel zur Erleichterung der Pflege und finanzielle Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes zur Verfügung.^[9]

Sollten Pflegeempfänger keine häusliche Pflege in Anspruch nehmen wollen, so können sie auch Pflegegeld für eine selbst beschaffte Pflegeperson beantragen.^[10]

Das Pflegegeld beläuft sich monatlich auf:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Pflegegeld für eine selbst beschaffte Pflegehilfe^[11], eig. Darstellung.

Auch haben Pflegebedürftige Anspruch auf teilstationäre Pflege. Bei der teilstationären Pflege geht es um Z.B. stundenweise Betreuung des Pflegeempfängers in Z.B. Einrichtungen der Tagespflege, wenn die Pflegeperson wieder berufstätig werden will und eine weitere Pflegeperson nicht zur Verfügung steht.

Im Monat stehen folgende Beträge zur Verfügung:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3: Leistungen bei teilstationärer Pflege^[12], eig. Darstellung.

Weitere wichtige Leistungen sind die sogenannte Verhinderungspflege und die Kurzzeitpflege. Sollte eine selbst beschaffte Pflegeperson einmal wegen Krankheit oder Erholungsurlaub ausfallen, so übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für die notwendige Ersatzpflege, wenn die Pflegeperson den Pflegeempfänger bereits mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten jährlich für die Dauer von insgesamt 4 Wochen und einem Höchstbetrag von 1550 Euro.^[13]

Kurzzeitpflege kann beantragt werden, wenn kurzzeitig ein erhöhter Pflegebedarf besteht (z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt) oder bei Urlaub der Pflegeperson. Auch hier übernimmt die Pflegekasse die Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung bis zu 4 Wochen im Jahr und bis zu einem Höchstbetrag von 1550 Euro.^[14]

Abschließend zu diesem Kapitel müssen noch die Leistungen bei vollstationärer Pflege genannt werden.

Anspruch auf vollstationäre Pflege haben Pflegeempfänger, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist.^[15] Die Höhe der Beträge in den einzelnen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 4: Leistungen bei vollstationärer Pflege^[16], eig. Darstellung.

Die in Tabelle 4 aufgeführten Geldleistungen sind nur für die Bereiche Pflege und soziale Betreuung. Der Pflegeempfänger muss die Kosten für Unterbringung und Verpflegung sowie die Investitionskosten selbst bezahlen.^[17]

2.2 Finanzierung und Ziele der Pflegeversicherung

Die Finanzierung der gesetzlichen Pflegeversicherung erfolgt im Umlageverfahren, d.h., die heutigen Beitragszahlenden finanzieren mit Ihren Beiträgen die Empfangsberechtigen von heute, und wenn die heutigen Beitragszahlenden dann selbst in einer Pflegesituation empfangsberechtigt werden, so werden ihre bewilligten Leistungen von den dann Beitragszahlenden finanziert. Der Beitrag wird auf die Bruttolöhne bis zur Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen

Krankenversicherung erhoben. Er wird mit einer Ausnahme in allen Bundesländern zu gleichen Anteilen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern entrichtet (je 0,85%), aber die Arbeitgeber wurden für den Verzicht entschädigt (in Sachsen, wo wo es für die Arbeitgeber keinen Feiertag als Ausgleich gab, zahlen die Arbeitnehmer 1,525% und die Arbeitgeber 0,525%). Der aktuelle Beitragssatz, der durch den Gesetzgeber festgelegt wird, beläuft sich auf 2,05% des Bruttoverdienstes, wobei Kinderlose seit 01.01.2005 einen um 0,25% erhöhten Beitrag zahlen, also insgesamt 2,30%.^[18] Rentner entrichten zu gleichen Teilen mit den Rentenkassen. Ehepartner bzw. Ehepartnerinnen und Kinder von Mitgliedern in der sozialen Pflegeversicherung sind beitragsfrei mitversichert. Auf Mutterschafts- oder Erziehungsgeld werden keine Beiträge erhoben.

Pflegeempfänger können dann von Versicherungsbeiträgen befreit werden, wenn sie bereits versorgungsrechtliche Unterstützungsleistungen empfangen.

Die Finanzierung der Infrastruktur der Pflegeversorgung obliegt den Bundesländern. Man erwartet von ihnen, dass sie dafür einen Teil der Ersparnisse bei den Sozialhilfeleistungen aufwenden.

Die Organisation der Pflegeversicherung liegt in der Zuständigkeit der Pflegekassen, die von jeder gesetzlichen Krankenkasse eingerichtet worden sind. Obwohl die Pflegekassen rechtlich unabhängige Körperschaften sind, bleiben sie eng mit den Krankenkassen verbunden (auch personell).

Mitarbeiter der Krankenkassen befassen sich sowohl mit den Fällen der Krankenversicherung als auch mit den Leistungsfällen der Pflegeversicherung.

