Die Optimierung der Anpassung bei Cochlea-Implantat-Systemen. Verwertung von Korrelationen zwischen objektiven Maßen und subjektiven Parametern

INHALTSVERZEICHNIS

Abstract

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Aufgabenstellung und Ziel der Arbeit

3 Grundlagen, Aktueller Stand des Wissen
3.1 Idee, Aufbau und Funktion des Cochlea -Implantates
3.2 Indikation und Operativer Eingriff
3.2.1 Audiologische Bedingungen
3.2.2 Medizinische Bedingungen
3.2.3 Pädagogische und Psychologische Bedingungen
3.2.4 Durchführung der Operation
3.3 Programmierung des Sprachprozessors und objektive Messungen zur Optimierung des Anpassvorgangs
3.3.1 Subjektive Programmierung des Sprachprozessors
3.3.2 Programmierung des Sprachprozessors mithilfe objektiver Messungen
3.4 Therapie und Erfolgskontrolle

4 Methoden und Geräte
4.1 Probanden, Datenerhebung
4.2 Mess-Software und –Hardware
4.3 Berechnung der Korrelationen
4.3.1 Intraindividuelle Korrelationen
4.3.2 Interindividuelle Korrelationen

5 Ergebnisse
5.1 Intraindividuelle Korrelationen der „aktuellen“ Map-Parameter und den objektiven Messwerten von NRT™ und ESRT
5.2 Veränderungen der Häufigkeitsverteilungen der Intraindividuellen Korrelationen im Zeitverlauf
5.3 Interindividuelle Korrelationen der „aktuellen“ Map-Parameter und den objektiven Messwerten von NRT™ und ESRT für die einzelnen Elektroden-Kanäle
5.4 Veränderung der interindividuellen Korrelationen im Zeitverlauf

6 Diskussion der Ergebnisse
6.1 Zusammenhänge in den intraindividuellen Korrelationen
6.2 Betrachtung der intraindividuellen Korrelationen im Zeitverlauf
6.3 Zusammenhänge in den interindividuellen Korrelationen
6.4 Betrachtung der interindividuellen Korrelationen im Zeitverlauf

7 Zusammenfassung der Arbeit

8 Literaturverzeichnis

9 Danksagung

ABSTRACT

Die Anpassung des Sprachprozessors eines Cochlea Implantates ist mit subjektiven Methoden, das heißt durch Interaktion des CI-Trägers mit dem Audiologen sehr zeit- aufwendig und bei Kindern oder nicht kooperativen Patienten sehr schwierig. Mit Hilfe von Objektiven Messverfahren wie NRT™ (Neural Response Telemetry) und ESRT (Electrical Stapedial Reflex Threshold) ist es angestrebt, die möglichst optima- len Schwellen der C-Level (Comfort-Level) und der T-Level (Threshold-Level) vo- rauszusagen. Die Zusammenhänge und Gesetzmäßigkeiten zwischen den subjektiven Parametern und den objektiven Maßen lassen sich durch die Berechnung von Korre- lationen bestimmen. Die Berechnung von intraindividuellen Korrelationen gibt Auf- schluss darüber, inwiefern die Profil-Struktur zwischen den subjektiven Parametern und den objektiven Maßen pro Proband korreliert. Die Häufigkeit von Korrelations- werten gibt an, in welchem Maße die gemessenen Werte die anzupassenden Parame- ter voraussagen. Durch Berechnung von interindividuellen Korrelationen können Gesetzmäßigkeiten bezogen auf das Verhältnis der Lage der subjektiven Parameter und den objektiven Maßen erhalten werden. Die Ergebnisse der Untersuchung mit 25 Probanden ergab eine signifikante Korrelation der C-Level und T-Level sowohl bei den intraindividuellen Korrelationen als auch bei den interindividuellen. Während die NRT™-Werte durchaus die anzupassenden Parameter voraussagen, ist dennoch ein anschließendes Feintuning notwendig, um eine optimale Versorgung zu gewähr- leisten. Die ESRT-Werte korrelieren nur sehr schwach mit den subjektiven Parame- tern, können jedoch bei vorsichtiger Anwendung als Obergrenze für die C-Level ver- wendet werden. Zusammenfassend bestätigen die Ergebnisse die Aussagen früherer Untersuchungen.

The fitting of the speech processor of a cochlea implant with subjective methods, which means an interaction between the CI recipient and the audiologist is often time-consuming and difficult to perform with children and noncooperating patients. With the aid of objective measures like NRT™ (Neural Response Telemetry) and ESRT (Electrical Stapedial Reflex Threshold) it is aspired to predict the preferably optimal thresholds of the C-Level (Comfort-Level) and the T-Level (Threshold-Level). The Coherences between the subjective parameters and the objective measures can be found through the calculation of correlations. The calculation of intraindividual corre- lations delivers information about in which way the profile-structure of the subjective parameters and the objective measures for each subject correlates. The rate of corre- lation-values specifies in which degree the objective measures predict the parameters to be fitted. Through the calculation of interindividual correlations coherences can be found which give information about the relation of the position of the subjective pa- rameters and the objective measures. The results of this study with 25 subjects show a significant correlation between the C-Level and the T-Level for the intra- and inter- individual correlations. While the NRT™ measures thoroughly predict the parameters to be fitted, nevertheless an afterwards fine-tuning is necessary to ensure an optimal maintenance of the CI. The ESRT measures and the subjective parameters have only poor correlations but they can be used carefully as an upper limit of the C-Level. Summarized, the results affirm the statements of earlier studies.

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Skizze zur Aufgabenstellung

Abbildung 2: Sprachprozessor und Implantat der Fa. Cochlear™

Abbildung 3: Software zur Einstellung der C-Level und T-Level

Abbildung 4: Messaufbau zur NRT™-Messung

Abbildung 5: Prinzip der Artefakt-Reduzierung bei der Messung von elektrisch evozierten Summenaktionspotentialen

Abbildung 6: Aufbau zur Bestimmung der Stapedius Reflex Schwellen (ESRT)

Abbildung 7: Verteilung des Alters aller Probanden

Abbildung 8: Verteilung des Implantationsalters aller Probanden

Abbildung 9: Berechnung von intraindividuellen Korrelationen pro Proband

Abbildung 10: Übersicht zur Ermittlung der interindividuellen Korrelationen der Elektroden Kanäle 22 bis

Abbildung 11: Häufigkeits-Histogramm für Korrelationen zwischen der Kombination C-Level "aktuell" und T-Level "aktuell"

Abbildung 12: Häufigkeits-histogramm für Korrelationen der Kombination C-Level "aktuell" und NRT™

Abbildung 13: Häufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "aktuell" und ESRT

Abbildung 14: Häufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "aktuell" und NRT™

Abbildung 15: Häufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten für die Kombinationen T-Level "aktuell" und ESRT

Abbildung 16: Häufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten für die Kombination NRT™ und ESRT

Abbildung 17: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "EA" und T-Level "EA"

Abbildung 18: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombinationen C-Level "EA" und NRT™

Abbildung 19: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "EA" und ESRT

Abbildung 20: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "EA" und NRT™

Abbildung 21: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "EA" und ESRT

Abbildung 22: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "früh" und T-Level "früh"

Abbildung 23: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "früh" und NRT™

Abbildung 24: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "früh" und ESRT

Abbildung 25: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "früh" und NRT™

Abbildung 26: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "früh" und ESRT

Abbildung 27: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level"mittel" und T-Level "mittel"

Abbildung 28: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "mittel" und NRT™

Abbildung 29: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "mittel" und ESRT

Abbildung 30: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "mittel" und NRT™

Abbildung 31: Häufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "mittel" und ESRT

Abbildung 32: Darstellung der Veränderung der Korrelationskoeffizienten im Zeitverlauf

Abbildung 33: Interindividuelle Korrelationskoeffizienten für die Kombination C- Level und T-Level

Abbildung 34: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination C-Level"aktuell" und NRT™

Abbildung 35: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination C-Level"aktuell" und ESRT

Abbildung 36: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination T-Level"aktuell" und NRT™

Abbildung 37: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination T-Level"aktuell" und ESRT

Abbildung 38: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination NRT™ und ESRT

Abbildung 39: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination C-Level(EA) und T-Level(EA)

Abbildung 40: Interindividuelle Korrelationen der Kombination C-Level(EA) und NRT™

Abbildung 41: Interindividuelle Korrelationen der Kombination C-Level(EA) und ESRT

Abbildung 42: Interindividuelle Korrelationen der Kombination T-Level(EA) und NRT™

Abbildung 43: Interindividuelle Korrelationen der Kombination T-Level(EA) und ESRT

Abbildung 44: Interindividuelle Korrelationen der Kombination C-Level(früh) und T- Level(früh)

Abbildung 45: Interindividuelle Korrelationen der Kombination C-Level(früh) und NRT™

Abbildung 46: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination C-Level(früh) und ESRT

Abbildung 47: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination T-Level(früh) und NRT™

Abbildung 48: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination T-Level(früh) und ESRT

Abbildung 49: Interindividuelle Korrelationen der Kombination C-Level(mittl.) und T- Level(mittl.)

Abbildung 50: Interindividuelle Korrelationen der Kombination C-Level(mittl.) und NRT™

Abbildung 51: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination C-Level(mittl.) und ESRT

Abbildung 52: Interindividuelle Korrelationen für die Kombination T-Level(mittl.) und NRT™

Abbildung 53: Interindividuelle Korrelationen der Kombination T-Level(mittl.) und ESRT

Abbildung 54: Darstellung der mittleren Größe des Dynamikbereiches für alle 25 Probanden

Abbildung 55: Zeitverlauf der gemittelten Korrelationen und Überlegungen

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Spezifikationen der verschiedenen CI-Systeme

Tabelle 2: Anzahl der signifikant hohen Korrelationskoeffizienten (F(z)=0,999;p=3,55 und F(z)=0,95; p=2,53) pro Kombination in den Häufigkeits- Histogrammen der intraindividuellen Korrelationen

Tabelle 3: Anzahl der interindividuellen höchst signifikanten Korrelationen (F(z)=0,999, p=3,485) und der signifikanten Korrelationen (F(z)=0,95, p=2,807) pro Kombination und Elektrode 22 bis 1

1 EINLEITUNG

Die vorliegende Arbeit wurde im Studiengang Hörtechnik und Audiologie an der Jade Hochschule in Oldenburg in Zusammenhang mit einem Praxissemester an der Uni- versitätsklinik Heidelberg im Funktionsbereich Audiologie der HNO-Klinik erstellt. Das Thema dieser Arbeit ist die Untersuchung von Zusammenhängen zwischen sub- jektiven Anpassparametern und objektiven Messungen bei Cochlea-Implantaten. Zu- sätzlich wurden die Zusammenhänge im zeitlichen Verlauf auf Veränderungen unter- sucht.

