Maligne Hyperthermie. Der Weg von der In-Vitro- zur In-Vivo-Diagnostik


Hausarbeit, 2018
20 Seiten, Note: 1,3

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Ein Überblick des Erkrankungsbildes .
2.1. Ätiologie
2.2. Epidemiologie
2.3. Pathophysiologie

3. Diagnostikschritte zur Erkennung einer MH.
3.1. Frühsymptome
3.2. Spätsymptome
3.3. Grading-Score nach Green-Larach.
3.4. Diagnostik bei Verdacht auf MH-Prädisposition – der IVKT als bisheriger Goldstandard.

4. Ultraschall-Elastographie (USE) zur Echtzeiterkennung einer MH - Die Studie
4.1. Studienwiedergabe .
4.2. Kritische Bewertung der Studie .

5. Diskussion – Ultraschall-Elastographie als neue wegweisende Methodik der MH-Diagnostik? .

6. Fazit

7. Literaturverzeichnis.

1. Einleitung

Die Maligne Hyperthermie (im Folgenden abgekürzt mit MH) kann die Mitarbeiter der Anästhesie und Intensivmedizin in ihrer fulminanten Verlaufsform, auch vor dem Hintergrund einer guten Studienlage, nach wie vor vor eine große Herausforderung stellen. Nicht nur die schnelle Deutung und Behandlung der Symptome, sondern auch ein prophylaktischer Umgang mit möglicherweise MH-prädisponierten Patienten ist für das weitere Patientenoutcome von essentieller Bedeutung.

Diese Hausarbeit wird sich mit der zentralen Fragestellung beschäftigen, ob die bereits etablierte und gängige Methode der Ultraschall-Elastographie (von nun an mit USE abgekürzt) auch bei der Diagnosestellung einer MH von vorteilhafter Rolle sein könnte und eine Eingliederung bis hin zur Festigung der USE als Goldstandard möglich ist. Aus dieser Fragestellung ergibt sich meine Hypothese, dass die USE mit ihren Vorteilen den bislang gängigen In-Vitro-Kontraktur-Test (von nun an mit IVKT abgekürzt) ablösen und eine Diagnose vereinfachen könnte, ohne dabei jedoch eine Gefährdung des Patienten, durch Nicht-Erkennen der MH-Erkrankung, zu provozieren.

Den Leser erwarten 6 Kapitel, in denen zu Beginn eine Einleitung mit Zahlen und Fakten der >MH-Erkrankung gegeben wird.

Anschließend folgt eine Erläuterung der bislang gängigen Methoden zur Erkennung einer MH mit Einbezug des IVKTs als Goldstandardmethode der Diagnosestellung. Im darauffolgenden Kapitel wird die USE hinsichtlich ihrer jungen Studienlage vorgestellt und anschließend bezüglich des Studienaufbaus kritisch hinterfragt. Nachfolgend wird zur weiteren Verständniserklärung die USE in ihrer derzeitigen Anwendung vorgestellt.

Das letzte Kapitel des Hauptteils setzt sich mit einer Diskussion des Autors dieser Hausarbeit auseinander, in welcher abgewogen wird, ob es nach dem momentanen Forschungsstand dieser Studie möglich wäre, die USE zu etablieren und welche Vor- und Nachteile dies im Gegensatz zu dem IVKT mit sich bringen würde. Im Schlussteil werden alle bisherigen Ergebnisse zusammengefasst und die eingangs

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2. Ein Überblick des Erkrankungsbildes

Dieses Kapitel soll dem Leser eine kurze Übersicht über das Erkrankungsbild der Malignen Hyperthermie (ab jetzt als MH abgekürzt) geben und über die Ursachen, Epidemiologie sowie die Pathophysiologie aufklären.

2.1. Ätiologie

Auch wenn es sich bei der MH um ein noch nicht vollständig erforschtes Erkrankungsbild handelt, lässt der jetzige Zeitpunkt der Forschung bereits tiefe Einblicke zu.

So zählen zu den möglichen auslösenden Faktoren bei einer nicht-triggerfreien Anästhesie die

„(…)Inhalationsanästhetiker vom Typ der halogenierten Kohlenwasserstoffe (Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Desfluran) sowie depolarisierende Muskelrelaxanzien (Succinylocholin)“ und Koffein.1

Aber auch Stress des Patienten kann im weiteren Verlauf möglicherweise für ein solches Beschwerdebild sorgen.2

Zudem handelt es sich bei der MH um eine autosomal-dominante Vererbung, bei dessen isolierten Gendefekt in den meisten Fällen die Mutation des Ryanodin-Rezeptors vorliegt, der normalerweise für einen balancierten Einstrom von Kalzium in die Muskulatur zuständig ist.3

2.2. Epidemiologie

Dass es sich bei der MH um ein extrem seltenes, genetisch bedingtes Krankheitsbild handelt, zeigen die Zahlen der Epidemiologie.