Bei der Bearbeitung orientieren sich die Pflegekassen an der Einstufung des Medizinischen Dienstes der Kassen. Den Pflegekassen wird dann von den Krankenkassen die Nutzung dieser Dienste in Rechnung gestellt.

Die Pflegebedürftigkeit soll vergleichbar wie Krankheit, Arbeitsunfall, Erwerbsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit im Rahmen einer Grundversorgung sozial abgesichert sein. Eine lückenlose und umfassende Absicherung durch die Pflegeversicherung ist nicht beabsichtigt. Es sollen die pflegerischen Aufwendungen abgedeckt werden und die Betroffenen deshalb im Wesentlichen nicht mehr auf Sozialhilfe angewiesen sein. Die Pflegebedürftigen sollen möglichst lange trotz Pflegebedürftigkeit in ihrer gewohnten häuslichen Umgebung verbleiben. Deshalb werden vorrangig Hilfen zur häuslichen Pflege zur Verfügung gestellt.

3. Zur Lage der Pflegeversicherung

3.1 Die aktuelle Situation der Pflegeversicherung

In den ersten Jahren nach Einführung hat die Pflegeversicherung noch Rücklagen bilden können. Dies kam durch verspätete Leistungsgewährung zu Stande. Es wurden Z.B. eingegangene Anträge verspätet bearbeitet. Dadurch wurde ein Überschuss von ca. 3,4 Mrd. Euro erwirtschaftet. Ab 1999 wurden diese Rücklagen nach und nach abgebaut, da die Pflegefallzahlen stark angestiegen sind. 2005 wurde dann ein Zusatzbeitragssatz von 0,25% für Kinderlose eingeführt um dem Finanzierungsproblem zu begegnen. Um zu vermeiden, dass die Rücklagen vollständig aufgebraucht werden wurde der gesetzlich festgelegte Beitragssatz im Rahmen des Pflege­Weiterentwicklungsgesetzes auf 1,7% erhöht. Ab dem 1. Januar 2013 ist der Beitrag auf 2,05% gestiegen, dies wurde 2012 mit dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz beschlossen.^[19]

Im Jahr 2013 waren rund 69,81 Mio. Menschen in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die ambulant und stationär versorgten Pflegeempfänger.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 5: Gesamtzahl der Leistungsbezieher in der SPV^[20], eig. Darstellung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 6: Zahl der Leistungs Dezieher der SPV n.Pflegestufen^[21], eig. Darstellung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 7: Jahresergebnis der SPV in Milliarden Euro^[22], eig. Darstellung

3.2 Negative und positive Aspekte der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung kann aus unterschiedlichen Gründen nicht generell überzeugen. Die fehlende Nachhaltigkeit ist hier besonders zu nennen. Daraus entstehen mehrere Folgeprobleme, insbesondere im Hinblick auf den Arbeitsmarkt. Auch besteht im aktuellen System kein Wettbewerb zwischen den Pflegekassen. Innovationen sind aber ohne Wettbewerb nur schwer zu verwirklichen.^[23] Kritisch sind auch die negativen Verteilungseffekte für untere Einkommen anzumerken. Auf Grund von vormals steuerfinanzierter Pflegeleistungen durch beitragsfinanzierte Leistungen

[...]

^[1] Vgl. § 14 Abs. 1 SGBXI.

^[2] Vgl. §15 Abs. 2 SGB XI

^[3] Vgl. Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V./GKV- Spitzenverband (2009), s. 160 ff.

^[4] Vgl. § 18 Abs. 1 SGB XI

^[5] Vgl. § 19 Abs. 1 SGB XI

^[6] Vgl. §36 Abs. 3 SGB XI und §38 SGB XI

^[7] Vgl. § 36 Abs. 3 SGB XI

^[8] Vgl. § 123 Abs. 3 und 4 SGB XI.

^[9] Vgl. §40 Abs. 1,3 und 4 SGB XI.

^[10] Vgl. §37 Abs. 1 SGB XI.

^[11] Vgl. §37 Abs. 1 SGB XI.

^[12] Vgl. §41 Abs. 2SGBXI.

^[13] Vgl §39 SGBXI.

^[14] Vgl. §42 Abs. 1 und 2.

^[15] Vgl. §43 Abs. 1 SGBXI

^[16] Vgl. §43 Abs 2 SGBXI

^[17] Vgl. §43 Abs. 2 SGB XI.

^[18] Vgl. §55 Abs.1-3 SGB XI.

^[19] Vgl. §55 Abs. 1 SGB XI

^[20] Vgl. Bundesministenum für Gesundheit (2013), Geschäftsstatistik der Pflegekassen.

^[21] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2013), Geschäftsstatistik der Pflegekassen.

^[22] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2013), Geschäftsstatistik der Pflegekassen.

^[23] Vgl. Raddaz, Guido (2008), s. 10.