Das Gehör des Menschen ist ein wichtiges Sinnesorgan, das unter anderem die zwi- schenmenschliche Kommunikation ermöglicht und zur Orientierung im Raum benö- tigt wird. Dabei kommt ersterem eine besondere Rolle zu. Trotzdem geben bei Befra- gungen die meisten Menschen an, sie würden lieber taub als blind sein, wenn sie sich zwischen diesen Alternativen entscheiden müssten. Es ist den meisten demnach nicht bewusst, welche große Bedeutung das Gehör für die Kommunikation und Sozialisie- rung der Menschen untereinander hat, dass, wie oft von Immanuel Kant zitiert, die Taubheit den Menschen vom Menschen trennt, die Blindheit hingegen von den Din- gen.

Das Cochlea-Implantat bietet seit über 20 Jahren eine Möglichkeit, gehörlosen, er- taubten und hochgradig-schwerhörigen Menschen eine Teilhabe an der hörenden und lautsprachlich kommunizierenden Welt zu erschließen. Die Grundidee des Coch- lea-Implantates, den nicht mehr funktionierenden normalen Hörvorgang im Innenohr zu „überbrücken“ und den Hörnerven elektrisch mittels Elektroden in der Hörschne- cke zu stimulieren, ist von den Anfängen bis heute beibehalten worden. Wesentliche Fortschritte dieser Idee basieren auf Verbesserungen der Elektroden, sowie dessen Trägern, der Implantations-Techniken, des Trage-Komforts und vor allem der Tech- nik der Signalverarbeitung im Prozessor. Da jedoch der Träger eines Cochlea- Implantates nur einen Nutzen durch dasselbe hat, wenn die Signalverarbeitung mit den spezifischen, individuellen Anpassparametern programmiert wird, muss zudem erstens nach Optimierungsmöglichkeiten bei dem Anpassvorgang des Prozessors ge- sucht werden und zweitens nach Möglichkeiten der Anpassung bei Patienten, die kei- ne oder nur bedingte Aussagen zu ihren Höreindrücken machen können. Ein gutes Beispiel dafür ist die Anpassung bei Kindern, bei welcher oft mehrere qualifizierte Personen zusammenwirken müssen, um die Reaktionen des Kindes auf eine Stimula- tion interpretieren zu können. Eine Möglichkeit, den Anpassvorgang qualitativ sowie zeitlich zu optimieren besteht in der Durchführung von objektiven Messungen, mit denen sich die individuellen Anpassparameter vorhersagen lassen sollten. Das Vor- hersagen der Parameter funktioniert allerdings nur, wenn die Zusammenhänge zwi- schen den Anpassparametern und den objektiv gemessenen Werten bekannt sind.

Die heute bekanntesten objektiven Messungen sind die TECAP (Telemetrically meas- ured electrically Evoked Compound Action Potential) und die ESRT (Electrical Stape- dial Reflex Threshold). Die TECAP-Messung, mit der es möglich ist, Schwellen von Antworten des Hörnervens auf elektrische Stimulation zu bestimmen, ist in ihrer Aus- führung weitgehend einfach und unkompliziert. Die Messung kann sowohl intra- als auch postoperativ erfolgen. Ebenso kann die ESRT-Messung, bei der die Schwellen von Reaktionen des M. Stapedius auf elektrische Stimulation des Hörnervens visuell oder durch Messung der Impedanzänderung bestimmt werden können, intra- und postoperativ ohne größeren Aufwand und Gefährdungen des Patienten durchgeführt werden.

2 AUFGABENSTELLUNG UND ZIEL DER ARBEIT

Bei der Anpassung der Sprachprozessoren von Cochlea-Implantaten (CI) muss für jeden der Kanäle der Minimal- und Maximalwert der elektrischen Reizstärke (Strom oder Ladung) festgelegt werden. Dies geschieht üblicherweise indem der CI-Träger nach seinen Empfindungen (T-level: zwischen „unhörbar“ und „sehr leise“; C-level: zwischen „laut“ und „sehr laut“) befragt wird. Da insbesondere die Festlegung der Schwelle (T-level) sehr zeitaufwendig ist und viel Konzentration von Seiten des Pati- enten erfordert, werden von vielen Audiologen verkürzte Anpassregeln wie „T-level = 5% von C-level“ angewendet. Die Anwendung dieser (oder ähnlicher) Regeln ist nur berechtigt, wenn die „Profile“ T und C ausreichend miteinander korrelieren. Weiter- hin werden insbesondere bei Kindern sowohl die unteren als auch die oberen Gren- zen der Reizstärke nicht auf der Basis subjektiver Empfindungen sondern nach objek- tiven Maßen eingestellt. Als Ausgangsmaterial hierfür stehen die (meistens intraope- rativ bestimmten) Schwellen für die Auslösung von Summenaktionspotentialen (TE- CAP) und Stapedius-Reflexen (ESRT) zur Verfügung.

Das Ziel dieser Arbeit ist das Auffinden von Zusammenhängen im Elektroden- (Kanal)Profil von TECAP-Schwelle, ESRT-Schwelle, T-level und C-level bei CI-Trägern. Das Nebenthema ist die Untersuchung der Zeitprofile dieser Parameter. Das Ziel ist die Optimierung der praktischen Anpassregeln. Für die Untersuchungen wurden die Daten von 25 Trägern des Cochlear™ Nucleus Implantats mit Freedom oder CP810- Sprachprozessor ausgewertet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

ABBILDUNG 1: SKIZZE ZUR AUFGABENSTELLUNG

In Abbildung 1 werden waagerecht die intraindividuellen Korrelationen (Koef- fizienten C p für jeden der P Patienten p) zwischen z.B. ESRT und C-level be- rechnet; diese Korrelationen beschreiben die Ähnlichkeit der Kanalprofile. Senkrecht werden die interindividuellen Korrelationen (Koeffizienten C n f ür jeden der N Kanäle n) z.B. ESRT und C-Level berechnet; diese Korrelationen beschreiben die Ähnlichkeit der Werte bei verschiedenen Patienten.

Wenn zwischen den miteinander verglichenen Parametern eine (bis auf die interindi- viduellen Schwankungen) feste Gesetzmäßigkeit besteht (z.B. „ESRT liegt immer 5 CL unter C-level“), dann werden die (vertikal berechneten) Korrelationskoeffizienten groß sein; wenn keine derartige Gesetzmäßigkeit vorliegt oder die interindividuellen Schwankungen überwiegen, sind kleine Korrelationskoeffizienten zu erwarten.

Wenn die (kanalabhängigen) Elektrodenprofile der miteinander verglichenen Para- meter an einem Ohr zueinander ähnlich sind, müssen sich die intraindividuellen (waagerecht berechneten) Korrelationskoeffizienten Cp bei hohen Werten häufen (Histogramm). Der Mittelwert aller (waagerecht berechneten) Korrelationskoeffi- zienten Cp ist mit dem Mittelwert der (vertikal berechneten) Korrelationskoeffizien- ten Cn identisch. Die Existenz eines intraindividuellen Zusammenhanges zwischen den Parametern (z.B. ESRT und C-level) zeigt sich einzig an der Form des Histo- gramms der Koeffizienten Cp.

3 GRUNDLAGEN, AKTUELLER STAND DES WISSEN

3.1 IDEE, AUFBAU UND FUNKTION DES COCHLEA -IMPLANTATES

Das Cochlea-Implantat (CI) ist eine Hörprothese, mit der gehörlose, ertaubte und hochgradig schwerhörige Menschen die Möglichkeit haben, an ihrer akustischen Umwelt Teil zu haben. Durch das Ersetzen der natürlichen, jedoch gestörten Signal- übertragung im menschlichen Innenohr durch reizübertragende Elektroden kann der Träger eines CIs das Hören und Verstehen von Sprache wiedererlangen. Der Nutzen des CIs für den Träger hängt jedoch von mehreren Faktoren ab. Zum einen vom Erfolg des operativen Eingriffes, bei dem die Elektroden-Träger korrekt in die Cochlea ein- gesetzt werden müssen, zum anderen von der Qualität der individuellen Anpassung nach Aktivierung des Sprachprozessors und letztlich von der Basis- und Folgethera- pie, die das neue Hören aktivieren oder reaktivieren soll.

Das CI besteht aus zwei Einheiten, dem Implantat und dem Sprachprozessor inklusive Sendespule (Abbildung 2). Das Implantat besteht aus einer Empfangseinheit und ei- nem Elektrodenträger. In einer Operation wird die Empfangseinheit in ein dafür ge- schaffenes Implantat-Bett im Schädelknochen fixiert und der mit der Empfangsein- heit verbundene Elektrodenträger in die Scala Tympani der Hörschnecke eingeführt. Der Sprachprozessor und die Sendespule werden außen, hinter dem Ohr getragen. Die Sendespule ist über ein Kabel mit dem Sprachprozessor verbunden und wird an der äußeren Kopfhaut gegenüber der Empfangseinheit des Implantates mithilfe von Magneten befestigt.

Mit dem im Sprachprozessor integrierten Mikrofon mit Richtcharakteristik werden die akustischen Schallwellen aufgenommen und durch den Sprachprozessor zu einem digitalen Stimulationsmuster codiert. Dieses wird anschließend über das Kabel zu der Sendespule geleitet. Die Übertragung der Signale von der Sendespule zum Implantat geschieht „transcutan", also durch die geschlossene Haut.“ (Müller-Deile, 2009). Die Empfangseinheit des Implantates decodiert die Signale und leitet sie als elektrische Signale weiter zu den Elektroden, welche dann durch Erzeugung von elektrischen Feldern den Hörnerven reizen. Die ausgelösten Aktionspotentiale werden über die Hörbahn zum Gehirn geleitet, wo sie als Höreindruck interpretiert werden (Wilson, 1993) .