Hierbei wird die MH zum jetzigen Zeitpunkt mit einer Prävalenz einer genetischen Disposition von etwa 1:10.000, bzw. die Häufigkeit einer schweren MH-Krise während der Anästhesie mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 1:250.000 bis 1:500.000 angegeben. Diese Daten beziehen sich auf eine Auswertung in Deutschland.4

2.3. Pathophysiologie

Da bezüglich der MH - trotz moderner Wissenschaft - noch einige Fragen ungeklärt sind, kann mittlerweile davon ausgegangen werden, dass hinter dem Pathomechanismus einer akuten Krise, die unregulierte Entgleisung des Calciumhaushaltes der Muskulatur steht, die durch die bereits genannten Substanzen getriggert werden kann.

Hierbei kommt es zum Hypermetabolismus sowie zu einer stark erhöhten Muskelrigität, die durch den unkontrollierten Ca-Einstrom in die Muskulatur bedingt sind und unbehandelt in einer massiven Hyperthermie und Kreislaufversagen enden. 5

Auch wenn die Hyperthermie hier als Namensgeber steht, darf nicht vergessen werden, dass es sich bei den systemischen Überhitzungszeichen um ein Spätsymptom der Entgleisung handelt.6

Der Hypermetabolismus führt im weiteren Verlauf zu einem gesteigerten ATP-Bedarf der Zellen, der ab einem bestimmten Zeitpunkt jedoch auf physiologische Weise nicht mehr gedeckt werden kann und Zellschädigungen hervorruft.7

Auch wenn Patienten mit einer MH-Disposition im Alltag oft asymptomatisch bleiben, sind die letalen Spätfolgen, im unbehandelten Fall, Herzrhythmusstörungen, Elektrolytentgleisung, die disseminierte intravasale Gerinnung und das Nierenversagen.8

Die hieraus folgende Letalität liegt bei ca. 75%.

3. Diagnostikschritte zur Erkennung einer MH

Da es sich bei der MH in der fulminanten Phase um eine Erkrankung mit einem breiten Spektrum an Symptomen handelt, ist es von äußerster Wichtigkeit, diese in ihrer Summe zu einem frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einzuordnen. Das folgende Kapitel beleuchtet die notwendigen Schritte zur Erkennung einer MH-Krise nach der aktualisierten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI)9 sowie den Clinical Grading Score mod. nach Green -Larach et al. aus dem Jahre 1994.10

3.1. Frühsymptome

Zu den Frühsymptomen zählen hierbei, provoziert durch die Elektrolytentgleisung, Herzrhythmusstörungen, die von Tachykardien bis hin zu ventrikulären Arrhythmien reichen können. Aus der Steigerung der Sympathikus-Aktivität resultierend, kann es ebenfalls zu instabilen Blutdruckzuständen kommen.

Neben der kardiovaskulären Symptomatik, kommt es zu einem „raschen[n; A.T.] Anstieg der endtidalen CO²- Konzentration bei unveränderten Beatmungsbedingungen aufgrund exzessiver CO²-Produktion“.11 Um der entstandenen metabolischen Azidose entgegenzuwirken, zeigt sich ein spontanatmender Patienten tachypnoeisch (Hyperventilation).

Als letzte wichtige Symptomatik, welche ebenfalls entscheidend für die Diagnosestellung ist, kennzeichnet sich eine generalisierte Muskelrigidität und ein, unmittelbar nach Gabe der Triggersubstanz Succinylcholin, eintretender Masseterspaßmus. 12

3.2. Spätsymptome

Auch wenn ein unmittelbares Handeln bei Erkennung der oben genannten Symptome von äußerster Relevanz für ein positives Patientenoutcome ist, umfasst das Bild der MH zudem Symptome, die sich erst im weiteren Verlauf entwickeln können und unbehandelt zu Organkomplikationen führen.

Eines dieser Symptome stellt die Hyperthermie dar.

Wenngleich es sich hierbei um eine langsame Entwicklung handelt, kann es bei einer ausgewachsenen, bis dato nicht ausreichend behandelten MH zu einer Temperaturzunahme von bis zu 1 °C pro 5 Minuten kommen.