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

ABBILDUNG 2: SPRACHPROZESSOR UND IMPLANTAT DER FA. COCHLEAR™

Links: Freedom Sprachprozessor der Fa. Cochlear™ inklusive Steuer- und Bat- terieeinheit und Spule Rechts: Freedom Implantat CI24RE(CA) Bestehend aus Empfangsspule, Mikro- chip, Elektrodenträger „Contour Advance™“ und Referenzelektrode.

Derzeit gibt es vier kommerzielle Hersteller, die Systeme in HdO-Form anbieten. Un- terschiede zwischen den Systemen sind vor allem in den Algorithmen der Sprachco- dierung, in der Form und Anzahl der Elektroden bzw. dessen Träger und in Form, Aufbau und Funktion des HdO-Sprachprozessors festzustellen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

TABELLE 1: SPEZIFIKATIONEN DER VERSCHIEDENEN CI-SYSTEME

3.2 INDIKATION UND OPERATIVER EINGRIFF

Um festzustellen, ob bei einem Patienten die Indikation für ein Cochlea-Implantat vorliegt, werden zunächst umfassende audiologische und medizinische sowie päda- gogische Voruntersuchungen unternommen. Dazu zählen die Ton- und Sprachaudio- metrie, die Impedanz-Audiometrie, einschließlich Stapediusreflex Untersuchung, die Hirnstammaudiometrie (BERA), Untersuchung der evozierten otoakustischen Emis- sionen (OAE) und die Elektrostimulation des Hörnervens sowie eine Vestibularis-

Prüfung. Außerdem werden eine Otoskopie, eine Magnetresonanztomographie (MRT), eine Computertomographie (CT), sowie im Einzelfall herkömmliche Röntgen- Aufnahmen des Schädels vorgenommen. In der pädagogischen Voruntersuchung werden die psychische Stabilität, die Motivation sowie die Integration in das soziale Umfeld untersucht. Zudem werden die Hör- und Sprachkompetenz und der Stimm- und Sprachstatus erfasst.

Die endgültige Entscheidung zur Indikationsstellung wird letztlich immer unter Be- trachtung aller erhobenen Daten aus dem interdisziplinären Team aus Audiologie, Medizin und Pädagogik und Psychologie getroffen.

3.2.1 AUDIOLOGISCHE BEDINGUNGEN

Aus audiologischer Sicht ist die Indikation für ein CI gegeben, wenn bei Vorliegen ei- ner cochleären Schwerhörigkeit trotz optimaler Versorgung mit Hörgeräten auf min- destens einem Ohr die Sprachverständlichkeit im Freiburger Einsilber Test bei nor- maler Sprachlautstärke von 65 dB SPL unter 40% liegt (Hoth & Müller-Deile, 2009). Zudem ist ein funktionierender Hörnerv sowie eine intakte zentrale Hörbahn auf dem zu implantierenden Ohr Voraussetzung. Bei Kindern ist Durchführung des Freiburger Einsilber-Tests nicht oder nur bedingt möglich. Daher findet eine Entscheidung statt- dessen auf Basis der Hörschwelle statt. Die Indikationsgrenze liegt bei einer Hör- schwelle von 90 dB HL und schlechter ab einer Frequenz von 1 kHz und höher.

3.2.2 MEDIZINISCHE BEDINGUNGEN

Aus den medizinischen Voruntersuchungen lässt sich erkennen, ob eine Operation aufgrund anatomischer Gegebenheiten problemlos durchgeführt werden kann. Eine Cochlea und ein intakter Hörnerv, sowie eine Hörbahn müssen vorhanden sein, wel- ches sich durch die Aufnahmen der MRT, der CT und der herkömmlichen Röntgen- Untersuchung feststellen lässt (Müller-Deile, 2009). Zudem müssen die anatomischen Strukturen des Felsenbeins und der Cochlea bekannt sein. Außerdem muss in einer allgemeinmedizinischen und anästhesiologischen Untersuchung die Tauglichkeit zur Durchführung einer Vollnarkose sichergestellt werden.

3.2.3 PÄDAGOGISCHE UND PSYCHOLOGISCHE BEDINGUNGEN

Die Pädagogischen Voruntersuchungen geben Aufschluss darüber, inwiefern der Pa- tient über Motivation zu der Cochlea-Implantation verfügt und in welchem Maße der Patient habilitierbar bzw. rehabilitierbar ist. Ist dies nicht oder nur unter sehr schwierigen Bedingungen der Fall, liegt eine Kontraindikation vor. Ohne eine Thera- pie im Anschluss an die Versorgung mit einem CI kann der Patient kein Sprachver- ständnis entwickeln bzw. seine mögliche „Performance“ nicht ausschöpfen. Für eine erfolgreiche Therapie ist es wichtig, dass eine psychische Stabilität und der Wille zur Mitarbeit und eine realistische Erwartungshaltung gegenüber dem Hörerfolg nach erfolgter Implantation in dem pädagogischen Vorgespräch festgestellt werden kann. Eine zu hohe oder eine eher niedrige Erwartungshaltung wirkt sich auf die Motivation in Bezug auf die Therapie und wiederum auf die psychische Verfassung des Patienten aus. Daher ist eine Aufklärung des Patienten über die reale Prognose des Hörerfolges unerlässlich. Sind diese Bedingungen sichergestellt, kann nach erfolgter Implantation und Aktivierung des Sprachprozessors ein für jeden Patienten spezifisches optimales Sprachverstehen erlernt werden. Das Vorhandensein eines intakten sozialen Umfel- des, in dem der Patient Unterstützung findet ist für die (Neu-)Erlernung des Hörens ein wichtiges Indiz, das bei der Indikationsstellung einbezogen werden muss. Ein in- taktes soziales Umfeld des Patienten gewährleistet ein benötigtes Angebot an Sprache und „Input“, das unterstützend auf die Integration der neuen Signalübertragung wirkt.

3.2.4 DURCHFÜHRUN GDEROPERATION

Nach erfolgter Indikationsstellung kann der Patient mit einem Cochlea-Implantat ver- sorgt werden. Die Operation findet stationär statt und dauert meistens zwei bis vier Stunden. Nach erfolgter Narkotisierung des Patienten wird ein kleiner Schnitt hinter dem Ohr verwendet, um unter der Haut das „Bett“ für das Implantat in den Schädel- knochen zu fräsen, in dem das Implantat fixiert wird. Dieses Bett liegt kraniodorsal der Ohrmuschel und wird nach Abschluss der Operation von der Kopfhaut überdeckt, was für einen festen Einschluss des Implantates zwischen Schädel und Haut sorgt. Für den Zugang zur Cochlea wird der Warzenfortsatz aufgebohrt, bis über das Tympanon der basale Teil der Cochlea zu erblicken ist. Nach erfolgter Cochleostomie mit der üb- lichen „soft surgery technique“ (Lehnhardt, 1993), also der Eröffnung der Cochlea, kann der Elektroden-Träger in die Scala tympani (Paukentreppe) eingeführt werden.

„Soft surgery“ bedeutet in dem Fall die möglichst Gewebestruktur erhaltende also schonende Eröffnung des Innenohres. Wenn die Elektroden in die Cochlea eingeführt wurden, werden zur Bestimmung des Übertragungsverhaltens der Elektroden die Elektroden-Impedanzen gemessen. Außerdem werden telemetrische Messungen nicht nur zur Funktionsüberprüfung, sondern auch zum Erhalt von wichtigen Mess- werten, die später bei der Erstanpassung von Nutzen sind, vorgenommen. Dabei han- delt es sich um die Messung elektrisch evozierter Summen-Aktions-Potentiale (TE- CAP, NRT™) und die Beobachtung des elektrisch ausgelösten Stapediusreflexes (ESRT), dessen Funktionsweise in Kapitel 2.3 ausführlich beschrieben wird. Das Ka- bel, das Elektrodenträger und Implantat verbindet, wird mit Bildung einer Schlaufe in dem aufgebohrten Felsenbein untergebracht und gegebenenfalls an die Knochen- wand angebunden. Die Öffnung der Haut wird anschließend geschlossen und ein Wundverband angelegt. Die Wunde muss nach der Operation mindestens eine Woche lang einheilen, wozu der Patient stationär zur Beobachtung behalten wird.

3.3 PROGRAMMIERUNG DES SPRACHPROZESSORS UND OBJEKTIVE MESSUNGEN ZUR OPTIMIERUNG DES ANPASSVORGANGS

Nach der erfolgten Operation und der Einheilung des Implantates kann die Stimulati- on des Hörnervens mit dem extern getragenen Sprachprozessor begonnen werden. Dazu muss eine für den Patienten individuelle Programmierung des Prozessors erfol- gen. Zu finden sind die optimalen Werte der Hörschwelle (Threshold-Level, T-Level), also der Reizintensität, bei der der Patient gerade nicht mehr einen Höreindruck hat und die Werte der Reizintensität, bei der der Patient eine angenehme Lautheit wahr- nimmt. Nun ist dies jedoch eine Herausforderung für den Audiologen sowie für den Patienten, da Wertebereiche wie „gerade keinen Höreindruck“ und „angenehm laut“ sehr verschwommen sind. Für den Patienten ist die erste Stimulation des Hörnervens mit dem CI eine gänzlich neue Wahrnehmungs-Situation, bei der es gewiss nicht ein- fach ist, gezielt den exakten Schwellenwert anzugeben. Der den Sprachprozessor pro- grammierende Audiologe ist jedoch auf die Auskünfte des Patienten angewiesen und muss wissen, wie die Auskünfte zu deuten sind. Auf diesem Signalweg, also von der Reizerzeugung über die Wahrnehmung des Patienten und der Darstellung seiner Wahrnehmung bis zum Verständnis des Audiologen, der Deutung und der Umsetzung dieser in der Programmierung ist es demnach unerlässlich, dass sich Fehler zwischen dem erzeugten Stimulus und der optimal notwendigen Änderung dessen ergeben. Um diesen Fehler zu vermindern, gibt es die Möglichkeit der Zuhilfenahme von objekti- ven Messungen. Diese Messungen geben Aufschluss über Schwellen wie zum Beispiel der kleinsten Antwort-Amplitude des Hörnervens nach einem Stimulus oder der kleinsten Bewegung des M. Stapedius, die man nach dem Reiz des Hörnervens visuell registriert. Ohne das Wissen über die Zusammenhänge zwischen Messwert und opti- maler Programmierung, kann letztere nicht erreicht werden.

3.3.1 SUBJEKTIVE PROGRAMMIERUNG DES SPRACHPROZESSORS

Bei der subjektiven Programmierung des Sprachprozessors werden die Werte der Hörschwelle (T-Level) und die Werte der „angenehmen Lautheit“ (C-Level) für jede der Elektroden in der Cochlea nach subjektiven Angaben des Patienten bestimmt. Durch die Festlegung der Reizstärken aller Elektroden entsteht aus der Differenz zwi- schen C-Level und T-Level der nutzbare Dynamikbereich (Abbildung 4).

Zum Auffinden der Hörschwellen-Werte (T-Level) wird zunächst auf einer Elektrode die Reizintensität erhöht, bis der Patient einen Höreindruck vernimmt. Nach mehr- maligem Testen dieses Wertes und bei sicherer gleichbleibender Angabe des Patien- ten wird der Wert festgelegt und zur nächsten Elektrode gewechselt. Die Bestimmung der T-Level kann jedoch auch in umgekehrter Richtung erfolgen, indem zunächst ein überschwelliger Reiz dargeboten wird und anschließend die Reizintensität verringert wird, bis der Patient den Reiz gerade nicht mehr wahrnimmt. Dies ist in vielen Fällen besonders bei Tinnitus-Patienten, die erfolgreichere Vorgehensweise, da der Patient den Überschwelligen Reiz-Puls besser von dem eigenen Ohrgeräusch unterscheiden kann, und so die Abnahme der Reizintensität besser verfolgen kann. In einigen Fällen ist es jedoch für den Patienten nur sehr schwer möglich, akzeptable Angaben über den Schwellenwert zu machen. Daher werden oft zunächst die C-Level, die Werte der Reizintensitäten, die einen „angenehm lauten“ Höreindruck hervorrufen, bestimmt und die T-Level dann auf 5%-10% der C-Level eingestellt. Dieses Vorgehen entlastet nicht nur den Patienten, sondern verkürzt auch die Dauer des Anpassvorgangs. In Kapitel 4. wird untersucht, ob dieses Vorgehen gerechtfertigt werden kann.

Um den Prozessor optimal zu programmieren, ist es erforderlich, dass die Reizinten- sitäten des eingestellten C-Levels einen auf allen Elektroden angenehm lauten und dazu gleichlauten Höreindruck bei dem Patienten auslösen. Es wird zunächst für jede Elektrode eine Reizintensität gesucht, bei der der Patient eine angenehme Lautheit bestätigt. Anschließend werden die Reizintensitäten untereinander verglichen, wobei es verschiedene Vorgehensweisen gibt. Üblich ist das 3 AFC-Verfahren (3 alternatives forced choice), bei dem der Patient zum Vergleich zweier Elektroden zwischen „lau- ter“, „gleich laut“, und „leiser“ entscheiden soll (Kollmeier, 1986). Alternativ können auch nach Anpassung der Reizintensitäten der einzelnen Elektroden jeweils vier be- nachbarte Elektroden zeitlich nacheinander stimuliert werden, wobei der Patient an- geben soll, ob bzw. welche Elektrode(n) lauter oder leiser sind als die anderen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Software zur Einstellung der C-Level und T-Level

In der Software Custom Sound ® der Fa. Cochlear™ ist die Reizintensität in Current Level (CL) über den Elektroden 22 bis 1 aufgetragen. Die roten Markierungen geben den Wert für die C-level an, die grünen Markierungen die Werte für die T-Level. Der Bereich zwi­schen den C-Level und T-Level ist der nutzbare Dynamikbereich. Die blauen Markierun­gen, geben die Schwellen der NRT™-Messung an (welche hier nicht 0 betragen, sondern nichtvorhanden sind).Links und rechts sind Bedienelemente zur Einstellung vorhanden.

3.3.2 Programmierung des Sprachprozessors mithilfe objektiver Messungen

Zur Unterstützung der Anpassung des Sprachprozessors können mit den neueren Implantat-Systemen objektive Messwerte aufgezeichnet werden. Dazu zählen zum einen die TECAP-Messung (je nach Hersteller tragen diese Messungen eigene ge-schützte Namen wie NRT™, ART oder NRI) und die ESRT-Messung. Der TECAP-Messung liegt zu Grunde, dass die intracochleären Elektroden nicht nur Reize an den Hörnerven übertragen, sondern auch zur Ableitung von Nervenantworten auf einen Stimulus verwendet werden können. Bei der ESRT-Messung wird die Tatsache aus-genutzt, dass durch die Stimulation des Hörnervens eine Reaktion des Stapedius-Muskels stattfindet, die visuell durch den Operateur registriert werden kann.

3.3.2.1 Messung von elektrisch evozierten Summenaktionspotentialen (TECAP)

In der Praxis wird die TECAP Messung intra- sowie postoperativ durchgeführt. Die intraoperativen Messungen dienen zudem als Funktionsüberprüfung des Implantates und zur Kontrolle der korrekten Position des Elektrodenträgers in der Cochlea. TE­CAP Messungen werden entweder manuell durchgeführt oder mithilfe des von der Fa. Cochlear™ entwickelten Algorithmus AutoNRT™. Die manuelle Methode ist generell zeitaufwendiger, da Mess-Parameter manuell gewählt und die Schwellen visuell be-stimmt werden müssen. Diese nicht einfache Methode erfordert zudem viel Erfahrung und Kompetenz von Seiten des durchführenden Audiologen. Die Schwellenbestim-mung mithilfe von Auto NRT™ verk ü rzt die Messdauer zur Bestimmung der Schwellen auf allen Elektroden und läuft weitgehend automatisch ab. Dies ist besonders bei der intraoperativen Messung von Vorteil, da die Narkosezeit durch die schnellere Mes­sung verkürzt wird. Das Prinzip der TECAP-Schwellenbestimmung basiert auf der Stimulation des Hörnervens und der Ableitung der evozierten neuronalen Antworten durch die intracochleären Elektroden. Für die Durchführung der Messung der Sum-menaktionspotentiale mit dem Cochlea-Implantat-System der Fa. Cochlea wird der Sprachprozessor über eine Schnittstelle mit einem Computer verbunden, auf wel-chem die Software CustomSound installiert ist. Der Sprachprozessor ist über die Spule mit dem implantierten Implantat verbunden. Mit der Mess-Software CustomSound werden die Stimuli über den Prozessor und die Spule an das Implantat gesendet. Das Implantat decodiert den Stimulus. Der Stimulus erreicht anschließend über die intra­cochleären Elektroden den Hörnerv. Das dadurch ausgelöste Aktionspotential wird von einer benachbarten Elektrode, meistens der übernächsten im Elektroden-Array, abgeleitet. Dieses abgeleitete Signal wird im Folgenden im Implantat verstärkt und kodiert und über die Spule zum Sprachprozessor und letztlich zu der Mess-Software auf dem Computer gesandt, wo es ausgewertet werden kann (Abbildung 4). Dieses Verfahren wird für alle Elektroden durchgeführt, wobei für jede Elektrode eine NRT™-Schwelle bestimmt wird, bei der gerade keine Hörnerven-Antwort mehr iden-tifiziert werden kann. Alternativ können die gemessenen Werte auch in einer Amplitudenanstiegsfunktion dargestellt werden, indem man eine an die Werte ange-passte Gerade extrapoliert. Die Ermittlung dieses NRT™-Schwellen-Profils sollte int-raoperativ möglichst wenig Zeit einnehmen um die Narkosezeit möglich niedrig zu halten. Mit den neueren Versionen der Mess-Software ist durch eine Erhöhung der Stimulus-Frequenz bis auf 400 Hz eine schnellere Ermittlung des vollständigen NRT™-Schwellen Profils möglich, die in der Dauer von etwa 10 Minuten liegt. Der durch die Erhöhung der Stimulus-Frequenz auftretende Amplituden-Abfall der ge­messenen Aktionspotentiale bei sonst gleicher Stimulus-Intensität hat keinen signifi-kanten Einfluss auf die zu ermittelnde Schwelle (Müller-Deile, 2009).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Messaufbau zur NRT ™-Messung

Der Sprachprozessor, der an den Computer mit der Mess-Software angeschlossen ist, sendet über die Übertragungsspule und das Implantat Reiz-Impulse an den Elektro-denträger, welcher den Hörnerven stimuliert. Die neuralen Antworten werden von einer benachbarten Elektrode abgeleitet, im Implantat verstärkt und codiert und zur Verarbeitung zurückzu der Mess-Software geleitet.