Weiterhin droht durch die massiv gesteigerte Muskelarbeit ein enorm erhöhter p02-Verbrauch und eine resultierende Zyanose.

Ebenfalls kann sich die Frühsymptomatik der Herzrhythmusstörungen weiterhin verschlechtern und im Herz-Kreislauf-Stillstand enden.

Neben den genannten Krisen können, zusätzlich zu Schädigungen des Herzens, auch weitere Organe Schaden nehmen. 13

So ist ein „(…) akutes Nierenversagen, (…) pulmonale Funktionsstörungen sowie [das Auftreten von; A.T.] neurologischen Komplikationen [möglich; A.T.].“14

3.3. Grading-Score nach Green-Larach

Der Wahrscheinlichkeits-Score nach Larach bietet dem behandelnden Arzt und/oder der Pflege neben den aufgelisteten Früh- und Spätsymptomen, die wiederum zunächst als solche gedeutet werden müssen, die Möglichkeit einer situativen Einschätzung durch eine Punktevergabe, ähnlich der des Glascow-Coma-Scales oder anderen „Krisen-Skalen“ zur Patienteneinschätzung.

Die Larach-Skala ist in sechs Prozesse eingeteilt; Muskelrigidität, Rhabdomyolyse, Azidose, Hyperthermie, kardiale Symptomatik und Sonstiges, bspw. rasch reversible Symptomatik durch Dantrolen und eine positive Familienanamnese für MH.

Jeder dieser Prozesse ist mit einer bestimmten Punktezahl versehen, die zur Summenbildung bei Zutreffen des jeweiligen Prozesses genutzt wird.

Als Beispiel: Die Muskelrigidität wird mit 15 Punkten bewertet, eine Azidose fällt ebenfalls mit 15 Punkten ins Gewicht.

Sollten die übrigen vier Prozesse negativ ausfallen, beträgt die Gesamtpunktzahl 30 Punkte. Wenn nun die Summe der positiv zutreffenden Prozesse die 35 Punkte-Marke überschreitet, ist eine MH-Krise als sehr wahrscheinlich einzustufen. 15

Eine Unterschreitung, wie es in diesem Beispiel der Fall war, zeigt jedoch nicht, dass eine MH komplett auszuschließen ist.

Es erfolgt lediglich die Einstufung als „unwahrscheinlich“, was jedoch keine Beendigung der weiteren Diagnostik in Richtung einer möglichen MH-Krise bedeutet, da die MH auch eine abgewandelte Symptomatik annehmen kann – in der Literatur als „Klinisches Chamäleon“ aufgeführt.16

3.4. Diagnostik bei Verdacht auf MH-Prädisposition – der IVKT als bisheriger Goldstandard

Anders als bei den genannten Methoden zur Erkennung einer akuten MH-Krise, kann bereits während der Anamnese eine mögliche familiäre Prädisposition, bekannte Muskelerkrankungen oder ungewöhnliche Temperaturerhöhungen erfragt werden und so ein Verdacht der MH geäußert werden.

Sollte ein solches präoperatives Anamnese-Gespräch wegweisende Anhaltspunkte liefern, ist der sog. In-Vitro-Kontrakturtest (IVKT) das Mittel der Wahl zur weiteren Diagnosestellung, da sich diese Methode bereits in vielen Studien mit einer Sensitivität von 99 % und einer Spezifität von 93,6 % beweisen konnte.17

Bei diesem Test wird eine Muskelbiopsat des Patienten entnommen, „(…) einer steigenden Halothan-,[Ryanodin-,18 ;A.T.] bzw. Coffeinkonzentration ausgesetzt(.)“19 und auf eine Kontraktionssymptomatik hin untersucht.20

Der IVKT bietet sich für Kinder ab vier Jahren an, sollte jedoch bei Kindern unter zehn Jahren nicht durchgeführt werden, wenn es keine relevante Indikationsstellung gibt. Zudem ist es möglich, dass durch die Labore ein Mindestgewicht des Patienten für die Untersuchung festgelegt wird.21

Nach Entnahme des Muskelbiopsats am M. quadriceps femoris unter lokaler oder triggerfreier Allgemeinanästhesie, sollte die Muskelprobe innerhalb von 15 Minuten in den Laboratorien für die weiteren Schritte des IVKTs abgeliefert werden.22

Ein weiteres wichtiges Merkmal dieses Diagnostikverfahrens beruht darin, dass zwischen stattgefundener MH-Krise und der Entnahme eines Muskelbiopsats mindestens drei Monate vergehen müssen und eine Früherkennung praktisch unmöglich ist.