Bei der Extraktion der neuronalen Antworten muss auf eine Reduktion der durch den Reiz entstehenden Artefakte geachtet werden. Eine Möglichkeit der Artefakt-Reduktion besteht durch ein Verfahren der Vorwärts-Maskierung nach (Charlet de Sauvage, Cazals, Erre, & Aran, 1983) und dessen Modifikation nach (Brown & Abbas, 1990). Dabei wird mit vier StimulusKonfigurationen stimuliert. Zunächst wird mit nur einem Reizpuls („probe“) einem unmaskierten Stimulus, ein Summenaktionspotential erzeugt und registriert (Konfiguration I in Abbildung 4). Da der Reiz mit einer Amplitude von über einem Volt das 10 bis 100 µV kleine Aktionspotential verdeckt, wird in einer zweiten Messung mit einer Folge aus einem maskierenden Puls („masker“) und dem unmittelbar folgendem probe stimuliert, wobei das Zeitintervall von Masker und Probe (Masker-Probe-Interval, MPI) in der Refraktärzeit des Hörnervens liegt (Konfiguration II). Dadurch wird im Anschluss der Stimulation mit dem zweiten Reiz kein Aktionspotential ausgelöst und registriert. Durch Subtraktion von I und II kann der Reiz-Artefakt reduziert werden, ohne die physiologische Antwort zu verfälschen. Um den durch den Masker verursachten Artefakt zu reduzieren, wird anschließend ein weiteres Mal mit dem Masker allein stimuliert (Konfiguration III) und eine erneute Subtraktion von I-(II-III) durchgeführt. Zuletzt ist noch der Artefakt zu reduzieren, der durch das Einschalten des Verstärkers hervorgerufen wird. Dazu wird lediglichder Verstärker ein mal eingeschaltet und die Antwort aufgezeichnet, ohne einen Stimulus zu verwenden. Die registrierte Reaktion des Hörnervens wird wiederrum von den bisherigen Registrierungen subtrahiert,

wobei man schließlich Summenaktionspotential

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

mit der symbolischen Formel Hörnervenserhält(Abbildung5)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Prinzip der Artefakt-Reduzierung bei der Messung von elektrisch evozierten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Summenaktionspotentialen

In den verschiedenen Konflgurationen I, II, III undIV wird zun ächst mit einem einzelnen Reizpuls („Probe“) eine Reizantwort ausgelöst, dann mit einer Folge aus einem maskierenden („Masker“) und im Intervall MPI folgenden probe stimuliert Anschließend wird nur der Masker verwendet und zuletzt die Antwort auf das Einschalten des Verstärkers aufgezeichnet. Alle durch die Stimulation erzeugten Artefakte werden dann von der Antwort auf den Probe-Stimulus subtrahiert. Man erhält dadurch das von Störungen bereinigte Summenaktionspotential

3.3.2.2 Programmierung des Sprachprozessors mit Hilfe der TECAP-Schwellen

Im Rahmen der ersten Anpassung des Sprachprozessors bei kleinen Kindern und Pa-tienten, welche keine oder nicht ausreichende Aussagen über ihre subjektive Wahr-nehmung der Elektroden-Stimulationen machen können, ist es wünschenswert, mit Hilfe der objektiven, intraoperativ gemessenen TECAP Schwellen eine möglichst ge-naue Parameter-Konfiguration vorhersagen zu können. Untersuchungen dazu, inwie-fern die TECAP Schwellen zur Bestimmung der Anpassparameter herangezogen wer­den können wurden von mehreren Audiologen unternommen u.a von Abbas, et al., (1999) und Smoorenburg Willeboer, & van Dijk, (2002). In weiteren Untersuchungen wurde die Sprachverständlichkeit und die subjektive Einschätzung von Patienten bei psychoakustisch erstellten Maps und AutoNRT™ basierten Maps verglichen (Müller-Deile, 2009). Die Ergebnisse dieser Studie ergaben, dass bei dem Vergleich der Sprachverständlichkeit mit Hilfe des Freiburger Mehrsilber-Tests, des Freiburger Einsilber-Tests und des Oldenburger Satztests keine signifikanten Unterschiede zwischen der psychoakustisch erstellten und der auf AutoNRT™ basierten Map bestanden. Die subjektive Einschätzung der Probanden tendierte signifikant (5% Niveau) zu einer nicht gleichverteilten Einschätzung zugunsten der psychoakustisch erstellten Map. Da jedoch die resultierende Sprachverständlichkeit bei der Erstanpassung des Prozessors zunächst gewichtiger ist, als die subjektive Bewertung der Einstellung von Seiten des Patienten, ist das Verfahren der AutoNRT™-basierten Programmierung des Prozessors diesbezüglich zufreidenstellend.

3.3.2.3 Messung des elektrisch evozierten Stapedius- Reflexes

Die elektrisch evozierte Stapedius-Reflex-Messung basiert auf demselben Effekt des Stapedius-Muskels, der auch bei der überschwelligen akustischen Reizung des Hör-nervens auftritt. Dabei bewirkt die vom akustischen Reiz ausgelöste Anspannung des Stapedius-Muskels, die über den Hörnerven und den Facialis-Nerv aktiviert wird, eine Fixierung des Steigbügels, wodurch die Kette der Ossikel versteift und die Schal-lübertragung an das Innenohr gedämpft wird. Diese Reaktion dient zum Schutz des Innenohres vor zu lauten Schallereignissen. Anders als bei der NRT™-Messung wer-den hier keine elektrischen Signale abgeleitet, sondern die Bewegung des Stapedius-Muskels optisch mithilfe eines Mikroskops durch den Operateur registriert. Mit der spezifischen Software des jeweiligen CI-Systems wird für jeden Elektrodenkanal eine Stimulus Intensität festgelegt, bei der die kleinste Reaktion des M.Stapedius durch den Operateur und einen weiteren Untersucher über ein Mikroskop visuell nachge-wiesen werden kann. Die Schwelle, bei der die minimale Bewegung des Stapedius-Muskels visuell registriert werden kann, liegt bei erfahrenen Cochlea-Implantat Trä-gern häufig im Bereich der psychoakustischen angenehmen Lautheit (Müller-Deile, 2009). So liegt es nahe, dass die ESRT-Messwerte als Schätzer für die C-Level bei der Anpassung des Sprachprozessors genutzt werden könnten. Allerdings muss beachtet werden, dass die C-Level bei Erfahrenen Trägern von Cochlea-Implantaten in der Re-gel mit fortschreitender Nutzungsdauer ansteigen. Bei Erstanpassungen insbesonde-re bei Kindern stellen die ESRT Messwerte somit eine Obergrenze für die Reizintensi-tät dar, die nicht überschritten werden sollte.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Aufbau zur Bestimmung der Stapedius Reflex Schwellen (ESRT)

Abb. 6 stellt den Aufbau zur Bestimmung von ESRT-Schwellen dar. Mit der Sys-temspezifischen Software wird über den Prozessor, die Sendespule und das Im­plantat mit den Elektroden ein Reizstimulus dargeboten. Ab einer bestimmten Schwelle ereignet sich ein akustikofazialer Reflex, bei dem der Hörnerv als affe-renter und der N.facialis als efferenter Teil des Reflexbogens dient. Über den N.facialis wird der M.stapedius innerviert, dessen Reaktion visuell mit einem Mik-roskop auf einem Monitor registriert werden kann. Die kleinste Reaktion des M.stapedius wird als Schwelle in der Software gespeichert.

3.4 Therapie und Erfolgskontrolle

In der Zeit nach der Implantation und Anpassung des Sprachprozessors muss der Pa­tient das Hören mit dem CI neu erlernen. Begleiten und fördern soll ihn eine Thera­pie, in der das Hören gelernt wird und welche gleichzeitig auch den Erfolg der Ver-sorgung dokumentiert. Im Vordergrund dieser steht die Verbesserung der gesamt-kommunikativen Situation des Patienten. Die Rehabilitation wird in Kliniken, Praxen und privaten Einrichtungen angeboten, wobei es unterschiedliche Konzepte gibt. So präferieren einige CI-Träger eine stationäre Rehabilitation, während andere eine nicht- oder teilstationäre Rehabilitation bevorzugen. Die Organisation der Rehabilita­tion ist jedoch auch von der Situation, vom Alter und der Flexibilität des Patienten abhängig. So benötigen Kinder, welche früh mit einem CI versorgt wurden, eine in-tensivere Rehabilitation, in der auch die Eltern als wichtigste Bezugspersonen mit-einbezogen werden müssen, damit das Kind eine angemessene Hör-Sprachentwicklung haben kann. Die Dauer der Therapie gliedert sich in eine zwei- bis drei-jährige Basistherapie mit anschließender Folgetherapie. Dabei finden die Nach-sorgeeinheiten mit zunehmend größeren Abständen (Wochen Monate, später einmal jährlich) statt. Die stationäre Rehabilitation besteht in diesem Zeitraum aus sechs- bis acht-wöchigen Therapie-Einheiten, in der zwei bis drei Sitzungen pro Woche stattfin-den. Im Gegensatz dazu steht die ambulante Rehabilitation, in der an einem Tag ein bis zwei Therapie-Einheiten durchgeführt werden. Im Zuge des Hörtrainings muss, besonders in der ersten Zeit nach der Implantation, die Programmierung des Sprach-prozessors häufig optimiert werden. Die Optimierung findet vor der Trainingseinheit statt, damit das Training dem Patienten einen möglichst großen Erfolg bringen kann. Zudem dient das Hörtraining als Kontrolle der Programmierung des Sprachprozes-sors.

Das Hörtraining gliedert sich in verschiedene Stufen mit ansteigender Schwierigkeit für den Patienten. Beginnend mit der Übung des Erkennens und des Diskriminierens von Geräuschen wird die Silbenunterscheidung, dann die Vokal- und Konsonantenun-terscheidung und schließlich das Erkennen und Verstehen von Zahlen, Wörtern und Sätzen erlernt. Nachdem der Patient über ein annäherndes offenes Sprachverstehen verfügt, können zudem das Erfassen von komplexen Inhalten, das Telefonieren und das Hören im Störschall geübt werden.

4 Methoden und Geräte

4.1 Probanden, Datenerhebung

Die Daten für die Untersuchungen wurden mithilfe von 25 Probanden erhoben. Das Alter der Probanden liegt zwischen 4 und 79 Jahren. Das Implantationsalter liegt größtenteils bei einem Jahr. Die Verteilungen des Alters sowie des Implantationsal-ters sind in Abbildung 7 und Abbildung 8 dargestellt. Alle Probanden sind mit einem CI-System der Fa. Cochlear™ versorgt. Davon erhielten 18 Probanden das Implantat mit der Bezeichnung CI24RE (ST). Unter ihnen tragen 14 Probanden den aktuellen Sprachprozessor mit der Bezeichnung CP810, 4 Probanden tragen den Sprachprozes-sor mit der Bezeichnung Nucleus Freedom®. Drei Probanden sind mit dem Implantat CI24R (ST) versorgt und verwenden den Sprachprozessor Esprit 3G. Hinzu kommen ein Proband mit dem Implantat CI24RE (CA) und dem Sprachprozessor Nucleus Freedom und ein weiterer mit dem Implantat CI24R (CA) und dem Sprachprozessor Esprit 3G.

Die Werte der C-Level, der T-Level, der intraoperativen NRT™- und der ESRT-Messungen der Probanden wurden aus der Patienten-Datenbank der HNO-Klinik Heidelberg mithilfe der Software Custom Sound EP der Fa. Cochlear™ entnommen. Für 11 Probanden waren Messwerte der C-Level, T-Level, NRT™, und ESRT vorhan-den. Bei einem Proband fehlten die Werte der NRT™ Messung. Bei 8 Probanden fehl-ten die Werte der ESRT-Messung. Bei 5 Probanden fehlten die NRT™- und die ESRT-Werte.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Verteilung des Alters aller Probanden

Dargestellt ist die Anzahl der Probanden f ür zehn Altersklassen von Bereich von 0 bis 100 Jahre. Die Verteilung zeigt, dass 32% der Probanden im Bereich von 10-30 Jahre und 68% im Bereich von 50-80 Jahren liegen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Verteilung des Implantationsalters aller Probanden

Die Darstellung zeigt die Verteilung des Implantationsalters der26 Probanden. elf Pro­banden haben ein Implantationsalter von unter einem Jahr. Bei f ünfProbanden liegt das Implantationsalter bei einem Jahr und bei drei Probanden liegt das Implantations-alter bei zwei Jahren. fünf Probanden wiesen ein Implantationsalter von fünf bis neun Jahren auf.

4.2 Mess-Software und -Hardware

Die Erhebung der Daten fand ausschließlich mit Nucleus-Implantaten der Fa. Coch­lear™ statt. Für die Programmierung des Prozessors und die Aufzeichnung von NRT™ und ESRT Werten wird die Software CustomSound. Bei den intraoperativen NRT und ESRT Messungen die Software mit einem verlängerten Kabel mit der am Ende befes-tigten Spule mit dem bereits implantierten Implantat verbunden. Die Auswertung der Daten geschieht in dem Zusatzprogramm CustomSound EP. Für die Sammlung der Daten und die Berechnung der Korrelationen wurde die Software Excel 2010 verwen-det.

4.3 Berechnung der Korrelationen

Zur Ermittlungen von Zusammenhängen zwischen den objektiven Messdaten und den subjektiven Maßen wurden verschiedene Korrelationen berechnet. Um die intraindi-viduellen Korrelationen und zusätzlich deren Zeitverlauf zu untersuchen, wurden die C-Level und T-Level für jeden Patienten aus der ersten, zehnten, der zwanzigsten und der aktuellsten Map (Auf den Prozessor geschriebene Einstellung der C - und T-Level) jedes Probanden zu „EA (Erstanpassung)“, „früh“, „mittel“ und „aktuell“ kategorisiert und jeweils untereinander und mit den NRT™ und den ESRT Messdaten korreliert. Bei elf Probanden waren Messdaten für die Kategorien „EA“, „früh“, „mittel“ und „ak-tuell“ vorhanden. Bei sieben Probanden war die Kategorie „mittel“ nicht vorhanden. Bei sechs Probanden war nur die Kategorie „aktuell“ vorhanden. Bei einem Proband bestanden die Kategorien „EA“, „früh“, „mittel“ aus den Map-Nummern 26, 40 und 50. Außerdem wurden die interindividuellen Korrelationskoeffizienten für jeden Elekt-roden-Kanal 22 bis 1 bestimmt (siehe Abschnitt 3.3.2)

4.3.1 Intraindividuelle Korrelationen

Um die intraindividuellen Korrelationen zu bestimmen wurde für jeden Proband je­weils ein Korrelationskoeffizient für jede Kombination aus berechnet. Insgesamt ergaben dies für jeden Probanden 21 intraindividuelle Korrela­tionen. Bei einigen Probanden konnte für einige Kombinationen keine Korrelationen berechnet werden, da keine Daten vorhanden waren (siehe Abschnitt 3.1).

- Aktuelle C-Level, Aktuelle T-Level, NRT™ und ESRT
- Frühe C-Level, Frühe T-Level, NRT™ und ESRT
- Mittlere C-Level, mittlere T-Level, NRT™ und ESRT Späte C-Level, spätere T-Level, NRT™ und ESRT

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Berechnung von intraindividuellen Korrelationen pro Proband

F ürjeden Probanden wurden insgesamt21 Korrelationen je Kombination berechnet Aktuellejrühe, mittlere und spätere C - und T-Level wurden nicht untereinander kor-reliert. Für einige Probanden konnten einige Korrelationen nicht berechnet werden, da keine Daten vorhanden waren.

Zur Berechnung der Korrelationen wurde die Microsoft Excel Funktion KORREL(Matrix1; Matrix2) verwendet. Die mathematische Formel lautet

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.3.2 Interindividuelle Korrelationen

Die interindividuellen Korrelationen wurden berechnet, indem für jede der 22 bis 1 Elektroden alle z.B. C-Level aller n=25 Probanden mit allen z.B. T-Level aller n=25 Probanden korreliert wurden. Dieses Verfahren wurde für alle unter Abschnitt 3.3.1 dargestellten Kombinationen durchgeführt. Insgesamt ergaben sich dabei 462 Elekt-roden-Kanal Korrelationskoeffizienten. Der Mittelwert der Elektroden-Kanal Korrela-tionskoeffizienten pro Kombination entspricht dem Korrelationskoeffizient der mit-einander korrelierten Elektroden-Profile aller n=25 Probanden pro Kombination.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3: Anzahl der interindividuellen h öchst signifikanten Korrelationen (F(z)=0,999, p =3,485) und der signifikanten Korrelationen (F(z)= 0,95, p=2,807) pro Kombination und Elektrode 22 bis 1

In Tabelle 3 sind pro Kombination und Kategorie „aktuell“, „EA“, „früh“ und „mittel“ die absolute und prozentuale Anzahl der interindividuellen Korrelatio­nen für die Elektroden 22 bis 1 mit einem Signifikanzniveau von t= 5% und für t=0,1% angegeben.

5.1 Intraindividuelle Korrelationen der „aktuellen“ Map-Parameter und den objektiven Messwerten von NRT™ und ESRT

Häufigkeiten der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "aktuell"/T-Level "aktuell"

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 11: H äufigkeits-Histogramm für Korrelationen zwischen der Kombination C-Level "ak­tuell" und T-Level "aktuell"

Abbildung 11 zeigt eine deutlich hohe Anzahl an signifikant hohen Korrelationen. 17 Korrelationen sind mit t= 0,1 % h öchst signifikant, drei Korrelationen sind mit t=5% signifikant

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 12: H äufigkeits-histogramm für Korrelationen der Kombination C-Level "aktuell" und NRT ™

In Abbildung 12 sind die H äufigkeiten der Korrelationskoeffizienten für die Kombinati­on C-Level “aktuell“ und NRT™ dargestellt. Neun Koeffizienten sind mit t= 0,1% höchst signifikant, ein Korrelationskoeffizient ist mit t=5% signifikant

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 13: H äufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "aktuell" und ESRT

In Abbildung 13 sind die Korrelationskoeffizienten zwischen den Kombinationen C - Level „aktuell“ und ESRT angegeben. Drei Koeffizienten sind mit t=0,1% höchst signifi-kant und ein Koeffizient mit t=5% signifikant

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 14: H äufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "aktuell" und NRT ™

Abbildung 14 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombi­nationen T-Level „aktuell“ und NRT™, wobei fünf Koeffizienten höchst signifikant (t=0,1%) und drei Koeffizienten signifikant (t=5%) sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 15: H äufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten für die Kombinationen T -Level"aktuell"und ESRT

In Abbildung 15 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kom-bination T-Level„aktuell“undESRTdrei höchst signifikante Koeffizienten (t=0,1%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 16: H äufigkeits-Histogramm der Korrelationskoeffizienten für die Kombinati-on NRT ™ und ESRT

In Abbildung 16 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Kombination NRT™ und ESRTzwei höchst signifikante Korrelationskoeffizienten (t=0,1%) und ein sig-nifikanten Korrelationskoeffizient (t=5%).

5.2 VeränderungenderHäufigkeitsverteilungen der

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 17: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "EA" undT-Level"EA"

In Abbildung 17 ist die H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombi-nation C-Level “EA” und T-Level “EA” zu sehen. 16 Koeffizienten sind höchst signifikant (t=01%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 18: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombinationen C-Level "EA" und NRT™

Abbildung 18 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombi-nation C-Level “EA” und NRT™ mit sieben höchst signifikanten Koeffizienten (t=0,1%) und zwei signifikanten Koeffizienten (t=5%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 19: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "EA" und ESRT

In Abbildung 19 ist die H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombi-nation C-Level “EA” und ESRT mit drei höchst signifikanten Koeffizienten (t=0,1%) dar-gestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 20: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "EA" und NRT ™

Abbildung 20 zeigt die Verteilung der H äufigkeiten der Korrelationskoeffizienten zwi- schen der Kombination T-Level „EA“ und NRT™. 5 Koeffizienten sind höchst signifikant (t=0,1%). Zwei Koeffizienten sind signifikant (t=5%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 21: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level "EA" und ESRT

In Abbildung 21 ist in der Darstellung der H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffi-zienten der Kombination T-Level „EA“ und ESRT ein Koeffizient höchst signifikant (t=0,1%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 22: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C -Level"früh" und T-Level"früh"

In Abbildung 22 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Kombination C-Level „früh “ und T-Level „früh“ 15 höchst signifikante Korrelationskoeffizienten (t=0,1%) und zwei signifikante Korrelationskoeffizienten (t=5%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 23: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C -Level "früh" und NRT™

In Abbildung 23 ist die H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level “früh” und NRT™ mit vier höchst signifikanten Koeffizien-ten (t=0,1%) und vier signifikanten Koeffizienten (t=5%) dargestellt

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 24: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C -Level "früh" und ESRT

In Abbildung 24 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Kombination C-Level „früh “ und ESRT drei höchst signifikante Korrelationskoeffizienten (t=0,1%) und ei-nen signifikanten Korrelationskoeffizient (t=5%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 25: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T -Level "früh" und NRT™

In Abbildung 25 sind die H äufigkeiten der Korrelationskoeffizienten für die Kombination T-Level “früh“ und NRT™ dargestellt Sechs Koeffizienten sind mit t= 0,1% höchst signifikant, Ein Korrelationskoeffizient ist mit t=5% signifikant

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 26: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T -Level "früh" und ESRT

In Abbildung 26 sind in der Darstellung der H äufigkeitsverteilung der Korrela­tionskoeffizienten der Kombination T-Level„früh“ und ESRTzwei Koeffizienten höchst signifikant (t=0,1%) und ein Koeffizient ist signifikant (t=5%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 27: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C -Level"mittel" und T-Level "mittel"

In Abbildung 27 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Kombination C-Level „mittel“ und T-Level „mittel“ 13 höchst signifikante Korrelationskoeffizienten (t=0,1%) und einen signifikanten Korrelationskoeffizient (t=5%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 28: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "mit-tel" und NRT ™

In Abbildung 28 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Kombination C-Level „mittel“ und NRT™ vier höchst signifikante Korrelationskoeffizienten (t=0,1%) undzwei signifikante Korrelationskoeffizienten (t=5%).