Grund hierfür ist der erhöhte Anteil von Muskelabbauprodukten, wie bspw. Creatinkenase, die während der Rhabdomyolyse anfallen und so zu einer ungenauen Validität des Tests führen würden.

Zudem muss der Muskel nach einer stattgefundenen und mit Dantrolen behandelten MH eben dieses Medikament eliminieren, da es auch in diesem Fall zu möglicherweise falschen Untersuchungsergebnissen des IVKTs kommen kann.23

Neben des IVKTs steht noch die Möglichkeit, bei einer anamnestischen MH- Verdachtsäußerung, einen Kreatinkenase -Test durchzuführen, der bei „(…) ca. 60 % der Blutsverwandten eines MH-Patienten [positiv ausfällt; A.T.]“24. Jedoch auch bei einem negativen Ergebnis kann ein Ausschluss einer MHS (MH-susceptible = gesicherte MH- Anlage)25 nicht garantiert werden. Zudem weist dieser Test eine geringe Sensitivität auf.26

[...]


1 s.: Striebel H.W. (2014): Die Anästhesie - Band 1. Stuttgart: Schattauer GmbH, 3. Auflage.

2 vgl.: Ebd.

3 vgl.: Miamed Amboss (09.04.2018): Maligne Hyperthermie: https://www.amboss.com/de/library#xid=sg0t92&anker= Z2406861dabf177d5a68e05cf7c391d0d, abgerufen am 20.09.2018

4 vgl.: Ebd.

5 vgl.: Striebel H.W. (2009): Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin. Stuttgart: Schattauer GmbH, 8. Auflage.

6 vgl.: Ebd.

7 vgl.: L. Töpfer, T. Helfen, A. Remus (2014): Kurzlehrbuch Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. München: Elsevier GmbH, 1. Auflage.

8 vgl.: W. Klingler et al. (2016): Maligne Hyperthermie und assoziierte Erkrankungen in der Anästhesie und Intensivmedizin. Stuttgart: Thieme GmbH.

9 vgl.: W. Klingler et al. (2018): DGAI S1-Leitlinie: Therapie der malignen Hyperthermie – Revidierte Version. Aktiv Druck und Verlag GmbH.

10 vgl.: W. Klingler et al. (2016): Maligne Hyperthermie und assoziierte Erkrankungen in der Anästhesie und Intensivmedizin. Stuttgart: Thieme GmbH.

11 s.: W. Klingler et al. (2018): DGAI S1-Leitlinie: Therapie der malignen Hyperthermie – Revidierte Version. Aktiv Druck und Verlag GmbH.

12 vgl.: Ebd.

13 vgl.: W. Klingler et al. (2018): DGAI S1-Leitlinie: Therapie der malignen Hyperthermie – Revidierte Version. Aktiv Druck und Verlag GmbH.

14 s.: Ebd.

15 vgl.: W. Klingler et al. (2016): Maligne Hyperthermie und assoziierte Erkrankungen in der Anästhesie und Intensivmedizin. Stuttgart: Thieme GmbH.

16 vgl.: Striebel H.W. (2014): Die Anästhesie - Band 1. Stuttgart: Schattauer GmbH, 3. Auflage.

17 vgl.: Ebd.

18 vgl.: Ebd.

19 s.: Ebd.

20 vgl.: Ebd.

21 vgl.: P. M. Hopkins et al. (2015): European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigations of malignant hyperthermia susceptibility: the British Journal of Anaesthesia

23vgl.: W. Klingler et al. (2016): Maligne Hyperthermie und assoziierte Erkrankungen in der Anästhesie und Intensivmedizin. Stuttgart: Thieme GmbH.

24s.: Striebel H.W. (2014): Die Anästhesie - Band 1. Stuttgart: Schattauer GmbH, 3. Auflage.

25vgl.: Ebd.

Ende der Leseprobe aus 20 Seiten

Details

Titel
Maligne Hyperthermie. Der Weg von der In-Vitro- zur In-Vivo-Diagnostik
Hochschule
Fliedner Fachhochschule Düsseldorf
Note
1,3
Autor
Jahr
2018
Seiten
20
Katalognummer
V456306
ISBN (eBook)
9783668892194
ISBN (Buch)
9783668892200
Sprache
Deutsch
Schlagworte
maligne hyperthermie, In-Vitro, In-Vivo, notfall, muskelbiopsie
Arbeit zitieren
Mathis Steingießer (Autor), 2018, Maligne Hyperthermie. Der Weg von der In-Vitro- zur In-Vivo-Diagnostik, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/456306

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