Häufigkeiten der Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level "mittel"/ESRT

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 29: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination C -Level "mittel" und ESRT

In Abbildung 29 sind in der Darstellung der H äufigkeitsverteilung der Korrela-tionskoeffizienten der Kombination C-Level „mittel“ und ESRT zwei Koeffizien-ten höchst signifikant (t=0,1%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 30: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T -Level "mittel" und NRT™

In Abbildung 30 zeigt die H äufigkeitsverteilung der Kombination T-Level„mit­tel“ und NRT™ drei höchstsignifikante Korrelationskoeffizienten (t=0,1%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 31: H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T -Level "mittel" und ESRT

In Abbildung 31 ist die H äufigkeitsverteilung der Korrelationskoeffizienten der Kombination T-Level “mittel” und ESRT mit einem höchst signifikanten Koeffi-zienten (t=0,1%) und einem signifikanten Koeffizienten (t=5%) dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 32: Darstellung der Ver änderung der Korrelationskoeffizienten im Zeitverlauf

In Abbildung 32 sind die Ver änderungen der Korrelationskoeffizienten der einzelnen Kombinationen im Zeitverlauf der Kategorien von der Erstanpassung über „früh“ und „mittel“ bis zur aktuellen Map dargestellt.

5.3 Interindividuelle Korrelationen der„aktuellen“ Map-Parameterund den objektiven Messwerten von NRT™ und ESRT für die einzelnen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 33: Interindividuelle Korrelationskoeffizienten f ür die Kombination C-Level und T -Level

In Abbildung 33 sind die Korrelationskoeffizienten der Kombination C-Level “aktuell“ und T-Level „aktuell“ über den Elektrodenkanälen 22 bis 1 aufgetra-gen. Alle Koeffizienten bis aufden bei der Elektrode 2 sind höchst signifikant (t=0,1%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 51: Interindividuelle Korrelationen f ür die Kombination C-Level(mittl.) und ESRT

In Abbildung 51 sind die Korrelationskoeffizienten der Kombination C - Level(mittl) und ESRT über den Elektrodenkanälen 22 bis 1 aufgetragen. Bei zwölf Elektroden (19,18,16,14,12,11,9,6,4,3,2 und 1 (***)) sind höchstsignifi-kante Korrelationskoeffizienten (t=0,1%) zu sehen. Die Koeffizienten der Elekt­roden 17 und 13 sind signifikant (t=5%). Die Werte der Korrelationskoeffizien­ten streuen sehr stark untereinander.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 52: Interindividuelle Korrelationen f ür die Kombination T-Level(mittl.) und NRT ™

Abbildung 52 zeigt die Korrelationskoeffizienten der Kombination T - Level(mittl.) und NRT ™ für die Elektrodenkanäle 22 bis 1. Der Koeffizient bei Elektrode 3 (***)ist höchst signifikant (t=0,1%). Die Koeffizienten bei den Elektroden 4 und 1 (***) sindsignifikant (t=5%).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 53: Interindividuelle Korrelationen der Kombination T-Level(mittl.) und ESRT

Abbildung 53 zeigt die Korrelationskoeffizienten der Kombination T - Level(mittl.) und ESRT für die Elektrodenkanäle 22 bis 1. Die Koeffizienten bei den Elektroden 16,14,12,11,9,6,2 und 1 (***) sind höchst signifikant (t=0,1%).

6 DiskussionderErgebnisse

Im Rahmen dieser Arbeit wurden von 25 Probanden die Parameter der C-Level und T-Level zu mehreren Zeitpunkten nach der Erstanpassung, sowie die Messwerte der intraoperativen NRT™-Messung und der ESRT-Messung erfasst und auf Korrelationen überprüft.

Durch die Berechnungen von intraindividuellen Korrelationen und interindividuellen Korrelationen sollte herausgefunden werden, inwiefern Zusammenhänge zwischen den Anpassparametern und den objektiven Messwerten vorhanden sind, mit dem Ziel das Wissen über diese Zusammenhänge in dem Anpassvorgang eins CIs anzuwenden und ihn qualitativ und zeitlich zu optimieren.

6.1 Zusammenhänge in den intraindividuellen Korrelationen

Die intraindividuellen Korrelationen wurden zunächst für jeden Probanden für die derzeit aktuellen Anpassparameter und den intraoperativen NRT™- und ESRT-Werten bestimmt. Die in Tabelle 2 dargestellten absoluten und prozentualen Anzah-len an signifikanten und höchst signifikanten Werten für die Korrelationen zwischen den „aktuellen“ Anpassparametern und den objektiven Messwerten bestätigt eine sehr große Ähnlichkeit der Profile der C-Level und T-Level (80% aller vorhandenen Korrelationen signifikant (t=5%) und 68% aller vorhanden Korrelationen höchst sig-nifikant (t=0,1%)). Zudem kann eine große Ähnlichkeit der Profile der C-Level und der NRT™-Werte bestätigt werden (55,56% aller vorhandenen Korrelationen signifi­kant (t=5%) und 50% aller vorhandenen Korrelationen höchst signifikant (t=0,1%)). Es ist demnach zu festzustellen, dass es bei der Anpassung von C-Level und T-Level durchaus gerechtfertigt ist, die Profile der T-Level auf die einfacher zu bestimmenden C-Level anzugleichen. Dennoch sollte generell eine Feinabstimmung bzw. Überprü-fung der Schwellenwerte durchgeführt werden. Zusätzlich könnte mit der Berech-nung eines mittleren Wertes für den Dynamikbereich ein Anhaltspunkt erhalten wer­den, wie dieser ausgehend von der Bestimmung der C-Level anzupassen ist.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

5.1 Abbildung 54: Darstellung der mittleren Gr Öße des Dynamikbereiches für alle 25 Probanden

Obwohl die Hälfte aller Korrelationen zwischen den „aktuellen“ C-Level und den NRT™-Werten signifikant (t=5%) ist, ist es fragwürdig, eine Anpassung des Profils der C-Level auf das Profil der NRT™-Werte generell anzustreben. Bei der Anpassung von Kindern oder Patienten, bei denen eine genauere Bestimmung der C-Level jedoch nicht oder nur schwer möglich ist, ist die Orientierung an den NRT™-Werten dennoch eine große Hilfe und ermöglicht eine genauere Anpassung der C-Level, als es nach Anpassung auf Basis subjektiver Kriterien der Fall wäre. Dennoch ist bei der Erstel-lung einer teilautomatisierten Map mittels intraoperativer NRT™-Werte ein Fein-tuning der C-Level für eine optimale Versorgung notwendig.

Eine hohe Häufigkeit von signifikanten Korrelationen zwischen C-Level und ESRT, sowie zwischen T-Level und ESRT konnten in dieser Arbeit nicht nachgewiesen wer-den. Lediglich 36,36% aller Korrelationen zwischen C-Level und ESRT und 27,27% aller Korrelationen zwischen T-Level und ESRT sind signifikant (t=5%). Höchst signi-fikante Korrelationen (t=0,1%) sind bei beiden Kombinationen nur zu 27,27% vertre-ten. Aufgrund der größtenteils nicht vollständigen oder nicht vorhandenen Messwer-te der ESRT-Messung ist jedoch davon auszugehen, dass bei einer erneuten Untersu-chung mit einem größeren und vollständigerem Datenvolumen größere Werte für die Korrelationen zwischen den subjektiven Anpassparametern und den ESRT-Werten berechnet werden können. Diese Ergebnisse bestätigen die Aussagen von (Alvarez, de la Torre, Sainz, Roldan, Schoesser, & Spitzer, 2009), dass die ESRT-Werte nur gering mit den ermittelten subjektiven Schwellen übereinstimmen. Durch eine Normierung der Daten konnten jedoch etwas bessere Werte berechnet werden. Trotz der niedri-gen Anzahl an hohen Korrelationen zwischen den C-Level und ESRT-Werten können die ermittelten Stapedius-Reflex Schwellen bei der Erstanpassung als Obergrenze für die Wahl der C-Level genutzt werden, da die Schwellen in den häufigsten Fällen von Patienten mit „mittel laut“ skaliert werden (Müller-Deile, 2009). Die Häufigkeit von signifikanten und höchst signifikanten Korrelationen ist bei der Kombination T-Level und NRT™ mit 44,44% und 27,78% entsprechend niedriger als bei der Kombination C-Level und NRT™, da die Häufigkeiten zwischen der Kombination C-Level und T - Level annähernd zu 100% signifikant sein müssten, um auf die gleiche Häufigkeit zu gelangen.

6.2 Betrachtung der intraindividuellen Korrelationen im Zeitverlauf

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 55: Zeitverlauf der gemittelten Korrelationen und Überlegungen

In Abbildung 55 ist der Zeitverlauf der gemittelten Korrelationen über die Ka­tegorien „EA“, „früh“, „mittel“und„aktuell“dargestellt. Der Korrelationskoeffi-zient der Kombination T-Level/NRT™ steigt bei der Kategorie „mittel“ nicht im selben Maße wie bei der Kombination von C-Level/NRT™ an, obwohl der ge-mittelte Korrelationskoeffizient für die Kombination C-Level/T-Level ebenfalls ansteigt. Während bei der Kategorie „EA“ die Kombinationen C-Level/NRT™ und C-Level/ESRT noch annähernd gleich sind, steigt erstere Kombination im Zeitverlauf weiter an, während letztere eine abfallende Tendenz hat.

Für die Kombination C-Level/T-Level istim Zeitverlauf von der Erstanpassungbis zur „aktuellen“ Map ein durchschnittlich hoher Korrelationskoeffizient zu erkennen. Es lässt sich jedoch nicht feststellen, dass der gemittelte Korrelationskoeffizient im Zeit­verlauf tendenziell ab- oder ansteigt. Ein tendenzieller Anstieg bzw. Abstieg im Zeit­verlauf ist dagegen bei den Kombinationen C-Level/NRT™ und C-Level/ESRT zu be­obachten. Von der Erstanpassung bis zur Kategorie „mittel“ wächst der Korrelations­koeffizient für die Kombination C-Level/NRT™ und fällt anschließend wieder auf den Wert der Erstanpassung ab.

6.3 Zusammenhänge in den interindividuellen Korrelationen

Wie bei den intraindividuellen Korrelationen wurden auch die interindividuellen Korrelationen pro Elektrodenkanal zunächst für die aktuellen Anpassparameter mit den NRT™- und ESRT-Werten bestimmt. Die in Tabelle 3 dargestellte Anzahl an signi-fikanten und höchst signifikanten Korrelationen ist im Vergleich zu den intraindivi-duell ermittelten Korrelationen gering. Lediglich die Korrelationen zwischen den C-Level und den T-Level sind entlang der Elektrodenkanäle 22 bis 1 hoch (Korrelatio­nen von 21 Elektrodenkanälen höchst signifikant (t=0,1 %), Korrelation einer Elekt- rode signifikant (t=5%)). Im Gegensatz zu den intraindividuellen Korrelationen zwi-schen den C-Level und den NRT™-Messwerten sind die interindividuellen Korrelatio­nen dieser Kategorie niedrig. Nur bei einer Elektrode liegt eine höchst signifikante Korrelation vor. Das heißt, dass das Verhältnis der Lage der C-Level und der NRT™-Werte keinen bestimmten Gesetzmäßigkeiten folgt, z.B., die C-Level liegen im Schnitt um einen konstanten Wert unter den NRT™-Werten. Anderenfalls können die niedri-gen Korrelationen durch die interindividuellen Schwankungen bedingt sein. Die mitt-lere Standardabweichung der C-Level der Elektroden 22 bis 1 von o~=27.709 (CL) und die der NRT™-Werte von o~=25,012 (CL) lässt demnach vermuten, dass die Streuung der Werte der Grund für die niedrigen Korrelationen ist.

Die Korrelationen zwischen den C-Level und den ESRT-Werten sind ebenfalls sehr niedrig (fünf Korrelationen signifikant (t=5%) und drei Korrelationen höchst signifi­kant (t=0,1%)). Auch die Streuung der Korrelationskoeffizienten ist mit einer Stan­dardabweichung von o~=2,66 sehr groß. Es ist demnach grenzwertig zu sagen, dass die Korrelationen tatsächlich niedrig sind und keine festen Gesetzmäßigkeiten zwischen den C-Level und den ESRT-Werten vorhanden sind. Da bei den intraindividuellen Korrelationen, die keiner interindividuellen Streuung unterliegen, zwischen den C - Level und den ESRT-Werten größere Werte gefunden werden konnten, lassen sich die niedrigen Werte bei den interindividuellen Korrelationen auf das hohe Streuungsmaß und das lückenbehaftete Datenvolumen zurückführen.

6.4 Betrachtung der interindividuellen Korrelationen im Zeitverlauf

Die interindividuellen Korrelationen wurden wie die intraindividuellen Korrelationen zwischen den C-Level und T-Level in den Kategorien „EA“, „früh“ und „mittel“ und den Messwerten der NRT und der ESRT erstellt. In Tabelle 3 ist die Anzahl an signifikan-ten und höchst signifikanten Korrelationen angegeben. Auffällig ist, dass Korrelatio­nen bei allen Elektrodenkanälen zwischen den C-Level und den T-Level von der Er-stanpassung bis zur Kategorie „mittel“ stetig höchst signifikant (t=0,1%) sind. In der Kategorie „EA“ sind lediglich bei der Kombination C-Level und ESRT zwei Korrelatio­nen höchst signifikant (t=0,1%) und eine Korrelation ist signifikant (t=5%). In der Kategorie „früh“ konnten lediglich eine signifikante Korrelation in der Kombination C - Level und NRT und zwei signifikante Korrelationen in der Kombination C-Level und ESRT gefunden werden. Anders als bei den Kategorien „EA“ und „früh“ steigt die An­zahl der höchst signifikanten Korrelationen in der Kategorie „mittel“ für alle Kombi-nationen stark an. Besonders bei der Kombination C-Level und ESRT konnten 12 höchst signifikante Korrelationen (t=0,1%) und zwei signifikante Korrelationen (t=5%) gefunden werden. Die großen Unterschiede zu den Werten der intraindividu­ellen Korrelationen lassen vermuten, dass die interindividuelle Streuung der Parame­ter unter den Probanden für die niedrigen Korrelationen verantwortlich ist.

7 Zusammenfassungder Arbeit

Bei der Anpassung von Sprachprozessoren in Cochlea Implantaten werden die anzu-passenden Parameter subjektiv mit Hilfe der Angaben des CI-Trägers bestimmt. Dies ist oft sehr zeitaufwendig und bei Kindern oder nicht kooperierenden Patienten sehr schwierig. Objektive Messungen, wie TECAP (NRT) und ESRT können die Anpassung verkürzen und einfacher gestalten. Voraussetzung dafür ist ein Verständnis über die Zusammenhänge zwischen den Messwerten und den Subjektiven Anpass-Parametern. In dieser Arbeit wurde daher untersucht, welche Zusammenhänge und Gesetzmäßigkeiten zwischen den subjektiven Parametern und den objektiven Maßen bei Cochlea-Implantaten vorhanden sind. Außerdem wurde untersucht, welche Ver-änderungen der Zusammenhänge im Zeitverlauf von der Erstanpassung bis zur aktu-ellen Einstellung des Sprachprozessors auftreten. Dazu wurden von 25 Probanden die subjektiven Parameter (C-Level und T-Level) aus vier aufeinanderfolgenden Zeiträu-men (Erstanpassung, früh, mittel und aktuell) mit den intraoperativ gemessenen NRT- und ESRT-Werten korreliert. Zudem wurden Korrelationen zwischen den C - Level und T-Level und den NRT- und ESRT-Werten berechnet. Diese intraindividuel-len Korrelationen dargestellt in Häufigkeits-Histogrammen geben Aufschluss dar-über, wie häufig die Profile der verschiedenen Korrelations-Kombinationen (z.B. C - Level und NRT) korreliert waren oder nicht. Zudem wurden die Korrelationen inter-individuell berechnet. Dazu wurden die (z.B. C-Level) Werte aller Probanden für je-den Elektrodenkanal 22 bis 1 mit den (z.B. NRT) Werten aller Probanden für jede der 22 bis 1 Elektroden korreliert. Auch die interindividuellen Korrelationen wurden für alle Kategorien (Erstanpassung, früh, mittel und aktuell) erstellt. Die intra- und inter­individuellen Korrelationskoeffizienten wurden mit dem Studentschen T-Test auf Signifikanz geprüft und die Anzahl der signifikanten und höchst signifikanten Korre­lationen tabellarisch dargestellt. Das Ergebnis der Untersuchung ergab, dass die C - Level und T-Level in allen zeitlichen Kategorien deutlich mit einander korrelieren, die Profile demnach sehr ähnlich sind. Die Korrelation der C-Level mit den NRT steigt im Mittel im Verlauf von der Erstanpassung bis zur Kategorie „mittel“ an, fällt dann wie-der ab. Die Korrelationen zwischen den ESRT-Werten und den subjektiven Parame­tern C-Level und T-Level sind insgesamt sehr niedrig. Aus den Ergebnissen lässt sich ableiten, dass bei der Anpassung der T-Level deren Profil auf das der C-Level angegli-chen werden kann, was den zeitlichen Aufwand für das Feintuning der T-Level ver-ringert. Die NRT-Werte eignen sich für die Vorhersage der subjektiven Parameter unter schwierigen Anpass-Voraussetzungen. Eine teilautomatisierte Anpassung mit-tels NRT-Messung ist in Betracht der niedrigen Korrelationen für gut kooperierende Patienten nicht vorzuziehen. Die niedrigen Korrelationen zwischen den ESRT-Werten und subjektiven Parametern lässt eine Vorhersage dieser nicht zu. Die ESRT-Werte können jedoch als Obergrenze für die C-Level genutzt werden, da der psychoakusti-sche Lautheitseindruck der Reflexschwelle bei den meisten Patienten als „mittel-laut“ angegeben wird. Die Ergebnisse der interindividuellen Korrelationen sollten Auf­schluss darüber geben, ob es feste Gesetzmäßigkeiten, wie z.B. „C-Level liegen 5 CL unter ESRT“, gibt. Die berechneten Korrelationen sind außer zwischen C-Level und T - Level sehr niedrig. Zum einen ist dafür die hohe interindividuelle Streuung der Para­meter verantwortlich, zum anderen kann zudem das lückenbehaftete Datenvolumen vor allem bei den ESRT-Werten der Grund für die niedrigen Korrelationen sein.

8 Literaturverzeichnis

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9 Danksagung

Ich möchte mich bei allen herzlich bedanken, die mich während meines Studiums und während meines Praxissemesters unterstützthaben. Ganz besonders möchte ich meiner Familie danken, ohne die mein Studi-um nicht möglich gewesen wäre, wo ich immer Rückhalt und Unterstüt-zung jeder Art erhalten habe.

Ganz herzlichen Dank an meine Freunde, die immer für mich da waren und mit denen ich eine sehr schöne Zeit verbringen konnte und werde. Ganz großen Dank an das tolle Team im Funktionsbereich Audiologie der HNO-Klinik Heidelberg, mit dem ich ein tolles Semester erleben durfte in dem ich viel lernen und liebe Freunde finden konnte. Ganz großen Dank auch an das Institut Hörtechnik und Audiologie und die Jade Hochschule. Der hervorragende Studiengang hat mir eine der schönsten Zeiten in Oldenburg und eine Aussichtsvolle Zukunft in der Welt ermöglicht.

Non quia difficilia sunt, non audemus, sed quia non aude- mus, difficilia sunt.

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